NANDA Nyeri Akut
Batasan karakteristik:
NOC
NIC
"ontrol nyeri
Manajemen nyeri
#ndikator:
#nter%ensi:
•
Masalah tidur
•
Pasien mengetahui serangan nyeri
•
Mengekpresikan perilaku
•
Pasien Pasien
•
Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi frekuensi pernapasan, pernapasan, saturasi oksigen, dan end tidal karbondioksida)
•
Faktor yang berhubungan •
Agen edera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
•
•
Agen edera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong,
kualitas, intensitas, dan penyebab
Menggunakan tindakan pre%entif
#ndikator Pasi Pasien en gangguan •
mela melapo pork rkan an
dan renana kepera!atan
tidur
"ehilangan nafsu makan
•
•
agens mustard).
peny penyeebab bab
tent tentan ang g
nyer nyeri, i,
nyer nyeri, i,
bagaiman imanaa
Menyedia Menyediakan kan analgesi analgesik k yang yang dibutuhk dibutuhkan an dalam mengatasi nyeri
kspresi !ajah terhadap nyeri
Anjurkan untuk istirahat* tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri
+oron orong g
pasi pasien en
untu untuk k
mend mendis isku kusi sika kan n
pengalaman pengalaman terhadap terhadap nyeri
Agen edera kimia!i (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen metilen klorida,
info inform rmas asii
terjadinya, mengantisipasi ketidaknyamanan
mengangkt berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan)
Meny Menyed edia iaka kan n ontoh toh
#ndikator "eluhan nyeri
'entuk 'entukan an tingkat tingkat kebutuh kebutuhan an pasien pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien
hila hilang ngny nyaa
'ingkat nyeri
•
'entukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari$hari (tidur, nafsu makan)
&yeri efek disrupti%e disrupti%e
•
akukan penilaian nyeri seara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, frekuensi,
gejala$g gejala$gejal ejalaa
nyeri
Perubahan posisi untuk mengatasi nyeri
mengeta mengetahui hui
Menyediakan informasi yang adekuat untuk meni mening ngka katk tkan an terhadap nyeri
peng penget etah ahua uan n
kelu keluar arga ga
Menyertakan
keluarga
dalam
mengembangkan metode mengatasai nyeri
Monitor kepuasan klien t erhadap manajemen nyeri yang diberikan dalam inter%al yang ditetapkan
Hipertermia
"ontrol resiko:
Batasan karakteristik:
#ndiator:
•
"ulit kemerahan
•
"ulit terasa hangat
•
tupor
•
-elisah
•
asodilatasi
•
Faktor yang berhubungan: •
Agen farmaseutikal
•
Penyakit
•
Penurunan perspirasi
•
'rauma
•
Akti%itas berlebihan
•
iskemia
•
•
•
Monitor suhu paling tidak setiap / jam, sesuai kebutuhan
•
Memodifikasi intake airan sesuai kebutuhan tubuh
•
•
Memonitor lingkungan terkait fator yang meningkatkan suhu tubuh
•
Pengaturan suhu
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi, sesuai kebutuhan
•
Memakai pakaian yang sesuai untuk
Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
melindungi kulit
•
'ingkatkan intake airan dan nutrisi adekuat
Melakukan tindakan mandiri untuk
•
Menggunakan matras pendingin, selimut
mengotnrol suhu tubuh
yang mensirkulasikan air, mandi air hangat,
Mengenali obat$obatan yang berefek
kantong es atau bantalan jel, dan katerisasi
pada suhu tubuh
pendingin intra%askuler untuk menurunkan
Menyesuaikan suhu untuk
suhu tubuh, sesuai kebutuhan
menghangatkan tubuh
•
Berikan kebutuhan
pengobatan
antipiretik,
sesuai
Kerusakan integritas kulit
#ntegritas kulit dan membran mukosa
Batasan karakteristik:
#ndikator :
Pengeekan kulit: •
Benda asing menusuk permukaan
uhu kulit
adanya kemerahan, kehangat ektrim, edema, atau
kulit
ensasi
drainase
"erusakan integritas kulit
Perfusi jaringan
#ntegritas kulit
esi pada kulit
•
Monitor !arna dan suhu kulit
esi mukosa membran
•
Monitor infeksi terutama dari daerah edema
ritema
•
akukan langkah$langkah untuk menegah
Faktor yang berhubungan: Agen eksternal •
Agens farmasutikal
•
0edera kimia!i (mis., luka bakar,
•
mustrad) Faktor mekanik (mis., daya gesek,
Pengerasan kulit
kerusakan lebih lanjut Pera!atan kulit: pengobatan topikal •
tekanan, imobilitas fisik) •
1ipotermia, hipertermia
•
"elembapan, lembap
•
'erapi radiasi
-angguan metabolisme
•
-angguan pigmentasi
•
-angguan sirkulasi
•
-angguan sensasi (mis., akibat edera medula spinalis, diabetes
Bersihkan dengan sabun antibakteri, dengan tepat
•
Bersihkan plester yang lengket dan kotoran$ kotoran keil
•
Berikan sokongan pada area edema (mis., bantal diba!ah lengan dan sokongan) dengan tepat
Agen internal •
Amati !arna, bengkak, kehangat pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi pada ekstremitas
kapsaisin, metilen klorida, agens &ekrosis
•
Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
•
Aplikasikan perban oklusif (mis., tegaderm*duoderm) jika diperlukan
•
Berikan antibiotik topikal untuk daerah yang terkena, dengan tepat
•
Berikan antiinflamasi topikal untuk daerah yang
melitus, dll) •
-angguan %olume airan
•
#munodefisiensi
•
Perubahan hormonal
•
'ekanan pada tonjolan tulang
terkena, dengan tepat •
Berikan pembersih topikal pada daerah yang terkena, dengan tepat
•
Periksa kulit setiap hari bagi pasien yang berisiko mngalami kerusakan kulit
+okumentasi derajat kerusakan kulit Bantuan pera!atan diri:
•
Intoleransi aktivitas
Batasan karakteristik:
'oleransi terhadap akti%itas: •
"ekuatan tubuh bagian atas
•
+ispnea setela beraktifitas
•
"ekuatan tubuh bagian ba!ah
•
"eletihan
•
"emudahan dalam melakukan akti%itas
•
"etidaknyamanan setelah berakti%itas
•
-angguan akti%itas fisik
•
2espon frekuensi jantung abnormal
•
-angguan kinerja peran
terhdap akti%itas
•
-angguan dengan kegiatan di!aktu
2espon tekanan darah abnormal terhadap akti%itas
Faktor yang berhubungan: •
-aya hidup kurang gerak
•
#mobilitas
•
"etidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
•
berdandan, eliminasi dan makan •
•
•
"ekuatan otot
•
Pergerakan sendi
•
"apasitas %ital
+orong kemnadirian pasien, bantu ketika pasien tak mampu melakukannya
•
Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian dengan membantu hanya ketika pasien tak
&yeri tekan
•
Bantu pasien menerima kebutuhan pasien terkait dengan kondisi ketergantungan pasien
luang "onsekuensi imobilitas:
Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat$ alat kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian,
"elelahan fek yang mengganggu:
Perubahan "-
Monitor kemampuan pera!atan diri seara mandiri
hidup harian
•
•
•
mampu melakukan pera!atan diri Peningkatan latihan:
Pera!atan diri:
•
akukan latihan bersama indi%idu
•
#nstruksikan indi%idu terkait dengan tipe akti%itas fisik yang sesuai dengan derajat kesehatannya,
•
'irah baring
•
Makan
kolaborasikan dengan dokter dan atu ahli terapi
•
Memakai baju
fisik
•
"e toilet
•
Mandi
•
Berpakaian
•
"ebersihan
•
"ebersihan mulut
•
Berjalan
•
Berpindah
•
Memposisikan diri
•
#nstruksikan indi%idu terkait teknik yang digunakan untuk menghindari edera selama latihan
•
Monitor respon indi%idu terhadap program latihan
Manajemen lingkungan: kenyamanan •
1indari gangguan yang tidak perlu dan berikan !aktu istirahat
•
0ipatakan lingkungan yang tenang dan mendukung
•
Pertimbangkan sumber$sumber ketidaknyamanan, seperti balutan yang lembab, balutan yang tertekan, maupun lingkungan yang mengganggu
•
Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan (mis., gunakan prinsip$prinsip keselarasan tubuh, sokong dengan bantal , imobilisasi bagian tubuh yang nyeri)
•
1indari mengekspos kulit pad 3at iritan
•
Berikan sumber$sumber edukasi yang rele%an dan berguna mengenai manajemen penyakit dan
Gangguan citra tubuh
Batasan karakteristik: •
+epersonalisasi bagian tubuh melalui penggunaan kata ganti impersonal
•
•
-angguan fungsi tubuh
•
-ambaran internal diri
•
+eskripsi bagian tubuh yang terkena
perubahan disebabkan karena adanya penyakit
•
"epuasaan dengan penampilan tubuh
atau pembedahan, dengan ara yang tepat
•
"epuasaan denga fungsi tubuh
•
Penyesuaian terhadap perubahan fungsi
Perasaan negatif tentang tubuh
Faktor yang berhubungan: •
0edera
•
Penyakit
•
Perubahan fungsi
•
Prosedur bedah
•
'ransisi perkembangan
•
trauma
edera pada pasien dan keluarga jika sesuai. Peningkatan itra tubuh:
0itra tubuh:
•
•
Penyesuaian
Bantu pasien memisahkan penampilan fisik dari perasaan berharga seara pribadi, dengan ara yang tepat
tubuh •
Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan$
terhadap
perubahan
•
Bantu pasien untuk mendiskusikan stresor yang mempengaruhi itra diri terkait dengan kondisi
tampilan fisik
kongenital, edera, penyakit atau pembedahan Peningkatan harga diri: •
Monitor pasien mengenai harga diri
•
'entukan keperayaan diri pasien dalam hal penilaian diri
•
Bantu pasien untuk menerima ketergantungan terhadap orang lain dengan tepat
•
Fasilitasi lingkungan dan akti%itas$akti%itas yang akan meningkatkan harga diri
•
Bantu pasien untuk mengidentifikais dampak budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia terhadap harga diri
•
Monitor tingkat harga diri dari !aktu ke !aktu
dengan tepat •
Buat pernyataan positif mengenai pasien
