NANDA DAN NIC NOC PADA DIAGNOSA KEPERAW KE PERAWA ATAN OKSIGENASI OKS IGENASI Diag Diagno nosa sa Kepe Kepera rawa wata tan/ n/ Masalah Kolaborasi Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Bers Bersih ihan an Jala Jalan n a! a!as "dak "dak NOC: ) Pas'kan kebutuhan oral 2 tra%heal e!ek"! berhubungan dengan: ) *espi espirrator atoryy stat status us : +en +en'l 'la' a'on on su%'oning. Infeksi, disfungsi ) *espiratory status : ir"ay ) &erikan O0 -- -l2mnt, metode--neuromuskular, hiperplasia paten%y ) spira'on Control Setelah ) njur jurkan pasien untuk is'rahat dan napas dinding bronkus, alergi jalan dila dilaku kuka kan n 'nda 'ndaka kan n kepe kepera ra"a "ata tan n dalam nafas, asma, trauma selama selama ----..pa ----..pasien sien menunjukka menunjukkan n • Posisikan pasien untuk memaksimalkan memaksimalkan Obstruksi jalan nafas : keef keefek' ek'fan fan jalan jalan nafa nafass dibuk' dibuk'ka kan n ven'lasi spasme jalan nafas, sekresi dengan kriteria hasil : 3akukan /sioterapi dada jika perlu • tertahan, banyaknya mukus, ) endemonstrasika n batuk • eluarkan sekret dengan batuk atau su%'on adanya jalan nafas buatan, efek'f efek'f dan suara suara nafas nafas yang yang bersih, bersih, • uskultasi suara nafas, %atat adanya suara sekresi bronkus, adanya 'dak 'dak ada ada sian sianos osis is dan dan dysp dyspne neu u tambahan eksudat di alveolus, adanya !mam !mampu pu meng mengel elua uark rkan an sput sputum um,, • &erikan bronkodilator bronkodilator : benda asing di jalan nafas. berna bernafa fass denga dengan n mudah, mudah, 'dak 'dak ada --------DS: pursed ---------. lips$ Dispneu DO: --------Penurunan suara nafas ) enunjuk jukkan jal jalan nafas yang • onitor status hemodinamik Orthopneu paten paten !klien !klien 'dak 'dak merasa merasa ter%ek ter%ekik, ik, • &erikan pelembab udara assa basah 4aCl Cyanosis irama irama nafas, nafas, freku frekuens ensii perna pernafa fasan san 3embab elainan suara nafas dalam rentang normal, 'dak ada suara • &erikan an'bio'k : !rales, "hee#ing$ nafas --------. esulitan berbi%ara abnormal$ --------. &atuk, 'dak efeko'f ) ampu • tur intake untuk %airan mengop'malkan atau 'dak ada mengiden mengiden'/ka '/kasik sikan an dan men%egah men%egah keseimbangan. Produksi sputum faktor yang penyebab. • onitor respirasi dan status O0 (elisah ) Satu Saturrasi asi O0 O0 dal dalam am bat batas norm normal al • Pertahankan Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk Perubahan frekuensi ) 1oto oto tho thorrak dala dalam m bat batas as norm normal al mengen%erkan sekret dan irama nafas 5elaskan pada pasien dan keluarga keluarga tentang • penggunaan peralatan : O0, Su%'on, Inhalasi. Diag Diagno nosa sa Keper epera awata watan/ n/ Rencana keperawatan Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi #ola a!as "dak e!ek"! berhubungan dengan : 6iperven'lasi Penurunan energi2kelelahan Perusakan2pelemahan muskulo7skeletal elelahan otot pernafasan 6ipoven'lasi 6ipoven'lasi sindrom 4yeri e%emasan Disfungsi 4euromuskuler Obesitas Injuri tulang belakang -
DS: Dyspnea - 4afas pendek DO: Penurunan tekanan inspirasi2ekspirasi
-
$%& ) *espiratory status : +en'la'on ) *espiratory status : ir"ay paten%y ) +ital sign Status
I%& •
Posisikan pasien untuk memaksimalkan memaksimalkan ven'lasi • Pasang mayo bila perlu 3akukan /sioterapi dada jika perlu • eluarkan sekret dengan batuk atau su%'on • Setelah dilakukan 'ndakan kepera"atan • uskultasi suara nafas, %atat adanya suara selama ---..pasien menunjukkan tambahan keefek'fan keefek'fan pola nafas, dibuk'kan dengan • &erikan bronkodilator bronkodilator : kriteria hasil: 7-------.. ) endemonstrasikan batuk --------. efek'f dan suara nafas yang bersih, • &erikan pelembab udara assa basah 4aCl 'dak ada sianosis dan dyspneu !mampu 3embab mengeluarkan sputum, • tur intake untuk %airan mengop'malkan keseimbangan. • onitor respirasi dan status O0 ) &ersihkan mulut, hidung dan se%ret trakea
-
Penurunan pertukaran udara mampu bernafas dg mudah, 'dakada pursed lips$ per menit enggunakan otot )enunjukkan jalan nafas yang pernafasan tambahan paten !klien 'dak merasa Orthopnea ter%ekik, irama nafas, frekuensi Pernafasan pursed7lip pernafasan dalam rentang 8ahap ekspirasi berlangsung normal, 'dak ada suara nafas sangat lama abnormal$ Penurunan kapasitas vital ) 8anda 8anda vital dalam rentang *espirasi: 9 ; 0< = 2mnt normal !tekanan darah, nadi, pernafasan$ Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
) )
Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoven'lasi onitor adanya ke%emasan pasien terhadap oksigenasi onitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. jarkan bagaimana batuk efek'f onitor pola nafas
) ) ) ) )
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
'angguan #ertukaran gas &erhubungan dengan : > ke'dakseimbangan perfusi ven'lasi > perubahan membran kapiler7alveolar DS: > sakit kepala ke'ka bangun > Dyspnoe > (angguan penglihatan DO: > Penurunan CO0 > 8akikardi > 6iperkapnia > ele'han > Iritabilitas > 6ypo=ia > kebingungan > sianosis > "arna kulit abnormal !pu%at, kehitaman$ > 6ipoksemia > hiperkarbia > (D abnormal > p6 arteri abnormal >frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
$%& ) *espiratory Status : (as e=%hange ) eseimbangan asam &asa, ?lektrolit ) *espiratory Status : ven'la'on ) +ital Sign Status Setelah dilakukan 'ndakan kepera"atan selama -. (angguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: ) endemo nstrasikan peningkatan ven'lasi dan oksigenasi yang adekuat ) emeliha ra kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan ) endemonstrasikan batuk efek'f dan suara nafas yang bersih, 'dak ada sianosis dan dyspneu !mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, 'dak ada pursed lips$ ) 8anda tanda vital dalam rentang normal ) (D dalam batas normal ) Status neurologis dalam batas normal
Intervensi I% & • • • • • •
• • • •
• • • • • •
•
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ven'lasi Pasang mayo bila perlu 3akukan /sioterapi dada jika perlu eluarkan sekret dengan batuk atau su%'on uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan &erikan bronkodilator @ 7-------. 7-------. &arikan pelembab udara tur intake untuk %airan mengop'malkan keseimbangan. onitor respirasi dan status O0 Catat pergerakan dada,ama' kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supra%lavi%ular dan inter%ostal onitor suara nafas, seper' dengkur onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperven'lasi, %heyne stokes, biot uskultasi suara nafas, %atat area penurunan 2 'dak adanya ven'lasi dan suara tambahan onitor 88+, (D, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa 5elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan 'ndakan dan tujuan penggunaan alat tambahan !O0, Su%'on, Inhalasi$ uskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
