LAPORAN PENDAHULUAN
A.
PENGERTIAN FR FRAKTUR Frak Fraktu turr adal adalah ah terp terput utus usny nyaa kont kontin inui uita tass jarin jaringa gan n tulan tulang g yang yang
umumnya umumnya disebabkan disebabkan oleh rudapaksa rudapaksa (Mansjoer et al, 2000). 2000). Sedangkan Sedangkan menurut Linda Juall . dalam buku !ursin sing are "lans and #okumentation menyebutkan bah$a Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang tulang yang disebabkan tekanan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. "atah %ulang %ertutup %ertutup adalah patah tulang dimana tidak terdapat hubungan antara &ragmen tulang dengan dunia luar (Soedarman, 2000). "endap "endapat at lain lain menya menyatak takan an bah$a bah$a patah patah tulang tulang tertut tertutup up adalah adalah suatu &raktur yang bersih (karena kulit masih utuh atau tidak robek) tanpa kompli komplikasi kasi ('anderso ('anderson, n, M. , **2) **2) . Fraktu Frakturr adalah adalah patah tulang tulang,, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga &isik. ("ri+e -ilson, 200 / 1). da juga yang berpendapat berpendapat
bah$a
&raktur &raktur
adalah
terputusny terputusnyaa kontinuit kontinuitas as tulang tulang dan ditentukan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (Smelter 3are, 2002 / 214). Fraktu Frakturr adalah adalah pemisaha pemisahan n atau atau patahn patahnya ya tulang tulang ( doengo doengoes es 5. Maryllyn, Maryllyn, ***). Fraktur Fraktur adalah patah tulang biasanya biasanya disebabkan disebabkan oleh trauma trauma atau tenaga &isik (Syl6ia (Syl6ia . "ri+e dan Looraine Looraine M.-ilso M.-ilson, n, **1 / 7). B.
ETIOLOGI DA DAN PA PATOFISIOLOGI . 5%89L9:8 Fraktur dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu sebagai berikut /
a. Fraktu Frakturr traumat traumatik ik
/ terjadi terjadi karena karena trauma trauma yang yang tiba; tiba;
tiba. b. Fraktur patologis
/ terjadi karena kelemahan tulang
sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang. +. Fraktu Frakturr stress stress
/
terjadi terjadi karena karena adany adanyaa trauma trauma yang yang
terus menerus pada suatu tempat tertentu.
Sedangkan menurut Soeharto
terputusnya kontinuitas tulang. dan
Setelah terjadi &raktur,
periosteum
pembuluh darah serta sara& dalam korteks, marro$, dan
jaringan lunak yang membungkus
tulang rusak.
"erdarahan
terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. tulang
yang
Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian
patah. Jaringan
yang
mengalami
nekrosis
ini
menstimulasi terjadinya respon in&lamasi yang ditandai dengan 6asodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan
in&iltrasi sel
darah putih. =ejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya. 3. GEJALA KLINIS
:ejala klinis &raktur adalah nyeri, hilangnya &ungsi, de&ormitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan lo+al, dan perubahan $arna. a. !yeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai &ragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai &raktur merupakan bentuk bidai alamiah yang diran+ang untuk meminimalkan gerakan antar &ragmen tulang. b. Setelah terjadi &raktur, bagian;bagian tak dapat digunakan dan +enderung bergerak se+ara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. "ergeseran &ragmen pada &raktur lengan atau tungkai menyebabkan de&ormitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan
membandingkan
dengan
ekstremitas
normal.
5kstremitas tak dapat ber&ungsi dengan baik karena &ungsi normal
otot
tergantung
pada
integritas
tulang
tempat
melengketnya otot. +. "ada &raktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan ba$ah tempat &raktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,1 sampai 1 +m ( sampai 2 in+i).
d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara &ragmen satu dengan lainnya. (uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat). e. "embengkakan dan perubahan $arna lo+al pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti &raktur. %anda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah +edera.
Sedangkan menurut 3arbara . Long gejala klinis pada &raktur adalah sebagai berikut / a.
Serta dari beberapa sumber terdapat tambahan gejalan klinis, seperti / a. Spasme otot. b. 5+himosis (memar). +. 'ilang sensasi. d.
S>'! =5"5<-%! "# F<=%><
1. PENGKAJIAN
Merupakan tahap a$al dan landasan proses kepera$atan. %ahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan data dan perumusan diagnosa kepera$atan. . "engumpulan data . 8dentitas klien Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal M
2. =eluhan utama "ada umumnya keluhan utama pada kasus &raktur adalah rasa nyeri. !yeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. >ntuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan/ a. "ro6oking 8n+ident/ apakah ada peristi$a yang menjadi yang menjadi &aktor presipitasi nyeri. b. ?uality o& "ain/ seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. pakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk. +.
seberapa
jauh
kemampuan &ungsinya. e. %ime/ berapa lama nyeri
rasa
sakit
berlangsung,
mempengaruhi kapan,
apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
.
ini
ditemukan
kemungkinan
penyebab &raktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung. "enyakit;penyakit
tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget@s yang menyebabkan &raktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sangat berisiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang b.
berhubungan
dengan
penyakit tulang merupakan salah satu &aktor predisposisi terjadinya &raktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang +enderung diturunkan se+ara geneti+ (8gnata6i+ius, #onna #, **1). +.
data
yang
dilakukan
untuk
menentukan sebab dari &raktur, yang nantinya membantu dalam membuat ren+ana tindakan terhadap klien. 8ni bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya ke+elakaan bisa diketahui luka ke+elakaan yang lain (8gnata6i+ius,#onna #, **1).
A. "ola;pola &ungsi kesehatan a. "ola persepsi dan tata laksana hidup sehat "ada kasus &raktur akan timbul ketakutan akan terjadinya ke+a+atan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat
mengganggu
metabolisme
kalsium,
pengkonsumsian
alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak.(8gnata6i+ius, #onna D,1995). b. "ola nutrisi dan metabolisme "ada "ada klien &raktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari;harinya seperti kalsium, at besi, protein, 6it. dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. 56aluasi terhadap pola nutrisi klien bisa
membantu
menentukan
penyebab
masalah
muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan &aktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu, obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien. +. "ola eliminasi "erlu dikaji berapa kali 33 nya perhari bagaimana konsistensi $arna dan baunya juga berapa kali 3= berapa jumlahnya baik sebelum atau pada saat M
tidur
klien.
Selain
itu
juga,
pengkajian
dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (#oengos. Marilynn 5, 2002). e. "ola akti&itas dan latihan =arena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. 'al lain yang perlu dikaji adalah bentuk akti6itas klien terutama
pekerjaan klien. =arena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya &raktur disbanding pekerjaan yang lain (8gnata6i+ius,#onna #, **1). &. "ola persepsi dan konsep diri #ampak yang timbul pada klien &raktur yaitu timbul ketidakutan akan ke+a+atan akibat &rakturnya, rasa +emas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan akti6itas se+ara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image) (8gnata6i+ius, #onna #, **1). g. "ola sensori dan kogniti&. "ada klien &raktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal &raktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu juga pada kogniti&nya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat &raktur (8gnata6i+ius, #onna #, **1). h. "ola reproduksi seBual #ampak pada klien &raktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani ra$at inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perka$inannya termasuk jumlah anak, lama perka$inannya (8gnata6i+ius, #onna #, **1).
i.
"ola hubungan peran =lien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. =arena klien harus menjalani ra$at inap
j.
(8gnata6i+ius, #onna #, **1). "ola penanggulangan setres "ada klien &raktur timbul rasa +emas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul ke+a+atan pada diri dan &ungsi tubuhnya. Mekanisme
koping yang
ditempuh klien bisa tidak e&ekti&. k. "ola tata nilai dan keper+ayaan >ntuk klien &raktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama &rekuensi dan
konsentrasi. 'al ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien 1. "emeriksaan &isik a.
=eadaan umum =eadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu dengan klien dilanjutkan mengukur tanda;tand 6ital. =esadaran klien juga diamati apakah kompos mentis, apatis, samnolen, delirium, semi koma atau koma. =eadaan sakit juga diamati apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak sakit.
b.
Sistem integument %erdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat,
bengkak, oedema, nyeri tekan. +. =epala dan leher "ada kepala tidak ada gangguan yaitu, normo +ephalik, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala. "ada leher tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, re&lek menelan ada.
d.
Mata %idak ada gangguan seperti konjungti6a tidak anemis
e.
(karena tidak terjadi perdarahan) %elinga , hidung , mulut dan tenggorokan "ada telinga, tes bisik atau $eber masih dalam keadaan normal. %idak ada lesi atau nyeri tekan. "ada hidung, %idak ada de&ormitas, tak ada perna&asan +uping hidung (pada &raktur tertutup) . "ada mulut dan tenggorokan, %ak ada pembesaran
&.
g.
tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pu+at. %horaks "ada thoraks, %ak ada pergerakan otot inter+ostae, gerakan dada Simetris (ke+uali pada &raktur +ostae). "aru ) 8nspeksi "erna&asan
meningkat,
reguler
atau
tidaknya
tergantung pada ri$ayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.
2) "alpasi "ergerakan sama atau simetris, &ermitus rabasama. ) "erkusi Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya. A) uskultasi Suara na&as normal, tak ada $heeing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ron+hi. h.
Jantung ) 8nspeksi %idak tampak iktus jantung. 2) "alpasi !adi meningkat, iktus tidak teraba. ) uskultasi Suara S dan S2 tunggal, tak ada mur;mur.
i.
j.
bdomen ) 8nspeksi 3entuk datar, simetris, tidak ada hernia. 2) "alpasi %ugor baik, tidak ada de&ands muskuler, hepar tidak teraba. ) "erkusi Suara thympani, ada pantulan gelombang +airan. A) uskultasi "eristaltik usus normal C 20 kaliDmenit. 8nguinal, genetalia, anus %ak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan 33.
. "emeriksaan diagnostik a. "emeriksaan radiologi Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah Epen+itraan
menggunakan
sinar
rontgen
(B;ray).
>ntuk
mendapatkan gambaran dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu " atau " dan lateral. #alam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan
(khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang di+ari karena adanya superposisi. "erlu disadari bah$a permintaan Bray harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya diba+a sesuai dengan permintaan. 'al yang harus diba+a pada B;ray/ ) 3ayangan jaringan lunak. 2) %ipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau juga rotasi. ) %robukulasi ada tidaknya rare &ra+tion. A) Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi Selain &oto polos B;ray (plane B;ray) mungkin perlu tehnik khususnya seperti/ ) %omogra&i Menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit di6isualisasi. "ada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya. 2) Myelogra&i Menggambarkan +abang;+abang sara& spinal dan pembuluh darah di ruang tulang 6ertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma. ) rthrogra&i Menggambarkan jaringan;jaringan ikat yang rusak karena ruda paksa. A) omputed %omogra&i;S+anning Menggambarkan potongan se+ara trans6ersal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak. b. "emeriksaan laboratorium ) "emeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensiti6itas #idapatkan mikroorganisme penyebab in&eksi. 2) 3iopsi tulang dan otot "ada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi in&eksi. ) 5lektromyogra&i %erdapat kerusakan konduksi sara& yang diakibatkan &raktur. A) rthros+opy
#idapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan. 1) 8ndium 8maging "ada pemeriksaan ini didapatkan adanya in&eksi pada tulang. ) M<8 Menggambarkan semua kerusakan akibat&raktur. (8gnata6i+ius, #onna #, **1) 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. "enurunan +urah jantung bDd respon &isiologis otot jantung, peningkatan
&rekuensi, dilatasi, hipertro&i atau peningkatan isi sekun+up b. "er&usi jaringan tidak e&ekti& bDd menurunnya +urah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli +. :angguan pertukaran gas bDd kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan peri&er yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan +urah jantung. d. =elebihan 6olume +airan bDd berkurangnya +urah jantung, retensi +airan dan natrium oleh ginjal, hipoper&usi ke jaringan peri&er dan hipertensi pulmonal e. emas bDd penyakit kritis, takut kematian atau ke+a+atan, perubahan peran dalam lingkungan so+ial atau ketidakmampuan yang permanen. &. 8ntoleransi akti6itas bDd +urah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme
otot
rangka,
kongesti
pulmonal
yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit g. =urang pengetahuan bDd keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin mun+ul dan perubahan gaya hidup h. :angguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri koronaria. 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
Diagnosa
T%&%an 'an K"i$"ia Hasi(
In$")nsi
K!"a#a$an "enurunan +urah
NOC *
NIC *
jantung bDd respon
. ardia+ "ump
Ca"'ia+ Ca"
&isiologis
e&&e+ti6eness 2. ir+ulation Status . Gital Sign Status
. 56aluasi
otot
jantung, peningkatan &rekuensi,
dilatasi,
hipertro&i
atau
peningkatan sekun+up
isi
adanya
dada ( intensitas ,lokasi, durasi) 2. atat adanya
Setelah
diberikan
asuhan
kepera$atan selama ....B2A jam diharapkan
tidak
terjadi
penurunan +ardia+ output dengan kriteria hasil / . %anda Gital dalam rentang normal
(%ekanan
darah,
!adi, respirasi) 2. #apat mentoleransi akti6itas,
tidak
ada
kelelahan . %idak ada edema paru, peri&er, dan tidak ada asites A. %idak
ada
kesadaran
nyeri
penurunan
disritmia
jantung . atat adanya tanda dan gejala penurunan +ardia+ putput A. Monitor
status
kardio6askuler 1. Monitor status perna&asan yang menandakan gagal jantung . Monitor abdomen sebagai indi+ator
penurunan
per&usi 4. Monitor balan+e +airan 7. Monitor adanya perubahan tekanan darah *. Monitor respon pasien terhadap e&ek pengobatan antiaritmia 0. tur periode latihan dan istirahat
untuk
menghindari kelelahan . Monitor toleransi akti6itas pasien 2. Monitor adanya dyspneu, &atigue,
tekipneu
ortopneu . njurkan menurunkan stress
dan untuk
,i$a( Sign -oni$o"ing
.
Monitor %#, nadi, suhu,
2.
dan << atat adanya
.
tekanan darah Monitor GS saat pasien berbaring,
A.
1.
duduk, atau
berdiri uskultasi kedua
&luktuasi
%#
pada
lengan
dan
bandingkan Monitor %#, nadi, <<, sebelum,
selama,
dan
.
setelah akti6itas Monitor kualitas
dari
4.
nadi Monitor adanya pulsus
7.
paradoksus Monitor adanya pulsus
*.
alterans Monitor
jumlah
dan
irama jantung 0. Monitor bunyi jantung . Monitor &rekuensi dan irama pernapasan 2. Monitor suara paru . Monitor pola pernapasan abnormal A. Monitor suhu, $arna, dan kelembaban kulit 1. Monitor sianosis peri&er . Monitor adanya +ushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik) 4. 8denti&ikasi 2
"er&usi
jaringan NOC *
penyebab
dari perubahan 6ital sign NIC *
tidak
e&ekti&
menurunnya
bDd
. ir+ulation status 2. "re&usion +erebral
+urah
P"i!"a( -anag/n$
jantung, hipoksemia jaringan, dan
asidosis
kemungkinan
thrombus
atau
emboli
Setelah
diberikan
asuhan
kepera$atan selama ....B2A jam diharapkan
tidak
terjadi
penurunan
per&usi
jaringan
.
dalam memberi
Mendemonstrasikan sirkulasi
"enurunan pemberian
0-ana&/n
snsasi !"i"
kriteria hasil / #e&inisi /
Snsa$ion
yang
dengan / a. %ekanan
oksigen kegagalan
status ditandai
systole
dan
diastole dalam rentang
makan
yang diharapkan b. %idak ada ortostatik
jaringan pada tingkat kapiler
hipertensi +. %idak ada tanda tanda peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak lebih 2.
dari 1 mm'g) Mendemonstrasikan
dengan
jelas dan sesuai dengan perhatian,
konsentrasi dan orientasi +. Memproses in&ormasi d. Membuat keputusan dengan benar e. Menunjukkan sensori yang
motori utuh
/
&ungsi +ranial tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan
gerakan
daerah
tertentu yang hanya peka terhadap panasDdinginDtajamDtumpul 2. Monitor adanya paretese . 8nstruksikan keluarga untuk mengobser6asi kulit jika ada lsi atau laserasi A. :unakan sarun tangan untuk proteksi 1. 3atasi gerakan kepala,
leher
pada dan
punggung . Monitor kemampuan 33 4. =olaborasi pemberian analgetik 7. Monitor
penyebab sensasi
kemampuan b. Menunjukkan
adanya
tromboplebitis *. #iskusikan
kemampuan kogniti& yang ditandai dengan/ a. 3erkomunikasi
. Monitor
adanya menganai perubahan
in6olunter
:angguan
NOC *
pertukaran gas bDd kongesti
.
2.
eB+hange
.
6entilation Gital Sign Status
paru,
hipertensi pulmonal, penurunan
peri&er
NIC *
. 3uka Status
/
penurunan
+urah
jantung.
atau dalam
.Mendemonstrasikan
perlunya
6entilasi
dan
oksigenasi yang adekuat 2.Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
oksigenasi
tanda distress perna&asan .Mendemonstrasikan batuk
atau
e&ekti& dan suara na&as yang
pengeluaran karbondioksida dalam
=riteria 'asil /
kekurangan
dan
di
membran
kapiler al6eoli
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
mengeluarkan mampu
(mampu sputum,
berna&as
dengan
mudah, tidak ada pursed lips) A.%anda
guanakan teknik +hin li&t
memaksimalkan 6entilasi . 8denti&ikasi pasien
peningkatan
#e&inisi / =elebihan
na&as,
atau ja$ thrust bila perlu 2. "osisikan pasien untuk
yang mengakibatkan asidosis laktat dan
jalan
tanda
rentang normal
6ital
dalam
pemasangan
alat jalan na&as buatan A. "asang mayo bila perlu 1. Lakukan &isioterapi dada jika perlu . =eluarkan sekret dengan batuk atau su+tion 4. uskultasi suara na&as, +atat
adanya
suara
tambahan 7. Lakukan su+tion
pada
mayo *. 3erika bronkodilator bial perlu 0. 3erikan pelembab udara . tur intake untuk +airan mengoptimalkan keseimbangan. 2. Monitor respirasi
dan
status 92 Rs!i"a$o" -oni$o"ing
. Monitor
rata
kedalaman,
H
irama
rata, dan
usaha respirasi 2. atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot
tambahan, retraksi otot
supra+la6i+ular
dan
inter+ostal . Monitor suara
na&as,
seperti dengkur A. Monitor pola na&as bradipena,
/
takipenia,
kussmaul, hiper6entilasi, +heyne stokes, biot 1. atat lokasi trakea . Monitor kelelahan otot diag&ragma
(
gerakan
paradoksis ) 4. uskultasi suara na&as, +atat area penurunan D tidak
adanya
6entilasi
dan suara tambahan 7. %entukan kebutuhan su+tion
dengan
mengauskultasi
+rakles
dan ronkhi pada jalan napas utama *. >skultasi suara
paru
setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
A+i'Bas -anag/n
. 2.
Monitro 8G line "ertahankanjalan na&as
.
paten Monitor :#, tingkat
A.
elektrolit Monitor
status
hemodinamik(G", 1.
M", "") Monitor adanya tanda tanda gagal na&as
. 4. 7.
A
=elebihan
6olume
+airan
bDd
berkurangnya +urah jantung,
retensi
*. !8 /
NOC *
ginjal,
hipoper&usi
ke
jaringan peri&er dan hipertensi pulmonal
#e&inisi
/
+airan meningkat
neurologi %ingkatkan oral hygiene
. 5le+trolit and a+id base F(%i' /anag/n$ balan+e 2. Fluid balan+e
. %imbang popokDpembalut
+airan dan natrium oleh
Monitor pola respirasi Lakukan terapi oksigen Monitor status
diperlukan 2. "ertahankan
=riteria 'asil/ . %erbebas
dari
edema,
jika +atatan
intake dan output yang
e&usi, anaskara 2. 3unyi na&as bersih, tidak
akurat . "asang urin kateter jika
ada dyspneuDortopneu . %erbebas dari distensi
diperlukan A. Monitor hasil lb yang
6ena
jugularis,
re&lek
hepatojugular (I) A. Memelihara tekanan 6ena sentral, tekanan kapiler
sesuai dengan retensi +airan (3>! , 'mt , osmolalitas urin ) 1. Monitor status
paru, output jantung dan
hemodinamik termasuk
6ital sign dalam batas
G", M", "", dan
normal 1. %erbebas dari kelelahan,
"-" . Monitor 6ital sign 4. Monitor indikasi retensi
ke+emasan
atau
kebingungan . Menjelaskanindikator kelebihan +airan
D
kelebihan
+airan
(+ra+les, G" , edema, distensi
6ena
leher,
asites) 7. =aji lokasi dan luas edema *. Monitor
masukan
makanan D +airan dan hitung
intake
kalori
harian 0. Monitor status nutrisi . 3erikan diuretik sesuai
interuksi 2. 3atasi masukan +airan pada
keadaan
hiponatrermi
dilusi
dengan serum !a 0 m5KDl . =olaborasi dokter jika tanda
+airan
berlebih
mun+ul memburuk
F(%i' -oni$o"ing
. %entukan ri$ayat jumlah dan tipe intake +airan dan eliminasi 2. %entukan
kemungkinan
&aktor resiko dari ketidak seimbangan
+airan
('ipertermia,
terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, dis&ungsi hati, dll ) . Monitor berat badan A. Monitor serum dan elektrolit urine 1. Monitor serum
dan
osmilalitas urine . Monitor 3", '<, dan << 4. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung 7. Monitor parameter hemodinamik in&asi& *. atat se+ara akutar intake dan output 0. Monitor adanya distensi leher,
rin+hi,
eodem
peri&er dan penambahan 33 . Monitor tanda dan gejala 1
emas bDd penyakit
NOC *
kritis, takut kematian atau
. 2. .
ke+a+atan,
perubahan
peran
dalam
lingkungan
so+ial
atau
.
yang permanen. 2. #e&inisi / gelisah
atau ketakutan yang disertai
respon
autonom
(sumner
tidak spesi&ik atau tidak diketahui oleh perasaan
keprihatinan disebabkan
dari terhadap
bahaya. Sinyal ini
adanya
an+aman yang akan datang
dan
memungkinkan indi6idu
mampu
mengidenti&ikasi
dan
mengungkapkan
gejala
+emas Mengidenti&ikasi,
yang menenangkan 2. !yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien . Jelaskan
semua
prosedur dan apa yang dan
.
mengontol +emas Gital sign dalam
A.
normal "ostur tubuh, ekspresi
batas
$ajah, bahasa tubuh dan tingkat
pendekatan
akti6itas
menunjukkan berkurangnya ke+emasan
dirasakan
selama
prosedur A. "ahami
prespekti&
pasien terhdap situasi stres 1. %emani
pasien
untuk
untuk
memberikan keamanan dan mengurangi takut . 3erikan in&ormasi &aktual diagnosis,
mengenai tindakan
prognosis 4. #orong keluarga untuk menemani anak 7. Lakukan ba+k D ne+k rub *. #engarkan
merupakan peringatan
=lien
R'%+$ion
0!n%"%nan 5+/asan
menunjukkan tehnik untuk
yang tak jelas dari ketidaknyamanan
An4i$
. :unakan
mengungkapkan
"erasaan
antisipasi
nBiety +ontrol oping 8mpulse +ontrol
=riteria 'asil /
ketidakmampuan
indi6idu)
dari odema !8 /
dengan
penuh perhatian 0. 8denti&ikasi tingkat ke+emasan . 3antu pasien mengenal situasi
yang
mengambil langkah untuk
menimbulkan
menyetujui
ke+emasan 2. #orong pasien
terhadap tindakan
untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan,
persepsi . 8nstruksikan
pasien
menggunakan
teknik
relaksasi A. 3arikan obat untuk
8ntoleransi akti6itas NOC *
mengurangi ke+emasan NIC *
bDd
En"g -anag/n$
+urah
jantung
yang
rendah,
otot
kongesti
pulmonal
yang
hipoksinia, dyspneu status
disertai
nutrisi
yang buruk selama sakit
dalam
&isik
tanpa
melakukan akti6itas 2. #orong anal untuk
peningkatan
mengungkapkan perasaan
tekanan darah, nadi dan
terhadap keterbatasan . =aji adanya &a+tor yang
<< 2. Mampu
menimbulkan
dan
akti6itas
akti6itas
melakukan sehari
hari
(#Ls) se+ara mandiri
menyebabkan kelelahan A. Monitor nutrisi dan sumber
/
&isiologis
se+ara maupun
psikologis meneruskan
untuk atau
menyelesaikan akti&itas
dan
kelelahan emosi
berlebihan . Monitor
=etidak+ukupan energu
energi
tangadekuat 1. Monitor pasien adanya
#e&inisi
adanya
pembatasan klien dalam
. 3erpartisipasi
memenuhi metabolisme
. 9bser6asi
=riteria 'asil /
ketidakmampuan
rangka,
. 5nergy +onser6ation 2. Sel& are / #Ls
&isik se+ara respon
kardi6askuler
terhadap
akti6itas 4. Monitor pola tidur dan lamanya
tidurDistirahat
pasien yang
diminta atau akti&itas
akan
A+$i)i$ T"a!
sehari hari.
. =olaborasikan dengan %enaga
Medik
dalam
meren+anakan progran terapi yang tepat. 2. 3antu klien untuk mengidenti&ikasi akti6itas yang mampu dilakukan . 3antu untuk memilih akti6itas yangsesuai
konsisten dengan
kemampuan
&isik,
psikologi dan so+ial A. 3antu untuk mengidenti&ikasi mendapatkan
dan
sumber
yang diperlukan untuk akti6itas
yang
diinginkan 1. 3antu
untuk
mendapatkan bantuan
alat akti6itas
seperti kursi roda, krek . 3antu untu mengidenti&ikasi akti6itas yang disukai 4. 3antu klien untuk membuat
jad$al
latihan di$aktu luang 7. 3antu pasienDkeluarga untuk mengidenti&ikasi kekurangan
dalam
berakti6itas *. Sediakan penguatan
positi& bagi yang akti& berakti6itas 0. 3antu pasien
untuk
mengembangkan moti6asi
diri
dan
penguatan . Monitor respon &isik, emoi,
so+ial
dan
spiritual 4
=urang pengetahuan bDd
keterbatasan
pengetahuan
NIC *
. =o$l$dge
/
pro+ess 2. =o$ledge
penyakitnya, tindakan
yang
dilakukan,
obat
obatan
yang
/
komplikasi
yang mun+ul
dan perubahan gaya hidup
disease Ta+ing * 'isas P"o+ss health
3eha6ior =riteria 'asil / . "asien
dan
menyatakan
diberikan,
mungkin
NOC *
keluarga pemahaman
program
pengobatan 2. "asien dan keluarga mampu prosedur
kurangnya in&ormasi
yang dijelaskan pera$atDtim
kogniti& sehubungan
kesehatan lainnya.
pasien
tentang
proses
penyakit yang spesi&ik 2. Jelaskan pato&isiologi penyakit hal
berhubungan
dan ini
dengan
anatomi dan &isiologi, dengan
+ara
yang
tepat. . :ambarkan tanda dan gejala
yang
biasa
mun+ul pada penyakit, dengan +ara yang tepat A. :ambarkan proses penyakit, dengan +ara
3atasan karakteristik / mem6erbalisasikan adanya
pengetahuan
bagaimana
dan
menjelaskan kembali apa
spesi&ik.
tingkat
prognosis
%idak adanya atau
topi+
tentang
dari
yang dijelaskan se+ara benar . "asien dan keluarga mampu
dengan
penilaian
tentang penyakit, kondisi,
melaksanakan
#e&inisi /
. 3erikan
masalah,
ketidakakuratan
yang tepat 1. 8denti&ikasi kemungkinan penyebab, dengna +ara yang tepat . Sediakan
in&ormasi
mengikuti instruksi,
pada
perilaku tidak sesuai.
kondisi, dengan +ara
Faktor
keluarga
/
keterbatasan kogniti&, interpretasi terhadap yang
in&ormasi,
bagi atau
S9
in&ormasi
tentang
kemajuan
pasien
dengan +ara yang tepat 7. #iskusikan perubahan
in&ormasi salah,
gaya
kurangnya keinginan untuk
tentang
yang tepat 4. Sediakan
yang
berhubungan
pasien
men+ari tidak
mengetahui sumber;
hidup
yang
mungkin
diperlukan
untuk
men+egah
komplikasi
di
masa
yang akan datang dan
sumber in&ormasi.
atau
proses
pengontrolan penyakit *. #iskusikan pilihan terapi atau penanganan 0. #ukung pasien untuk mengeksplorasi mendapatkan
atau se+ond
opinion dengan +ara yang
tepat
atau
diindikasikan . 5ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan +ara yang tepat 2.
lokal,
dengan +ara yang tepat 7
:angguan nyaman
rasa Setelah nyeri
berhubungan dengan
dilakukan
tindakan
NIC
kepera$atan selama ....B2A jam
Pain -anag/n$
klien
. Lakukan
di
harapkan
mampu
pengkajian
iskemia jantung
jaringan menunjukan adanya penurunan atau rasa nyeri
dada,
menunjukan
sumbatan pada arteri
adanya
koronaria.
dengan kriteria hasil / .
penurunan
Mampu nyeri
tekanan
mengontrol (tahu
penyebab
nyeri,
2.
mampu
menggunakan
teknik
non&armakologi
untuk
mengurangi nyeri) Melaporkan bah$a nyeri berkurang
dengan
menggunakan .
managemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, &rekuensi,
intensitas, dan
tanda
A.
nyeri Menyatakan rasa nyaman
1.
setelah nyeri berkurang %anda 6ital dalam rentang normal
nyeri
se+ara
komprehensi& ( lokasi, karakteristik,
durasi,
&rekuensi,kualitas
dan
&aktor pesipitasi) 2. 9bser6asi reaksi
non
6erbal
dari
ketidaknyamanan . :inakan teknik komunikasi untuk
teraipetik mengetahui
pengalaman nyeri klien A. 56aluasi pengalaman nyeri masa lalu 1. =ontrol lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
seperti suhu ruangan, pen+ahayaan, kebisingan . jarkan tentang teknik perna&asan D relaksasi 4. 3erikan analgetik untuk menguranggi nyeri 7. 56aluasi kee&ekti&an kontrol nyeri *. njurkan klien untuk beristirahat 0. =olaborasi
dengan
dokter jika keluhan dan tindakan
nyeri
tidak
berhasil Ana(g$i+ A'/inis$"a$ion
. ek
instruksi
dokter
tentang jenis obat, dosis
dan &rekuensi 2. ek ri$ayat alegi . Monitor 6ital sebelumdan pemberian
sign
sesudah analgetik
pertama kali A. 3erikan analgetik tepat $aktu
terutama
nyeri hebat 1. 56aluasi analgetik,
saat
e&ekti&itas tanda
dan
gejala (e&ak samping)
6. I-PLE-ENTASI KEPERAWATAN
"elaksanaan tindakan kepera$atan disini merupakan realisasi yang telah ditetapkan dalam peren+anaan kepera$atan. 7. E,ALUASI
'asil yang diharapkan / . "asien diharapkan tidak mengalami penurunan +ardia+ output , dapat mentoleransi akti6itas, tidak ada kelelahan, tidak ada edema paru, peri&er, dan tidak ada asites serta tidak ada penurunan kesadaran dan tanda 6ital dalam rentang normal (%ekanan darah, !adi, respirasi) 2. "asien diharapkan tidak mengalami penurunan per&usi jaringan, tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada ortostatik hipertensi, tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 1 mm'g), berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan, menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi, memproses in&ormasi, membuat keputusan dengan benar , menunjukkan &ungsi sensori motori +ranial yang utuh / tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan in6olunter. . "asien dapat mendemonstrasikan peningkatan 6entilasi dan oksigenasi yang adekuat, memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress perna&asan, mendemonstrasikan batuk e&ekti& dan suara na&as yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu berna&as dengan mudah, tidak ada pursed lips), tanda tanda 6ital dalam rentang normal. A. "asien terbebas dari edema, e&usi, anaskara, bunyi na&as bersih, tidak ada dyspneuDortopneu, terbebas dari distensi 6ena jugularis, re&lek hepatojugular (I), memelihara tekanan 6ena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan 6ital sign dalam batas normal, terbebas dari kelelahan, ke+emasan atau kebingungan, menjelaskan indikator kelebihan +airan. 1. =lien mampu mengidenti&ikasi dan mengungkapkan gejala +emas, mengidenti&ikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol +emas, postur tubuh, ekspresi $ajah, bahasa tubuh dan tingkat akti6itas menunjukkan berkurangnya ke+emasan . 3erpartisipasi dalam akti6itas &isik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan <<, mampu melakukan akti6itas sehari hari (#Ls) se+ara mandiri 4. "asien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan, pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan se+ara benar. pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera$atDtim kesehatan lainnya. 7. "asien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non&armakologi untuk mengurangi nyeri), melaporkan bah$a nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, &rekuensi, dan tanda nyeri, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.