Aplikasi NANDA, NIC Dan NOC “Pneumonia”

Aplikasi NANDA, NIC dan NOC “Pneumonia” N Diagnosa o Keperawa tan

Tujuan

Renana Keperawatan

1 Bersihan Setelah Airwa+ #utioning &)-'* .  jalan dilakukan )astikan kebutuhan suctioning napas tindakan  *uskultasi suara napas sebelum sebelum dan sesudah suctioning suctioning tidak keperawatan 'nformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning efektif efekt if b.d selama  ! "# +eminta klien napas dalam sebelum suctioning obstruksi  jam jalan Berika Ber ikan n oks oksige igen n den dengan gan kan kanul ul nas nasal al unt untuk uk mem memfas fasili ilitas tasii  jalan nafas na napa pas s kli lien en suctioning na(sotrakheal / efektif$ dengan ,unakan alat -ang steril setiap melakukan tindakan peningkata kriteria %  *njurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter  n se sekr kres esii dikeluarkan dari nasotrakheal trakheobro #tatus +onitor status oksigen pasien nkheal. Res espi pira ras si " entikan suction apabila klien me(nunjukkan bradikardi Patensi Pate nsi $alan !atasan Na%as &'()'* " Airwa+ manajemen & )('* Suara Sua ra nap napas as 1. Buka jalan napas$ gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila karakteris bersih perlu tik " Dispneu &idak ad". a )osisikan klien untuk memaksi(malkan entilasi Orthopne sianosis 0. 'dentifikasi pasien perlun-a pema(sangan jalan napas buatan u &ida &i dak k sesa se sak #. k )asang ma-o bila perlu Sianosis napas ./ 2akukan fisioterapi dada bila perlu Ronk Ro nkhi hi / dispneu 3. Keluarkan secret dengan batuk atau suction krepitasi 'ram 'r ama a na napa pas 4. s  *uskultasi suara napas $ catat catat adan-a suara nafas tambahan tambahan Kesulitan dan fre frekue kuensi nsi 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu berbicara napa na pas s da dala lam m 6. +onitor respirasi dan status oksigen Batuk rentang normal tidak Klie Kl ien n tida ti dak k Coug. /n.anement &01'* efektif atau me mera ras sa terr( te +onitor fungsi paru(paru$ kapasitas ital$ dan inspirasi maksimal tidak ada cekik Dorong pasien melakukan nafas dalam$ ditahan " detik lalu batuk

+ata melebar  )roduksi sputum me( ningkat ,elisah )erubaha n frekuensi dan ira irama ma napas

&idak ada sianosis &idak gelisah Sputum berkurang 1. #tatus ". 0." Res espi pira ras si 2entilasi &'('* #. . +endemonstr  asikan asi kan ba( ba(tuk tuk efektif  3. Suar Su ara a na nafa fas s 4. -ang bersih 5. &idak ad6. a sianosis 1:. &idak ad11. a dispneu 7mam( 1". pu bern be rnaf afas as dengan mudah8 &idak ad1. a pursed lips ".

"(0 kali  *njurkan klien nafas dalam beberapa kali$ dikeluarkan dengan pe(lan(pelan dan batukkan di akhir ekspirasi Terapi Oksigen &0'* Terapi Bersihkan secret di mulut$ hidung dan trakhea / tenggorokan )ertahankan patensi jalan nafas 9elaskan 9elas kan pada klien / kelua keluarga rga ten(t ten(tang ang penti pentingn-a ngn-a pemberian pemberian oksigen Berikan oksigen sesuai kebutuhan )ilih peralatan peralatan sesuai kebutuhan kebutuhan % kanul nasal 1(0 l/mnt$ head bo! (1: l/mnt$ dll +onitor aliran oksigen +onitor selang oksigen ;ek secara periodik selang oksigen$ air  humidifier$ aliran oksigen Obserasi tanda kekurangan oksigen % gelisah$ sianosis dll +onitor tanda keracunan oksigen )ertahankan oksigen selama dalam transportasi  *njurkan klien / keluarga untuk me(ngamati persediaan oksigen$ air humidifier$ jika habis laporkan petugas 3engatur posisi &'4('*  *tur posisi pasien semi fowler$ fowler$ ekstensi kepala +iringkan kepala bila muntah 5isioterapi dada &0'* &entukan &e ntukan adan-a kontraindikasi fisioterapi dada &entukan &e ntukan segmen paru(paru -ang memerlukan fisioterapi dada )osisikan klien dengan segmen paru -ang memerlukan drainase dile(takkan lebih tinggi ,unakan bantal kepala untuk membantu mengatur posisi Kombinasikan teknik perkusi dan posturnal drainase Kombinasikan teknik fibrasi dan posturnal drainase

Kelola terapi inhalasi Kelola pemberian bronchodilator$ mukolitik +onitor dan tipe sputum 1: Dorong batuk sebelum dan sesudah posturnal drainase " Resiko . aspirasi b.d aku( mulasi sekret$ sesak nafas 5aktor  Resiko " )enuruna n reflek ba(tuk dan gag reflek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan s elama  ! "#  jam klien tidak mengalami aspirasi$ dengan kriteria % Respirator+ status " 6entilation &'('* Respirasi dalam rentang normal Ritme dalam batas normal =kspansi dada simetris &idak ada sputum &idak ada penggunaan otot(otot 1. tambahan

Airwa+ #utioning &)-'*

)astikan kebutuhan suctioning  *uskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning 'nformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning +eminta klien napas dalam sebelum suctioning Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning na(sotrakheal ,unakan alat -ang steril setiap melakukan tindakan  *njurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter  dikeluarkan dari nasotrakheal +onitor status oksigen pasien entikan suction apabila klien me(nunjukkan bradikardi Airwa+ manajemen & )('* Buka jalan napas$ gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu )osisikan klien untuk memaksi(malkan entilasi 'dentifikasi pasien perlun-a pema(sangan jalan napas buatan )asang ma-o bila perlu 2akukan fisioterapi dada bila perlu Keluarkan secret dengan batuk atau suction  *uskultasi suara napas $ catat adan-a suara nafas tambahan Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu +onitor respirasi dan status oksigen Aspiration Preaution &0''*

+onitor tingkat kesadaran$ reflek batuk$ gag kemampuan menelan.

reflek dan

&idak ada ". retraksi dada 0. &idak #. ditemukan dispneu . Dispneu saat 3. aktiitas ti(dak 4. ditemukan 5.
+onitor status paru(paru )ertahankan airwa *lat suction siap pakai$ tempatkan disamping bed$ dan suction sebelum makan Beri makanan dalam jumlah kecil )asang <,& bila perlu ;ek posisi <,& sebelum membe(rikan makan ;ek residu sebelum memberikan makan indari pemberian makanan jika residu ban-ak 2ibatkan keluarga selama pemberian makan )otong makanan menjadi kecil(kecil +intakan obat dalam bentuk sirup )u-er pil sebelum diberikan 9aga posisi kepala klien eleasi 0:(#:> selama dan setelah pemberian makan  *njurkan / atur posisi klien semi fowler atau fowler ketika makan K/p per sonde atau drip feeding ;ek apakah makanan mudah di telan

3engatur posisi &'4('* Respirator+ 1.  *tur posisi pasien semi fowler$ ekstensi kepala status " gas ". +iringkan kepala bila muntah ek.ange &'('0* Respirasi 3onitoring &1'* Status mental 1. +onitor rata(rata$ ritme$ kedalaman$ dan usaha napas dalam batas ". ;atat gerakan dada apakah simetris$ ada penggunaan otot normal tambahan$ dan retraksi Bernapas 0. +onitor crowing$ suara ngorok dengan mudah #. +onitor pola napas % bradipneu$ takipneu$ kusmaull$ apnoe ,elisah tidak . Dengarkan suara napas % catat area -ang entilasin-a menurun / ditemukan tidak ada dan catat adan-a suara tambahan &ida ada 3. K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles sianosis 4. +onitor peningkatan gelisah$ cemas$ air hunger 

0 )ola nafas . tidak efektif b.d perubahan membrane aleoler  !atasan karakteris tik% )enuruna n tekanan in(spirasi / ekspirasi )enuruna n entilasi per menit )engguna an otot na( fas tambahan )ernafasa n nasal fla( ring

&idak ada 5. somnolent 6. 1:. 11. 1". 10. 1#. 1.

+onitor kemampuan klien untuk batuk efektif  ;atat karakteristik dan durasi batuk +onitor secret di saluran napas +onitor adan-a krepitasi +onitor hasil roentgen thorak Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu Resusitasi bila perlu Berikan terapi pengobatan sesuai adis 7oral$ injeksi$ atau terapi in(halasi8

 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama  ? "# jam pola nafas klien efektif$ dengan kriteria %

Airwa+ manajemen & )('* Buka jalan napas$ gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu )osisikan klien untuk memaksi(malkan entilasi 'dentifikasi perlun-a pemasangan jalan napas buatan )asang ma-o bila perlu 2akukan fisioterapi dada bila perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  *uskultasi suara napas $ catat adan-a suara tambahan Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu +onitor respirasi dan status oksigen

Respirator+ status " Airwa+ paten+ &'()'* " Suara napas bersih &idak ada sianosis &idak sesak napas 'rama napas dan frekuensi napas dalam

Respirasi 3onitoring &1'* +onitor rata(rata$ ritme$ kedalaman$ dan usaha napas ;atat gerakan dada apakah simetris$ ada penggunaan otot tambahan$ dan retraksi +onitor crowing$ suara ngorok +onitor pola napas % bradipneu$ takipneu$ kusmaul$ apnoe Dengarkan suara napas % catat area -ang entilasin-a menurun / tidak ada dan catat adan-a suara tambahan K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles +onitor peningkatan gelisah$ cemas$ air hunger  +onitor kemampuan klien untuk batuk efektif  ;atat karakteristik dan durasi batuk







Dispneu Ortopneu )en-impa ngan dada
rentang normal 1: Klien tidak 11 merasa ter( 1" cekik 10 &idak ada 1# sianosis 1 &idak gelisah Sputum berkurang Respirator+ status " 6entilation &'('* Respirasi dalam rentang 10. normal 1#. Ritme dalam 1. batas normal =kspansi 13. dada simetris 14. &idak ada sputum di jalan 15. napas 16. &idak ada ":. penggunaan "1. otot(otot nafas "". tambahan "0. &idak ada "#. retraksi dada &idak ditemukan dispneu

+onitor sekret di saluran napas +onitor adan-a krepitasi +onitor hasil roentgen thorak Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu Resusitasi bila perlu Berikan terapi pengobatan sesuai adis 7oral$ injeksi$ atau terapi in(halasi8 Coug. /n.anement &01'*

+onitor fungsi paru(paru$ kapasitas ital$ dan inspirasi maksimal Dorong pasien melakukan nafas dalam$ ditahan " detik lalu batuk "(0 kali  *njurkan klien nafas dalam beberapa kali$ dikeluarkan dengan pelan(pelan dan batukkan di akhir ekspirasi Terapi Oksigen &0'* Bersihkan secret di mulut$ hidung dan trachea / tenggorokan )ertahankan patensi jalan nafas 9elaskan pada klien / keluarga ten(tang pentingn-a pemberian oksigen Berikan oksigen sesuai kebutuhan )ilih peralatan sesuai kebutuhan % kanul nasal 1(0 l/mnt$ head bo! (1: l/mnt$ dll +onitor aliran oksigen +onitor selang oksigen ;ek secara periodik selang oksigen$ air humidifier$ aliran oksigen Obserasi tanda kekurangan oksigen % geli(sah$ sianosis dll +onitor tanda keracunan oksigen )ertahankan oksigen selama dalam transportasi  *njurkan klien / keluarga untuk me(ngamati persediaan oksigen$ air humidifier$ jika habis laporkan petugas







1# atau  "  1# th % A 11 atau  "# Kedalama n nafas Colume tidal de( wasa saat istira(hat :: ml Colume tidal ba( -i 3(5 ml/kg BB )enuruna n kapasitas ital &iming rasio

'ntoleransi # aktiitas . b.d ketidaksei mbangan suplai dan kebutuhan

Dispneu saat aktiitas ti(dak ditemukan
Setelah Terapi Akti6itas &()'* ;atat frekuensi jantung irama$ perubahan tekanan darah dilakukan tindakan sebelum$ selama$ setelah beraktiitas sesuai indikasi keperawatan &ingkatkan istirahat$ batasi aktiitas dan berikan aktiitas selama  senggang -ang tidak berat ! "# jam$ klien Batasi pengunjung mampu menc +onitor / pantau respon emosi$ fisik$ sosial dan spiritual

oksigen$ kelemahan Batasan Karakterist ik % 2aporan kerja % kele(lahan dan kelemahan Respon terhadap akti(itas menunjukk an na(di dan tekanan darah abnormal )erubaha n =K, me( nunjukkan aritmia / disritmia Dispneu dan ketidak( n-amanan -ang sangat ,elisah

apai % actiittoleransi $ dengan kriteria % Ati6it+ toler  ane &'''1* Saturasi 1: oksigen dalam batas normal 11 ketika beraktiitas 1" R dalam 10 batas normal ketika 1# beraktiitas Respirasi 1 dalam batas normal saat 13 beraktiitas &ekanan 14 darah sistolik dalam batas 15 normal saat 16 beraktiitas ": &ekanan darah diastolik 1. dalam batas ". normal saat 0. beraktiitas #. =K, dalam . batas normal 3. arna kulit 4.

9elaskan pola peningkatan aktiitas secara bertahap Bantu klien mengenal aktiitas dengan penuh arti Bantu klien mengenal pilihan untuk baktiitas Bantu klien mengenal dan mem(peroleh akal$ sumber -ang di( butuhkan untuk keinginan ber(aktiitas &entukan klien komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan atau jarak untuk aktiitas Kolaborasi -ang berhubungan de(ngan fisik$ terapi rekreasi$ penga(wasan program aktiitas -ang tepat Bantu klien membuat rencana -ang khusus untuk pengalihan aktiitas rutin tiap hari Bantu klien / keluarga mengenal kekurangan mutu aktiitas 2atih klien / keluarga mengenai pe(ran fisik$ sosial$ spiritual $ pe( ngertian aktiitas didalam peme(liharaan kesehatan Bantu klien / keluarga men-esuaikan lingkungan dengan keinginan akti(itas Berikan aktiitas -ang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentu @asilitasi penggantian aktiitas ketika klien sudah melewati batas waktu$ energi dan pergerakan Berikan lingkungan -ang tidak berbaha-a untuk berjalan sesuai indikasi Berikan bantuan -ang positif untuk partisipasi didalam aktiitas Bantu klien menghasilkan motiasi sendiri +onitor emosi$ fisik$ sosial$ dan spiritual dalam aktiitas 3anajemen /nergi &')4'* Obserasi adan-a pembatasan klien dalam melakukan aktiitas Dorong mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adan-a factor -ang men-e(babkan adan-a kelelahan +onitor nutrisi dan sumber energi -ang adekuat +onitor klien adan-a kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan +onitor respon kardioaskuler terhadap aktiitas +onitor pola tidur dan laman-a tidur / istirahat klien

Esaha bernafas saat 3anajemen Disritmia &('7'* beraktiitas 1. +engetahui dengan pasti klien dan keluarga -ang mempun-ai Berjalan di riwa-at jantung. ruangan ". +onitor dan periksa kekurangan oksigen$ keseimbangan asam Berjalan jauh basa$ elektrolit.
Defisit self care b.d kelemahan, ke lelahan, ses ak nafas

Batasan karakteristik : Klien tidak mampu mengambil makanan Klien tidak mampu ke toilet Klien tidak mampu ke kamar mandi Klien tiodak mampu me-

Kebutuhan ADL klien terpenuhi selama  perawatan Indikator: 1. Kli en tampak bersih dan rapi #. Mengerti secara%. sederhana '. cara mandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba secara1. aman tanpa#. cemas %. Klien mau'. berpartisipasi 5. dengan senang. hati tanpa keluhan dalam memenuhi

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: empatkan alat-alat mandi ditempat !ang mudah dikenali dan mudah di"angkau klien $ibatkan klien dan dampingi &erikan bantuan selama klien masih mampu menger"akan sendiri $ibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan mandi dan toileting

NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: Informasikan pd klien dalam memilih pakaian selama pera(atan )ediakan pakaian di tempat !ang mudah di"angkau &antu berpakaian !ang sesuai *aga pri+c! klien &erikan pakaian pribadi !g digemari dan sesuai $ibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan berpakaian

NIC: ADL Makan

makai sendiri

ba"u

AD$ 1. Kebutuhan #. makan min um,%. mandi, toileting,'. dll terpenuhi 5.

An"urkan duduk dan berdoa bersama teman Dampingi saat makan &antu "ika klien belum mampu dan beri contoh $ibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum &eri rasa n!aman saat makan

3 &akut b.d . hospitalisa si$ tindakan inasife$ terapi inhalasi$ pengalam an / lingkungan -ang kurang bersahaba t.&'')(4*

Setelah dilakukan 1. tindak(an ". keperawatan 0. selama  ? "# jam rasa #. takut klien berkurang atau . hilang dengan 3. kriteria %. 4. 5. 5ear  ontrol &)('(* " 1. Klien tidak men-erang ". atau 0. menghindari #. sumber -ang . menakutkan 3. Klien 4. menggunakan5. tek(nik relaksasi untu6. k me(ngurangi takut 1:. Klien mampu 11. mengontrol

Coping en.anement &10'* Kaji respon takut pasien % data objektif dan sub-ektif  9elaskan pasien / keluarga tentang proses pen-akit &erangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan peng(obatan Sampaikan sikap empati 7diam$ mem(berikan sentuhan$ mengijinkan mena(ngis$ berbicara dll8 Dorong orang tua untuk selalu menemani anak Berikan pilihan -ang realistik ten(tang aspek perawatan Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas Dorong penggunaan sumber spiritual

!atasan karakteris tik " )anik &eror  )erilaku menghind ar atau men-eran g 'mpulsif 
An8iet+ Redution &140'* 9elaskan semua prosedur termasuk perasaan -ang mungkin dialami selama menjalani prosedur  Berikan objek -ang dapat mem(berikan rasa aman Berbicara dengan pelan dan tenang +embina hubungan saling perca-a 9aga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien Dengarkan klien dengan penuh perhatian ;iptakan suasana saling perca-a Dorong klien mengungkapkan pe(rasaan$ persepsi dan takut secara erbal Berikan aktiitas / peralatan -ang menghibur untuk mengurangi ke(tegangan  *njurkan klien menggunakan teknik relaksasi  *njurkan orang tua untuk memba(wakan mainan kesukaan klien dari rumah

sistolik meningkat  *noreksia +ual$ muntah )ucat Stimulus sebagai an(caman 2elah Otot tegang Keringat meningkat ,empar  Ketegang an mening( kat +en-atak an takut +enangis )rotes +elarikan diri

respon takut 1". 2ibatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan Klien tidak 10. Berikan lingkungan -ang tenang melarikan diri.1#. Batasi pengunjung Durasi takut menurun Klien kooperatif saat dilakukan perawatan dan pengobatan 7terapi inha( lasi8 An8iet+ ontrol &)('0* &idur pasien adekuat &idak ada manifestasi fisik &idak ada manifestasi perilaku Klien mau berinteraksi sosial

4 ;emas . orang tua b.d perkemba ngan penakit anakn-a 7sesak nafas$ gelisah8 !atasan karakteris tik " Orang tua sering bertan-a Orang tua meng( ungkapkan perasaan cemas

Setelah dilakukan 1. tindakan ". keperawatan 0. selama  ? pertemuan #. kecemasan or  . ang tua hilang atau berkurang$ dengan kriteria %

Coping en.anement &10'* Kaji respon cemas orang tua 9elaskan orang tua tentang proses pen-akit anakn-a &erangkan orang tua tentang pro(sedur pemeriksaan dan pengobatan Beritahu dan jelaskan setiap per(kembangan pen-akit anakn-a Dorong penggunaan sumber spiritual An8iet+ Redution &140'*

9elaskan semua prosedur termasuk perasaan -ang mungkin dialami selama menjalani prosedur  Berikan objek -ang dapat membe(rikan rasa aman Berbicara dengan pelan dan tenang +embina hubungan saling perca-a An8iet+ Dengarkan dengan penuh perhatian ontrol &)('0* &idur adekua ;iptakan suasana saling perca-a t Dorong orang tua mengungkapkan perasaan$ persepsi dan &idak ada cemas secara erbal manifestasi Berikan peralatan / aktiitas -ang menghibur untuk mengurangi fisik ke(tegangan &idak ada  *njurkan untuk menggunakan teknik relaksasi manifestasi 1: Berikan lingkungan -ang tenang

Khawatir  Kewaspa daan me( ningkat +udah tersinggun g ,elisah ajah tegang$ me(merah Kecender  ungan me( n-alahkan orang lain

perilaku 11 Batasi pengunjung +encari informasi untuk mengurangi cemas +enggunakan teknik relaksasi untuk me(ngurangi cemas Berinteraksi social Aggression Control &)(')* +enghindari kata -ang meledak(ledak +enghindari perilaku -ang merusak +ampu mengontrol erbal Coping &)'0* +ampu mengidentifika si pola koping -ang efektif  dan tidak efektif  +ampu

mengontrol erbal +elaporkan stress / ce( masn-a berkurang +engungkapk an menerima keadaan +encari informasi ber( kaitan dengan pen-akit dan pengobatan +emanfaatka n dukungan sosial +elaporkan penurunan stres fisik +elaporkan peningkatan ken-amanan psikisn-a +engungkapk an membu( tuhkan bantuan +elaporkan perasaan ne( gatifn-a berkurang +enggunakan

strategi ko( ping efektif  5 Kurang . pengetahu an klien / orang tua tentang pneu( monia b.d kurang infor(masi$ keterbatas an kognisi$ tak familier  dengan sumber in formasi. !atasan Karakteris tik " +engung kapkan ma(salah &idak tepat mengikuti perintah &ingkah laku -ang berlebihan 7histeris$ bermusuh

Setelah Tea.ing " Disease Proess &1-'0* dilakukan 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua penjelasan tentang proses pen-akitn-a selama  ". ? 9elaskan patofisiologi pneumonia dan bagaimana hal ini pertemuan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara -ang klien / orang sesuai. tua 0. ,ambarkan tanda dan gejala -ang biasa muncul pada pneumonia mengetahui 7pernafasan cepat$ tarikan dinding dada8 dengan cara -ang sesuai dan #. ,ambarkan proses pen-akit pneumonia dengan cara -ang sesuai memahami . 'dentifikasi kemungkinan pen-ebab dengan cara -ang tepat tentang 3. Bantu klien / orang tua mengenali factor pencetus serangan pen-akit(n-a$ sesak nafas 4. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi pen-akit dengan kriteria % dengan tepat 5. 'nformasikan kepada orang tua tentang kemajuan / Knowledge " perkembangan pen-akit klien dengan cara -ang sesuai Disease 6. Sediakan informasi tentang pengu(kuran diagnostic -ang Proess tersedia &)4'* " 1:. Diskusikan perubahan ga-a hidup -ang mungkin diperlukan untuk +engetahui  j mencegah komplikasi di masa -ang akan datang dan atau proses enis / nama pe(ngontrolan pen-akit pen-akitn-a 11. Diskusikan pilihan terapi atau pe(nanganan +ampu 1". ,ambarkan pilihan rasional reko(mendasi manajemen terapi / pe( menjelaskan nanganan pro(ses 10. Dukung klien / orang tua untuk me(ngeksplorasikan atau pen-akit mendapatkan second opinion dengan cara -ang tepat +ampu 1#. =ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara menjelaskan -ang tepat fak(tor resiko 1. 'nstruksikan klien / orang tua me(ngenai tanda dan gejala untuk +ampu me(laporkan pada pemberi perawatan menjelaskan 13. Kuatkan informasi -ang disediakan tim kese(hatan -ang lain

an$ agitasi$ apatis8

efek pen-akit dengan cara -ang tepat +ampu menjelaskan Tea.ing Proedur;Treatment &1-)4* tan(da dan 1. 'nformasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur  gejala pen-akit pengobatan akan dilaksa(nakan +ampu ". 'nformasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan menjelaskan dilakukan komplikasi 0. 'nformasikan tentang peralatan -ang akan digunakan dalam +ampu pengobatan menjelaskan #. 'nformasikan kepada orang tua siapa -ang akan melakukan ba(gaimana prosedur pengobatan mencegah . 9elaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan kom(plikasi 3.  *njurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur  pengobatan Knowledge 4." 9elaskan tentang perasaan -ang mungkin akan dialami selama di( 9ealt. lakukan prosedur pengobatan :e.a6iors &)4'1* +ampu menjelaskan pola nutrisi -ang sehat +ampu menjelaskan akti(fitas -ang bermanfaat +ampu menjelaskan efek tembakau / merokok +ampu menjelaskan tek(nik

manajemen stress +ampu menjelaskan efek Fat kimia +ampu menjelaskan ba(gaimana mengurangi resiko sakit +ampu menjelaskan ba(gaimana menghindari lingkungan -ang berba( ha-a 7factor  pencetus8 +ampu menjelaskan pe(makaian obat sesuai resep 6 Resiko . kekuranga n olume cairan 5aktor  resiko " Kehilanga n melalui rute

Setelah 3onitor Cairan &()'* dilakukan 1. &entukan riwa-at jenis dan ba(n-akn-a intake cairan dan tindakan kepe kebiasaan eleminasi rawatan sela". &entukan faktor resiko -ang me-ebabkan ketidakseimbangan ca( ma  ? iran 7hipertermi diuretic$ ke(lainan ginjal$ muntah$ poliuri$ diare$ "# jam klien diapo(resis$ terpapar panas$ infeksi8 0. +enimbang BB tidak mengalami #. +onitor ital sign kekurangan . +onitor intake dan output 3. )eriksa serum$ elektrolit dan mem(batasi cairan bila diperlukan cairan$ dengan

normal % muntah$ diare Sesak napas sehingga sehingga mempeng a(ruhi intake menjadi kurang )eningkat an metabo( lisme Diaporesi s

kriteria %

4. 9aga keakuratan catatan intake dan output 5. +onitor membrane mukosa$ turgor kulit dan rasa haus 9idrasi &'-'0* 6. +onitor warna dan jumlah urin Kriteria hasil % 1:. +onitor distensi ena leher$ krakles di paru$ odem perifer dan pe( idrasi kulit ningkatan berat badan. adekuat 11. +onitor akses intrena &ekanan 1". +onitor tanda dan gejala asites darah 10. ;atat adan-a ertigo dalam ba(tas 1#. Berikan cairan normal 1. )ertahankan aliran infus sesuai adis
kusmaul

)ertahankan patensi akses intraena +onitor b dan ct +onitor kehilangan cairan 7perda(rahan$ muntah$ diare8 +onitor tanda ital +onitor respon klien terhadap pe(rubahan cairan Berikan cairan isotonic / kristaloid 7
!alane Cairan &'-')* Kriteria .asil &ekanan darah normal
Rasa haus tidak ber( lebihan / rakus +embrane mukosa lem( bab idrasi kulit adekuat

Berikan diet makanan -ang ka-a kalium Berikan lingkungan -ang aman bagi klien -ang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler   *jari klien dan keluarga tentang tipe$ pen-ebab$ dan pengobatan keti(dakseimbangan elektrolit Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap. +onitor respon klien terhadap terapi elektrolit +onitor efek samping pemberian suplemen elektrolit. 1: Kolaborasi dokter pemberian obat -ang mengandung elektrolit 7al(dakton$ kalsium glukonas$ Kcl8. 11 Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral$ <,&$ atau infus sesuai adis dokter 

1 ipertermi : b.d . dehidrasi$ peningkata n metabolik$ proses infeksi Batasan karakteristi k% Suhu tubuh  normal Kejang +enggigil 'ritabel / gragapan &akikardi

Setelah Pengaturan Panas &7''8 dilakukan 1. +onitor suhu sesuai kebutuhan tindakan ". +onitor tekanan darah$ nadi dan respirasi perawatan 0. +onitor suhu dan warna kulit selama  #. ? +onitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi "# jam suhu .  *njurkan intake cairan dan nutrisi -ang adekuat badan klien 3.  *jarkan klien bagaimana mencegah panas -ang tinggi normal$ 4. Berikan obat antipiretik dengan criteria 5. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil % Termoregulas1. i &'4''* ". Suhu kulit 0. normal #. Suhu badan . 0$6>;( 04$0>3. ; 4. &idak ada 5. sakit kepala 6.

Pengo:atan Panas &<('* +onitor suhu sesuai kebutuhan +onitor '2 +onitor suhu dan warna kulit +onitor tekanan darah$ nadi dan respirasi +onitor derajat penurunan kesadaran +onitor kemampuan aktiitas +onitor leukosit$ hematokrit +onitor intake dan output +onitor adan-a aritmia jantung

Respirasi meningkat Diraba hangat / panas Kulit memerah

&idak ada 1:. n-eri otot 11. &idak ada 1". perubahan 10. war(na kulit 1#.
Dorong peningkatan intake cairan Berikan cairan intraena &ingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin Dorong atau lakukan oral h-giene Berikan obat antipiretik untuk men(cegah pasien menggigil Berikan obat antibiotik untuk me(ngobati pen-ebab demam Berikan oksigen bila perlu Kompres hangat diselangkangan dan aksila jika suhu kurang dari 06 >; Berikan kompres dingin jika suhu  06>;  *njurkan klien untuk tidak memakai selimut  *njurkan klien memakai baju ber(bahan dingin$ tipis dan men-erap keringat. 3anajemen =ingkungan &-(4'* Berikan ruangan sendiri / isolasi bila perlu Berikan tempat tidur dan kain / linen -ang bersih dan n-aman Batasi pengunjung

3engontrol In%eksi &-1('* 1.  *njurkan klien untuk mencuci tangan ". ,unakan sabun untuk mencuci ta(ngan 0. ;uci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan #. ,anti tempat infus dan bersihkan sesuai dengan SO) . Berikan perawatan kulit di area -ang odem 3. Dorong klien untuk cukup istirahat 4. 2akukan pemasangan infus dengan teknik aseptik 5.  *njurkan klien minum antibiotik sesuai adis dokter