C. RENCANA ASUHAN KEPERAWAT K EPERAWATAN AN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubunan denan infla!asi dan "bstruksi jalan nafas Diagnosa Keperawatan Ketidak efektifan bersih jalan napas
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
Definisi: Ketida Ketidak k mamp mampua uan n untuk untuk &espirator status ' (entilation membersi membersihkan hkan sekresi sekresi atau obstruks obstruksii &espirator status ' )irwa patenc dari salu salura ran n pern pernaapasan san untuk ntuk Kriteria Hasil : mempertahan kebersihan jalan nafas. $endemo monst nstras rasika ikan n batuk batuk efekti efektiff dan dan $ende Batasan Karakteristik : suara napas ang bersih* tidak ada sianosi Tidak ada batuk dan dan dsp dspne neu u +mam +mampu pu meng mengel elua uark rkan an sputum* mampu bernafas dengan mudah* Suara napas tambahan tidak ada pursed lips, Perubahan frekwensi napas $enunjukan jalan napas ang paten +klien $enunjukan Perubahan irama napas tida tidak k mera merasa sa terc tercek ekik ik** iram iramaa nafa nafas* s* Sianosis frek frekue uens nsii pern pernaf afas asan an dala dalam m rent rentan ang g berbicara atau Kesulitan normal* tidak ada suara nafas abnormal, menegeluarkan suara $ampu mengide mengidentifi ntifikasi kasi dan mencega mencegah h $ampu Penurunan buni napas factor ang dapat menghambat jalan nafas Dispneu
Sputum dalam jumlah berlebihan !atuk ang tidak efektif "rthopneu #elisah $ata terbuka lebar Factor-faktor yang berhubungan
%ingkungan Perokok pasif
ang
Intervensi NC !ir"ay suction : Pastikan an kebut kebutuha uhan n oral oral - trahh trahheal eal Pastik suctioning )uskulta ltasi si suara suara nafas nafas sebelu sebelum m dan dan )usku sesudah suctioning Informasikan pada klien dan keluarga keluarga Informasikan tentang suctioning $inta klien untuk nafas dalam sebelum dilakukan suctioning !erikan " dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi soction nasotrakeal #unaka kan n alat alat ang ang ster steria iall seti setiap ap #una melakukan tindakan )njurka kan n pasie pasien n untuk untuk istira istirahat hat dan dan )njur nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal $onitor status oksigen pasien )jarka kan n kelu keluar arga ga baga bagaim iman anaa cara cara )jar melakukan suction Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikardi* peningkatan peningkatan saturasi "* "* dll !ir"ay #anage#ent !uka jalan napas* gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
$engisap asap $erokok "bstruksi jalan napas Spasme jalan napas $okus dalam jumlah berlebihan /ksudat dalam jalan alveoli $ateri asing jalan napas bautan Sekresi bertahan-sisa sekresi Sekresi dalam bronki
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi pasien perluna Identifikasi pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mao bila perlu %akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan secret dengan batuk atau sution )uskultasi suara nafas* catat adana suara tambahan %akukan suction pada mao !erikan bronkodilator bila perlu !erikan pelembab udara kassa basah 2a3% lembab intake untuk cairan )tur mengoptimalkan keseimbangan $onitor respirasi dan status "
Definisi: Penurunan cairan 0luid balance intravaskuler* interstisial* dan atau Hdration intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi* 2utritional status ' 0ood and fluid intake ke hilangan cairan dengan pengeluaran Kriteria Hasil : sodium $empertahan urine output sesuai dengan Batasan Karakteristik : usia dam !!* !1 urine normal* HT normal Perubahan status mental Tekanan darah* nadi* sushu tubuh dalam Penurunan tekanan darah batas normal Penurunan tekanan nadi Tidak ada tanda4tanda dehidrasi* elastisitas turgor kulit baik* membrane mukosa Penurunan volume nadi lembab* tidak rasa haus ang berlebihan Penurunan turgor kulit Penurunan turgor lidah Penurunan saluran urine Penurunan pengisian vena $embram mukosa kering Kulit kering Peningkatan hematocrit Peningkatan suhu tubuh Peningkatan frekwensi nadi Peningkatan konsentrasi urine Penurunan berat badan Tiba4tiba +kecuali pada ruang ketiga, Haus Kelemahan Factor-faktor yang berhubungan
Intervensi NC Fluid #anage#ent : - pembalut jika Timbang pokok diperlukan Pertahankan cairan intake dan output ang akurat $onitor status hidrasi +kelembaban membrane mukosa* nadi adekuat* tekanan darah ortostatik, jika diperlukan $onitor vital sign $onitor masukan makanan - cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan I( $onitor status nutrisi !erikan cairan I( pada suhu ruangan Dorong masukan oral !erikan penggantian nesogatrik sesuai outpot pembantu Dorong keluarga untuk pasien makan Tawarkan snack +jus buah* buah segar, Kolaborasi dengan dokter )tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk transfuse
Hpovolemia management $onitor status cairan termasuk intake dan output cairan
Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme regulasi
Pelihara I( line $onitor tingkat Hb dan hematocrit $onitor tanda vital respon pasien terhadap $onitor penambahan cairan $onitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan I( monitor adana tanda gejala kelebihan volume cairan $onitor adana tanda gejala ginjal
). *nt"leransi akti%itas berhubunan denan is"lasi res(irat"r+ Diagnosa Keperawatan ntoleransi akti$itas Definisi : Ketidak cukupan energ psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menelesaikan aktifitas kehidupan sehari4hari ang harus atau ang ingin dilakukan Batasan Karakteristik : &espon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas &espon frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas /K# ang Perubahan mencerminkan aritmia /K# ang Perubahan mencerminkan iskemia Ketidaknaman setelah beraktivitas Dspnea setelah beraktivitas $enatakan merasa letih $enatakan merasa lemah Factor-faktor yang berhubungan : Tirah baring atau imobilisasi Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen Imobilitas #aa hidup monoton
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
/nerg conservation )ctivit tolerance Self care ' )D%s Kriteria Hasil : !erpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah* nadi dan && $ampu melakukan aktivitas sehari4hari +)D%s, secara mandiri Tanda4tanda vital normal /nerg psikomotor %evel kelemahan $ampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat Statuus kardiopulmunar adekuat Sirkulasi status baik Status respirasi ' pertukaran gas dan ventilasi adekuat
Intervensi NC !kti$ity %herapy : dengan tenaga Kolaborasikan rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi ang tepat !antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas ang mampu dilakukakan untuk memilih aktivitas !antu konsisten ang sesuai dengan kemampuan fisik* spikologis dan social untuk mengidentifikasi dan !antu mendapatkan sumber ang diperlukan untuk aktivitas ang di inginkan !antu untuk mendapatakan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda* krek !antu untuk mengidentifikasi aktivitas ang disukai !antu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang pasien - keluarga untuk !antu mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas Sediakan penguatan positif bagi ang aktif beraktivitas !antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan $onitor respon fisik* emosi* social dan spiritual.
,. $efisit (enetahuan berhubunan denan (era-atan anak (ulan Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Defisiensi pengetahuan
NOC
NC
Definisi : Ketiadaan atau defisiensi informasi kongnitif ang berkaitan dengan topic tertentu
Knowledge ' Disease process Knowledge ' Health behavior
Batasan Karakteristik : Perilaku hiperbola adekuatan mengikuti Ketidak perintah Ketidak akuratan melakukan tes Perilaku tidak tepat +mis ' hsteria* bermusuhan* agiatasi* apatis, Pengungkapan masalah Factor-faktor yang berhubungan : Keterbatasan kongnitif Salah interpretasi informasi Kurang pajanan Kurang minat dalam belajar Kurang dapat mengingat fanilier dengan sumber Tidak informasi
Kriteria Hasil : dan keluarga menatakan Pasien pemahaman tentang penakit* kondisi* prognisi dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu menjelaskan prosedur ang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa ang di jelaskan pperawat tim kesehatan lainna
%eaching : disease process !erikan penilain tentang tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penakit ang spesifik 1elaskan patofisiologi dari penakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi* dengan cara ang tepat #ambarkan tanda dan gejala ang biasa muncul pada penakit* dengan cara ang tepat #ambarkan proses penakit* dengan cara ang tepat kemungkinan penebab* Identifikasi dengan cara ang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi* dengan cara ang tepat Diskusikan perubahan gaa hidup ang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa ang akan datang dan atau proses pengontrolan penakit pilihan terapi atau Diskusikan penanganan Dukungan pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara ang tepat atau diindikasikan &ujuk pasien pada group atau agensi dikomunitas local* dengan cara ang tepat Instruksikan pasien mengenai tandai dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi perawtan kesehatan* dengan cara ang tepat
$. $*SCHARE P/ANN*N 1. Ajarkan (ada "ran tua tentan (e!berian "bat a. $"sis rute dan -aktu +an &"&"k dan !en+elesaikan d"sis seluruhn+a b. Efek sa!(in &. Res("n anak #. Berikan inf"r!asi (ada "ran tau tentan &ara &ara (enendalian infeki derta &ara (en&eahan+a a. Hindari (e!ajanan k"ntak inffeksius b. *kuti jad-al i!unisasi ). Ba+i 0 AS* eksklusif bulan' karena di dala! kandunan AS* adan+a s+ste! kekebalan +an da(at !enjaa tubuh anak sehina tidak !udah terseran (en+akit ,. i2i sei!ban dan &uku( sesuai denan usia anak 3. Tutu( !ulut saat batuk karena (enularan (neu!"nia ban+ak berasal dari (er&ikan batuk atau bersin (asien +an !enala!i (neu!"nia . Hindari asa( r"k"k
