Asuhan Keperawatan Penyakit Difteri
No 1
Diagnosa
Bersihan jalan nafas tidak
NOC
NIC
a. Kepatenan jalan nafas
efektif b.d. b.d. sekresi yang yang
Indikator :
a. Manjemen Jalan Nafas
Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat
tertahan
Tidak ada demam
dagu atau dengan mendorong rahang sesuai
DO :ditemukan
Tidak ada cemas
keadaan
Tidak ada rasa terkecik
Frekuensi napas dbn
DN : 110 x / menit
Irama napas dbn
RR : 30 30 x / menit menit
Mampu mengeluarkan
pseudomembran pseudomembran pada mukosa mulut
Denyut Nadi: 110 x / menit DS: klien mengatakan ia mengalami suah saat bernafas dan suaranya suaranya serak.
Bebas dari suara napas
DBN : Dalam Batas Normal
Ventilasi
Indikator: 20
untuk
memaksimalkan
Identifikasi masukan jalan nafas baik yang
Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai kebutuhan
b. Status Respirasi :
pasien
aktual ataupun potensial
tambahan
Posisikan
ventilasi yang potensial
dahak
Keluarkan
sekret
dengan
batuk
suction/pengisapan
Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
atau
Rata-rata Pernafasan dalam
Kaji keinsetifan spirometer
rentang yang diharapkan
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi
Irama pernafasan dalam
yang turun atau yang hilang dan catat adanya
rentang yang diharapkan
bunyi tambahan
Kedalaman pernafasan
Mudah bernafas
Pengeluaran sputum keluar
Lakukan
pengisapan
endotrakeal
atau
nasotrakeal
dari jalan nafas
Monitor pernafasan dan status oksigen b. Pengisapan Jalan Napas
Keadekuatan vokal
Tidak ada bunyi nafas
Tidak ada retraksi dada
Tidak ada mulut yang
berkerut saat bernafas
Tentukan kebutuhan untuk suction mulut dan/atau trakea.
Auskultasi
nafas
sebelum
dan
sesudah
pengisapan.
Memberitahukan kepada pasien dan keluarga tentang pengisapan.
Aspirasi nasoparing dengan tabung syringe atau bulb atau alat yang sesuai.
21
Sediakan pemberian obat yang sesuai.
Gunakan tindakan pencegahan universal : sarung tangan, pelindung mata, dan masker yang sesuai.
Masukkan nasal airway untuk memudahkan penyerapan nasotrakea.
Ajarkan pasien untuk mengambil nafas dalam sebelum
pengisapan
menggunakan
oksigen
nasotrakea sebagai
dan
pelengkap,
yang sesuai c. Monitor Pernafasan
Monitor frekuensi, rata-rata, irama, kedalaman dan usaha bernafas
Catat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan
otot
tambahan,
supraklavikula dan retaksi otot intercostal
22
dan
Monitor bising pernafasan seperti ribut atau dengkuran
Monitor pola nafas seperti bradipnu, takipnu, hiperventilasi, pernafasan kussmaul, Ceyne stokes, apnu, biot dan pola ataksi
Palpasi jumlah pengembangan paru
Perkusi anterior dan posterior torak dari apeks sampai basis secara bilateral
Catat lokasi trakea
Monitor kelemahan otot diafragma
Auskultasi bunyi nafas, catat ventilasi yang turun atau hilang
2
Ketidakseimbangan nutrisi
a. Status Nutrisi
a. Manajemen Nutrisi
kurang dari kebutuhan
Asupan zat gizi
tubuh
Asupan makanan dan
23
Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan menghitung
intake
kalori
harian,
jika
DO: klien tampak lemah,
cairan
diperlukan
lesu dan pucat serta klien
Energi
mengalami penurunan berat
Indeks masa tubuh
dari 43 kg menjadi 39 kg,
Berat badan
Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian
Menentukan jimlah kalori dan jenis zat
DS: klien mengtakan nafsu
b. Status Nutrisi: Intake
makanan yang diperlukan untuk memenuhi
makannya menurun karena
Makanan Dan Cairan
kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan
ia susah saat menelan
Indikator
ahli makanan, jika diperlukan
Intake makanan di mulut
Intake di saluran
Menetukan
makanan
pilihan
dengan
mempertimbangkan budaya dan agama
makanan
Intake cairan di mulut
Intake cairan
Menetukan
kebutuhan
makanan
saluran
nasogastric
Memilih makanan gandum, minuman kocok, dan es krim sebagai suplemen nutrisi
Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika kekurangan air liur mengganggu proses menelan
24
b. Monitor Nutrisi
Timbang berat badan klien
Monitor kehilangan dan pertambahan berat badan
Monitor tipe dan kuantitas olah raga
Monitor respon emosi klien terhadap situasi dan tempat makan
Monitor interaksi orang tua dan anak saat makan
Jadwalkan
perawatan,
dan
tindakan
keperawatan agar tidak mengganggu jadwal makan
Monitor turgor kulit
Monitor adanya mual dan muntah
Monitor
nilai
albumin,
hemoglobin dan hematokrit.
25
total
protein,
Monitor nilai limfosit dan elektrolit
Monitor menu makanan dan pilihannya c. Manajemen Cairan
Hitung haluran
Pertahankan intake yang akurat
Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)
Monitor TTV
Monitor
adanya
indikasi
retensi/overload
cairan (seperti :edem, asites, distensi vena leher)
26
Distribusikan cairan > 24 jam
Tawarkan snack (seperti : jus buah)
3
Kerusakan Integritas
a. INTEGRITAS
Jaringan
JARINGAN : Kulit dan
DO: pada klien ditemukan
Membran Mukosa
adanya pembentukan
Indikator :
pseudomembran (membran
Suhu Jaringan
berwarna putih atau abu-
Sensasi
abu) pada mukosa mulut.
Elastisitas
DS : klien merasakan sakit
Hidrasi
Pigmentasi
Respirasi
Warna
Tekstur
Ketebalan
Jaringan yang tak luka
Jaringan Perfusi
Pertumbuhan rambut di kulit
pada tenggorokannya
27
Kelengkapan kulit
4
28
