1
ANAMNEZA (ANAMNESIS) Generalije: Ime i prezime; Godina rođenja; Mesto rođenja; r ođenja; Mesto stanovanja; Zanimanje; Bračno stanje; Broj hospitalizacija (datum poslednje hospitalizacije);
Glavne tegobe: Zbog čega se javio lekaru (1-5)
Sadašnja bolest (Anamnesis morbi): (odnosi se na glavne tegobe)
Kada je počela Kako je počela (naglo ili postepeno) postepeno) Sa kojim simptomima je počela (hronološki) Da li je bilo poboljšanja ili pogoršanja Da li se obraćao lekaru pre hopitalizacije (precizirati; dokumentacija;nalazi;) Da li je dobio terapiju i koju (Navesti ordinirane lekove).
Opšte tegobe: Temperatura (vis (visin ina; a; duži dužina na traj trajan anja ja;; kont kontin inui uite tett u simptomi;varijacije u toku dana). Malaksalost (nagla ili postepena). Znojenje Promene u težini (>5kg za mesec dana je signifikantno)
vrem vremen enu; u; popr poprat atni ni
Anamneza po sistemima: RESPIRATORNI SISTEM Disanje na nos i sadržaj iz nosa (sekret - vezanost za godišnje doba ; epistaksa;) Bol u predelu grla;Promuklost j (suv ili vlažan;sputum;intenzitet;vreme vlažan;sputum;intenzitet;vreme najintenzivnijeg kašlja) kašlja) Kašal j Gušenje (teže udiše/izdiše;vreme pojave i trajanje;u miru ili fizičkom naporu;kako prestaje (spontano/lekovi). KARDIOVASKULARNI KARDIOVASKULARNI SISTEM Zamaranje (koliko može da pređe stepenika; koliko m prepešači) Na kakvom uzglavlju spava (ravno/ uzdignuto) Cijanoza na prstima, usnama, jeziku) Lupanje i/ili preskakanje srca Gušenje (naročito noću;da li ga probudi) 1
2
Bol u grudima (naglo/postepeno oštar /tup; lokalizacija;u miru ili fizičkom naporu; trajanje; širenje; vezan za disanje,kašalj ili promenu položaja tela;kako prestaje) Oticanje nogu / tela (kada su otoci najizraženiji;da li se povlače i kako) Koliki je arterijski pritisak Proširene vene. Klaudikacije. Hladnoća ekstremiteta.
GASTROINTESTINALNI GASTROINTESTINALNI SISTEM Apetit Gađenje prema određenoj vrsti hrana i prema kojoj Problemi sa zubima,usna duplja Gutanje (koja hrana;zaostajanje hrane- da pokaže gde;povremeno/stalno;pogoršavanje; ;povremeno/stalno;pogoršavanje; udruženi simptomi) Muka;Gorušica;Podrigivanje;Štucanje; Nadimanje;Regurgitacija; Povraćanje (muka vroglavica / bez muke – centralno p.;sadržaj;okolnosti koje su prethodile povraćanju;učestalost) povraćanju;učestalost) Oticanje trbuha (okolnosti;naglo/postepeno;vreme nastanka;oštar/tup;lokalizacija i Bol u trbuhu (okolnosti;naglo/postepeno;vreme širenje;progresija/regresija;prateći širenje;progresija/regresija;prateći simptomi; kako prestaje;) Lažni pozivi (tenezmi) Stolica (redovnost; kvalitet – boja;čvrstina;količina;;krv;ma boja;čvrstina;količina;;krv;mast;sluz+ st;sluz+ smenjivanje proliv/zatvor) UROGENITALNI SISTEM
Mokrenje (koliko dnevno mokri; količina;boja;miris;pečenje;bol;noćno mok;neispražnjenost mok;neispražnjenost bešike-inkontinencija) Bolovi u slabinama ( ispitati karakteristike bola+prateći simptomi;) Žene : (Menarha; urednost ciklusa;trajanje cik;Menopauza-trajanje) Porođaji i pobačaji (broj;problemi u trudnoći;) LOKOMOTORNI SISTEM Otok zglobova;Crvenilo;Bol u zglobovima: (lokalizacija;da li imaju migratorni karakter;simetričnost;naglo/postepeno;doba karakter;simetričnost;nag lo/postepeno;doba dana kada su najizraženiji;ograničenost najizraženiji;ograničenost pokreta;+prateći simptomi) Bol u kostima Slabost i bolovi u mišićima CENTRALNI NERVNI SISTEM:
Smetnje sa vidom (dioptrija;diplopije;) Smetnje sa sluhom (šumovi;tinnitus;) Gubitak svesti (trajanje;šta je prethodilo;sećanje pre i posle;) (lokalizacija;intenzitet;trajanje;doba oba dana;prestanak;) Glavobolja (lokalizacija;intenzitet;trajanje;d Vrtoglavica (objektivna/subjektivna) Trnjenje Tremor Slabost u ekstremitetima,
2
3
LIČNA ANAMNEZA (Anamnesis vitae): Alergije!!!;Druga oboljenja (dijagnoza;dužina;terapija); Povrede;Operacije; Povrede;Operacije; PORODIČNA ANAMNEZA (Anamnesis familiae): Kardiovaskularna Kardiovaskularna oboljenja (Infarkt;CVI;Hipertenzija),Tu;Dijabetes;Astma;Epilepsija SOCIOLOŠKO EPIDEMIOLOŠKI PODACI: Uslovi stanovanja (kuća/stan;mokri čvor;sa kim živi;); Pušenje (koliko cigareta dnevno; koliko dugo); Alkohol;
3
4
STATUS PRAESENS Obavezno navesti datum i vreme obavljenog pregleda!!!
OPŠTA INSPEKCIJA
Stav: Aktivan; Pasivan; Pasivan; Prinudan; Prinudan; Stanje svesti: Orijentacija u vremenu,prostoru i prema ličnostima. Osteomuskularna građa: Simetričnost; Simetričnost; Razvijenost; Uhranjenost; Temperatura: Afebrilan;Subfebrilan;Feb Afebrilan;Subfebrilan;Febrilan; rilan; Disanje: Frekvencija; Tip disanja; Koža i sluzokože: Boja; Pigmentacija;Eflorescenc Pigmentacija;Eflorescencije ije ( hemoragija;ospa;). Hidriranost: (Očne jab;Jezik;Turgor;) Normohidriran;Dehidriran; Limfne žlezde: Glava, vrat, aksile i ingvinum:Veličina; Bolnost;Konzistencija;Fiksiranost; – bolesnik. Opšti utisak: Lak; Srednje težak;Težak –
GLAVA I VRAT Konfiguracija lobanje: Normalna;Asimetrična... Kosmatost: Muški tip;Ženski tip; Ćelavost; Simetrija lica: Simetrično; Asimetrično; Valejeve tačke, Uši (prohodnost spolj. ušnog kanala, osetljivost tragusa) Nos:Prohodnost ;devijacija; Oči: Širina rime okuli (ptoza) Konjuktive (prokrvljenost; boja) Bulbusi (položaj; pokretljivost u svim pravcima;pitati za diplopije) Zenice: širina;jednakost; reakcije na svetlost i akomodaciju) Nistagmus (u kom pravcu) Usna duplja: Boja usana Desni (krvarenje, otečenost, ulceracije) Zubi (proteza, nedostatak) Jezik (veličina, vlažnost, obloženost, devijacija) Tonzile (uvećanje;skrame;) Nepčani lukovi (pokretljivost) Orofarinks (crvenilo, skrame); VRAT: Oblik vrata (deformiteti, Izrasline); Pokretljivost (aktivna/ pasivna); Vene vrata; Nabreklost;Patološke pulsacije vena;Kusmaulov znak; Hepatojugularni refluks; Arterije vrata (pulsacije, šumovi); Tireoidna žlezda (Uvećanje, Konzistencija, Pokretljivost; Bolnost)
4
5
GRUDNI KOŠ (THORAX)
Inspekcija:
Simetričnost grudnog koša Respiratorna pokretljivost Deformiteti (kičmeni stub, rebra, grudna kost) Koža (ožiljci od operacija, venske kolaterale, spider nevusi) Dojke (promena boje kože, ginekomastija...)
Palpacija:
Tonus mišića Širina interkostalnih prostora Respiratorna pokretljivost: ( Prednja i zadnja strana gr. koša) Fremitus pectoralis ( treperenje grudnog koša ): pojačan/ smanjen; Epigastrični ugao: (oštar/ tup)
Perkusija:
Topografska: Granice pluća (Baze; Vrhovi- Kernigova polja); Dijagnostička: Perkutorni zvuk: Sonoran; Hipersonoran; Tmuo;
Auskultacija: Disajni šum + Prateći zvuci
Disajni šum: Normalan; Pooštren; Oslabljen; Prateći zvuci: Diskontinuirani (Pukoti): Inspiratorni (rani ili kasni) / ekspiratorni Kontinuirani (Vizing): Visokotonski i niskotonski (krkori). Pleuralno trenje • • •
SRCE
Inspekcija:
Inspekcija prekordijuma (udar srčanog vrha; srčana grba).
Palpacija:
1. Udar Udar srčano srčanog g vrha vrha (Ictus (Ictus cordi cordis): s): Lokalizacija; Veličina; Amplituda (Normalan; Hiperkinetičan; Hipokinetičan); Trajanje; 2. De Desn snaa komo komora ra:: Udar desne komore Pulsacije desne komore 3. Pluć Plućna na art arter erij ijaa Pulsacije plućne arterije 4. Thrill 5
6
Perkusija: Danas se uglavnom ne koristi. Auskultacija: Pacijent se auskultuje u 3 položja: ležeći, sedeći, levi dekubitus Karakteristične tačke: Vrh srca (mitralno ušće)- V levi mrp na mkl liniji Trikuspidalno ušće- donja leva ivica sternuma/ vrh ksifoida Aortno ušće- II mrp desno Plućna arterija- II mrp levo Erbova tačka III mrp levo- baza srca SRČANI TONOVI + SRČANI ŠUMOVI Opisuje se : Ritam, frekvenca, jačina tonova, prisustvo / odsustvo šumova. 1. 2. 3. 4.
Ritam: Pravilan / nepravilan Frekv rekven enca ca:: Normalna ( 60-100/min); Ubrzana (tahikardija); Usporena (bradikardija) Jači Ja čina na tono tonova va:: Jasni; Pojačani; Mukli; Tihi ; Ekstratonovi ( Klikovi; S3 – galop; S4;) Šumovi: Sistolni/ Dijastolni/ Sistolno – dijastolni; Punctum maximum; Propagacija šuma; Intenzitet ( skala po Levinu); • • • •
PERIFERNI VASKULARNI SISTEM:
Krvni pritisak (Tensio arterialis) TA: Indirektna metoda merenja pritiska: Sfigmomanometar; mmHg ili kPa;
Arterijski Pulsevi: Palpiraju se simetrično; a. carotis communis; a. brachialis; a radialis; a. femoralis; a. poplitea; a. tibialis posterior; a. dorsalis pedis; Određuje se: Ritam; frekvenca; amplituda pulsa;
VENE: Proširenje vena (varikoziteti); Ulkusne promene; Homanov znak; Edemi na nogama i ostalim delovima tela;
6
7
7
8
ABDOMEN INSPEKCIJA:
Oblik i veličina: U ravni / ispod / iznad / grudnog koša. Koža: ožiljci; vene (caput medusae); strije;masno tkivo; Simetričnost: (ciste, tumori; ascites; hernije;)
AUSKULTACIJA:
Dijafragma stetoskopa ( klokotanje- peristaltika); vaskularni šumovi; trenje (peritonitis); Auskultovati najmanje 2 min.
PERKUSIJA:
Topografska: Granice jetre, slezine; Dijagnostička: Normalno dominira timpanizam. (Traubeov prostor). Tmulost ( tečnost, tumor), Jetra (desna mkl 6-12 cm) Slezina Ascites – lepezasta perkusija; Test pomeranja tmulosti;test vodenog talasa;
PALPACIJA:
Površna (Mišićni defans); Duboka (položaj i veličina abdominalnih organa). Bolne tačke: Marfijeva (Murphy) tačka: Akutni holecistitis: Bejzijeva (Bazy tačka). Srednja ureteralna t. Kalkuloza mokraćnih puteva t.;Mcburneyeva t. ; Rovsingov znak - akutni apendicitis, Lanzova t.;Mcburneyeva Blumbergov znak- iritacija peritoneuma; Obraskovljeva tačka (ispod ksifoida; 1 prst desno; želudac;) Fenomen bućkanja; stenoza pilorusa
Jetra:
Bimanuelna metoda; Frikciona (Auskultatorna) metoda;
Slezina:
Bimanuelna metoda;
Aorta:
Jedna ruka; U epigastrijumu i malo ulevo
Bubrezi:
Sukusija bubrega
8
9
REČNIK POJMOVA Klinika (cline) - krevet, postelja, Anamnesis –sećanje Simptom (symptoma) - tegoba koju označava bolesnik; Znak bolesti (signum morbi) : promene koju utvrđuje ispitivač Sindrom (syndroma) : Skup simptoma i znakova koji se javljaju zajedno; Tok bolesti (decursus morbi); Dijagnoza (diagnosis) : naziv bolesti Patognomija (pathognomonicus): (pathognomonicus): Simptom ili znak karakterističan za neku bolest ;
RESPIRATORNI SISTEM : Epistaksa (epystaxis) – krvarenje iz nosa; Dispneja (dyspnoea): Osećaj otežanog disanja, nedostatak vazduha; Tahipeja (tachypnoea): Ubrzano disanje; Bradipneja (bradypnoea) Usporeno disanje; Hiperpneja, hiperventilacija (hyperpnoea) -duboko i ubrzano disanje; Ekspektoracija (expectoratio) – iskašljavanje; iskašljavanje; Sputum- ispljuvak; Hemoptizije (haemoptysis) iskašljavanje male količine krvi; Hemoptoje (haemoptoe) iskašljavanje veće količine krvi; Cijanoza (cyanosis) plavičasto –ljubičasta –ljubičasta prebojenost kože i sluznica ;
KARDIOVASKULARNI KARDIOVASKULARNI SISTEM: Angina pectoris – bol u grudima; Sinkopa (syncopa) kratktotrajni i potpuni gubitak svesti; Palpitacije (palpitatio) – osećaj lupanja srca ; Klaudikacije (claudicatio) - bolovi ( grčevi ) mišića nogu prilikom fizičkog napora; Insuficijencija (insufficentia) nedovoljnost funkcije nekog organa; Tril ( Thrill) palpatorni fenomen koji se javlja kod postojanja velikih srčanih šumova; Skala po Levinu:1/6-jedva Levinu:1/6-jedva čujan šum;2/6- slabo čujan šum,;3/6 čujan šum; 4/6 jasan šum (sa trilom); 5/6- čuje se čim se stavi stetoskop; 6/6 –može se čuti i bez stavljanja stetoskopa na grudni koš. Anasarka (anasarca)- generalizovan edem;
GASTROINTESTINALNI SISTEM:
Disfagija (dysphagia): poremećaj gutanja; otežano gutanje; Odinofagija (odynophagia) bolno gutanje; Gorušica (pyrosis) - osećaj pečenja iza grudne kosti; Regurgitacija (regurgitatio) - vraćanje sadržaja iz želuca i/ ili jednjaka u usta; Hematemeza (haematemesis) - povraćanje same krvi; Melena (Melaena)- pojava crne stolice kao talog od kafe (krvarenje iz gornjih partija GITa). Steatoreja (lat. stearrhoea) - Pojava masti u stolici; Tenezme (tenezmus) - lažni pozivi na defekaciju; Mišićni defans - zategnutost (rigiditet) trbušne muskulature;
UROGENITALNI SISTEM: Mikcija (mictio) – mokrenje; Diureza (diuresis)(diuresis)- količina urina koja se izluči za 1 dan; Poliurija (polyuria) – izmokravanje više od 2500ml urina na dan; Oligurija (oliguria) – izmokravanje manje od 400 ml urina na dan; Anurija (anuria) – (anuria) – potpuni prestanak mokrenja mokrenja ili manje manje od 100 ml na dan; Polakiurija (pollakiuria) – često mokrenje; Hematurija (haematuria) – pojava krvi u mokraći; Kolika (colica) – grčeviti bolovi (renalna, crevna); crevna); Piurija (pyuria) - pojava više od 10 le u sedimentu urina);
CNS. Tinnitus - zujanje u ušima; Vertigo - vrtoglavica; Diplopije (diplopia) - viđenje duplih slika; Parestezije (paraesthesia) - osećaj trnjenja, paljenja na ekstremitetima; Tremor Tremor - podrhtavanje delova delova tela ( ruke, ruke, noge); Hemipareza (hemiparesis) - potpuna oduzetost polovine tela; Hemiplegija (hemiplegia) - nepotpuna oduzetost polovine tela;
9
10
Primeri normalnih nalaza: VRAT Vrat je cilindričan, aktivno i pasivno pokretan u svim pravcima. Limfne žlezde na vrau se ne pipaju. Tiroideja neupadljve veličine, pokretna pri gutanju. Vratne vene nisu nabrekle. Nema šumova nad karotidnim arterrijama. GRUDNI KOŠ I PLUĆA Grudni koš simetričan, bez deformiteta, pokretan pri disanju. Fremitus obostrano podjednako izažen. Perkutorno nad oba hemitoraksa jasan plućni zvuk. Auskultatorno nad oba hemitoraksa, normalan disajni šum bez pratećih zvukova. SRCE Auskultatorno srčana radnja pravilna, pravilna, tonovi jasni, šumova nema. Ne čuje se perikardno trenje. TA...., puls... ABDOMEN Abdomen u ravni grudnog koša, neosetljiv na površnu i duboku palpaciju. Jetra i slezina se ne palpiraju ispod rebarnih lukova. Bubrežne lože neosetljive na grubu perkusiju.
10
