NEUROLOGIJA
uzimate li alkohol? koliko dnevno? koliko često se opijate?
ANAMNEZA qui bene interogat, bene diagnoscit! GENERALIJE ime i prezime? starost? zanimanje? mesto boravka? bračno stanje? broj dece? da li je dešnjak/levoruk/ambidekster? da li je ovo prva ili ponovljena hospitalizacija? GLAVNE TEGOBE pobrojati sve tegobe koje pacijent navodi (nekada pacijent nije u stanju da odgovori na ovo pitanje (npr. kada mu je snižen IQ), pa se tegobe navode na osnovu sadašnje bolesti) SADAŠNJA BOLEST kada se prva tegoba desila? šta je prethodilo tegobama (infekcija, stres, dizanje tereta,...)? da li su tegobe nastale naglo ili postepeno? kada se javila sledeća tegoba, i sve ostale? da li se bolest do danas pogoršavala / poboljšavala / nije bilo promena? da li tegobe osciliraju tokom dana (npr. u myasteniji se pogoršavaju od jutra)? ako se javlja bol: gde se javlja (npr. migrena šeta, a bol od tumora je uvek u istom delu glave)? da li je tišteći, žareći? da li se širi? da li ste se javili lekaru zbog tegobe? da li ste uzimali lekove i da li Vam je od njih bolje? imate li smetnje sa sfinkterima (mokrenje, stolica)? da li imate problema sa potencijom (npr. mladići sa MS imaju)? da li ste gubili na težini? da li ima nešto što sam propustio da Vas pitam? LIČNA ANAMNEZA I koje ste dete po redu u porodici i od koliko dece? da li Vam je majka pričala jeste li na vreme progovorili i prohodali? nekad je potrebno uzeti HETEROANAMNEZU – majku deteta pitati sledeće: da li je to bila željena trudnoća? da li je dete rodjeno na vreme ili pre/posle termina? da li je rodjeno plavo pa oživljavano? kada je dete počelo da diže glavu, sedi, stoji, hoda, govori? kada ste pošli u školu? kakav ste bili đak? šta ste završili od škole? šta radite? koliko imate radnog staža? jeste li zadovoljni poslom? jeste li služili vojsku? da li ste je odslužili do kraja? u kom rodu? kada ste imali prvu menstruaciju? da li su menstruacije bolne, uredne? koliko spontanih abortusa ste imali? kada ste imli poslednju menstruaciju? kada ste poslednji put bili na ginekološkom pregledu? II imate li hipertenziju? koliko dugo? da li je lečite i čime? imate li probleme sa srcem, plućima, bubrezima,...? imate li šećernu bolest? koliko dugo? da li je lečite i čime? da li ste operisani? zbog čega? kada? da li ste imali povrede glave, kičme? da li ste gubili svest? da li ste kao dete imali febrilne konvulzije – fras (značaj u epilepsiji)? III da li pušite? koliko dugo? koliko dnevno?
da li uzimate drogu? IV da li ste alergični na lekove ili hranu? PORODIČNA ANAMNEZA da li braća, sestre imaju slične ili neke druge bolesti? otac, majka, babe, dede, tetke, stričevi, ujaci, njihova deca? da li neko od njih ima TBC ili druge zarazne bolesti, karcinom, duševne bolesti, da li je neko izvršio homocid ili suicid, da li neko ima hipertenziju, šećernu bolest, šlog, srčanu bolest? da li su živi roditelji? od čega su umrli i sa koliko godina? SOCIOEPIDEMIOLOŠKI PODACI kakvi su Vaši uslovi života? živite li u kući ili u stanu? imate li gradski vodovod i kanalizaciju? imate li domaće životinje? NEUROLOŠKI PREGLED (pored neurološkog vrši se i somatski i psihijatrijski pregled) 1. PREGLED GLAVE veličina glave je bitna u dečjoj neurologiji oblik glave kosmatost izgled lica perkutorna bolna osetljivost lobanje palpacija tragusa, perkusija mastoida palpacija Valeiovih tačaka 2. PREGLED KRANIJALNIH ŽIVACA I kranijalni živac – N. OLFACTORIUS senzorni živac; receptori su kraći nastavci neurona gornjeg dela nosne sluznice i okruženi su pomoćnim Bowmanovim žlezdicama; duži nastavci u vidu 15-20 snopića sa svake strane pod nazivom fila olfactoria kroz lamina cribrosa ossis ethmoidalis dolaze u bulbuse olfactoriuse, koje međusobno odvaja crysta galli; duži nastavci sekundarnih neurona mirisnog puta odlaze u centar za miris u predelu uncusa gyrusa hippocampi u temporalnom režnju 1. kod pacijenta prvo trebati utvrditi prohodnost nosnica tako što dune kroz jednu dok je druga zatvorena – NOSNICE OBOSTRANO PROHODNE 2. pacijent žmuri, prinosimo mu pod nos supstancu jasnog mirisa (benzin, alkohol) i pitamo ga da li oseća i prepoznaje miris – PACIJENT OBOSTRANO OSEĆA I PREPOZNAJE MIRISE poremećaji mirisa: - kvantitativni: hiposmija, anosmija – kod tumora frontalnog režnja razvija se Foster-Kenedyjev sindrom koji uključuje jednostranu anosmiju, atrofiju ipsilateralnog optikusa i papilu stagnans kontralateralno hiperosmija – kod trudnica, histeričnih osoba - kvalitativni: parosmija, kakosmija – pacijent oseća nepostojeće mirise (miris zapaljene gume, leša), treba sumnjati na temporalnu epilepsiju, tumore, šizofreniju II kranijalni živac – N. OPTICUS senzorni živac; receptori su smešteni u retini (pigmentne ć; štapići mahom periferno, i čepići u fovea
centralis; bipolarne ć. i umetnute horizontalne i amakrine; ganglijske ć. koje obrazuju n. opticus); nastavci ganglijskih ć. skupljaju se na mestu nazvanom papila n. optici (macula caeca); odatle polazi n. opticus u dužini od 4-5 cm; chiasma predstavlja mesto ukrštanja vlakana iz nazalnih polovina retine; od chiasme polazi tractus opticus do corpus geniculatum laterale; odavde deo vlakana odlazi u primarni refleksni optički centar u area pretectalis, tj. colliculus superior laminae quadrigeminae; preostala vlakna daju radiatio optica (Gracioletov snop) koja se završava u area striata okcipitalnog režnja 1. oštrina vida se precizno ispituje kod oftalmologa, a za grubo ispitivanje od pacijenta se traži da broji prste svakim okom pojedinačno na udaljenosti od 6 m; ako pacijent ne vidi, približavamo se dok tačno ne izbroji prste; ako ima refraktarnu anomaliju pacijent treba da stavi naočare, kontaktna sočiva – UREDNA OŠTRINA VIDA NA OBA OKA UZ/BEZ KOREKCIJE NAOČARIMA (PACIJENT BROJI PRSTE SA UDALJENOSTI OD 6 m SA OBA OKA POJEDINAČNO) ambliopia – oštećenje vida amauroza – potpuno slepilo 2. širina vidnog polja precizno se meri perimetrijom, a mi to činimo metodom konfrontacije; pacijent sedi naspram ispitivača i gleda u njegov koren nosa; ispitivač uvodi prst sa gornje, donje, nazalne i temporalne strane; kada pacijent vidi prst, treba da kaže „sad“; normalno je širina temporalnog vidnog polja 90 - 100˚, donjeg 70˚, gornjeg 60˚, a nazalnog oko 50˚ - ŠIRINA VIDNOG POLJA ISPITANA METODOM KONFRONTACIJE UREDNA JE NA OBA OKA presecanje desnog n. opticusa daje slepilo desnog oka; delimično oštećenje n. opticusa, daje slabovidost; proces na sredini chiasme (tumor hipofize) daje bitemporalnu heteronimnu hemianopsiju; oštećenje vlakana iz temporalne polovine retine na levoj strani, daje nazalnu hemianopsiju levog oka; oštećenje temporalnih vlakana oba oka dovodi do binazalne heteronimne hemianopsije; pritisak na chiasmu odozgo dovodi do donje horizontalne (altitudinalne) hemianopsije, a pritisak odozdo do gornje horizontalne (altitudinalne) hemianopsije; presecanje jednog tr. opticusa daje kontralateralnu homonimnu hemianopsiju; oštećenje radiatio optica daje obično kontralateralnu homonimnu kvadrant anopsiju; oštećenja areae striatae dovode do optičke nepažnje, agnozije ili kompletnog duševnog slepila (kortikalna amauroza) što se može desiti u infarktu oba režnja pri začepljenju a. cerebri posterior, uz to se može javiti Antonov sindrom (pacijentu se čini da vidi) 3. očno dno se ne ispituje rutinski; normalno se vidi rumenkasta, jasno ograničena papila n. optici; temporalno bledilo papilae javlja se u multiploj sklerozi; porcelansko bela atrofisala papila sreće se u dugotrajnom povećanju intrakranijalnog pritiska ili pri trovanju; razlivena i ispupčena papila (oedema papilae) javlja se na početku povećanja intrakranijalnog pritiska i ispupčenost se meri dioptrijama; u aterosklerozi mogu biti pozitivni Gun i Gist; od mitohondrijalnih miopatija može se javiti retinitis pigmentosa III, IV i VI kranijalni živac – BULBOMOTORI N. OCULOMOTORIUS motorni i vegetativni živac; jedra su smeštena u mesencephalonu, glavna je lateralna grupa od koje idu vlakna za inervaciju mišića očne jabučice; vlakna probijaju n. ruber, izlaze na unutrašnjoj ivici crura cerebri na mestu
grananja a. basilaris, prolaze kroz zid sinusa cavernosusa i kroz fissuru orbitalis superior ulaze u očnu duplju granajući se u dve grane; gornja grana inerviše m. rectus sup. (naviše upolje) i m. levator palpebrae superioris, a donja m. rectus med. (unutra), m. rectus inf.(naniže upolje) i m. obliquus inf. (naviše unutra); u mesencephalonu smešteno je i psy Westphal-Edingerovo jedro odgovorno za reakciju zenice na svetlost; parna mezencefalična Perliina jedra odgovorna su za konvergenciju bulbusa N. TROCHLEARIS jedro je smešteno u mesencepahalonu; jedini od kranijalnih živaca ima vlakna koja se ukrštaju i jedini izlazi na zadnjoj strani moždanog stabla, ispod colliculusa inferiora; prolazi kroz spoljašnji zid sinusa cavernosusa; kroz fissura orbitalis sup. ulazi u očnu duplju i inerviše m. obliquus sup. (naniže unutra); ako je ovaj nerv oštećen, osoba se žali da vidi duple slike kad silazi niz stepenice; ima najduži put kroz lobanjsku duplju N. ABDUCENS jedro je smešteno u ponsu iznad nc. nervi facialis; izlazi u predelu fossae postpontinae, dospeva u pontocerebelarni ugao, pa u šupljinu sinusa cavernosusa spolja od a. carotis internae; kroz fissura orbitalis superior dospeva u očnu duplju i inerviše m. rectus lat. (upolje); ima dug put kroz lobanjsku duplju FLM (fasciculus longitudinalis medialis) međusobno povezuje jedra bulbomotora KORTIKALNI CENTAR ZA HORIZONTALNI POGLED smešten je area 8, u zadnjem delu druge i treće frontalne vijuge; ako se nadraži ova regija, bulbusi skreću na suprotnu stranu od strane draženja; pri razaranju ove regije (npr. infarkt), bulbusi skreću ka strani lezije – „pacijent gleda u svoje žarište“; postoji i PONTINI CENTAR ZA HORIZONTALNI POGLED CENTAR ZA VERTIKALNI POGLED smešten je u predelu laminae quadrigeminae; u hydrocephalusu dece javlja se „fenomen zalazećeg sunca“ – bulbusi su usmereni nadole CENTAR ZA REFLEKSNO PRAĆENJE POGLEDOM smešten je u okcipitalnom režnju u area 18 i 19 1. posmatramo rimae oculi – RIMAE OCULI JEDNAKE, SIMETRIČNE pacijent može imati ptozu ili semiptozu (delimično spušten kapak) što se može javiti ako su ledirani okulomotori, odnosno sym centar u vratnom delu kičme Budge; kako Budgeov centar inerviše m. tarsalis sup, m. orbitalis i m. dillatator pupillae, to se u leziji ovog centra ( najčešće kad pacijent ima pancoast tumor) javlja Klod– Bernar–Hornerov sindrom, koji uključuje semiptozu, enoftalmus i miozu; (test ukrštene potencijacije – dižemo jedan kapak pacijentu, a drugi kapak se spušta, jer se tako gubi voljna kontrola; ovo je gotovo patognomonično za myasteniu gravis) 2. BULBUSI MEDIOPONIRANI 3. ispitujemo pokretljivost bulbusa u svim pravcima („britanska zastava“); (kada pacijent gleda dole, potrebno je podići kapke); posmatramo da li ima nistagmusa i pitamo pacijenta da li vidi duple slike – BULBUSI POKRETNI U SVIM PRAVCIMA, NEMA DIPLOPIJA NI NISTAGMUSA strabizam bez prisustva duplih slika javlja se kao urođeni (konkomitantni) strabizam u kom je pokretljivost bulbusa normalna, ili kada je jedno oko slabovido (kada zatvorimo zdravo oko, slabovido dobro fiksira);
konvergentni strabizam podrazumeva da se osovine pogleda seku, duple slike se neukrštene i slab je spoljašnji pokretač oka (zatvaranjem levog oka gubi se leva slika); divergentni strabizam podrazumeva da se osovine pogleda razilaze, duple slike su ukrštene i slab je unutrašnji pokretač oka (zatvaranjem desnog oka, gubi se leva slika); deorsum vergens je tip strabizma u kom su bulbusi usmereni naniže, a sursum vergens usmereni naviše, dok u skew deviation postoji devijacija osovina – jedan bulbus usmeren naviše, drugi naniže nistagmus prema pravcu delimo na horizontalni, vertikalni, rotatorni i mešoviti, prema brzini na brz, srednje brz i spor, a prema veličini amplituda sitan, srednji, veliki (grub); normalno se javlja optokinetski nistagmus kada se krećemo i posmatramo predmete koji miruju; kod osoba koje misle da su slepe, a zapravo nisu (deca, histerične osobe), prisustvo optokinetskog nistagmusa isključuje amaurozu; patološki nistagmus javlja se u leziji n. vestibularisa, labirinta, malog mozga, kraniocervikalnog prelaza kičmene moždine; pendularni nistagmus prisutan je kod izrazite miopije (preko -10), podseća na kretanje klatna i postoji i u miru 4. ZENICE NORMALNE VELIČINE (3-5mm), PRAVILNIH IVICA, IZOKORIČNE 5. pacijentu krećući iza uha uvodimo lampicu u vidno polje – ZENICE REAGUJU NA DIREKTNO OSVETLJENJE PROMPTNO I IZDAŠNO 6. postavimo ruku na koren nosa ispitanika, jedno oko osvetlimo lampicom, a posmatramo reakciju drugog oka – KONSENZUALNA REAKCIJA PROMPTNA I IZDAŠNA 7. tražimo od pacijenta da gleda u daljinu, pa onda u naš prst udaljen otprilike 1m; prst potom privlačimo korenu nosa pacijenta – KOVERGENCIJA BULBUSA OČUVANA; REAKCIJA ZENICE NA AKOMODACIJU UREDNA (za proces akomodacije odgovoran je centar u kori i to je voljna radnja, dok je za konvergenciju odgovoran centar u Perliinim jedrima u mesencephalonu) psy vlakna smeštena su na periferiji n. oculomotoriusa i ona prva bivaju oštećena; Hutcinsonova zenica, široka zenica koja ne reaguje na svetlost, javlja se u subduralnom i epiduralnom hematomu kada povećan intrakranijalni pritisak utiče da temporalni režanj pritiska n. oculomotorius, radi se o urgentnom stanju; ArgyllRobertsonova zenica ne reaguje ili slabo reaguje na direktno osvetljenje , reakcija na akomodaciju je očuvana, viđa se u luesu, ređe u diabetes mellitusu, encephalitisu; Adiejeva zenica je benigno stanje, pupillotonia, radi se o proširenoj zenici koja se usporeno sužava i usporeno širi, obično je stanje udruženo sa ugašenim mišićnim refleksima i često je kod žena u petoj deceniji lezija stabla bulbomotora daje oftalmoparezu (ograničenu pokretljivost bulbusa) ili oftalmoplegiju (potpunu nepokretnost bulbusa); može biti externa i interna, kada je oštećen i n. oculomotorius pa je oštećena i reakcija zenice na svetlost lezija u jedrima u moždanom stablu daje alterni sindrom koji podrazumeva ispad funkcije kranijalnog živca na strani lezije i kontralateralnu hemiparezu ili hemiplegiju; npr. oštećeno jedro n. oculomotoriusa daje Weberov sindrom oštećenje FLM naziva se internuklearna oftalmoplegija; češća je gornja (prednja) od zadnje (donje) intern. oftalmoplegije i karakteriše se monookularnim nistagmusom abdukovanog oka i nepotpunom addukcijom addukovanog oka
V kranijalni živac – N. TRIGEMINUS mešoviti živac; motorno i glavno senzitivno jedro (dodir) smešteni su u ponsu (vlakna se pridružuju lemniscusu medialisu), mezencefalično u donjem delu srednjeg mozga, spinalno jedro ide od glavnog senzitivnog do C2, a uz njega paralelno ide tr. spinalis n. trigemini (bol i temperatura); senzitivni i mali motorni koren živca dospevaju u pontocerebelarni ugao; ganglion semilunare Gasseri nalazi se na vrhu piramide i odatle polaze tri grane; senzitivni n. ophtalmicus V1 ulazi u spoljni zid sinusa cavernosusa pa kroz fissura orbitalis sup. u očnu duplju; pridodat mu je ganglion ciliare (m. ciliaris, mm. sphincter et dillatator pupilae); inerviše kožu gornjeg dela lica, deo nosne sluzokože i delove tvrdih moždanica; senzitivni n. maxillaris V2 dospeva u bočni zid kavernoznog sinusa, kroz foramen rotundum ulazi u fossa pterygopalatina pa kroz fissura pterygomaxilaris u infratemporalnu jamu odakle kao n. infraorbitalis dolazi kroz fissura orbitalis inf. u oko; pridodat mu je ganglion pterygopalatinum (suzne, nosne i nepčane žlezde); inerviše kožu srednjeg dela lica, delove nosne sluzokože, nepce, zube i desni gornje vilice i deo tvrdih moždanica; mešoviti n. mandibularis V3 kroz foramen ovale dospeva u infratemporalnu jamu gde daje završne grane; pridodatmu je ganglion oticum (parotidna žlezda) i ganglion submandibulare (podvilična i podjezična žlezda) inerviše sva četiri mastikatorna mišića i iz njih izvedene mišiće, donji deo lica, slepoočni predeo i spoljašnji ušni kanal, te prednje dve trećine jezika, donje zube i desni i deo tvrdih moždanica 1. ispitujemo senzibilitet lica u predelu tri grane n. trigeminusa, a potom grub dodir (tupom i oštrom stranom igle) i temperaturu u vidu koncentričnih kružnica oko nosa i usana – BEZ PROMENA SENZIBILITETA LICA u siringomijeliji (siringobulbiji) javlja se ispad senzibiliteta u obliku koncentričnih kružnica, tj. lukovice – Sölderovi prstenovi 2. ispitujemo trofiku mastikatornih mišića tao što ih palpiramo dok pacijent jako steže zube (za m. masseter i m. temporalis), odnosno pomera donju vilicu levo-desno (za mm. pterygoidei) – TROFIKA MASTIKATORNIH MIŠIĆA OČUVANA 3. refleks massetera (mandibularni refleks) ispituje se tako što pacijent blago otvori usta a ispitivač preko svog prsta udari čekićem u predelu ispod donje usne, normalni odgovor je slaba kontrakcija m. massetera – REFLEKS MASSETERA NORMALAN čest je pojačan odgovor u oštećenjima kortikobulbarnog puta; klonus se javlja kod demencije i frontalne simptomatologije 4. zigomatični refleks 5. refleks retrakcije glave – udarac čekićem po gornjoj usni dovodi do trzaja glave i vrata put nazad kod obolelih od ALS 6. kornealni i konjuktivalni refleks se ispituju tako što dodirnemo zašiljenom vatom konjuktivu, odnosno korneu pacijenta; normalan odgovor je treptanje oba oka – OČUVAN KONJUKTIVALNI I KORNEALNI REFLEKS snižen ili ugašen konjuktivalni refleks na oba oka nije ozbiljan neurološki znak, jer se javlja kod osoba sa hroničnim konjuktivitisom; snižen ili ugašen kornealni refleks na jednom oku može biti prvi znak tumora pontocerebelarnog ugla, dok ispad na oba oka ukazuje na duboku komu
VII kranijalni živac – N. FACIALIS mešoviti živac; motorno jedro smešteno je u ponsu blizu jedra n. abducensa; takođe ima psy nc. salivatorius sup, nc. gustatorius koje dobija informacije o ukusu i nc. spinalis n. trigemini koje mu pripada malim delom; n. facialis i n. intermedius Wrisbergi (senzitivni) izlaze kroz fossa postpontina, dospevaju u pontocerebelarni ugao, ulaze u meatus acusticus internus, pa u canalis n. facialis gde je smešten ganglion geniculi; odavde živci idu u vidu jednog stabla koje izlazi kroz foramen stylomastoideum u parotidnu ložu; inerviše mišiće lica, psyički inerviše suzne, nosne, nepčane, podvilične i podjezične pljuvačne žlezde, gustativno inerviše prednje dve trećine jezika, a senzitivno bubnu duplju; kortikobulbarni put daje bilateralnu inervaciju jedara kranijlanih živaca, osim jedara n. facialisa za mišiće donjeg dela lica (m. orbicularis oris i platysma), za jedra n. hypoglosssusa (ređe i n. accessoriusa) gde je inervacija kontralateralna centralna paraliza facialisa podrazumeva oštećenje korteksa ili kortikobulbarnog puta pri čemu se uočava da je kontralateralni ugao usana spušten, a nazolabijalna brazda plića; periferni facialis (Bellova paraliza) označava oštećenje jedra n. facialisa ili stabla živca pri čemu cela istostrana polovina lica ima slabosti mimičnih mišića 1. ispitujemo snagu mimičnih mišića – za frontalne mišiće od pacijenta tražimo da nabere čelo pri čemu mi pokušavamo da mu oborimo obrve nadole; za ispitivanje m. orbicularis oculi od pacijenta tražimo da jako zažmuri dok mi pokušavamo da mu otvorimo kapke; za ispitivanje m. orbicularis oris tražimo da pacijent pokaže zube, posmatramo da li je položaj usana simetričan; zatim ispitujemo snagu mišića obraza tražeći od pacijenta da naduva obraze, dok mi pokušavamo da ih izduvamo pokretom prsta; za ispitivanje platysmae od pacijenta tražimo da ih zategne – SNAGA MIMIČNE MUSKULATURE UREDNA 2. refleks m. orbicularis oculi izvodi se tako što se čekićem udari po naboranoj koži spoljašnjeg ugla oka a odgovor je treptaj 3. glabelarni refleks se izvodi udarcem čekića po glabeli pri čemu je odgovor lak simetričan treptaj 4. refleks m. orbicularis oris podrazumeva pućenje po udarcu u predelu iznad gornje usne; normalno je odsutan, osim kod beba gde je fiziološki; nalaz ovog refleksa kod odraslih jeste jedan od dezinhibicionih znakova 5. pitamo pacijenta da li oseća slatko, kiselo, slano 6. pitamo pacijenta da li mu dobro luče suzne i pljuvačne žlezde VIII kranijalni živac – N.VESTIBULOCOCHLEARIS N. ACUSTICUS senzorni živac; receptori su u Kortijevom organu u pužu unutrašnjeg uha koji vestibularna i bazilarna membrana deli na scala vestibuli, scala media i scala tympani; na bazilarnoj membrani smeštene su prizmatične ć. za zvučne vibracije oko kojih su distalni nastavci ć. spiralnog gangliona; proksimalni nastavci istih ć. grade n. acusticus koji se spaja sa n. vestibularisom i kroz meautus acusticus internus ulazi u pontocerebelarni ugao; potom se odvaja od n. vestibularisa i ide u jedra između ponsa i medulae oblongatae; odatle vlakna u vidu lemniscusa lateralisa idu do colliculusa inf. pa do corpora geniculata medialia; odatle polazi radiatio acustica i završava se u
kortikalnom centru u Heschlovoj vijuzi insulae temporalnog režnja 1. sluh precizno ispitujemo audiometrijom; manje precizno ispitivanje podrazumeva da ispitivač sa 7 m ponavlja ototipove (jednosložne reči kao npr. džak, roj, poj, raj) dok je ispitaniku zatvoreno jedno pa drugo uho; najgrublje, ad concham ispitivanje primenjuje se u neurologiji i podrazumeva približavanje zvučne viljuške jednom pa drugom uhu ispitanika, a potom se poredi da li pacijent sa iste udaljenosti čuje na oba uva 2. Rineov test se izvodi postavljanjem zvučne viljuške na mastoidni nastavak pa ispred uva; normalno je vazdušna provodljivost duža – RINE JE POZITIVAN Rine je negativan u slučaju konduktivne nagluvosti 3. Schwabachovim testom poredi se koštana provodljivost ispitanika i ispitivača; kada pacijent prestane da oseća vibracije prislanjamo viljušku na svoj mastoidni nastavak i normalno ne čujemo vibracije – ŠVABAH JE NORMALAN ako mi čujemo vibracije posle pacijenta, radi se o perceptivnoj nagluvosti, a Švabah je skraćen 4. Weberov test – pacijentu prislanjamo zvučnu viljušku na teme i on normalno oseća zvuk podjednako na oba uva – VEBER NE LATERALIZUJE ako Veber lateralizuje na bolesno uvo, tj. uvo gde je slabija vazdušna provodljivost, radi se o konduktivnoj nagluvosti ako Veber lateralizuje na zdravo uvo, tj. uvo gde je bolja koštana provodljivost, radi se o perceptivnoj nagluvosti N. VESTIBULARIS senzorni živac; receptori su u neuroepitelijalnim ć. utriculusa, saculusa i semicirkularnih kanalića, nervni nastavci položeni su u kupulu i pomeranjem kupule se draže; nervu je pridodat Scarpeov ganglion; proksimalni nastavci ć. ovog gangliona grade n. vestibularis koji se spaja sa n. acusticusom pa kroz meatus acusticus internus dospeva u pontocerebelarni ugao i završava se u jedrima na prelazu između ponsa i medulae oblongatae (Švalbeovo, Rolerovo, Dajtersovo, Behterevljevo); odatle vlakna idu na tri strane: preko fasciculusa longitudinalisa medialisa, tractusa vestibulospinalisa (do cervikalne kičmene moždine) i tractusa vestibulocerebelarisa, osnovni poremećaji ovoga živca su vertigo i nistagmus 1. Rombergov test – pacijent skupi noge, ispruži ruke, stavi glavu na jedno rame, pa zažmuri, normalno uspeva da održi ravnotežu ako pacijent pada sa otvorenim očima kao kip, radi se o leziji VIII kranijalnog živca; ako pacijent pada sa otvorenim očima kao slomljen, radi se o leziji cerebelluma; ako pacijent održava ravnotežu sa otvorenim očima, a klati se kad ih zatvori, radi se o oštećenju zadnjih snopova kičmene moždine 2. test mimo pokazivanja ispruženih ruku – izvodi se kada pacijent ne može da ustane; pacijent i lekar usmere kažiprste jedan prema drugom; potom pacijent zažmuri; kod bolesnog prsti skreću na stranu lezije 3. test kompasnog hoda (Babinski-Vajlov test) – pacijent zatvori oči, napravi 3-4 koraka napred, pa nazad i to ponovi nekoliko puta; oštećenje jednog n. VIII dovodi do toga da pacijent put napred skreće u bolesnu stranu, a put nazad u zdravu IX i X kranijalni živac GLOSSOPHARYNGEUS et N. VAGUS
–
N.
mešoviti živci – motorna, autonomna i somatosenzorna funkcija; jedra su smeštena u produženoj moždini; motorno jedro nc. ambiguus većim srednjim delom pripada n. X, rostralnim delom n. IX, a kaudalnim n. XI; vlakna iz ovog jedra služe za inervaciju mišića mekog nepca, ždrela i grkljana; autonomno jedro n. IX nc. salivatorius inferior daje vlakna za ganglion oticum te za inervaciju parotidne žlezde i sluznice ždrela; psy jedro n. X nc. originis dorsalis n. vagi daje vlakna za inervaciju traheje, bronhija, srca i digestivnog trakta; somatosenzitivno jedro n. IX i n. X nc. terminalis accessorius (nc. spinalis n. trigemini) dobija senzacije za dodir, bol i temperaturuiz mekog nepca, ždrela, tonzila, korena jezika, Eustahijeve tube, mastoidnih nastavaka, moždanica zadnje lobanjske jame, spoljašnjeg ušnog kanala; nc. tractus solitarii zajedničko za VII, IX i X živac jeste viscerosenzitivno jedro; njegov rostralni deo je nc. gustatorius koje dobija senzacije ukusa iz korena jezika, ždrela, epiglotisa; n. glossopharyngeus izlazi kroz sulcus posterolateralis medulae oblongatae i napušta lobanju kroz foramen jugulare; n. vagus izlazi neposredno ispod n. IX i izlazi kroz foramen jugulare 1. ispitivanje motornih funkcija započinjemo posmatranjem simetričnosti nepčanih lukova – NEPČANI LUKOVI NORMALNO POSTAVLJENI, UVULA MEDIOPONIRANA 2. tražimo od pacijenta da fonira (izgovara „aaa“) pri čemu se podiu nepčani lukovi – POKRETLJIVOST MEKOG NEPCA PRI FONACIJI UREDNA, SIMETRIČNA, BEZ DEVIRANJA UVULE 3. palatinalni refleks ispitujemo tako što špatulom dirnemo jedno pa drugo meko nepce pri čemu se ono diže otprilike kao pri fonaciji (mada refleks može biti i snižen, ugašen, pojačan) – NORMALAN PALATINALNI REFLEKS 4. faringealni refleks – špatulom dodirnemo zadnji zid ždrela i kod pacijenta izazovemo nagon na povraćanje (i ovaj refleks može biti snižen, ugašen, pojačan) – NORMALAN FARINGEALNI REFLEKS bulbarna pareza (paraliza) jeste periferna lezija koja nastaje duž stabla živca ili u meduli oblongati – pri fonaciji se nepce slabije podiže, a refleksi su sniženi do ugašeni; pseudobulbarna pareza (paraliza) jeste centralna lezija nastala oštećenjem kortikobulbarnog puta ili korteksa – redukovana pokretljivost pri fonaciji, refleksi pojačani ako se javi postepena i jednostrana pareza mekog nepca slika izgleda ovako – uvula devira na zdravu stranu, zdravo nepce se normalno podiže, na oštećenoj strani su refleksi sniženi do ugašeni, nema smetnji pri govoru i gutanju; nagli nastanak jednostrane pareze daje disfoniju sa rinolalijom i disfagiju; obostrana slabost mekog nepca (voda se vraća na nos) javlja se u myastenia gravis 5. pitamo pacijenta da li oseća gorko XI kranijalni živac – N. ACCESSORIUS čisto motorni živac; inerviše m. sternocleidomastoideus i m. trapezius; ima dve grane: r. internus (kranijalni deo), polazi iz donjeg dela nc. ambiguusa u meduli oblongati, i r. externus (spinalni deo), polazi iz prednjih rogova prvih šest segmenata cervikalne kičmene moždine, ulazi u lobanju kroz foramen magnum, spaja se sa kranijalnim delom i daje n. XI; n. XI napušta lobanju kroz foramen jugulare, kranijalna vlakna se odvajaju i priključuju n. vagusu, dok spinalna daju grane za m. sternocleidomastoideus i m. trapezius
1. ispitivanje trofike m. sternocleidomastoideusu vrši se tao što pacijent savije glavu da bradom dodirne rame a ispitivač palpira mišić; ponekad je mišić hipotrofičan toliko da izgleda kao jedna vrpca procena snage – od pacijenta tražimo da se odupre dok mi palpirajući mišić pokušavamo da vratimo glavu oba mišića funkcionišu kao antefleksori vrata i glave pa im se snaga ispituje tako što ispitivač postavi ruku na čelo ili bradu pacijenta suprotstavljajući se pacijentu koji savija vrat put napred NORMALNA TROFIKA I SNAGA M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUSA 2. hipotrofija m. trapeziusa teško se uočava jer je to tanak mišić; izražena hipotrofija dovodi do podizanja scapula i pojave scapulae alatae, a napred su uočljivi koštani trouglovi, tzv. bony trapezius (npr. u facio-skapulohumeralnoj mišićnoj distrofiji) kako m. trapezius podiže ramena uvis i ruke iznad horizontale, snaga se ispituje tako što od pacijenta tražimo da slegne ramenima i da digne ruke iznad horizontale; potom pacijentu postavimo ruke na ramena i opiremo se dok on pokušava da ih digne m. trapezius i još neki mišići vrše retrofleksiju glave i vrata pa se snaga oba mišića ispituje tako što se lekar suprotstavlja retrofleksiji glave pacijenta NORMALNA TROFIKA I SNAGA M. TRAPEZIUSA • ovi mišići mogu biti oštećeni i bez oštećenja n. accessoriusa, npr. u tumoru jugularne regije javlja se jednostrano oštećenje mišića; u centralnoj leziji nema velikih promena, jer je kortikalna inervacija jedara najčešće obostrana; u bolestima poput mišićnih distrofija ne postoji oštećenje nerva, već samo mišića; u myasteniji gravis, poliomyositisu, dermatomyositisu očuvana je trofika, ali ne i snaga mišića XII kranijalni živac – N. HYPOGLOSSUS čisto motorni živac; inerviše mišiće jezika (m. genioglossus, m. hyoglossus, m. chondroglossus, m. styloglossus; m. longitudinalis sup, m. longitudinalis inf, m. transversus liguae, m. verticalis linguae); jedro je smešteno u meduli oblongati ispod poda IV moždane komore; izlazi kroz sulcus anteolateralis, iz lobanje izlazi kroz foramen n. hypoglossusa, spušta se do donjeg ugla mandibule i ulazi u mišiće jezika; kortikalna inervacija je bilateralna, osim za m. genioglossus (opruža jezik), koji je inervisan iz kontralateralne hemisfere 1. pomoću lampice posmatramo jezik dok mirno leži u usnoj duplji; obraćamo pažnju na trofiku i fascikulacije (jezik u ALS opisuje se kao vreća puna crva) – NEMA HIPOTROFIJE, NI VIDLJIVIH FASCIKULACIJA JEZIKA 2. tražimo od pacijenta da isplazi jezik i posmatramo da li je jezik u srednjoj liniji pri protruziji – PRI PROTRUZIJI JEZIK NE DEVIRA 3. snagu jezika ispitujemo tako što od pacijenta tražimo da preko jednog pa drugog obraza jezikom gura naš prst – SNAGA MIŠIĆA JEZIKA OČUVANA u centralnoj leziji javlja se devijacija na kontralateralnu stranu pri opružanju jezika, a trofika nije oštećena; u perifernoj leziji javljaju se ipsilateralna hipotrofija jezika i fascikulacije, a jezik pri protruziji devira na stranu lezije; lezija nc. nervi hypoglossi i kontralateralna
hemipareza čine alterni sindrom, u ovom slučaju Jacksonov sy 3. PREGLED VRATA 1. posmatramo da li je vrat normalne veličine; kratak vrat javlja se u Klippel-Failovom sindromu kod kog dolazi do srastanja pršljenova vratne kičme što je često udruženo sa siringomijelijom i posledičnom nemogućnošću osećaja toplog i hladnog; tanak labudov vrat javlja se u distrofičnoj miotoniji, a inklinacija glave na jednu stranu kod tortikolisa 2. na vratu se mogu javljati nevoljni pokreti u vidu tremora ili u vidu uvrtanja (distonični tortikolis) 3. ispitivanje aktivne pokretljivosti vrata vršimo tako što od pacijenta tražimo da bradom dodirne grudnu kost, da pomeri glavu unazad i da dodirne bradom jedno pa drugo rame 4. u slučaju kada vrat nije aktivno pokretan, ispitujemo pasivnu pokretljivost (ona je npr. smanjena u Behterevljevoj bolesti kod koje postoje kratki ligamenti vrata) 5. tonus mišića vrata se ispituje tako što jednu ruku postavimo na vrat a drugu na teme bolesnika pa pomeramo vrat napred i nazad posmatrajući da li ima otpora; nekad se može uočiti hipotonija; nekad je tonus povišen, i to je uvek ispad po ekstrapiramidalnom tipu (u centralnoj leziji, tj. kada je oštećen piramidalni put, tonus vrata je uvek normalan) – 1. ispad u vidu rigora u kom je tonus plastično povišen, a vrat se savija kao olovna cev ili šipka; 2. ispad u vidu Negroovog fenomena (fenomena zupčastog točka) odlikuje se time da vrat pri antefleksiji, odnosno retrofleksiji ide kao preko zubaca što se sreće npr. u Mb. Parkinsoni 4. PREGLED EKSTREMITETA 1. posmatramo trofiku mišića 2. gledamo da li ima fascikulacija; ako ih nema, pokušavamo da ih isprovociramo na perkusiju 3. ispitujemo aktivnu pokretljivost u zglobovima ruku: u ramenu – tražimo od pacijenta da podigne ruke put napred, iznad glave, unazad, da izvrši abdukciju; u laktu – da izvrši fleksiju i ekstenziju; u zglobu ručja – da izvrši fleksiju i ekstenziju; u prstima – da izvrši abdukciju, addukciju, stisak šake, opoziciju palca sa svim prstima u zglobovima nogu: u kuku – ako pacijent leži, tražimo da podigne nogu do 90˚, a ako stoji da pomera nogu put nazad, te da izvrši abdukciju i addukciju; u kolenu – da izvrši fleksiju i ekstenziju; u skočnom zglobu – da izvrši dorzalnu i plantarnu fleksiju stopala AKTIVNA POKRETLJIVOST UREDNA ako je pokretljivost ograničena napišemo na koliko stepeni, a onda ispitamo pasivnu 4. pasivnu pokretljivost ispitujemo samo ako aktivna nije uredna; ako je ograničena, radi se o kontrakturi 5. mišićni tonus ispitujemo pokretanjem ekstremiteta u laktu, ručju i kolenu NORMALAN MIŠIĆNI TONUS hipotonija se javlja kod lezije cerebelluma i perifernih lezija – oštećenje prednjih rogova, korena nerva, nerva, mišića; povišen tonus može biti po ekstrapiramidalnom tipu, i to u vidu rigora ili Negroovog fenomena, odnosno plastično povišen tonus u vidu peroreza (otpor koji slabi pri otvaranju i zatvaranju), a javlja se kod centralnih lezija – oštećenje Betzovih ć, kortikobulbarnog, kortikospinalnog (piramidalnog puta)
6. snagu mišića ocenjujemo prema sledećoj skali: 0 – nema kontrakcije 1 – kontrakcija bez pokreta 2 – pun pokret u smeru gravitacije 3 – pun pokret i u smeru protiv gravitacije 4 – pokret nasuprot sili ispitivaca 5 – puna snaga snagu m. deltoideusa ispitujemo opirući se pacijentu koji pokušava da digne ruke savijene u laktu; snagu m. pectoralis maiora ispitujemo na suprotan način; m. biceps brachii testiramo tako što se opiremo fleksiji u laktu; m. triceps brachii tako što sprečavamo ekstenziju u laktu; snagu distalne muskulature ispitujemo tako što tražimo da pacijent prstima stegne naša dva prsta; razlika snage desne i leve ruke može se ispitati tako što pacijent abdukuje prste a ispitanik pokušava da ih addukuje; izvodimo probu tonjenja (Wartemberg) i u slučaju centralne lezije javlja se pronacija ili semipronacija na paretičnoj strani Mingacinijeva proba služi za ispitivanje snage mišića nogu i izvodi se tako što su noge pacijenta savijene u kolenima i kukovima i posle određenog vremena paretična noga se spušta; Bareova proba je vrlo slična, ali pogodnija za žene kada nose suknju, a izvodi se tako što pacijent leži na trbuhu i digne potkolenice, na paretičnoj strani potkolenica propada 7. refleks ispitujemo refleks m. brachioradialisa (C5-6, n. radialis) – pacijent drži šaku jednu u drugoj, ugao u zglobu lakta je 90˚, a u ručju 45˚, udaramo čekićem direktno po tetivi; refleks m. biceps brachii (C5-6, n. musculocutaneus) pacijentov lakat je na dlanu ispitivača, palac ispitivača na tetivi mišića, a nadlaktica pacijenta oslonjena na nadlakticu ispitivača, udaramo čekićem preko palca; refleks m. triceps brachii (C6, 7, 8, n. radialis) – pridržavamo ruku pod 90˚ u zglobu lakta i udaramo čekićem po tetivi patelarni refleks (L2-4, n. femoralis) – provlačimo ruku iza kolena ispitivane noge i naslanjamo na koleno druge noge, čekićem udaramo po tetivi; Ahilov refleks (L5, S1, 2, n. tibialis) – noga pacijenta koji leži blago abdukovana i savijena u kolenu, izvedemo dorzalnu fleksiju stopala i udarimo čekićem po tetivi refleksi mogu biti normalni; sniženi – u perifernoj leziji; pojačani – u centralnoj leziji (npr. piramidni sistem) kada dobijamo i patološke reflekse: refleks fleksora prstiju – čekićem preko svog kažiprsta udaramo između distalnih i proksimalnih falangi II – V prsta; Hoffmanov znak – okidanje distalne falange srednjeg prsta daje fleksiju ostalih; suprapatelarni refleks – kontrakcija m. quadriceps femoris dobija se i udarcem iznad patelle; ukršteni refleks adduktora; znak Babinskog – povlačenjem tupog predmeta po planta pedis izazivamo dorzalnu fleksiju palca i širenje ostalih prstiju; Strümpellov znak – držimo šaku na pacijentovom kolenu i tražimo da on savije nogu pri čemu se javlja i dorzalna fleksija i supinacija stopala; Oppenheimov test – pritiskom palcem i kažiprstom iznad tibije dobija se znak Babinskog ; znak digiti quinti (abdukcija malog prsta pri Wartembergovoj probi) – nekad je to prvi znak piramidne lezije klonus patele – izvodi se naglim „skupljanjem“ patellae istovremeno odozgo i odozdo; klonus stopala – izvodi se naglim izvođenjem dorzalne fleksije stopala pacijenta dezinhibicioni fenomeni: refleks pućenja – udarac čekićem iznad gornje usne; refleks buldoga – pacijent ugriza špatulu stavljenu između zuba; refleks hvatanja – preko dlana pacijenta prevodimo neki predmet; palmomentalni refleks –
grebanjem po dlanu pacijenta izazivamo kontrakciju m. mentalisa 8. testovi na istezanje Bikelesov test – ruku pacijenta postavimo u abdukciju a onda još malo potegnemo; pozitivan znak jeste pojava bola što govori o patološkom procesu u nivou cervikalnih korenova spinalih živaca ili plexusa brachialisa Lazarevićev test – negativan znak je kada pacijent bez bola podiže nogu do 90˚; pozitivan znak javlja se kod protruzije diskusa, oštećenja n.ischiadicusa ako su svi testovi na istezanje pozitivni, radi se o akutnom poliradikuloneuritisu 5. PREGLED TRUPA 1. posmatramo da li su normalne krivine kičmenog stuba 2. perkusijom pršljena utvrđujemo bolnost koja se javlja u patologiji kičmenog stuba 3. kožni trbušni refleksi izvode se prevlačenjem tupog predmeta preko kože trbuha; epigastrični – vertikalno prevlačimo tupu stranu plastične igle; gornji (Th7,8); srednji (Th9,10); donji (Th11,12) nedostatak refleksa sa jedne strane ukazuje na piramidnu leziju; na osnovu refleksa može se odrediti nivo lezije u kičmenoj moždini 6. PREGLED SENZIBILITETA sistem lemniscusa medialisa prenosi senzibilitet za lak dodir, taktilnu diskriminaciju, vibracije, duboki položajni senzibilitet; iz receptora informacije idu preko perifernih nerava, senzitivnih gagliona do zadnjih rogova kičmene moždine gde ulaze u istostrani fasciculus gracilis et cuneatus (Gollov i Burdachov put) i idu do istoimenih jedara u donjem delu medulae oblongatae gde se prekidaju; odatle vlakna prelaze na kontralateralnu stranu (decussatio lemniscorum je u nivou decussatio pyramidum) i grade lemniscus medialis; vlakna odatle idu u thalamus a potom u gyrus postcentralis u senzitivnoj kori tractus spinothalamicus Edinger prenosi senzacije za grub dodir, pritisak, bol, temperaturu, seksualne senzacije, golicanje; receptori su smešteni po koži, dubljim tkivima,zglobovima, periostu; informacije putem perifernog nerva stižu do senzitivnog gangliona pa do zadnjih rogova kičmene moždine odakle ispred canalisa centralisa odlaze na suprotnu stranu i ulaze u sastav kontralateralnog tr. spinothalamicusa anter. et lat; dalje, vlakna preko thalamusa dospevaju u cortex na početku pregleda kažemo pacijentu da žmuri; na trupu, rukama i nogama ispitujemo: 1. senzibilitet za lak dodir pomoću plastične igle ili vate 2. grub dodir i bol pomoću igle sa tupim i oštrim krajem 3. temperaturu pomoću epruveta sa vrućom i hladnom vodom 4. vibracije (palestezija) pomoću zvučne viljuške pri čemu se nožica postavlja na kost na najdistalnijem delu ekstremiteta; pacijent treba da kaže „sad“ kad više ne oseća vibracije i ako je to kad viljuška prestane da vibrira, kažemo da ima NORMALAN VIBRACIJSKI SENZIBILITET; ako kaže „sad“, a viljuška još vibrira, radi se o HIPOPALESTEZIJI (ili čak APALESTEZIJI) i viljuška se postavlja proksimalnije; na nogama to ide sledećim redom sa prednje strane: (interfalangealno), malleolus, crysta tibiae, genu, spina illiaca ant. sup, rebarni luk, clavicula, a sa zadnje ide preko processusa spinosusa
5. duboki položajni senzibilitet se ispituje od distalnih falangi; uhvatimo falange pacijenta sa strane i prvo ga pitamo koji prst smo uzeli, a potom blago pomeramo falangu put gore ili put dole, a pacijent treba da pogodi smer; ako ovde ne oseća, prelazimo na proksimalne falange, prst, ručje, ali ovde je duboki senzibilitet retko oštećen ispad senzibiliteta može biti u vidu ovalnih polja kada je oštećen jedan nerv i zahvaćen njegov dermatom – u polju se javlja hipestezija (anestezija), hipoalgezija (analgezija); pri oštećenju većeg broja nerava (polineuropatije) dolazi do simetričnih ispada svih modaliteta senzibiliteta po tipu rukavica (kratkih ili damskih) i po tipu čarapa (soknica ili dokolenica); ispad senzibiliteta na rukama i nogama u vidu uzdužnih traka, odnosno na trupu u vidu horizontalnih traka javlja se kod lezije korenova – na ruci traka prema palcu C6, prema srednjem prstu C7, prema malom prstu C8; na nogama trake kreću od L1, preko L4 u nivou kolena do L5 prema palcu, dok je u zadnjem delu inervacija od S segmenata; pri oštećenju caudae equinae u slučaju tumorskih metastaza ili protruzije diskusa javlja se ispad u vidu jahaćih čakšira, tj. perianalno, perigenitalno, sa unutrašnje i zadnje strane potkolenice; ispad senzibiliteta po tipu nivoa javlja se u leziji kičmene moždine – ispad do nivoa donje ivice mandibule – C6, mamilae Th4,5, rebarni luk Th7, umbilicus Th10, inguinum Th12, L1; Brown-Sequardov sindrom javlja se pri polupreseku kičmene moždine usled traume ili plaka u MS – ako se javlja presek na nivou Th7 desno, doći će do ispada senzibiliteta ispod rebarnog luka levo za bol i temperaturu, a desno za vibracije i duboki položajni senzibilitet uz parezu ili plegiju iste strane; ispad senzibiliteta po siringomijeličnom tipu javlja se pri proširenju canalisa centralisa usled hydromyeliae, syringomyeliae intramedularnog kanala, odnosno pri okluziji a. spinalis ant – oštećen je samo Edingerov put, tj. osećaj bola i temperature, a očuvan osećaj vibracija i dubokog položajnog senzibiliteta, tzv. disocijacija senzibiliteta po siringomijeličnom tipu; sindrom zadnjih snopova (Dezerenov) javlja se u oštećenju sistema dorzalne kolumne pri čemu se javlja sindrom lavaboa, tj. osoba pada kad zažmuri da se umije, jer je oštećen osećaj za vibracije i duboki položajni senzibiliet (Rombergov test je pozitivan sa zatvorenim očima); sindrom sviranja na klaviru („klavierspielhende“ nemačkih, odnosno „piano playing“ engleskih autora) podrazumeva pseudoatetotozni sindrom kada pacijent žmuri, a javlja se usled oštećenja dubokog položajnog senzibiliteta što najpre ukazuje na demijelinizaciju zadnjih korenova usled funikularne mijeloze u deficitu vitamina B12, a ređe se javlja u tabes dorsalisu i nekim polineuropatijama primarna senzitivna kora smeštena je u gyrusu postcentralisu i na njoj se može predstaviti tzv. senzorni homunculus lezija desne polovine kore dovodi do hemihipestezije na levoj strani tela; kd organskih lezija ispad ide tačno po sredini lica, a na trupu je uvek malo pomeren na jednu stranu, inače ukazuje na funkcionalno oštećenje (histerija); senzitivna nepažnja javlja se kad pacijent ne percipira dodir sa strane suprotne od strane lezije parijetalne kore pri istovremenom dodirivanju obe polovine tela; astereognozija postoji kada pacijent ne može da prepozna predmet opipavanjem dok žmuri, a nastaje zbog lezije u parijetalnoj kori iza regije za senzibilitet šake i ispituje se tako što od pacijenta tražimo da prepozna neki predmet koji mu je u šaci, pa se to ponovi sa drugom šakom;
abarognozija (baroagnozija) postoji kad pacijent ne može da uporedi težinu dva predmeta na šakama dok žmuri; grafanestezija se javlja kad pacijent ne prepoznaje brojeve i slova koje mu ispitivač piše tupim predmetom po koži trupa, a javlja se na kontralateralnoj strani u odnosu na oštećenje u mozgu; oštećena taktilna diskriminacija znači da pacijent ne razlikuje dodir dvema iglama specijalnog šestara, već ga doživljava kao jedan; fenomen autotopagnozije (hemisomatoagnozija, fenomen neglekta) postoji kod oštećenja nedominantne hemisfere pri čemu pacijent ne prepoznaje svoje delove tela ili celu polovinu tela Hedove probe – od pacijenta tražimo da stavi levu ruku na teme, dodirne desnom rukom vrh nosa, dodirne levom rukom desno uvo, dodirne desnom ruom levo oko; na ovaj način stičemo utisak da li bolesnik razlikuje desnu i levu stranu i da li razume govor ili ima senzitivnu disfaziju 7. POREMEĆAJI GOVORA poremećaj fonacije (disfonija, afonija) – pacijent lepo izgovara i razume rečeno, ali je govor promukao ili rinolaličan (govri kroz nos); rinolalija se sreće u myasteniai gravis i pogoršava se testom brojanja, jer meko nepce pada sve više poremećaj artikulacije (dizartrija, anartrija) – pacijent otežano izgovara reči zbog oštećenja govorne muskulature ili nerava koji inervišu ove mišiće; javlja se kod alkoholisanih, prekomerno sediranih pacijenata; u ALS-u (bolest motornog neurona) postoji slabost jezika i osoba govori „kao da ima vruć krompir u ustima“; od takvog pacijenta tražimo da kaže „prva srpska brdska artiljerijska brigada“ poremećaj razumevanja (disfazija, afazija) – senzorna afazija se javlja zbog oštećenja Wernickeovog područja dominantne hemisfere i podrazumeva da osoba ne razume ni svoje ni tuđe reči iako obično mnogo priča (reči su odvojene od pojmova); motorna afazija se javlja zbog oštećenja Broca-inog područja dominantne hemisfere, bolesnik razume govor ljudi oko sebe, ali nije u stanju da bilo šta kaže
Srecno,bice sve OK : )
