NEUROLOGIJA ANAMNEZA qui bene interogat, bene diagnoscit!
GENERALIJE ime i prezime? starost? zanimanje? mesto boravka? bračno stanje? broj dece? da li je dešnjak/levoruk/ambidekster? da li je ovo prva ili ponovljena hospitalizacija? GLAVNE GLAVNE TEGOBE pobrojati sve tegobe koje pacijent navodi (nekada pacijent nije u stanju da odgovori na ovo pitanje (npr. kada mu je snižen IQ! pa se tegobe navode na osnovu sadašnje bolesti SADAŠNJA BOLEST kada se prva tegoba desila? šta je prethodilo tegobama (in"ekcija! stres! dizanje di zanje tereta!...? da li su tegobe nastale naglo ili postepeno? kada se javila slede#a tegoba! i sve ostale? da li se bolest do danas pogoršavala / poboljšavala / nije bilo promena? da li tegobe osciliraju tokom dana (npr. u m$asteniji se pogoršavaju od jutra? ako se javlja bol% gde se javlja (npr. migrena šeta! a bol od tumora je uvek u istom delu glave? da li je tište#i! žare#i? da li se širi? da li ste se javili lekaru zbog tegobe? da li ste uzimali lekove i da li &am &am je od njih bolje? imate li smetnje sa s"inkterima (mokrenje! stolica? da li imate problema sa potencijom (npr. mladi#i sa ' imaju? da li ste gubili na težini? da li ima nešto što sam propustio da &as &as pitam? LIČNA ANAMNEZA I koje ste dete po redu u porodici i od koliko dece? da li &am je majka pričala pričala jeste jeste li na vreme vreme progovor progovorili ili i prohod prohodali ali?? nek nekad ad je potreb potrebno no uzeti )*+*,-'*01 2 majku deteta pitati slede#e% da li je to bila željena trudno#a? da li je dete rodjeno na vreme ili pre/posle termina? da li je rodjeno plavo pa oživljavano? kada je dete počelo da diže glavu! sedi! stoji! hoda! govori? kada ste pošli u školu? kakav kakav ste bili 3ak? šta ste završili od škole? škole? šta radite? koliko imate radnog staža? staža? jeste li zadovoljni poslom? jeste li služili vojsku? da li ste je odslužili do kraja? u kom rodu? kada ste imali prvu menstruaciju? menstruaciju? da li su menstruacije menstruacije bolne! uredne? koliko spontanih spontanih abortusa ste imali? kada ste imli poslednju menstruaciju? kada ste poslednji put bili na ginekološkom pregledu? II imate li hipertenziju? koliko dugo? da li je lečite i čime? imate li probleme sa srem! pl"#ima! b"bre$ima!%%%& imate li še#ernu bolest? koliko dugo? dugo? da li je lečite i čime? da li ste operisani? zbog čega? kada? da li ste imali povrede glave! kičme? da li ste gubili svest? da li ste kao dete imali "ebrilne konvulzije 2 "ras (značaj u epilepsiji? III da li pušite? koliko dugo? koliko dnevno? uzimate li alkohol? koliko dnevno? koliko često se opijate? da li uzimate drogu? IV da li ste alergični na lekove ili hranu? 'ORODIČNA ANAMNEZA da li bra#a! sestre imaju slične ili neke druge bolesti? otac! majka! babe! dede! tetke! stričevi! ujaci! njihova deca? da li neko od njih ima +45 ili druge zarazne bolesti! karcinom! duševne bolesti! da li je neko izvršio homocid ili suicid! da li neko ima hipertenziju! še#ernu bolest! šlog! srčanu bolest? da li su živi roditelji? od čega su umrli i sa koliko godina? SO(IOE'IDEMIOLOŠ)I 'ODA(I kakvi su &aši uslovi života? živite li u ku#i ili u stanu? imate li gradski vodovod i kanalizaciju? imate li doma#e životinje?
NEUROLOŠ)I 'REGLED (pored neurološkog vrši se i somatski i psihijatrijski pregled *% 'REGLED GLAVE veličina glave je bitna u dečjoj neurologiji oblik glave kosmatost izgled lica perkutorna bolna osetljivost lobanje palpacija tragusa! perkusija mastoida palpacija &aleiovih tačaka +% 'REGLED )RANIJALNI, -IVA(A I .ra/i0al/i 1i2a 3 N% OL4A(TORIUS senzorni živac; receptori su kraći nastavci neurona gornjeg dela nosne sluznice i okruženi su pomoćnim Bowmanovim žlezdicama; duži nastavci u vidu 15-20 snopića sa svake strane pod nazivom fila olfactoria kroz lamina crirosa ossis et!moidalis dolaze u uluse olfactoriuse" koje me#usono odvaja cr$sta galli; duži nastavci sekundarni! neurona mirisnog puta odlaze u centar za miris u predelu uncusa g$rusa !ippocampi u temporalnom režnju 6. kod pacijenta prvo trebati utvrditi prohodnost nosnica tako što dune kroz jednu dok je druga zatvorena 2 -I5* -4-+,- 7,-)-8* 9. pacijent žmuri! prinosimo mu pod nos supstancu jasnog mirisa (benzin! alkohol i pitamo ga da li ose#a i prepoznaje miris 2 75I:*+ -4-+,- -*; I 7,*7-0:* 'I,I* poreme#aji mirisa% < kvantitativni% 5iposmi0a! a/osmi0a 3 kod tumora "rontalnog režnja razvija se =oster<>ened$jev sindrom koji uključuje jednostranu anosmiju! atro"iju ipsilateralnog optikusa i papilu stagnans kontralateralno 5iperosmi0a 2 kod trudnica! histeričnih osoba < kvalitativni% parosmi0a! .a.osmi0a 2 pacijent ose#a nepostoje#e mirise (miris zapaljene gume! leša! treba sumnjati na temporalnu epilepsiju! tumore! šizo"reniju II .ra/i0al/i 1i2a 3 N% O'TI(US senzorni živac; receptori su sme%teni u retini &pigmentne ć; %tapići ma!om periferno" i 'epići u fovea centralis; ipolarne ć( i umetnute !orizontalne i amakrine; ganglijske ć( koje orazuju n( opticus); nastavci ganglijski! ć( skupljaju se na mestu nazvanom papila n( optici &macula caeca); odatle polazi n( opticus u dužini od *-5 cm; c!iasma predstavlja mesto ukr%tanja vlakana iz nazalni! polovina retine; od c!iasme polazi tractus opticus do corpus geniculatum laterale; odavde deo vlakana odlazi u primarni refleksni opti'ki centar u area pretectalis" tj( colliculus superior laminae +uadrigeminae; preostala vlakna daju radiatio optica &,racioletov snop) koja se zavr%ava u area striata okcipitalnog režnja 6. oštrina vida se precizno ispituje kod o"talmologa! a za grubo ispitivanje od pacijenta se traži da broji prste svakim okom pojedinačno na udaljenosti od m@ ako pacijent ne vidi! približavamo se dok tačno ne izbroji prste@ ako ima re"raktarnu anomaliju pacijent treba da stavi naočare! kontaktna sočiva 2 1,*8 -A+,I &I8 -4 -> 10/4*0 >-,*>5I:* -B,I' (75I:*+ 4,-:I 7,+* 18C:*-+I -8 m -4 -> 7-:*8IB- ambliopia 2 ošte#enje vida ama"ro$a 2 potpuno slepilo 9. širina vidnog polja precizno se meri perimetrijom! a mi to činimo metodom kon"rontacije@ pacijent sedi naspram ispitivača i gleda u njegov koren nosa@ ispitivač uvodi prst sa gornje! donje! nazalne i temporalne strane@ kada pacijent vidi prst! treba da kaže DsadE@ normalno je širina temporalnog vidnog polja FG < 6GGH! donjeg GH! gornjeg GH! a nazalnog oko JGH < AI,I &I8-K 7-C: I7I+ '*+-8-' >-=,-+5I:* 1,*8 :* -4 -> presecanje desnog n. opticusa daje slepilo desnog oka@ delimično ošte#enje n. opticusa! daje slabo2i6ost@ proces na sredini chiasme (tumor hipo"ize daje bitemporal/" 5etero/im/" 5emia/opsi0" @ ošte#enje vlakana iz temporalne polovine retine na levoj strani! daje nazalnu hemianopsiju levog oka@ ošte#enje temporalnih vlakana oba oka dovodi do bi/a$al/e 5etero/im/e 5emia/opsi0e @ pritisak na chiasmu odozgo dovodi do 6o/0e 5ori$o/tal/e 7altit"6i/al/e8 5emia/opsi0e! a pritisak odozdo do 9or/0e 5ori$o/tal/e 7altit"6i/al/e8 5emia/opsi0e@ presecanje jednog tr. opticusa daje .o/tralateral/" 5omo/im/" 5emia/opsi0" @ ošte#enje radiatio optica daje obično .o/tralateral/" 5omo/im/" .2a6ra/t a/opsi0" @ ošte#enja areae striatae
dovode do optičke nepažnje! agnozije ili kompletnog duševnog slepila ( .orti.al/a ama"ro$a što se može desiti u in"arktu oba režnja pri začepljenju a. cerebri posterior! uz to se može javiti ntonov sindrom (pacijentu se čini da vidi L. očno dno se ne ispituje rutinski@ normalno se vidi rumenkasta! jasno ograničena papila n. optici@ temporalno bledilo papilae javlja se u multiploj sklerozi@ porcelansko bela atro"isala papila sre#e se u dugotrajnom pove#anju intrakranijalnog pritiska ili pri trovanju@ razlivena i ispupčena papila (oedema papilae javlja se na početku pove#anja intrakranijalnog pritiska i ispupčenost se meri dioptrijama@ u aterosklerozi mogu biti pozitivni Kun i Kist@ od mitohondrijalnih miopatija može se javiti retinitis pigmentosa
III! IV i VI .ra/i0al/i 1i2a 3 BULBOMOTORI N% O(ULOMOTORIUS motorni i vegetativni živac; jedra su sme%tena u mesencep!alonu" glavna je lateralna grupa od koje idu vlakna za inervaciju mi%ića o'ne jau'ice; vlakna proijaju n( ruer" izlaze na unutra%njoj ivici crura cereri na mestu grananja a( asilaris" prolaze kroz zid sinusa cavernosusa i kroz fissuru oritalis superior ulaze u o'nu duplju granajući se u dve grane; gornja grana inervi%e m( rectus sup( &navi%e upolje) i m( levator palperae superioris" a donja m( rectus med( &unutra)" m( rectus inf(&naniže upolje) i m( oli+uus inf( &navi%e unutra); u mesencep!alonu sme%teno je i ps$ estp!al-.dingerovo jedro odgovorno za reakciju zenice na svetlost; parna mezencefali'na /erliina jedra odgovorna su za konvergenciju ulusa N% TRO(,LEARIS jedro je sme%teno u mesencepa!alonu; jedini od kranijalni! živaca ima vlakna koja se ukr%taju i jedini izlazi na zadnjoj strani moždanog stala" ispod colliculusa inferiora; prolazi kroz spolja%nji zid sinusa cavernosusa; kroz fissura oritalis sup( ulazi u o'nu duplju i inervi%e m( oli+uus sup( &naniže unutra); ako je ovaj nerv o%tećen" osoa se žali da vidi duple slike kad silazi niz stepenice; ima najduži put kroz loanjsku duplju N% ABDU(ENS jedro je sme%teno u ponsu iznad nc( nervi facialis; izlazi u predelu fossae postpontinae" dospeva u pontocereelarni ugao" pa u %upljinu sinusa cavernosusa spolja od a( carotis internae; kroz fissura oritalis superior dospeva u o'nu duplju i inervi%e m( rectus lat( &upolje); ima dug put kroz loanjsku duplju 4LM &fasciculus longitudinalis medialis) me#usono povezuje jedra ulomotora )ORTI)ALNI (ENTAR ZA ,ORIZONTALNI 'OGLED sme%ten je area " u zadnjem delu druge i treće frontalne vijuge; ako se nadraži ova regija" ulusi skreću na suprotnu stranu od strane draženja; pri razaranju ove regije &npr( infarkt)" ulusi skreću ka strani lezije pacijent gleda u svoje žari%te3; postoji i 'ONTINI (ENTAR ZA ,ORIZONTALNI 'OGLED (ENTAR ZA VERTI)ALNI 'OGLED sme%ten je u predelu laminae +uadrigeminae; u !$drocep!alusu dece javlja se fenomen zalazećeg sunca3 ulusi su usmereni nadole (ENTAR ZA RE4LE)SNO 'RA:ENJE 'OGLEDOM sme%ten je u okcipitalnom režnju u area 1 i 14 6. posmatramo rimae oculi 2 ,I'* -51CI :*8>*! I'*+,IB* pacijent može imati pto$" ili semipto$" (delimično spušten kapak što se može javiti ako su ledirani okulomotori! odnosno s$m centar u vratnom delu kičme 4udge@ kako 4udgeov centar inerviše m. tarsalis sup! m. orbitalis i m. dillatator pupillae! to se u leziji ovog centra ( najčeš#e kad pacijent ima pancoast tumor javlja )lo63Ber/ar3,or/ero2 si/6rom! koji uključuje semiptozu! eno"talmus i miozu@ (test ukrštene potencijacije 2 dižemo jedan kapak pacijentu! a drugi kapak se spušta! jer se tako gubi voljna kontrola@ ovo je gotovo patognomonično za m$asteniu gravis 9. 41C41I '*8I-7-I,I L. ispitujemo pokretljivost bulbusa u svim pravcima (Dbritanska zastavaE@ (kada pacijent gleda dole! potrebno je podi#i kapke@ posmatramo da li ima nistagmusa i pitamo pacijenta da li vidi duple slike 2 41C41I 7->,*+I 1 &I' 7,&5I'! *' 8I7C-7I: I I+K'1 strabizam bez prisustva duplih slika javlja se kao uro3eni ( .o/.omita/t/i strabi$am u kom je pokretljivost bulbusa normalna! ili kada je jedno oko slabovido (kada zatvorimo zdravo oko! slabovido dobro "iksira@ .o/2er9e/t/i strabi$am podrazumeva da se osovine pogleda seku! duple slike se neukrštene i slab je spoljašnji pokretač oka (zatvaranjem levog oka gubi se leva slika@ 6i2er9e/t/i strabi$am podrazumeva da se osovine pogleda razilaze! duple slike su "krštene i slab je "nutrašnji pokretač oka (zatvaranjem desnog oka! gubi se leva slika@ 6eors"m 2er9e/s je tip strabizma u kom su bulbusi usmereni naniže! a s"rs"m 2er9e/s usmereni naviše! dok u s.e; 6e2iatio/ postoji devijacija osovina 2 jedan bulbus usmeren naviše! drugi naniže /ista9m"s prema pravcu delimo na horizontalni! vertikalni! rotatorni i mešoviti! prema brzini na brz! srednje brz i spor! a prema veličini amplituda sitan! srednji! veliki (grub@ normalno se javlja opto.i/ets.i /ista9m"s kada se kre#emo i posmatramo predmete koji miruju@ kod osoba koje misle da su slepe! a zapravo nisu (deca! histerične osobe! prisustvo optokinetskog nistagmusa isključuje amaurozu@ patolo<.i /ista9m"s
javlja se u leziji n. vestibularisa! labirinta! malog mozga! kraniocervikalnog prelaza kičmene moždine@ pe/6"lar/i /ista9m"s prisutan je kod izrazite miopije (preko <6G! podse#a na kretanje klatna i postoji i u miru M. 0*I5* -,'C* &*CIBI* (L
-,IB* J. pacijentu kre#u#i iza uha uvodimo lampicu u vidno polje 2 0*I5* ,*K1:1 8I,*>+-&*+C:*:* 7,-'7+- I I08A. postavimo ruku na koren nosa ispitanika! jedno oko osvetlimo lampicom! a posmatramo reakciju drugog oka 2 >-*01C ,*>5I: 7,-'7+ I I08A . tražimo od pacijenta da gleda u daljinu! pa onda u naš prst udaljen otprilike 6m@ prst potom privlačimo korenu nosa pacijenta 2 >-&*,K*5I: 41C41 -B1&@ ,*>5I: 0*I5* >-'-85I:1 1,*8 (za proces akomodacije odgovoran je centar u kori i to je voljna radnja! dok je za konvergenciju odgovoran centar u 7erliinim jedrima u mesencephalonu ps$ vlakna smeštena su na peri"eriji n. oculomotoriusa i ona prva bivaju ošte#ena@ ,"ti/so/o2a $e/ia! široka zenica koja ne reaguje na svetlost! javlja se u subduralnom i epiduralnom hematomu kada pove#an intrakranijalni pritisak utiče da temporalni režanj pritiska n. oculomotorius! radi se o urgentnom stanju@ Ar9=ll> Robertso/o2a $e/ia ne reaguje ili slabo reaguje na direktno osvetljenje ! reakcija na akomodaciju je očuvana! vi3a se u luesu! re3e u diabetes mellitusu! encephalitisu@ A6ie0e2a $e/ia je benigno stanje! pupillotonia! radi se o proširenoj zenici koja se usporeno sužava i usporeno širi! obično je stanje udruženo sa ugašenim miši#nim re"leksima i često je kod žena u petoj deceniji lezija stabla bulbomotora daje o?talmopare$" (ograničenu pokretljivost bulbusa ili o?talmople9i0" (potpunu nepokretnost bulbusa@ može biti eNterna i i/ter/a! kada je ošte#en i n. oculomotorius pa je ošte#ena i reakcija zenice na svetlost lezija u jedrima u moždanom stablu daje alter/i si/6rom koji podrazumeva ispad "unkcije kranijalnog živca na strani lezije i kontralateralnu hemiparezu ili hemiplegiju@ npr. ošte#eno jedro n. oculomotoriusa daje Oeberov sindrom ošte#enje =C' naziva se i/ter/".lear/a o?talmople9i0a @ češ#a je gornja (prednja od zadnje (donje intern. o"talmoplegije i karakteriše se monookularnim nistagmusom abdukovanog oka i nepotpunom addukcijom addukovanog oka
V .ra/i0al/i 1i2a 3 N% TRIGEMINUS me%oviti živac; motorno i glavno senzitivno jedro &dodir) sme%teni su u ponsu &vlakna se pridružuju lemniscusu medialisu)" mezencefali'no u donjem delu srednjeg mozga" spinalno jedro ide od glavnog senzitivnog do 2" a uz njega paralelno ide tr( spinalis n( trigemini &ol i temperatura); senzitivni i mali motorni koren živca dospevaju u pontocereelarni ugao; ganglion semilunare ,asseri nalazi se na vr!u piramide i odatle polaze tri grane; senzitivni n. ophtalmicus V1 ulazi u spoljni zid sinusa cavernosusa pa kroz fissura oritalis sup( u o'nu duplju; pridodat mu je ganglion ciliare &m( ciliaris" mm( sp!incter et dillatator pupilae); inervi%e kožu gornjeg dela lica" deo nosne sluzokože i delove tvrdi! moždanica; senzitivni n. maxillaris V2 dospeva u o'ni zid kavernoznog sinusa" kroz foramen rotundum ulazi u fossa pter$gopalatina pa kroz fissura pter$goma6ilaris u infratemporalnu jamu odakle kao n( infraoritalis dolazi kroz fissura oritalis inf( u oko; pridodat mu je ganglion pter$gopalatinum &suzne" nosne i nep'ane žlezde); inervi%e kožu srednjeg dela lica" delove nosne sluzokože" nepce" zue i desni gornje vilice i deo tvrdi! moždanica; me%oviti n. mandibularis V3 kroz foramen ovale dospeva u infratemporalnu jamu gde daje zavr%ne grane; pridodatmu je ganglion oticum &parotidna žlezda) i ganglion sumandiulare &podvili'na i podjezi'na žlezda) inervi%e sva 'etiri mastikatorna mi%ića i iz nji! izvedene mi%iće" donji deo lica" slepoo'ni predeo i spolja%nji u%ni kanal" te prednje dve trećine jezika" donje zue i desni i deo tvrdi! moždanica 6. ispitujemo senzibilitet lica u predelu tri grane n. trigeminusa! a potom grub dodir (tupom i oštrom stranom igle i temperaturu u vidu koncentričnih kružnica oko nosa i usana 2 4*0 7,-'* *0I4ICI+*+ CI5 u siringomijeliji (siringobulbiji javlja se ispad senzibiliteta u obliku koncentričnih kružnica! tj. lukovice 2 S@l6ero2i prste/o2i 9. ispitujemo tro"iku mastikatornih miši#a tao što ih palpiramo dok pacijent jako steže zube (za m. masseter i m. temporalis! odnosno pomera donju vilicu levo '+I>+-,I) 'IAI; -B1& L. re"leks massetera (mandibularni re"leks ispituje se tako što pacijent blago otvori usta a ispitivač preko svog prsta udari čeki#em u predelu ispod donje usne! normalni odgovor je slaba kontrakcija m. massetera 2 ,*=C*> '*+*, -,'C čest je pojačan odgovor u ošte#enjima kortikobulbarnog puta@ klonus se javlja kod demencije i "rontalne simptomatologije M. zigomatični re"leks J. re"leks retrakcije glave 2 udarac čeki#em po gornjoj usni dovodi do trzaja glave i vrata put nazad kod obolelih od C
. kornealni i konjuktivalni re"leks se ispituju tako što dodirnemo zašiljenom vatom konjuktivu! odnosno korneu pacijenta@ normalan odgovor je treptanje oba oka 2 -B1& >-:1>+I&CI I >-,*CI ,*=C*> snižen ili ugašen konjuktivalni re"leks na oba oka nije ozbiljan neurološki znak! jer se javlja kod osoba sa hroničnim konjuktivitisom@ snižen ili ugašen kornealni re"leks na jednom oku može biti prvi znak tumora pontocerebelarnog ugla! dok ispad na oba oka ukazuje na duboku komu
VII .ra/i0al/i 1i2a 3 N% 4A(IALIS me%oviti živac; motorno jedro sme%teno je u ponsu lizu jedra n( aducensa; tako#e ima ps$ nc( salivatorius sup" nc( gustatorius koje doija informacije o ukusu i nc( spinalis n( trigemini koje mu pripada malim delom; n( facialis i n. intermedius Wrisbergi &senzitivni) izlaze kroz fossa postpontina" dospevaju u pontocereelarni ugao" ulaze u meatus acusticus internus" pa u canalis n( facialis gde je sme%ten ganglion geniculi; odavde živci idu u vidu jednog stala koje izlazi kroz foramen st$lomastoideum u parotidnu ložu; inervi%e mi%iće lica" ps$i'ki inervi%e suzne" nosne" nep'ane" podvili'ne i podjezi'ne pljuva'ne žlezde" gustativno inervi%e prednje dve trećine jezika" a senzitivno unu duplju; kortikobulbarni put daje bilateralnu inervaciju jedara kranijlanih ivaca, osim jedara n. acialisa "a mi#i$e donjeg dela lica %m. orbicularis oris i plat&sma )" za jedra n( !$poglosssusa &re#e i n( accessoriusa) gde je inervacija kontralateralna e/tral/a parali$a ?aialisa podrazumeva ošte#enje korteksa ili kortikobulbarnog puta pri čemu se uočava da je kontralateralni ugao usana spušten! a nazolabijalna brazda pli#a@ peri?er/i ?aialis 7Bello2a parali$a8 označava ošte#enje jedra n. "acialisa ili stabla živca pri čemu cela istostrana polovina lica ima slabosti mimičnih miši#a 6. ispitujemo snagu mimičnih miši#a 2 za "rontalne miši#e od pacijenta tražimo da nabere čelo pri čemu mi pokušavamo da mu oborimo obrve nadole@ za ispitivanje m. orbicularis oculi od pacijenta tražimo da jako zažmuri dok mi pokušavamo da mu otvorimo kapke@ za ispitivanje m. orbicularis oris tražimo da pacijent pokaže zube! posmatramo da li je položaj usana simetričan@ zatim ispitujemo snagu miši#a obraza traže#i od pacijenta da naduva obraze! dok mi pokušavamo da ih izduvamo pokretom prsta@ za ispitivanje plat$smae od pacijenta tražimo da ih zategne 2 K 'I'IB* '1>1C+1,* 1,*8 9. re"leks m. orbicularis oculi izvodi se tako što se čeki#em udari po naboranoj koži spoljašnjeg ugla oka a odgovor je treptaj L. glabelarni re"leks se izvodi udarcem čeki#a po glabeli pri čemu je odgovor lak simetričan treptaj M. re"leks m. orbicularis oris podrazumeva pu#enje po udarcu u predelu iznad gornje usne@ normalno je odsutan! osim kod beba gde je "iziološki@ nalaz ovog re"leksa kod odraslih jeste jedan od 6e$i/5ibiio/i5 $/a.o2a J. pitamo pacijenta da li ose#a slatko! kiselo! slano . pitamo pacijenta da li mu dobro luče suzne i pljuvačne žlezde VIII .ra/i0al/i 1i2a 3 N%VESTIBULO(O(,LEARIS N% A(USTI(US senzorni živac; receptori su u 7ortijevom organu u pužu unutra%njeg u!a koji vestiularna i azilarna memrana deli na scala vestiuli" scala media i scala t$mpani; na azilarnoj memrani sme%tene su prizmati'ne ć( za zvu'ne viracije oko koji! su distalni nastavci ć( spiralnog gangliona; proksimalni nastavci isti! ć( grade n( acusticus koji se spaja sa n( vestiularisom i kroz meautus acusticus internus ulazi u pontocereelarni ugao; potom se odvaja od n( vestiularisa i ide u jedra izme#u ponsa i medulae olongatae; odatle vlakna u vidu lemniscusa lateralisa idu do colliculusa inf( pa do corpora geniculata medialia; odatle polazi radiatio acustica i zavr%ava se u kortikalnom centru u 8esc!lovoj vijuzi insulae temporalnog režnja 6. sluh precizno ispitujemo a"6iometri0om@ manje precizno ispitivanje podrazumeva da ispitivač sa m ponavlja ototipo2e (jednosložne reči kao npr. džak! roj! poj! raj dok je ispitaniku zatvoreno jedno pa drugo uho@ najgrublje! a6 o/5am ispitivanje primenjuje se u neurologiji i podrazumeva približavanje zvučne viljuške jednom pa drugom uhu ispitanika! a potom se poredi da li pacijent sa iste udaljenosti čuje na oba uva 9. ,ineov test se izvodi postavljanjem zvučne viljuške na mastoidni nastavak pa ispred uva@ normalno je vazdušna provodljivost duža 2 RINE JE 'OZITIVAN ,ine je /e9ati2a/ u slučaju .o/6".ti2/e /a9l"2osti L. chPabachovim testom poredi se koštana provodljivost ispitanika i ispitivača@ kada pacijent prestane da ose#a vibracije prislanjamo viljušku na svoj mastoidni nastavak i normalno ne čujemo vibracije 2 A&4) :* -,'C ako mi čujemo vibracije posle pacijenta! radi se o perepti2/o0 /a9l"2osti ! a Avabah je skra#en M. Oeberov test 2 pacijentu prislanjamo zvučnu viljušku na teme i on normalno ose#a zvuk podjednako na oba uva 2 &*4*, * C+*,CI01:* ako &eber lateralizuje na bolesno uvo! tj. uvo gde je slabija vazdušna provodljivost! radi se o .o/6".ti2/o0 /a9l"2osti
ako &eber lateralizuje na zdravo uvo! tj. uvo gde je bolja koštana provodljivost! radi se o perepti2/o0 /a9l"2osti N% VESTIBULARIS senzorni živac; receptori su u neuroepitelijalnim ć( utriculusa" saculusa i semicirkularni! kanalića" nervni nastavci položeni su u kupulu i pomeranjem kupule se draže; nervu je pridodat 9carpeov ganglion; proksimalni nastavci ć( ovog gangliona grade n( vestiularis koji se spaja sa n( acusticusom pa kroz meatus acusticus internus dospeva u pontocereelarni ugao i zavr%ava se u jedrima na prelazu izme#u ponsa i medulae olongatae &:valeovo" olerovo"
I i .ra/i0al/i 1i2a 3 N% GLOSSO',ARCNGEUS et N% VAGUS me%oviti živci motorna" autonomna i somatosenzorna funkcija; jedra su sme%tena u produženoj moždini; motorno jedro nc. ambiguus većim srednjim delom pripada n( >" rostralnim delom n( ?>" a kaudalnim n( >?; vlakna iz ovog jedra služe za inervaciju mi%ića mekog nepca" ždrela i grkljana; autonomno jedro n( ?> nc. salivatorius inerior daje vlakna za ganglion oticum te za inervaciju parotidne žlezde i sluznice ždrela; ps$ jedro n( > nc. originis dorsalis n. vagi daje vlakna za inervaciju tra!eje" ron!ija" srca i digestivnog trakta; somatosenzitivno jedro n( ?> i n( > nc. terminalis accessorius &nc( spinalis n( trigemini) doija senzacije za dodir" ol i temperaturuiz mekog nepca" ždrela" tonzila" korena jezika" .usta!ijeve tue" mastoidni! nastavaka" moždanica zadnje loanjske jame" spolja%njeg u%nog kanala; nc. tractus solitarii zajedni'ko za @??" ?> i > živac jeste viscerosenzitivno jedro; njegov rostralni deo je nc. gustatorius koje doija senzacije ukusa iz korena jezika" ždrela" epiglotisa; n( glossop!ar$ngeus izlazi kroz sulcus posterolateralis medulae olongatae i napu%ta loanju kroz foramen jugulare; n( vagus izlazi neposredno ispod n( ?> i izlazi kroz foramen jugulare 6. ispitivanje motornih "unkcija započinjemo posmatranjem simetričnosti nepčanih lukova 2 *7BI C1>-&I -,'C- 7-+&C:*I! 1&1C '*8I-7-I, 9. tražimo od pacijenta da "onira (izgovara DaaaE pri čemu se podiu nepčani lukovi 2 7->,*+C:I&-+ '*>-K *75 7,I =-5I:I 1,*8! I'*+,IB! 4*0 8*&I,: 1&1C* L. palatinalni re"leks ispitujemo tako što špatulom dirnemo jedno pa drugo meko nepce pri čemu se ono diže otprilike kao pri "onaciji (mada re"leks može biti i snižen! ugašen! pojačan 2 -,'C 7C+ICI ,*=C*> M. "aringealni re"leks 2 špatulom dodirnemo zadnji zid ždrela i kod pacijenta izazovemo nagon na povra#anje (i ovaj re"leks može biti snižen! ugašen! pojačan 2 -,'C =,IK*CI ,*=C*> b"lbar/a pare$a (paraliza jeste peri"erna lezija koja nastaje duž stabla živca ili u meduli oblongati 2 pri "onaciji se nepce slabije podiže! a re"leksi su sniženi do ugašeni@ pse"6ob"lbar/a pare$a (paraliza jeste centralna lezija nastala ošte#enjem kortikobulbarnog puta ili korteksa 2 redukovana pokretljivost pri "onaciji! re"leksi pojačani ako se javi postepena i jednostrana pareza mekog nepca slika izgleda ovako 2 uvula devira na zdravu stranu! zdravo nepce se normalno podiže! na ošte#enoj strani su re"leksi sniženi do ugašeni! nema smetnji pri govoru i gutanju@ nagli nastanak jednostrane pareze daje dis"oniju sa rinolalijom i dis"agiju@ obostrana slabost mekog nepca (voda se vra#a na nos javlja se u m$astenia gravis J. pitamo pacijenta da li ose#a gorko I .ra/i0al/i 1i2a 3 N% A((ESSORIUS 'isto motorni živac; inervi%e m( sternocleidomastoideus i m( trapezius; ima dve grane= r( internus &kranijalni deo)" polazi iz donjeg dela nc( amiguusa u meduli olongati" i r( e6ternus &spinalni deo)" polazi iz prednji! rogova prvi! %est segmenata cervikalne ki'mene moždine" ulazi u loanju kroz foramen magnum" spaja se sa kranijalnim delom i daje n( >?; n( >? napu%ta loanju kroz foramen jugulare" kranijalna vlakna se odvajaju i priklju'uju n( vagusu" dok spinalna daju grane za m( sternocleidomastoideus i m( trapezius 6. ispitivanje tro"ike m. sternocleidomastoideusu vrši se tao što pacijent savije glavu da bradom dodirne rame a ispitivač palpira miši#@ ponekad je miši# hipotro"ičan toliko da izgleda kao jedna vrpca
procena snage 2 od pacijenta tražimo da se odupre dok mi palpiraju#i miši# pokušavamo da vratimo glavu oba miši#a "unkcionišu kao ante"leksori vrata i glave pa im se snaga ispituje tako što ispitivač postavi ruku na čelo ili bradu pacijenta suprotstavljaju#i se pacijentu koji savija vrat put napred -,'C +,-=I> I K '. +*,-5C*I8-'+-I8*1 9. hipotro"ija m. trapeziusa teško se uočava jer je to tanak miši#@ izražena hipotro"ija dovodi do podizanja scapula i pojave scapulae alatae! a napred su uočljivi koštani trouglovi! tzv. bon$ trapezius (npr. u "acio I K '. +,7*0I1 ovi miši#i mogu biti ošte#eni i bez ošte#enja n. accessoriusa! npr. u tumoru jugularne regije javlja se jednostrano ošte#enje miši#a@ u centralnoj leziji nema velikih promena! jer je kortikalna inervacija jedara najčeš#e obostrana@ " bolestima pop"t mi
II .ra/i0al/i 1i2a 3 N% ,C'OGLOSSUS 'isto motorni živac; inervi%e mi%iće jezika &m( genioglossus" m( !$oglossus" m( c!ondroglossus" m( st$loglossus; m( longitudinalis sup" m( longitudinalis inf" m( transversus liguae" m( verticalis linguae); jedro je sme%teno u meduli olongati ispod poda ?@ moždane komore; izlazi kroz sulcus anteolateralis" iz loanje izlazi kroz foramen n( !$poglossusa" spu%ta se do donjeg ugla mandiule i ulazi u mi%iće jezika; kortikalna inervacija je ilateralna , osim "a m. genioglossus %oprua je"ik', koji je inervisan i" kontralateralne hemisere 6. pomo#u lampice posmatramo jezik dok mirno leži u usnoj duplji@ obra#amo pažnju na tro"iku i "ascikulacije (jezik u C opisuje se kao vre#a puna crva 2 *' )I7-+,-=I:*! I &I8C:I&I) =5I>1C5I: :*0I> 9. tražimo od pacijenta da isplazi jezik i posmatramo da li je jezik u srednjoj liniji pri protruziji 2 7,I 7,-+,10I:I :*0I> * 8*&I, L. snagu jezika ispitujemo tako što od pacijenta tražimo da preko jednog pa drugog obraza jezikom gura naš prst 2 K 'IAI; :*0I> -B1& u e/tral/o0 le$i0i javlja se devijacija na kontralateralnu stranu pri opružanju jezika! a tro"ika nije ošte#ena@ u peri?er/o0 le$i0i javljaju se ipsilateralna hipotro"ija jezika i "ascikulacije! a jezik pri protruziji devira na stranu lezije@ lezija nc. nervi h$poglossi i kontralateralna hemipareza čine alterni sindrom! u ovom slučaju Ja.so/o2 s= % 'REGLED VRATA 6. posmatramo da li je vrat normalne veli'ine@ kratak vrat javlja se u )lippel>4ailo2om si/6rom" kod kog dolazi do srastanja pršljenova vratne kičme što je često udruženo sa siringomijelijom i posledičnom nemogu#noš#u ose#aja toplog i hladnog@ tanak labudov vrat javlja se u distro"ičnoj miotoniji! a inklinacija glave na jednu stranu kod tortikolisa 9. na vratu se mogu javljati nevoljni pokreti u vidu tremora ili u vidu uvrtanja (distonični tortikolis L. ispitivanje aktivne pokretljivosti vrata vršimo tako što od pacijenta tražimo da bradom dodirne grudnu kost! da pomeri glavu unazad i da dodirne bradom jedno pa drugo rame M. u slučaju kada vrat nije aktivno pokretan! ispitujemo pasivnu pokretljivost (ona je npr. smanjena u 4ehterevljevoj bolesti kod koje postoje kratki ligamenti vrata J. tonus miši#a vrata se ispituje tako što jednu ruku postavimo na vrat a drugu na teme bolesnika pa pomeramo vrat napred i nazad posmatraju#i da li ima otpora@ nekad se može uočiti 5ipoto/i0a@ nekad je tonus po2i
2 da izvrši "leksiju i ekstenziju@ u prstima 2 da izvrši abdukciju! addukciju! stisak šake! opoziciju palca sa svim prstima u zglobovima nogu% u kuku 2 ako pacijent leži! tražimo da podigne nogu do FGH! a ako stoji da pomera nogu put nazad! te da izvrši abdukciju i addukciju@ u kolenu 2 da izvrši "leksiju i ekstenziju@ u skočnom zglobu 2 da izvrši dorzalnu i plantarnu "leksiju stopala >+I& 7->,*+C:I&-+ 1,*8 ako je pokretljivost ograničena napišemo na koliko stepeni! a onda ispitamo pasivnu M% pasivnu pokretljivost ispitujemo samo ako aktivna nije uredna@ ako je ograničena! radi se o .o/tra.t"ri J. mi#i$ni tonus ispitujemo pokretanjem ekstremiteta u laktu! ručju i kolenu -,'C 'IAI;I +-1 5ipoto/i0a se javlja kod lezije cerebelluma i peri"ernih lezija 2 ošte#enje prednjih rogova! korena nerva! nerva! miši#a@ po2i
La$are2i#e2 test 2 negativan znak je kada pacijent bez bola podiže nogu do FGH@ pozitivan znak javlja se kod protruzije diskusa! ošte#enja n.ischiadicusa ako su svi testovi na iste"anje po"itivni, radi se o akutnom poliradikuloneuritisu
H% 'REGLED TRU'A 6. posmatramo da li su normalne krivine ki'menog stua 9. perkusijom pr%ljena utvr3ujemo bolnost koja se javlja u patologiji kičmenog stuba L. kožni tru%ni refleksi izvode se prevlačenjem tupog predmeta preko kože trbuha@ epigastrični 2 vertikalno prevlačimo tupu stranu plastične igle@ gornji (+h!@ srednji (+hF!6G@ donji (+ h66!69 nedostatak re"leksa sa jedne strane ukazuje na piramidnu leziju@ na osnovu re"leksa može se odrediti nivo lezije u kičmenoj moždini % 'REGLED SENZIBILITETA sistem lemniscusa medialisa prenosi senziilitet za lak dodir" taktilnu diskriminaciju" viracije" duoki položajni senziilitet; iz receptora informacije idu preko periferni! nerava" senzitivni! gagliona do zadnjih rogova ki'mene moždine gde ulaze u istostrani fasciculus gracilis et cuneatus &,ollov i Burdac!ov put) i idu do istoimeni! jedara u donjem delu medulae olongatae gde se prekidaju; odatle vlakna prelaze na kontralateralnu stranu &decussatio lemniscorum je u nivou decussatio p$ramidum) i grade lemniscus medialis; vlakna odatle idu u t!alamus a potom u g$rus postcentralis u senzitivnoj kori tractus spinothalamicus (dinger prenosi senzacije za gru dodir" pritisak" ol" temperaturu" seksualne senzacije" golicanje; receptori su sme%teni po koži" duljim tkivima"zgloovima" periostu; informacije putem perifernog nerva stižu do senzitivnog gangliona pa do zadnji! rogova ki'mene moždine odakle ispred canalisa centralisa odlaze na suprotnu stranu i ulaze u sastav kontralateralnog tr( spinot!alamicusa anter( et lat; dalje" vlakna preko t!alamusa dospevaju u corte6 na početku pregleda kažemo pacijentu da žmuri@ na trupu! rukama i nogama ispitujemo% 6. senzibilitet za lak dodir pomo#u plastične igle ili vate 9. grub dodir i bol pomo#u igle sa tupim i oštrim krajem L. temperaturu pomo#u epruveta sa vru#om i hladnom vodom M. vibracije (palestezija pomo#u zvučne viljuške pri čemu se nožica postavlja na kost na najdistalnijem delu ekstremiteta@ pacijent treba da kaže DsadE kad više ne ose#a vibracije i ako je to kad viljuška prestane da vibrira! kažemo da ima -,'C &I4,5I:>I *0I4ICI+*+@ ako kaže DsadE! a viljuška još vibrira! radi se o )I7-7C*+*0I:I (ili čak 7C*+*0I:I i viljuška se postavlja proksimalnije@ na nogama to ide slede#im redom sa prednje strane% (inter"alangealno! malleolus! cr$sta tibiae! genu! spina illiaca ant. sup! rebarni luk! clavicula! a sa zadnje ide preko processusa spinosusa J. duboki položajni senzibilitet se ispituje od distalnih "alangi@ uhvatimo "alange pacijenta sa strane i prvo ga pitamo koji prst smo uzeli! a potom blago pomeramo "alangu put gore ili put dole! a pacijent treba da pogodi smer@ ako ovde ne ose#a! prelazimo na proksimalne "alange! prst! ručje! ali ovde je duboki senzibilitet retko ošte#en ispad senzibiliteta može biti " 2i6" o2al/i5 pol0a kada je ošte#en jedan nerv i zahva#en njegov dermatom 2 u polju se javlja hipestezija (anestezija! hipoalgezija (analgezija@ pri ošte#enju ve#eg broja nerava (polineuropatije dolazi do simetričnih ispada svih modaliteta senzibiliteta po tip" r".a2ia (kratkih ili damskih i po tip" arapa (soknica ili dokolenica@ ispad senzibiliteta na rukama i nogama " 2i6" "$6"1/i5 tra.a! odnosno na trupu " 2i6" 5ori$o/tal/i5 tra.a javlja se kod lezije korenova 2 na ruci traka prema palcu 5! prema srednjem prstu 5! prema malom prstu 5@ na nogama trake kre#u od C6! preko CM u nivou kolena do CJ prema palcu! dok je u zadnjem delu inervacija od segmenata@ pri ošte#enju caudae eRuinae u slučaju tumorskih metastaza ili protruzije diskusa javlja se ispad " 2i6" 0a5a#i5 a.Se"ar6o2 si/6rom javlja se pri polupreseku kičmene moždine usled traume ili plaka u ' 2 ako se javlja presek na nivou +h desno! do#i #e do ispada senzibiliteta ispod rebarnog luka levo za bol i temperaturu! a desno za vibracije i duboki položajni senzibilitet uz parezu ili plegiju iste strane@ ispad senzibiliteta po siri/9omi0eli/om tip" javlja se pri proširenju canalisa centralisa usled h$drom$eliae! s$ringom$eliae intramedularnog kanala! odnosno pri okluziji a. spinalis ant 2 ošte#en je samo *dingerov put! tj. ose#aj bola i temperature! a očuvan ose#aj vibracija i dubokog položajnog senzibiliteta! tzv. disocijacija senzibiliteta po siringomijeličnom tipu@ si/6rom $a6/0i5 s/opo2a (8ezerenov javlja se u ošte#enju sistema dorzalne kolumne pri čemu se javlja sindrom lavaboa! tj. osoba pada kad zažmuri da se umije! jer je ošte#en ose#aj za vibracije i duboki položajni senzibiliet (,ombergov test je pozitivan sa zatvorenim očima@ si/6rom s2ira/0a /a .la2ir" (DklavierspielhendeE nemačkih! odnosno Dpiano pla$ingE engleskih autora podrazumeva pseudoatetotozni sindrom kada pacijent žmuri! a javlja se usled ošte#enja dubokog položajnog senzibiliteta što
najpre ukazuje na demijelinizaciju zadnjih korenova usled "unikularne mijeloze u de"icitu vitamina 469! a re3e se javlja u tabes dorsalisu i nekim polineuropatijama primarna sen"itivna kora sme%tena je u g$rusu postcentralisu i na njoj se može predstaviti tzv( senzorni
!omunculus lezija desne polovine kore dovodi do 5emi5ipeste$i0e na levoj strani tela@ kd organskih lezija ispad ide tačno po sredini lica! a na trupu je uvek malo pomeren na jednu stranu! inače ukazuje na "unkcionalno ošte#enje (histerija@ se/$iti2/a /epa1/0a javlja se kad pacijent ne percipira dodir sa strane suprotne od strane lezije parijetalne kore pri istovremenom dodirivanju obe polovine tela@ astereo9/o$i0a postoji kada pacijent ne može da prepozna predmet opipavanjem dok žmuri! a nastaje zbog lezije u parijetalnoj kori iza regije za senzibilitet šake i ispituje se tako što od pacijenta tražimo da prepozna neki predmet koji mu je u šaci! pa se to ponovi sa drugom šakom@ abaro9/o$i0a 7baroa9/o$i0a8 postoji kad pacijent ne može da uporedi težinu dva predmeta na šakama dok žmuri@ 9ra?a/este$i0a se javlja kad pacijent ne prepoznaje brojeve i slova koje mu ispitivač piše tupim predmetom po koži trupa! a javlja se na kontralateralnoj strani u odnosu na ošte#enje u mozgu@ o
% 'OREME:AJI GOVORA poreme#a0 ?o/ai0e 76is?o/i0a! a?o/i0a8 2 pacijent lepo izgovara i razume rečeno! ali je govor promukao ili rinolaličan (govri kroz nos@ rinolalija se sre#e u m$asteniai gravis i pogoršava se testom brojanja! jer meko nepce pada sve više poreme#a0 arti."lai0e 76i$artri0a! a/artri0a8 2 pacijent otežano izgovara reči zbog ošte#enja govorne muskulature ili nerava koji inervišu ove miši#e@ javlja se kod alkoholisanih! prekomerno sediranih pacijenata@ u C
