No.
Diagnosa Keperawatan
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1.
Ketida Ketidakef kefekt ektifa ifan n Bersih Bersihan an alan alan Nafas Nafas Definisi : Ketidakmam Ketidakmampuan puan untuk membersih membersihkan kan sekresi sekresi atau obstruksi dari saluran saluran pernafasa pernafasan n untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas Batasan Karakteristik : : Tidak ada batuk Suara nafas tambahan Perubahan frekuensi nafas Perubahan irama nafas Sianosis Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara Penurunan bunyi nafas Dispneu Sputum dalam jumlah yang berlebihan Batuk yang tidak efektif Orthopneu Gelisah ata terbuka lebar !aktor "ang #erhu#ungan dengan : !ingkunga ngan n : peroko perokok k pasif" pasif" mengis mengisap ap aspa" aspa" !ingku merokok Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas" sekresi tertahan" tertahan" banyaknya banyaknya mukus" adanya adanya jalan nafas buatan" sekresi bronkus" adanya eksudat di al#eolus" adanya benda asing di jalan nafas$ %isiologis: &alan napas alergik" asma" penyakit paru obstruktif obstruktif kronik" kronik" hiperplasi hiperplasi dinding dinding bronchial" bronchial" infeksi" disfungsi neuromuskular
N$%& 'espiratory status : (entilation 'espiratory status : )ir*ay patency )spiration +ontrol
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,$$ klien menunjukkan keefektifan jalan nafas dengan Kriteria Hasil & endemonst endemonstrasik rasikan an batuk efektif efektif dan suara nafas yang bersih" tidak ada sianosis dan dyspneu -mampu mengeluarkan sputum" bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips. enunjukka enunjukkan n jalan nafas yang paten -klien -klien tidak merasa tercekik" irama nafas" nafas" frekuensi pernafasan dalam rentang normal" tidak ada suara nafas abnormal. amp ampu u meng mengid iden enti tifi fika kasi sika kan n dan dan mencegah faktor yang penyebab$
Intervensi NI%& 'irwa" (uction /$ Pastikan Pastikan kebutuh kebutuhan an oral oral 0 trache tracheal al suctioni suctioning ng 1$ )uskultasi )uskultasi suara suara nafas nafas sebelum sebelum dan dan sesudah sesudah suctionin suctioning g 2$ 3nfo 3nform rmas asik ikan an pada pada klie klien n dan dan kelu keluar arga ga tent tentan ang g suctioning 4$ inta klien nafas nafas dalam dalam sebelu sebelum m suction suction dilakuk dilakukan$ an$ 5$ Beri Berika kan n O1 deng dengan an meng menggu guna naka kan n nasa nasall untu untuk k memfasilitasi suksion nasotrakeal 6$ Gunakan Gunakan alat alat yang steril steril sitiap sitiap melakukan melakukan tindak tindakan an 7$ )njurkan )njurkan pasien pasien untuk untuk istirah istirahat at dan napas napas dalam dalam setelah setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 8$ onito onitorr status status oksi oksigen gen pasi pasien en 9$ )jarkan )jarkan keluarg keluargaa bagaimana bagaimana cara cara melakuk melakukan an suksion suksion /$ ;entikan ;entikan suksion dan berikan berikan oksigen apabila apabila pasien menunjukkan bradikardi" peningkatan saturasi O1" dll$ 'irwa" )anage*en /$ Buka Buka jalan nafas nafas"" guanakan guanakan teknik teknik chin chin lift atau atau ja* thrust bila perlu 1$ Posisikan Posisikan pasien pasien untuk memaksimal memaksimalkan kan #entil #entilasi asi 2$ 3dentifika 3dentifikasi si pasien pasien perlunya perlunya pemasanga pemasangan n alat jalan jalan nafas nafas buatan 4$ Pasa Pasang ng may mayo o bila bila perl perlu u 5$ !akuka !akukan n fisiote fisioterap rapii dada jika jika perlu perlu 6$ Keluarkan Keluarkan sekret sekret dengan dengan batuk batuk atau suction suction 7$ )uskultasi )uskultasi suara suara nafas" nafas" catat catat adanya adanya suara suara tambaha tambahan n 8$ !akuka !akukan n sucti suction on pada pada mayo mayo 9$ Berika Berikan n bronkod bronkodila ilator tor bila bila perlu perlu /$ Berikan Berikan pelembab pelembab udara Kassa basah
+.
Keti Ketida dake kefe fekt ktif ifan an ,ola ,ola Nafa Nafass N$%& Definisi : 3nspir 3nspirasi asi dan atau atau ekspir ekspirasi asi yang tidak tidak 'espiratory status : (entilation memberi #entilasi 'espiratory status : )ir*ay patency Batasan karakteristik & (ital sign Status Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama engambil posisi tiga titik ,,,$$kl ,,,$$klien ien menunj menunjukk ukkan an keefek keefektif tifan an pola pola nafas" dengan Penurunan #entilasi semenit Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi Kriteria hasil& Penurunan kapasitas #ital endemonst endemonstrasik rasikan an batuk efektif efektif dan Peningkatan diameter anterior=posterior suara nafas yang bersih" tidak ada sianosis Pernafasan cuping hidung dan dyspneu -mampu mengeluarkan sputum" enggunakan otot pernafasan tambahan bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips. Bradipneu enunjukka enunjukkan n jalan nafas yang paten Takipneu -klien -klien tidak merasa tercekik" irama nafas" nafas" Dispneu frekuensi pernafasan dalam rentang normal" Orthopnea tidak ada suara nafas abnormal. !aktor "ang #erhu#ungan & Tanda Tanda #ital dalam rentang normal )nsietas -tekanan darah" nadi" pernafasan. Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Keletihan ;iper#entilasi" ;ipo#entilasi sindrom Perusakan0pelemahan muskulo=skeletal Kelelahan otot pernafasan
NI% & 'irwa" )anage*ent /$ Buka Buka jalan nafas nafas"" guanakan guanakan teknik teknik chin chin lift atau atau ja* thrust bila perlu 1$ Posisikan Posisikan pasien pasien untuk memaksimal memaksimalkan kan #entil #entilasi asi 2$ 3dentifika 3dentifikasi si pasien pasien perlunya perlunya pemasanga pemasangan n alat jalan jalan nafas nafas buatan 4$ Pasa Pasang ng may mayo o bila bila perl perlu u 5$ !akuka !akukan n fisiote fisioterap rapii dada jika jika perlu perlu 6$ Keluarkan Keluarkan sekret sekret dengan dengan batuk batuk atau suction suction 7$ )uskultasi )uskultasi suara suara nafas" nafas" catat catat adanya adanya suara suara tambaha tambahan n 8$ !akuka !akukan n sucti suction on pada pada mayo mayo 9$ Berika Berikan n bronkod bronkodila ilator tor bila bila perlu perlu /$ Berikan Berikan pelembab pelembab udara Kassa basah
/.
Ketidakefektifan ,erfusi jaringan Definisi & Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan$ Batasan karakteristik & 'enal Perubahan tekanan darah di luar batas parameter ;ematuria Oliguri0anuria >le#asi0penurunan B?<0rasio kreatinin Gastro 3ntestinal Secara usus hipoaktif atau tidak ada dema Tanda ;oman positif Perubahan karakteristik kulit -rambut" kuku" air0kelembaban. Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru=biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang @arna kulit pucat pada ele#asi" *arna tidak kembali pada penurunan kaki +erebral )bnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan
N$% & NI% & ,eripheral (ensation )anage*ent 0)anaje*en sensasi +irculation status perifer Tissue Perfusion : cerebral onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama /$ terhadap panas0dingin0tajam0tumpul ,,$$klien menunjukkan keefektifan perfusi 1$ onitor adanya paretese jaringan dengan 2$ 3nstruksikan keluarga untuk mengobser#asi kulit Kriteria Hasil & jika ada lsi atau laserasi a$ mendemonstr 4$ Gunakan sarun tangan untuk proteksi asikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Batasi gerakan pada kepala" leher dan punggung Tekanan systole dandiastole dalam rentang 5$ 6$ onitor kemampuan B)B yang diharapkan 7$ K ola bo ra si pe mbe ri an an al ge ti k Tidak ada ortostatikhipertensi 8$ oni to r a da nya tr om bo pl eb it is Tidak ada tanda tanda peningkatan 9$ Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi tekanan intrakranial -tidak lebih dari /5 mm;g. b$ mendemonstr Intrakranial ,ressure 0I%, )onitoring 0)onitor asikan kemampuan kognitif yang ditandai tekanan intrakranial /$ Berikan informasi kepada keluarga dengan: 1$ Set alarm berkomunikasi dengan jelas dan sesuai 2$ oni to r t eka nan per fus i s ere bra l dengan kemampuan 4$ +atat respon pasien terhadap stimuli menunjukkan perhatian" konsentrasi dan 5$ oni to r t ek an an i nt ra kra ni al p as ie n d an r es po n orientasi neurology terhadap akti#itas memproses informasi 6$ onitor jumlah drainage cairan serebrospinal membuat keputusan dengan benar 7$ oni to r i nt ak e d an ou tpu t c ai ran c$ menunjukkan 8$ 'estrain pasien jika perlu fungsi sensori motori cranial yang utuh : 9$ onitor suhu dan angka @B+ tingkat kesadaran mambaik" tidak ada gerakan /$ Kolaborasi pemberian antibiotik gerakan in#olunter //$ Posisikan pasien pada posisi semifo*ler /1$ inimalkan stimuli dari lingkungan
Kardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler A 2 detik -+apillary refill. )bnormal gas darah arteri Bronkospasme Dyspnea )ritmia ;idung kemerahan 'etraksi dada
4angguan ,ertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler al#eoli Batasan karakteristik & p; darah arteri abnormal
N$%& 'espiratory Status : Gas eCchange 'espiratory Status : #entilation (ital Sign Status
Setelah
dilakukan
tindakan
kepera*atan
NI% & 'irwa" )anage*ent /$ Buka jalan nafas" guanakan teknik chin lift atau ja* thrust bila perlu 1$ Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi 2$ 3dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
pernafasan
abnormal -mis: kecepatan" kedalaman. Gangguan penglihatan Penurunan +O1 Takikardi ;iperkapnia samnolen 3ritabilitas ;ipoksia kebingungan nasal faring )GD
irama"
selama,$ Gangguan pertukaran klien teratasi dengan Kriteria hasil& endemonstrasikan peningkatan #entilasi dan oksigenasi yang adekuat$ emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih" tidak ada sianosis dan dyspneu -mampu mengeluarkan sputum" mampu bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips. Tanda tanda #ital dalam rentang normal )GD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal
buatan Pasang mayo bila perlu !akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction )uskultasi suara nafas" catat adanya suara tambahan !akukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara ) tur i nt ak e u nt uk c ai ra n m en go pt ima lk an keseimbangan$ /1$ onitor respirasi dan status O1 4$ 5$ 6$ 7$ 8$ 9$ /$ //$
Respirator" )onitoring /$ onitor rata rata" kedalaman" irama dan usaha respirasi 1$ +atat pergerakan dada"amati kesimetrisan" penggunaan otot tambahan" retraksi otot supracla#icular dan intercostal 2$ onitor suara nafas" seperti dengkur 4$ onitor pola nafas : bradipena" takipenia" kussmaul" hiper#entilasi" cheyne stokes" biot 5$ +atat lokasi trakea 6$ onitor kelelahan otot diagfragma -gerakan paradoksis. 7$ )uskultasi suara nafas" catat area penurunan 0 tidak adanya #entilasi dan suara tambahan 8$ Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama 9$ auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 'cidBase )anage*en /$ onitro 3( line 1$ Pertahankanjalan nafas paten 2$ onitor )GD" tingkat elektrolit 4$ onitor status hemodinamik-+(P" )P" P)P. 5$ onitor adanya tanda tanda gagal nafas 6$ onitor pola respirasi 7$ !akukan terapi oksigen 8$ onitor status neurologi 9$ Tingkatkan oral hygiene
5.
N"eri 'kut Definisi : pengalaman emosional Sensori yang tidak menyenangkan dan yang muncul akibat kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau menggambarkan adanya kerusakan -)sosiasi Studi
N$% & Pain !e#el" Pain control +omfort le#el
NI% & ,ain )anage*ent /$ !akukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi" karakteristik" durasi" frekuensi" kualitas dan faktor presipitasi 1$ Obser#asi reaksi non#erbal dari ketidaknyamanan Setelah dilakukan tindakan kepera*atan teknik komunikasi terapeutik untuk selama$$$$$ nyeri pada klien berkurang atau hilang 2$ Gunakan mengetahui pengalaman nyeri pasien dengan 4$ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Kriteria Hasil & ampu mengontrol nyeri -tahu 5$ >#aluasi pengalaman nyeri masa lampau penyebab nyeri" mampu menggunakan tehnik 6$ >#aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri" 7$ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan mencari bantuan. menemukan dukungan elaporkan bah*a nyeri berkurang 8$ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri seperti suhu ruangan" pencahayaan dan kebisingan ampu mengenali nyeri -skala" 9$ Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas" frekuensi dan tanda nyeri. /$ Pilih dan lakukan penanganan nyeri -farmakologi" non enyatakan rasa nyaman setelah nyeri farmakologi dan inter personal. berkurang //$ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter#ensi Tanda #ital dalam rentang normal /1$ )jarkan tentang teknik non farmakologi /2$ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri /4$ >#aluasi keefektifan kontrol nyeri /5$ Tingkatkan istirahat /6$ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil /7$ onitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri 'nalgesic 'd*inistration /$ Tentukan lokasi" karakteristik" kualitas" dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 1$ +ek instruksi dokter tentang jenis obat" dosis" dan frekuensi 2$ +ek ri*ayat alergi 4$ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5$ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
)gen cidera -biologi" kimia" fisik" psikologis.
nyeri Tentukan analgesik pilihan" rute pemberian" dan dosis optimal 7$ Pilih rute pemberian secara 3(" 3 untuk pengobatan nyeri secara teratur 8$ onitor #ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9$ Berikan analgesik tepat *aktu terutama saat nyeri hebat /$ >#aluasi efekti#itas analgesik" tanda dan gejala -efek samping. 6$
6.
Resiko infeksi Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenetik !aktor2faktor resiko & Penyakit kronis -diabetes melitus" obesitas. Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat -gangguan" peritalsis" kerusakan integritas kulit" perubahan sekseri p;" penurunan kerja siliaris" pecah ketuban dini" pecah ketuban lama" merokok" stasis cairan tubuh" trauma jaringan. Ketidakadekuatan pertahanan sekunder -penurunan hemoglobin" imunosepresi" supresi respon inflamasi. (aksinasi tidak adekuat terhadap patogen lingkungan Pemajanan meningkat -*abah. Prosedur 3nfasif alnutrisi
N$% & 3mmune Status Kno*ledge : 3nfection control 'isk control Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama$$$$$ masalah resiko infeksi teratasi dengan Kriteria Hasil & Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi endeskripsikan proses penularan penyakit" factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya" enunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi ¨ah leukosit dalam batas normal enunjukkan perilaku hidup sehat
NI% & Infection %ontrol 0Kontrol infeksi /$ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 1$ Pertahankan teknik isolasi 2$ Batasi pengunjung bila perlu 4$ 3nstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien 5$ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6$ +uci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera*tan 7$ Gunakan baju" sarung tangan sebagai alat pelindung 8$ Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9$ Ganti letak 3( perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum /$ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing //$ Tingktkan intake nutrisi /1$ Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection ,rotection 0proteksi terhadap infeksi /$ onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 1$ onitor hitung granulosit" @B+ 2$ onitor kerentanan terhadap infeksi 4$ Batasi pengunjung 5$ Saring pengunjung terhadap penyakit menular 6$ Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 7$ Pertahankan teknik isolasi k0p 8$ Berikan pera*atan kuliat pada area epidema
9$ /$ //$ /1$ /2$ /4$ /5$ /6$ /7$ /8$ 7.
Intoleransi aktivitas Definisi & ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis pada seseorang untuk bertahan aau menyelesaikan akti#itas sehri=hari yang harus atau ingin dilakukan Batasan karakteristik& 'espon tekanan darah abnormal terhadap akti#itas 'espon frekuensi jantung abnormal terhadap akti#itas Perubahan >KG yang mencerminkan aritmia 0 iskemia Ketidaknyamanan setelah berakti#itas enyatakan merasa letih enyatakan merasa lemah !aktor "ang #erhu#ungan & Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen 3mmobilisasi Gaya hidup yang dipertahankan -monoton.
N$% & Self +are : )D! Toleransi akti#itas Konser#asi energi Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,$ klien bertoleransi terhadap akti#itas dengan Kriteria Hasil & Berpartisipasi dalam akti#itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah" nadi dan '' ampu melakukan akti#itas sehari hari -)D!Fs. secara mandiri Keseimbangan akti#itas dan istirahat ampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat !e#el kelemahan >nergy psikomotor Status kardiopulmonary adekuat Sirkulasi status baik Status respirasi : pertukaran gas dan #entilasi adekuat
3nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan" panas" drainase 3speksi kondisi luka 0 insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat 3nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep )jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi )jarkan cara menghindari infeksi !aporkan kecurigaan infeksi !aporkan kultur positif
NI% & 'ctivit" Therap" /$ Kolaborasikan dengan Tenaga 'ehabilitasi edik dalammerencanakan progran terapi yang tepat$ 1$ Bantu klien untuk mengidentifikasi akti#itas yang mampu dilakukan 2$ Bantu untuk memilih akti#itas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik" psikologi dan social 4$ B an tu u nt uk m en gi den ti fi kas i d an m end apa tk an sumber yang diperlukan untuk akti#itas yang diinginkan 5$ B an tu u nt uk m end pat ka n a lat b ant ua n a kti #i tas seperti kursi roda" krek 6$ Bantu untu mengidentifikasi akti#itas yang disukai 7$ Bantu klien untuk membuat jad*al latihan di*aktu luang 8$ B an tu p as ie n0 ke lua rga u nt uk me ngi den ti fi ka si kekurangan dalam berakti#itas 9$ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif berakti#itas /$ Bantu pasien untuk mengembangkan moti#asi diri dan penguatan //$ onitor respon fisik" emoi" social dan spiritual 8nerg" )anage*ent /$ Obser#asi adanya pembatasan klien dalam melakukan akti#itas 1$ Dorong anal untuk mengungkapkan perasa an terhadap keterbatasan 2$ Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4$ 5$
9.
Ha*#atan )o#ilitas !isik Definisi & keterbatasan pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarah Batasan karakteristik& Pengurangan reaksi *aktu Keterbatasan kemampuan untuk gerak kasar Kesulitan berpidah Keterbatasan kemampuan untuk gerak biasa Keterbatasan tentang gerak Keterbatasan rentang gerak Dyspenea Berpindah=adanya tremor Perubahan langkah Postur yang tidak stabil ;ambatan berpindah Pergerakan yang lambat Tidak terkoordinasinya gerakan !aktor2faktor "ang #erhu#ungan& 3ntoleransi aktifitas metabolisme sel Kekakuan pada sendi Kecemasan Kurang dukungan ingkungan -mis: fisik 0 sosial . Presentase bantuan layanan pada lansia ;amabatan kognitif Kardio#askular Kontraktur Penurunan integritas tulang Kepercayaan kebudayaan alnutrisi Penurunan kondisi edikasi Penurunan kesabaran
N$% & &oin mo#ement : )cti#e obility le#el Self care: )D!s Transfer performance Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama$$$$ masalah hambatan mobilitas fisik teratasi dengan Kriteria Hasil& Klien meningkat dalam aktifitas fisik engerti dari tujuan peningkatan mobilitas emperbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah emperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi -*alker.
onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat oni to r p as ie n a ka n a da nya k el el ah an fi si k d an emosi secara berlebihan 6$ onitor respon kardi#askuler terhadap akti#itas 7$ oni to r p ol a t id ur d an l am an ya t id ur 0i st ira hat pasien NI% & 8-ercise therap" & a*#ulation /$ onitoring #ital sign sebelm0sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan 1$ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 2$ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera 4$ )jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 5$ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 6$ !atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan )D!s secara mandiri sesuai kemampuan 7$ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan )D!s ps$ 8$ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan$ 9$ )jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
;ambatan muskuloskeletal Depresi ;ambatan neuromuskular Penurunan kontrol otot
:.
1<.
Defisit perawatan diri Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan )D! pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi" ketidakmampuan untuk berpakaian" ketidakmampuan untuk makan" ketidakmampuan untuk toileting %aktor yang berhubungan : Kelemahan fisik kerusakan kognitif atau perceptual" kerusakan neuromuskular0 otot=otot saraf
Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit -dermis. Gangguan permukaan kulit -epidermis.
N$% & Self care : )cti#ity of Daily !i#ing -)D!s.
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama $$$$$ masalah defisit pera*atan diri teratasi dengan Kriteria Hasil & a$ K li en t er beb as d ari b au ba dan b$ enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan )D!s c$ Dapat melakukan )D!S dengan bantuan
N$% & Tissue 3ntegrity embranes
:
Skin
and
ucous
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama $$$$$ masalah kerusakan integritas kulit
NI% & Self %are assistane & 'D;s /$ oni to r k eme mpu an kl ien u nt uk p er a* at an di ri yang mandiri$ 1$ oni to r k eb ut uh an kl ien u nt uk al at =a la t b an tu untuk kebersihan diri" berpakaian" berhias" toileting dan makan$ 2$ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self=care$ 4$ Dorong klien untuk melakukan akti#itas sehari=hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki$ 5$ Dorong untuk melakukan secara mandiri" tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya$ 6$ )jarkan klien0 keluarga untuk mendorong kemandirian" untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya$ 7$ Berikan akti#itas rutin sehari= hari sesuai kemampuan$ 8$ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan akti#itas sehari=hari NI% & ,ressure )anage*ent /$ )njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 1$ ;indari kerutan padaa tempat tidur 2$ &aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
11.
%aktor yang berhubungan : >ksternal : ;ipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara %aktor mekanik -misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka" tekanan" restraint. 3mmobilitas fisik 'adiasi ?sia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat=obatan 3nternal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi %aktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi -obesitas" kekurusan. Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor -elastisitas kulit.
teratasi dengan Kriteria Hasil & a$ 3ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan -sensasi" elastisitas" temperatur" hidrasi" pigmentasi. b$ Tidak ada luka0lesi pada kulit c$ Perfusi jaringan baik d$ enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang e$ ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera*atan alam
4$ obilisasi pasien -ubah posisi pasien. setiap dua jam sekali 5$ onitor kulit akan adanya kemerahan 6$ Oleskan lotion atau minyak0baby oil pada derah yang tertekan 7$ onitor akti#itas dan mobilisasi pasien 8$ onitor status nutrisi pasien 9$ pasien dengan sabun dan air hangat
R es ik o % id er a Definsi & berisiko mengalami cidera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaftif dan sumber defensif indi#idu$ !aktor resiko & >ksternal ode transpor atau cara perpindahan anusia atau penyedia pelayanan kesehatan -contoh : agen nosokomial. Pola kepega*aian : kognitif" afektif" dan faktor psikomotor %isik -contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat" bangunan dan atau perlengkapan.
N$% : 'isk Kontrol Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama $$$$ masalah resiko injury teratasi dengan Kriteria Hasil & Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara0metode untukmencegah injury0cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan0perilaku personal ampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury enggunakan fasilitas kesehatan yang ada ampu mengenali perubahan status
NI% & 8nviron*ental )anage*ent safet" 0)anaje*en ;ingkungan /$ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 1$ 3dentifikasi kebutuhan keamanan pasien" sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri*ayat penyakit terdahulu pasien 2$ enghindarkan lingkungan yang berbahaya -misalnya memindahkan perabotan. 4$ em as an g si de rai l te mp at ti du r 5$ enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6$ enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien$ 7$ embatasi pengunjung 8$ em ber ik an pen era ng an ya ng cuk up 9$ enganjurkan keluarga untuk menemani pasien$
masyarakat" mikroorganisme. Kimia -polutan" racun" obat" agen farmasi" alkohol" kafein nikotin" bahan penga*et" kosmetik" celupan -at *arna kain.. 3nternal Psikolgik -orientasi afektif. al nutrisi Bentuk darah abnormal" contoh : leukositosis0leukopenia" perubahan faktor pembekuan" trombositopeni" sickle cell" thalassemia" penurunan ;b" 3mun=autoimum tidak berfungsi$ Biokimia" fungsi regulasi -contoh : tidak berfungsinya sensoris. Disfugsi gabungan Disfungsi efektor ;ipoksia jaringan Perkembangan usia -fisiologik" psikososial. %isik -contoh : kerusakan kulit0tidak utuh" berhubungan dengan mobilitas.
kesehatan
1+.
Ketidaksei*#angan nutrisi kurang dari ke#utuhan tu#uh Definisi : 3ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh$ Batasan karakteristik : badan 1 atau lebih di ba*ah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari 'D) -'ecomended Daily )llo*ance. embran mukosa dan konjungti#a pucat otot yang digunakan untuk Kelemahan menelan0mengunyah !uka" inflamasi pada rongga mulut udah merasa kenyang" sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan iskonsepsi
N$%&
Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama,$masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi Kriteria hasil & a$ )danya peningkatan BB sesuai dengan tujuan b$ BB3 sesuai dengan tinggi badan c$ ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi d$ Tidak ada tanda= tanda malnutrisi e$ enunjukkan penigkatan fungsi pengecapan dari menelan f$ Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
/$ //$
engontrol lingkungan dari kebisingan emindahkan barang=barang yang dapat membahayakan /1$ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit$
NI% & Nutrition )anage*en /$ Kaji adanya alergi makanan 1$ Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien$ 2$ )njurkan pasien untuk meningkatkan intake %e 4$ )njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan #itamin + 5$ Berikan substansi gula 6$ Iakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7$ Berikan makanan yang terpilih - sudah dikonsultasikan dengan ahli gii. 8$ )jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian$ 9$ onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori /$ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi //$ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan
Nutrition )onitoring& /$ BB pasien dalam batas normal 1$ onitor adanya penurunan berat badan 2$ onitor tipe dan jumlah akti#itas yang biasa dilakukan 4$ onitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5$ onitor lingkungan selama makan 6$ &ad*alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7$ onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8$ onitor turgor kulit 9$ onitor kekeringan" rambut kusam" dan mudah patah /$ onitor mual dan muntah //$ onitor kadar albumin" total protein" ;b" dan kadar ;t /1$ onitor makanan kesukaan /2$ onitor pertumbuhan dan perkembangan /4$ onitor pucat" kemerahan" dan kekeringan jaringan konjungti#a /5$ onitor kalori dan intake nuntrisi /6$ +atat adanya edema" hiperemik" hipertonik papila lidah dan ca#itas oral$ /7$ +atat jika lidah ber*arna magenta" scarlet
Kram pada abdomen Tonus otot jelek
Resiko 'spirasi Definisi : 'esiko masuknya sekret sekret gastrointestinal " oropharingeal" benda=benda padat" atau cairan kedalam tracheobronkhial %aktor=faktor 'esiko : peningkatan tekanan dalam lambung selang makanan situasi yang menghambat ele#asi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran adanya tracheostomy atau selang endotracheal keperluan pengobatan adanya ka*at pada rahang peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus gangguan menelan
N$% & 'espiratory Status : (entilation )spiration control S*allo*ing Status Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,$$resiko aspirasi tidak teratasi dengan Kriteria Hasil & a$ Klien dapat bernafas dengan mudah" tidak irama" frekuensi pernafasan normal b$ Pasien mampu menelan" mengunyah tanpa terjadi aspirasi" dan mampumelakukan oral hygiene c$ &alan nafas paten" mudah bernafas" tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnorma
NI%& 'spiration precaution /$ onitor tingkat kesadaran" reflek batuk kemampuan menelan 1$ onitor status paru 2$ Pelihara jalan nafas 4$ !a kuk an su ct io n j ik a di pe rl uk an 5$ + ek n as og as tr ik s ebe lu m ma kan 6$ ;indari makan kalau residu masih banyak 7$ Potong makanan kecil kecil 8$ ; al us kan oba t s eb el um pe mbe ri an 9$
dan
Operasi0trauma *ajah" mulut" leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal !ambatnya pengosongan lambung
Kele#ihan olu*e %airan Dala* Tu#uh Definisi : 'etensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada *aktu yang singkat )supan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah" tekanan arteri pulmonalis berubah" peningkatan +(P Distensi #ena jugularis Perubahan pada pola nafas" dyspnoe0sesak nafas" orthopnoe" suara nafas abnormal -'ales atau crakles." kongestikemacetan paru" pleural effusion ;b dan hematokrit menurun" perubahan elektrolit" khususnya perubahan berat jenis Suara jantung S333 'eflek hepatojugular positif Oliguria" aotemia Perubahan status mental" kegelisahan" kecemasan %aktor=faktor yang berhubungan : Penurunan fungsi ginjal ekanisme pengaturan melemah )supan cairan berlebihan )supan natrium berlebihan
N$% & >lectrolit and acid base balance %luid balance ;ydration Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,$$ masalah kelebihan #olume cairan dalam tubuh teratasi Kriteria Hasil& a$ Terbebas dari edema" efusi" anaskara b$ Bunyi nafas bersih" tidak ada dyspneu0ortopneu c$ Ter be bas da ri d i st en si # e na j u gu lar is " reflek hepatojugular -J. d$ emelihara tekanan #ena sentral" tekanan kapiler paru" output jantung dan #ital sign dalam batas normal e$ Terbebas dari kelelahan" kecemasan atau kebingungan f$ enjelaskanindikator kelebihan cairan
NI% & !luid *anage*ent /$ Timbang popok0pembalut jika diperlukan 1$ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2$ Pasang urin kateter jika diperlukan 4$ onitor hasil l)b yang sesuai dengan retensi cairan -B?< " ;mt " osmolalitas urin . 5$ onitor status hemodinamik termasuk +(P" )P" P)P" dan P+@P 6$ onitor #ital sign 7$ onitor indikasi retensi 0 kelebihan cairan -cracles" +(P " edema" distensi #ena leher" asites. 8$ Kaji lokasi dan luas edema 9$ oni to r mas uk an m ak an an 0 c ai ra n d an h it un g intake kalori harian / $ oni to r s tat us n ut ri si //$ Berikan diuretik sesuai interuksi /1$ Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum H0l /2$ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk !luid )onitoring /$ Tentukan ri*ayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi 1$ Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan -;ipertermia" terapi diuretik" kelainan renal" gagal jantung" diaporesis" disfungsi hati" dll . 2$ onitor berat badan 4$ oni to r s eru m d an el ek tr ol it ur in e 5$ onitor serum dan osmilalitas urine 6$ onitor BP" ;'" dan '' 7$ onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung 8$ onitor parameter hemodinamik infasif
9$ /$
+atat secara akutar intake dan output onitor adanya distensi leher" rinchi" eodem perifer dan penambahan BB //$ onitor tanda dan gejala dari odema /1$ Beri obat yang dapat meningkatkan output urin Kekurangan olu*e %airan Dala* Tu#uh Definisi : Penurunan cairan intra#askuler" interstisial" dan0atau intrasellular$ 3ni mengarah ke dehidrasi" kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan ;aus Penurunan turgor kulit0lidah embran mukosa0kulit kering Peningkatan denyut nadi" penurunan tekanan darah" penurunan #olume0tekanan nadi Pengisian #ena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat ;ematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika -kecuali pada third spacing. %aktor=faktor yang berhubungan: Kehilangan #olume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan
N$%&
%luid balance ;ydration lastisitas turgor kulit baik" membran mukosa lembab" tidak ada rasa haus yang berlebihan
NI% & !luid *anage*ent /$ Timbang popok0pembalut jika diperlukan 1$ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2$ oni to r s ta tu s h id ras i - k el em ba ban me mbr an mukosa" nadi adekuat" tekanan darah ortostatik ." jika diperlukan 4$ onitor #ital sign 5$ oni to r mas uk an m ak an an 0 c ai ra n d an h it un g intake kalori harian 6$ K ola bo ra si ka n pe mb eri an c ai ra n 3( 7$ onitor status nutrisi 8$ B er ik an cai ra n 3( pa da suh u r uan ga n 9$ Dorong masukan oral /$ Berikan penggantian nesogatrik sesuai output //$ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan /1$ Ta*arkan snack - jus buah" buah segar . /2$ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk / 4$ ) tur k em un gk ina n tra nfu si / 5$ P ers ia pan unt uk tr an fu si H"povole*ia )anage*ent /$ onitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan 1$ Pelihara 3( line 2$ oni to r t in gk at ;b dan he mat ok ri t 4$ onitor tanda #ital 5$ onitor responpasien terhadap penambahan cairan 6$ onitor berat badan 7$ Dorong pasien untuk menambah intake oral 8$ P emb eri an c a ir an 3 # m on it or a dan ya t an da d an gejala kelebihan#olume cairan 9$ oni to r a da nya tan da ga ga l gi nj al
Hiperter*ia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau kon#ulsi -kejang. kulit kemerahan pertambahan '' takikardi saat disentuh tangan terasa hangat %aktor faktor yang berhubungan : penyakit0 trauma peningkatan metabolisme akti#itas yang berlebih pengaruh medikasi0anastesi ketidakmampuan0penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
N$% :
Thermoregulation Setelah dilakukan tindakan kepera*atan selama ,,$$ masalam hipertermi teratasi dengan Kriteria Hasil & a$ S uhu tub uh dal am ren ta ng no rm al b$
NI% & !ever treat*ent /$ oni to r s uh u s es er in g mu ng ki n 1$ onitor 3@! 2$ onitor *arna dan suhu kulit 4$ oni to r t eka nan dar ah" na di dan '' 5$ onitor penurunan tingkat kesadaran 6$ onitor @B+" ;b" dan ;ct 7$ onitor intake dan output 8$ Berikan anti piretik 9$ B er ik an p en go ba tan u nt uk m eng at as i pe nye ba b demam /$ Selimuti pasien //$ !akuk an tapid sponge / 1$ B er ik an cai ra n i nt ra# ena /2$ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila /4$ Tingkatkan sirkulasi udara /5$ Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Te*perature regulation /$ oni to r s uh u mi ni ma l t ia p 1 j am 1$ 'encanakan monitoring suhu secara kontinyu 2$ onitor TD" nadi" dan '' 4$ onitor *arna dan suhu kulit 5$ onitor tanda=tanda hipertermi dan hipotermi 6$ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7$ Selimuti pasien untuk mencegah hilangn ya kehangatan tubuh 8$ ) jar kan p ad a p as ien c ar a m enc ega h k el et ih an akibat panas 9$ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan /$ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan //$ )jarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan /1$ Berikan anti piretik jika perlu
ital sign )onitoring /$ onitor TD" nadi" suhu" dan '' 1$ +atat adanya fluktuasi tekanan darah 2$ oni to r (S s a at p as ie n be rba ri ng" d udu k" at au berdiri 4$ )uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5$ onitor TD" nadi" ''" sebelum" selama" dan setelah akti#itas 6$ onitor kualitas dari nadi 7$ onitor frekuensi dan irama pernapasan 8$ onitor suara paru 9$ oni to r p ol a pe rna pas an ab no rm al /$ onitor suhu" *arna" dan kelembaban kulit //$ oni to r s ian os is per if er /1$ onitor adanya cushing triad -tekanan nadi yang melebar" bradikardi" peningkatan sistolik. /2$ dentifikasi penyebab dari perubahan #ital sign Hipoter*i
N$% &
Thermoregulation Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil & a$ S uhu tub uh dal am ren ta ng no rm al b$
NI% & Te*perature regulation /$ oni to r s uh u mi ni ma l t ia p 1 j am 1$ 'encanakan monitoring suhu secara kontinyu 2$ onitor TD" nadi" dan '' 4$ onitor *arna dan suhu kulit 5$ onitor tanda=tanda hipertermi dan hipotermi 6$ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7$ Selimuti pasien untuk mencegah hilangn ya kehangatan tubuh 8$ ) jar kan p ad a p as ien c ar a m enc ega h k el et ih an akibat panas 9$ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan /$ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan //$ )jarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan /1$ Berikan anti piretik jika perlu ital sign )onitoring /$ onitor TD" nadi" suhu" dan '' 1$ +atat adanya fluktuasi tekanan darah
2$ 4$ 5$ 6$ 7$ 8$ 9$ /$ //$ /1$ /2$ 'nsietas Definisi : Perasaan tidak nyaman atau kekha*atiran yang samar disertai respon autonom -sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi#idu.$ Perasaan takut yang desebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya$ ;al ini merupakan isyarat ke*aspadaan yang memperingatkan indi#idu akan adanya bahaya dan memberi kemampuan indi#idu untuk bertindak menghadapi ancaman$ Batasan Karakteristik: Perilaku: Penurunan produkti#itas Gerakan yang irele#en Gelisah elihat sepintas 3nsomnia Kontak mata yang buruk )ffektif %isiologis Simpatik Parasimpatik Kognitif %aktor yang berhubungan: Perubahan dalam -status ekonomi" lingkungan" kesehatan" pola interaksi" fungsi peran" status
N$% &
)nCiety control )nCiety !e#el +oping Kriteria Hasil & Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas engidentifikasi" mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas (ital sign dalam batas normal Postur tubuh" ekspresi *ajah" bahasa tubuh dan tingkat akti#itas menunjukkan berkurangnya kecemasan
oni to r (S s a at p as ie n be rba ri ng" d udu k" at au berdiri )uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan onitor TD" nadi" ''" sebelum" selama" dan setelah akti#itas onitor kualitas dari nadi onitor frekuensi dan irama pernapasan onitor suara paru oni to r p ol a pe rna pas an ab no rm al onitor suhu" *arna" dan kelembaban kulit oni to r s ian os is per if er onitor adanya cushing triad -tekanan nadi yang melebar" bradikardi" peningkatan sistolik. 3dentifikasi penyebab dari perubahan #ital sign
NI% & 'n-iet" Reduction 0penurunan kece*asan /$ Gunakan pendekatan yang menenangkan 1$ < ya ta ka n d eng an j el as h ar apa n t er had ap p ela ku pasien 2$ &elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4$ Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 5$ B er ik an i nf or ma si f akt ua l m en ge nai di agn osi s" tindakan prognosis 6$ Dorong keluarga untuk menemani anak 7$ !akukan back 0 neck rub 8$ D en gar ka n de nga n p en uh per hat ia n 9$ 3d en ti fik as i ti ngk at ke ce ma sa n /$ Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan //$ Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan" ketakutan" persepsi /1$ 3nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat untuk mengurangi kecemasan 13.
peran. Pemajanan toksin Terkait keluarga ;erediter 3nfeksi 0 kontaminan interpersonal Penularan penyakit interpersonal Kirisis situasional" krisis maturasi Stress" ancaman kematian Penyalahgunaan at )ncaman
pada-status ekonomi" lingkungan" kesehatan" pola interaksi" fungsi peran" status peran" konsep diri. Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial0penting Kebutuhan yang tidak dipenuhi 'esiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b0d peningkatan afterload" #asokonstriksi" hipertrofi0rigiditas #entrikuler" iskemia miokard
N$% & • • •
+ardiac Pump effecti#eness +irculation Status (ital Sign Status
NI% & %ardiac %are /$ > #al ua si ad an ya n ye ri da da - in ten si tas "lo ka si " durasi. 1$ + at at a dan ya di sr it mi a j ant un g 2$ +atat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput 4$ oni to r s tat us k ard io #as ku ler 5$ onitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 6$ oni to r ab do men se bag ai i nd ic at or p en uru nan perfusi 7$ onitor balance cairan 8$ onitor adanya perubahan tekanan darah 9$ onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia /$ )tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan //$ onitor toleransi akti#itas pasien /1$ onitor adanya dyspneu" fatigue" tekipneu dan ortopneu /2$ )njurkan untuk menurunkan stress
!luid )anage*ent /$ Timbang popok0pembalut jika diperlukan 1$ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2$ Pasang urin kateter jika diperlukan 4$ oni to r s ta tu s h id ras i - k el em ba ban me mbr an mukosa" nadi adekuat" tekanan darah ortostatik ." jika diperlukan 5$ onitor hasil l)b yang sesuai dengan retensi cairan -B?< " ;mt " osmolalitas urin . 6$ onitor status hemodinamik termasuk +(P" )P" P)P" dan P+@P 7$ onitor #ital sign sesuai indikasi penyakit 8$ onitor indikasi retensi 0 kelebihan cairan -cracles" +(P " edema" distensi #ena leher" asites. 9$ onitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis / $ K aj i l ok as i d an lu as ed em a //$ onitor masukan makanan 0 cairan dan hitung intake kalori harian /1$ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program / 2$ oni to r s tat us n ut ri si /4$ Berikan cairan /5$ Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program /6$ Berikan cairan 3( pada suhu ruangan /7$ Dorong masukan oral /8$ Berikan penggantian nesogatrik sesuai output /9$ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 1$ Ta*arkan snack - jus buah" buah segar . 1/$ Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum H0l 11$ onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit 12$ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 1 4$ ) tur k em un gk ina n tra nfu si 1 5$ P ers ia pan unt uk tr an fu si !luid )onitoring /$ Tentukan ri*ayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi 1$ Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan -;ipertermia" terapi diuretik" kelainan renal" gagal jantung" diaporesis" disfungsi hati" dll . 2$ onitor berat badan 4$ oni to r s eru m d an el ek tr ol it ur in e 5$ onitor serum dan osmilalitas urine 6$ onitor BPE;'" dan '' 7$ onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung 8$ onitor parameter hemodinamik infasif 9$ +atat secara akutar intake dan output /$ onitor membran mukosa dan turgor kulit" serta rasa haus //$ +atat monitor *arna" jumlah dan /1$ onitor adanya distensi leher" rinchi" eodem perifer dan penambahan BB /2$ onitor tanda dan gejala dari odema /4$ Beri cairan sesuai keperluan /5$ Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin /6$ !akukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien ital (ign )onitoring /$ onitor TD" nadi" suhu" dan '' 1$ +atat adanya fluktuasi tekanan darah 2$ oni to r (S s a at p as ie n be rba ri ng" d udu k" at au berdiri 4$ )uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5$ onitor TD" nadi" ''" sebelum" selama" dan setelah akti#itas 6$ onitor kualitas dari nadi 7$ oni to r a da nya pu ls us pa ra dok su s 8$ oni to r a da nya pu ls us al ter ans 9$ oni to r j uml ah da n i ra ma ja nt un g /$ onitor bunyi jantung //$ onitor frekuensi dan irama pernapasan /1$ onitor suara paru /2$ onitor pola pernapasan abnormal /4$ onitor suhu" *arna" dan kelembaban kulit / 5$ oni to r s ian os is per if er
/6$
onitor adanya cushing triad -tekanan nadi yang melebar" bradikardi" peningkatan sistolik. /7$ 3dentifikasi penyebab dari perubahan #ital sign
