MANUAL DE ANATOMIA PATOLOGICA UC Capítulo 1. Anatomía Patológica del Aparato Cardiovascular Dr. Benedicto Chuaqui Notas Anatómicas Morfogénesis de los principales tipos de malformaciones cardíacas y de los grandes vasos Malformaciones principales Infarto del miocardio Pericarditis Miocarditis Rechazo cardíaco Endocarditis Lesiones degenerativas del endocardio Vicios valvulares adquiridos Hipertrofia cardíaca Tumores cardíacos Morfología normal del sistema éxcito-conductor del hombre Patología del sistema éxcito-conductor Arterioesclerosis Angeitis Aneurismas Referencias Bibliográficas
Capítulo 2. Anatomía Patológica del Aparato Respiratorio Dr. Sergio González Desarrollo embrionario del pulmón Malformaciones del pulmón Atelectasia Bronquiectasia Enfisema Trastornos circulatorios del pulmón Bronquitis Bronquitis aguda crónica Neumonía Bronconeumonía
Absceso pulmonar Enfermedades intersticiales del pulmón Pulmón de shock Neumoconiosis Cáncer bronquial Tuberculosis pulmonar Referencias Bibliográficas
Capítulo 3. Anatomía Patológica de los Ganglios Linfáticos y de la Médula Hematopoyética Dr. Ignacio Duarte Patología de los ganglios linfáticos Inflamaciones Hiperplasias Patología de la médula hematopoyética Referencias Bibliográficas
Capítulo 4. Anatomía Patológica del Aparato Digestivo Dr. Ignacio Duarte Principales malformaciones del aparato digestivo Tumores del esófago Patología del estómago* Patología del intestino * Patología del hígado* Patología de la vesícula biliar Patología del páncreas Referencias Bibliográficas
Capítulo 5. Anatomía Patológica de los Aparatos Urinario y Genital Masculino Dr. Helmar Rosenberg
Resumen embriológico del aparato urinario Malformaciones del aparato urinario Nefropatías primarias Nefrosis Lipoidea Glomerulonefritis Aguda Difusa Nefritis intersticial Pielonefritis Tuberculosis del riñón y de la vía urinaria Nefropatías predominantemente tubulares Compromiso renal de enfermedades generales Enfermedades vasculares lesiones relacionadas Hidronefrosis, urolitiasis yy nefrocalcinosis Tumores renales Trasplante renal Patología de la vía urinaria Patología de la próstata Patología del testículo Referencias Bibliográficas
Capítulo 6. Anatomía Patológica del Aparato Genital Femenino Dr. Rodrigo Chuaqui Nociones de embriología y malformaciones Inflamaciones del aparato genital femenino Patología especial del cuello uterino Patología especial de la vulva Patología especial de la vagina Patología especial del cuerpo uterino* Patología especial del ovario Derivados del Epitelio Superficial Patología especial de la trompa uterina Patología del embarazo Referencias Bibliográficas
Capítulo 7. Anatomía Patológica de la Mama Dr. Martín Etchart
Estructura normal Inflamaciones y esteatonecrosis Procesos displásticos no tumorales Tumores Glosario quirúrgico Referencias Bibliográficas
Capítulo 8. Anatomía Patológica de la Glándula Tiroides Dr. Ignacio Duarte
Datos sobre el desarrollo embrionario Anomalías congénitas Atrofia Bocio Tiroiditis de Hashimoto Neoplasias Referencias Bibliográficas
Capítulo 9. Neuropatología Dr. Benedicto Chuaqui Patología celular Edema cerebral y hernias Hidrocefalia Hemorragia intracraneana Infarto cerebral Aneurismas Lesiones inflamatorias Encefalopatía de Wernicke Tumores primarios del sistema nervioso central Adenomas hipofisiarios Tumores de los nervios periféricos Facomatosis, malformaciones y lesiones encefálicas perinatales Contusiones cerebrales y lesión axonal traumática Miopatías Referencias Bibliográficas
Capítulo 10. Dermatopatología Dr. Sergio González Inflamaciones de la piel Neoplasias de la piel Referencias Bibliográficas
Capítulo 11. Enfermedades del mesénquima Dr. Helmar Rosenberg Caracteres generales Artritis reumatoide Lupus eritematoso generalizado Esclerosis progresiva generalizada (esclerodermia) Dermatomiositis y polimiositis Enfermedad mixta del tejido conectivo Sindrome de Sjögren Panarteritis nodosa Referencias Bibliográficas
Capítulo 12. Anatomía Patológica Osteoarticular Dr. Martín Etchart Patología articular Patología ósea Referencias Bibliográficas
Capítulo 1. Anatomía Patológica del Aparato Cardiovascular Dr. Benedicto Chuaqui
NOTAS ANATÓMICAS
Inspección Interna La punta del corazón, apex cordis, está formada normalmente sólo por ventrículo izquierdo. La punta del ventrículo derecho se halla 1 a 2 cm por encima del apex.. En la hipertrofia del ventrículo derecho, la punta del corazón se redondea y se halla formada por ambos ventrículos. En la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, la punta del corazón se hace más aguzada y aumenta la distancia entre el apex y la punta del ventrículo derecho. Las venas pulmonares derechas desembocan en el techo de la aurícula izquierda junto al surco interauricular, las venas pulmonares izquierdas lo hacen lateralmente. En casos de un defecto septal auricular grande, el flujo laminar de las venas pulmonares derechas puede desaguar en la aurícula derecha.
Sección del Corazón en Anatomía Patológica Cortando con la tijera, se unen los orificios de las cavas, los de las venas pulmonares derechas entre sí y los de las izquierdas entre sí. El techo de las aurículas se secciona coronalmente. La sección se prosigue a izquierda y derecha siguiendo el sentido de la corriente sanguínea. A izquierda: por el borde auricular y ventricular izquierdos hasta la punta, y, desde allí, ascendiendo junto al tabique ventricular y saliendo por la aorta. Así, queda partido en dos el velo aórtico izquierdo (Fig. 1-1). Extendida la válvula aórtica, se muestran dos velos enteros y uno seccionado: de los primeros, el que está a la izquierda del examinador es el velo derecho, el que está a la derecha, es el posterior. A la derecha: por el borde auricular y ventricular derechos hasta la punta del ventrículo, y, desde allí, ascendiendo al tabique ventricular y saliendo en dos el velojunto anterior de la pulmonar (Fig. 1-1) la por la pulmonar. Así, queda dividido
Figura 1.1 Base del corazón (aurículas resecadas). Zonas por donde pasa el corte en la sección cardíaca. A: anterior, P: posterior, D: derecho, I: izquierdo, S: septal, PM: parietal
Ventriculo Derecho El ventrículo derecho tiene la forma de una V, en cuya concavidad está alojado el cono aórtico. Sus ramas corresponden a la cámara de entrada y de salida, respectivamente, que forman un ángulo de alrededor de 60º y se hallan separadas una de otra por un arco muscular, la crista supraventricularis, que forma un orificio casi completo, el ostium infundibuli. (Fig. 1-2) . La crista se compone de la banda septal, gruesa trabécula muscular, en su mayor parte de tercer orden, junto al tabique, y la banda parietal, que hace prominencia sobre el velo anterior tricuspídeo y que se pierde en la pared libre un par de centímetros antes de la base del músculo papilar anterior. De la porción distal de la banda septal se desprende una trabécula de segundo orden, que llega a la base del músculo papilar anterior: es el haz moderador o trabécula septomarginal. Junto a la unión de ambas bandas se halla el músculo papilar del cono (o músculo de Lancisi ). El espacio entre la banda parietal, la tricúspide y el tabique ventricular se llama foseta subinfundibular. Las cuerdas tendíneas de cada músculo papilar se distribuyen a los dos velos próximos: del músculo papilar del cono a los velos septal y anterior, del músculo papilar anterior a los velos anterior y posterior, y del músculo papilar posterior a los velos posterior y septal.
Figura 1.2 Ventrículo derecho. E: cámara de entrada, SA: cámara de salida, línea negra gruesa: ostium infundibuli. P: banda parietal de la crista supraventricularis, S: banda septal, M: músculo papilar anterior
Ventriculo Izquierdo Tiene la forma de un ovoide, el eje de las cámaras de entrada y salida forman un ángulo agudo de cerca de 10º, que se hallan separadas arriba por el velo septal de la mitral. El cono aórtico corresponde a la porción distal de la cámara de salida, delimitado por el velo septal de la mitral y la musculatura subaórtica, que es parte del tabique ventricular (Fig.1-3). Bajo los velos aórticos derecho y posterior se halla la pars membranacea. Vista por el lado derecho, la porción membranosa está subdividida por el anillo tricuspídeo, correspondiente al velo septal, en una parte superior, la porción atrioventricular, y una inferior, la porción interventricular.
Esqueleto Cardiaco Corresponde al conjunto formado por los anillos tricuspídeo, mitral y aórtico, parcialmente fusionados en dos situado formaciones fibrosas entre densaslosllamadas trígonosy fibrosos trígono fibroso izquierdo, ventralmente anillos aórtico mitral, y :eleltrígono fibroso derecho (o simplemente trígono fibroso ) de mayor extensión e importancia en patología, ubicado dorsalmente entre los tres anillos (Fig.1-4). La porción penetrante del haz de His atraviesa el trígono fibroso.
Figura 1.3 Cono aórtico. M: porción membranosa con
Figura 1.4 Esqueleto cardíaco. A: anillo aórtico, T: anillo
línea del anillo de inserción tricuspídeo (visto tricuspídeo, M: anillo mitral, D: trígono por transparencia). I: izquierdo, D: derecho, derecho, I: trígono izquierdo P: posterior, S: velo septal mitral
Tipos de Distribución de las Arterias Coronarias Distribución de predominio derecho La arteria coronaria derecha cruza horizontalmente el surco interventricular y se distribuye en la mayor parte de la cara posterior del ventrículo izquierdo. En el surco emite una rama interventricular (descendente y de menor calibre que el de la arteria que cruza el surco). La rama circunfleja desciende por la cara lateral del ventrículo izquierdo. Toda o casi toda la cara porterior del ventrículo izquierdo queda irrigada por la coronaria derecha. Es el tipo más frecuente: alrededor del 75% de los individuos.
Distribución de Intermedio La arteria coronaria derecha desciende por el surco interventricular, una rama corta cruza al ventrículo izquierdo. A lo largo del surco, la arteria emite ramas finas a las partes yuxtaseptales de ambos ventrículos. La rama circunfleja cruza la cara lateral del ventrículo izquierdo y se distribuye en la mayor parte de la cara posterior del ventrículo izquierdo. La mayor parte de la cara posterior del ventrículo izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja; sólo su porción yuxtaseptal, por la coronaria derecha. Frecuencia: cerca del 15%.
Distribución de Predominio Izquierdo La rama circunfleja desciende por el surco interventricular. La coronaria derecha desciende por la pared posterior del ventrículo derecho sin llegar al surco. Toda la pared posterior del ventrículo izquierdo queda irrigada por la rama circunfleja. Frecuencia: cerca del 10%.
MORFEOGENESIS DE LAS PRINCIPALES MALFORMACIONES CARDIACAS Y DE LOS GRANDES VASOS
Nociones Generales sobre la Cardiogenesis en el Hombre
El desarrollo embrionario del corazón se inicia en la tercera semana de vida y dura aproximadamente cinco. Durante la primera semana y media de este desarrollo, esto es, a lo largo de todo el período somítico, que concluye a fines del primer mes, el esbozo cardíaco se mantiene como un órgano tubular no tabicado con sus seis segmentos dispuestos en serie: seno venoso, aurícula, proampula, metampula, bulbo y tronco arterial. En las dos semanas siguientes aparecen todas las estructuras septales, que forman un sistema discontinuo, de manera que el corazón durante esta fase es un órgano parcialmente tabicado. La septación se completa en la última semana y media del desarrollo. Durante el período somítico existe sólo la circulación vitelina, establecida a través de las venas y arteriasespecial vitelinasdeuoxigenación onfalomesentéricas. Es una circulación nutricia sin una estructura de la sangre, innecesaria enpuramente esta fase del desarrollo. A fines del primer mes la circulación vitelina es reemplazada por la circulación corioalantoidea, que se transforma después en la placentaria y que se establece por las venas y arterias umbilicales. En este tipo de circulación hay un órgano, el corion y depués, la placenta, que cumple funciones nutricias y de oxigenación. Durante la primera fase de la formación de los pulmones, las venas que nacen de estos órganos van a desaguar en último término en el seno venoso, como las de cualquier otra víscera (Fig. 1-5). No hay todavía una circulación pulmonar especial. Las transformaciones que experimenta el tubo cardíaco en su desarrollo embrionario pueden concebirse como las modificaciones necesarias para que se establezca una circulación pulmonar, que después del parto substituirá la circulación placentaria en la función de oxigenación, mientras las funciones nutricias quedan limitadas al aparato digestivo. El esbozo cardíaco se tabica de tal modo que se forman dos circuitos, el mayor y el menor, por los cuales circula la sangre alternadamente y sin corto-circuitos. La reorganización que experimenta el tubo cardíaco consiste básicamente en tres procesos, que tienen lugar en el extremo venoso, en el arterial y en el segmento ampular. Estos procesos se realizan después que el tubo cardíaco ha adoptado la forma de un asa dispuesta en el plano frontal.
Figura 1.5 Tubo cardíaco. A: estado primitivo. Conexiones venosas pulmonares que desaguan en el seno venoso. B: estado de transición. Conexiones venosas pulmonares primitivas en involución (líneas punteadas), aparición del seno venoso pulmonar con nuevas conexiones venosas de los pulmones (venas pulmonares definitivas). En negro: lecho aórtico, en blanco: lecho pulmonar. C: estado definitivo después de la rotación bulbar
Reorganización del Segmento Venoso Proceso Normal El segmento venoso experimenta las siguientes transformaciones: 1) desplazamiento del seno venoso hacia el lado derecho de la aurícula; 2) formación hacia el lado izquierdo de la aurícula, del seno pulmonar o vena pulmonar común, con nuevas conexiones venosas con los pulmones; 3) desaparición de las primitivas conexiones venosas de los pulmones con el sistema venoso corporal; 4) septación auricular (Fig. 1-5).
Principales Malformaciones Detención de la lateralización del seno venoso.deEste documentado en los casos de cabalgamiento de la desembocadura una trastorno vena cavaestá o del seno coronario. La vena cava anómala desemboca medialmente en la aurícula, por debajo de la desembocadura no puede formarse la porción vecina del tabique auricular, con lo que se produce un defecto
septal en el límite entre el seno venoso y la aurícula. Este tipo de defecto se llama defecto senoauricular. Formación del seno pulmonar a la derecha de la aurícula. Este trastorno está representado por la desembocadura de las venas pulmonares en la aurícula derecha. Dependiendo del grado de heterotopía, se dará una conexión anómala total, es decir, la desembocadura de todas las venas pulmonares en la aurícula derecha, o bien, una conexión anómala parcial, en la que sólo las venas pulmonares derechas desembocan en la aurícula derecha. Persistencia de las primitivas conexiones venosas pulmonares. Ellas representan la falta de involuciónconexiones de las conexiones venosasde de laloscava pulmones conque el sistema venoso corporal.seSi persisten con el territorio superior, son las más frecuentes, denominan supracardíacas, si persisten conexiones con el territorio de la cava inferior, se llaman infracardíacas. Falla de la incorporación del seno pulmonar (vena pulmonar común) en la aurícula izquierda: cor triatriatum. Malformación poco frecuente, pero característica: las venas pulmonares desembocan en una cámara accesoria, preauricular (correspondiente al seno pulmonar) y generalmente comunicada con la aurícula izquierda por uno o varios orificios pequeños. El cuadro clínico es similar al de la estenosis mitral. Defectos de la septación auricular. Ellos comprenden desde la agenesia del tabique auricular hasta los pequeños defectos parciales. La agenesia del tabique se traduce en la aurícula única.
Reorganización del Extremo Arterial Proceso Normal Concluida la reorganización del extremo venoso, quedan separados anatómicamente los flujos venosos sistémico y pulmonar. En esta etapa ya han empezado a formarse los tabiques ventricular y bulbar y ya se ha completado el desarrollo del tabique del tronco arterial, que a este nivel separa el lecho aórtico, en la aorta ascendente, y el lecho pulmonar, en el tronco de la arteria pulmonar. En esta fase del desarrollo, el lecho aórtico en el orificio bulbotruncal está hacia la derecha, y el pulmonar, hacia la izquierda (Fig. 1-5). Si en esta situación se completara el tabicamiento del corazón, se producirían dos circuitos cerrados, enteramente independientes, cosa incompatible con la vida extrauterina. Normalmente ocurre que antes de completarse la septación, el orificio bulbotruncal experimenta una torsión que invierte la posición de los lechos arteriales. Ella se realiza en sentido horario visto el orificio bulbotruncal en contra de la corriente. Antes de iniciarse la torsión, el tabique truncal es recto, es decir, se halla en un solo plano, en cambio, las crestas bulbares, que todavía no se han fusionado en un tabique completo, están dispuestas en una espiral de alrededor de ciento ochenta grados. La torsión bulbotruncal se realiza en tal sentido que coloca las crestas bulbares en un mismo plano y las dispone así a fusionarse sin defecto; en
cambio, esa torsión convierte el tabique del tronco en un septo helicoidal, lo que se manifiesta en el corazón normal en el enrollamiento de la aorta ascendente y del tronco pulmonar (Fig. 1-5).
Malformaciones Persistencia del tronco arterial. Esta anomalía se caracteriza por la ausencia del tabique truncal, persistencia del orificio bulbotruncal, es decir, hay una sola válvula sigmoidea, y por un amplio defecto bulbar, de forma que el orificio valvular cabalga sobre ambos ventrículos. Defectos aislados del tabique truncal. Las formas menos raras corresponden a defectos parciales, llamados ventanas aorto-pulmonares. El defecto aislado total es rarísimo. En esta anomalía el orificio bulbotruncal está dividido en una válvula aórtica y una pulmonar. Defectos aislados del tabique bulbar. Pertenecen a los defectos septales ventricular. Detención de la torsión bulbotruncal. Los diversos grados de esta detención dan srcen a una serie de malposiciones de las grandes arterias, entre ellas, la transposición arterial.
Reorganización del Asa Ampular Proceso Normal En el asa cardíaca las dos ampulas se hallan conectadas en serie y comunicadas entre sí por el foramen interampular, delimitado hacia abajo por el rudimento del tabique ventricular y por arriba, por el espolón bulboauricular. En particular, de las dos ampulas, la proampula es la única que tiene conexión con la aurícula y la metampula es la única que tiene conexión con el bulbo, y a través de éste, con la aorta y la pulmonar (Fig. 1-6). La proampula carece por lo tanto de cámara de salida arterial y la metampula carece de cámara de entrada auricular. En consecuencia, las ampulas no son equivalentes a los ventrículos definitivos. En la formación del ventrículo izquierdo la proampula incorpora una parte de la metampula y del bulbo, mediante lo cual adquiere una cámara de salida; en la formación del ventrículo derecho la metampula incorpora una parte de la proampula, mediante lo cual adquiere una cámara de entrada. El proceso de intercambio se realiza mediante un movimiento de convergencia entre el canal auricular, que se desplaza hacia la línea media y atrás, y el segmento bulbometampular, que se desplaza hacia la línea media y adelante (Fig. 1-6). La incorporación de una cámara de entrada a la metampula con una conexión tricuspídea, se realiza mediante una dilatación y desplazamiento hacia la derecha del orificio atrioventricular. La incorporación de una cámara de salida a la proampula se realiza mediante una migración del bulbo hacia la línea media con progresiva involución del espolón bulboauricular. Simultáneamente se va produciendo la torsión descrita del orificio bulbotruncal, de manera que la cámara de salida conduzca a la aorta. La migración y
torsión del bulbo se denominan rotación vectorial del bulbo. En resumen, la migración bulbar es condición necesaria para que la proampula adquiera una cámara de salida, la torsión bulbar es condición necesaria para que esa cámara conduzca a la aorta. Por último, la migración del canal auricular es condición necesaria para que la metampula adquiera una cámara de entrada.
Figura 1.6 A izquierda, asa cardíaca primitiva; a la derecha, corazón embrionario después de los movimientos de convergencia, representados en el centro (vistos desde arriba). B: bulbo. A: canal auricular; c: migración del bulbo, b: rotación bulbar, a: migración del canal auricular.
Malformaciones Ventrículo único. La característica principal es la persistencia de la disposición ampular primitiva por detención de su reorganización. Las aurículas comunican con una sola cámara, los vasos arteriales nacen de la otra, y éstos muestran casi siempre una detención de la torsión bulbar. Doble salida arterial del ventrículo derecho. Bajo este concepto se agrupan las anomalías caracterizadas por una detención de la migración bulbar, de manera que todo el bulbo queda formando parte del ventrículo derecho. Este ventrículo, del que nacen las dos arterias, tiene una cámara de entrada auricular. Defectos del desarrollo del tabique ventricular. Pertenecen a los defectos septales ventriculares, que incluyen desde la agenesia del tabique, que srcina el llamado ventrículo común, hasta los pequeños defectos parciales.
MALFORMACIONES PRINCIPALES
Frecuencia Las malformaciones cardíacas en el hombre ocurren en alrededor del 1% por ciento de los recién nacidos vivos, sin contar anomalías menores como la válvula aórtica bicúspide,
anomalía frecuente, que suele condicionar vicios valvulares, especialmente estenosis, y endocarditis. El 80 a 90% de las malformaciones cardíacas está dado por ocho malformaciones: defectos septales ventriculares, 30%; defectos septales auriculares, estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot y conducto arterial persistente, 10% cada una; estenosis aórtica, transposición arterial y coartación aórtica, 5% cada una.
Septación Auricular y Defectos Septales Septación Auricular La septación de la aurícula se realiza por dos tabiques superpuestos que se desarrollan sucesivamente (Fig. 1-7). El septum primum se desarrolla desde la región cefálica en dirección a los cojinetes endocárdicos. Mientras va creciendo, tiene un borde libre inferior que delimita el ostium primum. Poco antes de fusionarse este borde libre con los cojinetes endocárdicos y de desaparecer así el ostium primum, en región central de este tabique se forma el ostium secundum. Por la derecha del tabique descrito se desarrolla luego el septum secundum a manera de una media luna de concavidad inferior dirigida hacia el orificio de la cava inferior. Este segundo septo es un tabique incompleto, que cubre sin embargo toda el área del ostium secundum. Entre ambos septos persiste durante la vida fetal y en alrededor de un quince por ciento de los adultos, un espacio, como entre dos cortinas, denominado foramen oval.
Figura 1.7 Septación auricular. Vista desde la derecha. O II: ostium secundum, O I: ostium primum, FIV: foramen interventricular. Línea curva: borde inferior del septum secundum
Defectos Septales Auriculares Estos defectos pueden sistematizarse tanto topográfica como embriológicamente. Según la topografía se distinguen tres tipos: 1) defectos del arco posterior, 2) defectos centrales y 3) defectos inferiores. Los corresponden los defectos segundos, a los defectos tipo primeros ostium secundum, y losaúltimos, a lossenoauriculares; defectos de tipo los ostium primum (Fig. 1-8). de
Defectos senoauriculares. Se deben a un falla en la incorporación del seno venoso en la aurícula derecha, se encuentran por lo tanto en la región limítrofe senoauricular. Se presentan en tres sitios característicos, de lo que resultan tres subtipos: a) en la desembocadura de la cava superior, b) en la desembocadura de la cava inferior y c) en la desembocadura del seno coronario, que es el más raro de los defectos senoauriculares. El límite dorsocranial del defecto está dado por el techo auricular y por el lumen de la vena cabalgante. Es frecuente que en este tipo de defecto exista una conexión anómala de las venas pulmonares derechas. Defectos de tipo ostium secundum. Los defectos de este tipo se deben casi siempre a un ostium secundum demasiado amplio, pero también pueden deberse a una hipoplasia del septum secundum, que entonces no alcanza a cubrir toda el área de aquel orificio. Los defectos de tipo ostium secundum son los más frecuentes dentro de los defectos septales auriculares.
Figura 1.8 Topografía de los defectos septales auriculares. O II: tipo ostium secundum, O I:
tipo ostium primum, CS: tipo cava superior, CI: tipo cava inferior, S: tipo seno coronario
Defectos de tipo ostium primum. En la gran mayoría de los casos en que persiste este orificio se produce una falla en la fusión de los cojinetes endocárdicos, que a su vez se acompaña de un defecto septal ventricular por persistencia del foramen ventricular. El ostium primum persistente puede presentarse en tres formas básicas: a) con falla total de la fusión de los cojinetes, es decir, con un solo orificio atrioventricular, y con defecto septal ventricularla(canal completa), con falla de lafibroso fusiónque de los cojinetes, cual seatrioventricular, limita entoncesforma a la zona medial b) a manera deparcial un puente separa los orificios mitral y tricuspídeo, y con un defecto septal ventricular (canal atrioventricular, forma intermedia o de transición) y c) con solo fisuras incompletas de los velos septales tricuspídeo o casi de regla mitral, o de ambos (canal atrioventricular, forma parcial o incompleta). Existen casos rarísimos de persistencia del ostium primum sin fisuras de velos. Si de los defectos septales auriculares se excluyen las formas completa e intermedia del canal, que se comportan clínicamente de manera distinta al resto de los defectos, entonces los defectos de tipo ostium secundum constituyen un 60 a 70% de las comunicaciones interauriculares, la forma incompleta del canal, cerca de un 20%, y los defectos senoauriculares alrededor de un 10%. La frecuencia relativa de las tres formas del canal es: forma completa, alrededor de un 60%; forma intermedia y forma incompleta, cerca de un 20% cada una.
Septación Ventricular y Defectos Septales Septación Ventricular En la septación ventricular participan cuatro formaciones: el tabique ventricular, el tabique bulbar, el espolón bulboventricular y los cojinetes endocárdicos. El espolón bulboventricular es una formación muscular que se desarrolla de la cara posterior del tabique bulbar y que crece hacia atrás a manera de cuña hacia los cojinetes endocárdicos ya fusionados entre sí (Fig. 1-9).
Figura 1.9 Cierre del foramen interventricular. Vista desde la derecha. E: espolón bulbo ventricular, líneas concéntricas: crecimiento del tabique ventricular, en negro: porción membranosa
La septación ventricular concluye con el cierre del foramen ventricular. Este orificio tiene un límite inferior fijo: el borde libre del tabique ventricular, pero los límites superiores cambian a medida que se realizan el desplazamiento hacia la línea media del orificio atrioventricular y la migración bulbar. Antes de iniciarse este movimiento de convergencia, está delimitado hacia arriba por el espolón bulboauricular, en una fase intermedia está limitado hacia arriba y atrás por los cojinetes endocárdicos, y al final, al momento de cerrarse, tiene por límite superior el espolón bulboventricular. El cierre del foramen se efectúa por: a) crecimiento concéntrico del borde libre del tabique ventricular, b) crecimiento del espolón bulboventricular y c) tejido fibroso que prolifera desde atrás desde los cojinetes endocárdicos. Este tejido fibroso constituye la pars membranacea del tabique definitivo.
Defectos Septales Ventriculares Los defectos septales ventriculares pueden clasificarse desde un punto de vista topográfico o de uno embriológico.
Clasificación topográfica
Se distinguen tres grupos básicos: 1) defectos que comunican las cámaras de entrada de ambos ventrículos, subdivididos en: a) basales, junto a los anillos atrioventriculares y b) apicales, alejados de las válvulas atrioventriculares, llamados también defectos musculares; 2) defectos que comunican las cámaras de salida de ambos ventrículos, llamados supracristales porque, vistos por el ventrículo derecho, se hallan sobre la crista, entre ésta y la válvula pulmonar; 3) defectos que comunican la cámara de entrada del ventrículo derecho con la cámara de salida del ventrículo izquierdo, llamados infracristales porque, vistos por el ventrículo derecho, se hallan detrás y debajo de la crista. Los defectos infracristales se subdividen en dos tipos: a) retropapilares: se encuentran detrás del eje del músculo papilar del cono, comprometen la porción membranosa y la musculatura anterior vecina; b) antepapilares: además de comprometer la zona referida, rebasan hacia adelante el eje del músculo papilar del cono abarcando la musculatura de la fosa subinfundibular. Los defectos supracristales e infracristales, vistos por el ventrículo izquierdo, son subaórticos: se encuentran bajo el anillo aórtico en la parte alta del cono aórtico (Fig. 1-10). Los defectos infracristales retropapilares pequeños, losmismo antepapilares son suelen comprometer la musculatura hastason el anillo aórtico (defectos singrandes, techo muscular ), por lo que puede producirse una insuficiencia aórtica, incluso con prolapso de un velo , generalmente el derecho, a través del defecto hacia el ventrículo derecho (Fig. 111). Este es el tipo de defecto que se presenta en el complejo de Eisenmenger y en la tetralogía de Fallot. La distribución de las frecuencias relativas de estos tipos de defectos es aproximadamente la que sigue: supracristales 5 a 10%, infracristales retropapilares 45%, infracristales antepapilares 35%, apicales 10 a 15% (los basales no ocurren aisladamente sino en las formas completa e intermedia del canal atrioventricular).
Figura 1.10 Topografía de los defectos septales ventriculares basales. Vista desde la derecha. S: defectos supracristales, IA: defectos infracristales antepapilares, IR: defectos infracristales retropapilares, E: defectos de tipo canal atrioventricular, M: músculo papilar del cono
Figura 1.11 Defectos septales infracristales vistos en el cono aórtico. A la izquierda, defecto pequeño, con techo muscular. A la derecha, defecto grande, sin techo muscular. M: velo septal mitral y cuerdas tendíneas
Clasificación embriológica De acuerdo con los componentes del tabique ventricular definitivo pueden distinguirse:
1) defectos bulbares (correspondientes a los supracristales), 2) defectos bulboventriculares (corresponden casi enteramente a los infracristales antepapilares), 3) defectos de la pars membranacea (corresponden parcialmente a los infracristales retropapilares), 4) defectos del tabique ventricular (primario), subdivididos en: a) defectos de la porción trabecular (correspondientes a los defectos musculares apicales) y b) defectos de la porción lisa del tabique, la cual forma el borde alrededor del foramen ventricular. Estos últimos defectos corresponden a los basales. Los defectos de la porción lisa del tabique amplían el foramen ventricular e impiden que este se cierre, no ocurren aisladamente, se presentan como componentes de las formas referidas del canal atrioventricular.
Cierre espontáneo Los defectos septales ventriculares pueden cerrarse espontáneamente, la condición fundamental es que sean pequeños. Los mecanismos de cierre espontáneo son dos: por fibrosis concéntrica progresiva y por aposición ocurre y adherencia de un veloentricuspídeo, generalmente del septal. El primer mecanismo preferentemente los defectos musculares; el segundo, en los infracristales, especialmente en los retropapilares.
Estenosis Aortica y Pulmonar En el tracto aórtico (cono, válvula y aorta ascendente) y en el pulmonar (infundíbulo, válvula y tronco) pueden presentarse estenosis subvalvulares, valvulares y supravalvulares. Estas últimas son raras. Las estenosis pulmonares subvalvulares no constituyen más del 10% de las estenosis del tracto pulmonar. De modo similar, las estenosis aórticas subvalvulares corresponden a alrededor de sólo el 20% de las estenosis del tracto aórtico. En las estenosis valvulares cabe distinguir fundamentalmente dos formas: la orificial y la anular. La forma orificial corresponde a la estenosis valvular aislada clásica. Se trata de una válvula con un anillo de perímetro normal, la estenosis está dada por la reducción del orificio, debida a velos aparentemente fusionados, que aparecen en forma de una cúpula fibrosa perforada, de convexidad dirigida hacia el lumen arterial. En la forma anular, en cambio, el anillo es estrecho, los velos pueden ser sólo pequeños ("válvula en miniatura") o
estar muy deformados. En la forma anular se trata de una hipoplasia que afecta la válvula y en mayor o menor grado se extiende también a la región supravalvular e infravalvular . Las formas anulares son parte de los síndromes de hipoplasia ventricular.
Figura 1.12 Rotación vectorial del bulbo y prototipos de malposiciones arteriales por distintos grados de detención de uno o ambos componentes (migración y rotación). Vista desde arriba. En negro, orificio aórtico; punteado, orificio pulmonar. Levocardia primitiva: una forma de ventrículo único. Transposición corregida: fuera de falta de rotación, giro a izquierda del asa bulbometampular (con la consecuente inversión arquitectural de los ventrículos)
Detención de la Rotación Vectorial del Bulbo Este trastorno puede darse en cualquiera de los componentes de la rotación vectorial: migración bulbar o torsión bulbar. Los diversos grados posibles de la detención, dan srcen a una serie casi continua de anomalías en que pueden ocurrir transiciones entre los tipos descritos clásicamente, en algunos de cuales predomina la detención de la torsión, en otros, de la migración bulbares (Fig. 1-12).
Transposición arterial
Corresponde a la malposición de los grandes vasos debida a la detención completa de la torsión bulbar. El tabique aortopulmonar es recto, lo que se manifiesta en la falta de enrollamiento de los grandes vasos. Cuando hay formación de los ventrículos, la aorta nace del derecho y la pulmonar, del izquierdo. Generalmente existe un defecto septal o hay un conducto arterial persistente.
Tetralogía de Fallot Consiste en dextroposición (por detención parcial de lasin torsión defecto septal ventricular subaórticoaórtica (infracristal antepapilar, defecto techobulbar), muscular ), estenosis pulmonar e hipertrofia ventricular derecha (Fig. 1-13). En alrededor del 60% de los casos, la estenosis pulmonar corresponde a una hipoplasia que compromete infundíbulo y válvula; en cerca de un 15% se trata de sólo una estenosis infundibular, en aproximadamente un 5% existe sólo una estenosis valvular y en alrededor de una 25% de los casos hay una atresia valvular acompañada siempre de una hipoplasia infundibular. El infundíbulo, aun hipoplástico, participa en la hipertrofia.
Figura 1.13 Tetralogía de Fallot. Aorta (A) y pulmonar (P) abiertas por el ventrículo derecho. Marcadas dextroposición aórtica y estenosis pulmonar infundibular
Complejo de Eisenmenger
Morfológicamente se diferencia de la tetralogía de Fallot sólo por no existir estenosis pulmonar. En la clínica no se habla de complejo de Eisenmenger, sino de síndrome de Eisenmenger, que denota un defecto septal o un ductus persistens con hipertensión pulmonar. Con mayor frecuencia se trata de un defecto septal ventricular (del tipo infracristal antepapilar sin techo muscular ).
Anomalía de Taussig-Bing Se debede predominantemente detención de la migración bulbar y representa de las formas doble salida arteriala una del ventrículo derecho. Característicamente hay ununa defecto septal ventricular supracristal. La aorta se srcina dorsalmente del ventrículo derecho, la pulmonar, que nace ventralmente, puede cabalgar sobre el defecto septal (Fig. 1-14).
Figura 1.14 Malformación de Taussig-Bing (una forma de doble salida arterial del ventrículo derecho). Vista desde la derecha
Persistencia del Conducto Arterial En el cierre normal del ductus (Fig. 1-15) pueden distinguirse tres fases:
1) la angiomalacia preparatoria, 2) el cierre funcional y 3) el cierre anatómico. La angiomalacia preparatoria es un proceso que comienza en el séptimo mes de vida intrauterina y que consiste en una transformación mixoide de la media con focos de disociación y disolución tisulares. Esta transformación aparece como un proceso necesario para que se contraiga el ductus en el momento del parto. El cierre funcional se produce por esta contracción, que se desencadena pocos segundos después del nacimiento y se mantiene alrededor de una semana. El cierre funcional, que representa la fase crítica, es necesario para se establezca el cierre proceso este último concluye dellaprimer mes. Entre los factores que anatómico, desencadenan la contracción delque ductus están al el final alza de tensión de oxígeno y la liberación de substancias vasoactivas. En la patogenia del ductus persistens intervienen factores que interrumpen la angiomalacia preparatoria, como la prematurez, y los que inhiben la contracción, como la hipoxia perinatal.
Figura 1.15 Transformación del sistema aórtico proximal (1º - 6º: arcos aórticos), D: Ductus arteriosus. En blanco, segmentos que involucionan en la vida prenatal
Coartación Aortica
Las formas clásicas ocurren en el istmo de la aorta, es decir, en el segmento normalmente más angosto de la aorta y de diámetro normalmente no inferior a la mitad del de la aorta
ascendente, segmento comprendido entre el srcen de la subclavia izquierda y el conducto o ligamento arterial. Pueden distinguirse dos tipos de coartación aórtica: uno preponderante en el niño, el otro, en el adulto. Los caracteres del tipo infantil son: hipoplasia tubular del istmo, ductus persistens, estenosis arterial, por lo tanto, preductal, ausencia de circulación colateral y asociación con otras malformaciones cardíacas, casi siempre graves (Fig. 1-16). Los caracteres del tipo del adulto son: estenosis diafragmática, conducto arterial cerrado, estenosis arterial yuxtaligamentosa o postligamentosa, marcada circulación colateral, asociación con otras malformaciones cardíacas sólo en alrededor de un 25%, entre ellas ductus persistens y defecto septal (Fig. 1-17). La razón de por qué en el tipo infantil no se desarrolla circulación colateral y sí en el del adulto, está en el sitio de la estenosis con respecto al ductus: una estenosis preductal no perturba la circulación feto, la cual, a este nivel, se realiza en su mayor parte amayormente través del ductus. Al no en el desarrollarse circulación colateral, la estenosis es mal tolerada después del parto. La estenosis postductal, en cambio, afecta seriamente la circulación fetal, y si el feto logra tolerar la estenosis desarrollando una circulación colateral, queda preparado para sobrevivir después del nacimiento. La circulación colateral se realiza por la arteria mamaria interna y las arterias intercostales, con inversión del sentido de la corriente en éstas últimas.
Figura 1.16 Coartación aórtica de tipo infantil: hipoplasia tubular del istmo, preductal.
INFARTO DEL MIOCARDIO
Figura 1.17 Coartación aórtica de tipo del adulto: estenosis diafragmática posligamentosa. Rayado: circulación colateral.
Patogenia El infarto del miocardio se debe en la mayoría de los casos a una isquemia absoluta por una oclusión coronaria trombótica. Sin embargo, hay oclusiones sin infarto y, a la inversa, infartos sin oclusión. Oclusión sin infarto se presenta en dos condiciones, la primera, casi trivial, cuando la muerte del individuo ocurre antes de la manifestación de los signos morfológicos de necrosis. La segunda, en casos relativamente raros en que la oclusión coronaria, ateroesclerótica, se ha producido tan lentamente que ha habido tiempo de que se desarrolle una circulación supletoria. En estas condiciones, la oclusión ulterior de la arteria que ha sumistrado la circulación anastomótica da srcen un infarto particularmente extenso, que abarca los territorios de ambas arterias ocluidas. Es el llamado infarto ectópico o a distancia. Infartos sin oclusión se producen cuando la demanda de trabajo cardíaco excede la reserva coronaria. Esta está representada por la capacidad de aumentar el flujo coronario, dado que la diferencia de oxígeno arteriovenosa en el corazón es constante. El flujo coronario normal en condiciones basales es de 250 mililitros por 300 gramos de corazón y puede aumentar hasta cuatro veces en actividad cardíaca máxima. Las condiciones más frecuentes que reducen la reserva coronaria son dos: la estenosis del árbol coronario, que reduce directamente el flujo, y la hipertrofia cardíaca, que disminuye la reserva coronaria al requerir un mayor flujo basal por la mayor masa miocárdica (Fig. 1-24). Estenosis coronaria e hipertrofia cardíaca suelen ser concomitantes. En los casos de infarto sin oclusión la estenosis de regla es acentuada, de 75% o más del lumen arterial. Además, hay otros factores intercurrentes que pueden determinar valores críticos de la reserva coronaria, entre ellos el shock, la anemia aguda y las arritmias. La trombosis coronaria se debe las más de las veces a la ulceración de una placa ateroesclerótica. Las placas se presentan en sitios de predilección: en el tronco de la coronaria izquierda, en el segmento proximal de la descendente anterior, de la circunfleja y de la coronaria derecha, y en el segmento distal de esta última. Tronco de la coronaria izquierda y segmento proximal de la descendente anterior son los sitios más frecuentes, el compromiso de la circunfleja es el menos frecuente. Esta distribución de frecuencia de las placas ateroescleróticas corresponde con la de los infartos según el territorio comprometido.
Topografía del Infarto El principio general que explica la localización del infarto es que se afectan los territorios con mayor riesgo de que la irrigación se haga insuficiente. Se comprende así que el infarto sea casi exclusivo del ventrículo izquierdo, que dentro de éste se ubique de preferencia en el tercio distal, o sea en la punta, y que en cuanto al espesor, se afecte preferentemente el tercio interno, es decir, el territorio subendocárdico (Fig. 1-18). La relación de superficie entre fibras y pared capilar es de cerca de 3:1 en el ventrículo izquierdo y de alrededor de 2:1 en el derecho. Por otra parte, el territorio coronario terminal está hacia la punta y hacia el endocardio. El infarto exclusivo del ventrículo derecho es excepcional. No es raro, en cambio, como extensión de un infarto del ventrículo izquierdo. Cerca del 50% de los infartos son anteroseptales, alrededor de un 30% son posteroseptales y aproximadamente un
15% son laterales (Fig. 1-19). El infarto septal puro es raro, lo mismo, el llamado circunferencial, que compromete todos los territorios del ventrículo izquierdo.
Tamaño del Infarto La extensión depende fundamentalmente de tres factores: calibre del segmento ocluido, desarrollo de circulación supletoria y grado de sobrecarga del ventrículo izquierdo. Los infartos suelen ser así proporcionalmente mayores en las hipertrofias cardíacas. En los infartos es característico que no se necrose una delgada capa de miocardio de algunos cientos de micrones ubicada inmediatamente bajo el endocardio. Esta capa se nutre directamente desde las cavidades cardíacas. Típicamente los infartos son cuneiformes, con la parte más extensa, la base, dispuesta hacia el endocardio. Pueden ser transmurales, es decir, comprometer de endocardio a epicardio, en cuyo caso se acompañan de pericarditis, generalmente fibrinosa. La pericarditis por infarto, llamada epistenocárdica, se presenta en alrededor del 30% del total de infartos, y es difusa en cerca del 10%.
Figura 1.18 Topografía típica del infarto del miocardio (rayado). En tercio inferior: infarto transmural.
Figura 1.19 Infarto del miocardio. Corte transversal del corazón. Líneas gruesas: infarto anteroseptal; líneas delgadas: infarto de cara lateral; punteado: infarto de cara posterior
Macroscopia El infarto del miocardio es de regla anémico. La necrosis se reconoce macroscópicamente sólo después de 24 horas de establecida la isquemia. Se presenta como un territorio mal delimitado, pálido amarillento, a veces con focos hemorrágicos. En los días siguientes aparece claramente delimitada, de cortornos cartográficos, tumefacta, amarillo opaca, con un halo hemorrágico. En la segunda mitad de la primera semana suele tomar un tinte ligeramente verdoso por la acentuada infiltración leucocitaria. El borde hemorrágico disminuye paulatinamente hasta desaparecer. En la segunda semana el territorio infartado se hace friable, se deprime ligeramente , y la hemosiderina formada al reabsorberse los focos hemorrágicos, le da un tenue tinte ocre. En la tercera semana el territorio infartado es blando, algo elástico y gelatinoso, rojizo debido a los vasos de neoformación ingurgitados. De la cuarta semana en adelante se va haciendo más firme y grisáceo y se va retrayendo debido a la formación de la cicatriz. El infarto del miocardio puede ser hemorrágico. El principio general que explica este carácter es que sigue llegando sangre aunque en cuantía insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos. En el miocardio ello ocurre cuando hay un cierto desarrollo de circulación anastomótica o cuando la obstrucción no es completa.
Microscopia Al microscopio de luz la necrosis no se reconoce antes de 6 a 8 horas de producida la isquemia. A las día. 24 horas aparece la infiltración leucocitaria, que alcanzahemosiderina su mayor grado cuarto o quinto A fines de la primera semana aparecen macrófagos, y al vasitos de neoformación. La segunda semana está dominada por el proceso de reabsorción y el desarrollo del tejido granulatorio. Como manifestación del proceso reabsortivo se encuentran detritus de fibras miocárdicas en el citoplasma de macrófagos. No es raro encontrar en el tejido granulatorio de esta etapa una infiltración de granulocitos eosinófilos, infiltración que se limita a la segunda semana. En la tercera semana predominan los linfocitos, las células plasmáticas y los vasos de neoformación, que aparecen de lumen amplio y repletos de sangre. El tejido granulatorio muestra evidente neoformación de colágeno, iniciada en la segunda semana. En la cuarta semana ya no se encuentra infiltración leucocitaria, y el colágeno es más abundante y denso. Después del primer mes desaparecen las células libres y, en general, también los restos necróticos. Sin embargo, en infartos muy extensos pueden persistir en medio del tejido reparativo islotes de miocardio necrótico a manera de secuestros.
Complicaciones Locales
Estas son la trombosis parietal, el aneurisma, la ruptura, el bloqueo atrioventricular y la insuficiencia mitral.
Trombosis La trombosis significa una complicación seria como fuente de embolías trombóticas, que pueden causar la muerte. Con frecuencia se producen infartos cerebrales. La trombosis se encuentra en cerca del 30% de los infartos recientes. La organización de la trombosis conduce a un engrosamiento hialino del endocardio.
Aneurisma La dilatación aneurismática del ventrículo representa una complicación en tanto favorece la trombosis. El aneurisma se produce en 5 a 10% de los pacientes que han sobrevivido por tres meses o más a un infarto.
Ruptura En necropsias, la ruptura se encuentra en cerca del 10% de los infartos. Puede tratarse de una ruptura precoz, producida al cuarto o quinto día cuando la infiltración leucocitaria es máxima, o una ruptura tardía, al décimo o duodécimo día, cuando el tejido granulatorio es particularmente friable. Según el sitio de la ruptura, el 10% referido se descompone en: 7% con ruptura externa, es decir, a la cavidad cardíaca, lo que produce un taponamiento cardíaco; 2% con ruptura del tabique ventricular, lo que condiciona una comunicación interventricular, y 1% con ruptura de un músculo papilar, lo que causa una insuficiencia mitral aguda. La insuficiencia mitral crónica como complicación del infarto está condicionada por el compromiso del músculo por la cicatriz y su retracción.
Bloqueo atrioventricular El bloqueo atrioventricular se presenta en alrededor del 5% de los enfermos con un infarto reciente. Es significativamente más frecuente en los infartos de cara posterior.
Lesiones Miocardicas por Isquemia Relativa La isquemia relativa del miocardio se produce típicamente por estenosis coronaria, por lo común múltiples. Ellas constituyen el substrato anatómico de la insuficiencia coronaria. Su
efecto en el miocardio se manifiesta en los territorios terminales en forma de focos de necrosis electiva del parénquima y de pequeños infartos, que suelen ser hemorrágicos. El conjunto de estas lesiones se ha denominado infarto subendocárdico. Esta forma tiene una alta frecuencia de trombosis parietal.
PERICARDITIS Las pericarditis rara vez representan enfermedades independientes, por lo común corresponden a fenómenos de acompañamiento de enfermedades generales o son reacciones secundarias a lesiones localizadas en órganos vecinos. Excepciones son la pericarditis traumática tardía, la pericarditis idiopática y la pericarditis del síndrome de Dressler. Por lo general, se trata de inflamaciones inespecíficas. Hoy son raras las específicas, entre ellas, la pericarditis sifilítica gomosa, la tuberculosa y la reumática con nódulos de Aschoff.
Formas Exudativas Se distinguen la serofibrinosa, la fibrinosa, la hemorrágica y la purulenta. Las dos primeras son las más frecuentes. En la pericarditis fibrinosa, llamada también pericarditis seca, la superficie pericardíaca se cubre de fibrina en forma de una capa finamente vellosa, de ahí el nombre de corazón velloso.
Formas Producivas La pericarditis serobrinosa y la fibrinosa pueden curar ad integrum si se produce oportunamente la fibrinolisis. En caso contrario, la fibrina se organiza. En casos en que el proceso sea circunscrito y con poca fibrina, la organización srcina engrosamientos focales hialinos del epicardio, que se llaman manchas tendíneas. Cuando el proceso es acentuado, se producen extensas adherencias fibrosas entre ambas hojas del pericardio, lo que se denomina pericarditis adhesiva. Las adherencias fibrosas pueden sufrir calcificación distrófica y constituir así una coraza que perturba la función cardíaca. Es la pericarditis constrictiva. Estas formas productivas se caracterizan por el desarrollo de tejido granulatorio casi siempre asociado a la organización de fibrina. Las otras formas son predominantemente linfoplasmocitarias.
Formas Nosologicas Pericarditis bacteriana
Son exudativas. Cuando los agentes son gérmenes piógenos, son purulentas. Los gérmenes pueden llegar al pericardio por vía hematógena dentro de un proceso séptico o lo pueden hacer a partir de un foco supurado miocárdico que se abre al pericardio. También pueden llegar desde otro órgano vecino o a través de heridas.
Pericarditis Epistenocárdica Por lo común es una pericarditis fibrinosa circunscrita sobre el territorio infartado. También las hay difusas. La pericarditis epistenocárdica puede ser serofibrinosa o hemorrágica.
Pericarditis urémica Causada aparentemente por la acción tóxica de la urea al ser excretada a la serosa en casos de uremia. Generalmente es fibrinosa.
Pericarditis reumática Por lo común corresponde a una pericarditis productiva inespecífica, con infiltrados linfoplasmocitarios y fibrina en organización. El aspecto es variable dado que la enfermedad reumática suele cursar en brotes.
Pericarditis carcinomatosa y sarcomatosa Se la observa en casos de este compromiso tumoral de la serosa. De regla es hemorrágica.
Pericarditis tuberculosa Puede ser preponderantemente caseosa o productiva. Las más de las veces se produce por extensión del proceso tuberculoso por la vía linfática a partir de ganglios caseificados en la vecindad.. La pericarditis tuberculosa tiene clara significación clínica, no así el compromiso de la serosa dentro de una tuberculosis miliar.
Pericarditis aguda benigna
En algunos casos se presenta después una infección de las vías aéreas superiores y, a veces, en forma epidémica. Puede ser fibrinosa o hemorrágica. Aparentemente es causada por virus del grupo Cocksackie. Hay casos esporádicos, idiopáticos.
Pericarditis del sindrome de Dressler y de la poscardiotomía El síndrome de Dressler consiste en compromiso inflamatorio pleuropulmonar, fiebre y pericarditis. Cuando se presenta, lo hace a lo menos una semana después de ocurrido un infarto del La inflamación del pericardio es inespecífica. Aparentemente se produce pormiocardio. un mecanismo autoinmunitario al destruirse tejido miocárdico. La patogenia parece ser similar a la de la pericarditis que se produce eventualmente después de una pericardiotomía.
MIOCARDITIS
Frecuencia Hasta hace unos 25 años la frecuencia de las miocarditis en el material de autopsia era de cerca del 4%. Hoy puede suponerse que es significamente menor por la disminución de la enfermedad reumática y el mejor tratamiento de los procesos infecciosos.
Etiología y Patogenia Las miocarditis pueden ser causadas por factores de un amplio espectro: bacterias, virus, parásitos, hongos, substancias químicas y factores físicos. Dado que estos agentes son mucho más numerosos que las posibles formas de reacción inflamatoria del miocardio, sólo en pocos casos la sola morfología permite delimitar entidades nosológicas. Una miocarditis puede ser parte de una enfermedad con compromiso orgánico múltiple o bien puede representar por sí sola una enfermedad. Ejemplos del primer caso son procesos sépticos, las enfermedades del colágeno y en particular, la enfermedad reumática. Ejemplo del segundo es la miocarditis aislada de Fiedler. En algunas miocarditis el mecanismo patogenético principal parece ser inmunoalérgico, sin que necesariamente la causa desencadenante de la enfermedad actúe directamente en el miocardio, como ser el caso de la enfermedad reumática. En ésta sede trata probablemente deparece una reacción autoinmune desencadenada por alteración tejido propio, especialmente del conectivo. Una patogenia similar parecen tener la miocarditis aislada de Fiedler y la miocarditis chagásica crónica, no así la aguda.
Macroscopia Las miocarditis leves pueden pasar inadvertidas macroscópicamente. En las formas graves el corazón está aumentado de tamaño por la dilatación miopática del miocardio, que aparece turbio, pálido y flácido. Los grandes infiltrados inflamatorios se ven como finas bandas blanquecino grisáceas. El corazón puede estar aumentado de peso, sea por una pseudohipertrofia, o por hipertrofia en casos de miocarditis crónicas.
Clasificación Morfológica En las miocarditis puede preponderar el compromiso del parénquima o del estroma. En el primer caso predomina el componente alterativo; en el segundo, el exudativo o el productivo.
Miocarditis Parenquimatosas Estas se acompañan de regla de una manifiesta dilatación miopática del miocardio y tienen un peor pronóstico. Pertenecen a esta forma la miocarditis diftérica, la chagásica, la por toxoplasma y algunas miocarditis virales.
Miocarditis diftérica Se produce por la exotoxina del bacilo de Loeffler, la cual actúa simultáneamente en las fibras miocárdicas y en el aparato vascular. Las fibras sufren una alteración microvacuolar preferentemente grasosa, degeneración o necrosis cérea, fragmentación y necrosis. En el intersticio se constituye una inflamación serosa. Estas alteraciones se producen en la primera semana de enfermedad. En la segunda semana se hace más extensa la necrosis y en el intersticio aparece una marcada infiltración linfohistiocitaria. Las alteraciones pueden ser de grados muy variables, y puede haber una restitutio ad integrum. El compromiso del sistema éxcito-conductor, relativamente frecuente, puede causar la muerte.
Miocarditis chagásica y por toxoplasma El trypanosoma cruzi tiene especial afinidad por ciertos tipos celulares, entre ellos las fibras miocárdicas y las células ganglionares periféricas. El Trypanosoma cruzi tiene la particularidad de multiplicarse una vez que está dentro de la célula, donde adopta formas de leishmanias, en que además del núcleo y a diferencia de las formas similares del
toxoplasma, se reconoce un blefaroplasto. En la fase aguda de la enfermedad las fibras parasitadas se hallan aumentadas de volumen en forma de los llamados pseudoquistes. Entre las fibras se presenta un infiltrado celular, primero leucocitario, después, de células redondas. Esta reacción en el intersticio parece desencadeda por la ruptura de los pseudoquistes. No rara vez se compromete el sistema éxcito-conductor. En la miocarditis chagásica crónica hay marcada cardiomegalia, microscópicamente, focos fibrosos e infiltrados redondocelulares. La miocarditis por toxoplasma es similar a la chagásica aguda. El toxoplasma carece de blefaroplasto.
Miocarditis virales parenquimatosas Se acompañan de extensos focos necróticos, que suelen ser miolíticos. Las miocarditis virales necrotizantes son especialmente graves, de curso fulminante.Ocurren preferentemente en el niño.
Miocarditis Intersticiales A éstas pertenecen las miocarditis de los procesos sépticos, la miocarditis reumática, la mayoría de la miocarditis virales, la miocarditis aislada de Fiedler y otras miocarditis granulomatosas.
Miocarditis sépticas Son preponderantemente exudativas, el exudado es inespecífico, de predominio leucocitario, y se produce en el tejido conectivo perivascular y entre los fascículos y fibras musculares. En casos de pioemia puede haber focos supurados. En la endocarditis lenta se constituye un infiltrado inflamatorio perivascular en forma de pequeños focos, que pueden confundirse con nódulos de Aschoff. De éstos se diferencian principalmente por contener algunos leucocitos y por carecer de células de Aschoff. Esta miocarditis se llama de BrachtWächter. Además suelen producirse foquitos necróticos, algunos miolíticos, en el miocardio.
Miocarditis reumática El compromiso reumático del corazón ocurre por lo común en pacientes de 5 a 15 años de edad. Generalmente se trata de una pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis), pero tanto la miocarditis como la endocarditis pueden producirse aisladamente. La miocarditis reumática puede tener dos componentes, uno inespecífico y uno específico. El primero consiste generalmente en un infiltrado inflamatorio intersticial sin caracteres particulares, acompañado rara vez de necrosis de las fibras miocárdicas. El segundo
corresponde a los nódulos de Aschoff, en particular, al nodulillo celular. Las cicatrices que dejan los nódulos de Aschoff, característicamente perivasculares, representan estigmas reumáticos.
Miocarditis virales intersticiales Estas corresponden a la mayoría de las miocarditis causadas por virus. En el intersticio, especialmente entre las fibras miocárdicas, se producen focos, de extensión variable, de infiltración de células redondas, preferentemente de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas.
Miocarditis aislada de Fiedler Corresponde a una miocarditis idiopática, en la que pueden distinguirse tres formas: la difusa, la granulomatosa y la de células gigantes. La difusa consiste en densos focos de infiltración intersticial de linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, células polinucleares y granulocitos eosinófilos. La forma granulomatosa está constituida principalmente por nodulillos celulares tuberculoideos. En la miocarditis de células gigantes hay un componente intersticial importante, pero además se produce necrosis de algunas fibras miocárdicas y brotes regenerativos del parénquima en forma de yemas multinucleadas. Estos brotes aparecen como células gigantes, que en este caso son de estirpe muscular. Esta tercera forma ocurre especialmente en niños y gente joven.
RECHAZO CARDIACO La biopsia endomiocárdica representa actualmente el método más sensible para detectar el rechazo cardíaco. El rechazo del trasplante consiste en una reacción inflamatoria desencadenada por una incompatibilidad inmunológica. El rechazo puede darse en forma hiperaguda, aguda y crónica.
Rechazo Hiperagudo Forma muy poco frecuente, desencadenada por mecanismos de inmunidad humoral: incompatibilidad en los grupos sanguíneos o diferencias antigénicas del sistema de histocompatibilidad mayor. Su curso es fatal a menos que se retire y cambie el transplante. Histológicamente se encuentran hemorragias, trombosis y ocasionalmente infiltración leucocitaria.
Rechazo Agudo Desencadenado principalmente por mecanismos de inmunidad celular. La frecuencia del rechazo agudo disminuye notoriamente después de los tres primeros meses de hecho el transplante. Básicamente pueden distinguirse tres grados. Grado leve: infiltración celular mononuclear en pequeños focos en el endocardio e intersticio, preferentemente en el perivascular. Grado moderado: infiltración celular mononuclear focal preponderantemente en el intersticio entre fascículos y fibras miocárdicas, acompañada de necrosis de estas últimas. Grado acentuado: grandes focos de infiltración celular mixta, mononuclear y polinuclear; extensa necrosis de fibras miocárdicas y angiopatía (infiltración celular mononuclear, ocasionalmente también necrosis, de la pared vascular).
Rechazo Crónico Se produce después de 4 o 5 episodios de rechazo agudo, varios de ellos moderados o acentuados, y no antes de 3 meses del transplante. Se caracteriza por fibrosis con infiltración celular y por una angiopatía persistente, en forma de una endoangiopatía proliferativa, que puede producir fenómenos isquémicos.
ENDOCARDITIS
Estructura del Endocardio El endocardio parietal está compuesto de las siguientes capas: 1) endotelio, 2) capa subendotelial, delgada, de tejido conectivo laxo, 3) capa músculo-elástica y 4) capa subendocárdica, gruesa, de tejido conectivo laxo con fina red capilar. En esta última cursan las ramas izquierdas del sistema éxcito-conductor. El endocardio valvular se diferencia del parietal fundamentalmente en dos caracteres: 1) la estratificación en cuatro capas se mantiene sólo en la cara de los velos en que choca la corriente sanguínea, esto es, en la cara ventricular de los velos semilunares y en la auricular de los atrioventriculares. En la cara arterial de los velos semilunares y en la ventricular de los atrioventriculares, el endocardio está compuesto sólo del endotelio y de la capa subendotelial; 2) la capa subendocárdica carece de vasos, salvo junto a los anillos de inserción. El esqueleto mismo de los velos está hecho de una capa relativamente gruesa de tejido fibroso denso, es la capa llamada fibrosa.
Frecuencia Hasta hace algunas décadas la frecuencia de las endocarditis en el material de autopsias era de cerca del 8% de los casos, es decir, alrededor del doble de las miocarditis. Desde entonces la endocarditis reumática se ha hecho mucho menos frecuente, la tromboendocarditis, en cambio, se ha hecho más frecuente, y han aparecido formas nuevas, representadas por las inflamaciones en las prótesis biológicas.
Localización Según la ubicación, se distinguen la endocarditis valvular o valvulitis y la endocarditis parietal o mural, ésta mucho menos frecuente. La endocarditis valvular se desarrolla casi siempre en la cara de los velos en que choca la corriente sanguínea.
Patogenia En la génesis formal de las endocarditis el papel principal lo desempeñan el endotelio y el tejido conectivo laxo. En algunas formas de endocarditis la lesión endotelial representa morfológicamente la lesión primaria, que posibilita la acción de los gérmenes en los tejidos más profundos, la insudación de elementos hemáticos y la formación de trombos. En otras formas se altera primariamente el tejido conectivo laxo, y como consecuencia se producen las erosiones, las que pueden agravar el curso ulterior de la endocarditis. A las primeras formas pertenecen las endocarditis infecciosas; a las segundas, la endocarditis reumática.
Clasificación Clásicamente se distinguían en las endocarditis las formas localmente bacterianas y las abacterianas. Dado que hoy no son raras las endocarditis causadas por agentes vivos no bacterianos, se prefiere hablar de formas infecciosas y no infecciosas, respectivamente. Debe recalcarse que este principio de clasificación se refiere a las condiciones locales del endocardio, y no a si la enfermedad fue desencadenada por agentes vivos ubicados en otro sitio, como es el caso de la endocarditis reumática.
Endocarditis no Infecciosas A éstas pertenecen la endocarditis reumática, la endocarditis del lupus eritematoso y la tromboendocarditis.
Endocarditis reumática La mayoría de las veces se presenta dentro de una pancarditis, pero puede ocurrir sin miocarditis ni pericarditis. Macroscópicamente se presenta como una endocarditis verrucosa (Fig. 1-20). Estas verrugas son pequeñas formaciones de 1 a 3 milímetros, rojizas, vítreas, adherentes, que con mayor frecuencia se producen en el borde cierre de los velos, a veces alineadas en forma de rosario. Con menor frecuencia se forman en las cuerdas tendíneas y en endocardio parietal. En éste, un sitio de predilección es la región auricular ubicada por encima del velo parietal de la mitral. El compromiso de esta zona deja después una mancha amarillenta conocida como mancha de MacCallum. Microscópicamente las verrugas reumáticas están hechas, en la profundidad, de tejido conectivo alterado, con degeneración fibrinoide, edema y proliferación de células histiocitarias; hacia la superficie, hay una erosión del endotelio, y la degeneración fibrinoide se continúa con un depósito de fibrina (Fig. 1-21). Rara vez predominan en la parte superficial las células histiocitarias, ocasionalmente dispuestas en empalizada. En la regresión del proceso se produce una fibrosis de los velos y, generalmente, también de las cuerdas tendíneas (Fig. 1-22). La fibrosis ocurre con distorsión de la microarquitectura del velo y con neoformación vascular. Así se producen retracción y engrosamiento de los velos y cuerdas tendíneas, lo que condiciona una insuficiencia valvular. El tejido conectivo alterado tiene tendencia a sufrir calcificación, que hace rígidos los velos. Por otra parte, las erosiones endoteliales conducen a la adherencia de velos entre sí, lo que condiciona una estenosis. El proceso reumático suele ocurrir en brotes, con lo que se producen grandes deformaciones de las válvulas. Del total de casos con endocarditis reumática, casi en un 100% está comprometida la mitral y en un 50%, la válvula aórtica. El compromiso aislado de esta última se observa sólo en alrededor de un 3% de los casos. En cerca de un 5% hay compromiso tricuspídeo con insuficiencia valvular. El compromiso de la pulmonar es excepcional. En los casos de compromiso aislado de la mitral predomina el sexo femenino, en aquellos con compromiso mitro-aórtico, hay predominio del sexo masculino.
Figura 1.20 Endocarditis reumática de la mitral. Pequeños círculos negros: verrugas , algunas dispuestas en rosario
Figura 1.21 Estructura microscópica más frecuente de la verruga reumática: en la profundidad, proliferación celular histiocitaria (h) y degeneración fibrinoide (f), en la superficie erosionada, fibrina (rayado).
Figura 1.22 Aspecto microscópico (con lupa) de las principales formas de endocrditis y de secuela reumática. a: valvulopatía fibrosa deformantebacteriana con neovascularización; endocarditis b: trombo, trombótica (rayado: trombo); c: endocarditis aguda (en negro: insudado y necrosis); d: endocarditis bacteriana subaguda: válvula engrosada por fibrosis, con trombo (rayado), insudado (en negro) y tejido granulatorio (pequeños círculos y óvalos: vasos neoformados).
Endocarditis lúpica o de Libman-Sacks Macroscópicamente corresponde a una endocarditis verrucosa atípica. Las verrugas son irregulares en tamaño y distribución, se producen no sólo en el borde de cierre, sino también junto al anillo y en ambas caras de los velos. Con mayor frecuencia se comprometen la mitral y tricúspide.
Endocarditis trombótica o tromboendocarditis Se la conoce también como endocarditis terminal o marántica. Macroscópicamente se la califica de endocarditis verrucosa simple. Se trata de formaciones trombóticas rojizas, de
tamaño variable, laxamente adheridas en la superficie que mira a la corriente, por lo común en la válvula aórtica o en la mitral (Fig. 1-22). La tromboendocarditis ocurre ante todo en pacientes de edad avanzada con enfermedades consuntivas o a consecuencia de un shock. Al parecer, estas formaciones trombóticas son un equivalente de los microtrombos de la coagulopatía de consumo. Ellas se desprenden con facilidad y suelen srcinar infartos, especialmente en el cerebro. La predilección por las válvulas izquierdas parece deberse a la mayor sobrecarga mecánica a la que están sometidas, con formación de pequeñas erosiones endoteliales, que favorecen la trombosis.
Endocarditis Infecciosas Se producen preferentemente por bacterias, que según el grado de virulencia, son capaces de lesionar válvulas sanas o sólo las dañadas previamente. En especial la eficacia de la terapia antibiótica ha hecho que la endocarditis aguda florida sea rara hoy en el material de autopsias y que, en parte, haya sido reemplazada por formas frustras, con lesiones mixtas, destructivas y productivas. Esto no significa que no puedan distinguirse básicamente dos formas: la aguda y la subaguda.
Endocarditis infecciosa aguda Esta forma, llamada también endocarditis maligna o séptica, se produce por gérmenes de alta virulencia, por estafilococo dorado o por estreptococos. Sin tratamiento tiene un curso letal dentro de seis semanas bajo un cuadro séptico. Las lesiones consisten principalmente de necrosis, insudación y trombosis, acompañadas de abundantes gérmenes. Existen dos formas, una fulminante, la endocarditis ulcerosa, en que predomina la necrosis, y otra menos violenta, la endocarditis úlcero-trombótica (Fig. 1-22), en que son más acentuadas la insudación y la trombosis. En la primera, los velos comprometidos son friables y muestran pérdida de tejidos en forma de ulceraciones o perforaciones. En la segunda, las masas trombóticas con abundantes gérmenes y leucocitos, asientan laxamente en la superficie erosionada de los velos, que muestran abundante insudado leucocitario y no rara vez, focos necróticos. Las formaciones trombóticas se producen en la superficie de los velos que mira contra la corriente. No es raro que por extensión esté comprometido el endocardio parietal. La endocarditis infecciosa aguda puede producirse en las válvulas derechas o en las izquierdas. La localización en la tricúspide y pulmonar se veía antes en pioemias srcinadas en endometritis por abortos sépticos o abscesos preferentemente amigdalianos complicados con tromboflebitis. La endocarditis misma representaba una metástasis séptica más dentro de la pioemia. Estos casos son hoy día raros. El compromiso de las válvulas derechas se produce en la actualidad preferentemente por inoculación, sea en pacientes que están con sondas que se infectan, o en drogadictos. La localización en las válvulas izquierdas, hoy más frecuente, y en la que de regla no se encuentra puerta de entrada, posiblemente tiene como punto de partida una tromboendocarditis infectada secundariamente, al parecer, en bacteremias que en otras condiciones no tendrían mayor trascendencia. La tromboendocarditis cobra así
importancia también en la patogenia de estas formas infecciosas, en que las masas trombóticas, al comienzo asépticas, favorecen la anidación y proliferación de los gérmenes.
Endocarditis infecciosa subaguda Es producida por gérmenes relativamente poco virulentos, en primer lugar, el Streptococcus viridans, y luego , algunas bacterias Gram negativas. Por esta razón se trata la mayoría de las veces de válvulas previamente dañadas. Estas lesiones predisponentes son principalmente: secuelas de una endocarditis reumática, aórtica biscúspide congénitaeny defectos lesiones endocárdicas parietales por impacto del válvula chorro sanguíneo, preferentemente septales ventriculares e insuficiencia aórtica. La endocarditis infecciosa subaguda o endocarditis lenta, tiene un curso arrastrado, la puerta de entrada casi siempre pasa inadvertida. La endocarditis misma representa el foco principal del proceso séptico. Macroscópicamente se trata de una endocarditis úlcero-poliposa, en la que microscópicamente se encuentran fenómenos necróticos, insudativos, trombóticos y productivos con desarrollo de tejido granulatorio (Fig. 1-22). De regla, pero no siempre, pueden demostrarse gérmenes localmente, pero en cantidad mucho menor que en la forma aguda. Las formaciones trombóticas poliposas son adherentes y pueden sufrir calcificación, lo mismo que el tejido valvular alterado. La endocarditis subaguda produce con frecuencia graves deformaciones de los velos. En el resto de los órganos suelen encontrarse infartos por embolías trombóticas, los cuales, a diferencia de los producidos en la forma aguda, no son supurados, pero muestran un componente inflamatorio. Al de cuadro de lalos endocarditis subaguda además, la glomerulonefritis Löhlein, nódulos deinfecciosa Osler debidos a unapertenecen, angeítis, y la miocarditis de Bracht y Wächter.
LESIONES DEGENERATIVAS DEL ENDOCARDIO
Degeneración Mixoide La degeneración mixoide es el substrato morfológico más frecuente del prolapso valvular. Los velos se ponen flácidos y anormalmente distensibles, las cuerdas tendíneas se elongan y pueden romperse. La degeneración mixoide lleva también a la destrucción de las fibras elásticas. Este proceso, de causa desconocida, ocurre preferentemente en las válvulas izquierdas, en especial, en la mitral.
Calcificación Idiopática del Esqueleto Cardíaco Especialmente en personas de más de 65 años, el esqueleto cardíaco puede sufrir una calcificación en ciertos sitios de predilección: en la mujer, en el anillo mitral en relación con el velo parietal; en el hombre, en el anillo aórtico junto al trígono fibroso y a la pars membranacea. En ambos casos, la calcificación puede condicionar vicios valvulares. Cuando ella se produce en el trígono o en la pars membranacea puede comprometer el haz de His y producir un bloqueo atrioventricular. Al parecer se trata de una calcificación distrófica condicionada por el envejecimiento del colágeno.
VICIOS VALVULARES ADQUIRIDOS En los vicios valvulares se trata de una estenosis o de una insuficiencia. La primera consiste en una válvula estrechada que produce un aumento de la resistencia al paso de la sangre y con ello, una sobrecarga de presión de la cámara proximal a la estenosis. La segunda consiste en un cierre valvular incompleto que produce una regurgitación de sangre y con ello, una sobrecarga de volumen de la cámara proximal a la insuficiencia. Pueden coexistir una estenosis y una insuficiencia. Así por ejemplo, en una estenosis producida por fusión de velos, éstos, además, pueden estar retraídos. Este vicio valvular doble se llama enfermedad valvular (Fig. 1-23).
Figura 1.23 a: válvula semilunar normal, b: insuficiencia por retracción de velos, c: estenosis por fusión de comisuras, d: enfermedad valvular:
estenosis (por fusión de comisuras) e insuficiencia (por retracción de velos) En los vicios valvulares pueden distinguirse dos formas según que la deformación primaria ocurra en el anillo o en los velos: son las formas anular y orificial, respectivamente. Además cabe distinguir los distintos mecanismos que pueden dar srcen a estas formas y los procesos nosológicos correspondientes. En la tabla siguiente se indican formas, mecanismos y procesos principales en las válvulas izquierdas.
INSUFICIENCIAS VALVULARES Formas
Mecanismos
Procesos
Anular
Distensión del anillo
Dilatación del miocardio
Orificial
Retracción de velos
E. reumática, E. lenta
Perforación de velos
Endocarditis infecciosas
Rigidez de velos
Calcificación: Endocarditis reumática, E. lenta
ESTENOSIS VALVULARES Formas
Mecanismos
Procesos
Orificial
Fusión de velos
E. reumática, E.lenta
Obstrucción del orificio Masas trombóticas (E. lenta), calcáreas (calcif. idiop.), mixomas Rigidez de velos
Calcificación: E. reumática, Endocarditis lenta
Prácticamente no existen estenosis adquiridas por reducción del anillo valvular mismo. En verdad, son rarísimas (por calcificación idiopática del anillo mitral). Los mecanismos indicados en la tabla valen en principio para cualquier válvula, pero ocurren preferentemente en la mitral y en la válvula aórtica. En la mitral se dan mecanismos particulares por alteración del aparato músculo-tendíneo, todos los cuales causan insuficiencia. Estos son: ruptura o retracción de músculos papilares (en infarto reciente o cicatriz de infarto, respectivamente), ruptura o elongación de cuerdas tendíneas (enreumática). la degeneración mixoide) y retracción tendíneas (enproducir la endocarditis La degeneración mixoide endelacuerdas vávula mitral suele insuficiencia por prolapso de un velo hacia la aurícula. Además, la calcificación idiopática
de la mitral puede causar insuficiencia por tracción de los velos hacia la aurícula, o estenosis por estrechamiento del orificio. Por otra parte, dado que el anillo valvular aórtico está engranado con la túnica media de la aorta, en esta válvula se dan algunos mecanismos particulares debidos a procesos que afectan primariamente esa túnica y que se extienden eventualmente hasta la vávula. Estos mecanismos también producen insuficiencia y son: diástasis de comisuras (en la aortitis luética) y luxación del anillo (por disección de la media). Además, en la aortitis sifilítica el proceso inflamatorio puede afectar los velos con retracción o destrucción. Considerados en conjunto, mecanismosen quela causan insuficiencia sonesmás frecuentes los que producen estenosis.los Especialmente mitral la estenosis pura poco frecuenteque ya que las más de las veces están afectadas las cuerdas tendíneas por retracción. En este último caso, la válvula estenótica, por tracción hacia abajo, se presenta como una estenosis infundibular (en propiedad, con componente de insuficiencia). En el primer caso, cuando no hay tracción del orificio hacia abajo, se habla de estenosis en ojal . En la vávula aórtica la fusión extensa de velos entre sí lleva a la formación de un tabique, que al retraerse, deja sólo un rafe, y la válvula puede dar la impresión de una bicúspide (en propiedad, es una válvula pseudobicúspide).
HIPERTROFIA CARDIACA
Reserva Cardiaca La reserva cadíaca comprende: 1) taquicardia, hasta 180 contracciones por minuto, en que hay aumento del débito; 2) inotropismo, es decir, la capacidad de variar la fuerza de contracción en condiciones isométricas de la fibra; 3) dilatación y 4) hipertrofia.
Dilatación e Inotropismo A la reserva cardíaca pertenece sólo la dilatación tonógena, que lleva a un aumento de la fuerza de contracción. La dilatación miopática, por alteración de la fibra, no es parte de la reserva cardíaca. La fuerza contráctil del corazón puede regularse por dos mecanismos: variando el grado de dilatación o variando el estado de contractilidad de la fibra. En efecto, la fuerza contráctil depende del número de puentes de acto-miosina que se formen, lo que su vez depende del grado de deslizamiento entre filamentos gruesos y delgados, o sea, de la longitud del
sarcómero (Fig. 1-25). Como en la región central de los filamentos gruesos, esto es en la zona pseudo H, de 0,2 micrones de longitud, no existen cabezas de miosinas, la curva de tensión de la fibra debiera tener un máximo en forma de meseta para longitudes del sarcómero desde 2 a 2,2 micrones. Esto vale para la fibra esquelética. Por razones desconocidas, sin embargo, la tensión máxima de la fibra miocárdica se alcanza a los 2,2 micrones de longitud del sarcómero (Fig. 1-26). Por otra parte, la fibra miocárdica trabaja normalmente con sarcómeros de cerca de 2 micrones de longitud, de manera que puede aumentar su tensión si se estira hasta 2,2 micrones por sarcómero. Esto explica la ley de Starling. Pero el número de puentes de acto-miosina que se formen, depende no sólo del grado de deslizamiento: manteniendo constante el grado de deslizamiento, el número de puentesnúmero puede variarse regulando la entrada iones de calcio. A mayor flujo de iones, mayor de puentes. Esta parece ser lade base ultraestructural del inotropismo.
Figura 1.24 Reserva cardíaca (barra blanca limitada por líneas contínuas), masa miocárdica (rayado). N: condición normal, HI: disminución de la reserva por hipertrofia del miocardio, EC: disminución de la reserva por estenosis coronaria, HI+EC: disminución de la reserva por hipertrofia y estenosis.
Figura 1.25 Ultraestructura de sarcómero
Figura 1.26 Curvas de tensión de la fibra muscular estriada (A) y miocárdica (B). Abscisas: longitud del sarcómero, ordenadas: tensión.
El corazón responde a una sobrecarga de presión con un efecto inotrópico positivo, y a una sobrecarga de volumen, primeramente con una diltación tonógena. Una respuesta inotrópica positiva pura, supone una bajo grado de distensibilidad de la cámara cardíaca, lo que se da casi exclusivamente en el ventrículo izquierdo. En las demás cámaras, el inotropismo positivo está asociado de regla a un cierto grado de dilatación.
Hipertrofia de Trabajo En el hombre la hipertrofia cardíaca de trabajo se produce a las pocas semanas si se mantiene una sobrecarga de presión o de volumen. Según el tipo de sobrecarga, se habla de una hipertrofia de presión y de una de volumen. Estas expresiones no son, por lo tanto, meramente descriptivas, sino que hacen referencia a un determinado mecanismo patogenético.
Hipertrofia de presión Esta se manifiesta en forma de una hipertrofia concéntrica. El corazón está aumentado de tamaño principalmente en el eje longitudinal, el ápex se halla elongado; el espesor del ventrículo, aumentado, con trabéculas prominentes y cavidad pequeña El corazón, en conjunto, toma las líneas arquitectónicas góticas (Fig. 1-27). Como el aumento de masa del miocardio se hace principalmente hacia adentro, los grados leve a moderado de esta forma de hipertrofia suelen pasar inadvertidos en la radiografía simple. La hipertrofia de presión se produce en la estenosis aórtica, en la coartación aórtica y en la hipertensión arterial. En la estenosis mitral pura primeramente reacciona la aurícula izquierda con dilatación e
hipertrofia, mientras el ventrículo izquierdo experimenta una atrofia por el menor flujo. En los pulmones se produce una hiperemia pasiva, y en el circuito menor, una hipertensión reactiva que lleva a una hipertrofia ventricular derecha. La punta del corazón se redondea al quedar formada también por ventrículo derecho.
Hipertrofia de volumen Se manifiesta en una hipertrofia excéntrica, el corazón aumenta principalmente en el diámetro transverso, el ápex es redondeado. El corazón, endiámetro conjunto,longitudinal, toma las líneas arquitectónicas románicas (Fig. 1-28). La dilatación, en el no es uniforme, es mayor en el espacio infrapapilar, de manera que los músculos papilares aparecen insertados en el tercio medio. Las trabéculas están aplanadas, el espesor del ventrículo se halla poco aumentado o dentro de límites normales. Esta forma de hipertrofia se produce en las insuficiencias valvulares.
Figura 1.27 Figura 1.28 Hipertrofia concéntrica. Arriba: silueta Hipertrofia excéntrica. Arriba: cardíaca, abajo: corte transversal silueta cardíaca, abajo: corte transversal Las expresiones de hipertrofia concéntrica e hipertrofia excéntrica son meramente descriptivas. La hipertrofia de volumen siempre es una hipertrofia excéntrica, la hipetrofia de presión compensada, cuando no hay una dilatación miopática agregada, siempre es concéntrica. Pero si existe dicha diltación, aparece como una hipertrofia excéntrica, en la que el grueso espesor de la pared permite suponer que hubo una sobrecarga de presión.
Microscopía En el miocardio normal existen tantas fibras como capilares. En la hipertrofia las fibras aumentan de volumen por aumento del protoplasma: miofibrillas, organelos, membranas, paraplasma y carioplasma. Los núcleos se hacen irregulares e hipercromáticos . Estos núcleos generalmente son poliploides. Aunque también aumentan los capilares, el aumento de masa de las fibras puede llevar a un desequilibrio entre la masa en que tiene que difundir el oxígeno, y la superficie capilar. Las fibras con acentuada hipertrofia típicamente muestran una superficie irregular, que se Ello aprecia claramente en los cortes transversales en forma de prolongaciones y sinuosidades. significa un aumento del área de la difusión del oxígeno. Si el fenómeno se acentúa, la fibra se divide, se produce hiperplasia por división longitudinal amitótica. En el hombre la hiperplasia ocurre cuando el corazón alcanza el peso de 500 gramos: peso crítico de Linzbach.
Hipertrofias Idiopaticas Las más frecuentes en el adulto son la hipertrofia asimétrica septal y la hipertrofia dilatativa.
Hipertrofia asimétrica septal Clínicamente suele presentarse como una cardiomiopatía obstructiva con estenosis subaórtica. Puede ocurrir en una forma familiar, dominante, o en una esporádica. Anatómicamente se presenta como una hipertrofia concéntrica con mayor compromiso del tabique. En este el miocardio muestra histológicamente una desorganización microarquitectural con fibras dispuestas desordenadamente. Al parecer se trata de una displasia de cuya extensión depende la significación clínica.
Hipertrofia dilatativa Clínicamente se manifiesta como una cardiomiopatía congestiva. Morfológicamente se presenta como una hipertrofia excéntrica, sin caracteres específicos.
TUMORES CARDIACOS
Los tumores cardíacos son raros, se encuentran en menos del 0,1% de las autopsias. El más frecuente es el mixoma, que ocurre en alrededor del 25% del total. En el adulto la frecuencia relativa del mixoma es del 50%. El tumor cardíaco más frecuente del niño es el rabdomioma, su frecuencia relativa es del 40% en niños de hasta 15 años y de 60% en niños de hasta 1 año.
Mixoma El mixoma es un tumor histológicamente benigno del endocardio parietal. No ocurre en las válvulas. En el 75% de los casos se localiza en la aurícula izquierda, preferentemente en el tabique junto a la fosa oval; en el 20%, en la aurícula derecha, rara vez en los ventrículos. Más del 50% de los pacientes presentan un cuadro clínico que simula un vicio mitral, y en más del 30% de los pacientes el mixoma da srcen a embolias tumorales. Macroscópicamente el mixoma se presenta como una masa poliposa pedunculada, de superficie lisa o racemosa, brillante, amarillo pardusca, frecuentemente con focos hemorrágicos, de consistencia gelatinosa y de superficie de corte vítrea. Histológicamente está hecho de una matriz homogénea con abundantes mucopolisacáridos ácidos, en la que se encuentran las células mixomatosas, aisladas o dispuestas en pequeños grupos. Estas células ultraestructuralmente presentan caracteres variados, que pueden ser similares a los de una célula mesenquimática indiferenciada, muscular lisa, endotelial, secretora o fibroblástica.
Rabdomioma Los rabdomiomas del miocardio probablemente no representan neoplasmas sino hamartomas. En su evolución no muestran un crecimiento tumoral, no es raro que más bien se reduzcan de tamaño. En la mayoría de los casos se trata de nódulos intraparietales múltiples. En esta condición, al contrario de lo que ocurre en los casos de un nódulo solitario, es alta la frecuencia de esclerosis cerebral tuberosa. Los grandes nódulos suelen protruir en una cavidad cardíaca. Pueden condicionar insuficiencia cardíaca y arritmias fatales. Histológicamente se caracterizan por las células aracniformes: células musculares con abundante glicógeno entre el cual el sarcoplasma aparece a manera de prolongaciones desde el núcleo a la periferia.
MORFOLOGÍA NORMAL DEL SISTEMA EXITOCONDUCTOR EN EL HOMBRE
Los componentes principales del sistema éxcito-conductor en el hombre se descubrieron en el orden inverso a aquel en que los recorre el impulso: en 1839 las fibras de Purkinje, en 1893 el haz de His, en 1905 el nódulo de Aschoff-Tawara y en 1907 el nódulo de Keith y Flack. Aschoff y Tawara demostraron, además, la continuidad del nódulo atrioventricular, haz de His, ramas y fibras de Purkinje, con lo que quedó establecido el sistema atrioventricular.
Nodulo Sinsual Tiene la forma de un pez, mide alrededor de 15 milímetros de longitud, hasta 5 milímetros de ancho y 1 a 2 milímetros de espesor. Descansa sobre una de sus caras en el surco terminal, en el límite entre vena cava superior y aurícula derecha (Fig. 1-29). Se halla bajo el epicardio. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos fusados y con un pequeño orificio central, que corresponde a la arteria sinusal. Histológicamente está constituido por fibras específicas en su mayor parte delgadas y pequeñas, entremezcladas íntimamente con tejido conectivo con abundante colágeno.
Figura 1.29 Topografía del nódulo sinusal (en la parte cranial del surco terminal, rayado)
Nodulo Atrioventricular Se ubica en la parte media e inferior del tabique auricular, hacia la cara derecha de éste, bajo el endocardio. Se encuentra dentro de un triángulo formado: hacia atrás, por la vávula de Tebesio, hacia abajo, por el anillo tricuspídeo, y hacia arriba y adelante, por el tendón de Todaro, que cursa, aproximadamente, desde el extremo superior de la válvula de Tebesio hacia la porción membranosa (Fig. 1-30). El nódulo yace directamente sobre el trígono
fibroso. Tiene una forma prismática, más ancho hacia atrás, y mide cerca 8 milímetros de largo, 4 milímetros de ancho y 1 a 2 milímetros de espesor. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos semilunares, con uno o dos orificios puntiformes, que corresponden a las arterias nodales. Histológicamente muestra una arquitectura plexiforme, con abundantes fibras específicas cortas y delgadas, que forman una malla en cuyos espacios se encuentra tejido conectivo.
Figura 1.30 Topografía del nódulo atrioventricular (zona rayada) en el triángulo de Koch, delimitado por: válvula de Tebesio (v), tendón de Todaro (t) y anillo tricuspídeo. S: velo septal tricuspídeo, P: porción membranosa
Haz de His y Ramas El haz nace en el extremo anterior del nódulo atrioventricular. Corresponde a un cordón muscular de 1,5 a 2 centímetros de largo y 1 a 3 milímetros de diámetro, que representa la única vía de continuidad entre la musculatura auricular y ventricular. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos circulares o triangulares. Pueden distinguirse en él dos partes: el segmento perforante, corto, de alrededor de 5 milímetros, que atraviesa el trígono fibroso, y el segmento inframembranoso, que cursa a lo largo del perímetro del cuadrante póstero-inferior de la porción membranosa. Desde este segmento nacen perpendicularmente las ramas izquierdas a lo largo de cerca de 1 centímetro. El punto donde se srcina la última rama izquierda, la más distal, se llama punto de bifurcación, a partir del cual el cordón muscular se llama rama derecha (Fig. 131).
Figura 1.31 Nódulo artioventricular (N), has de His (H) y ramas (D: derecha). P: porción membranosa. Vista desde la derecha.
Las ramas izquierdas se extienden en la cara izquierda del tabique ventricular, a manera de una arborización de numerosas fibras interconectadas, sin una organización en fascículos separados que corresponda al carácter bifascicular que pueda mostrar en el electrocardiograma. Las fibras se extienden como un abanico en la porción trabecular del tabique y corren por la capa subendocárdica. Están constituidas principalmente por grandes células claras, equivalentes en el hombre de las fibras de Purkinje. Se distribuyen en los músculos papilares. La rama derecha es un fascículo único, compacto, hecho de fibras de aspecto similar al miocardio de trabajo. Su segmento proximal suele ser subendocárdico, luego se profundiza algunos milímetros en el miocardio, segmento que se conoce como la porción mimética. Desde su srcen cursa hacia el músculo papilar del cono, sigue después por la banda septal de la crista supraventricularis, por el haz moderador, hasta el músculo papilar anterior, donde se ramifica.
Irrigación del Sistema Atrioventricular La irrigación del nódulo, haz y ramas está dada por dos sistemas que corren en sentido opuesto:a) las arterias perforantes posteriores, que provienen en el 90% de los casos de la coronaria derecha, se dirigen de atrás adelante, tienen un trayecto corto, de alrededor de 2 centímetros, irrigan el nódulo, haz y parte del srcen de las ramas izquierdas; b) las arterias perforantes anteriores, que provienen de la descendente anterior, se dirigen de adelante atrás, tienen un trayecto largo, de alrededor de 8 centímetros, irrigan la parte proximal de la rama derecha y casi la totalidad del srcen de las izquierdas. Con frecuencia ambos sistemas se prolongan , se superponen y anastomosan entre sí.
Citología En la fibra éxcito-conductora hasta el momento no se ha descubierto ningún elemento propio que la caracterice por sí solo. Las diferencias con la fibra de trabajo son de orden cuantitativo. El sistema éxcito-conductor se reconoce morfológicamente más bien por la forma de organización de sus fibras y, en algunos casos, de sus elementos subcelulares. En él se han distinguido cuatro tipos de fibras: 1) células P (pacemaker- cells), 2) fibras de Purkinje, 3) fibras de transición y 4) fibras de trabajo. Se supone que el automatismo reside en las células P. Las conexiones con el miocardio de trabajo se realizan a través de las fibras de Purkinje o de transición. Las células P son pequeñas células musculares, generalmente dispuestas en grupos con una sola membrana basal, y escasas miofibrillas dispuestas en múltiples direcciones y pocas y pequeñas mitocondrias. Las uniones intercelulares se realizan por aposición o por desmosomas, no hay discos intercalares. Las fibras de Purkinje tienen pocas miofibrillas, en general periféricas. Las fibras de transición son similares a la de trabajo, pero pequeñas. En el nódulo sinusal no hay fibras de Purkinje y predominan las células P. En el nódulo atrioventricular y haz de His existen los cuatro tipos, con predominio de las fibras de transición y de Purkinje, respectivamente. En las ramas se encuentran solo fibras de Purkinje y de trabajo, en las ramas izquierdas predominan las primeras; en la derecha, estas últimas.
Conexiones Internodales En el hombre no se han demostrado conexiones entre los nódulos sinusal y atrioventricular hechas de musculatura específica. Los tractos que se describen como conexiones internodales están formados de musculatura de trabajo y deben interpretarse como vías preferenciales, de más corto trayecto, de conducción del estímulo desde el nódulo sinusal al atrioventricular. Se describen tres: a) una anterior, que desciende por delante de la fosa oval; b) una media, que cursa inmediatamente por detrás de la fosa, y c) una posterior, que llega al nódulo atrioventricular pasando por la crista terminalis.
PATOLOGIA DEL SISTEMA EXITOCONDUCTOR Las alteraciones morfológicas del sistema éxcito-conductor pueden sistematizarse naturalmente según las categorías que se distinguen en la patología general. Así se dan: anomalías del desarrollo, necrosis, paratrofias diversas, trastornos circulatorios, inflamaciones y tumores, que se especifican en la tabla siguiente:
Alteraciones Morfologicas del Sistema Excito-Conductor Anomalías del Desarrollo Duplicación de nódulos, haces atrioventriculares accesorios, discontinuidad del sistema atrioventricular, hipoplasia del nódulo atrioventricular, elongación del haz de Hiz, heterotopía del sistema atrioventricular. Alteraciones Celulares Necrosis (shock, miocarditis diftérica), atrofia, infiltración grasosa, hemosiderosis, amiloidosis, fibrosis (enfermedades del mesénquima, enfermedad de Chagas, fibrosis idiopática). Trastornos Circulatorios Edema (en vecindad de infartos), hemorragia (shock), trombosis arterial, infarto.
Inflamaciones En pericarditis (nódulo sinusal), en miocarditis (sistema atrioventricular), en vecindad de infartos, en procesos sépticos. Tumores Metástasis o invasión secundaria; mesotelioma. Lesiones Quirúrgicas En el parénquima éxcito-conductor, como tejido altamente diferenciado, no se dan alteraciones celulares progresivas, tales como hipertrofia e hiperplasia. Tampoco existen tumores de musculatura específica. El compromiso tumoral, raro, es casi siempre por metástasis o invasión El rarísimo primario, ubicado en el nódulo no atrioventricular, es de secundaria. carácter mesotelial. Portumor otra parte, el sistema éxcito-conductor muestra ningún tipo de alteración que le sea exclusivo, salvo, naturalmente, sus propias anomalías del desarrollo. La casi totalidad de las alteraciones adquiridas de la musculatura específica son secundarias a lesiones de la vecindad o son parte de las manifestaciones de enfermedades generales. Hay algunas lesiones, sin embargo, que son primarias. La más importante es la fibrosis idiopática del sistema atrioventricular o enfermedad de Lenègre. Se trata de una fibrosis focal que compromete más regularmente la rama derecha, en las ramas izquierdas con mayor frecuencia afecta los segmentos proximales. Los focos de fibrosis de reemplazo generalmente son de 3 a 15 milímetros. El proceso puede ocurrir en jóvenes, pero es más frecuente en las sexta y séptima décadas. En esta enfermedad la musculatura específica muestra una particular labilidad y propensión a sufrir un reemplazo fibroso.
Figura 1.32 Fibras accesorias, K: fibras de Kent (atrioventriculares laterales), P: de Paladino (atrioventriculares paraseptales), J: de James (atriofasciculares), M: de Mahaim (nodoventriculares y fasciculoventriculares)
Sindrome de Wolff-Parkinson -White El síndrome clásico consiste en taquicardia, acortamiento del intervalo P-R y complejos QRS anómalos. El substrato anatómico está dado por la existencia de haces atrioventriculares accesorios que, por lo general, corresponden a haces de Kent (Fig. 1-32). Estos son fascículos anómalos, las más de las veces laterales derechos, constituidos por fibras de trabajo. Ello explica que el estímulo pase de la musculatura auricular a la ventricular sin experimentar el retardo normal a nivel del nódulo atrioventricular y que se propague por el ventrículo siguiendo un trayecto diferente al habitual, lo que se manifiesta en complejos QRS anómalos.
Enfermedad del Nodulo Sinsual El conjunto de ritmos anormales comprendidos bajo la denominación de enfermedad del nódulo sinusal, se debe a lesiones del nódulo o del tejido vecino. En algunos casos parece desempeñar un papel patogenético la dilatación auricular con la consiguiente distensión del
tejido sinusal. Morfológicamente puede tratarse de diferentes alteraciones, entre ellas amiloidosis, hemosiderosis, lipomatosis. Entre ellas destaca, sin embargo, la fibrosis con atrofia numérica del parénquima específico. Al parecer se trata de la exageración de un proceso de involución normal, pero no se conocen los factores que lo acentúan más allá de los límites normales. De hecho, a partir de los 40 años, en que en el nódulo sinusal existe aproximadamente igual cuantía de tejido fibroso y de musculatura específica, aumentan progresivamente las fibras colágenas y el tejido adiposo con disminución de las fibras específicas. Según algunos estudios este proceso se inicia a los 30 años de edad. A los 75 años la musculatura específica representa normalmente poco más de un 25% del tejido nodal.
Bloqueo Atrioventricular en el Infarto Reciente del miocardio Al respecto, hay tres importantes hechos de observación ampliamente reconocidos: 1º) el bloqueo atrioventricular es una complicación poco frecuente, del orden del 5%, del infarto reciente del miocardio y a menudo es solo transitorio; 2º) es más frecuente en el infarto de la cara posterior que en el de la cara anteroseptal, en una razón de cerca de 3 :1, y 3º) el pronóstico del infarto de cara anterior con bloqueo es peor que el del infarto de cara posterior con bloqueo. La razón de la baja frecuencia del bloqueo en el infarto parece residir en la protección del sistema atrioventricular dada por una doble irrigación con frecuentes anastomosis. De hecho, en cerca de la mitad de los casos con infarto Es reciente y bloqueo no casos, se encuentra compromiso necrótico del sistema atrioventricular. frecuente, en estos hallar solamente edema. Se cree que en dichos casos el bloqueo se debe a trastornos electrolíticos con elevación del potasio, lo explica que el bloqueo suela presentarse sólo a las 24 a 36 horas después del dolor retroesternal y que sea transitorio. La mayor frecuencia del bloqueo en el infarto de cara posterior se explica por el hecho de que la irrigación del nódulo y de gran parte del haz de His depende por lo común de ramas de la coronaria derecha. La razón del peor pronóstico del infarto de cara anteroseptal con bloqueo está en que el infarto tiene que ser muy extenso para que se comprometan en la región septal la rama derecha y todas las ramas izquierdas, extendidas como un abanico (Fig. 1-33)
Figura 1.33 Bloqueo atrioventricular en el infarto reciente del miocardio. En el Infarto de cara posterior basta un foco necrótico pequeño (punteado), en el infarto de cara anteroseptal la necrosis tiene que ser extensa para abarcar todas las ramas (según Davies MJ (1971) Pathology of Conducting Tissue of the Heart. Appleton-Century-Crofts, New York Butterworths London, Modificado)
Bloqueo Atrioventricular Permanente De los estudios anátomo-clínicos se desprenden tres consideraciones importantes: 1º) la interrupción anatómica total de un haz de musculatura específica significa bloqueo del impulso en ese sitio; 2º) de la interrupción parcial, es decir, donde se conserva la continuidad anatómica de algunas fibras específicas, no puede inferirse si hay o no bloqueo del impulso. No se conoce el número de fibras necesario ni las condiciones requeridas para que en una interrupción parcial haya conducción del impulso. Al parecer, en una misma interrupción parcial y bajo condiciones distintas, no reconocibles por ahora morfológicamente, puede haber una conducción intermitente del impulso; 3º) en el bloqueo adquirido las lesiones del sistema atrioventricular son más frecuentes en las porciones
distales que en las proximales: en cerca del 50% de los casos están exclusivamente en las ramas; en 15 a 20%, solo en el haz de His, en 5 a 10%, limitadas al nódulo y en alrededor del 1%, en el límite atrionodal. El resto de los porcentajes corresponde a lesiones con compromiso mixto: de haz y ramas izquierdas, 15 a 20%, y de nódulo y haz, 5 a 10%. La lesión anatómica más frecuente es la fibrosis idiopática, que se encuentra en cerca del 40% de los casos. Según la distribución de lesiones se distinguen tres formas: 1) compromiso de las porciones proximales de ambas ramas; 2) compromiso de las porciones distales de ambas ramas, y 3) compromiso de las porciones proximales de las ramas izquierdas y de la parte vecina del haz de His (Fig. 1-34). Esta última forma, descrita por Lev, se acompaña desin calcificación deldescrita tejido fibroso. Se la conoce también como enfermedad de Lev; embargo, ladistrófica lesión fue por Mönckeberg en 1910.
Figura 1.34 Bloqueo atrioventricular permanente. a: fibrosis de ramas proximales, b: fibrosis de ramas distales, c: calcificación con compromiso de His y srcen de izquierdas (según DaviesdelMJhaz (1971) Pathology oframas Conducting Tissue of the Heart. Appleton-Century-Crofts, New York Butterworths London. Modificado)
Siguen en frecuencia las lesiones cicatrizales del sistema atrioventricular consecutivas a infarto del miocardio, que se encuentran en 15 a 20% de los casos. El bloqueo permanente postinfarto se debe a necrosis de musculatura específica, la cual se observa con mayor frecuencia en infartos de la cara posterior. Pero rara vez se trata de necrosis del nódulo, en la mayoría de los casos la necrosis se produce en el territorio terminal de la arteria nodal, esto es, el haz de His, de manera que un foco relativamente pequeño puede abarcar todo su espesor. En tercer lugar de frecuencia está el compromiso fibroso en la cardiomiopatía idiopática congestiva, el que representa el 10 a 15% de los casos. En cerca del 30% restante se encuentran lesiones diversas. La más frecuente entre éstas es el compromiso calcáreo del haz de His y srcen de ramas izquierdas como extensión de una
calcificación distrófica producida en la válvula aórtica previamente alterada. Así puede ocurrir en una válvula aórtica biscúspide congénita o en una valvulopatía reumática.
ARTERIOESCLEROSIS El nombre de arterioesclerosis se usa a veces en forma genérica para denotar un conjunto de lesiones arteriales diversas acompañadas de endurecimiento y pérdida de la elasticidad. Otras veces se lo usa como sinónimo de una de estas lesiones, la ateroesclerosis. En su primera acepción la angioesclerosis de la senectud, la calcificación de la media, la esclerosis de lascomprende arterias pulmonares y la ateroesclerosis.
Angioesclerosis Ella es parte de las alteraciones involutivas de la senilidad. Consiste en aumento de las fibras colágenas y de mucopolisacáridos ácidos y en disminución de las fibras elásticas y musculares lisas. Estas alteraciones producen una ectasia arterial con pérdida de la elasticidad, como puede apreciarse en la aorta de los ancianos.
Calcificación de la Media Esta lesión, llamada también arterioeslcerosis de Mönckeberg, es de patogenia desconocida y ocurre las más de las veces en gente de edad avanzada. Se caracteriza por la formación de placas calcáreas, a veces osificadas, en la túnica media especialmente en las arterias de las extremidades. Las placas se disponen a manera de anillos como en la tráquea y pueden palparse al tomar el pulso en la arteria radial. No tiene mayor significación patológica.
Esclerosis de las Arterias Pulmonares Las arterias pulmonares, sometidas a un régimen de baja presión, se distinguen de las demás por el pequeño espesor de su pared en relación con el diámetro. Dicha relación es del orden del 5%, mientras que en las arterias sistémicas es del orden del 25%. Cuando el régimen de presión pulmonar sube y se mantiene alto, las arterias pulmonares reaccionan primero adoptando proporciones similares a las de las arterias sistémicas. Esto sucede en la hipertensión pulmonar de ciertas malformaciones cardíacas, en la hipertensión pulmonar reactiva de la estenosis mitral y en la hipertensión pulmonar idiopática. En la arterioesclerosis pulmonar pueden distinguirse morfológicamente dos grupos de alteraciones. El primero consiste en hipertrofia de la túnica media de arterias y arteríolas y
en hiperplasia de la íntima. Estas alteraciones parecen indicar una hipertensión pulmonar inestable, de buen pronóstico. El segundo grupo de alteraciones consiste en dilataciones circunscritas, llamadas lesiones angiomatoides, en focos necróticos y en las lesiones denominadas plexiformes con vasitos de neoformación intraparietales y las cuales parecen corresponder a fenómenos reparativos post necróticos. Las lesiones de este grupo indican hipertensión pulmonar estable, de mal pronóstico.
Ateroesclerosis La ateroesclerosis es una lesión focal principalmente de grandes y medianas arterias, caracterizada por la formación de las placas ateroescleróticas. Las alteraciones se desarrollan principalmente en la íntima, pero participa también la túnica media vecina. La placa ateroesclerótica típica consiste en una masa central gredosa con abundantes substancias grasas, esto es, en el ateroma, y, a manera de cápsula, en tejido colágeno denso, esto es, la esclerosis (Fig. 1-35). El ateroma corresponde en verdad a un foco de necrosis con abundantes lípidos. El tejido colágeno que lo circunda, forma la placa de cubierta junto al lumen, placa cuya ruptura desempeña un papel fundamental en las complicaciones. A veces predomina la esclerosis, otras veces, el ateroma. El ateroma tiende a sufrir una calcificación distrófica. La túnica media junto a la placa, sufre atrofia.
Tipos de Lesiones Clásicamente se consideran como manifestaciones de la ateroesclerosis cuatro tipos de lesiones:
Figura 1.35
Placa ateroesclerótica. A: ateroma, C: placa de cubierta, M: túnica media
Estrías y manchas lipoídeas Son lesiones lineales o maculares, amarillentas, apenas solevantadas en la íntima, como se aprecian especialmente en la aorta. En la aorta ascendente las estrías tienden a disponerse en dirección perpendicular al eje del vaso; en la porción torácica, en cambio, en forma paralela, y en la aporción lumbar, irregularmente. En junto el segmento torácicodesuelen simétricamente los lados de la línea media dorsal, a los orificios salidadisponerse de las arterias intercostales. Microscópicamente se trata de depósitos de lípidos en la íntima, sea en el citoplasma de histiocitos, sea en el intersticio. Las estrías y manchas lipoideas se han considerado como las lesiones ateroescleróticas iniciales. Sin embargo, hay fundamentalmente dos argumentos en contra de que ellas sean parte de la ateroesclerosis: 1º) la aorta ascendente con frecuencia muestra estrías y manchas lipoideas, en cambio, no es un sitio típico de las placas ateroescleróticas; 2º) las estrías y manchas lipoideas ocurren también en niños y jóvenes de poblaciones en que la ateroesclerosis es poco frecuente.
Placas gelatinosas Estas son formaciones lentiformes, blandas, vítreas, de hasta 1 centímetro de diámetro, constituidas microscópicamente sobre todo por edema, en el que se encuentran dispersas substancias grasas y fibras musculares probablemente, lisas. Ocurren enlas la lesiones aorta en iniciales. sitios típicos de las placas ateroescleróticas y representan,
Placas Predominantemente escleróticas Son lesiones solevantadas, de contornos circulares u ovalados, firmes, blanquecino grisáceas, que se conocen también como las placas perladas. Ocurren preferentemente en las porciones torácica y lumbar de la aorta. Corresponden a lesiones ateroescléroticas típicas con predominio del componente esclerótico.
Placas predominantemente ateromatosas Estas son, en su distribución y forma, similares a las lesiones perladas, pero son amarillentas, algo blandas y con frecuencia, de mayor tamaño. Microscópicamente consisten en su mayor parte en ateroma, con abundantes cristales de colesterol.
Territorios Principales Los territorios que se comprometen con mayor frecuencia en la ateroesclerosis son la aorta y sus grandes ramas, las arterias de las extremidades inferiores, las arterias coronarias y las arterias cerebrales. No necesariamente están comprometidos todos estos territorios en cada caso, y no es raro que uno de ellos esté afectado acentuadamente, como el de las arterias coronarias, y los otros sólo levemente.
Aorta y ramas En la aorta las lesiones ateroescleróticas regularmente son más acentuadas en la porción lumbar. Las ramas que se comprometen con mayor frecuencia son las carótidas, las arterias renales y la mesentérica superior. Este compromiso puede producir fenómenos isquémicos en los territorios correspondientes.
Arterias de las extremidades inferiores El compromiso de este territorio ocurre principalmente en diabéticos, en que suele producir una gangrena isquémica. Esto ocurre sea porque las placas ateroescleróticas se ulceren y trombosen o porque las placas mismas produzcan obstrucción.
Arterias cerebrales En este territorio la ateroesclerosis de regla es más pronunciada en el territorio vértebrobasilar que en el carotídeo. En hipertensos las lesiones se desarrollan también en territorios distales. Las estenosis ateroescleróticas múltiples representan el substrato anatómico de la insuficiencia cerebrovascular, que puede llevar, si concurren otras condiciones como una hipotensión, a infartos cerebrales sin oclusión. Por otra parte, los fenómenos trombóticos de las placas se producen generalmente en los segmentos proximales de las arterias.
Arterias coronarias Regularmente se comprometen más los segmentos proximales, esto es, el tronco de la coronaria izquierda o los primeros suelen dos centímetros la descendente circunfleja derecha. En hipertensos producirsedeplacas también enanterior, segmentos distales.y En personas de edad avanzada es frecuente que la ateroesclerosis coronaria se acompañe de una marcada atrofia de la túnica media con la consecuente dilatación arterial: es la forma
llamada dilatativa o senil. En cambio, en gente joven las placas suelen ser predominantemente escleróticas y estenosantes: es la forma llamada juvenil.. Según el porcentaje de reducción del lumen se distiguen la estenosis acentuada (75-99%), moderada (50-74%) y leve (25-49%). Las reducciones menores aparentemente no tienen repercusión funcional (lumen de reserva ).
Complicaciones Las principales complicaciones son: ulceración y trombosis, estenosis y aneurismas. La calcificación no constituye una complicación, más bien al contrario, representa una suerte de autocuración dado que dificulta que se produzcan complicaciones como la la ulceración y el aneurisma. La ulceración, esto es, la ruptura de la placa de cubierta, constituye una complicación en tanto favorece principalmente la trombosis y, con menor frecuencia, la embolia ateromatosa. No se sabe bien cómo se produce la ulceración. Según algunos estudios el mecanismo que conduce a la ruptura se inicia con un daño endotelial. Este favorece, por una parte, la trombosis y, por otra, la penetración de plasma y eventualmente de eritrocitos, con el consecuente aumento de presión dentro de la placa, y de ahí, la ruptura. La trombosis, a su vez, puede constituir una obstrucción o ser fuente de embolias trombóticas. La obstrucción trombótica, con la consecuente isquemia, es frecuente en las arterias medianas y pequeñas, como en las arterias coronarias, en cambio es rara en las grandes arterias, como en la aorta, donde es más frecuente que la trombosis dé srcen a embolias. Las estenosis producidas por las placas mismas ocurren casi exclusivamente en las arterias medianas y pequeñas. Los aneurismas ateroescleróticos se producen principalmente por la atrofia de la media y representan una complicación en primer lugar porque pueden romperse y provocar así una hemorragia letal. En segundo lugar, favorecen la trombosis. Los aneurismas ateroescleróticos ocurren con mayor frecuencia en las grandes arterias. Por último, cabe considerar como complicación la hemorragia dentro de una placa ateroesclerótica, como no es raro observar en la ateroesclerosis coronaria. No se sabe exactamente cómo se produce esta hemorragia, si por una fisura de la placa de cubierta o por ruptura de vasitos de neoformación del tejido granulatorio alrededor del ateroma. En todo caso, la hemorragia misma puede hacer obstructiva una placa que no lo era o llevar a la ruptura de la placa de cubierta.
Patogenia En la la inscrustación concepción patogenética actual están representadas las tres teorías clásicas: de enunciada por Rokitansky, la de la infiltración formulada por la teoría Anitschkow y la teoría de Virchow de la degeneración y proliferación celulares. Según la primera, el fenómeno desencadenante de la ateroesclerosis es el depósito de una masa
proteica en la íntima; de acuerdo con la segunda, es la insudación de líquido con grasas en la íntima. En la concepción actual la lesión endotelial representa un fenómeno clave en la génesis de la ateroesclerosis (Fig. 1-36). Supuesto un daño endotelial, puede entenderse que, por una parte, en ese sitio se produzca una agregación plaquetaria y un trombo (teoría de la incrustación), y por otra parte, que desde el lumen arterial penetre a la íntima una mayor cantidad de plasma con lípidos (teoría de la insudación). Parece demostrado que los trombocitos en contacto con la membrana basal y los lípidos aumentados en la íntima, son capaces de desencadenar una proliferación y migración a la íntima de fibras musculares lisas de de la media. sabe que estas células desempeñan un papelLa decisivo el transporte normal lípidos,Se especialmente colesterol, en la pared arterial. mayor en fracción de colesterol está contenida en las b-lipoproteínas. La sobrecarga de las fibras musculares lisas con estas substancias determina dos posibles destinos de estas células: pueden necrosarse y liberar tales substancias o pueden seguir proliferando y formar substancia intercelular, en particular, fibras colágenas. A su vez, los lípidos liberados pueden hidrolizarse y dejar libres ácidos grasos, que tienen un efecto necrotizante. El tejido necrótico con abundantes grasas constituye el ateroma y el material colágeno neoformado, el componente esclerótico. La proliferación y necrosis de las fibras musculares lisas representa la concepción de Virchow. Es posible que en la sobrecarga de lípidos de las fibras musculares lisas juegue un papel una falla en los receptores celulares. No se conoce exactamente el papel que desempeñan los macrófagos en la patogenia de la ateroesclerosis. Está demostrado que se cargan de lípidos y que se transforman en células espumosas. Es posible que la captación de lípidos sea un mecanismo defensivo que disminuye la cantidad de estas substancias que siguen la vía aterogénica.
Figura 1.36 Patogenia de la placa ateroesclerótica. A: defecto endotelial, agregaciónde plaquetas (rayado) e insudación de lípidos (círculos negros). B: proliferación y migración de células musculares de la media. células musculares esclerótico) con lípidos. D: formación de ateroma (por C: sobrecarga necrosis de estas células) y de fibrosis (componente
Factores de Riesgo Los factores de riesgo pueden concebirse como el conjunto de noxas capaces de producir un daño endotelial. A él pertenecen: la hipertensión arterial, diversas enfermedades que cursan con hiperlipidemia, y el cigarrillo. La hipertensión parece dañar el endotelio principalmente por acción mecánica. De hecho, el choque de la corriente sanguínea en el flujo turbulento producido en sectores postestenóticos, lleva a la formación de placas similares a las ateromatosas, como por ejemplo en la coartación aórtica. Por otra parte, parece demostrado que la hiperlipemia produce un daño endotelial, especialmente si se trata de b-lipoproteínas aumentadas, como ocurre en ciertas hiperlipidemias primarias, entre éstas sobre todo en el tipo IIb, y en las hiperlipidemias secundarias de la diabetes mellitus y de la obesidad. Experimentalmente parece demostrado que la nicotina puede producir un daño endotelial.
ANGEITITS Las angeítis son un grupo nosológico heterogéneo. Algunas constituyen por sí solas una enfermedad, como por ejemplo, la angeítis de células gigantes o la panarteritis nodosa. Otras se presentan como un fenómeno eventual en el curso de una enfermedad, como es el caso de la mesaortitis sifilítica o la aortitis reumatoidea. En algunas se afectan las grandes arterias, en otras predomina el compromiso de las arterias medianas, en otras el compromiso se limita a pequeños vasos. Histológicamente pueden ser muy variadas, puede destacar la necrosis, como en las angeítis necrotizantes, o los granulomas, como en las angeítis granulomatosas. En muchas de ellas, exceptuando las angeítis localmente infecciosaas, no se conocen los factores etiológicos, y en la mayoría parecen desempeñar un papel patogenético importante los diversos mecanismos de hipersensibilidad, con excepción del de la anafilaxia. En el hombre, sin embargo, los estudios han demostrado de regla la participación de distintos mecanismos de hipersensiblidad en una misma forma de angeítis. Los más importantes son el de la reacción de Arthus, como parece ser el caso de la angeítis leucocitoclástica, y el de la inmunidad celular, como se da aparentemente en la angeítis de células gigantes.
Mesaortitis Sifilitica La inflamación luética de la aorta, causada por espiroquetas, es una manifestación de la sífilis terciaria. Se presenta en promedio 15 años después de producido el chancro primario, preferentemente en hombres y en la aorta ascendente. En la adventicia se producen infiltrados linfoplasmocitarios alrededor de los vasa vasorum, a veces, una endarteritis obliterante, y, además, un engrosamiento fibroso. El proceso inflamatorio se extiende a la media a lo largo de los vasa vasorum, y en ella se producen pequeños focos inflamatorios linfoplasmocitarios con necrosis de fibras musculares lisas, destrucción de láminas elásticas y desarrollo de vasitos de neoformación (Fig. 1-38). La íntima, especialmente por sobre
esos focos, sufre una hiperplasia. Dado el carácter focal de las múltiples lesiones destructivas de la media, el engrosamiento de la íntima también es irregular, lo que la hace aparecer con hendeduras lineales que le dan un aspecto escrotal o de corteza de árbol (Fig. 1-37). El proceso suele alcanzar la raíz aórtica y puede extenderse hasta el nivel del diafragma. La aorta abdominal carece de vasa vasorum . La aorta comprometida se dilata.
Figura 1.37 Aortitis luética, Intima corrugada (en corteza de árbol), diástasis de comisuras, ostia coronaria estrechados
Figura 1.38 Aortitits luética. Engrosamiento e infiltración linfoplasmocitaria de la advertencia (A), infiltración linfoplasmocitaria e interrupción láminas elásticas de la media (M), hiperplasiadede íntima (I)
Las complicaciones de mesaortitis luética son consecuencia, por una parte, de la destrucción de la media y, por otra, del compromiso de la raíz aórtica. Son tres: aneurisma, insuficiencia aórtica y estenosis de los ostia coronaria : aortitis luética complicada, que se presenta en alrededor de dos tercios de los casos (aneurisma: 40%, insuficiencia aórtica: 30%, estenosis de los orificios coronarios: 25%). El aneurisma suele ser sacciforme, pero no son raros los fusiformes. Estas formas se dan en razón de cerca de 3:1. Típicamente son de la aorta ascendente. La estenosis de los ostia coronaria se produce por la hiperplasia de la íntima. La insuficiencia aórtica se debe a diástasis de las comisuras por la dilatación del anillo a consecuencia de la destrucción de fibras elásticas. Menos frecuente es el compromiso inflamatorio y destructivo de los velos aórticos.
Enfermedad de Takayasu
Esta enfermedad, de causa desconocida, consiste en una inflamación, en su forma típica, de la aorta y ramas, principalmente de las ramas del cayado. Afecta muy predominantemente a mujeres, en razón de 8:1, se trata de mujeres jóvenes, bajo los 40 años de edad. El proceso inflamatorio cursa con marcadas estenosis arteriales, que en las subclavias hacen desaparecer los pulsos, de ahí que se la llame enfermedad sin pulso (Fig. 1-39). Las estenosis carotídeas pueden producir fenómenos isquémicos cerebrales y oculares, las estenosis de las arterias renales condicionan una hipertensión. En la fase aguda se caracteriza por densos infiltrados celulares en la media y adventicia, que consisten en linfocitos, histiocitos, células polinucleares, plasmáticas y a veces, células gigantes. En la íntima se produce hiperplasia conjuntiva, que puede estenosar los ostia coronaria. Puede producirse trombosis. los estados terminales observan engrosamiento de la adventicia, atrofia de laEnmedia, hiperplasia de la se íntima, estenosis y, a veces,fibroso aneurismas (Fig. 1-40).
Arteritis de la Temporal La llamada arteritis de la temporal pertenece a la arteritis de células gigantes, una forma granulomatosa que puede ocurrir en diversos órganos, así, en la aorta, riñones, corazón, extremidades, subclavia, mesentéricas, y como una localización frecuente, en la arteria temporal. Puede afectar a las arterias ciliares y a la arteria del nervio óptico, y causar ceguera. No se conoce su causa. Se presenta predominantemente en mujeres de edad avanzada, sobre los 50 años de edad. Se alteran preferentemente la media e íntima, con destrucción de la elástica interna, desarrollo de granulomas y en más de la mitad de los casos, presencia de células gigantes histiocitarias (Fig. 1-41).
Figura 1.39 Enfermedad de Takayasu. Formas de distribución de las lesiones. I: forma clásica, II: aorta descendente, III: cayado y aorta descendente, IV: arteria pulmonar (según Churg A. Churg J (Eds) (1991) Systemic
Vasculitides. Igaku-Shoin, New York Tokio. Modificado)
Figura 1.40
Figura 1.41
Arteritis de la temporal. Infiltración celular Secuela de la enfermedad de Takayasu: inflamatoria e hiperplasia de la íntima, hiperplasia de la ínitima con estenosis, atrofia fragmentación de la elástica interna (E), de la media, engrosamiento fibroso de la infiltración inflamatoria y células gigantes adventicia (G) en la media junto a la íntima
Tromboarteritis Obliterante Esta angeítis ocurre casi exclusivamente en hombres jóvenes, bajo los 45 años de edad. A menudo se trata de grandes fumadores. La localización más frecuente es en las arterias de las extremidades inferiores, donde suele causar una claudicación intermitente y a veces lleva a una gangrena isquémica. En las primeras fases se produce una infiltración inflamatoria de la íntima que rápidamente cursa con una trombosis, que se organiza progresivamente. Simultáneamente aparecen infiltrados inflamatorios con células polinucleares en el resto de las túnicas. Esta arteritis puede acompañarse de un tromboflebitis migratoria, de caracteres histológicos similares.
Angeitis de Hipersensibilidad
En esta angeítis, llamada también angeítis de pequeños vasos, se afectan principalmente las vénulas y, en menor grado, las arteríolas. El compromiso venular es una de las diferencias frente a la forma microscópica de la panarteritis nodosa. Con mayor frecuencia afecta los vasos de la piel. Otras localizaciones son corazón, hígado, riñones, tracto gastrointestinal, pulmones y sistema nervioso. Frecuentemente se trata de una angeítis necrotizante con infiltración leucocitaria, en que los núcleos de las células polinucleares se hallan deshechos en fragmentos basófilos, de ahí el nombre de angeítis leucocitoclástica (Fig. 1-42). Existe también una forma principalmente linfocitaria. No se sabe si esta forma tiene a una patogenia distinta o si representa una fase tardía de la forma anterior. La angeítis de hipersensiblidad puede darse en una forma idiopática y en una secundaria. Esta última ocurrede después de la ingestión de ciertas drogas, comoo sulfonamidas antibióticos, en curso infecciones, por ejemplo por estreptococos, en el curso deyenfermedades delel colágeno.
Figura 1.42 Angeítis, leucocitoclástica. Necrosis (en negro), infiltración leucocitaria con fragmentos de núcleos (f)
Angeitis de la Granulomatosis de Wegener Esta enfermedad, poco frecuente y de causa desconocida, ocurre en personas con un promedio de edad de 50 años y sin predilección por sexo. Se caracteriza por una inflamación granulomatosa y necrotizante de las vías aéreas superiores y de los pulmones, por una glomerulonefritis focal y una angeítis también necrotizante y granulomatosa. Se afectan vasos medianos y pequeños, en forma focal La y enpared diversos órganos. Lasprimero lesionesuna arteriales son más acentuadas en la íntima y media. vascular muestra lesión necrótica focal y luego un infiltrado celular polimorfo, en que puede haber células gigantes de Langhans. Después se desarrolla tejido granulatorio. La lesión termina con una cicatriz.
ANEURISMAS Por aneurismas se entienden dilataciones arteriales circunscritas producidas por debilidad de la pared. Las dilataciones arteriales difusas por lo general no se denominan aneurismas; tampoco, las dilataciones venosas, que se llaman flebectasias o várices. Del hecho de que se produzcan por debilidad de la pared arterial, se entiende que los aneurismas sean dilataciones irreversibles y, en verdad, con tendencia a aumentar de tamaño. Esto se sigue de la ley de Laplace, según la cual la tensión de la pared de una formación esférica hueca, es igual producto la presión interna porconsecuente, el radio, dividido el espesor de la pared.del Así, dadaaluna lesiónde parietal y la dilatación ambospor factores, la disminución espesor y el aumento del radio, implican un aumento de la tensión, lo que aumenta el grado de dilatación, con lo que vuelve a disminuir el espesor, y así sucesivamente. Se entiende que el proceso suela terminar con la ruptura del aneurisma. Los aneurismas son lesiones frecuentes, que se encuentran en cerca del 10% de las autopsias, los aórticos por sí solos se encuentran en alrededor del 2% de las necropsias. El tamaño es muy variable, los hay microscópicos, de sólo unos cientos de micrones, como son los microaneurismas, en el otro extremo están los aneurismas gigantes, de varias decenas de centímetros.
Formas Descriptivas Macroscópicamente se distinguen tres formas básicas: el aneurisma sacular, el fusiforme y el disecante.
Aneurisma sacular En el aneurisma sacular está comprometido solo una parte del perímetro de la arteria. Como variantes se distinguen el aneurisma navicular y el infundibular. Aneurismas saculares son generalmente los aneurismas aórticos sifilíticos y los cerebrales por displasia arterial.
Aneurisma fusiforme En el aneurisma fusiforme está comprometido todo el perímetro de la arteria. Variantes de esta forma son el aneurisma cilíndrico y el anular. El aneurisma ateroesclerótico suele ser fusiforme.
Aneurisma disecante
En esta forma hay una disección de la pared a lo largo de la arteria, de manera que el vaso presenta dos paredes, una externa y una interna, y dos lúmenes, uno falso, el espacio de disección entre ambas paredes, y el lumen verdadero (Fig. 1-44). La disección se produce generalmente en el tercio externo de la túnica media, de modo que la capa externa es más delgada que la interna. En la aorta, donde el aneurisma disecante es más frecuente, casi siempre existe una fisura transversal de la capa interna, a través de la cual se comunican los dos lúmenes. Así, el lumen falso suele contener sangre, lo que constituye un hematoma disecante. Bajo la presión de esta sangre el tubo externo se halla dilatado, el interno a veces está colapsado. En la aorta la fisura comunicante se halla las más de las veces en el segmento proximal, a pocos centímetros de la válvula aórtica. No es raro que en la porción descendente haya unaEnfisura también de manera que la no sangre circula por ambos lúmenes. cercadistal, del 5% de los comunicante, aneurismas disecantes aórticos se encuentra ninguna fisura. En la aorta la disección habitualmente no compromete todo el perímetro del vaso, y cuando es extensa, se dispone a manera de una espiral. La disección puede detenerse en el sitio de srcen de las ramas o puede avanzar en la raíz de estas últimas. También puede progresar retrógradamente hasta la vávula aórtica. Según el sitio de la disección, se distinguen tres tipos: tipo I (75% de los casos) en aorta ascendente y descendente, tipo II (5%) solo en la aorta ascendente y tipo III (20%) solo en la descendente. En la actualidad se prefiere hablar de tipo A, que comprende el I y el II; y el tipo B, que comprende solamente el III.
Compilaciones de los Aneurismas La complicación más grave es la ruptura con la consecuente hemorragia masiva a menudo letal. Esto vale especialmente para el aneurisma disecante con hematoma y sin fisura distal, condiciones que facilitan la ruptura del delgado tubo externo. La ruptura de un aneurisma puede producirse paulatinamente, a través de microrupturas. Esto puede dar srcen al desarrollo de tejido granulatorio alrededor de las rupturas con reemplazo progresivo de la pared por tejido cicatrizal. La ruptura paulatina, por otra parte, puede llevar a la formación de una fístula a órganos vecinos. El aneurisma disecante puede tener otras cuatro complicaciones: hemopericardio, insuficiencia aórtica por luxación del anillo, compresión de ramas de la aorta, entre ellas, de arterias coronarias, bajo la presión del hematoma disecante y, más rara vez y por el mismo mecanismo, desgarro de una rama aórtica. Los aneurismas favorecen la trombosis, que, por una parte, puede ser fuente de embolias, y por otra, causar obstrucción. La oclusión trombótica es tanto más probable cuanto menor sea el calibre del aneurisma, pero puede ocurrir incluso en aneurismas aórticos. Grandes aneurismas pueden producir una atrofia de órganos vecinos, incluso en las vértebras. Una complicación particular de los aneurismas cerebrales es el infarto cerebral. Los posibles factores patogenéticos, en este caso, son: oclusión trombótica del aneurisma, compresión de la arteria por el hematoma subaracnoideo y, finalmente, espasmos vasculares.
Patogenia Patogenéticamente pueden distinguirse aneurismas por displasia arterial, por alteraciones degenerativas y por procesos inflamatorios.
Aneurismas por Displasia Arterial Los territorios en que ocurren con mayor frecuencia son las arterias renales, las mesentéricas y las cerebrales. En estas últimas tienen especial importancia. Se encuentran especialmente en el sistema carotídeo, en particular en los sitios de bifurcación. Típicamente son saculares, no rara vez, múltiples, pueden medir poco milímetros hasta varios centímetros. Histológicamente la pared del aneurisma carece de láminas elásticas, las fibras musculares faltan total o parcialmente y están reemplazadas por tejido colágeno. Los aneurismas cerebrales se manifiestan con mayor frecuencia en adultos jóvenes y tienen predilección por el sexo femenino.
Aneurismas por Alteraciones Degenerartivas A éstos pertenecen: el microaneurisma de Charcot, el aneurisma ateroesclerótico y el aneurisma disecante.
Microaneurisma de Charcot Se trata de pequeños aneurismas cerebrales producidos por la hipertensión arterial a través de una hialinización o fenómenos necróticos de la pared vascular. Se producen especialmente en las arterias lentículo-estriadas. Su ruptura puede llevar a una hemorragia cerebral masiva.
Aneurisma ateroesclerótico Generalmente son fusiformes, se producen especialmente en la aorta abdominal, en las ilíacas y en el tronco basilar. En la aorta y en las coronarias los aneurismas ateroescleróticos pueden ser saculares.
Aneurisma disecante
El substrato anatómico más frecuente en estos aneurismas es la enfermedad de Erdheim, llamada también medionecrosis microquística, que ocurre preferentemente en la aorta (Fig. 1-43). Se trata de una degeneración mixoide de la media acompañada de destrucción y disolución de las láminas elásticas, de manera que se forman pequeñas cavidades, los microquistes, que contienen abundantes mucopolisacáridos ácidos. Este material se encuentra aumentado también entre el resto de las fibras musculares y elásticas. Esta alteración puede ocurrir en forma aislada o dentro del síndrome de Marfán, cuyos restantes caracteres son: marcada leptosomía, aracnodactilia, coartación aórtica, luxación del cristalino y degeneración mixoide de las válvulas cardíacas. Los factores etiológicos de la degeneración mixoide de las arterias no se conocen. Experimentalmente se pueden reproducir alteraciones similares en En la intoxicación poraneurismas Lathyrus odoratus, leguminosa que contiene una substancia tóxica. otros casos de disecantesuna la túnica media de la aorta muestra disminución de las fibras elásticas y fibrosis. Estas últimas alteraciones son inespecíficas, pueden ser secuelas de la enfermedad de Erdheim, pero también pueden producirse en otros síndromes displásticos como en el de la cutis laxa. Por último hay casos en que fuera de la disección la aorta no muestra alteraciones microscópicas. Esto ha hecho pensar que hay otros factores patogenéticos en el aneurisma disecante, entre los cuales la hipertensión arterial parece desempeñar un papel importante. De hecho, el aneurisma disecante es más frecuente en hombres que en mujeres en una razón de 2-3:1, y el 70% de los pacientes son hipertensos. En alrededor de la cuarta parte de los casos en mujeres se trata de embarazadas o puérperas, en algunas de las cuales se ha comprobado también una disección de las arterias coronarias con degeneración mixoide.
Figura 1.43 Medionecrosis microquística de la media (M). Los focos de degeneración mixoide con destrucción de láminas elásticas, en blanco. I: íntima, A: adventicia
Aneurismas por Inflamación
A este grupo pertenecen principalmente el llamado aneurisma micótico y el luético. Los aneurismas micóticos generalmente son pequeños, reconocibles sólo microscópicamente. Se producen por lo general en procesos sépticos en que los agentes microbianos lesionan la pared arterial.
Pseudoaneurismas En el pseudoaneurisma la pared de la zona dilatada está formada por tejido de reparación y no por la pared arterial misma. Típicamente se forman por traumatismos arteriales. También puede producirse en casos de una ruptura paulatina de un aneurisma a través de microrupturas. El tejido granulatorio que se forma en estos casos, con abundantes elementos celulares, ha dado srcen a la denominación de aneurisma inflamatorio.
Figura 1.44 Aneurisma disecante de la aorta. Falso lumen, en punteado
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Capítulo 2. Anatomía Patológica del Aparato Respiratorio DESARROLLO EMBRIONARIO DEL PULMÓN El primordio del aparato respiratorio se reconoce ya en el embrión de tres semanas de edad gestacional. Aparece como una evaginación endodérmica de la parte ventral del intestino anterior. Se reconocen cuatro fases del desarrollo del árbol broncopulmonar: a) fase embrionaria (4ª a 7ª semanas), b) fase pseudoglandular (8ª a 16ª semanas), c) fase canalicular (17ª a 26ª semanas) y d) fase alveolar (26ª semana hasta el nacimiento). En la fase embrionaria el divertículo respiratorio comunica con el intestinoElanterior y ulteriormente queda separado del mismo por el tabique tráqueo-esofágico. primordio respiratorio crece hacia la región caudal y se separa definitivamente del intestino anterior. Se forma un tubo mediano (tráquea), que se bifurca en evaginaciones laterales llamadas yemas pulmonares . El brote derecho se divide en tres ramas y el izquierdo, en dos (bronquios principales). Los bronquios segmentarios se reconocen ya en la sexta semana y los subsegmentarios, en la séptima. El mesoderma que rodea el árbol bronquial se diferencia en cartílago, músculo liso y vasos sanguíneos. En la fase pseudoglandular hay bifurcación y capilarización de los segmentos broncopulmonares. Se alcanza el número de generaciones bronquiales que se tiene al nacimiento. En la fase canalicular se reconoce la estructura acinar, delimitada por mesénquima (tejido conjuntivo) más laxo. Se forman los bronquíolos respiratorios a partir de los terminales y se completa también la capilarización. En la fase alveolar se completa la formación del sistema canalicular bronquíolo-alveolar. Se forman 6 a 7 generaciones de sacos alveolares, se diferencian los neumocitos I, los que alcanzan estrecho contacto con los capilares de los tabiques conjuntivos.
En el epitelio de las vías respiratorias se diferencian primero las células neuroendocrinas de Feyrter, similares a las de Kultschisky (7a a 8a semanas); luego en los bronquios, en forma centrífuga, las células ciliadas (9a a 10a semanas) y posteriormente, las caliciformes (13a semana). Sólo después de la aparición de los neumocitos I y II, en los sacos alveolares y alvéolos, se diferencian las células de Clara en los bronquíolos terminales y respiratorios. Los neumocitos I y II se srcinan a partir de neumoblastos. Las glándulas bronquiales aparecen entre la 8a y 12a semanas de gestación, como brotes del epitelio de revestimiento. Estructuras túbulo-acinares se reconocen en la 25a semana. La producción de secreción mucosa y serosa comienza en la 24a semana y se completa en la 26a semana. El desarrollo de las ramas de la arteria pulmonar sigue el curso de los bronquios, antecede al de las ramas de las arterias bronquiales, es simultáneo con el de las venas pulmonares y se completa alrededor de la 20a semana. Los vasos sanguíneos intraacinares comienzan a desarrollarse a partir de la 16a semana y continúa en la vida posnatal. El desarrollo posnatal del pulmón se caracteriza por la formación de conductos alveolares y de alvéolos maduros. Al momento del nacimiento se estima un número de 20 a 25 millones de alvéolos y una superficie de intercambio gaseoso de 2,8 m2. En el adulto se calcula que existen 300 millones de alvéolos y unos 80 m2 de superficie de intercambio gaseoso. La maduración pulmonar se alcanzaría por dos mecanismos: multiplicación alveolar y aumento del volumen de los alvéolos en forma proporcional al aumento de volumen de la caja torácica.
MALFORMACIONES DEL PULMON La frecuencia de las malformaciones del aparato respiratorio se estima en 2% del total de autopsias de neonatos y niños. Las malformaciones pulmonares pueden agruparse de la siguiente manera: 1. Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar 2. Anomalías de lobulación 3. Secuestro pulmonar y pulmón accesorio 4. Quistes congénitos pulmonares 5. Enfisema congénito 6. Malformaciones vasculares del pulmón Los tres primeros grupos pueden considerarse malformaciones del esbozo pulmonar. Los quistes pulmonares congénitos son consecuencia de alteraciones de la diferenciación bronquial y bronquiolar. El grupo del enfisema congénito corresponde a alteraciones de la
diferenciación alveolar. Las malformaciones vasculares pueden srcinarse tanto por defectos del esbozo como de la diferenciación broncoalveolar. Las malformaciones pulmonares producen en general trastornos funcionales, de grado variable y se complican de infecciones secundarias y sobrecarga del ventrículo derecho.
Agenesia, Aplasia e Hipoplasia Pulmonar En la agenesia pulmonar hay ausencia de tejido pulmonar y de estructuras bronquiales por una detención del desarrollo en la cuarta a quinta semanas de gestación. Agentes causales se desconocen. No se produce un brote bronquial de la tráquea. La agenesia puede ser lobar o pulmonar total, uni o bilateral. La agenesia bilateral es una condición muy rara e incompatible con la vida. Se asocia a otras malformaciones como anencefalia con raquisquisis total, acardia, asplenia y defectos de la caja torácica. Las arterias que se srcinan de la arteria pulmonar se conectan con la aorta a nivel del conducto arterioso. Venas pulmonares no se encuentran. La agenesia unilateral o la aplasia unilateral son más frecuentes y afectan predominantemente el pulmón izquierdo. En la agenesia no hay en absoluto desarrollo del pulmón, en la aplasia, en cambio, existe un brote rudimentario, de pocos centímetros de diámetro, de tejido pulmonar displástico. La cavidad afectada es de menor volumen y a la inspección se comprueba asimetría torácica. El pulmón conservado está aumentado de tamaño, desviando y elongando el mediastino hacia la zona contralateral. A menudo presenta anomalías de lobulación o del srcen de los bronquios. La arteria correspondiente al pulmón ausente se une directamente a la aorta. Si existen venas pulmonares, éstas drenan a la vena ázigos o a la aurícula derecha. En 50% de los casos hay otras malformaciones como anencefalia, atresia esofágica, fístula tráqueo-esofágica, defectos septales ventriculares, agenesia del aparato urogenital, etc. La agenesia de un lóbulo afecta generalmente el lóbulo medio derecho o lóbulo inferior izquierdo. En algunos casos pueden estar ausentes sólo segmentos. Se habla de hipoplasia pulmonar cuando el peso del pulmón es inferior al 40% del peso esperado para la edad gestacional, en ausencia de malformaciones mayores. Para estimarlo se ha propuesto el índice pulmonar , que es el cuociente entre el peso pulmonar y el peso corporal. En recién nacidos eutróficos, sin malformaciones, es de 0,026 (a las 28 semanas) a 0,021 (recién nacidos) con un límite bajo de 0,016 en prematuros y de 0,013 en niños de término. En mortinatos un índice menor de 0,013 es indicador seguro de hipoplasia. En casos límites tanto el peso absoluto del pulmón como el aspecto histológico son útiles para formular el diagnóstico definitivo. Histológicamente , pueden encontrarse tanto alteraciones en la cantidad de bronquios y alvéolos como en el estado de maduración de los mismos. Así se reconocen dos grandes grupos: a) hipoplasia con bronquios y alvéolos bien conformados, pero con disminución del número, y, b) hipoplasia pulmonar con alteración cuantitativa y cualitativa de bronquios y alvéolos; en esta forma el pulmón presenta un aspecto similar al del pulmón de 16 a 20 semanas de gestación. Se asocia de regla a otras malformaciones
como defectos del diafragma, malformaciones renales y disrrafias. La hipoplasia puede interpretarse en estos casos como consecuencia de los siguientes mecanismos: 1. Disminución del espacio para el desarrollo del órgano, como sucede característicamente en defectos diafragmáticos con prolapso de vísceras abdominales. También en cardiomegalia, defectos de la caja torácica, hidrotórax, ascitis y quistes intratorácicos. Hay casos con hipoplasia bilateral, de tal manera que el factor mecánico no es tan decisivo. 2. Hipoplasia sincrónica con malformaciones orgánicas graves, como anencefalia y raquisquisis y disrrafias ventrales. En estos casos hay alteración de la maduración pulmonar. 3. Hipoplasia en oligohidroamnios con o sin malformaciones renales. La relación de estas condiciones no está aclarada. Se ha descrito un defecto en la producción de prolina por el riñón fetal. 4. Hipoplasia con aplasia de la arteria pulmonar o estenosis bronquial congénita. En estos casos se afecta un lóbulo o segmento aislados. La hipoplasia parece srcinarse alrededor de las 10 a 12 semanas de gestación, pero también habría casos con alteraciones alrededor de las 20 semanas, especialmente los casos con defectos del diafragma. La mayoría de los pacientes fallece antes del año de vida.
Anomalías de Lobulación Pulmonar Constituyen el 75% de todas las anomalías pulmonares. Cuando se presentan en forma aislada sin repercusión funcional, se consideran variaciones anatómicas. Más frecuente es encontrarlas en combinación con otras malformaciones del pulmón, del sistema cardiovascular y del bazo. Rara vez se encuentra un pulmón unilobular. Más frecuente es la fusión de lóbulos vecinos como consecuencia de una separación incompleta de los bronquios segmentarios correspondientes. La formación de lóbulos supernumerarios se explica por una segmentación adicional de las primeras generaciones de bronquios. También puede encontrare una inversión de la lobulación: tres a izquierda y dos a derecha, como se ve en situs inversus totalis . En las malformaciones esplénicas es frecuente la alteración pulmonar con tres lóbulos en ambos pulmones (síndrome de Ivemark o de asplenia ) o dos lóbulos en ambos pulmones (síndrome de poliesplenia ). Se ha descrito un pulmón en herradura en el cual hay fusión pulmonar parcial retropericárdica; usualmente, un pulmón es más pequeño, pero poseen bronquios independientes.
Tejido Pulmonar Accesorio Tejido pulmonar accesorio o secuestro pulmonar se denomina a islotes de tejido pulmonar, organoides, extrapulmonares e intrapulmonares, que anatómica y funcionalmente están completamente separados del pulmón normal. La irrigación proviene en general de la arteria aorta o de sus ramas y no existe conexión alguna con el árbol tráqueobronquial. En algunos casos este tejido accesorio puede estar comunicado al esófago o al estómago (malformación broncopulmonar-intestino anterior). el tejido accesorio suele ser displástico. El secuestro extralobular está completamente separado del pulmón y posee su propia pleura. Constituye el 10% de los casos de tejido pulmonar accesorio. Puede estar adosado o alejado del pulmón (pulmón accesorio ). Este último puede ser intratorácico, en la cavidad pleural o en la pericárdica; o bien, intraabdominal (pulmón abdominal ). La irrigación viene de la aorta y sus ramas y, más raramente, de la arteria pulmonar. El drenaje venoso es hacia la vena ázigos o cava inferior. Clínicamente, pueden ser asintomáticos, o cursar con trastornos funcionales respiratorios, pero las infecciones son raras. El secuestro intralobular se encuentra en el pulmón mismo y comparte la misma pleura visceral. Cursan en forma asintomática y más del 50% de los casos se descubre después de los 20 años de edad, especialmente por crecimiento de los quistes o infección.
Quistes Pulmonares Congenitos Comprenden 0,2 a del 0,4% de las autopsias de por neonatos y niños. La mayoría srcina en en la las fase de formación árbol bronquial y son lo tanto epiteliales. Puedenseagruparse formas siguientes: 1.Quistes congénitos: a) tipo central b) tipo periférico 2. Malformación adenomatoide-quística
Quistes Congénitos Corresponden a quistes srcinados por alteración de la diferenciación bronquio-bronquiolar y por lo tanto pueden comprometer el brote bronquial completo (pulmón sacular unicameral), o porciones de bronquios mayores (quistes centrales) o bronquíolos (quistes periféricos), hasta los alvéolos en forma difusa (pulmón en esponja o displasia alveolar). Los quistes congénitos de tipo central son perihiliares y solitarios. Pueden ser intrapulmonares o extrapulmonares. Pueden ser ciegos (sin comunicación con el árbol
bronquial) o comunicantes, esta última condición significa riesgo de infección y también de hiperinsuflación con atelectasia del tejido adyacente. La pared está revestida por epitelio respiratorio y bajo éste, pueden encontrarse glándulas mucosas bronquiales, músculo liso y cartílago hialino. Los quistes congénitos de tipo periférico suelen ser múltiples, pueden comprometer segmentos, lóbulos o ambos pulmones. Hay formas circunscritas y formas difusas. La forma difusa o pulmón poliquístico está constituida por cavidades de tamaño muy variado, en cambio en el pulmón en esponja, las cavidades son pequeñas y uniformes en tamaño. Los quistes están revestidos por epitelio respiratorio y en la pared puede haber músculo liso o islotes deLas cartílago hialino. Las cavidades pueden infecciones, estar comunicadas con el yárbol bronquial. complicaciones son: el neumotórax, hemorragias fibrosis. Los quistes son más grandes cuanto más temprano en la organogénesis se produce la alteración. Se han descrito casos familiares y en gemelos. También se observan en esclerosis tuberosa, síndrome de Marfán, trisomía 18 y síndrome de Kartagener.
Malformación adenomatoide-quística Es una malformación unilateral del pulmón constituida por estructuras bronquiolares y ductales anómalas, que comprometen cualquiera de ambos pulmones con igual frecuencia. El 90% de los casos se limita a un lóbulo y en 10% puede ser bilobar. La zona comprometida se observa aumentada de tamaño, al corte hay quistes de variados tamaños, pero más bien pequeños, con áreas más sólidas. El aspecto macroscópico puede ser similar yalbronquíolos, del pulmón en , pero mientras en este último la anomalía bronquios en esponja la malformación adenoide-quística están afectadosafecta a bronquíolos, conductos alveolares y alvéolos. Histológicamente, se encuentran bronquíolos y conductos muy dilatados, mucosa poliposa revestida por epitelio respiratorio, pared con músculo liso y fibras elásticas y ausencia de inflamación. La irrigación proviene del sistema correspondiente al lóbulo afectado. Existen casos aislados con irrigación independiente, de ramas de la aorta. La anomalía se manifiesta en el período neonatal. rara vez en la infancia. Se acompaña de hidroamnios, hidrops fetalis y otras malformaciones, especialmente el tipo II, como malformaciones cardíacas, del esqueleto, del riñón y atresia gastrointestinal. La muerte se produce por infecciones respiratorias y por compresión de estructuras vecinas.
Enfisema congénito lobular Se trata de una hiperdistensión crónica, usualmente unilobar, del pulmón en el período neonatal o lactancia, más raramente en la infancia. Causa y patogenia son desconocidas.
Macroscópicamente, se observa un lóbulo comprometido (50% lóbulo superior izquierdo, 25% lóbulo inferior derecho). Sólo en el 10% de los casos puede haber más de un lóbulo afectado. Microscópicamente, hay dilatación acentuada de alvéolos y conductos alveolares. El tejido intersticial está sin alteraciones aparentes, ocasionalmente algo fibrosado. En aproximadamente 40% de los casos hay malformaciones asociadas como malformaciones cardíacas y de los grandes vasos, hernias diafragmáticas y malformaciones renales. En el 40% de los casos el diagnóstico se realiza al mes de vida y al año el 80% de los casos es sintomático. Factores que podrían tener importancia en la génesis de esta forma de enfisema son estenosis bronquial con displasia-hipoplasia cartilaginosa, obstrucción o compresión extrínseca del bronquio; también se consideran estenosis bronquial inflamatoria y fibrosis alveolar, gigantismo alveolar alteracionesalveolar cardíacas. Estudios morfométricos apoyan que el fenómeno principal es unay hiperplasia o polialveolosis.
Anomalías vasculares intrapulmonares El pulmón afectado puede ser hipoplástico o presentar una transformación quística parenquimatosa. Hay hemorragias pulmonares recidivantes por el elevado régimen de presiones. Puede desarrollarse una hipertensión pulmonar. En estos casos hay una alteración del brote ventral de la arteria branquial, derecha o izquierda, con desarrollo simultáneo de colaterales compensatorias. La estenosis de ramas arteriales consiste en hiperplasia fibrosa focal y concéntrica de la íntima, que de regla es múltiple (estenosis periférica múltiple de ramas pulmonares ). En el 30% de los casos hay malformaciones cardiovasculares asociadas, como estenosis valvular pulmonar, tetralogía de Fallot, persistente, aplasia la arteria pulmonar izquierda, drenaje venoso anómalo de las ductus pulmonares. Se piensa quede etiológicamente la lesión arterial está relacionada con una infección rubeólica.
Fístula arterio-venosa intrapulmonar Se encuentra en focos subpleurales, delimitados, solitarios, constituidos por vasos sanguíneos de paredes delgadas, con una arteria aferente y una vena eferente. Son congénitas y pueden evolucionar años en forma asintomática. También puede encontrarse una fístula arterio-venosa con gran componente telangiectásico en la enfermedad de RenduOsler-Weber.
Linfangiectasia congénita del pulmón En esta condición existe un aumento del número y dilatación de vasos linfáticos subpleurales, interlobulillares e intralobulillares. Aparecen numerosos quistes en los bordes
del pulmón y también más grandes en la zona del hilio pulmonar. Al corte, fluye de estas cavidades líquido claro. Cada una mide hasta 5 mm. No hay hiperplasia de músculo liso ni endotelios prominentes como suele verse en las linfangiectasias adquiridas. El 75% de los casos fallecen en el período neonatal. En 30 a 50% de los casos hay malformaciones cardíacas y también síndrome de asplenia y anomalías venosas. La fase crítica de desarrollo de linfangiectasias pulmonares congénitas va de la 14a a la 20a semanas de gestación.
ATELECTASIA Consiste en una aireación incompleta o nula de los pulmones. El término deriva de ajtelhv" (atele-vs) (incompleto ) y ejvktasi" (éktasis) (expansión ) En rigor debiera aplicarse a pulmones que no se han distendido nunca, o sea al nacer (congénita) y el término colapso debiera reservarse para pulmones que han tenido expansión previa. La atelectasia aguda se observa como una zona de pulmón deprimida, bien delimitada, rojo oscuro, húmeda, con escasa o nula crepitación (Fig. 2-1). Son reversibles. La atelectasia crónica se observa como un área deprimida, limitada, anémica, seca con escasa o nula crepitación. La atelectasia crónica conduce con frecuencia a la induración atelectásica. Se produce en estos casos fibrosis intersticial con organización del edema (carnificación), hiperplasia del epitelio alveolar y un aumento del tejido elástico (cirrosis elástica) y frecuentemente organización del exudado alveolar. Se reconocen dos formas de atelectasia: la atelectasia primaria o fetal y la atelectasia secundaria o adquirida.
Figura 2.1 Atelectasia pulmonar (más oscuro=zona deprimida)
Atelectasia Primaria En los mortinatos, los pulmones son rojo oscuro y están completamente desprovistos de aire. Se palpan difusamente compactos. La prueba de la flotación o docimasia es negativa. Histológicamente el epitelio alveolar es prominente, se ve como una capa continua de células cúbicas. Las causas son obstrucción de las vías respiratorias (malformaciones, aspiración), estímulo respiratorio inadecuado (hemorragias encefálicas) y falta de sustancia tensoactiva pulmonar (inmadurez: membranas hialinas idiopáticas).
Atelectasia Secundaria Los mecanismos son relajación (falta de succión), compresión y obstrucción con reabsorción. El ejemplo clásico de la atelectasia por relajación o atelectasia amyzica (muvzein, (myvzein) succionar ) se observa en el neumótorax. Esta condición es secundaria las más de las veces a traumatismos torácicos, rotura de ampollas enfisematosas a hidrotórax de pequeña y sesincaracteriza poraentrada de aire o líquido alesespacio pleural con el aumento magnitud, de la presión que alcance comprimir (normalmente negativa y mantiene pulmón en un estado de tensión elástica). El pulmón se colapsa hasta alcanzar un volumen de 150 a 300 ml. La circulación queda reducida a un mínimo por aumento de la resistencia
secundaria al colapso vascular y vasoconstricción refleja. La estructura hística permanece indemne y al extraer el neumotórax, el pulmón vuelve a desplegarse. En esta situación de colapso por relajación, el pulmón aparece pequeño, como un muñón hiliar, anémico y gris. Contiene la cantidad mínima de aire por lo que crepita débilmente. La atelectasia por compresión suele ser focal y se produce por desplazamiento y aumento de la presión del tejido adyacente. Los tumores, quistes, cavernas tuberculosas, etc, que ocupan espacio, producen compresión del tejido pulmonar adyacente. Aparece colapsado, elástico, gris pardusco, con anemia y edema. Los derrames pleurales laminares comprimen el pulmón desde las partes dorsales y basales. La atelectasia por obstrucción puede ser aguda o crónica. La obstrucción bronquial deja un territorio sin flujo aéreo. El aire apresado es reabsorbido por la circulación indemne. El aire del acino se reabsorbe en minutos y el de un lóbulo, en 24 a 48 horas. El tamaño de la atelectasia depende del tamaño del bronquio obstruido. Se distinguen el colapso pulmonar masivo (secreciones espesas en todo el árbol bronquial), las atelectasias lobulares y segmentarias (cuerpos extraños, tumores, etc) y las atelectasias lobulillares y acinosas (microatelectasias; bronquiolitis, shock).
BRONQUIECTASIA Se entiende por tal la dilatación anormal, permanente e irreversible de los bronquios medianos y pequeños (cuarta a novena generaciones). Es importante recalcar que se trata de una dilatación permanente e irreversible (Fig. 2-2). Dilataciones reversibles se observan frecuentemente en neumonías bacterianas y neumonitis vírica.
Figura 2.2 Bronquiectasias adquiridas de tipo cilíndrico, difusas
Patogenia Laennec (1819) fue quien describió la bronquiectasia y sugirió que se debía a retención de secreciones bronquiales con destrucción secundaria de la pared, debilitamiento y ulterior dilatación. Esta interpretación es aún válida y se considera que la inflamación bronquial juega un papel central. La bronquiolitis destructiva y obliterante es la forma de inflamación más frecuentemente asociada a bronquiectasia (50-60%) en la primera infancia. Los bronquíolos terminan en pequeños fondos de saco, en los que la estasis de secreciones y la infección secundaria, mantienen una inflamación progresivamente destructiva, que avanza en dirección al hilio. Son antecedentes frecuentes el sarampión y la tos ferina (coqueluche). También cualquier condición que produzca colapso por absorción en la zona y fibrosis del tejido pulmonar adyacente, contribuye a la formación de bronquiectasias por dilatación compensatoria del bronquio. Existe una predisposición hereditaria, como en el síndrome de Kartagener (situs inversus totalis, sinusitis crónica y bronquiectasias) y en la mucoviscidosis (fibrosis quística). La neuroparálisis por destrucción inflamatoria es un mecanismo sugerido en la enfermedad de Chagas. En estos casos habría una destrucción de las células nerviosas ganglionares del bronquio por los productos de desintegración de la forma leishmanioide del Tripanosoma cruzii . La estenosis bronquial cercana al hilio pulmonar, ya sea por cicatrices, compresión extrínseca por grandes ganglios linfáticos tuberculosos, neoplásicos o aspiración de cuerpos extraños, etc, producirían estasis de secreciones con bronquitis destructiva ulterior y además hiperinsuflación. Las bronquiectasias se clasifican en:
1. Bronquiectasias congénitas o fetales o primarias 2. Bronquiectasias adquiriridas o secundarias a) cilíndricas b) saculares
Bronquiectasias Congenitas Serían consecuencia de una diferenciación alveolar nula o insuficiente del tejido pulmonar fetal. Los bronquios terminan en dilataciones saculares. El resultado de esta inhibición es una transformación en panal de abeja de todo el pulmón o de algunos segmentos. Si bien en principio la morfogénesis es distinta de la del pulmón en esponja (en este último hay desarrollo de alvéolos) en la práctica puede ser muy difícil la distinción. La enfermedad produce síntomas tempranamente y el pulmón afectado es pequeño, a menudo muy la pared torácica. Al corte, bronquios se observan tubulares, dilatados y se adherido extiendena hasta la zona subpleural. A los diferencia de las bronquiectasias saculares adquiridas, no hay evidencias microscópicas de que haya existido tejido pulmonar entre ellas. Las paredes bronquiales muestran grados variables de inflamación, incluyendo focos linfoides, pero con glándulas y otros elementos indemnes. La capa muscular está
hipertrófica y los cartílagos poco desarrollados. Los bronquios parecen terminar abruptamente y se comunican con escasos bronquíolos normales. Se encuentran algunas linfangiectasias. Las bronquiectasias congénitas se observan frecuentemente en síndrome de Kartagener, síndrome de Sjögren, cardiopatías congénitas, anormalidad de Klippel-Feil (brevicollis , sinostosis cérvico-torácica ).
Bronquiectasias Adquiridas Bronquiectasias cilíndricas Los bronquios afectados están transformados en tubos de paredes gruesas, cuya luz aumenta desde los bronquios segmentarios hacia la periferia. Los bronquios pueden ser abiertos hasta cerca de la pleura y terminan en sacos ciegos rodeados por un tejido pulmonar fibroso. Los bronquíolos y los pequeños bronquios dilatados muestran una bronquitis linfoplasmocitaria y purulenta extensa. En la pared hay destrucción parcial de fibras musculares lisas y cartílago. El tejido conjuntivo peribronquial está aumentado y el tejido pulmonar adyacente está atelectásico. En la infancia y en adultos jóvenes suele encontrarse una marcada hiperplasia linfoide con folículos y centros germinales en la pared de los bronquíolos afectados (bronquiectasias foliculares). Alrededor del 80% de estas bronquiectasias se encuentran en los lóbulos inferiores, principalmente zonas dorso-basales y látero-basales.
Bronquiectasias saculares Los síntomas aparecen algo más tarde y las infecciones de los senos paranasales se observan en el 75% de los casos. Las alteraciones son focales y generalmente están afectados bronquios medianos, no alcanzan hasta la pleura y el parénquima escapa a la destrucción. Se compromete más frecuentemente el lóbulo superior izquierdo con poco engrosamiento pleural. Al corte, se observan numerosas dilataciones saculares de paredes delgadas, que se continúan con bronquios y llenas de mucus o de pus. Los bronquios proximales tienen la mucosa engrosada, hiperémica y el lumen estenosado por pliegues mucosos prominentes. El pulmón alrededor de la lesión es normal, bien aireado, ocasionalmente enfisematoso. El parénquima distal puede estar inflamado. Esta forma de bronquiectasia sería el resultado de una bronquitis aguda con destrucción precoz de la pared bronquial y que no progresa en su extensión. Suele encontrarse en fibrosis quística, en pacientes con déficit de a-1-antitripsina y como secuelas de virosis infantiles.
Complicaciones de las Bronquiectasias Las complicaciones más frecuentes son el síndrome de supuración broncopulmonar, la desnutrición, las metástasis cerebrales con desarrollo de abscesos (12-16%), hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico. En el 6% de los casos aparece una amiloidosis tipo AA. En las bronquiectasias saculares es más frecuente encontrar los dedos en palillo de tambor (osteoartropatía néumica hipertrófica de Pierre Marie).
ENFISEMA Enfisema pulmonar es ampliación de los espacios aéreos distales (acinares) al bronquíolo terminal debido a desaparición de tabiques alveolares. Corresponde a una atrofia numérica del parénquima pulmonar.
Patogenia En el estado actual de los conocimientos sobre la patogenia del enfisema consideran modelos experimentales en animales y evidencias clínicas, de los cuales se ha elaborado la hipótesis elastasa-antielastasa. Según esta teoría el enfisema sería consecuencia de una degradación de las fibras elásticas inducida por enzimas elastolíticas endógenas, predominantemente elastasa. Esta es producida por polimorfonucleares y en menor grado por macrófagos. Por otro lado, se asocia al déficit de antiproteasas normales, como por ejemplo la a-1-inhibidora de proteasa, que es la más importante de las sustancias capaces de neutralizar la actividad de la elastasa pancreática y de la neutrófila. De ésta se reconocen aproximadamente 20 fenotipos clasificados en el sistema Pi. El gene normal es PiM y el anormal (déficit) es el PiZ. El tipo homozigoto PiZZ se manifiesta como niveles séricos bajos de a-1-Pi. Este fenotipo se asocia a un alto riesgo de enfisema pulmonar. El enfisema es muy frecuente en fumadores. Se ha demostrado que el humo del cigarrillo es capaz de estimular los macrófagos en la liberación de quimiotaxinas, con lo que se produce agregación de neutrófilos. También estimula la liberación de elastasa, inhibe la actividad antielastasa normal y reduce la capacidad de resíntesis de elastina. En humanos fumadores se ha demostrado una disminución de los niveles de a-1-Pi funcionales en el lavado broncoalveolar. El enfisema experimental como consecuencia de la instilación bronquial de elastasa es de tipo panacinar, pero también se han reproducido el acinar proximal y el irregular con inhalación de cloruro de cadmio. Actualmente muy poco se conoce sobre la posible
patogenia del enfisema acinar distal o paraseptal Existen observaciones que sugieren que algunos trastornos de la microcirculación jugarían también un papel importante en las lesiones tempranas del enfisema.
Nomenclatura La nomenclatura del enfisema es confusa en algunos textos. Se prefiere la sistematización de Thurlbeck (1976). Enfisema panacinar (panlobulillar) Enfisema acinar proximal (centrolobulillar, centroacinar) Enfisema acinar distal (paraseptal) Enfisema acinar irregular (paracicatrizal) La identificación de cualquiera de las variedades de enfisema es más fácil al examen macroscópico. Debe tenerse presente que los casos puros son raros, mucho más frecuente es encontrar una mezcla de los diversos tipos. Aun así, queda un número importante de casos inclasificables.
Enfisema panacinar Se observa con mayor frecuencia en las zonas inferiores y bordes anteriores de cada pulmón. Es más acentuado en las bases. Macroscópicamente hay pérdida del contraste normal entre alvéolos y conductos alveolares con aparente simplificación de la arquitectura pulmonar. Las alteraciones aumentan hasta que la pérdida de tejido es de tal magnitud que quedan solamente las estructuras vasculares, tabiques interlobulillares y bronquíolos. Pueden encontrarse fibrosis e inflamación leves de las paredes alveolares remanentes. Este tipo de enfisema se asocia a déficit de a-1-antitripsina (70-80% de los casos), oclusión bronquial y bronquiolar (síndrome de Swyer-James o de MacLeod), enfisema acinar proximal y enfisema irregular. Se encuentra ocasionalmente en forma incidental en personas mayores de 70 años, mujeres, en la superficie diafragmática y mitad inferior de la cara anterior y no asociado a bronquitis crónica. Existe una forma idiopática o esencial.
Enfisema acinar proximal Se caracteriza por un daño selectivo o predominante de las porciones proximales del acino,
es decir de los bronquíolos respiratorios y de conductos alveolares (Fig. 2-3 y 2-4). Las lesiones predominan en lóbulos superiores y segmentos póstero-apicales y segmentos superiores del lóbulo inferior. Los espacios adyacentes y tejidos circundantes característicamente contienen gran cantidad de pigmento negro. Se asocia a bronquitis crónica, fibrosis focal e infiltración mononuclear. Predomina en hombres y en fumadores.
Figura 2.3 Enfisema pulmonar de tipo acinar proximal (centrolobulillar)
Figura 2.4 Aspecto microscópico del enfisema panacinar (panlobulillar)
Enfisema acinar distal Hay compromiso predominante de sacos alveolares y también de conductos alveolares y es más prominente hacia la zona subpleural (enfisema superficial), a lo largo de tabiques interlobulillares (paraseptal), en los márgenes de lobulillos y acinos (periacinar) y a lo largo de vasos sanguíneos y vías aéreas (lineal). La forma pura es rara y generalmente se asocia a enfisema acinar proximal. Habitualmente es de extensión limitada. Más frecuente en porciones anteriores y posteriores de lóbulos superiores y superficie posterior de los inferiores. Puede ser idiopático, asociado a enfisema acinar proximal, bronquitis crónica y limitación crónica del flujo aéreo.
Enfisema irregular Invariablemente asociado a cicatrices, especialmente secuelas apicales de tuberculosis (2040%). Es el tipo más frecuente. El compromiso acinar es irregular, no sistematizado, sin predominio de región alguna.
Enfisema Intersticial No corresponde a un enfisema según el concepto anterior. En esta condición el aire escapa al intersticio donde forma burbujas de 1 a 2 mm de diámetro (Fig. 2-5). Primero se observan bajo la pleura, especialmente donde se fusiona con los tabiques interlobulillares y se extiende al hilio por los espacios perivasculares y de ahí puede hacerlo al mediastino, cuello y tronco. Las ampollas más grandes en el hilio pueden comprimir los vasos pulmonares.
F igura 2.5 Enfisema intersticial del pulmón. Nótese las burbujas en tabiques y cisuras En niños se observa en relación con maniobras de resucitación, atelectasia y aspiración. En ancianos, en traumatismos, fracturas costales, coqueluche, anestesia intratraqueal, intubación inadecuada, punción pulmonar, etc. Microscópicamente, hay alvéolos distendidos y pueden comunicarse con el espacio pleural. Signos morfológicos indirectos son espacios claros alrededor de las estructuras vasculares y bronquiales y atelectasia lobulillar perifocal.
TRANSTORNOS CIRCULATORIOS DEL PULMON
Trombosis de las Arterias Pulmonares
La trombosis de las ramas pulmonares puede ser secundaria a heridas y traumatismos, arterioesclerosis y arteritis pulmonar. Ocasionalmente puede observarse asociada a tuberculosis pulmonar, enfisema, neumoconiosis e insuficiencia cardíaca. La trombosis de ramas pulmonares menores - también de las venas - se observa cuando el flujo pulmonar está reducido, como en la tetralogía de Fallot (70 a 90% de los casos), estenosis pulmonar no complicada, estenosis congénita de la tricúspide, sepsis neonatal y también anemia de células falciformes (hipercoagulabilidad). Los trombos pueden calcificarse, desecarse, reblandecerse, desintegrarse, infectarse y dar srcen a embolias.
Embolia Pulmonar Es un fenómeno muy frecuente. En diversas casuísticas de autopsias se encuentran frecuencias que varían de 10 a 25% de los casos estudiados. Es causa de muerte en más del 5% de los casos. Las consecuencias de la embolia pulmonar son muy variadas: en un extremo, puede pasar inadvertida clínicamente, en el otro, puede ser la causa inmediata de muerte súbita (15% de los casos). Estos efectos tan variados dependen aparentemente de factores tales como tamaño, número y calidad de émbolos, del estado funcional de la circulación menor (anastomosis intrapulmonares) y de la capacidad funcional del corazón derecho. La embolia más frecuente es la trombótica.
Embolía trombótica Según tamaño y localización se distinguen: a) la gran embolia, en el tronco pulmonar o en las arterias principales; b) la embolia lobular, en las arterias lobulares de uno o ambos pulmones; c) la embolia pequeña, en arterias medianas y periféricas y d) la microembolia, que se reconoce sólo microscópicamente en las arterias pulmonares más pequeñas y en arteríolas. Las dos primeras formas son causa de muerte súbita o relativamente rápida, en cuestión de horas. Las embolias pequeñas sólo cuando son múltiples y bilaterales (embolia masiva) suelen ser mortales. Las microembolias rara vez son causa de muerte y por lo general indican coagulación intravascular diseminada. Se consideran factores predisponentes la edad avanzada, el sobrepeso, mal estado nutritivo, y la poca actividad corporal, intervenciones de cirugía mayor y enfermedades cardiovasculares.
Más del 90% de los émbolos trombóticos derivan de trombos venosos. El 45% de éstos se localizan en las piernas (femorales) y un 30% en la pelvis (plexos prostático, vésicouterino, vaginal, hemorroidal). En el 80% de los casos los émbolos se enclavan en ambos pulmones. Más frecuentemente se encuentran en lóbulos inferiores, especialmente en el lado derecho. Los émbolos trombóticos recientes se hallan libres en el lumen de los vasos comprometidos, los rellenan y distienden. Sobresalen característicamente en la superficie de corte en forma de gusanos . Son rojizos, granulares, secos, inelásticos y quebradizos. Después de la primera semana adheridos laxamente a la pared vascular y adquieren un tinte rojo-pardusco. Los másestán antiguos muestran claros signos de organización; presentan un tinte amarillo-blanquecino y están firmemente adheridos a la íntima del vaso. La retunelización está completa ya al año de evolución y suelen encontrarse bandas fibrosas aplanadas, que llegan a constituir redecillas en el foco srcinal de adherencia a la pared arterial comprometida.
Embolía grasa o adiposa No se trata de emulsión, sino de grandes gotas que alcanzan hasta 100 mm de diámetro. Son deformables y pueden traspasar el lecho capilar y, por lo tanto, la oclusión vascular suele ser transitoria o bien producir sólo estenosis. A menudo, se trata de un fenómeno subclínico. El émbolomúltiples, adiposo se srcina principalmente en fracturas de huesosmasaje largos cardíaco, (fémur y tibia), fracturas traumatismos de partes blandas, quemaduras, operaciones. El así llamado síndrome de la embolia adiposa corresponde al paso de émbolos a la circulación sistémica después de traspasar el lecho capilar de los pulmones. En estos casos, se acompaña de agregación eritrocitaria y fenómenos de coagulación intravascular. El cuadro morfológico corresponde a una mezcla de edema pulmonar difuso y signos secundarios a la coagulación intravascular local.
Embolía aérea Corresponde al paso de aire al torrente circulatorio a través del territorio venoso periférico. Las causas más comunes son intervenciones quirúrgicas, especialmente con circulación extracorpórea, penetrantes intravenosa procedimientosheridas radiográficos o portorácicas, catéteres inyección y ventilación mecánica.de aire en
Las pequeñas cantidades de aire se reabsorben rápidamente. Las grandes cantidades de aire producen oclusiones en la microcirculación. Se estima que un volumen de aire cerca de 5 ml por Kg de peso basta para producir la muerte, y que una inyección de 20 ml por segundo produce síntomas, pero pueden ser letal en el adulto 200 ml si pasan a la circulación en pocos segundos. En la autopsia se encuentran dilatación auricular derecha, la que contiene una mezcla espumosa de aire y sangre. Alrededor de las burbujas en el pulmón pueden encontrarse leucocitos y plaquetas. También puede haber edema pulmonar agudo.
Embolía de líquido amniótico Puede srcinarse en cualquier momento del embarazo, en el parto o alumbramiento. La mayoría de los casos ocurren en la 35a a la 42a semanas de gestación. Factores predisponentes son edad avanzada de la madre, muerte fetal intrauterina, desprendimiento prematuro de placenta, hipertonía uterina y meconio en líquido amniótico, contracciones uterinas intensas (uso de ocitócicos). Macroscópicamente los pulmones muestran aumento de peso, edema, atelectasias focales y petequias o hemorragias algo mayores. Microscópicamente, en los vasos sanguíneos se encuentran escamas córneas, mucus, lanugo y grasa de vérnix caseoso.
Embolía de médula ósea Habitualmente son secundarias a fracturas de huesos planos. También pueden producirse por masaje cardíaco vigoroso, en el mieloma múltiple y junto con embolias tumorales (metástasis óseas de carcinoma). Se encuentran en alrededor del 15% de las autopsias. En la mayoría de los casos no tienen repercusión clínica y son hallazgos del examen postmortem. Sólo cuando son masivas pueden ser causa de muerte. Estos émbolos se los encuentra en ramas pequeñas de la arteria pulmonar, rara vez en venas y casi nunca en capilares alevolares. Usualmente no producen infarto pulmonar. Evolucionan a la desintegración y rara vez a la organización.
Infarto Pulmonar Se produce en cerca de la mitad de los casos con embolias trombóticas pulmonares. La localización corresponde a la de los émbolos. El 75% se localiza en lóbulos inferiores, a menudo con compromiso del borde costofrénico del pulmón. Los infartos múltiples son dos veces más frecuentes que los únicos.
Patogenia La embolia pulmonar por sí sola no es suficiente para producir un infarto pulmonar. En general, éste se produce cuando además existe una hiperemia pasiva crónica del pulmón. Sin embargo, es posible que ocurra un infarto pulmonar en pacientes sin hiperemia pulmonar, lo que se observa en oclusión de grandes ramas. El infarto pulmonar es hemorrágico, porque la irrigación continúa desde la circulación sistémica a través de las ramas bronquiales; la hiperemia pasiva condiciona un aumento de la presión capilar. El infarto excepcionalmente es anémico, supuestamente cuando faltan las anatomosis broncopulmonares. Un infarto anémico también puede producirse dentro de una neumonía.
Macroscopía Se observa un foco bien delimitado, triangular, con el vértice hacia el hilio y la base hacia la pleura, excepto los del margen costofrénico (cuneiformes y base hacia el hilio) y los que ocurren en el espesor del pulmón que tienen un contorno elíptico. La pleura está solevantada y deslustrada con depósito de fibrina. Al corte, el foco es rojo, rojo vinoso, liso, firme, seco, el tejido no crepita y es relativamente homogéneo.
Microscopía Fase temprana: comprende las primeras 12 a 24 horas postembolia. Se observa fundamentalmente hiperemia y atelectasia con edema y hemorragia alveolares. Se observan algunos alvéolos bien aireados. Fase de necrofanerosis: en 2 a 4 días, se desarrolla el infarto hemorrágico completo, que histológicamente se caracteriza por hemorragia extensa y necrosis de los tabiques alveolares. La pleura suprayacente muestra un exudado fibrinoso. Despué comienza la lisis de eritrocitos y el depósito de hemosiderina. La estructura alveolar permanece identificable dentro del foco y hay colapso de la trama elástica y colágena. La zona circundante muestra cavidades alveolares rellenas de exudado fibrinoso, hiperemia capilar acentuada y, más adelante, hiperplasia epitelial alveolar. Fase de resolución: los infartos pequeños pueden ser completamente reabsorbidos. Los más grandes evolucionan a la organización con cicatrización. Primero hay aumento de la lisis de eritrocitos, reabsorción del exudado y colapso alveolar. A partir de la segunda semana aparece desde la periferia tejido granulatorio que progresivamente reemplaza la zona infartada con cicatrización y pigmentación parda. Este proceso lleva semanas a meses. La pleura suprayacente se retrae y se desarrolla un enfisema acinar irregular perifocal. Las fibras elásticas persisten en la cicatriz formando aglomeraciones o acúmulos enmarañados.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son consecuencias de una infección: neumonía, absceso, empiema pleural, gangrena y cavitación (caverna post- infarto). La infección del área infectada con neumococos o estreptococos es relativamente frecuente. El absceso y la gangrena del infarto son fenómenos raros de observar. La cavitación resulta del reblandecimiento de un infarto infectado con fístula pleural o bronquial. La hemorragia de esta caverna puede ser fatal.
Infarto Séptico El infarto pulmonar séptico es consecuencia habitualmente de un émbolo infectado con bacterias (estáfilococos). Son múltiples, subpleurales, de centro necrótico o purulento (focos supurados) y periferia hemorrágica. De regla se observa una pleuritis fibrinosa suprayacente, que frecuentemente evoluciona a pleuritis fibrino-purulenta. Si se controla la infección, quedan cavidades residuales que ulteriormente se colapsan y cicatrizan. Cada vez con mayor frecuencia se observan infartos infectados por hongos, especialmente Aspergillus y Mucorales .
BRONQUITIS AGUDA La inflamación debronquial las vías aéreas es más frecuente la infancia en la vejez. primera, porqueaguda el árbol es relativamente corto en y permite unayrápida entradaEndela microorganismos; esta inmadurez anatómica se asocia a una funcional, ya que los mecanismos defensivos no están completamente desarrollados. Por ejemplo, las glándulas mucosas bronquiales se extienden sólo hasta la cuarta generación bronquial, lo cual hace que la cantidad de mucus como respuesta a una inflamación sea escasa. Además, la inmunidad humoral (IgA), que es considerada la respuesta local más efectiva, sólo comienza a reforzarse después del primer año de vida. En las personas mayores las enfermedades previas juegan un papel importante. Las alteraciones anatómicas favorecen el desarrollo de infecciones bronquiales. Influyen por otra parte, la ortoatrofia inmunitaria y el bloqueo de los macrófagos por los polutantes. Según el predominio topográfico de la inflamación se distinguen: bronquitis aguda (traqueobronquitis) y bronquiolitis. Según el tiempo de evolución, se habla de bronquitis o bronquiolitis aguda y de bronquitis crónica. Las causas más frecuentes de bronquitis aguda son las infecciones virales. Los virus son la causa en más del 90% de los casos de bronquitis aguda. Se identifican entre los más frecuentes: Myxovirus (gripe, parainfluenza, respiratorio sincicial, sarampión), Adenovirus
(adenoideo-faringo-conjuntival), Rinovirus (catarro), Micoplasma y virus de la ornitosis (psitacosis). Se observa compromiso bronquial secundario en las infecciones por virus Coxsackie y Echovirus , en la poliomielitis, infección por Citomegalovirus , Herpes y varicela. La reacción de la mucosa es principalmente linfocitaria en las virosis. La secreción mucosa en estos casos es poca. Una exudación leucocitaria predominante indica, generalmente, una sobreinfección bacteriana. Los agentes bacterianos más importantes, en orden de frecuencia, son: Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus , Escherichia coli y otros.
Bronquitis Aguda Afecta principalmente bronquios mayores, extrapulmonares, incluyendo tráquea. Corresponde a la bronquitis corriente del adulto. Habitualmente es de curso benigno, pero más grave en pacientes con bronquitis crónica, especialmente debilitados y ancianos. En la bronquitis aguda se reconocen las siguientes variedades:
Bronquitis aguda catarral mucopurulenta La mucosa está enrojecida y tumefacta. Abundante secreción mucosa fluida (exudado seromucoso) llena el lumen. Hay erosiones y numerosos leucocitos. Las consecuencias son abundante expectoración mucopurulenta, trastornos locales de la aireación por obstrucción (atelectasia) y tos irritativa. Las alteraciones son reversibles. El epitelio bronquial se descama rápidamente y queda en el lumen.
Bronquitis aguda pseudomembranosa El exudado rico en fibrina se coagula en la superficie y forma una pseudomembrana, que puede desprenderse y obstruir los bronquios pequeños y formar verdaderos moldes de la tráquea, que se expulsan con la tos (bronquitis plástica ). Existe el gran peligro de la asfixia.. La causa más frecuente es la bronquitis diftérica, ocasionalmente estafilococo y virus parainfluenza.
Bronquitis aguda necrótica-ulcerosa Ocurre en personas que han inhalado gases tóxicos. También en aspiración de cuerpos extraños y en las virosis graves, en particular en pacientes con inmunodeficiencia. Las áreas necróticas superficiales son reemplazadas por epitelio regenerativo. Las profundas no curan
y se produce una cicatrización con frecuentes estenosis. La intubación orotraqueal prolongada produce úlceras de decúbito en la tráquea . En los grandes bronquios, la destrucción es secundaria a la ruptura de un ganglio tuberculoso.
Bronquitis pútrida Se observa en las bronquiectasias como fenómeno secundario a la descomposición de secreciones estancadas por Borrelia vincenti o estreptococo anaerobio o después de la aspiración de contenido intestinal con bacterias y enzimas proteolíticas. cubren de restos necróticos, fibrinosos, malolientes y entremezclados conLos losbronquios agentes se causales.
Bronquiolitis Aguda En la bronquiolitis la inflamación predomina en los pequeños bronquios intralobulares, bronquíolos terminales y respiratorios. Es frecuente en niños, ancianos y en pacientes con enfermedades debilitantes. Su curso es peor que el de la bronquitis ordinaria, más que nada por la frecuente extensión parenquimatosa con desarrollo de bronconeumonía. Macroscópicamente, se observan focos miliares, gris blanquecino amarillentos, que recuerdan a la tuberculosis miliar. Macroscópicamente se diferencia de ésta porque a la compresión fluye material purulento de los lúmenes correspondientes. En la bronquiolitis se distinguen:
Bronquilolitis catarral Parecida a la bronquitis catarral, pero el tamaño de los bronquíolos comprometidos produce frecuentemente obstrucción bronquial transitoria, reversible completamente. Es clínicamente más peligrosa en niños menores.
Bronquilolitis purulenta y ulcerativa La descamación epitelial ocurre precozmente y ésta, junto con el exudado, son inhalados hasta los alvéolos. Debido a la delgadez del músculo y al escaso tejido elástico, las paredes se destruyen rápidamente y la inflamación se extiende al parénquima produciendo una bronconeumonía. Agentes frecuentes son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes.
Bronquiolitis obliterante Comienza en forma de una bronquiolitis necrotizante y ulcerativa. En la base de las úlceras se produce una gran cantidad de tejido granulatorio que crece hacia el lumen y organiza el exudado (Fig. 2-6). Estas granulaciones rellenan los bronquíolos y se extienden hasta los bronquíolos respiratorios y conductos alveolares. Al reducirse la inflamación, quedan las cicatrices obstruyendo los bronquíolos. Clínicamente, hay disnea, cianosis y frecuentemente evoluciona a bronquiolitis crónica (con obstrucción) y bronquíoloectasias. En casos más graves la muerte ocurre al final de la primera semana de evolución.
Figura 2.6 Aspecto microscópico de la bronquiolitis obliterante con tapón de tejido granulatorio
Las causas son infecciones por estreptococos, especialmente después de escarlatina, sarampión y gripe. La necrosis puede deberse también a vapores, gases tóxicos, uremia, membranas hialinas del neonato; algunos son también de causa desconocida.
Bronquilolitis proliferativa Aunque la mayoría de los virus producen una rápida destrucción, en ocasiones se produce una proliferación (hiperplasia) acentuada del epitelio. Esta forma es poco frecuente y puede encontrarse como secuela de influenza y neumonía de células gigantes de Hecht.
BRONQUITIS CRONICA
La inflamación aguda de las vías aéreas es más frecuente en la infancia y en la vejez. En la primera, porque el árbol bronquial es relativamente corto y permite una rápida entrada de microorganismos; esta inmadurez anatómica se asocia a una funcional, ya que los mecanismos defensivos no están completamente desarrollados. Por ejemplo, las glándulas mucosas bronquiales se extienden sólo hasta la cuarta generación bronquial, lo cual hace que la cantidad de mucus como respuesta a una inflamación sea escasa. Además, la inmunidad humoral (IgA), que es considerada la respuesta local más efectiva, sólo comienza a reforzarse después del primer año de vida. En las personas mayores las enfermedades previas juegan un papel importante. Las alteraciones favorecen elydesarrollo bronquiales. Influyen por otra parte, laanatómicas ortoatrofia inmunitaria el bloqueodedeinfecciones los macrófagos por los polutantes. Según el predominio topográfico de la inflamación se distinguen: bronquitis aguda (traqueobronquitis) y bronquiolitis. Según el tiempo de evolución, se habla de bronquitis o bronquiolitis aguda y de bronquitis crónica. Las causas más frecuentes de bronquitis aguda son las infecciones virales. Los virus son la causa en más del 90% de los casos de bronquitis aguda. Se identifican entre los más frecuentes: Myxovirus (gripe, parainfluenza, respiratorio sincicial, sarampión), Adenovirus (adenoideo-faringo-conjuntival), Rinovirus (catarro), Micoplasma y virus de la ornitosis (psitacosis). Se observa compromiso bronquial secundario en las infecciones por virus Coxsackie y Echovirus , en la poliomielitis, infección por Citomegalovirus , Herpes y varicela. La reacción de la mucosa es principalmente linfocitaria en las virosis. La secreción mucosa en estos casos es poca. UnaLos exudación predominante indica, generalmente, una sobreinfección bacteriana. agentes leucocitaria bacterianos más importantes, en orden de frecuencia, son: Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus , Escherichia coli y otros.
Bronquitis Aguda Afecta principalmente bronquios mayores, extrapulmonares, incluyendo tráquea. Corresponde a la bronquitis corriente del adulto. Habitualmente es de curso benigno, pero más grave en pacientes con bronquitis crónica, especialmente debilitados y ancianos. En la bronquitis aguda se reconocen las siguientes variedades:
Bronquitis aguda catarral mucopurulenta La mucosa está enrojecida y tumefacta. Abundante secreción mucosa fluida (exudado seromucoso) llena el lumen. Hay erosiones y numerosos leucocitos. Las consecuencias son abundante expectoración mucopurulenta, trastornos locales de la aireación por obstrucción
(atelectasia) y tos irritativa. Las alteraciones son reversibles. El epitelio bronquial se descama rápidamente y queda en el lumen.
Bronquitis aguda pseudomembranosa El exudado rico en fibrina se coagula en la superficie y forma una pseudomembrana, que puede desprenderse y obstruir los bronquios pequeños y formar verdaderos moldes de la tráquea, que se expulsan con la tos (bronquitis plástica ). Existe el gran peligro de la asfixia.. La causa más frecuente es la bronquitis diftérica, ocasionalmente estafilococo y virus parainfluenza.
Bronquitis aguda necrótica-ulcerosa Ocurre en personas que han inhalado gases tóxicos. También en aspiración de cuerpos extraños y en las virosis graves, en particular en pacientes con inmunodeficiencia. Las áreas necróticas superficiales son reemplazadas por epitelio regenerativo. Las profundas no curan y se produce una cicatrización con frecuentes estenosis. La intubación orotraqueal prolongada produce úlceras de decúbito en la tráquea . En los grandes bronquios, la destrucción es secundaria a la ruptura de un ganglio tuberculoso.
Bronquitis pútrida Se observa en las bronquiectasias como fenómeno secundario a la descomposición de secreciones estancadas por Borrelia vincenti o estreptococo anaerobio o después de la aspiración de contenido intestinal con bacterias y enzimas proteolíticas. Los bronquios se cubren de restos necróticos, fibrinosos, malolientes y entremezclados con los agentes causales.
Bronquiolitis Aguda En la bronquiolitis la inflamación predomina en los pequeños bronquios intralobulares, bronquíolos terminales y respiratorios. Es frecuente en niños, ancianos y en pacientes con enfermedades debilitantes. Su curso es peor que el de la bronquitis ordinaria, más que nada por la frecuente extensión parenquimatosa con desarrollo de bronconeumonía. Macroscópicamente, se observan focos miliares, gris blanquecino amarillentos, que recuerdan a la tuberculosis miliar. Macroscópicamente se diferencia de ésta porque a la compresión fluye material purulento de los lúmenes correspondientes.
En la bronquiolitis se distinguen:
Bronquilolitis catarral Parecida a la bronquitis catarral, pero el tamaño de los bronquíolos comprometidos produce frecuentemente obstrucción bronquial transitoria, reversible completamente. Es clínicamente más peligrosa en niños menores.
Bronquilolitis purulenta y ulcerativa La descamación epitelial ocurre precozmente y ésta, junto con el exudado, son inhalados hasta los alvéolos. Debido a la delgadez del músculo y al escaso tejido elástico, las paredes se destruyen rápidamente y la inflamación se extiende al parénquima produciendo una bronconeumonía. Agentes frecuentes son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes.
Bronquiolitis obliterante Comienza en forma de una bronquiolitis necrotizante y ulcerativa. En la base de las úlceras se produce una gran cantidad de tejido granulatorio que crece hacia el lumen y organiza el exudado (Fig. 2-6). Estas granulaciones rellenan los bronquíolos y se extienden hasta los bronquíolos respiratorios y conductos alveolares. Al reducirse la inflamación, quedan las cicatrices obstruyendo los bronquíolos. Clínicamente, hay disnea, cianosis y frecuentemente evoluciona a bronquiolitis crónica (con obstrucción) y bronquíoloectasias. En casos más graves la muerte ocurre al final de la primera semana de evolución.
Figura 2.6 Aspecto microscópico de la bronquiolitis
obliterante con tapón de tejido granulatorio
Las causas son infecciones por estreptococos, especialmente después de escarlatina, sarampión y gripe. La necrosis puede deberse también a vapores, gases tóxicos, uremia, membranas hialinas del neonato; algunos son también de causa desconocida.
Bronquilolitis proliferativa Aunque la mayoría de los virus producen una rápida destrucción, en ocasiones se produce una proliferación (hiperplasia) acentuada del epitelio. Esta forma es poco frecuente y puede encontrarse como secuela de influenza y neumonía de células gigantes de Hecht.
BRONQUITIS CRONICA La bronquitis crónica es la inflamación prolongada de los bronquios, pero en patología respiratoria se define en términos funcionales y se reconoce clínicamente como la producción crónica de expectoración mucosa, usualmente con tos, durante tres meses consecutivos en dos años sucesivos y sin evidencias de otra enfermedad respiratoria. Corresponde evidentemente a un síntoma, a saber la hipersecreción mucosa crónica y mejor sería designarlo como tal. Algunos de estos pacientes tienen signos funcionales de obstrucción bronquial; estos pacientes, junto con los que padecen de enfisema, se agrupan en el síndrome de enfermedad bronquial obstructiva o, mejor dicho, limitación crónica al flujo aéreo. La mortalidad por esta enfermedad en nuestro país se desconoce. En Gran Bretaña y Gales es de 91 hombres y 31 mujeres por cada 100.000 habitantes. El humo del cigarrillo es el factor causal más importante. A esto se suman también factores climáticos (clima húmedo y frío), reacciones alérgicas y contaminación atmosférica urbana y doméstica. De los polutantes atmosféricos el más irritante es el dióxido sulfuroso (SO2). Normalmente la atmósfera no contiene más de 10 partes por 100 millones. Un aumento mayor del 20% de esta cifra se asocia a un incremento de los índices de mortalidad por bronquitis crónica. La bronquitis crónica se observa también en hiperemia pasiva crónica pulmonar, asma y mucoviscidosis. Suelen diferenciarse tres formas clínicas de presentación: bronquitis crónica simple (síndrome hipersecretor de Fletcher), bronquitis crónica mucopurulenta recidivante y
bronquitis crónica obstructiva. Morfológicamente, se reconocen las variedades catarral y mucopurulenta.
Bronquitis Crónica Catarral Los hallazgos morfológicos son infiltración celular inflamatoria, exceso de mucus en las vías aéreas y la correspondiente hipertrofia e hiperplasia del aparato mucosecretor bronquial. Este último fenómeno ha sido mejor estudiado y existen numerosos métodos para cuantificarlo. La infiltración inflamatoria está presente siempre. La hipertrofia de las glándulas seromucosas traqueobronquiales puede estimarse con el índice de Reid (cuociente entre el espesor de la pared y el de las glándulas bronquiales). Este índice es normalmente de 0,3 (0,2 a 0,4) y en la bronquitis crónica aumenta a 0,6. El índice de Reid está aumentado en la bronquitis crónica habitualmente en proporción a la intensidad y duración de la enfermedad. Otras estimaciones son la proporción de glándulas mucosas en la pared, espesor y área glandulares, etc. El componente de hiperplasia es menor. Frecuente de observar es la hiperplasia de células caliciformes que no es sino un aumento del número de estas células en el epitelio de revestimiento bronquial, especialmente bronquíolos. En algunos casos se observan claros signos de bronquiolitis crónica con inflamación, estenosis, fibrosis y tapones mucosos bronquiolares. Estos casos corresponden a los pacientes que clínicamente presentan obstrucción bronquial, con o sin hipersecreción mucosa. A este grupo se le incluye en los pacientes con enfermedad de la vía aérea pequeña. En condiciones normales la resistencia de las vías aéreas menores es muy pequeña y contribuye poco a la resistencia total. De tal manera que, la mitad de ellas podría cerrarse en forma azarosa, sin aumentar más que un 15% la resistencia total. Sin embargo, estudios más especializados y sensibles como el test del volumen de cierre o del FEM 25-75 pueden detectar pequeñas anormalidades antes de la aparición de síntomas obstructivos evidentes. Estas alteraciones son potencialmente reversibles. La hipersecreción mucosa de la vía aérea mayor sería la causante del exceso de expectoración en la bronquitis crónica y se piensa que las alteraciones de la vía aerea pequeña (2 mm de diámetro o menos) serían funcionalmente importantes y quizás la manifestacion más precoz asociada a obstrucción de la vía aérea. En los pacientes con bronquitis crónica se ha detectado un trastorno importante del transporte mucociliar, el que también contribuye significativamente a la obstrucción crónica. Estas alteraciones se atribuyen en parte a disfunción ciliar. Ultraestructuralmente se observan anomalías de los cilios, tales como: cilios tumefactos, cilios compuestos, cilios gigantes, cilios intracitoplasmáticos, alteraciones diversas del esqueleto microtubular y desorden de los corpúsculos basales de los cilios. Estas anomalías representan un trastorno degenerativo adquirido y asociado aparentemente a la inflamación crónica del aparato respiratorio.
Signos menos frecuentes de observar y más inespecíficos son dilatación de los orificios glandulares, transformación oncocítica de las células de las glándulas mucosas, hiperplasia muscular lisa, y como complicaciones, bronconeumonía aguda y enfisema centrolobulillar.
Bronquitis Mucopurulenta Crónica Recidivante Si la bronquitis catarral se complica de infección bacteriana o viral o si una bronquitis aguda no se resuelve, las inflamaciones recidivantes o persistentes conducen a una bronquitis hipertrófica con engrosamiento pseudopoliposo de la mucosa. Aparecen focos de metaplasia epidermoide, infiltración parietal linfoplasmocitaria y eosinófila. Las erosiones de los bronquíolos terminan en una obstrucción granulomatosa cicatrizal. A la hipertrofia sigue con frecuencia la bronquitis atrófica con fibrosis de la submucosa, distorsión de la estructura de las placas condrales de los bronquios medianos y desaparición de las fibras musculares lisas de los bronquíolos y bronquios pequeños. En los bronquios mayores aparecen verdaderos divertículos de la mucosa debido al prolapso de ésta a través de la red fibrilar elástica de la pared bronquial mucosa.
NEUMONIA Se denomina neumonía , en general, a la inflamación del tejido pulmonar. Este término, sin embargo, se aplica más específicamente a inflamaciones que comprometen grandes áreas del pulmón, segmentos o lóbulos, y, por lo común, de manera más o menos homogénea. Puede desarrollarse predominantemente en los alvéolos (neumonía alveolar o genuina), o en el intersticio (neumonía intersticial o neumonitis), o en ambos (neumonía mixta o daño alveolar difuso). Las neumonías alveolares son inflamaciones predominantemente exudativas, mientras que las intersticiales suelen ser proliferativas o productivas. Las neumonías mixtas no están actualmente muy caracterizadas, pero en ellas es posible reconocer ambos componentes inflamatorios simultáneamente. Según causas las neumonías pueden ser: bacterianas virales por micoplasma o agente de Eaton por bedsonias (ornitosis, rickettsiosis) micóticas protozoarias (Pneumocystis carinii , Toxoplasma) por agentes fisico-quimicos (lipoides, parafina, radiaciones) inmunitarias (autoinmunitarias, alveolitis alérgica)
En el presente capítulo se tratará la neumonía alveolar o genuina como prototipo de las neumonías. En el capítulo de enfermedades intersticiales y en el de pulmón de shock se describen las otras formas.
Neumonias Alveolares En estas neumonías se constituye rápidamente un bloque de condensación pulmonar. Se trata de una forma de reacción del pulmón de patogenia no aclarada, desencadenada típicamente por el neumococo, menos frecuentemente, por otros gérmenes (entre éstos, la Klebsiella pneumoniae ). El bloque de condensación suele ser lobular (neumonía lobular) y en alguna fase de su evolución tiene un exudado fibrinoso libre en los alvéolos (neumonía fibrinosa, neumonía fibrinosa crupal). El exudado inflamatorio se acumula en los alvéolos, conductos alveolares y bronquíolos respiratorios. Los acinos quedan sin aire. Las neumonías se producen probablemente por infección exogena y, más rara vez, por la activación de una colonización de bacterias, por ejemplo, desde las vías aéreas altas.
Neumonía Neumocócica No se conocen con exactitud las condiciones en que el neumococo desencadena una neumonía. Esta comprobado sí que en niños y ancianos desnutridos puede producir una bronconeumonía (véase más adelante). La neumonía neumocócica afecta típicamente a adultos jóvenes.
Descripción general Esta neumonía corresponde morfológicamente a una neumonía fibrinosa, que afecta en forma homogénea a grandes áreas del pulmón, como segmentos, lóbulos o pulmón completo. Compromete más frecuentemente lóbulos inferiores y en la forma clásica cursa en cuatro fases: congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución. Se habla de hepatización porque el tejido pulmonar afectado adquiere una consistencia similar a la del hígado: se hace firme y quebradizo. Esto se debe principalmente al abundante exudado fibrinoso, que a la superficie de corte da un aspecto finamente granular. Al parecer, la coloración rojiza o grisácea de las fases de hepatización depende más del grado de replección sanguínea de los capilares que del carácter del exudado (Fig. 2-7).
Figura 2.7 Fases evolutivas de la neumonía fibrinosa alveolar producida por el Streptococcus pneumoniae. A: congestión, B: hepatización roja, C: hepatización gris, D: organización en fase temprana, E: organización en fase avanzada
Fase de congestión En ésta, el lóbulo afectado es hiperémico, rojo oscuro y pesado. De la superficie de corte fluye un líquido turbio, espumoso, gris rojizo. La consistencia está aumentada. Microscópicamente el exudado alveolar es al principio seroso, con escasos eritrocitos, neutrófilos y macrófagos alveolares (edema inflamatorio). En el exudado pueden demostrarse neumococos libres. Los capilares están dilatados, repletos de sangre. Este estadio dura de 24 a 48 horas. Al final de esta fase se inicia el depósito de finas hebras de fibrina en los alvéolos.
Hepatización roja En esta fase, de 2 a 4 días de duración, la superficie de corte es rojo oscura y luego rojo azulada, granular y seca. Los alvéolos están ocupados por un exudado rico en fibrina, pero, además, se encuentran escasos eritrocitos y abundantes macrófagos alveolares y leucocitos. Es un exudado fibrinoso, pero heterogéneo en cuanto a otros elementos figurados. Los capilares continúan ingurgitados de sangre. Hepatización gris En esta fase, de 4 a 6 días de duración, la enfermedad alcanza el clímax. El lóbulo hepatizado alcanza su máximo volumen y puede llegar a pesar 2 kg. Las otras partes del pulmón estánestán comprimidas atelectásicas. superficie de corte es gris,fibrina granular Los alvéolos ocupadosy por un exudadoLamás uniforme, con mucha y y seca. abundantes leucocitos, muchos de éstos con núcleos fragmentados. De regla se observan filamentos de fibrina que pasan de un alvéolo a otro por los poros de Kohn. Los eritrocitos del exudado están hemolizados; el tejido comprometido está anémico. Al final de esta fase se normaliza la circulación, parcialmente interrumpida al comienzo.
Resolución El esta fase, de 6 a 12 días de duración, se producen reaparición de los macrófagos en el exudado como primer signo histológico de la resolución, fibrinolisis, fagocitosis de neumococos y ulterior destrucción de éstos con degeneración grasa de los macrófagos. La superficie de corte, antes granular, ahora está húmeda, como lavada, algo amarillenta debido a la esteatosis leucocitaria (hepatización amarilla de algunos autores), fluye material turbio, más tarde puriforme. El exudado fluidificado es reabsorbido en su mayor parte por vía linfática y una pequeña porción se expulsa con la expectoración. Tras la aresolución la regeneración epitelio zona con afectada de pulmón vuelve airearse eny unos 14 días. Ladel mayoría dealveolar, los casoslacuran restitución ad integrum.
Complicaciones La neumonía va acompañada casi siempre de una pleuritis fibrinosa o serofibrinosa, asintomática. Si pasan neumococos a este exudado se constituye rápidamente un empiema pleural (2-6% de los casos). En un 4 a 20% de los casos se observa una pericarditis fibrinosa concomitante. En forma de metástasis hematógenas se presenta una meningitis en un 2%, endocarditis úlcero-trombótica en 6%, y, menos frecuentemente, una artritis o una osteomielitis (en menos de 1% de los casos). En un 6% se produce un absceso pulmonar. Este se srcina como necrosis isquémica por trombosis fibrinosa secundaria a angeítis séptica en vasos pequeños. En el 3 a 5% de los casos, el exudado se organiza en los alveólos (neumonía crónica, carnificación), penetran fibroblastos y angioblastos desde las paredes alveolares y sustituyen la fibrina por tejido granulatorio. Se produce finalmente una induración cicatrizal del tejido pulmonar y se forman amplias adherencias de los tapones con las paredes alveolares.
La mortalidad en pacientes menores de 50 años es de aproximadamente 5%, en los mayores de 50 años, de hasta 30%. Actualmente las neumonías neumocócicas tienden a ser de evolucion más corta, de pocos días. La fiebre, tras un escalofrío, no se presenta por más de dos días (neumonía de 1 día ). Se resuelve a partir del estadio I o II. Esto se ha producido por la introducción de eficaces esquemas antibióticos.
Neumonía de Friedländer Es la neumonía producida por Klebsiella pneumoniae y comprende aproximadamente un 1% de las neumonías de autopsias. El 75% son unilaterales, derechas. Se trata de una neumonía lobular atípica. Se distingue una forma aguda y una crónica. La forma aguda comienza como focos neumónicos, que se hacen rápidamente confluentes hasta alcanzar una extensión lobular, predominantemente en lóbulo superior. A veces tiene distribución de tipo aspirativo (segmentos posterior y apical inferiores). El exudado es serofibrinoso, fibrinopurulento o hemorrágico y tiende a la transformación mucosa, de tal manera que la superficie de corte deja fluir un material rojo vinoso y filante. Son frecuentes los focos supurados y la tendencia a formar abscesos. En las formas crónicas, más del 80% de los casos presenta abscesos del lóbulo superior derecho y el 25%, empiema pleural.
BRONCONEUMONIA La bronconeumonía es una lesión secundaria que aparece generalmente como complicación de una enfermedad. A diferencia de la neumonía, no posee fases evolutivas y el exudado no contiene fibrina o tiene muy poca. Exudado fibrinoso se encuentra en la bronconeumonía neumocócica, alrededor de focos supurados y en focos tuberculosos antes de la caseificación. Las lesiones bronconeumónicas consisten en focos de condensación pequeños, a veces, confluentes, en la superficie de corte solevantados, gris rojizos, secos, finamente granulosos. Frecuentemente, sin embargo, son poco notorios macroscópicamente y se manifiestan como zonas ligeramente solevantadas, hiperémicas, que se descubren mejor por palpación que por inspección. Estos focos pueden pasar inadvertidos macroscópicamente, no así en el examen del pulmón fijado previamente. Los focos bronconeumónicos se encuentran frecuentemente en las regiones dorso-basales y laterales de los lóbulos inferiores. En el centro del pulmón los focos son mayores que en la periferia, donde tienden a ser más densos. A menudo alcanzan la pleura, donde se desarolla entonces una pleuritis fibrinosa o purulenta.
Microscópicamente aparece primero un edema inflamatorio, después el exudado se hace cada vez más rico en células polinucleares, primero en los bronquíolos y luego en los alvéolos. Hay tumefacción y necrosis del epitelio alveolar (Fig. 2-8 y 2-9).
Figura 2.8 Bronconeumonía fibrinoleucocitaria
Figura 2.9 Bronconeumonía supurada
Bronconeumonía Estafilocócica Se observa en el 31% de las autopsias. Corresponde al 5% de las neumonías bacterianas. Mortalidad cercana al 20%. El tipo de reacción inflamatoria es la inflamación necrotizante y abscedante. Es una afección secundaria a piodermitis, furunculosis, endocarditis, osteomielitis y otras. Los abscesos se forman a partir de embolias sépticas en arteriolas y capilares. El empiema y el pioneumótorax son acompañantes frecuentes. La neumonía aerógena, primaria o secundaria a bronquitis viral, se observa como una neumonía con infiltrados purulentos mal delimitados, confluentes con tendencia a la necrosis. El pronóstico de esta forma es muy malo, especialmente la forma primaria en lactantes.
Bronconeumonía Estreptocócica
Se caracteriza por un exudado hemorrágico y flegmonoso, pobre en fibrina. En la forma hematógena, se constituyen infiltrados maculares (bronconeumónicos) y simultáneamente se desarrollan flegmones pleurales, septales y perilobulillares. La forma aerógena es más frecuente y corresponde en verdad a una bronconeumonía purulenta confluente. La pleuritis purulenta y el empiema son también frecuentes.
Bronconeumonía Hipostásica Se desarrolla en lasdistendidos partes dorso-basales de los lóbulos inferiores, con frecuencia, insuficientemente (bronconeumonía distelectásica ). Afecta a enfermos debilitados y con estadía prolongada en cama. La aireación insuficiente del pulmón después de resecciones quirúrgicas mayores, abdominales y torácicas, y la retención de secreciones bronquiales con pérdida de conciencia, favorecen esta condición.
Bronconeumonías por Aspiración También predominan en lóbulos inferiores y más frecuentemente al lado derecho. Los cuerpos extraños pueden producir una estasis de secreciones bronquiales, heridas de la pared con necrosis y neumonía purulenta consecutiva, a menudo gangrenosa. La circunstancia más frecuente es la aspiración de vómitos con contenido gástrico, que produce una inflamación necrotizante, bronquial y alveolar, por la acción corrosiva del ácido. En la agonía se puede producir aspiración de contenido gástrico y digestión pulmonar post-mortem (neumomalacia ácida ). Otra situación frecuente es la aspiración de líquido amniótico. El feto respira in utero e inhala líquido amniótico normalmente. En la asfixia neonatal aparece meconio en el líquido amniótico y en el pulmón se observan partículas de vérnix caseoso o de meconio y escamas córneas. Como es un fenómeno normal, la distinción suele ser difícil y, al final, la diferencia es sólo cuantitativa. Cuando la aspiración es masiva, puede observarse una bronconeumonía leucocitaria reactiva.
ABSCESO PULMONAR Es un reblandecimiento purulento, focal y delimitado del tejido pulmonar. La cavidad contiene pus cremoso, por lo general inodoro, así como restos de tejido pulmonar necrótico, leucocitos y algunas fibras elásticas. Usualmente se encuentran abundantes bacterias, especialmente, estafilococos y estreptococos. La pared del absceso reciente está formada por tejido pulmonar friable e infiltrado neumónico con signos incipientes de organización. Un absceso antiguo está delimitado por
una membrana piógena. Alrededor, se encuentra, por lo general, una atelectasia o bien signos de neumonía descamativa. La resolución del absceso ocurre después del vaciamiento espontáneo o quirúrgico, con colapso y cicatrización. Los abscesos pueden ser el resultado de inhalación de cuerpos extraños, secundarios a obstrucción bronquial, neumonía, pioemia e infarto séptico, traumatismos pulmonares, diseminación transpleural (actinomicosis y amebiasis hepáticas), quistes hidatídicos infectados y tumores infectados. Se reconocen cuatro mecanismos principales posibles de formación de un absceso pulmonar: 1. Broncógeno: inflamación de la pared bronquial propagada al parénquima o aspiración de cuerpos extraños. 2. Hematógeno: embolias sépticas alojadas en las ramas de la arteria pulmonar. 3. Origen neumónico : a partir de lesiones primitivamente situadas en el parénquima pulmonar. 4. Extensión de una supuración vecina, como absceso hepático, heridas y traumatismos pulmonares y otros. Las cavidades que persisten son frecuentemente colonizadas por hongos, especialmente Aspergillus (aspergiloma ) y por bacterias del género Actinomices . El vaciamiento a la cavidad pleural provoca un empiema, más raramente un pioneumotórax, quepleural. si al mismo tiempo está en relación con el árbol bronquial, termina en una fístula bronco-
ENFERMEDADES INTERSTICIALES DEL PULMON
Generalidades En este grupo se incluye una serie de enfermedades más bien heterogéneas del pulmón. Se caracterizan por una inflamación con un componente intersticial prominente, aunque en todas ellas hay también un componente alveolar, que en algunos casos puede ser prominente. Morfológicamente, el componente intersticial es productivo con tendencia marcada a la fibrosis y el alveolar es exudativo, con tendencia a la organización. Esta reacción inflamatoria es inespecífica, pero muy característica y se le conoce con el nombre de alveolitis fibrosante o daño alveolar difuso. Corresponde a una neumonía mixta. En este capítulo se describen sólo las afecciones más frecuentes. En estos casos hay clínicamente desde el punto de vista funcional, una limitación ventilatoria restrictiva con trastorno del intercambio gaseoso y una importante alteración de
la relacion ventilación - perfusión. El daño alveolar se mantiene con la misma intensidad aparentemente desde un comienzo. Es usual encontrar lesiones en distintas fases evolutivas en el mismo pulmón. En un comienzo las lesiones son aparentemente focales y luego se hacen difusas. Estas consisten en edema alveolar, con o sin hemorragia, exudado fibrinoso que se dispone en forma de membranas hialinas alveolares y una inflamación intersticial con linfocitos, plasmocitos, macrófagos y proliferación de células fijas. El estadio final recibe el nombre de pulmón en panal de abejas ; ocasionalmente puede ser muy prominente una hiperplasia muscular lisa intersticial y algunos autores denominan este aspecto cirrosis muscular del pulmón . El pulmón en panal de abejas es un pulmón difusamente fibroso, disminuido de tamaño. La arquitectura alveolar ha desaparecido y está reemplazada por espacios de hastaEl 2 cm de pulmonar diámetro, adyacente revestidos apor epitelio cúbico, que puede seraéreos ciliadoquísticos, y mucosecretor. tejido losunquistes está indurado. Las transformaciones quísticas son más acentuadas en las regiones subpleurales de los bordes anteriores, lo que le da un aspecto similar a la cirrosis macronodular del hígado. El tejido intersticial presenta además una infiltración celular inflamatoria constituida por escasos linfocitos, plasmocitos y macrófagos. En los casos terminales se observa hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico. Es necesario recalcar que el pulmón en panal es el estadio terminal inespecífico de causas diversas, pero de srcen inflamatorio.
Fibrosis Intersticial Idiopatica Se le denomina también neumonía intersticial usual o alveolitis fibrosante criptogénica . Afecta algo más a hombres que a mujeres, la mayoría entre 40 a 70 años de edad, aunque también se ha descrito en niños y en adultos más jóvenes. El curso de la enfermedad es progresivo e inevitablemente fatal. Mortalidad a los 5 años es de 60%. Puede evolucionar lentamente en algunos casos (en15 a 20 años). Funcionalmente, los pacientes tienen volúmenes pulmonares disminuidos, capacidad de difusión disminuida, VEF1 y VEF% normales e hipoxemia arterial, que aumenta con el ejercicio. No se conocen bien los estadios iniciales, pero el aspecto macroscópico parece ser similar al encontrado en la neumonía por virus influenza: pulmones tumefactos, hiperémicos y edematosos. Al momento de la autopsia, o en fases avanzadas, el aspecto es el de un pulmón en panal de abejas . Microscópicamente, en la fase de estado es característica la variación del aspecto histológico en diversas regiones del mismo pulmón. Hay fibrosis de los tabiques alveolares, que se encuentran engrosados y con infiltración inflamatoria crónica. Se observa fibrosis peribronquial y de tabiques interlobulillares. Las paredes alveolares más gruesas muestran revestimiento alveolar cuboidal, a menudo asociado a colecciones intraalveolares de macrófagos. Los lúmenes de las vías aéreas contienen restos celulares y mucus. En el 40%
de los casos pueden observarse granulomas colesterínicos. Las membranas hialinas alveolares de regla no se observan. Hay esclerosis vascular con hipertrofia de la media y fibrosis de la íntima. Estos casos no muestran angeítis ni depósitos minerales. La transformación en panal es focal y puede observarse ya en los casos de evolución clínica corta. Los estudios ultraestructurales muestran que el daño inicial se localiza en las células endoteliales de los capilares alveolares y en el epitelio alveolar (neumonocito I). Hay regeneración con hiperplasia de neumonocitos II, reduplicación de la membrana basal capilar y alveolar y proliferación de pericitos pericapilares. En el intersticio aumentan los linfocitos,depósitos histiocitos, fibroblastos, miofibroblastos y células musculares lisas.colágenas No se y observan densos (complejos inmunitarios). Hay abundantes fibras elásticas intersticiales. La causa es desconocida y de la patogenia se conocen algunos hechos. Se han descrito incluso casos con autoanticuerpos detectables con inmunofluorescencia directa del pulmón y en el suero de estos pacientes. Por ello se la considera dentro del grupo de las enfermedades autoinmunitarias, sin embargo los depósitos densos en el pulmón no son un hallazgo constante.
Neumonía Intersticial Descamativa Liebow en 1962 describió un tipo de neumonía crónica en la cual predominan los acúmulos intraalveolares de macrófagos y la denominó neumonía intersticial descamativa. Actualmente se reconoce que este aspecto histológico corresponde a una respuesta inespecífica del pulmón a diversas sustancias, como asbesto o sílice. El pulmón puede permaneces en este estadio por largos periodos. La forma primaria o idiopática afecta por igual a ambos sexos y ocurre en grupos de edad más jovenes que la fibrosis intersticial idiopática. Macroscópicamente, el pulmón está aumentado de consistencia, crepita escasamente y es amarillo grisáceo. La lesión afecta en forma relativamente homogénea a todo el pulmón Microscópicamente, hay abundantes células granulares alveolares, algunas fusadas y otras multinucleadas. Contienen abundantes gránulos citoplasmáticos, PAS positivos y diastasaresistentes, y vacuolas. Al microscopio electrónico, la mayoría son macrófagos y algunos neumonocitos II. La fibrosis es poco prominente, por lo general, pero puede haber transformación en panal focal. La evolución parece ser en todos los casos a la fibrosis intersticial, por ello se acepta actualmente que la neumonía intersitcial descamativa representaría una etapa temprana de la fibrosis intersticial idopática.
Fibrosis Pulmonar Posradiación (Neumonitis por Radiación) Es el estadio final de una neumonia crónica por radiaciones. Las radiaciones terapéuticas (rayos X, radium, cobalto) de tumores de la mama, mediastinales y pulmonares puede conducir a lesiones del tejido pulmonar a partir de dosis de 1.500 rads. La fase precoz o exudativa aparece de 4 a 8 semanas después del comienzo de la radiación. En esta fase hay gran dilatación capilar, infiltración leucocitaria alveolar, hipersecreción mucosa bronquial y desaparecen los folículos linfoides normales.deLas de la arteria pulmonar se trombosan. Tras un periodo más bien asintomático 2 aramas 3 semanas, se produce la fase de estado o principal con alteraciones degenerativas y necrosis del epitelio alveolar y bronquial, tumefacción de los endotelios capilares y exudado seroso con escasa fibrina en intersticio y alvéolos. Son características las células de citoplasma espumoso en la íntima y media de vasos sanguíneos, pero se encuentran en una minoría de los casos. La fase siguiente comienza con proliferación fibroblástica y organización del exudado alveolar fibrinoso y de las membranas hialinas. Hay destrucción de fibras elásticas y oclusión de capilares. Frecuentemente aparece derrame pleural y pleuritis fibrinosa. El estadio final es una fibrosis laxa que termina en un pulmón en panal de abejas .
Trastornos Pulmonares en las Enfermedades del Tejido Conectivo (Mesenquimopatias) En general corresponden a una fibrosis intersticial que se parece a la de la fibrosis intersticial idiopática.
Esclerodermia Las lesiones pulmonares pueden preceder a las cutáneas y se observan con mayor frecuencia en mujeres mayores de 40 años. La lesión es una fibrosis con escasa reacción inflamatoria. En forma constante hay hipertensión pulmonar. Al igual que en la fibrosis intersticial idiopática, existe hiperplasia del revestimiento alveolar, pero se desarrolla mas lentamente y puede dar srcen a un adenocarcinoma.
Artritis reumatoidea Puede haberpredominantemente nódulos reumatoideos intrapulmonares. produce una aneumonía con fibrosis intersticial, en lóbulos inferiores,Se que progresan pulmón en panal. Con mayor frecuencia se encuentran nódulos linfoides con centros germinales. Ocasionalmente se observan nódulos reumatoideos bronquiales y angeítis de las ramas
pequeñas de la arteria pulmonar. Las lesiones de Caplan son nódulos reumatoideos periféricos en pacientes que además son mineros del carbón, sílice y asbesto.
Espondilitis anquilosante Se observa una fibrosis intersticial con bronquiolitis obliterante, pero predominantemente de los lóbulos superiores.
Lupus eritematoso Se ha descrito una forma de neumonía alérgica focal con necrosis fibrinoide y granulomas, además de lesiones vasculares del tipo de la panarteritis nodosa. En el lupus y en la dermatomiositis se ha observado una fibrosis intersticial predominantemente en regiones subpleurales de lóbulos inferiores con depósito de abundantes mucopolisacáridos ácidos en el intersticio pulmonar.
Enfermedad reumática Suele observarse una neumonía en relación con ataques agudos de fiebre reumática. Hay alveolitis fibrosante con angeítis. El exudado alveolar fibrinoso también se organiza (tapones de Masson ). En autopsias de reumáticos crónicos pueden encontrarse focos de fibrosis atribuibles a la inflamación descrita.
Neumonía Intersticial Genuina o Neumonitis (FIG. 2-10)
Figura 2.10 Neumonía intersticial por Pneumocystis carinii
Formas Etiológicas Neumonía intersticial fulminante de la infancia Neumonía por virus Influenza Sarampión Citomegalovirus Neumonía de células gigantes de Hecht Varicela Virus respiratorio sincicial Neumonía por Mycoplasma pneumoniae Neumonía por rickettsias Neumonía por drogas Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca Neumoconiosis Tuberculosis productiva Recuperacion de síndrome de distrés respiratorio Sarcoidosis
Neumonía intersticial fulminantede la infancia (muerte en la cuna) Ocurre en un porcentaje de casos de muerte súbita de causa desconocida de la infancia, en niños previamente sanos. Macroscópicamente, los pulmones están aireados, son gris violáceos, con pequeñas ampollas enfisematosas, especialmente en bordes libres. Microscópicamente, hay escasos focos de neumonía intersticial; los alvéolos afectados muestran paredes gruesas con infiltración linfocitaria y ocasionalmente histiocitaria. La cavidad contiene edema con número variable de linfocitos y macrófagos. En estos casos la causa es desconocida y no se han aislado gérmenes. La verdadera frecuencia de esta condición se desconoce, pues no todos los casos son fatales.
Neumonías intersticiales por virus y mycoplasma En general, las infecciones respiratorias por virus predisponen a la invasión bacteriana secundaria. Entre las alteraciones que se observan en las infecciones pulmonares por virus están: grados variables de daño epitelial bronquial y bronquiolar con necrosis seguida de regeneración y reemplazo transitorio del epitelio por uno epidermoide estratificado. El epitelio alveolar sufre algunos cambios parecidos. Las alteraciones bronquiales y bronquiolares se asocian en un primer momento a infiltración mononuclear peribronquilar e intersticial alveolar. Luego, se superpone una infección bacteriana. La dosis infectante de virus determina tipodosis de daño masivas producendeuna neumoníamitótica alveolar hemorrágica, en eltanto máspulmonar. pequeñas,Dosis producen un aumento la actividad epitelial bronquial y alveolar y una infiltración inflamatoria difusa en paredes bronquiales, bronquiolares y tejidos peribronquiolares. Ejemplos son : influenza, sarampión, citomegalovirus, viruela, VRS.
PULMON DE SHOCK El pulmón es uno de los órganos más afectados en el shock, posiblemente por su posición en la circulación, lo que lo hace particularmente susceptible a las toxinas hematógenas, aerógenas y a las microembolias. Los traumatismos, las hemorragias y las septicemias son las causas más frecuentes de pulmón de shock, pero las fallas circulatorias de la pancreatitis aguda también son responsables de alteraciones pulmonares. Lesiones similares pueden observarse en la toxicidad por oxígeno, paraquat y la sobrehidratación.
Patogenia
De los dos tipos celulares del epitelio alveolar, los más lábiles son los neumonocitos I. El neumonocito II, secretor de surfactante, es menos vulnerable y constituye la población celular de reserva, que ante un estímulo adecuado, prolifera, reviste el alvéolo dañado y se diferencia ulteriormente a neumonocito II. La formación de las membranas hialinas traduce necrosis de neumonocitos I y daño endotelial con exudación de plasma rico en fibrina.Las observaciones clínicas y experimentales sugieren que el daño endotelial es el fenómeno desencadenante de la lesión. Este daño puede ser consecuencia de la hipoxia local, la acción de las toxinas u otras noxas aerógenas y también de la acción de enzimas proteolíticas y otras producidas por los macrófagos y polimorfonucleares neutrófilos en la microcirculación actividad del fragmento c5a del complemento y de sus metabolitos, favorece lapulmonar. agregaciónLalocal de neutrófilos, que a su vez liberan radicales superóxidos y otros productos altamente oxidantes; estas sustancias producen mayor daño endotelial junto a las proteasas ácidas y neutras, que destruyen proteínas estructurales tales como colágeno, elastina y fibronectina. Los granulocitos activados producen metabolitos tóxicos a partir del araquidonato y por acción de lipo-oxigenasa y ciclo-oxigenasa, amplificando a su vez el daño local. Estas proteasas también fragmentan el fibrinógeno, factor de Hageman, complemento y otras proteínas plasmáticas. Así, la destrucción local y la amplificación de la inflamación desencadenan la coagulación intravascular. Las condiciones que retardan el proceso de regeneración o alteran la continuidad de la interacción celular local predisponen al desarrollo de fibrosis intersticial. La fibrosis intersticial significa aumento en la cantidad de colágeno, alteración de la calidad del mismo y de la distribución de las fibrillas.
Morfopatología Los pulmones están aumentados de consistencia y de peso y muestran alteraciones focales, de extensión variable y distribución irregular. Las áreas afectadas son rojo oscuro, como el tinte de la ciruela, atelectásicas, húmedas y sanguinolentas al corte. Microscópicamente, pueden reconocerse dos fases: temprana con lesiones predominantemente exudativas y tardía con lesiones proliferativas y reparativas.
Fase Precoz (primera semana) En las primeras 24 a 48 horas hay acentuada hiperemia de los capilares alveolares y los alvéolos presentan microatelectasias, edema y hemorragia. Los capilares a menudo muestran acumulación de polimorfonulceares neutrófilos y microcoagulación (en la neumonía, aún en las fases más precoces, los neutrófilos migran a los alvéolos). Pueden encontrarse numerosos microtrombos hialinos y megacariocitosis, es decir un aumento de los megacariocitos en la microcirculación pulmonar. De las 48 a las 72 horas, aparecen las llamadas membranas hialinas y pueden observarse en algunos casos, signos de organización
incipiente intraalveolar. Las membranas hialinas consisten en una mezcla de detritus celulares y exudado fibrinoso. Indican necrosis del epitelio alveolar y se observan como bandas eosinófilas, hialinas, que revisten las paredes y conductos alveolares y pueden extenderse hasta los bronquíolos respiratorios. Finalmente, alrededor del fin de la primera semana, se desarrollan fenómenos proliferativos tanto del epitelio alveolar y bronquiolar como de las células fijas intersticiales. Hay hiperplasia de neumonocitos II, hiperplasia regenerativa del epitelio bronquiolar con estratificación y fibrosis manifiesta en algunos alveólos e intersticio.
Fase tardía (segunda semana en adelante) Se produce un aumento del conjuntivo intersticial con engrosamiento de las paredes alveolares y organización del exudado alveolar, que llega a formar verdaderos tapones fibrosos tanto en conductos alveolares como en algunos bronquíolos. La organización puede terminar en una fibrosis indistinguible de la que se observa en algunos casos de fibrosis intersticial idiopática. Esta fibrosis difiere de la posneumónica usual, porque el proceso es difuso y extenso desde el comienzo y afecta casi homogéneamente ambos pulmones; en la fibrosis post-neumónica, en cambio, la extensión del proceso es relativamente limitada y sincrónica y los tabiques están normales.
Complicaciones Las más sonmecánicos las infecciones, especialmente bronconeumonía. La traqueostomía y el uso defrecuentes ventiladores facilitan la propagación aerógena- canalicular y la colonización por gérmenes, en particular oportunistas y bacterias gram negativo. Los tubos de intubación endotraqueal producen necrosis y úlceras de decúbito de la mucosa traqueal y de la glotis, que pueden ser foco de septicemias o terminar en estenosis cicatrizal.
Evolución De los casos recuperados de shock, un pequeño porcentaje no presenta alteraciones funcionales en controles alejados. Los restantes, alteraciones restrictivas u obstructivas de grado variable más notorias con el ejercicio. Las biopsias de algunos de estos casos han mostrado fibrosis intersticial con organización de los exudados alveolares e infiltración linfoplasmocitaria con hiperplasia de neumonocitos II. Algunos casos llegan al pulmón en panal de abejas.
NEUMOCONIOSIS
Corresponden a las enfermedades pulmonares producidas por inhalación de polvo y la reacción correspondiente. El término neumoconiosis fue introducido por Zenker en 1867 y deriva de kovni" (kónis), polvo .
Patogenia Las partículas mayores (10 µm o más) suspendidas en el aire inhalado, se depositan en las porciones proximales de las vías respiratorias. Sólo las de menor tamaño penetran profundamente hasta los bronquíolos respiratorios y alvéolos. No sólo es importante el tamaño, sino que también la forma y la densidad. La sedimentación es el mecanismo responsable de la mayoría de los depósitos en las vías aéreas proximales. El llamado impacto inercial es responsable de los depósitos en la nariz y vías mayores. La intercepción es responsable del depósito de partículas irregulares y fibrosas. Las partículas fibrosas largas tienden a orientarse en el sentido de la corriente aérea y evitan la sedimentación y el impacto inercial en las vías mayores, hasta que son interceptadas por colisión en las paredes de los bronquíolos terminales y respiratorios, especialmente en las bifurcaciones. La difusión afecta sólo a las partículas más pequeñas (menos de 0,1 µm). El tipo de reacción a las diversas partículas es variable: puede estar ausente como en el caso del polvo de sal (berilio), común, puede desarrollarse una fibrosis (asbesto),(oxígeno), reacciones granulomatosas fibrosis nodular difusa (sílice), intersticial alveolitis fibrosante bronquiolitis (humo del cigarrillo), proteinosis alveolar (silicosis aguda) o acumulación con reacción mínima (carbón). Lo más frecuente es la exposición a múltiples tipos de partículas, que producen una mezcla de dosis, tamaño y composición heterogéneos. La reacción de los tejidos es entonces una combinación de reacciones. A continuación se describen condiciones frecuentes y típicas.
Silicosis Es una fibrosis progresiva, granulomatosa, hialinizante, que se produce en sitios de depósito de polvo de cuarzo (SiO2). El polvo de cuarzo existe en forma natural como cristal de roca (cuarzo), arena, cuarzita, tripoli, tridimita, ópalo, calcedonia, tierra diatomácea y cristobalita. La inhalación de partículas de 0,5 a 5 µm de diámetro produce silicosis. Oficios con alto riesgo de silicosis están en: minería (carbón, arcilla); industria del acero y del hierro (cemento, arena); industria de la construcción (cemento, arena); picapedrería (mármol) e industria de la cerámica (porcelana, arcilla).
Morfología Los nódulos silicóticos, del tamaño de una cabeza de alfiler, son casi patognomónicos de silicosis (Fig. 2-11). Pueden aumentar en número lentamente, confluir y formar conglomerados nodulares densos o campos cicatrizales compactos (cicatrices por aglomeración). Los focos silicóticos aislados se localizan en las zonas medias del pulmón (imagen en mariposa en radiografía). Las bases y vértices pulmonares se afectan tardíamente.
Figura 2.11 Nódulo silicótico pulmonar con característica fibrosis hialina concéntrica
Los nódulos, de 1 a 2 mm de diámetro, están formados por granulomas histiocitarios, que tienden a la hialinización en el curso de 3 a 6 meses. Con luz polarizada se identifican en el tejido numerosos cristales de cuarzo de 1 a 5 µm , birrefringentes, intracelulares y extracelulares.. El núcleo hialino del nódulo esta rodeado por una densa red fibrosa concéntrica, que incluye histiocitos cargados de polvo, linfocitos y plasmocitos. Las arterias y bronquíolos incluidos en los granulomas se destruyen. Los focos fibrosos mayores pueden necrosarse por obliteración vascular y formar cavernas al abrirse a un bronquio. De esta forma se srcinan cavidades irregularmente delimitadas y ocupadas por masas secas, como una papilla (tisis negra). Puede observarse calcificación distrófica. Parte del polvo inhalado es transportado a los ganglios linfáticos regionales donde pueden constituir
nódulos silicóticos también. Por irrupción en las venas pulmonares desde los ganglios linfáticos, es posible observar pequeñas diseminaciones hematógenas.
Patogenia Sin polvo de cuarzo no existe silicosis. Actualmente se consideran dos teorías:
La teoría de la solubilidad: las partículas de sílice se disuelven intracelularmente y el ácido silícico disuelto produce necrosis de los macrófagos con fibrosis. La teoría de la superficie: la acción patógena del polvo de cuarzo es determinada por la reacción entre la superficie de las partículas de cuarzo y la membrana plasmática de los macrófagos. En la progresión de la citotoxicidad se disuelven las membranas lisosomales. Las células necróticas son probablemente el elemento irritante que desencadena la fibrosis Las consecuencias de la silicosis son enfisema centrolobulillar, enfisema paracicatrizal, hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico. Puede haber bronquitis deformante y bronquiectasias por la irrupción de los ganglios linfáticos hiliares indurados en los grandes bronquios. En la silicoantracosis , la silicosis se acompaña de una antracosis difusa y macular. Se palpan nodulillos de 1 a 2 mm, aislados o en grupos. Los núcleos hialinos están rodeados por amplias bandas formadas por fagocitos con polvo de carbón y tejido fibroso. Estos focos se forman de preferencia en las bifurcaciones bronquiales. El contenido total de polvo de los pulmones es polvo de 20 de a 30 g, normalmente. Rarasmás veces de 50 geny como máximo, 100 g. El cuarzo no se encuentra alláalcanza de 1 a 3más g, incluso los casos más graves.
Asbestosis Asbesto es un término que incluye un número de silicatos de magnesio y hierro, fibrosos, muy complejos, de distinta composición química y morfología. Los tres tipos más importantes son: crisotilo (Mg 3 Si 2 O 5 (OH 4), asbesto blanco), crocidolita (Na 2 Fe +2 Fe +3 (OH/Si 4 O 11 ) 2, asbesto azul) y amosita (asbesto pardo). El primero queda en las vías superiores y los otros dos alcanzan la periferia del pulmón. La asbestosis corresponde entonces a una silicatosis. La exposición a asbesto puede producir : placas fibrosas pleurales, asbestosis pulmonar y mesotelioma maligno de la pleura y del peritoneo (Fig. 2-13).
Placas fibrosas pleurales
A diferencia de los engrosamientos fibrosos de la pleura visceral que acompañan a la asbestosis, las placas se localizan en la pleura parietal, zonas póstero-laterales, principalmente sobre las costillas y el diafragma; son bilaterales, bien delimitadas, irregulares, blanquecinas y solevantadas. La superficie puede ser nodular o lisa, simulan cartílago articular. Histológicamente, consisten de laminillas colágenas hialinas y escasamente celulares. Puede haber extensos focos de calcificación. Los llamados cuerpos ferruginosos o cuerpos de asbesto no se encuentran en grandes cantidades en las placas, sino que en el pulmón mismo. Actualmente hay evidencias que apoyan la idea de que las placas pleurales son precursoras del mesotelioma maligno.
Asbestosis Significa fibrosis pulmonar por inhalación de polvo de asbesto. Todos los tipos de asbesto mencionados pueden producirla, en grados diferentes. Lo más importante es la concentración y tiempo de exposición. Las fibras más cortas (10 µm o menos) son fagocitadas o rodeadas por macrófagos que forman granulomas. Las más grandes, simultáneamente favorecen la precipitación de proteínas y hierro endógeno y dejan la fibra como núcleo y constituyendo el llamado cuerpo ferruginoso o cuerpo de asbesto. Estos son estructuras delgadas, alargadas, como bastón, amarillo cobrizos, de hasta 50 µm de largo. La envoltura proteinácea está habitualmente segmentada y los extremos son bulbosos. El hallazgo de cuerpos de asbesto en pulmón o expectoración indica sólo exposición y no es una prueba de enfermedad por asbesto. Estos cuerpos se han encontrado en ciudadanos de las metrópolis, no expuestos, hasta en un 60% de las autopsias. El mecanismo de la fibrosisy no estáseaclarado supone que esy similar de la silicosis. fibrosis es peribronquiolar luego extiendey aselos conductos tabiquesalalveolares. HayLa obliteración progresiva de los alvéolos con dilatación compensatoria de los indemnes. Puede terminar en un pulmón en panal. Los cuerpos de asbesto se encuentran libres y en el espesor de la fibrosis. La enfermedad comienza en la región subpleural de los lóbulos inferiores y luego progresa hacia el centro y hacia los lóbulos superiores. Los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria y también hipertensión pulmonar con cor pulmonale. La asbestosis predispone a la tuberculosis. La asbestosis es la única neumoconiosis con mayor riesgo de cáncer bronquial. Este riesgo es mayor con los años o con mayor exposición y en fumadores.
Beriliosis El berilio y sus compuestos se emplean en la fabricación de aparatos resistentes al fuego, cuerpos incandescentes y sustancias fluorescentes. Las partículas de polvo de berilio se depositan en un 99% en el pulmón y ganglios linfáticos regionales. Después de algunos días o semanas se desarrolla una neumonía aguda por berilio. Los focos se extienden desde
las zonas medias a los lóbulos superiores e inferiores. Se observa un exudado alveolar fibrinoso hemorrágico, alveolar e infiltración linfoplasmocitaria intersticial. Los focos tienden a involucionar. Un cierto porcentaje progresa a la neumonía crónica. El daño crónico se observa en el 2% de los expuestos. Hay numerosos granulomas productivos similares a los de la sarcoidosis y una infiltración linfoplasmocitaria intersticial. A menudo se produce necrosis fibrinoide central y células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extraño y de Langhans. Con tinción de van Gieson los depósitos de berilio son rojo intenso y no son birrefringentes.
CANCER BRONQUIAL El cáncer bronquial constituye el 30% de todas las neoplasias del ser humano. La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado en las últimas décadas y en Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes. Afecta con mayor frecuencia a hombres de edad promedio 60 años. La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha relación con el hábito de fumar. La sobrevida a un año del diagnóstico es de 20% y a los 5 años de 5%. Para los casos con tumor extirpable quirúrgicamente puede aumentar a 35% a los 5 años.
Etiología En la etiología del cáncer bronquial hay que considerar factores ocupacionales, hereditarios, contaminación ambiental y hábitos personales. Los trabajadores de industrias convencionales y nucleares en que se utilizan sustancias químicas para la manufactura de materiales, instrumentos, maquinarias, etc tienen mayor incidencia de cáncer bronquial. En estas condiciones los trabajadores están expuestos a radiaciones y sustancias tales como uranio, níquel, hierro metálico, sales de cromo, óxidos de hierro, asbesto, arsénico, berilio, gas de mostaza, etc. En el aire contaminado de las grandes ciudades se encuentran además de los irritantes comunes, sustancias carcinógenas tales como 3,4- benzopireno, 1,12benzoperileno, óxido arsenioso, trazas de elementos radiactivos, gases de aceite de petróleo, ozono, polvo de asbesto, trazas de níquel, cromo, compuestos de arsénico, óxido de nitrógeno, formaldehído, hidrocarburos aromáticos y alifáticos. Sin embargo, estos factores representan una proporción infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo Está comprobada la relación causal entre humo de cigarrillo y cáncer bronquial (pipa y cigarro también). Las evidencias estadísticas y experimentales, así como la frecuente observación de lesiones precursoras en el epitelio bronquial de fumadores, son irrefutables. El humo del cigarrillo contiene benzopireno y otros cancerígenos, así como irritantes. Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes, tales como cianuro, acroleína, formaldehído y óxido nitroso. El epitelio bajo y el metaplásico, que reemplazan al epitelio respiratorio destruído por los irritantes del humo del cigarrillo, son más sensibles
a la acción de los carcinógenos y la ausencia de factores defensivos mecánicos y funcionales favorece la penetración de los carcinógenos y el contacto de éstos con las células en fase proliferativa.
Lesiones Precursoras Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial : hiperplasia de células basales y de células caliciformes, metaplasia epidermoide, displasia y carcinoma in situ. En la hiperplasia el epitelio esté engrosado (más de 50 µm), debido a un aumento en el número de células basales, de células caliciformes o de ambas. En la metaplasia epidermoide el epitelio respiratorio normal está reemplazado por uno plano estratificado maduro. Se distinguen tres grados de displasia: leve, moderado y avanzado, según la intensidad de las atipias y la extensión de la distorsión arquitectural del epitelio. Las alteraciones estructurales son estratificación, espesor irregular, reemplazo total o parcial de las células normales por las atípicas y discontinuidades de la membrana basal. En el carcinoma in situ las alteraciones citológicas e histológicas mencionadas alcanzan su máxima expresión. Todo el espesor del epitelio está reemplazado por células atípicas, habitualmente es un foco pequeño, con irregularidades y discontinuidades evidentes de la membrana basal. En la mucosa adyacente al carcinoma in situ hay frecuentemente signos de displasia y metaplasia. En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor del 40% y carcinoma in situ en 20-30%. El tiempo de transformación calculado citológicamente para la fase displasia moderada-carcinoma invasor es de 3,2 años.
Clasificación Histológica del Cáncer Bronquial Existe una gran variedad de tumores, siendo los más frecuentes los carcinomas (Fig. 2-12, 2-14). Los tipos histológicos de este grupo, según la clasificación de la OMS, son:
Carcinoma epidermoide o escamoso Es el prototipo del carcinoma bronquial. Se srcina aparentemente en los bronquios mayores y medianos. Es el tipo histológico más frecuente en las biopsias (cerca del 45% de todas positivas). Es más frecuente el hombre y la sobrevida 5 añoslas es biopsias de 22%. bronquiales Histológicamente son carcinomas sólidosencon diferenciación córnea a los (perlas córneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. Tiende a ser multifocal en un 20%.
Figura 2.12 Tipos histológicos más frecuentes del carcinoma bronquial
Figura 2.13 Mesotelioma pleural maligno. A: aspecto macroscópico, B: aspecto histológico
Figura 2.14 Representación esquemática del srcen común de los diversos tipos histológicos del carcinoma bronquial
Carcinoma indiferenciado de células pequeñas Representa alrededor del 20% de todos los carcinomas bronquiales y el 40% de todas las biopsias positivas. Afecta predominantemente a hombres en proporción de 19 : 1. Al momento del diagnóstico mas del 80% tiene extensión extratorácica. La sobrevida a los 5 años es de 2%. Es un tumor constituido por células uniformemente pequeñas (10-15 µm), de escaso citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, con o sin focos de diferenciación glandular o córnea. Las células tumorales pueden ser argentafines.
Adenocarcinoma Representa alrededor del 10% de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres. Es predominantemente periférico. Sobrevida a los 5 años es de 10%. Es el tipo más frecuente en no fumadores. Se asocia en 45-65% de los casos a cicatrices de infarto, tuberculosis y otros granulomas. Los criterios histológicos son presencia de secreción mucosa, estructuras glanduliformes o papilares y vacuolas citoplasmáticas con mucus. El carcinoma
bronquíoloalveolar es una variedad de adenocarcinoma, que tiende a ser multicéntrico, multinodular, de aspecto bronconeumónico.
Carcinoma indiferenciado de células grandes Se presenta como un carcinoma sólido, constituido por células uniformemente grandes (20 µm o más), de núcleos polimorfos y frecuente canibalismo celular. Histológicamente, no presentan ninguno de los caracteres histológicos mencionados en los otros tipos. Es un diagnóstico de exclusión.
Carcinoma combinado adeno-epidermoide o adeno-escamoso Corresponde a un tumor en cuya masa coexisten un carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma. Constituye el 0,4 - 3% de los casos.
Topografía El carcinoma bronquial puede srcinarse en zonas periféricas o centrales del pulmón. El de localización central es aquél cuyo tumor principal está en relación aparente con un bronquio principal. El periférico, aquél sin relación a un bronquio. Los carcinomas epidermoide y de células pequeñas tienden a ser centrales y los adenocarcinomas y los de células grandes, periféricos. De los periféricos, cabe hacer notar que hasta un 20% se relacionan con cicatrices. Los carcinoma localizados en el surco pulmonar superior producen un cuadro clínico característico denominado síndrome de Pancoast. Este se caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaña de síndrome de Horner secundario al compromiso de la cadena simpática.
Metástasis e Infiltración El carcinoma bronquial da metástasis preferentemente por vía linfática a los ganglios mediastínicos. La diseminación extratorácica es predominantemente vía hemática. Los órganos más comprometidos son hígado, suprarrenal, hueso y encéfalo. El adenocarcinoma tiene predilección por metástasis encefálicas. La invasión de los tejidos u órganos vecinos al pulmón suele ser síntoma de presentación y son frecuentes la invasión pleural, pericárdica y costal. No rara vez se observa una fístula tráqueo- bronco-esofágica. El síndrome de Pancoast es producido por carcinomas
localizados en el surco pulmonar superior. Este síndrome se caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaña de síndrome de Bernard-Horner secundario al compromiso de la cadena simpática.Las células neoplásicas producen hormonas ectópicas en 10% de los casos y serían responsables aparentemente de síndromes paraneoplásicos.
Complicaciones Las causas más frecuentes de muerte son neumonía y bronconeumonía, una gran proporción producida por gérmenes oportunistas; otras causas son embolias trombóticas múltiples, obstrucción bronquial, metástasis encefálicas, infiltración costal, etc.
TUBERCULOSIS PULMONAR
Tuberculosis Pulmonar Primaria Es la forma anatómica que corresponde a la primoinfección tuberculosa pulmonar. Se llama también infantil , aunque puede producirse en el adulto. Se presenta con un aspecto anatómico muy constante. Se compone de un chancro primario o foco de Ghon y una adenopatía regional. El foco de Ghon se presenta como un nódulo caseificado de 0,5 a 2 cm de diámetro. Puede situarse en cualquier lóbulo, pero se encuentra con mayor frecuencia en el pulmón derecho (55% derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza en las porciones mejor ventiladas, baja del superior del inferior. Muy raras veces vértice. Cualquiera que sea laparte localización, siempreyesalta subpleural. En la mayoría de losen el casos, el foco es único, raras veces doble y aún múltiple y bilateral. El foco de Ghon aparece como una bronconeumonía caseosa; cuando aparece la resistencia específica, se produce tejido granulomatoso con proliferación de células epitelioideas que delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubérculos miliares aislados (Fig. 2-12 y 2-13) Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubérculos miliares a lo largo de los vasos linfáticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento de volumen, que en ocasiones llega a comprimir bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias de consideración.
Evolución del Complejo Primario Curación
En la gran mayoría de los casos cura completamente. Alrededor del foco de Ghon se produce tejido granulomatoso específico con evolución a la fibrosis y encapsulamiento. El caseum y la cápsula de incrustan de sales calcáreas. Finalmente, puede osificar. Mientras ocurren estos procesos, el foco se retrae, disminuye progresivamente de tamaño y llega a ser tan pequeño que con frecuencia pasa inadvertido durante la autopsia, siendo necesaria una radiografía para descubrirlo. El foco ganglionar evoluciona de manera más lenta y la inflamación es más acentuada, de manera que el foco de Ghon puede encontrarse curado, en tanto la adenopatía está en pleno desarrollo. Los mecanismos de curación de la adenitis caseosa comprenden encapsulamiento fibroso, calcificación y cretificación. Noinduración osifica habitualmente. Enque algunos casos, especialmente en adultos, el ganglio sufre antracótica, la posteriormente puede sufrir el llamado reblandecimiento pizarroso. Todo este proceso de formación, desarrollo y curación del complejo primario es tan bien controlado por la resistencia natural del individuo que casi nunca se manifiesta por síntomas. Los individuos no saben que son portadores de la lesión y no representan peligro para los que lo rodean.
Complejo Primario Progresivo Muy diferente es el curso en individuos sin resistencia natural efectiva o en los que han sufrido infecciones masivas. Entonces no se produce encapsulamiento del foco ni se despierta una resistencia específica eficaz. Las lesiones tienden a extenderse y causan frecuentemente diversas formas:la muerte (complejo primario progresivo). Esto puede presentarse de 1. El foco de Ghon puede progresar por contigüidad (tisis del foco primario). La lesión avanza por contigüidad a los alvéolos, bronquíolos y vasos linfáticos y sanguíneos. Se determina así una caseificación masiva de un segmento pulmonar. Es la llamada diseminación pulmonar primaria. En ella falta completamente la proliferación histiocitaria propia de la resistencia. El resultado es la extensa destrucción del tejido pulmonar, y así puede destruírse un lóbulo entero. Los focos caseosos pueden reblandecerse, ulcerarse, abrirse a los bronquios y vaciar su contenido: se forma así una caverna. El material se aspira y llega a otros lóbulos y al otro pulmón, con lo que se forman nuevos y múltiples focos caseosos. 2. Otras veces se produce la llamada diseminación bronquial primaria, que da srcen a una tuberculosis pulmonar progresiva, extensa, muy destructiva, en un área limitada del pulmón, mientras el foco primario se encuentra aún activo, pero en vías de curación. Este evolución porvecino propagación de la tuberculosis de un del complejo primario, aseunproduce bronquio por perforación de su pared: se ganglio vacia el hiliar contenido bacilífero y se disemina por aspiración. También puede producirse por vaciamiento de material caseoso reblandecido del foco de Ghon en un bronquio vecino. Cuando este proceso ocurre
tardíamente, lo que es raro, puede confundirse con una reinfección. De esta manera se produce una neumonía caseosa extensa, con desarrollo de grandes cavernas. El proceso se extiende por aspiración de lobulillo en lobulillo. Tal es la típica tubeculosis infantil, progresiva y fatal (epituberculosis). 3. Generalización. La primoinfección tuberculosa puede curar o agravarse. En ambos casos, las lesiones se limitan al pulmón. Una tercera evolución es la generalización, es decir la extensión a distancia de la infección. Esto puede ocurrir vía linfática o vía sanguínea y las formas dependen de la vía y de la cantidad de bacilos transportados. a. Extensión El foco de Ghon curar antes que el foco ganglionar. linfo-ganglionar veces este último no cura, sino .que progresa y se suele propaga rápidamente a otros ganglios A linfáticos. Esta propagación es por contigüidad (periadenitis) y por los conductos linfáticos (linfangitis). Simultáneamente, se produce una pleuritis exudativa en el mediastino, de donde puede extenderse al resto de la pleura. En poco tiempo pueden comprometerse los ganglios mediastínicos y cervicales hacia arriba y los lumbo-aórticos, ilíacos, mesentéricos, inguinales, etc., hacia abajo. Los grupos ganglionares crecen enormemente y están tumefactos y completamente caseificados. En el cuello, los ganglios caseificados, dan a la cabeza una forma de cabeza de cerdo (scropha ) de donde procede el nombre de escrofulosis . La tuberculosis ganglionar caseosa cura con frecuencia con cretificación calcárea de las masas y por encapsulamiento fibroso. Pero también puede sufrir reblandeciemiento y dar srcen a fístulas (absceso frío). b. Diseminación hematógena. La extensión a distancia determina formas de tuberculosis, que desde el punto de vista morfológico son distintas, pero relacionadas patogénicamente. Las formas de tuberculosis por diseminación hematógena son: Tuberculosis metastásica Tuberculosis miliar aguda Diseminación pulmonar abortiva Tuberculosis miliar crónica Sepsis tuberculosa gravíssima Si llegan a la sangre gérmenes en número reducido y en forma discontinua tendremos tuberculosis en un órgano. A veces podrá localizarse en dos o más órganos. En éstos aparecen nódulos caseificados que con el tiempo srcinan síntomas caracterítsicos de la llamada tuberculosis aislada de los órganos (a partir de la tuberculosis metastática, véase Manual de Patología General). El foco de Aschoff-Puhl y el foco de Simon suelen ser el inicio de la forma aislada pulmonar. Su evolución es lenta y cuando se manifiestan el complejo primario está curado. Las metástasis se srcinarían de preferencia del componente ganglionar linfático reblandecido, ya que éste tiene mayores relaciones con la circulación sanguínea. Se presenta como nódulos caseificados, que se extienden y pueden destruir grandes porciones del órgano. Pueden ulcerarse los nódulos y abrirse al exterior, directa o indirectamente. También pueden cretificarse, lo que representa una forma de curación. A veces, la
tuberculosis orgánica compromete varios órganos, constituyendo la llamada tuberculosis orgánica múltiple o tuberculosis polisistémica . En cambio, si continuamente llegan gérmenes a la sangre en grandes cantidades, se desarrollan innumerables tubérculos miliares en todos los órganos lo que constituye la llamada tuberculosis miliar o granulia . El desarrollo de una tuberculosis generalizada durante la evolución del complejo primario (generalización precoz) es un fenómeno poco frecuente. Más a menudo esta generalización ocurre cuando el complejo primario está curado (generalización tardía) (Fig. 2-14). En este último caso, el foco de srcen de las metástasis tuberculosas se encuentra en algún otro órgano, como riñón, próstata, trompas de Fallopio, etc. todos En la los tuberculosis miliar se desarrollan nódulos delriñón, tamaño de yunmeninges. grano de mijo, en casi órganos; predominan en pulmón, hígado, bazo En los casos de generalización precoz, los tubérculos son un poco mayores y prevalece el componente exudativo (granulia de grano grande). En cambio, en los casos de generalización tardía, los tubérculos son más pequeños y predomina el componente productivo (granulia de grano chico). La diseminación abortiva corresponde a una tuberculosis miliar limitada a los pulmones.
Tuberculosis Pulmonar de Reinfección Aparece en individuos que han tenido una primoinfección tuberculosa y por la cual adquirieron resistencia específica. Esta reinfección se propaga por el pulmón vía bronquial y no por vía linfática, tan importante en la primoinfección. Sus formas anatómicas son muy variadas. En los períodos iniciales puede hacerse un orden descriptivo, pero en las formas avanzadas hay tantas posibilidades, que el número de cuadros anatómicos es ilimitado.
Formas de comienzo En contraste con la primoinfección, los focos iniciales se localizan de preferencia en los segmentos superiores del pulmón. Las más importantes son los focos apicales y el infiltrado infraclavicular. El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que han fallecido por otras causas. Se describe con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco de Simon en los niños. Aparece como nódulos pequeños, de algunos milímetros de diámetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antracótico (Fig. 2-15). El foco se sitúa en el vértice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que está engrosada en esa zona. La frecuencia con que se encuentran estas lesiones en la autopsia, el carácter del foco fibroso y la ausencia de síntomas, hacen pensar que se trata fundamentalmente de una forma de infección benigna, que evoluciona silenciosamente
hasta la curación. Ambos focos se consideran formas de reinfección endógena srcinados por diseminación hematógena a partir del complejo primario. Por ende, son similares en su génesis y en su forma la tuberculosis generalizada miliar, pero representan formas leves y mínimas, limitadas al pulmón (tuberculosis miliar abortiva o diseminación abortiva).
Figura 2.15 Complejo primario pulmonar. G: foco de Ghon, L: linfoadenitis caseosa
EL infiltrado precoz de Assmann-Redeker es un foco de neumonía caseosa constituido por uno o varios lobulillos caseificados o por confluencia de grupos de acinos caseificados. Esta lesión se localiza en la región infraclavicular, por lo que se la conoce también como infiltrado infraclavicular. A veces se trata de un foco de gran extensión. Alrededor de este foco existe una importante infiltración inflamatoria con atelectasia. El caseum sufre ulterior reblandecimiento y luego se abre a uno o varios bronquios con lo que se constituye una caverna y se establecen así las condiciones para la diseminación de la infección. Estos focos infraclaviculares se consideran formas de reinfección exógena.
Formas avanzadas Estas formas corresponden a la tisis de reinfección, es decir, a una(phthísis), tuberculosis pulmonar progresiva diseminada porpulmonar vía canalicular o broncógena ( fqivsi" consunción) (Fig. 2-16). La tisis pulmonar de primoinfección es poco frecuente. La tisis de reinfección se desarrolla a partir de los focos de Aschoff-Puhl o de Assmann-Redeker. Los
bacilos pueden diseminarse también al pulmón contralateral. Si los gérmenes son muchos y es alta la hipersensibilidad, se producen formas exudativo-caseosas. Si la descarga no es tan abundante y la resistencia es elevada, se desarrollan formas predominantemente productivas, que irán a la fibrosis y dejarán focos de esclerosis pulmonar.
Figura 2.16 C: Pared de tuberculoma. caseificación, B: barrera epiteloídea con célula gigante de Langhans, L: barrera linfocitaria En el primer caso, que es la llamada tisis progresiva, la caverna infraclavicular no muestra tendencia a la curación, el material caseoso reblandecido cargado de bacilos se vierte a los bronquios y durante los paroxismos de tos es aspirado a los bronquios de las porciones más bajas. Se forman de esta manera focos de neumonía, a veces muy pequeños (acinosos) y , más a menudo, algo mayores (lobulillares) y confluentes, a veces, focos neumónicos de gran extensión. Aún en estos casos, es posible encontrar signos de resistencia en forma de tubérculos epitelioideos con algunas células gigantes de Langhans en los bordes del área caseificada (Fig. 2-17).
Figura 2.17 Tuberculosis miliar del pulmón, posprimaria
En los casos en que la resistencia es mayor desde el comienzo, los gérmenes encuentran tejidos mejor preparados y las dosis son menores, por lo cual se observan pequeños focos de caseificación (acino-nodulares), rodeados de tejido epiteloideo y fibrosis. Se trata de focos acinaresLaconfluentes forma deprimero nodulillos de contornos bien se delimitados. fibrosis se en desarrolla alrededor del focopolicíclicos, caseoso y después extiende en forma una masa dura y antracótica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado por grandes cicatrices constituyéndose la forma de esclerosis pulmonar tuberculosa (Fig. 218). Las numerosas y sucesivas descargas de bacilos explican el aspecto variado con zonas activas y otras de fibrosis en el mismo pulmón.
Figura 2.18
Tuberculosis de reinfección. Foco de AschoffPuhl
Así, en el diagnóstico de una determinada forma de tuberculosis pulmonar de reinfección es preciso considerar la calidad de la tuberculosis (exudativa-productiva) y la extensión anatómica (acinar, acino-nodular, lobulillar, lobular), y finalmente la presencia de complicaciones. Según estos es posible entonces reconocer las siguientes formas principales: Tuberculosis productiva acinosa productiva acino-nodular (Fig. 2-20) cirrótica o esclerosante (Fig. 2-21)
Tuberculosis exudativa acinosa exudativa lobulillar lobular Tuberculosis cavitada aguda crónica
Tuberculosis Cavitada Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento del tejido caseificado (Fig. 2-19). La caverna reciente se presenta recubierta interiormente por masas caseosas; dicha superficie es irregular, grumosa y con colgajos de tejido; sus límites son imprecisos. A medida que transcurre el tiempo, la caverna adquiere clara delimitación y la superficie interna se hace lisa y brillante. El estudio microscópico demuestra en la caverna reciente masas caseosas, bacilos y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad. Estas masas se eliminan paulatinamente y la pared queda formada por una membrana granulomatosa que reviste la cavidad. Luego se organiza el tejido conjuntivo y la caverna antigua, presenta una pared formada por una lámina de tejido fibroso, más o menos densa, revestida por epitelio de tipo bronquiolar.
Figura 2.19 Esquema de la tuberculosis de reinfección y sus variadas formas. LS: formas cavernosas y esclerosantes, LM: formas acinosas y acino-nodulares, LI: bronconeumonía y neumonía caseosas
Figura 2.20 Bronconeumonía acino-nodular tuberculosa
Figura 2.21 Figura 2.22 Aspecto microscópico de la tuberculosis Pared de caverna tuberculosa. L: cavidad, C: pulmonar esclerosante. G: granuloma, F: caseificación, G: granulomas tuberculosos, T:
fibrosis intersticial
tejido granulatorio inespecífico
Complicaciones Dentro de las complicaciones de la tuberculosis la caverna es una de las más importantes. La presencia de una caverna es una fuente continua de eliminación de gérmenes; el resto del pulmón puede recibir nuevas siembras, los bacilos expulsados pueden deglutirse y srcinar una tuberculosis intestinal y también es posible el contagio de las personas sanas que rodean al paciente. La caverna puede romperse y perforarse a la pleura y srcinar así un neumotórax caseoso, generalmente grave. La caverna es fuente de hemorragias: al reblandecerse el tejido se rompen vasos sanguíneos y determinan hemoptisis copiosas. En las cavernas antiguas es más frecuente encontrar alteraciones en las paredes de los vasos perifocales, los llamados microaneurismas de Rasmussen , que fácilmente se rompen y dan srcen a sangrados crónicos recidivantes. Una hemorragia pulmonar puede producir la muerte por asfixia por aspiración sanguínea masiva.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Dail DH , Hammar SP (1988) Pulmonary Pathology. Springer-Verlag, New York Berlin Heidelberg London Paris Tokyo Dunnill MS (1987) Pulmonary Pathology, 2nd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne New York Spencer H (1985) Pathology of the Lung. Pergamon Press, Oxford Thurlbeck WM (1988) Pathology of the Lung. Thieme Medical Pub., Stuttgart New York
Capítulo 3. Anatomía Patológica de los Ganglios Linfáticos y de la Médula Hematopoyética Patología de los Ganglios Linfáticos Las principales funciones de los ganglios linfáticos son: linfopoyesis, filtración de la linfa y procesamiento de antígenos. Estas tres funciones están relacionadas generalmente con procesos cuyo foco principal está en territorios situados fuera del ganglio.
En este capítulo se tratarán brevemente los siguientes procesos patológicos: inflamación, hiperplasia (ganglionar y extraganglionar), la linfoadenopatía angioinmunoblástica y las neoplasias.
Inflamaciones
Linfoadenitis Exudativa Las bacterias comunes (estreptococo, estafilococo) que producen infecciones purulentas en distintos tejidos, pueden provocar linfoadenitis secundaria de los ganglios regionales. Debido a la terapia antibiótica, actualmente son infrecuentes.
Macroscopía: ganglio aumentado de tamaño, blando y sensible; la piel suprayacente roja y edematosa. Microscopía: marcada congestión de los vasos periganglionares. Parénquima ganglionar hiperémico y difusamente infiltrado por granulocitos neutrófilos. Evolución: generalmente el exudado se reabsorbe, con restitución ad integrum ; en otros casos, el proceso inflamatorio regresa y los polinucleares son progresivamente reemplazados por linfocitos, plasmocitos y particularmente macrófagos con detritus fagocitados; puede producirse una fibrosis parcial del ganglio, o de la cápsula y del tejido adiposo periganglionar. En ocasiones, el proceso inflamatorio agudo puede ser hacia focos supurados y abscesos, que eventualmente pueden fistulizarse a la piel.
Linfoadenitis Granulomatosas Las linfoadenitis granulomatosas son generalmente epiteloideas. Según los caracteres de los granulomas, pueden subclasificarse en tres grupos:
1) Linfoadenitis granulomatosas sin necrosis. Ejemplos: algunas linfoadenitis tuberculosas, sarcoidosis, reacciones en los ganglios regionales a neoplasias (carcinoma de mama), enfermedad de Crohn (ver patología del intestino). 2) Linfoadenitis granulomatosas caseificadas. Ejemplos: linfoadenitis tuberculosa, histoplasmosis. 3) Linfoadenitis granulomatosas con focos supurados (granuloma infeccioso supurativo). Ejemplos: idiopática, linfoadenitis tuberculosa con infección agregada por gérmenes piógenos, inflamación consecutiva a la inmunización con BCG ("BCGitis"), enfermedad por rasguño de gato, linfogranuloma venéreo, linfoadenitis por hongos.
Linfoadenitis Tuberculosa (véase tuberculosis en Manual de Patología General) La linfoadenitis tuberculosa en su presentación más característica forma parte del complejo primario. Cuando éste es pulmonar, se afectan los ganglios peribronquiales; si se complica en forma de extensión linfoganglionar, se comprometen ganglios hiliares y cervicales. Cuando el complejo primario es intestinal, se afectan los ganglios mesentéricos. La linfoadenitis es predominantemente caseosa, con escasos tubérculos en las porciones periféricas de los focos necróticos. Aunque en la tuberculosis de reinfección no se produce compromiso clínico ni macroscópico de los ganglios linfáticos regionales, al examen microscópico pueden encontrarse tubérculos.
Sarcoidosis La sarcoidosis es una enfermedad crónica granulomatosa sistémica, de causa desconocida. En su patogenia se postula una disociación de la respuesta local y periférica de linfocitos T. Por ejemplo, en el pulmón con sarcoidosis se ha comprobado una activación local de linfocitos T que producen linfoquinas, llegada de monocitos y formación de granulomas; en cambio en la sangre periférica hay respuesta T deficiente. Los órganos más frecuentemente comprometidos por la inflamación granulomatosa son: 1) ganglios linfáticos, principalmente hiliares y mediastínicos; 2) pulmón; bazo; 3) 4) hígado; 5) médula ósea; 6) piel y 7) ojo (iritis, iridociclitis) En muchos casos la enfermedad se detecta en una radiografía de tórax, que muestra el aumento de volumen bilateral de los ganglios mediastínicos. Los granulomas epiteloídeos presentan células gigantes; no hay necrosis: tienden a agruparse y a evolucionar con fibrosis. La mayoría de los pacientes se recobra. Algunos fallecen por fibrosis pulmonar o rara vez, por compromiso del sistema nervioso central.
Enfermedad por rasguño de gato Enfermedad autolimitada, producida por una bacteria polimorfa Gram negativa de clasificación incierta, afecta principalmente a niños y jóvenes. Tres semanas a tres meses
después de un arañazo de gato con poca lesión en la piel, más frecuentemente en extremidades superiores, aparece aumento de tamaño de ganglios cervicales o axilares, que al examen microscópico presentan inflamación granulomatosa, generalmente sin células gigantes, con centro supurado.
Linfogranuloma venéreo (Enfermedad de Nicolas y Favre) Producida por Chlamydia trachomatis, transmitida por contacto sexual: una a tres semanas después de laespecialmente infección aparece pequeña pápula en genitales, que puede puede estar pasar inadvertida, en lasuna mujeres en quienes la los puerta de entrada localizada en el cuello uterino. En los hombres se afectan los ganglios inguinales; en las mujeres, los ganglios ilíacos.
Hiperplasias
Hiperplasia Ganglionar (linfoadenitis hiperplástica) (fig. 3-1) Las hiperplasias reactivas son proliferaciones benignas de células de uno o más de los diferentes compartimientos anatómicos e inmunológicos de los tejidos linfoides. Así, las hiperplasias pueden comprometer los folículos, que son zonas B, las áreas interfoliculares o paracorticales que son timo dependientes (células T) o las células de los senos que pertenecen al sistema macrófago-monocitoide. La plasmocitosis de los cordones medulares, que suele acompañar a la hiperplasia folicular, es también un signo de respuesta de células B. Las proliferaciones en la región paracortical a menudo son hiperplasias T, aunque pueden ser también proliferaciones de células B que han migrado a esta zona a partir de centros foliculares estimulados.
Figura 3.1 A: ganglio linfático normal, B: hiperplasia folicular, C: hiperplasia interfolicular, D: histiocitosis sinusal, E: hiperplasia mixta (según Bonner & Erslev, en: Rubin & Farber 1994, modificado)
El estímulo para las hiperplasias no se conoce, pero muchas de ellas son resultado de agentes bacterianos o virales o de sus productos. El aspecto morfológico de las diversas hiperplasias, aun de aquéllas debidas a los mismos estímulos, varía con la edad, capacidad inmunológica y contacto previo con el agente. Además, el cuadro histopatológico varía con el tiempo de exposición y la duración del estímulo. Los caracteres morfológicos comunes de las hiperplasias son: conservación de la arquitectura fundamental del ganglio, expansión de alguna de las zonas o compartimientos del ganglio, y proliferación policlonal de los elementos linfoides o de estirpe macrofágica.
Formas histopatológicas de la hiperplasia
Se distinguen cuatro: folicular, interfolicular, sinusal y mixta.
Hiperplasia folicular En ella predomina la hiperplasia de los folículos linfáticos. Ejemplos son la hiperplasia folicular inespecífica, la enfermedad de Castleman.
Hiperplasia folicular inespecífica. Es manifestación intensa de una respuesta de linfocitos B ante un estímulo, con aumento de volumen de ganglios regionales. Muy común en niños y en adolescentes. En la mayoría de los casos no se detecta la causa. Cuando es muy intensa en adultos, debe pensarse en la posibilidad de SIDA , artritis reumatoide o sífilis. Macroscopía: ganglio aumentado de tamaño, generalmente entre 1,5 y 2,5 cm.; en casos excepcionales puede medir más de 4 cm. Se reconoce aumento en el número y tamaño de los folículos. Microscopía: variación en la forma de los folículos, centros germinales presentes, bien delimitados, se puede acompañar de abundante infiltración de plasmocitos en los cordones medulares.
Hiperplasia gigante de ganglios linfáticos (enfermedad de Castleman). No tiene preferencia por sexo ni edad. Más común en el mediastino, pero pueden afectarse otros grupos ganglionares o tejidos linfoides. A veces se acompaña de anemia, fiebre, hipergamaglobulinemia, que desaparecen al remover la lesión. Macroscopía: caracterizada por una masa localizada de 1,5 a 16 cm., que impresiona como neoplásica. Microscopía: la masa está constituida por tejido linfoide con numerosas formaciones pequeñas como folículos. En cada una de éstas destaca un capilar que lo penetra desde su periferia: las células son linfocitos pequeños dispuestos concéntricamente. En raras ocasiones el cuadro histopatológico es el de una hiperplasia folicular inespecífica con centros germinales. En las escasas ocasiones en que la lesión se presenta como un aumento de volumen ganglionar generalizado, debe investigarse la posibilidad de SIDA.
Hiperplasia interfolicular Hay hiperplasia linfoide de la zona parafolicular, con linfocitos, inmunoblastos y plasmocitos; folículos linfáticos reacción poco aparentes. Ejemplos: hiperplasia interfolicular infecciones virales, postvacuna, a la terapia con difenilhidantoína, lupus en eritematoso.
Hiperplasia sinusal (histocitosis de los senos) Los senos marginal y medulares del ganglio linfático, que están ensanchados, aparecen rellenos de macrófagos, derivados de las células litorales. Ejemplos: ganglios que drenan los miembros, ganglios que drenan órganos con cáncer, en particular mamario. En anemias hemolíticas y post transfusión, histiocitosis sinusal con hemosiderina y eritrocitos en el citoplasma.
Hiperplasia mixta Hay hiperplasia folicular e interfolicular; a veces se agrega la hiperplasia sinusal. Ejemplos: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis.
Mononucleosis infecciosa. Enfermedad linfoproliferativa benigna, autolimitada, causada por el virus de Epstein-Barr. En la mayoría de los países, en particular en condiciones de subdesarrollo, hay una infección primaria por virus Epstein Barr, generalmente asintomática, que deja inmunidad. Adolescentes o adultos jóvenes de mejor condición socio-económica, que no han sufrido la infección en la infancia, pueden contagiarse por la saliva (enfermedad del beso ). El virus penetra en la faringe y se replica en el epitelio faríngeo, provocando fiebre, faringitis, aumento de volumen generalizado de ganglios linfáticos y aparición en la sangre de células linfoides atípicas. Patogenia: el virus se une los linfocitos B por los receptores superficie; se integra al genoma y transforman unaapequeña proporción de las células Bdeque se multiplican (hiperplasia). Las células B estimulan intensa respuesta de células T, en forma de células linfoides atípicas T o inmunoblastos T; éstos son citotóxicos: destruyen las células B y cesa la infección. Microscopía: los ganglios presentan hiperplasia folicular e interfolicular; en los seños pueden observarse las células linfoides atípicas, algunas a veces binucleadas, que pueden confundirse con las células de Reed-Sternberg de la enfermedad de Hodgkin.
Hiperplasia Linfatica Extraganglionar (Pseudolinfoma) Hiperplasia folicular en tejidos linfoides extraganglionares, que pueden confundirse macroscópicamente con neoplasias. Ejemplos: pólipos linfoides del intestino, pseudolinfoma gástrico, pseudolinfomas orbitario, cutáneo y pulmonar.
Linfoadenopatia Angioinmunoblastica La linfoadenopatía angioinmunoblástica es una hiperplasia de células linfoides que determina un aumento de volumen generalizado de los ganglios linfáticos. Se acompaña de hepato-esplenomegalia, lesiones maculopapulares de la piel, fiebre y baja de peso. La lesión es poco frecuente; predomina en ancianos. Generalmente es idiopática; otras veces es secundaria a medicamentos, por ejemplo la penicilina.
Microscopía: arquitectura ganglionar borrada por una proliferación difusa policlonal de linfocitos, plasmocitos e inmunoblastos, con infiltración de eosinófilos. Los vasos sanguíneos del ganglio son prominentes, con ramificación arboriforme. Se observa depósito de material PAS positivo intersticial, constituido por inmunoglobulinas y restos celulares. Puede haber un infiltrado celular similar en otros órganos. Ej: médula ósea, piel. Evolución: alrededor del 20% de los pacientes se recuperan. En otros, la proliferación celular evoluciona hacia un linfoma inmunoblástico. Otros desarrollan una deficiencia inmunológica progresiva que lleva a la muerte por infección.
Patología de la Médula Hematopoyética En el recién nacido los espacios de la médula ósea están completamente ocupados por médula roja, es decir, por tejido hematopoyético. A los 4 años de edad comienza el reemplazo de tejido hematopoyético por células adiposas. Alrededor de los 20 años la médula hematopoyética (médula roja) está distribuida en los espacios medulares de: cráneo, clavículas, escápulas, esternón, costillas, pelvis, extremos proximales de los huesos largos proximales (húmeros y fémures). Los espacios medulares del resto de los huesos están ocupados por tejido adiposo (médula amarilla ). En el adulto joven, la relación entre médula roja y médula amarilla es aproximadamente 1/1: la médula roja pesa en conjunto alrededor de 1.500 g. Por otra parte, en el adulto la médula roja también tiene parte del espacio ocupado por células adiposas y parte ocupado por los elementos hematopoyéticos: la proporción de tejido adiposo/tejido hematopoyético varía de 1/3 en la cuarta década a 2/3 en el viejo.
Aplasia o Hipoplasia de la médula Es una disminución, generalmente adquirida de los elementos hematopoyéticos de la médula roja, de instalación brusca o gradual, presumiblemente determinada por insuficiencia o supresióndedelaslasdistintas células series madresdemultipotentes, con la consiguiente producción inadecuada elementos figurados de la sangre. Se manifiesta clínicamente por una "anemia aplástica", caracterizada por reducción acentuada de los eritrocitos, granulocitos y plaquetas en la sangre.
En alrededor del 50% de los casos, la aplasia o hipoplasia es idiopática, mediada por un mecanismo inmune. En otros casos puede ser secundaria a: radiación, sustancias tóxicas como el benzol, medicamentos como la aminopirina o las drogas antitumorales. La anemia de Fanconi es una infrecuente forma familiar de anemia aplástica, que se manifiesta a temprana edad; se asocia con malformaciones renales, esplénicas y óseas.
Morfología: en los casos de comienzo brusco o reciente, la médula aparece blanco grisácea, edematosa (médula gelatinosa ); histológicamente, se observan células adiposas, entre las cuales hay una sustancia amorfa pálidamente basófila o eosinófila; elementos hematopoyéticos inaparentes o muypor escasos. Enamarilla; los casosnodesecomienzo gradual, los espacios medulares están ocupados médula reconocen elementos hematopoyéticos o se encuentran en muy escasos foquitos. Puede haber leve infiltración focal de linfocitos y plasmocitos.
Evolución: los casos secundarios pueden recuperarse después de eliminada la exposición a la sustancia causante. La forma idiopática es de relativo mal pronóstico en cuanto a su recuperación. Un porcentaje bajo de aplasias medulares puede evolucionar a leucemia mieloide aguda.
Mieloftisis Es el reemplazo del tejido hematopoyético por un tumor maligno, como un carcinoma extensamente metastásico, mieloma, leucemia o mieloma.
Hiperplasia de la Médula Hematopoyetica Afecta generalmente en forma separada a la serie roja y a la serie blanca. La serie eritrocítica puede experimentar una hiperplasia secundaria a un aumento de la eritropoyetina, consecutiva a sangramiento, permanencia en regiones situadas a gran altura o enfermedades pulmonares. La serie granulocítica puede sufrir hiperplasia como reacción a infecciones.
Sindromes Mieloproliferativos Los síndromes mieloproliferativos son procesos proliferativos de tipo maligno de la médula hematopoyética, de causa en general desconocida. Se caracterizan por proliferación excesiva de células de una o más series de la médula, que aparece acentuadamente hipercelular, con células adiposas muy escasas o ausentes. Durante su evolución, un tipo de
síndrome mieloproliferativo puede transformarse en otro. Se postula que la alteración inicial afecta a las células madres de la médula. Los principales síndromes mieloproliferativos se pueden clasificar como sigue:
Agudo Crónicos
Leucemia mieloide aguda (leucemia aguda no linfática) Policitemia vera rubra Leucemia mieloide crónica Trombocitemia Mieloesclerosis
Policitemia Rubra Vera La policitemia vera afecta a personas de 40 a 60 años, con leve predominio de sexo masculino. Se caracteriza por una proliferación de las tres series de la médula (panmielosis); sin embargo, hay un predominio de la serie eritrocítica, que se manifiesta en la sangre periférica por una poliglobulia de 6 a 10 millones de eritrocitos por mm3 . Esta exagerada producción de glóbulos rojos no está asociada con un aumento de la eritropoyetina, puesto que los niveles séricos de ella son inferiores a lo normal. El aumento de volumen y viscosidad de la sangre determina: hiperemia y cianosis, acentuada congestión en el sector venoso con aumento de volumen de hígado y bazo; hemorragias, particularmente en tubo digestivo y cerebro, posiblemente debidas a hiperdistensión de los vasos y función anormal de las plaquetas; hipertrofia cardíaca, trombosis e infartos (corazón, bazo y riñones). La enfermedad tiene una evolución de años. Las causas de muerte más frecuentes en pacientes con policitemia vera son: complicaciones trombóticas, hemorragias, mieloesclerosis, leucemia mieloblástica.
Trombocitemia Esencial La trombocitemia esencial es el más infrecuente de los síndromes mieloproliferativos crónicos. Se caracteriza por proliferación de las tres series, con predominio de megacariocitos. En el examen histológico de la médula los megacariocitos aparecen formando grandes grupos compactos; presentan núcleos muy irregulares. Hay un acentuado aumento del número de plaquetas en la sangre periférica, las que también presentan variaciones de forma y tamaño; muchas son funcionalmente anómalas, por lo cual la enfermedad se manifiesta clínicamente por hemorragias.
Mieloesclerosis (mielofibrosis con metaplasia mieloide) Se caracteriza por:
1) Aumento de las tres series, seguida de fibrosis reticular, colágena y osteomieloesclerosis. La fibrosis se debería a activación de fibroblastos no neoplásicos por una producción inapropiada de factores de crecimiento derivados de plaquetas. 2) Hematopoyesis extramedular (tumoral) en bazo (hasta 4 kilos), hígado. 3) Sangre periférica: anemia con formas eritrocíticas anormales, aumento de granulocitos inmaduros; plaquetas aumentadas al principio, escasas y anormales al final. 4) Evolución: cursa en años con infecciones intercurrentes, trombosis, hemorragias. Leucemia mieloblástica aguda en 5-10%.
Referencias bibliográficas Bain BJ, Clark DM, Lampert IA (1993) Bone Marrow Pathology. Blackwell Scientific Publications, London Edinburgh Boston Melbourne Paris Berlin Vienna Ioachim HL (1994) Lymph Node Pathology. 2nd Ed. Lippincott Co., Philadelphia Wittels B (1985) Surgical Pathology of Bone Marrow. Saunders Co., Philadelphia London Toronto Mexico City Rio de Janeiro Sydney Tokyo Hong Kong
Capítulo 4. Anatomía Patológica del Aparato Digestivo Dr. Ignacio Duarte
Principales Malformaciones del Aparato Digestivo Hernía Diafragmatica Congenita Se trata de un prolapso de vísceras abdominales en una cavidad pleural a través de un foramen diafragmático póstero-lateral (foramen de Bochdalek ), que representa un conducto pleuro-peritoneal persistente (Fig. 4-1).
Figura 4.1 Hernia diafragmática congénita. Prolapso de intestino en la cavidad torácica izquierda (según Sucheston & Cannon 1973, Congenital Malformations, Davis Co., Philadelphia; modificado)
Primitivamente las cavidades pleurales están comunicadas con la abdominal por sendos conductos o canales pleuro-peritoneales . Normalmente estos canales se cierran por la fusión del septum transversum con las membranas pleuro-peritoneales. La fusión tiene lugar en la 6a y 7a semanas, primero al lado derecho; después, al izquierdo. La fusión se produce así antes de la desaparición de la hernia umbilical fisiológica (10a semana). La hernia diafragmática congénita es una malformación frecuente (1 en 2.000 nacimientos), en el 80% de los casos se produce al lado izquierdo, lo que probablemente esté relacionado con la desaparición más tardía del conducto pleuro-peritoneal izquierdo. El prolapso de vísceras abdominales tiene lugar tan pronto se reduce la hernia umbilical fisiológica. La cavidad pleural afectada contiene por lo común intestino delgado, estómago, bazo y parte del colon; cuando el foramen es grande, además, el lóbulo izquierdo del hígado. De regla hay hipoplasia y atelectasia del pulmón correspondiente y desplazamiento del mediastino, junto con el corazón, hacia el lado opuesto, en que no rara vez, hay hipoplasia pulmonar. El abdomen suele estar excavado. La gravedad de la anomalía depende en último término del grado de hipoplasia pulmonar.
Fistula Traqueo-Esofagica El esófago y el árbol tráqueo-bronquial se srcinan a partir del intestino anterior del embrión: es un solo tubo, que luego da srcen al divertículo respiratorio, ventral, que se separa del esófago por el tabique tráqueo-esofágico. El tabique se cierra completamente en la cuarta semana.
Formas La persistencia anómala de comunicación entre el esófago y la tráquea tiene 3 formas más comunes (Fig. 4-2):
Fístula tráqueo-esofágica distal con atresia esofágica: la porción esofágica superior termina en saco ciego; la porción inferior tiene una comunicación fistulosa con la tráquea (más del 90%). Fístula tráqueo- esofágica proximal con atresia esofágica: la porción superior del esófago está comunicada con la tráquea a través de una fístula; la porción inferior tiene un saco ciego por arriba, y está normalmente comunicada con el estómago por abajo (cerca del 1% de los casos) Fístula tráqueo-esofágica sin atresia esofágica: fístula entre esófago y tráquea (forma en H, cerca del 5% de los casos).
Figura 4.2 a: atresia esofágica con fístula tráqueo-esofágica distal, b: atresia esofágica con fístula tráqueo-esofágica proximal, c: fístula tráqueo-esofágica sin atresia esofágica
Consecuencias
En el feto la atresia esofágica impide el paso normal de líquido amniótico al tubo digestivo, con la consecuente acumulación excesiva de líquido en el saco amniótco (polihidroamnios). En el recién nacido el saco esofágico superior ciego tiende a llenarse con mucus, el que es aspirado vía laringe. En la atresia con fístula inferior el estómago tiende a llenarse con aire. En la atresia con fístula superior tiende a haber aspiración de contenido alimentario. La comunicación en H puede determinar infecciones respiratorias a repetición. La atresia esofágica sin fístula tiene una frecuencia de cerca del doble de la fístula sin atresia.
Estenosis Congenita del Piloro Se manifiesta dentro de los primeros seis meses de vida, predominantemente en varones, con vómito en proyectil posprandial precoz, después de lo cual el paciente queda con hambre; esto puede llevar a una alcalosis hipoclorémica. Hay hipertrofia de las fibras circulares de la muscular propia del píloro, que deben seccionarse quirúrgicamente por pilorotomía para corregir la alteración funcional.
Atresia o Estenosis Congenita del Instestino .Pueden producirse porsólido una vacuolización intestino de un cordón en un tubo. incompleta en el proceso que convierte al
Duplicaciones Pueden presentarse desde el esófago hasta el ano, más comunes en íleon y yeyuno. Se observan como formaciones esféricas o tubulares adosadas al tubo digestivo; pueden estar aisladas del lumen (quistes entéricos), o bien comunicadas con él, formando divertículos. Las duplicaciones pueden ser asintomáticas, o causar obstrucción intestinal o intususcepción.
Diverticulo de Meckel
Es una anomalía común (5% de las autopsias). Consiste en la persistencia de un segmento del conducto vitelino (onfalo-mesentérico). Se encuentra en el borde antimesentérico del íleon a 60-100 cm. de la válvula ileo-cecal. Tiene 3 a 5 cm. de longitud, con forma de dedo de guante. Histología: tiene las cuatro túnicas del intestino. Su mucosa a veces presenta focos de mucosa de tipo gástrico. El divertículo de Meckel generalmente es asintomático. Sin embargo, puede sufrir complicaciones: úlcera péptica con sangramiento o perforación, intususcepción, inflamación (diverticulitis).
Enfermedad de Hirschprung (Aganglionosis) Ausencia congénita de células ganglionares en los plexos de la pared del recto; a veces también en segmentos superiores del intestino grueso. Es 10 veces más frecuente en niños con síndrome de Down.
Patogenia: detención de la migración de las células de la cresta neural al intestino. (Normalmente los neuroblastos migran en dirección céfalocaudal en el tubo digestivo para alcanzar el recto hacia las 12 semanas del desarrollo) El recto agangliónico está permanentemente contraído: no hay expulsión de meconio en el recién nacido, se produce dilatación de la porción proximal (megacolon), constipación, impactación de heces endurecidas resistentes a los enemas, distensión abdominal. El tratamiento consiste en la remoción quirúrgica del segmento agangliónico. La lesión puede complicarse con una inflamación del intestino (enterocolitis) con necrosis y ulceración del segmento dilatado proximal.
Malformaciones Anorrectales En la atresia rectal y la agenesia anorrectal el intestino termina a distancia del piso pélvico; son la manifestación de una alteración grave en el proceso de unión del esbozo endodérmico constituido por el intestino posterior y el esbozo ecto-mesodérmico que concurren en la formación de los órganos anorrectales. La corrección quirúrgica de esta anomalía es muy compleja. En la imperforación anal el intestino termina en el piso pélvico: sólo hay oclusión por una membrana cutánea, que corresponde a la persistencia de la membrana anal del embrión.
Atresia de la Via Biliar Se manifiesta por ictericia en las primeras semanas de vida. Consiste en obliteración total o segmentaria de las vías biliares extrahepáticas. Actualmente se considera que no corresponde a una malformación, sino a obliteración cicatrizal postinflamatoria, presumiblemente de srcen viral. Si no se corrige quirúrgicamente en forma precoz, la enfermedad es de curso fatal. En el hígado se aprecia colestasia, fibrosis progresiva de los espacios porta y proliferación y dilatación de conductillos biliares.
Enfermedad Fibropoliquistica del Hígado Las formas más manifiestas de la enfermedad fibropoliquística del hígado corresponden a malformaciones de la vía biliar intrahepática acompañadas de fibrosis variable, la mayoría con tendencia hereditaria y se asocian con riñones poliquísticos. Se pueden dividir en tres grupos: hígado poliquístico de tipo adulto, hígado poliquístico de tipo infantil y fibrosis hepática congénita.
Hígado poliquístico de tipo adulto Autosómico dominante; se asocia con riñones poliquísticos de tipo adulto. El hígado presenta múltiples quistes redondeados, macroscópicamente evidentes; estos quistes derivan de la generación, primera generación de conductos biliares intrahepáticos; normalmente una segunda que en este caso está indemne, por lo que no hay disfunciónhay hepatobiliar.
Hígado poliquístico de tipo infantil Autosómico recesivo; se asocia con riñones poliquísticos de tipo infantil. Sin quistes evidentes macroscópicamente. Histológicamente, fibrosis leve de espacios porta, con conductos biliares alargados y anastomosados.
Fibrosis hepática congénita Esporádica o familiar. Puede asociarse con riñones poliquísticos de tipo adulto. Histológicamente, en los espacios porta se observan bandas de colágeno que rodean lobulillos normales; en las bandas, numerosos conductillos biliares.
La enfermedad evoluciona con hipertensión portal por hipoplasia o compresión fibrosa de las venas de los espacios porta.
Enfermedad de Caroli Sin tendencia familiar, se manifiesta a cualquier edad. Caracterizada por dilatación sacular de conductos biliares intrahepáticos, que generalmente compromete segmentos hepáticos. En las cavidades se pueden formar cálculos biliares; también son susceptibles a la infección.
Dilataciones Congenitas del Coledoco No presentan tendencia familiar. La forma más frecuente es el llamado quiste del colédoco que es una dilatación concéntrica en su trayecto extraduodenal; menos frecuentes son el divertículo coledocociano, dilatación sacular, y el coledococele, dilatación concéntrica en la porción intraduodenal del conducto. Estas lesiones se manifiestan por dolor, ictericia o masa abdominal. Pueden asociarse con fibrosis hepática congénita o con dilatación de conductos intrahepáticos. Puede manifestarse como dolor, ictericia o masa abdominal.
Pancreas Heterotopico Se presenta como pequeñas masas, generalmente menores de un 1 cm., en la mucosa o en la túnica muscular propia, más frecuentemente en duodeno, estómago y yeyuno. Su aspecto más característico en el antro gástrico es el de una lesión solevantada sésil, a veces umbilicada en la desembocadura de un conducto central.
Histología: formado por lobulillos de páncreas exocrino, a veces con islotes de Langerhans.
Tumores del Esófago Los tumores benignos del esófago son muy poco frecuentes: papilomas, leiomiomas. Los más frecuentes son los tumores malignos; la gran mayoría de ellos son carcinomas.
Carcinoma Esofagico El carcinoma del esófago se observa de preferencia en el tercio inferior (40%), seguido del tercio medio y del tercio superior. Macroscópicamente puede ser de forma infiltrativa o ulcerada. Produce estenosis y obstrucción.
Histología Alrededor del 90% de los cánceres esofágicos son carcinomas epidermoides, seguidos en frecuencia por los adenocarcinomas (8%). Los adenocarcinomas del esófago se pueden srcinar en la mucosa gástrica metaplástica del esófago inferior (esófago de Barrett ); esta metaplasia es consecuencia de esofagitis por reflujo de jugo gástrico. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los adenocarcinomas que se encuentran en el tercio inferior del esófago no son primarios, sino que corresponden a infiltración por un carcinoma gástrico. El carcinoma esofágico invade las túnicas del órgano; tiene tendencia a extenderse por la submucosa. Puede infiltrar y perforarse al árbol tráqueo-bronquial. Da metástasis ganglionares (el cáncer del tercio superior, a los ganglios cervicales; el del tercio medio a los ganglios mediastínicos; el del tercio inferior, a ganglios celíacos, retroperitoneales, y gástricos izquierdos). Puede dar metástasis hematógenas; pero generalmente lleva a la muerte antes por la caquexia y por las consecuencias de la invasión local.
Patogenia En la génesis del carcinoma esofágico se postula la intervención de deficiencias vitamínicas que perturban la maduración normal del epitelio pavimentoso, lo que determinaría mayor frecuencia de esofagitis, favorecida por alimentos abrasivos y alcohol. Sobre este terreno pueden actuar mutágenos como tanino (presente en bebidas alcohólicas y en el té), carcinógenos del humo del tabaco y compuestos nitrosos. En una región de China con alta frecuencia de cáncer esofágico se atribuye importancia a alimentos contaminados con hongos.
Patología del Estómago
Gastritis
Gastritis Aguda Existen gastritis agudas catarrales secundarias a infecciones virales o bacterianas generales, en tales casos el compromiso gástrico no es lo importante de la enfermedad. Actualmente son raras las gastritis supuradas en el curso de séptico-piohemias.
Gastritis aguda erosiva o ulcerada La gastritis aguda erosiva o ulcerada se observa principalmente en dos situaciones: cuadrosdel patológicos graves con repercusión multiorgánica: estrés, shock, 1) Secundaria sepsis, lesionesa graves sistema nervioso central.
2) Secundaria a ingestión de alcohol, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroidales Morfología: Mucosa gástrica hiperémica, edematosa, con petequias dispersas, erosiones e incluso úlceras. Patogenia: se han propuesto los siguientes mecanismos, aunque no se demuestran en todos los casos: hipersecreción de ácido clorhídrico, modificaciones microcirculatorias inducidas por el shock o la sepsis que determinan isquemia, menor producción de mucus, déficit de prostaglandinas (los antiinflamatorios inhiben su síntesis). Evolución: cuando es secundaria a enfermedades graves, a veces constituye un fenómeno agónico terminal; en general pasa inadvertida. En algunas ocasiones, las lesiones erosivas o ulceradas pueden sangrar o , rara vez, perforarse. Cuando cede el fenómeno inflamatorio, las pora regeneración de la mucosa. Las úlceras de curan por tejido granulatorio (queerosiones deja unacuran cicatriz menudo imperceptible) y regeneración la mucosa.
Gastritis corrosiva Se denomina gastritis corrosiva a una lesión gástrica producida por sustancias cáusticas, ingeridas por accidente o con fines suicidas. No es primariamente un proceso inflamatorio, sino una necrosis con fenómenos reparativos variables. Hay sustancias como el sublimado (bicloruro de mercurio) o el ácido fénico, que producen coagulación de la mucosa. Otras, como la soda y la potasa (hidróxido de potasio) producen reblandecimiento. La necrosis, en las formas menos graves, afecta las cúspides de los pliegues de la mucosa gástrica; pero ser Si difusa, superficial o profunda, a veces con necrosis, desgarro perforación depuede la pared. el individuo sobrevive, las partes necrosadas o escaras de lay mucosa son aisladas de los tejidos remanentes por un proceso de reblandecimiento, y terminan desprendiéndose. Se forman úlceras longitudinales que corresponden a los
pliegues de la mucosa, o bien úlceras más extendidas. Cuando estas úlceras curan, quedan cicatrices que retraen el estómago y eventualmente pueden estenosar u obliterar completamente el cardias, el píloro y aun el resto del estómago.
Gastritis Crónica Las gastritis crónicas con gran fibrosis o granulomas, de causa tuberculosa o sifilítica son muy raras. La gastritis crónica más frecuente es la llamada gastritis crónica simple o gastritis crónica común o, simplemente, gastritis crónica. Gastritis crónica Es una inflamación que afecta sólo la mucosa; no tiene alteraciones macroscópicas características, ni sintomatología definida; puede ser asintomática. Es una entidad de diagnóstico histopatológico. Histológicamente se reconocen dos variedades principales:
Gastritis crónica superficial: caracterizada por alteraciones degenerativas en las células del istmo, infiltración de linfocitos y plasmocitos preponderantemente en la porción superficial de la lámina propia, entre las fovéolas gástricas; la infiltración generalmente incluye variable cantidad de neutrófilos. Gastritis crónica atrófica: mucosa adelgazada, con disminución de glándulas y simplificación las glándulas remanentes; de infiltración linfocitaria plasmocitaria en todo el espesor de lade lámina propia, acompañada neutrófilos (Fig. 4-3);y en la mucosa fúndica puede producirse un reemplazo de las glándulas características por glándulas de tipo pilórico (metaplasia pilórica); tanto en la mucosa fúndica como en la pilórica puede haber también una metaplasia intestinal: el epitelio de las fovéolas y de las glándulas está reemplazado principalmente por células caliciformes y células cilíndricas similares a las células de función absortiva del intestino (enterocitos).
Figura 4.3 Gastritis crónica atrófica
Existen tres formas clinico-epidemiológicas de gastritis crónica: relativamente frecuente en países Gastritisde crónica atrófica de predominio nórdicos Europa, infrecuente en Chile. Secorporal: asocia con anemia perniciosa y puede coexistir con lesiones tiroideas y suprarrenales de tipo autoinmune. Se han demostrado anticuerpos anticélulas parietales. La atrofia extensa de las glándulas fúndicas determina aclorhidria o hipoclorhidria. Se la denomina también gastritis autoinmune.
Gastritis crónica de predominio antral: común en pacientes con úlcera duodenal, suele ser una gastritis superficial, sin atrofia. Se considera que esta gastritis es causada por Helicobacter pylori, un bacilo que se encuentra muy frecuentemente en el estómago, sobre el epitelio foveolar y en el lumen de las fovéolas. Gastritis crónica atrófica multifocal antral y corporal: muy frecuente, comienza en la curvatura menor, en forma de numerosos foquitos dispersos; a medida que aumenta la edad, se extiende principalmente por la curvatura menor, y puede continuar comprometiendo ambas caras del cuerpo gástrico. En los casos muy extensos puede provocar aclorhidria. Se ha sugerido que esta gastritis es producida principalmente por factores externos, por lo que también se la gastritis "ambiental". factores, se considera que elque máslas importante endenomina la iniciación de la gastritis es el Entre bacilotales Helicobacter pylori. Se postula células foveolares tienen receptores para esta bacteria, la cual tiene una proteasa que destruye las glicoproteínas del mucus, lo que expondría las células a la acción destructiva del jugo gástrico.
Ulcera Gástrica Ulcera gástrica es una pérdida focal de tejido que compromete al menos todo el espesor de la mucosa y parte de la submucosa, pudiendo extenderse a todo el espesor del órgano; cura por reparación de las túnicas subyacentes a la mucosa y por regeneración atípica de la mucosa. Se diferencia de la erosión gástrica en que ésta es una pérdida focal de tejido que compromete solamente parte del espesor de la mucosa, con destrucción de epitelios y lámina propia, que cura por regeneración de la porción de la mucosa perdida.
Ulcera gástrica aguda Las úlceras gástricas agudas forman parte del cuadro de la gastritis aguda erosiva (ver más arriba). Se trata en general de úlceras múltiples, situadas en cualquier zona del estómago, coexisten con hemorragias y erosiones. También puede haber úlceras agudas en la porción distal del esófago o proximal del duodeno. Las úlceras agudas suelen ser pequeñas (miden algunos milímetros y en general menos de un centímetro), circulares u ovaladas, de bordes no solevantados y fondo negro.
Ulcera gástrica crónica (Ulcera péptica) La úlcera péptica, a diferencia de la aguda, se considera una enfermedad en sí. Se presenta en forma de crisis recurrentes que se resuelven por la cicatrización de la úlcera; estas crisis suelen repetirse meses o años después.
Macroscopía Las zonas donde más frecuentemente se produce una úlcera péptica son las siguientes:
1. Duodeno:
cara anterior de la primera porción cara posterior de la primera porción segunda porción 2. Estómago: curvatura menor del antro otras zonas con gastritis crónica atrófica 3. Esófago: tercio inferior, en zonas de metaplasia gástrica. 4. Zona yeyunal de las anastomosis gastroyeyunales.
5. Divertículo de Meckel (en mucosa de tipo intestinal vecina a mucosa de tipo fúndico).
La úlcera péptica generalmente es única, aunque no es infrecuente la existencia de dos; se encuentra en zonas vecinas a mucosa productora de ácido clorhídrico y pepsina; pero no en esa misma mucosa (en el estómago generalmente en zonas de gastritis crónica atrófica multifocal). Miden 1 a 3 cm. de diámetro, son circulares u ovaladas, de borde neto, solevantado; paredes verticales. En las úlceras gástricas antiguas, los pliegues de la mucosa convergen hacia el margen de la úlcera (Fig. 4-4).
Figura 4.4 Ulcera gástrica. En el fondo de la úlcera, arteria corroída
Figura 4.5 Ulcera gástrica. Los bordes, delimitados por tejido necrótico (punteado)
Histología El aspecto característico de una úlcera activa que ha ha sufrido varias crisis previas es el siguiente: el fondo de la úlcera está formado, desde la superficie a la profundidad, por las siguientes capas: tejido necrótico y fibrina; polinucleares; tejido granulatorio; tejido conectivo fibroso (base de la úlcera o callo) (Fig. 4-5). La mucosa de los bordes presenta anaplasia de regeneración, con formación de pequeñas fovéolas y una capa de epitelio aplanado que comienza a reepitelizar el fondo de la úlcera. La muscular de la mucosa y la muscular propia están interrumpidas; los cabos de la muscular propia, a ambos lados del callo, están ascendidos hacia la muscular de la mucosa.
Patogenia de la úlcera péptica Los principales factores considerados en la patogenia de la úlcera péptica se pueden agrupar en factores fisiopatológicos y factores genéticos. Factores fisiopatológicos: a) condiciones que determinan un aumento absoluto o relativo de ácido clorhídrico y pepsina; parecen ser más importantes en la génesis de la úlcera duodenal. Entre ellas se mencionan: aumento de la masa de células parietales y principales de la mucosa fúndica; mayor respuesta de las células G del antro productoras de gastrina, por aumento de su número o de su función; vaciamiento gástrico acelerado, con la consiguiente disminución del pH duodenal; b) condiciones que deterioran la barrera mucosa y favorecen la retrodifusión de protones. En este sentido es importante la inflamación crónica de la mucosa: en el estómago, gastritis crónica atrófica multifocal. En el duodeno, daño de la mucosa por acción del ácido clorhídrico, reacción con metaplasia gástrica de la mucosa duodenal, colonización por Helicobacter pylori, duodenitis que hace más susceptible la mucosa a la destrucción por jugo gástrico. Otros factores considerados son: episodios de isquemia focal, por apertura de anastómosis arteriovenosas de la submucosa; menor síntesis de prostaglandinas (las prostaglandinas son inhibidas por el uso de antiinflamatorios, que favorecen la aparición de úlcera péptica).
Factores genéticos. Los siguientes caracteres condicionados genéticamente se asocian con una mayor frecuencia de úlcera duodenal; pero no de úlcera gástrica: tendencia familiar a la úlcera duodenal, tendencia familiar al vaciamiento gástrico acelerado, a la respuesta anormal de las células Genylaa la hiperpepsinogenemia, ausencia de secreción de antígenos de grupos sanguíneos saliva y en el jugo gástrico.
Evolución de la úlcera péptica 1) Cicatrización: la evolución más común de la úlcera péptica, en particular si media tratamiento, es hacia la curación por reparación y regeneración. La úlcera cicatrizada y reepitelizada se aprecia como una depresión, que en general ha disminuido a algunos milímetros de diámetro por la retracción del callo, cubierta por mucosa; los pliegues de la mucosa tienden a converger hacia ella. 2) Recidiva: en esta enfermedad, estando la úlcera ya cicatrizada, existe el riesgo de que se reactive en el mismo foco o que se produzca otra úlcera en la mucosa de otra zona. 3) Complicaciones: 1) hemorragia: en alrededor del 20% de los pacientes puede sobrevenir un sangramiento, que puede ser lento y oculto por hemorragia del tejido granulatorio, o violento e incluso fulminante por la rotura de una arteria de la submucosa o de las túnicas subyacentes, corroída por el jugo gástrico (diabrosis);
2) perforación: en alrededor del 5% de los casos el proceso necrotizante puede atravesar toda la pared del órgano y comprometer estructuras vecinas. Si la úlcera duodenal está ubicada en la pared anterior, puede perforarse a la cavidad peritoneal, sobreviniendo una peritonitis. Si está ubicada en la cara posterior, puede perforarse al páncreas, provocando dolor intenso, o a la trascavidad de los epiplones, y producirse una peritonitis localizada; 3) obstrucción: en 5 a 10% de los pacientes la extensión del callo puede determinar retracción y distorsión de la pared y producirse obstrucción a nivel del píloro y, menos frecuentemente, del cardias o de la porción media del estómago; ha observado una frecuencia levemente mayor de duodenales. desarrollo de 4) carcinoma: carcinoma en elseborde de las úlceras gástricas; esto no ocurre en las
Lesiones Tumorales y Pseudotumorales y del Estómago PRINCIPALES LESIONES PROLIFERATIVAS PRIMARIAS DEL ESTÓMAGO pólipo hiperplástico Pólipos no neoplásicos: adenoma, leiomioma Tumores benignos: carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma Tumores malignos:
Pólipo hiperplásico Es una hiperplasia focal de células foveolares. Aunque poco común, es la lesión poliposa benigna más frecuente del estómago. Son sésiles o pediculados, generalmente menores de 1,5 cm.
Histología: fovéolas elongadas, irregulares y tortuosas, entre las cuales la lámina propia está edematosa. Se lo considera una manifestación de hiperregeneración secundaria a destrucción focal de la mucosa.
Adenoma Es infrecuente, tiene la forma de un pólipo sésil, ubicado casi siempre en el antro. Microscópicamente, generalmente srcina en mucosa con metaplasia intestinal; es un adenoma tubular o papilar (velloso)secon displasia. Las células neoplásicas recuerdan al epitelio de intestino: cilíndricas con chapa estriada y muy escasas células caliciformes. La displasia se manifiesta con núcleos hipercromáticos, alargados, pseudoestratificados, a
veces pérdida de la polaridad de las células y ramificación anormal de las estructuras tubulares.
Carcinoma Es el tumor clínicamente más frecuente en el estómago y la primera causa de muerte por cáncer en Chile. La tasa de mortalidad por cáncer gástrico en Chile es la segunda en el mundo después de la de Japón. Más frecuente en varones (2/1); más de las tres cuartas partes de los pacientes son mayores de 50 años, predominantemente en la séptima década de la vida. Puede srcinarse en cualquier zona del estómago; sin embargo, es más frecuente en el tercio antral y en la curvatura menor.
Tipos histológicos principales Adenocarcinoma tubular. Puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o poco diferenciado. En las formas mejor diferenciadas las células neoplásicas presentan diferenciación de tipo intestinal, por lo que se les denomina "carcinomas gástricos de tipo intestinal". Adenocarcinoma de célula en anillo de sello . Tiende a infiltrar en forma dispersa la pared gástrica. Carcinoma anaplástico.
Tipos según nivel de invasión de la pared Carcinoma incipiente. Invade sólo la mucosa (intramucoso), o bien la mucosa y la submucosa (submucoso); pueden tener metástasis ganglionares regionales, lo que no invalida la clasificación como incipiente. Los pacientes operados por cáncer incipiente tienen una sobrevida mayor de 90% a los cinco años. El término "incipiente" se refiere a que se trata de un cáncer curable. Carcinoma avanzado. Invade hasta la muscular propia (intermedio), hasta la suberosa o hasta la serosa. En conjunto, tienen una sobrevida inferior a 50% a los 5 años; sin embargo, el intermedio tiene un pronóstico más favorable. La mayoría de los carcinomas gástricos se diagnostican en etapa avanzada. Las formas macroscópicas del carcinoma avanzado son (Fig. 4-6):
a) tipo I de Borrmann: poliposo, bien delimitado, sin ulceración marcada, es poco frecuente; b) tipo II de Borrmann: tumor bien delimitado por rodete, ulcerado; c) tipo III de Borrmann: carcinoma en parte delimitado por rodete, en parte sin límites netos, ulcerado; es el más frecuente; tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma macroscópica infiltrativa (sin límites netos), con ulceración superficial (como un cráter) e infiltrativo con úlcera superficial. La forma poliposa es excepcional.
Figura 4.6 Carcinoma gástrico avanzado. Tipos de Borrmann El carcinoma gástrico de tipo linitis plástica es una variedad del tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma macroscópica infiltrativa, que se extiende difusamente a todo el estómago. Corresponde a un carcinoma, generalmente de células en anillo de sello, con abundante túnicas submucosa, muscular y serosa. El engrosada. estómago conserva suestroma forma, fibroso pero es en máslaspequeño, rígido y de pared uniformemente
Diseminación El carcinoma gástrico infiltra las túnicas gástricas y la serosa. Cuando está vecino al cardias tiende a infiltrar el esófago; en cambio es rara la invasión del duodeno en los del tercio inferior, con excepción del carcinoma de células en anillo de sello. Da metástasis linfógenas, en primer lugar a los ganglios de curvatura menor, mayor, pilóricos y cardiales, según la ubicación del tumor primario. Da metástasis hematógenas siguiendo el modelo porta.
Etiología y patogenia El cáncer del estómago tiende a ser más frecuente en estratos socio-económicos bajos y en poblaciones rurales. A medida que aumenta el grado de desarrollo de un país, disminuye la
incidencia de cáncer gástrico. Se ha comprobado un descenso de su frecuencia en todo el mundo. Los estudios en grupos humanos que migran apoyan la idea de que los factores más importantes en la génesis del carcinoma gástrico son ambientales. A partir de observaciones epidemiológicas y experimentales, se ha sugerido que los siguientes factores de la dieta están asociados con el carcinoma gástrico:
a) La cantidad de nitritos de los alimentos, provenientes del suelo, del agua, o de la adición de nitrato para preservar alimentos (cecinas). Los nitratos pueden ser convertidos a nitrito bajoambiente; la acción de bacterias; la velocidad de esta reacción es proporcional a la temperatura del
b) Alimentos ahumados (Islandia) o salados (Japón); c) Consumo de arroz preparado con talco y contaminado con asbesto (Japón).
Las siguientes condiciones se han definido como de riesgo para el desarrollo de carcinoma gástrico:
a) La gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal; b) La anemia perniciosa, la úlcera péptica (discutible) y el antecedente de gastrectomía con gastro-enteroanastomosis; el factor común en estas tres condiciones es la gastritis atrófica; c) El adenoma gástrico. Como se ha señalado, la gastritis crónica con metaplasia intestinal parece ser la condición de riesgo más frecuente; sin embargo, no puede considerarse lesión precancerosa propiamente tal, porque las células no presentan heterotipía. Es posible que la gastritis favorezca la acción de agentes cancerígenos y llevan en una baja proporción de los casos a una displasia del epitelio, que es la lesión precancerosa. Correa ha elaborado la siguiente hipótesis para explicar el desarrollo del carcinoma tubular de tipo intestinal del estómago: el tumor es el resultado final de una serie de fases sucesivas en una evolución de decenios; la primera se realiza en la niñez o en la juventud, con una gastritis crónica superficial producida por infección con Helicobacter pylori . La gastritis superficial pasa a gastritis atrófica; esta fase sería consecuencia de un consumo exagerado de sal (NaCl) en la dieta. La atrofia de la mucosa determina una elevación del pH, que favorece la transformación de nitratos en nitritos; éstos intervienen en el desarrollo de la metaplasia intestinal. En estas se favorecería síntesis y la acción de compuestos mutagénicos de la condiciones dieta, o sintetizados a partirlade sustancias de la dieta.
Linfoma Los linfomas primarios del estómago constituyen el 2% de todos los linfomas y de alrededor de la mitad de los linfomas del tubo digestivo. Se srcinan en la mucosa. Son tumores solevantados, o ulcerados, a veces con múltiples mamelones, o con extensa infiltración de la mucosa y submucosa, lo que se manifiesta por pliegues gástricos gruesos e irregulares. Histológicamente son linfomas no-Hodgkin. En el examen anatomo-patológico puede ser difícil distinguir un linfoma de un carcinoma anaplástico, un linfoma nodular de una hiperplasia folicular linfática benigna (pseudolinfoma ), y un linfoma gástrico primario del compromiso secundario del estómago a partir de un linfoma de srcen extra-gástrico.
Patología del Intestino
Lesiones isquémicas del intestino Infarto Patogenia .El infarto intestinal puede producirse por: a) trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior o trombosis de la vena mesentérica (infarto venoso ) ; b) por estenosis de arterias o venas mesentéricas junto a una disminución del flujo; c) en los casos de vólvulo, intususcepción o hernia estrangulada se produce compresión vascular que lleva al infarto. Morfología. El infarto es más común en el intestino delgado. Compromete un segmento definido de intestino en que todas las zonas presentan la misma lesión. Es un infarto hemorrágico transmural, con reacción inflamatoria aguda de la serosa (peritonitis). La invasión del tejido desvitalizado por bacterias del lumen determina gangrena y peritonitis purulenta.
Enterocolopatía hemorrágica Patogenia. Es consecuencia de hipoperfusión en cuadros como el shock y la insuficiencia cardíaca, sin oclusión de los vasos mesentéricos. Morfología. Compromete el intestino delgado o el grueso, con hemorragia y necrosis de la mucosa y submucosa, de distribución segmentaria o en focos múltiples, a veces alejados entre sí; no hay necrosis de la túnica muscular ni reacción inflamatoria de la serosa. La necrosis de la mucosa da srcen a una inflamación pseudomembranosa (enterocolitis isquémica ). Evolución. Si el paciente sobrevive, la lesión es recuperable con regeneración y reparación. En otras ocasiones puede complicarse con infección bacteriana.
Lesión crónica postisquémica Es una secuela cicatricial de episodios agudos de enterocolopatía hemorrágica, a veces repetidos. Afecta un segmento de intestino que presenta estenosis, mucosa atrófica, a veces ulcerada, y fibrosis de la submucosa, en la que puede haber una reacción inflamatoria crónica y macrófagos con hemosiderina.
Obstrucción Intestinal Se entiende por obstrucción intestinal la presencia de estenosis u oclusión orgánica del lumen, o bien ,las alteraciones de la motilidad de la pared que impiden la progresión del contenido intestinal. Las causas de obstrucción orgánica pueden ser:
a) impactación de cuerpos sólidos en el lumen: cálculos biliares que pasan al intestino por una fístula colecisto-duodenal o colecisto-yeyunal, deposición estercorácea, ovillos de parásitos (áscaris en niños), bezoar (cuerpo extraño formado en el estómago por material vegetal de los alimentos o por pelos); b) engrosamiento de la pared: cicatrices, tumores, vólvulo, intususcepción; c) compresión extrínseca: más frecuentemente por bridas o hernia estrangulada (Fig. 4-7).
Figura 4.7 a: hernia, b: intususcepción, c: obstrucción intestinal por bridas, d: óvulo
Vólvulo Es la torsión de más de 180 grados de un segmento de intestino que tiene meso (intestino delgado, sigmoides) (Fig. 4-7). En el intestino delgado frecuentemente es provocado por la presencia de bridas fibrosas entre asas; en el sigmoides, por un meso amplio. La torsión determina obstrucción del lumen y además de los vasos sanguíneos y provocar un infarto intestinal.
Intususcepción Es la invaginación de un segmento de intestino en el segmento vecino, generalmente el distal. Suele ser desencadenada por una lesión con aumento de volumen focal de la pared (pólipos o cáncer en los adultos). Es más frecuente en niños menores de 1 año, generalmente en el íleon distal, donde hay una hiperplasia folicular linfática fisiológica. El segmento obstrucción y compresión vascular, con edema, infarto; estas invaginado alteracionessufre también pueden afectar al segmento externo o vaina hemorragia (Fig. 4-7). e
Hernia estrangulada Es una complicación de una hernia o protrusión de un asa de intestino, cubierta por peritoneo visceral y parietal, a través de un orificio o una zona de debilidad de la pared abdominal (Ej.: hernia del conducto inguinal). La estrangulación consiste en el atascamiento irreductible por constricción del asa por el borde del orificio herniario, con la consecuente compresión vascular, necrosis y gangrena (Fig. 4-7).
Evolución de la obstrucción intestinal Los episodios de obstrucción acompañados de compromiso vascular inicial (vólvulo, intususcepción, hernia estrangulada) tienen una evolución propia de éste. En los casos de lesiones que determinan obstrucción lenta del lumen, se produce una hipertrofia de la túnica muscular propia en el segmento preestenótico, seguido de dilatación del mismo, retención ascendente de contenido intestinal, con acumulación de gases y de líquido. Se produce proliferación de bacterias, absorción de sustancias tóxicas, inflamación transmural y peritonitis.
Inflamaciones del Intestino Enteritis es una inflamación del intestino delgado; colitis , del intestino grueso; la enterocolitis afecta al intestino delgado y al grueso; tiflitis , inflamación del ciego; proctitis , del recto.
Inflamación catarral La inflamación catarral del intestino delgado o grueso puede ser secundaria a intolerancia a alimentos, intoxicación alcohólica, infección por Salmonella , Escherichia coli enteroinvasora, Yersinia , Campilobacter o virus. Morfología: el intestino está dilatado; la mucosa, hiperémica, a veces con petequias, con abundante secreción de mucus e infiltración de polinucleares en la lámina propia de la mucosa.
Inflamación pseudomembranosa Existen dos formas de inflamación pseudomembranosa: una reacción inespecífica del intestino delgado o grueso a factores como la coprostasia, la uremia, la infección por
Shigella o la isquemia (enteritis o colitis isquémica), y otra forma que constituye una entidad: la colitis pseudomembranosa (Fig. 4-8).
Figura 4.8 Colitis pseudomembranosa profunda
En la forma inespecífica se observa una inflamación intestinal con necrosis de la mucosa y una pseudomembrana verdusca constituida por fibrina y detritus, teñida por pigmentos biliares. La pseudomembrana evoluciona hacia una costra más dura, que luego se desprende y deja una zona de erosión o de úlcera, dependiendo de la profundidad de la necrosis. La colitis pseudomembranosa es una complicación grave, a menudo mortal, en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico o han sido sometidos a una operación gastrointestinal. Producida por el bacilo Clostridium difficile , comensal habitual del intestino; produce una toxina que, bajo las condiciones descritas, es capaz de dañar la mucosa del colon. Macroscopía: el colon presenta la mucosa hiperémica, sembrada de placas blanco amarillentas que miden desde 2 mm. a más de 1 cm. Histología: mucosa hiperémica; en las zonas con placas, hay pérdida del epitelio superficial, las criptas están distendidas por mucus con polinucleares, pseudomembrana superficial.
Tuberculosis intestinal La primoinfección tuberculosa de localización intestinal es la más frecuente después de la pulmonar; se produce por ingestión de bacilos, generalmente en la leche. Se produce una lesión caseosa ulcerada pequeña en el íleon, cerca de la válvula ileo-cecal que cura con rapidez y deja una cicatriz en general imperceptible. Hay una linfoadenitis caseosa en ganglios mesentéricos, que cura con calcificación.
La tuberculosis de reinfección del intestino es una complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada. Se produce por deglución de esputo bacilífero. Afecta principalmente el íleon, en forma de una lesión caseosa de placas de Peyer, que luego se reblandece y elimina. La inflamación caseosa se extiende en sentido circular, siguiendo el trayecto de los vasos linfáticos. Se constituye así una úlcera de ubicación antimesentérica de 1 a 5 cm., de eje mayor transversal, que incluso puede ser anular, abarcando todo el perímetro del intestino (Fig. 4-9). La progresión lenta de la lesión caseosa y el componente productivo en la túnica muscular, en la serosa y en el mesenterio, que progresa a la fibrosis, determinan frecuentemente estenosis del lumen intestinal; en cambio no hay tendencia a la perforación.
Fiebre tifoidea El nombre de esta enfermedad deriva de tu``fo" (tyvphos) oscurecimiento (de los sentidos). Las enfermedades llamadas propiamente tifus son producidas por rickettsias. Por ejemplo, el tifus exantemático, producido por una rickettsia que tiene un ciclo hombre-piojo-hombre. Igual que la tifoidea se caracterizan clínicamente por malestar, cefalea intensa, fiebre, estupor y erupción cutánea. La fiebre tifoidea, causada por Salmonella typhi (bacilo de Eberth) es una septicemia con compromiso del sistema retículoendotelial con proliferación de histiocitos y formación de tifomas (granulomas histiocitarios con tendencia a la necrosis) y lesiones intestinales características. El bacilo se ingiere con agua y alimentos contaminados.
Figura 4.9 Ulcera intestinal tuberculosa. Ulcera transversal, anular. En el fondo y en los bordes, múltiples tubérculos
En el curso de la fiebre tifoidea se distinguen las siguientes fases:
1) Período de incubación: aproximadamente 10 días. El bacilo penetra en la mucosa del yeyuno e íleon y llega al tejido linfoide intestinal, desde donde pasa a los ganglios mesentéricos donde se reproduce, para seguir vía conducto torácico a la sangre. 2) Enfermedad clínica: alrededor de 4 semanas. Durante esta fase, hay bacteremia en la primera semana, luego el bacilo se elimina en las deposiciones vía conductos biliares. Se produce proliferación histiocitaria.
Lesiones intestinales Siguen un curso en cuatro etapas, que en general coinciden con cada semana de la enfermedad clínica (Fig. 4-10 y 4-11):
Tumefacción medular (primera semana): compromiso de las placas de Peyer (ileotifus), de los folículos linfáticos del colon derecho (colotifus), o de ambos sectores (ileocolotifus). Las placas se presentan con su contorno ovalado muy destacado, solevantadas, húmedas y blandas, encefaloideas. Histología: edema e infiltración por células de Rindfleisch (histiocitos que pueden fagocitar linfocitos, eritrocitos y bacterias) Escarificación (segunda semana): la superficie de la placa aparece necrótica, de color amarillento verdoso, adherente. se desprende En el material necrótico y queda una solución Ulcera suciade(tercera continuidad bordessemana): y fondo anfractuosos. el íleon son característicamente úlceras de ovaladas de eje mayor longitudinal, predominantemente antimesentéricas. En el colon, redondas, sin distribución especial en el perímetro.
Ulcera limpia (cuarta semana): se ha removido el material necrótico; los bordes y el fondo aparecen más lisos. En la sucesión cronológica descrita, la evolución de las lesiones más cercanas a la válvula ileo-cecal están en una fase algo más avanzada que la del resto.
Figura 4.10 Tifoidea. Aspecto macroscópico: a: tumefacción medular, b: escarificacíón, c: úlcera sucia
Figura 4.11 Tifoidea. Aspecto macroscópico: a: tumefacción medular, b: escarificación, c: úlcera sucia
Lesiones extraintestinales Roséolas: en primera a segunda semana. Manchas rojizas de la piel, de 1 a 5 mm., especialmente en cara anterior del abdomen. Histología: capilares dérmicos dilatados rodeados por edema y macrófagos. Infiltración histiocitaria dispersa y tifomas en: ganglios mesentéricos, bazo (esplenomegalia blanda 200-500 g), hígado y médula ósea. Lesiones degenerativas: tumefacción turbia hepática (hepatomegalia); tumefacción turbia, degeneración hidrópica y degeneración miocárdica, con celular e infiltración redondocelular (miocarditis grasosa tífica). Degeneración de necrosis Zenker en músculos abdominales.
Compromiso de vesícula biliar: la vesícula es un reservorio de bacilos, a partir del cual el individuo se convierte en portador (y diseminador) de gérmenes. Puede haber colecistitis aguda durante o después de la enfermedad (incluso años): la inflamación puede ser catarral, purulenta o gangrenosa, con o sin litiasis.
Convalescencia y complicaciones En la convalescencia se regeneran las úlceras, sin dejar estenosis; desaparece la proliferación histiocitaria. Las complicaciones de las úlceras intestinales son: hemorragia, más frecuente en la tercera y cuarta semana , y perforación, más frecuentemente en la segunda, tercera y cuarta semana.
Enfermedad de Crohn Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, que evoluciona por crisis de diarrea, fiebre y dolor abdominal. Se caracteriza por una inflamación crónica segmentaria transmural del intestino, en ocasiones granulomatosa. En el curso de la enfermedad pueden producirse, además, lesiones extraintestinales: uveítis, colangitis esclerosante y amiloidosis.
Lesión intestinal Macroscopía: la lesión intestinal afecta en alrededor de la mitad de los casos un segmento comprendido la porción del íleon delgado, y el ciego, le siguen frecuencia los ) y tracto compromisos por de un segmentodistal de: intestino colon (colitisengranulomatosa anorrectal. Pueden estar afectados dos segmentos alejados, entre los cuales la pared intestinal está indemne.
El segmento intestinal afectado mide desde unos pocos centímetros hasta más 25 cm. de longitud. Está ligeramente disminuido en su diámetro externo, con la pared engrosada y el lumen estrechado. En la superficie interna se observan úlceras superficiales lineales, unidas en trechos por úlceras transversales, que delimitan islotes de mucosa algo tumefacta; el conjunto se asemeja a una calle empedrada (Fig. 4-12).
Histología: hay infiltración inflamatoria crónica de la lámina propia de la mucosa, edema de la submucosa y subserosa, en las que se observan acúmulos redondeados de linfocitos. En la mucosa se observan erosiones, que luego se transforman en las úlceras lineales descritas. Algunas úlceras, muy estrechas, penetran hacia la túnica muscular (fisuras). En alrededor desubserosa la mitad de los casoslinfáticos se observan granulomas epiteloideos (sin necrosis) en la submucosa, y ganglios mesentéricos.
Figura 4.12 Enfermedad de Crohn. G: granulomas, L: folículos linfoides, F: fístula (según Rubin & Farber 1994, modificado)
Complicaciones Estas son: 1) obstrucción intestinal; 2) perforación por una fisura transmural; 3) fístulas: la extensión transmural de las fisuras da srcen a fístulas de fondo ciego en el mesenterio, perianal; o que comunican con otras asas intestinales, útero, vagina, vejiga, o a la piel 4) cáncer: mayor riesgo de carcinoma intestinal en la enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerativa idiopática Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, con una posible predisposión genética, que afecta principalmente a adultos jóvenes, en forma de crisis de diarrea crónica y rectorragia, con exacerbaciones y remisiones. Las manifestaciones extraintestinales que pueden aparecer en el curso de la enfermedad son: artritis, uveítis, inflamaciones de la piel, pericolangitis, carcinoma de la vía biliar y tromboembolia.
Lesión intestinal Morfología: afecta solamente el intestino grueso, sin extenderse al intestino delgado. De regla se compromete el recto y además una variable extensión en continuidad al sigmoides y resto del colon, y puede llegar incluso hasta el ciego. En las zonas comprometidas la inflamación es difusa. En las crisis de actividad la mucosa es hiperémica y friable; la lesión afecta la mucosa y la porción superficial de la submucosa. Hay lesiones degenerativas del epitelio con pérdida de mucina en el citoplasma. Infiltración leucocitaria de la lámina propia, exudado de polinucleares al lumen de las criptas (abscesos crípticos ), pérdida del epitelio y erosión del borde de la cripta, confluencia de erosiones y profundización de la destrucción, lo que da srcen a extensas úlceras confluentes, poco profundas, con su fondo situado en la submucosa. Entre las úlceras, la mucosa remanente está tumefacta, con infiltración linfocitaria la lámina propia, y signosderegenerativos del epitelio, en forma criptas han irregulares yderamificadas. Estos islotes mucosa, solevantados respecto a lasdeúlceras, sido denominados pseudopólipos (Fig. 4-13). Cuando la crisis pasa, hay reparación con tejido granulatorio escaso y regeneración de la mucosa, con persistencia de criptas irregulares y ramificadas.
Complicaciones Estas son hemorragia masiva y megacolon tóxico (dilatación extrema del colon que puede perforarse). Los pacientes con colitis ulcerativa idiopática de larga duración (más de 10 años) tienen mayor riesgo de carcinoma del intestino grueso.
Figura 4.13 Colitis ulcerativa idiopática. Ulceras lineales (en negro)
Amebiasis Causada por la Entamoeba histolytica , protozoo que habita en el intestino de alrededor del 10% de la población mundial. La infección se adquiere por ingestión de la forma quística del parásito en el agua o alimentos contaminados con deposiciones humanas. En el intestino delgado, el quiste libera 4 trofozoitos que miden 20 a 30 mm, que tienen un núcleo pequeño excéntrico. La mayoría de las personas infectadas son portadores sanos asintomáticos. Sólo algunas cepas de E. histolytica son patógenas; pero requieren otros factores, no bien identificados aún (condiciones de la flora bacteriana, estado inmunológico del huésped) para que el parásito invada los tejidos mediante la lisis de las células por contacto directo con ellas.
Lesiones intestinales (amibiasis intestinal) Se localizan principalmente en el ciego y en el colon sigmoides; rara vez en íleon y apéndice cecal. Hay necrosis de la mucosa y luego de la submucosa; el compromiso lateral de la submucosa es más extenso que el de la mucosa (úlcera subminada). La mayoría de las úlceras son pequeñas, menores de 1 cm. Hay escasa reacción inflamatoria con polinucleares, macrófagos y plasmocitos. Los trofozoitos pueden encontrarse en las zonas de avance de la destrucción en la submucosa; pero suelen ser más numerosos en los detritus que cubren mucosa; contienen eritrocitos fagocitados. Las úlceras pueden cicatrizar y dejar escasa deformación.
Complicaciones
Estas son: 1) confluencia de las úlceras con extensa pérdida de mucosa (ulceración pancolónica), con dilatación y eventual perforación;
2) ameboma : reacción inflamatoria localizada exhuberante de tejido granulatorio y fibrosis que pueden determinar obstrucción del lumen intestinal; 3) amibiasis hepática: focos hepáticos de necrosis y cavitación, pequeños o confluentes, producidos por trofozoitos transportados desde el colon vía porta (abscesos hepáticos amebianos ); 4) amibiasis cutánea, pulmonar o cerebral: raras.
Enfermedad Celíaca Afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, caracterizada por intolerancia a la harina de trigo, en particular a su porción insoluble (gluten) y a un compuesto extraído de éste, la gliadina. Se manifiesta por una lesión del intestino delgado que determina malabsorción (de proteínas, grasas y vitaminas), diarrea, enflaquecimiento y retardo del crecimiento. Las lesiones y la alteración funcional desaparecen con una dieta permanente sin gluten. Se ha descrito cierta susceptibilidad familiar. Una alta proporción de los celíacos tienen antígenos HLA-B8 y HLA-DW3, que están presentes normalmente en menos del 20% de la población.
Morfología La lesión compromete la mucosa en forma difusa, aunque es más intensa en el yeyuno proximal: disminuye en el duodeno y en el íleon. La mucosa tiene un grosor normal o aumentado; sin embargo, las vellosidades están muy acortadas o ausentes, y las criptas elongadas, por lo que la arquitectura de la mucosa se parece a la del intestino grueso (Fig. 4-14). Hay menor diferenciación del epitelio superficial y de las criptas y aumento del número de mitosis en ellas. Se observa aumento del infiltrado linfocitario y plasmocitario de la lámina propia y aumento del número de linfocitos T intraepiteliales.
Patogenia Se desarrollaría en personas portadoras de genes que codifican receptores de gliadina en los linfocitos. unirse alAreceptor, la gliadina activaríasigue un proceso que endeúltimo término daña las células Al epiteliales. la destrucción del epitelio un aumento la proliferación epitelial, migración de células menos diferenciadas, que al microscopio electrónico muestran microvellosidades cortas, escasas e irregulares. La mantención de la forma de las
vellosidades depende de un equilibrio entre la maduración de las células epiteliales y el crecimiento del tejido conjuntivo que la sustenta; al no haber maduración de las células epiteliales, se elonga la cripta y no se forman vellosidades.
Figura 4.14 Enfermedad celíaca. A: mucosa normal (círculos negros en el epitelio: células caliciformes), B: mucosa alterada desaparición de vellosidades, infiltración redondocelular, mitosis (cruces en el epitelio) En la malabsorción intervienen los siguientes factores: menor área de absorción por acortamiento o desaparición de las vellosidades y de las microvellosidades; alteración del metabolismo de las células epiteliales; deficiencia de disacaridasa, debido a la alteración de las microvellosidades. Los pacientes con enfermedad celíaca tienen mayor riesgo de linfoma del intestino delgado.
Apendicitis aguda Es frecuente en jóvenes, infrecuente en menores de 5 y mayores de 50 años.
Patogenia La infección es un elemento constante, generalmente producida por Escherichia coli y estreptococo no hemolítico. La obstrucción es frecuente; participa siempre en las apendicitis intensas y en las acompañadas de gangrena; la causa más frecuente de obstrucción es el coprolito, también pueden producirla áscaris, cicatrices, hiperplasia de los folículos linfáticos o carcinoides. Por una parte, la obstrucción lleva a la acumulación de mucus, con distensión del órgano, hiperemia pasiva, edema y hemorragia, y eventualmente isquemia. Por otra parte, la formación de una cavidad cerrada por la obstrucción estimula la proliferación y virulencia de gérmenes, que invaden el espesor de la pared y causan gangrena y licuefacción.
Formas
La apendicitis puede cursar en diversas fases, dependiendo de los elementos patogénicos y del momento de la extirpación quirúrgica del órgano. Se reconocen las siguientes formas (Fig. 4-15): 1. Apendicitis aguda simple. Caracterizada por el chancro primario: erosión superficial, con eliminación de células epiteliales de la superficie mucosa, destrucción focal superficial de la lámina propia y exudado de fibrina y polinucleares. La infiltración se extiende en profundidad en forma de cuña cuya base está situada en la serosa. Hay una peritonitis fibrino-leucocitaria leve. 2. Apendicitis . Elyexudado en los una flegmonosa intersticios de todo el espesor en todo elpolinuclear perímetro se delextiende órgano. difusamente La serosa presenta inflamación fibrinopurulenta. 3. Apendicitis úlcero-flegmonosa. Se desprenden zonas reblandecidas de mucosa y parte de la submucosa subyacente. 4. Apendicitis apostematosa. Tiene focos supurados intraparietales, que pueden abrirse hacia el lumen o hacia el peritoneo. 5. Apendicitis gangrenosa (gangrena apendicular). Es consecutiva a obstrucción arterial por distensión o por tromboangeítis séptica de vasos mesoapendiculares.
Figura 4.15 Apendicitis aguda. A: chancro primario, B: ulceración (y flegmón incipiente), C: ulceración y foco supurado (y flegmón), D: gangrena y perforación
La inflamación fibrinopurulenta de la serosa apendicular generalmente queda acantonada en la zona, por adherencia del tejido adiposo del epiplón mayor, que evoluciona hacia la formación de tejido granulatorio en forma de una masa periapendicular (plastrón apendicular). Sin embargo, con frecuencia puede sobrevenir una peritonitis aguda difusa.
Curación La apendicitis flegmonosa cura con reabsorción del exudado y engrosamiento de la pared por fibrosisestenosis intersticial la reparación subsecuente a la apendicitis ulceradacon puede producirse quedifusa. puedeEn llegar a la obliteración del lumen. En la apendicitis perforación puede producirse reparación que deja pseudodivertículos apendiculares como secuela.
Complicaciones Estas son: 1) perforación; 2) absceso periapendicular; 3) fístulas a órganos adyacentes (intestino, vejiga, vagina); 4) pileflebitis: inflamación aguda séptica de la vena porta y ramas, a partir de la tromboflebitis de las ramas de la vena mesentérica superior. La pileflebitis puede causar abscesos hepáticos. peritonitis difusa; 5) septicemia. 6)
Diverticulosis (enfermedad Diverticular) Lesión del intestino grueso progresivamente frecuente en mayores de 40 años, con mayor incidencia en países desarrollados. Caracterizada por múltiples herniaciones (pseudodivertículos) de la mucosa y submucosa a través de las túnicas musculares del intestino grueso (Fig. 4-16).
Figura 4.16 Diverticulitis intestinal. D: divertículos, T: tenias, F: fecalito
Patogenia Se han señalado dos factores principales: a) hipertensión intraluminal: la dieta escasa en fibras (propia de países desarrollados) lleva a contracciones sostenidas del intestino; b) menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la túnica muscular.
Morfología. Se afecta predominantemente el sigmoides, pero puede llegar hasta el colon derecho. Se observan decenas o aun centenas de pseudodivertículos, generalmente menores de 1 cm., constituidos por mucosa y submucosa de intestino grueso, revestidas por una delgada prolongación de la túnica muscular o sin ella. Contienen material fecal compacto. Hay hipertrofia de la muscular propia vecina. La alteración generalmente es asintomática, aunque algunas personas pueden tener molestias leves, como alteración del tránsito o distensión abdominal. Complicaciones. La complicación de los divertículos se denomina generalmente enfermedad diverticular. Puede sobrevenir: a) hemorragia, b) diverticulitis y peridiverticulitis, que en ocasiones pueden causar abscesos peridiverticulares, y muy rara vez peritonitis difusa, c) estenosis, d) fístulas (raras).
Tumores y Lesiones Pseudotumorales del Intestino Delgado Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino delgado son poco frecuentes. Se indican en la tabla que sigue.
POLIPOS NO NEOPLÁSTICOS Pólipos hamartomatosos predominantemente epiteliales (pólipos de Peutz-Jeghers) Pólipos hiperplásticos linfoides
TUMORES Benignos Adenomas Leiomiomas Malignos Carcinoides Linfomas Carcinomas Leiomiosarcoma
Pólipos de Peutz-Jeghers El síndrome de Peutz-Jeghers se hereda con tendencia autosómica dominante. Se caracteriza por pólipos del tubo digestivo y pigmentación melánica mucocutánea. Los pólipos son más frecuentes en el intestino delgado; pero también puede haber en el intestino grueso y enrevestidas el estómago. trata de hamartomas, constituidos porcon criptas y vellosidades irregulares por Se epitelio normotípico, bien diferenciado, enterocitos y células caliciformes. En la lámina propia hay haces desordenados de musculatura lisa entre las criptas.
Pólipos hiperplásicos linfoides Pueden ser únicos o múltiples, constituyen una manifestación de hiperplasia folicular linfática extraganglionar.
Carcinoide El carcinoide es una neoplasia de células endocrinas intraepiteliales. Se localiza, en orden de frecuencia, en: apéndice cecal, íleon, y otros segmentos del tubo gastrointestinal. La mayoría de ellos son pequeños en el momento del diagnóstico, particularmente en el
apéndice cecal, donde constituyen un hallazgo. Cuando miden menos de 1 cm. en el momento de la extirpación no presentan recidiva ni metástasis. Macroscopía: son nódulos amarillentos submucosos, que pueden hacerse anulares y eventualmente ulcerarse. Histología: las células neoplásicas son cuboideas, uniformes, con gránulos citoplasmáticos de tipo neurendocrino. Las células se disponen en nidos, cordones o túbulos, generalmente con estroma desmoplástico El carcinoide tienen capacidad de invadir la pared intestinal y dar metástasis por vía linfógena y hematógena. El tumor puede secretar una variedad de aminas o polipéptidos de acción hormonal: la hormona más comunmente secretada es la serotonina. En pacientes con extensas metástasis hepáticas, la producción de serotonina y posiblemente de calicreína puede causar el síndrome del carcinoide , caracterizado por: diarrea, episodios de rubor, broncoespasmo, fibrosis del endocardio del corazón derecho, con engrosamiento y retracción de las válvulas pulmonar y tricúspide.
Linfoma Los linfomas primarios del intestino delgado se srcinan en el tejido linfoide de la mucosa. Se trata de linfomas no-Hodgkin, la mayoría de linfocitos B. Se reconocen dos formas principales de linfoma del intestino delgado: de tipo Se mediterráneo en elbajo Medio y en las costageneralmente sudoriente a) delLinfoma Mediterráneo). presenta en(frecuente regiones con nivelOriente socio-económico, en hombres menores de 30 años. Afecta predominantemente el duodeno o yeyuno proximal, con infiltración extensa o difusa de la mucosa y submucosa: puede manifestarse clínicamente por malabsorción. Citológicamente es un linfoma linfo-plasmocítico; algunos secretan cadena alfa de inmunoglobulina A (enfermedad de cadena alfa).
b) Linfoma de tipo occidental . Afecta a niños menores de 10 años o adultos mayores de 40 años. Se presenta como una masa tumoral, más común en el íleon y se manifiesta clínicamente por obstrucción y hemorragia.
Carcinoma El carcinoma primario del intestino delgado se srcina de preferencia en el duodeno (en la vecindad de la papila de Vater) y en el yeyuno. El ubicado cerca de la papila tiende a ser poliposo; los otros son ulcerados, en general anulares. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular. El carcinoma del intestino delgado puede ser una complicación rara de la enfermedad de Crohn o de la enfermedad celíaca.
Tumores y Lesiones Pseudotumorales del Instestino Grueso Los tumores y lesiones pseudotumorales del intestino grueso son frecuentes. Se indican en la tabla que sigue:
POLIPOS NO NEOPLASTICOS
TUMORES
Pólipos hamartomatosos predominantemente Benignos epiteliales Pólipos juveniles Adenomas Pólipos de Peutz-Jeghers Lipomas Leiomiomas Pólipos hiperplásticos epiteliales Malignos Carcinomas Carcinoides Linfomas Pólipos hiperplásticos linfoides Leiomiosarcoma
Pólipos juveniles Son únicos, rara vez múltiples, más frecuentes en niños y jóvenes. Generalmente pediculados, constituidos por criptas muy anchas, irregulares y distendidas (pólipo de retención ). Frecuentemente están erosionados y tienen tejido granulatorio en la lámina propia, lo que puede dar lugar a hemorragia.
Pólipos hiperplásticos linfoides Son los pólipos más frecuentes del intestino grueso, pero generalmente sin importancia clínica (no dan síntomas y no se complican). Son pequeños, menores de 1cm., sésiles o pediculados. Son la consecuencia de un desequilibrio entre proliferación celular en el tercio inferior de las criptas y la pérdida de células en la superficie. Esto se manifiesta en criptas elongadas, de bordes plegados, revestidas por células bien diferenciadas.
Pólipos linfoides
Poco frecuentes; únicos o, generalmente, múltiples. Pequeños, sésiles o pediculados. Son la manifestación de una hiperplasia folicular del tejido linfoide intestinal, con centros germinales.
Adenomas El adenoma es la neoplasia más frecuente del intestino grueso. Se presenta en forma de pólipo sésil o pediculado (adenoma poliposo o pólipo adenomatoso ). Pueden dar sintomatología por obstrucción o hemorragia Generalmente únicos. Tienen algún grado de displasia, caracterizada por: a)oculta. alteraciones celularesson (células cilíndricas, núcleos elongados, pseudoestratificados hasta francamente polimorfos, desdiferenciación, mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta); b) alteración de la arquitectura, túbulos irregulares, ramificados, papilas. Se reconocen tres formas histológicas de adenoma:
Adenoma tubular: es la forma más frecuente (75%). Son sésiles o pediculados. Adenoma tubulo-velloso (tubulo-papilar): pólipo sésil o pediculado. Adenoma velloso (papilar): generalmente es de mayor tamaño (más de 3 cm), sésil, más frecuente en el recto. Macroscópicamente tienen forma de crisantemo o coliflor. Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas. Algunos argumentos que apoyan esta aseveración son los siguientes: 1) Tienen displasia epitelial.
2) Especialmente los de mayor tamaño, tienen una distribución en el intestino similar a la del carcinoma. 3) Se observan algunos adenomas con focos de adenocarcinoma. 4) Los programas de detección y extirpación de los adenomas dan como resultado una frecuencia de carcinoma menor que la de la población general. 5) Con frecuencia hay coexistencia de adenomas y carcinoma del colon. 6) Se reconocen restos de adenoma en algunos carcinomas pequeños. Existedemuestra una enfermedad, la poliposis familiar (adenomatosis familiar)familiar cuya historia 7) natural la secuencia adenoma-carcinoma. La adenomatosis se hereda con tendencia autosómica dominante. En la segunda o tercera década de la vida dan sintomatología. El intestino está tapizado por adenomas (más de 100, promedio 1000) de
diversos tamaños, la mayoría tubulares, pero también hay vellosos. Si se deja evolucionar espontáneamente, el riesgo de carcinoma en un adenoma es de 100%. La probabilidad de que aparezca carcinoma en un adenoma está relacionada con:
1) El tamaño del adenoma: muy bajo riesgo en adenomas menores de 1 cm.. En adenomas de 1 a 2 cm. el riesgo es de 10%; en adenomas mayores de 2 cm. el riesgo es de 45%. 2) La proporción relativa de componente velloso (papilar): mientras mayor porcentaje de componente velloso, mayor es la probabilidad de carcinoma. (Una biopsia endoscópica parcial de un carcinoma en tumor algunavelloso zona deinformada la masa. como adenoma no excluye que ya haya un
3) El grado de displasia: el riesgo aumenta con el grado de displasia.
Carcinoma Aproximadamente en el 60% de los casos, el carcinoma del intestino grueso se ubica en el recto y en el sigmoides; alrededor del 10% se localiza en el ciego.
Macroscopía La forma más frecuente es la que empieza como un solevantamiento discoideo a manera de un botón, que evoluciona a un tumor ulcerado de bordes solevantados; éste eventualmente se hacepuede anular, En el colon derecho, especialmente en el ciego, el tumor serdeterminando poliposo sésilestenosis. y no manifestarse clínicamente por obstrucción.
Histología El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma tubular o túbulo-papilar bien diferenciado o moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas tubulares poco diferenciados son menos frecuentes, siendo infrecuentes los adenocarcinomas de células en anillo de sello y los mucinosos o gelatinosos, con abundante mucina extracelular. Las células neoplásticas producen antígeno carcino-embrionario.
Diseminación El carcinoma del intestino grueso invade la pared del órgano y puede extenderse a órganos adyacentes, como la vejiga y la pared de la pelvis. Da metástasis linfógenas, transcelómicas
y hematógenas. Estas últimas siguen el modelo porta, se exceptúan los cánceres de los dos tercios distales del recto que pueden dar metástasis según el modelo cava.
Sistema de Dukes Para estimar el nivel de penetración del tumor en la pieza de resección quirúrgica, relacionado con el pronóstico, se utiliza el sistema de Dukes (Fig. 4-17): tumorenestá confinado de ladepared, sin traspasar la muscular propia. Formacasos A: eltienen Estos promedio unadentro sobrevida 80 a 90% a los 5 años.
Forma B: el tumor ha traspasado la muscular propia hasta la subserosa y serosa, o hasta el tejido adiposo adventicial en las áreas normalmente desprovistas de serosa. No hay metástasis ganglionares. Esta forma tiene una sobrevida promedio de 65% a los 5 años. Forma C: con metástasis ganglionares. Sobrevida de 35% a los 5 años. Dentro del grupo A de Dukes hay que distinguir los carcinomas intramucosos: no dan metástasis, por lo que pueden considerarse curados una vez extirpados.
Etiología y Patogenia Se han propuesto intestino grueso: los siguientes factores de importancia en el desarrollo del carcinoma de Factores de la dieta. Bajo consumo de fibra vegetal no absorbible, lo que produce disminución del volumen de las deposiciones y de la velocidad del tránsito intestinal; esto altera la flora intestinal y posibilita que sustancias potencialmente dañinas, presentes en el contenido intestinal, tengan un mayor tiempo de contacto con la mucosa.
Figura 4.17 Carcinoma del intestino grueso. Formas de Dukes. A: tumor no atraviesa la muscular propia, B: tumor traspasa la muscular, C: metástasis ganglionares linfáticas
Elevado consumo de grasa animal: provoca aumento de sales biliares y esteroides en el intestino. La alteración de la flora llevaría a mayor fraccionamiento de sales biliares y formación de carcinógenos o cocarcinógenos (iniciadores o promotores). La dieta baja en fibras y rica en grasa animal es propia de países desrrollados en los cuales el cáncer de intestino grueso es uno de los de mayor incidencia. Factores genéticos. En algunos casos de cáncer del intestino grueso se ha descrito una tendencia familiar. También se ha descrito predisposición genética a los adenomas. Colitis ulcerativa idiopática. La colitis ulcerativa tiene mayor riesgo de carcinoma, especialmente en pacientes con inicio en la juventud y varias décadas de enfermedad. Menos del 1 por mil de los carcinomas de intestino grueso se srcinan en colitis ulcerativa idiopática.
Secuencia adenoma-carcinoma en el tubo digestivo En estómago, intestino delgado e intestino grueso, el riesgo de malignización de los adenomas es similar, y depende de los mismos factores. En el estómago los adenomas son escasos y los carcinomas frecuentes. Se estima que la mayoría de los carcinomas se srcinan de novo : es decir, se srcinan en una mucosa displásica plana sin caracteres de adenoma. Sólo una pequeña proporción de los carcinomas gástricos se srcinan a partir de adenoma. En el intestino grueso los adenomas son mucho másafrecuentes que los carcinomas. estima que la mayoría de los carcinomas se srcinan partir de adenomas y que pocosSe carcinomas se srcinan de novo . En el intestino delgado ambas lesiones son poco frecuentes. No hay datos suficientes para estimar qué proporción de carcinomas se srcinan en adenomas o de novo .
Patología del Hígado
Inflamaciones y Colestasia En la práctica, el término hepatitis se utiliza para designar inflamaciones con compromiso difuso del hígado. No se suele emplear para las lesiones focales, ni para abscesos hepáticos o inflamaciones purulentas que afectan principalmente componentes de los espacios porta.
Hepatitis aguda viral Habitualmente por hepatitis aguda viral se entiende una hepatitis por virus hepatotrópicos (virus de la hepatitis ); sin embargo, existe un grupo de otros virus, que en el curso de infecciones sistémicas, también afectan al hígado. Por ejemplo, citomegalovirus, herpes viridae, mononucleosis infecciosa. La evolución de los pacientes infectados por virus de la hepatitis puede asumir las siguientes formas: a) infección subclínica, sin manifestaciones de enfermedad; b) enfermedad clínica autolimitada, que a su vez puede presentarse de tres formas principales: ictericia clásica o hepatitis ictérica, hepatitis anictérica y hepatitis colestásica; en ésta última predominan las manifestaciones clínicas y morfológicas de colestasia (obstrucción del flujo biliar intrahepático); c) formas evolutivas especiales: hepatitis fulminante, paso a hepatitis crónica, paso al estado de portador asintomático.
Macroscopía: hígado tumefacto e hiperémico. Caracteres histológicos constantes (FIG. 4-18) 1) Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerpos acidófilos (necrosis celular aislada de coagulación), balonización (degeneración vesicular hidrópica), necrosis lítica (necrolisis precoz); la trama reticular del hígado está conservada. Los mecanismos por los que se produce la lesión de los hepatocitos no han sido aclarados: probablemente son de tipo inmunológico. linfo-histiocitaria en todos los espacios porta, e 2) Infiltradoeninflamatorio: infiltración el lobulillo, hay que infiltración puede ser difusa o focal.
3) Signos regenerativos: mitosis, aumento del número de hepatocitos binucleados.
Figura 4.18 Hepatitis aguda. Necrosis (en negro), balonamiento de hepatocitos e infiltración celular portal (según Rubin & Farber 1994, modificado)
Caracteres histológicos sugerentes de paso a formas evolutivas especiales 1) Necrosis masiva: cuando compromete más del 85% la evolución es la de una hepatititis fulminante, con grave insuficiencia hepática. El aspecto del hígado varía según el tiempo que sobreviva el paciente: si son pocos días, el hígado está disminuido de tamaño y consistencia, es friable; al corte domina una coloración amarillenta anaranjada; el parénquima, turbio. Si son algunas pocas semanas, el hígado, empequeñecido, es flácido; al corte domina un color rojizo en zonas esplenizadas : homogéneas, brillantes, con pérdida de
la estructura lobulillar. Microscópicamente ellas corresponden a zonas de colapso de la trama fibrilar, con gran ingurgitación sanguínea de los sinusoides, entre los cuales se encuentran detritus celulares (Fig. 4-19). Si son algunos meses, el hígado, pequeño, muestra extensas cicatrices que alternan con nódulos regenerativos. Estos tres cuadros morfológicos se denominan en la patología clásica, atrofia amarilla aguda , atrofia roja subaguda e hiperplasia nodular múltiple (de Marchand ).
Figura 4.19 Necrosis masiva del hígado, con ingurgitación sangínea de sinusoides y proliferación de conductillos (atrofia roja subaguda)
2) Necrosis en puente: necrosis de hepatocitos en áreas que unen espacios porta entre sí (porto-portal) o espacios porta con venas centrolobulillares (porto-central). Generalmente se observa como área de desaparición de células hepáticas, acompañada de colapso del retículo: no se aprecia la etapa de necrofanerosis. 3) Necrosis en sacabocado o necrosis erosiva : destrucción de hepatocitos aislados de la placa limitante periportal, con interrupción de ésta. En lugar de los hepatocitos hay infiltración linfocitaria, que tiende a rodear hepatocitos, generalmente balonizados, en vías de desaparición. No se aprecia la etapa de necrofanerosis. La presencia de necrosis en sacabocado puede significar el paso a la llamada hepatitis crónica activa .
Etiología
Los principales virus de la hepatitis son los siguientes:
Virus hepatitis A. Es un virus cuyo material genético es ARN, de 27 nm de diámetro. Produce la hepatitis llamada epidémica, por transmisión fecal-oral. Tiene un período de incubación de unas 4 semanas. No se presenta en la forma fulminante; no pasa a la cronicidad ni al estado de portador. Virus hepatitis B. Es un virus ADN. El virión completo (partícula DANE) está constituido por: a) una envoltura externa de lípidos, proteína y carbohidratos como antígeno de superficie (HBsAg); b) una porción central, que se expresa en parte como antígeno central (core ) HBcAg. La de hepatitis por virus B se transmite por vía parenteral: transfusión (representa el 10% las hepatitis transmitidas por transfusión), por agujas de inyección y a través de soluciones de continuidad en piel y mucosas por contacto sexual (homosexual o heterosexual). Tiene un período de incubación de 2 ó3 meses. Causa una hepatitis aguda que dura semanas o meses. En alrededor del 25% de los casos puede presentarse como hepatitis fulminante. Puede evolucionar a la cronicidad o pasar al estado de portador. Los pacientes infectados con virus B tienen mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
Virus hepatitis C. Recientemente caracterizado, su material genético es ARN. Las vías de transmisión son similares a las del virus B. Alrededor del 90% de las hepatitis posttransfusionales son por virus C. Produce una hepatitis aguda que puede presentar una evolución fulminante. Puede evolucionar a hepatitis crónica o al estado de portador. La infección por virus c confiere mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
Hepatitis crónica Se define la hepatitis crónica como la presencia de inflamación en el hígado por más de seis meses. Según la etiología y patogenia se reconocen los siguientes tipos principales de hepatitis crónica: por virus B, por virus C, autoinmune, por drogas e idiopática. En alrededor de la mitad de los casos de hepatitis crónica no hay antecedente de una fase aguda precursora. De los casos con hepatitis aguda B, un 5 a 10% evolucionan a la cronicidad; de los casos de hepatitis aguda C, un 30 a 40%. Se reconocen dos variedades importantes:
Hepatitis crónica persistente Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con daño hepático progresivo. A veces corresponde a la recuperación retardada de un episodio agudo, pero puede demorar años en curar. más de lahay mitad de los casos se encuentra antígeno de superficie virus B en el suero. En Histología: infiltración predominantemente linfocitaria limitadadea los espacios porta. No se observan lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar (Fig. 4-20).
Figura 4.20 Hepatitis crónica persistente. Infiltración linfocitaria portal (según Rubin & Farber 1994, modificado)
Hepatitis crónica activa (agresiva) Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia hepática y muerte . Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 años. Aparte los tipos viral, autoinmune, por drogas e idiopático, puede ser secundaria a drogas, alcohol, enfermedad de Wilson o déficit de alfa-1-anti-tripsina (veáse Manual de Patología General). Histología: se caracteriza por infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y periportal con necrosis en sacabocado , que puede avanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal progresiva, fibrosis en puente porto-portal y porto-central y finalmente cirrosis (Fig. 4-21). Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene una mortalidad de 50% a los 5 años.
Figura 4.21 Hepatitis crónica activa. Infiltración redondocelular, necrosis en sacabocado, balonamiento de hepatocitos (según Rubin & Farber 1994, modificado)
Como puede verse, los términos persistente y activa convencionalmente designan en este contexto, cuadros histopatológicos diferentes, en propiedad son inadecuados puesto que toda inflamación crónica tiene una actividad que persiste.
Daño hepático por etanol En la enfermedad hepática alcohólica se reconocen tres entidades anatomopatológicas: hígado graso alcohólico, hepatitis alcohólica y cirrosis. El tipo y grado de las lesiones están relacionados con la cantidad y duración del consumo exagerado de alcohol. En el hígado graso los lípidos derivan en primer lugar de la dieta y, en segundo lugar de los depósitos (véase hígado graso en Manual de Patología General). El alcohol produce los siguientes efectos: estimula la lipolisis en los depósitos, aumenta la síntesis de ácidos grasos en el hígado, disminuye la oxidación mitocondrial de ácidos grasos, aumenta la producción de triglicéridos e interfiere la liberación de lipoproteínas. : la lesión empieza por esteatosis centrolobulillar que luego se hace panlobulillar. Histología El microscopio electrónico demuestra mitocondrias gigantes y aumento del retículo endoplásmico liso. El hígado graso es reversible si se suspende la ingestión de alcohol.
Hepatitis alcohólica Es un conjunto de lesiones inducidas por consumo exagerado de licor equivalente a 100 gramos diarios de alcohol puro durante 3 a 5 años; sin embargo, se requiere una susceptibilidad del huésped, cuyos factores no han sido aclarados.
Histología (FIG. 4-22) Se reconocen hialina tres componentes componente alterativo: representado degeneración de Mallory,principales: necrosis dea)hepatocitos y degeneración vesicular por hidrópica; b) componente exudativo: está dado por infiltración multifocal intralobulillar de polinucleares; c) fibrosis: se produce alrededor de la vena centrolobulillar, con prolongaciones aracniformes hacia adentro del lobulillo; alrededor de los hepatocitos y en los sinusoides, forman una malla portal y periportal, quedan espacios porta de forma estrellada. Esta fibrosis luego tiende a la formación de bandas fibrosas portocentrolobulillares y porto-portales.
Figura 4.22 Hepatitis alcohólica. Necrosis e infiltración celular inflamatoria, M: degeneración hialina de Mallory, G: infiltración grasosa, F: fibrosis (según Rubin & Farber 1994, modificado)
Evolución
Si las lesiones alterativas son extensas se puede producir insuficiencia hepática grave. Si no son tan importantes y el individuo continúa bebiendo, sigue la evolución de la hepatitis alcohólica crónica con eventual progresión a la cirrosis. Si deja de beber, hay regeneración adecuada en la cuarta parte de los casos, persistencia de las lesiones en la mitad, y progresión a la cirrosis en la otra cuarta parte.
Colestasia Es la interrupción flujo biliar,seque impide que la bilis formada en los hepatocitos vierta al duodeno. del Clínicamente manifiesta principalmente por ictericia y retenciónseen la sangre de sustancias contenidas normalmente en la bilis, como bilirrubina, colesterol y ácidos biliares. Las colestasias pueden producirse por:
a) obstrucción de la vía biliar extrahepática; b) obstrucción biliar intrahepática (por ejemplo: en la cirrosis biliar primaria); c) colestasia funcional, por alteración en el transporte de la bilis a través de la membrana canalicular de los hepatocitos (por ejemplo, en la hepatitis viral colestásica o en la colestasia del embarazo).
Histología: la colestasia se caracteriza por la presencia de pigmento biliar en los canalículos biliares (trombos o cilindros biliares) y en el citoplasma de los hepatocitos, principalmente en la zona centrolobulillar. Obstrucción de la vía biliar extrahepática La vía biliar extrahepática puede obstruirse en cualquier segmento de los conductos biliares extrahepáticos, desde la ampolla de Vater hasta el hilio hepático. Las causas más frecuentes son: litiasis, carcinoma, estenosis por inflamación o cicatriz postoperatoria.
Histología: aparte la acumulación de pigmento biliar en canalículos y hepatocitos, el aumento de presión produce dilatación de los conductos que unen el conductillo biliar portal con el canalículo (colangiolos); se dilatan a continuación los conductillos, rodeados por polinucleares, que luego migran desde fuera de la membrana basal a través del epitelio al lumen (colangitis aguda) La obstrucción extrahepática, particularmente la causada por cálculos, puede favorecer una infección bacteriana ascendente, con exudado purulento (colangitis supurada), enfermedad grave que lleva a la formación de microabscesos y abscesos hepáticos (abscesos colangíticos)
Si persiste la obstrucción sin colangitis, hay una reacción fibrosa en el espacio porta alrededor de los conductillos biliares, proliferación de conductillos en los espacios porta y, con menor frecuencia, desarrollo de tabiques fibrosos entre espacios porta.
Abcesos hepáticos En el hígado pueden producirse abscesos por la llegada de bacterias piógenas por distintas vías; las principales son:
1) Vía biliar (abscesos colangíticos), secundarios a obstrucción de la vía biliar (Fig. 4-23). 2) Vía vena porta, a partir de una inflamación intraabdominal, como la apendicitis aguda (abscesos pileflebíticos). 3) Vía arteria hepática, en el curso de una septico-piohemia. 4) Por contigüidad (por ejemplo, desde un absceso subfrénico o una colecistitis aguda). 5) Vía directa (trauma). 6) Infección de un quiste
Figura 4.23 Abseso colangítico (A)
Los abscesos hepáticos pueden ser únicos o múltiples; miden desde milímetros a varios centímetros; pueden confluir formando grandes cavidades. Los abscesos pequeños pueden curar con cicatriz. Otros abscesos pueden fistulizarse a la cavidad peritoneal o a un órgano vecino previamente adherido al hígado, o a pleura y pulmón, a través del diafragma.
Cirrosis Hepática Cirrosis es una fibrosis hepática difusa, sistematizada, de carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita nódulos de parénquima remanente o con regeneración atípica de manera similar, en forma de septos, en todos los sectores del órgano. El concepto de cirrosis es morfológico, derivado de un hecho anatómico y no una entidad nosológica; la cirrosis representa un estado terminal de diversas enfermedades hepáticas.
Principales formas patogenéticas 1. Alcohólica. 2. Poshepatitis. 3. Biliar secundaria (a obstrucción de la vía biliar extrahepática). 4. Biliar primaria. 5. Hemocromatosis. 6. Enfermedad de Wilson. 7. Deficiencia de a-1-antitripsina (sobre estas tres últimas formas véase Manual de Patología General). No siempre se puede deducir la causa a partir de la morfología de la cirrosis, debido a que una misma noxa puede producir tipos diferentes de cirrosis y causas diversas terminan en una misma alteración morfológica.
Formas anatómicas Cirrosis micronodular Se denomina también portal , septal o monolobulillar . Macroscopía: hígado de tamaño normal o pequeño, aumentado de consistencia. Se observa difusa y homogéneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosadoblanquecinos, deprimidos, firmes o elásticos, que rodean completamente los nódulos (Fig. 4-25 y 4-26).
Histología: en los tabiques fibrosos se observa infiltración linfo-histiocitaria de grado variable. Los tabiques rodean o disecan los nódulos de hepatocitos; éstos son de disposición trabecular o desordenada con signos regenerativos. Rara vez pueden reconocerse venas centrolobulillares. En los tabiques suele encontrarse una proliferación de conductillos biliares, y, especialmente en la periferia de los nódulos regenerativos, pseudoconductos constituidos por hepatocitos (Fig. 4-24). La cirrosis micronodular es frecuente consecuencia del daño hepático por alcohol. También puede ser consecutiva a una hepatitis crónica activa, daño de la vía biliar, primario o secundario, o déficit de alfa-1-antitripsina.
Cirrosis macronodular Llamada también posnecrótica , multilobulillar o poscolapso .
Macroscopía: el hígado se observa de tamaño conservado , menos frecuentemente pequeño. Los nódulos miden de 3 mm a 3 cm de diámetro; entre ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos.
Figura 4.24 Inflamación periportal y necrosis de segmentos intercalares, B: proliferación pseudoconductillar y fibrosis
Figura 4.25 Cirrosis hepática. Nódulo regenerativo, infiltración celular inflamatoria, proliferación conductillar
Figura 4.26 Cirrosis hepática. Aspecto microscópico con bajo aumento.
Histología: los tabiques se forman por colapso del retículo de zonas necróticas (tabiques pasivos) a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios portales y venas centrales. Algunas de estas últimas están comunicadas con espacios portales por tabiques o están claramente incluidas en las cicatrices.
La cirrosis macronodular se observa como secuela de hepatitis necrotizante viral, enfermedad de Wilson, hepatitis crónica activa con reagudizaciones, déficit de alfa-1antitripsina y en las fases tardías de daño por alcohol con cirrosis micronodular establecida.
Cirrosis biliar secundaria Llamada también colangítica, es producida por una obstrucción de la vía biliar extrahepática. La colangitis, que afecta a los conductos también en los espacios portales, daña progresivamente a lostiende hepatocitos perilobulillares. portal lleva a una fibrosis perilobulillar, que a disecar los lobulillos La y a inflamación alterar la arquitectura hepática. Macroscopía: el hígado es micronodular, verde-negruzco, duro. La vía biliar se observa dilatada y puede haber extensas cicatrices perihiliares. Es característico el aspecto en guirnaldas del parénquima remanente.
Cirrosis biliar primaria Enfermedad de causa desconocida, de patogenia autoinmunitaria, con anticuerpos antimitocondriales circulantes (ver patología general: inmunopatología). Afecta principalmente a mujeres de edad mediana. Histología: la lesión comienza por degeneración del epitelio de conductillos biliares, seguida de una reacción inflamatoria crónica portal y periportal con necrosis en sacabocado , granulomas epiteloideos vecinos a los desaparición de conductillos biliares y signos de colestasia. En una faseconductillos ulterior hay biliares, fibrosis portal con formación de puentes y ulterior evolución a cirrosis.
Principales efectos de la cirrosis 1. Hipertensión portal secundaria a: compresión de ramas de venas hepáticas por los nódulos y aumento de la resistencia de la circulación sinusoidal portal por fibrosis. Se manifiesta por esplenomegalia y desarrollo de circulación colateral (ver patología general: hiperemia pasiva). 2. Lesión hepatocelular secundaria a: daño por alcohol, mecanismo inmunológico reactivo a la infección viral en la hepatitis B, isquemia por desvío de sangre, distorsión y fibrosis de sinusoides y regeneración con formación de trabéculas hepatocelulares gruesas. Se puede manifestar por insuficiencia hepática e ictericia. 3. Ascitis secundaria a: hipertensión portal, menor presión oncótica del plasma.
Tumores del Higado CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES TUMORES HEPATICOS PRIMARIOS
Benignos
Malignos
Adenoma
Carcinoma hepatocelular
Hemangioma
Colangiocarcinoma Hepatoblastoma Angiosarcoma
SECUNDARIOS
Metástasis Infiltración por contigüidad (ej.: vesícula bilar)
El tumor más frecuente del hígado es la metástasis, especialmente de carcinomas de srcen gastrointestinal, mamario y pulmonar. En lo que sigue se tratarán los tumores primarios del hígado.
Adenoma Muy infrecuente, se observa predominantemente en mujeres que consumen anovulatorios orales. Bien delimitado, de arquitectura trabecular, formado por células similares a los hepatocitos normales.
Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma, hepatoma) Su frecuencia varía en los diversos países del mundo. Entre los factores relacionados con su etiología y patogenia destaca la cirrosis: entre 50 y 75% de los carcinomas hepatocelulares se presentan en hígados cirróticos. La cirrosis por hepatitis B es el factor de mayor riesgo. Las personas con serología positiva para antígeno de superficie B tienen un riesgo de carcinoma hepatocelular 230 veces mayor que las personas sin antígeno. La cirrosis alcohólica tiene un riesgo mucho menor que la poshepatitis B de desarrollar un carcinoma hepatocelular. Sin embargo, como en algunas regiones la cirrosis alcohólica es mucho más prevalente que las post-hepatitis, la mayoría de los carcinomas hepatocelulares en cirrosis se pueden srcinar en una de tipo alcohólico.
Macroscopía Masas nodulares blandas, hemorrágicas, ocasionalmente verdosas (por bilis), localizadas más frecuentemente en el lóbulo derecho. Se distinguen cuatro formas macroscópicas: a)
uninodular, b) multinodular, c) masiva (la masa tumoral ocupa la mayor parte de un lóbulo) y d) difusa (muy numerosas masas y nódulos pequeños que se mimetizan con los nódulos de la cirrosis). El tumor tiene marcada tendencia a la extensión intravascular: fecuentemente hay permeación, acompañada de trombosis, de la vena porta o de las venas hepáticas.
Microscopía Tumor epitelial con células neoplásicas de citoplasma disposición eosinófilo trabecular.yTiene estroma tumoral.sólido, Las células presentan abundante núcleoescaso vesiculoso con uno o más nucléolos prominentes, una pequeña proporción de los canalículos biliares delimitados por células neoplásicas muestran cilindros de pigmento biliar. Las células tumorales producen a-feto-proteína, cuyo nivel sérico se utiliza como elemento de ayuda diagnóstica de este tumor.
Diseminación El tumor se disemina por invasión local (muy frecuente la invasión y permeación de ramas de la porta y de la hepática), metástasis a ganglios linfáticos regionales, y metástasis hematógenas, más frecuentes en: pulmón, hueso, corazón y glándula suprarrenal.
Pronóstico Es muy desfavorable, con sobrevida de pocos meses. La radioterapia y la quimioterapia no son efectivas. La resección quirúrgica del tumor y el transplante de hígado han dado resultado en algunos casos.
Colangiocarcinoma Es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Algunos se srcinan de conductos biliares pequeños y son macroscópicamente indistinguibles del hepatocarcinoma. Otros se srcinan cerca del hilio y se manifiestan por ictericia, prurito y baja de peso. Microscopía: está constituido por estructuras glanduliformes en un estroma colágeno denso (desmoplástico); habitualmente la arquitectura es tubular, pero puede ser papilar.
Da frecuentemente metástasis intrahepáticas y se disemina preferentemente por vía linfática. La sobrevida es algo mayor que en el hepatocarcinoma, pero igualmente el pronóstico es malo. Los pacientes con colitis ulcerativa idiopática tienen mayor riesgo de colangiocarcinoma que el resto de la población.
Hepatoblastoma Se observa en niños. Representa el 5% de todos los tumores en la infancia. Más frecuente en niños varones y durante los primeros dos años de vida (65-70%) Síntoma de presentación frecuente es la hepatomegalia. La ictericia es rara. Se observa alfa fetoproteína elevada en 90 a 95% de los casos.
Macroscopía: tumor circunscrito, que varía de 5 a 25 cm de diámetro, necróticohemorrágico. Microscopía: constituido por células tumorales embrionarias de tipo epitelial, similares a los hepatocitos del embrión, a veces con un componente mesenquimático prominente. La permeación vascular linfática es frecuente y muy marcada, pero de valor pronóstico no precisado. En cambio, el pronóstico es muy desfavorable si se trata de un tumor anaplástico o embrionario, si los bordes quirúrgicos tienen compromiso tumoral y si ya hay metástasis. Es un tumor rápidamente progresivo y puede llevar a la muerte por rotura hepática, insuficiencia hepática y metástasis. Lalinfáticos sobrevidaregionales, a 5 años varía de 25 a glándula 40%. Lassuprarrenal metástasis más frecuentes son: pulmón, ganglios diafragma, y médula ósea. La resección quirúrgica en fases precoces puede ser curativa.
Angiosarcoma Es infrecuente; hay mayor riesgo ocupacional en plantas de cloruro de vinilo.
Patología de la Vesícula Biliar
Colesterolosis La colesterolosis es una acumulación de histiocitos cargados de ésteres de colesterol (células xantomatosas) en el estroma de las cúspides de los pliegues de la mucosa vesicular.
Se piensa que refleja la presencia de bilis sobresaturada con colesterol. Generalmente es asintomática, de frecuente hallazgo en autopsias. En otros casos se asocia con cálculos, a menudo de tipo colesterínico. Macroscópicamente se manifiesta como un retículo solevantado de color amarillo sobre el fondo rojizo de la mucosa (vesícula fresa ). En ocasiones, la lesión tiene focos con mayor cantidad de células xantomatosas: se forma uno o varios pólipos colesterínicos , generalmente pediculados, que miden entre 2 y 5 mm.
Litiasis La litiasis biliar y sus consecuencias son la causa más frecuente de hospitalización de causa no obstétrica en Chile. Es cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres. Los cálculos biliares se forman habitualmente en la vesícula; sin embargo, se encuentran cálculos en la vía biliar extrahepática, particularmente colédoco y ampolla de Vater: la mayoría de las veces es por migración desde la vesícula. Los cálculos de la vesícula constan de un núcleo, constituido principalmente por glicoproteína. Por fuera tienen una armazón albuminosa, en la que se depositan cristales o sales: desde el punto de vista del análisis químico, el componente más importante es el colesterol; también se encuentra bilirrubinato de calcio y carbonato de calcio. El colesterol pasa del hígado a la bilis, donde es mantenido en solución en forma de micelas bajo la acción combinada de las sales biliares y de la lecitina que es un lípido polar. El aumento de colesterol o la disminución de sales biliares o lecitina llevan a una sobresaturación y precipitación del colesterol en la bilis, en forma de cristales. Desde el punto de vista morfológico, se reconocen dos tipos principales de cálculos: puros (metabólicos) y mixtos (inflamatorios) (Fig. 4-27). Esta última denominación no debe entenderse en el sentido de que este tipo de concreción se produce, desde el inicio, por una inflamación. Esto significaría, por la alta frecuencia de estos cálculos, que la colescistitis alitiásica también sería muy frecuente, lo que no es cierto. Al parecer, la inflamación juega un papel en el crecimiento de estos cálculos, el núcleo de los cuales se genera por un trastorno metabólico.
Figura 4.27 A: estructura de cálculos biliares: a y c: cálculos mixtos, b: cálculo colesterínico: d: cálculos prigmentarios. B: formas de cálculos mixtos
Cálculos puros Colesterínicos: son únicos, o dos o tres; ovoideos, amarillos, de 1 a 2 cm. de diámetro; al corte son de estructura cristaloidea radiada. La vesícula suele no presentar inflamación crónica significativa; frecuentemente presenta colesterolosis. La bilis tiene alto contenido de colesterol. Pigmentarios (de bilirrubinato de calcio): negros o pardo negruzcos, múltiples, friables, por lo común laminares, de alrededor de 5 mm. de diámetro mayor. Están asociados con aumento de la bilirrubina no conjugada en la bilis (anemias hemolíticas). Sin lesiones en la vesícula. De carbonato de calcio: muy raros, múltiples, irregulares, gris blanquecinos, generalmente sin inflamación de la vesícula.
Cálculos mixtos Son los más frecuentes (80%), múltiples, pueden alcanzar varias decenas o centenas. Son polifacetados verdes parduscos o bien moruliformes amarillos. Miden desde fracciones de milímetros a más de dos centímetros. Al corte presentan una doble estructura: laminar concéntrica y cristaloidea radiada, con alternancia de estratos blanco amarillentos y parduscos friables. Se asocian siempre con inflamación crónica de la pared de la vesícula.
Consecuencias y complicaciones de la litiasis En un porcentaje importante de los casos es asintomática. La manifestación clínica más típica es la crisis de dolor cólico biliar. La obstrucción del cístico por un cálculo puede provocar una colecistitis aguda. La migración de cálculos por el cístico hasta impactarse en el colédoco o ampolla de Vater causa ictericia obstructiva y eventualmente colangitis. La litiasis de la vesícula es el más importante factor de riesgo de carcinoma vesicular.
Colecistitis Aguda En más del 95% de los casos se asocia con litiasis. Entre las infrecuentes colecistitis agudas alitiásicas hay que recordar la tífica.
Patogenia: se postula una irritación de la pared por la bilis concentrada, como consecuencia del enclavamiento de los cálculos en el bacinete o cístico. Frecuentemente se asocia infección por Escherichia coli o Streptococcus faecalis; sin embargo, la infección no es constante; es un fenómeno secundario a la obstrucción. Se piensa que los gérmenes llegan a la vesícula por vía linfática. Morfología: vesícula tumefacta, edematosa, con serosa hiperémica y hemorrágica. La mucosa hemorrágica o con áreas de necrosis y pseudomembrana; en ocasiones sobreviene gangrena de la pared. En el examen histológico, aparte la inflamación aguda, en la mayoría de los casos se reconocen elementos de inflamación crónica. Complicaciones: 1) perforación; 2) absceso perivesicular; 3) peritonitis biliar o purulenta; 4) fístula colecisto-duodenal (más rara colecisto-colónica), por colecistitis aguda con reblandecimiento.
Colecistitis Crónica
La colecistitis crónica se asocia con litiasis: es una lesión muy común de la vesícula litiásica. Puede ser una inflamación crónica de comienzo silencioso y evolución prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda.
Morfología La vesícula puede ser de tamaño normal, disminuido o aumentado. La mucosa aplanada, aunque a veces puede tener áreas granulosas, generalmente en el bacinete. la pared generalmente está engrosada y fibrosa, aunque otras veces puede estar reducida a una delgada lámina.
Histología: el aspecto microscópico puede ser muy variable, por diversas combinaciones de los siguientes elementos: infiltración linfocitaria multifocal de la mucosa y subserosa, atrofia o hiperplasia del epitelio, atrofia o hipertrofia de la túnica muscular; fibrosis de la mucosa, de la muscular y de la serosa; numerosos senos de Rokitansky-Aschoff (invaginaciones microscópicas de la mucosa hasta la túnica muscular o a la subserosa) (Fig. 4-28).
Figura 4.28 Colecistitis crónica
Entre las muy diversas formas que puede asumir la vesícula biliar como consecuencia de la colecistitis crónica, destacan tres variantes peculiares:
1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella. 2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida. Al corte, muy distendida por un líquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lámina. 3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y calcificada: su superficie interna es blanca y lisa.
Tumores de la Vesicula y de la Vía Biliar Extrahepatica Las neoplasias más importantes de la vesícula y de los conductos biliares extrahepáticos son: el adenoma y el carcinoma. Los adenomas son generalmente sésiles; de tipo tubular o túbulopapilar con diferentes grados de displasia. Son raros.
Carcinoma de la vesícula biliar Es frecuente: ocupa el segundo en mortalidad por cáncer digestivo en Chile. Casi siempre se asocia con litiasis y colecistis crónica. Predomina en mujeres, en correspondencia con la mayor frecuencia de litiasis.
Macroscopía: La forma más frecuente es la infiltrativa en una vesícula con inflamación crónica: mucosa granulosa blanco grisácea, pared engrosada blanquecina. Por este aspecto, a veces no se reconoce la vesícula como neoplásica en la intervención quirúrgica y en el examen macroscópico. Otras veces el carcinoma de forma macroscópica infiltrativa está enmascarado por una colecistitis aguda. El carcinoma también puede ser solevantado, en forma de pólipo sésil mal delimitado. Histología: generalmente es un adenocarcinoma tubular o papilar, con cualquier grado de diferenciación. Raras veces puede ser un carcinoma espinocelular o adenoescamoso. Diseminación: el carcinoma de la vesícula se disemina: por contigüidad al hígado y peritoneo, por metástasis ganglionares, transcelómicas o hematógenas. Generalmente se diagnostica cuando ya hay diseminación extravesicular: la sobrevida del cáncer vesicular sintomático es de menos del 3% a los 5 años. La mayoría de los carcinomas de la vesícula biliar se srcina de novo a partir de lesiones precancerosas en mucosa sin adenoma; un bajo porcentaje se srcina en adenoma. Los adenomas de la vesícula son muy infrecuentes.
Carcinoma de vías biliares
El carcinoma de la vía biliar extrahepática es menos frecuente que el de la vesícula. Afecta en forma similar a ambos sexos; no tiene relación clara con litiasis. Su ubicación, en orden de frecuencia, es la siguiente: ampolla de Vater, colédoco y conductos hepáticos; a veces es difícil determinar si se srcina en la porción terminal del colédoco, en la ampolla de Vater o en la mucosa duodenal adyacente. Se manifiesta clínicamente por ictericia obstructiva.
Macroscopía: puede ser poliposo (más frecuentemente en la ampolla de Vater) o infiltrativo. Histología: generalmente es un adenocarcinoma tubular bien o moderadamente diferenciado, con abundante estroma fibroso. Diseminación: por invasión local, metástasis linfógenas o hematógenas. El carcinoma de la ampolla tiene un pronóstico menos desfavorable que los demás. Se piensa que una proporción importante de los carcinomas de la ampolla se srcinan en un adenoma.
Patología del Páncreas
Pancreatitis Aguda Sepacreatitis reconocenaguda dos formas principales de pancreatitis aguda: la pacreatitis aguda intersticial y la hemorrágica.
Pancreatitis aguda intersticial Es una inflamación serosa intersticial que se presenta en el curso de enfermedades infecciosas: el ejemplo característico es la pacreatitis de la parotiditis viral.
Pancreatitis aguda hemorrágica Es una enfermedad grave, caracterizada por necrosis pancreática, destrucción vascular y hemorragia.
Morfología Macroscopía: el órgano muestra hemorragias intersticiales y superficiales que alternan con focos intersticiales y superficiales de esteatonecrosis, de 2 a 4 mm, a veces mayores, blanco amarillentos con aspecto de tiza. Estos focos suelen encontrarse también en el tejido
adiposo vecino. En las formas muy intensas, el páncreas está aumentado de volumen, rojo negruzco o convertido en un hematoma, con focos de necrosis. El tejido peritoneal vecino se halla infiltrado por material sero-hemorrágico, que puede extenderse en forma disecante hacia raíz del mesenterio, mesocolon transverso y celda renal.
Histología: Se encuentran hemorragia intersticial e intralobulillar, necrosis de lobulillos pancreáticos y de vasos sanguíneos y esteatonecrosis. En la periferia de los focos, en general, muy escasos leucocitos (Fig. 4-29).
Figura 4.29 Pancreatitis aguda. Foco de esteatonecrosis con infiltración celular inflamatoria en la periferia
Evolución La lesión puede cursar con: 1) reparación: si el paciente sobrevive, hay reparación, con áreas de fibrosis y zonas nodularescorrespondientes al tejido pancreático remanente; 2) pseudoquistes: pueden formarse cavidades con contenido líquido como consecuencia de la necrosis de colicuación, delimitados por tejido granulatorio; no son abscesos, pero a veces pueden infectarse y convertirse en abscesos. Los pseudoquistes pueden medir hasta 10 cm. y eventualmente comprimir el duodeno. Patogenia
Con frecuencia, los pacientes con pancreatitis aguda hemorrágica tienen coledocolitiasis y la enfermedad se presenta después de ingestión masiva de alcohol. Los dos mecanismos principales propuestos para el desencadenamiento de la lesión y los factores asociados con ellos son los siguientes: 1. Lesión de acinos, con liberación y activación de proenzimas. Entre los agentes que pueden dañar las células acinares se mencionan: el alcohol (no demostrado), virus, drogas, trauma, shock, endotoxinas, hipertrigliceridemia, hipercalcemia.
2. Hipertensión en los conductos pancreáticos, que favorece la retrodifusión de secreción pancreática y activación de proenzimas. La hipertensión puede ser causada por obstrucción debida a litiasis en la desembocadura común del colédoco y del conducto de Wirsung, y por edema o espasmo del esfínter de Oddi. Se ha demostrado que el alcohol produce espasmo. El páncreas secreta a lo menos 22 enzimas: 15 proteasas, 3 a 6 amilasas, lipasa y fosfolipasa. La liberación de enzimas activadas determina la extensión de las lesiones: las proteasas, amilasas y fosfolipasa producen necrosis; la elastasa destruye las paredes vasculares; las lipasas, esteatonecrosis con liberación de ácidos grasos que forman jabones (saponificación) con iones calcio y magnesio. Las enzimas liberadas pueden detectarse en la sangre y provocar lesiones alejadas (ej. microfocos de esteatonecrosis en la médula ósea). Además la pancreatitis grave se acompaña de daño multiorgánico (daño pulmonar alveolar difuso, shock), de patogenia no bien aclarada.
Pancreatitis Crónica Se estima que es el resultado de pancreatitis agudas recidivantes, la mayoría probablemente subclínicas. Es más frecuente en alcohólicos que en pacientes con litiasis. Morfología: el páncreas está aumentado de consistencia, es nodular y tiene atrofia de lobulillos y desaparición de islotes de Langerhans (insuficiencia pancreática exocrina, diabetes mellitus). Los conductos se hallan dilatados, con material proteináceo en el lumen, que tiende a calcificar. Hay además pseudoquistes e infiltración linfocitaria y plasmocitaria intersticial (Fig. 4-30).
Figura 4.30 Pancreatitis crónica. Fibrosis, infiltración celular inflamatoria, dilatación de conductos
Tumores del Páncrea PRINCIPALES TUMORES PANCREATICOS P NCREAS EXOCRINO
PÁNCREAS ENDOCRINO
Benignos
Malignos
Cistoadenoma
Adenocarcinoma Cistoadenocarcinoma
Tumores benignos y malignos de los islotes de Langerhans (nesidioblastomas) (poco frecuentes)
Adenocarcinoma del páncreas exocrino Se srcina más frecuentemente en la cabeza del páncreas; se manifiesta clínicamente por obstrucción biliar. Cuando se ubica en el cuerpo o cola del páncreas suele ser clínicamente silencioso hasta que da metástasis. Etiología y patogenia: se lo ha relacionado estadísticamente con el hábito de fumar y con dieta rica en proteínas y grasas. Histología: generalmente es un adenocarcinoma tubular bien diferenciado, escirroso. Diseminación: por invasión local, metástasis linfógenas y hematógenas. Es una neoplasia de evolución muy desfavorable: generalmente es irresecable en el momento del
diagnóstico. El 90% de los pacientes no sobreviven más de 6 meses. En 10% de los casos se acompaña de tromboflebitis migratoria de patogenia no aclarada.
Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma Son tumores infrecuentes del páncreas, redondeados, que pueden llegar a medir más de 10 cm. Las células neoplásticas, cilíndricas, revisten cavidades de contenido mucinoso.
Referencias Bibliográficas Craig JR (1990) Liver. En: Kissane J (Editor) Anderson´s Pathology, 9th Ed. Vol 2, pag 1199. Mosby Co., St. Louis Baltimore Philadelphia Toronto Fenoglio-Preiser CM, Lantz PE, Listrom MB, Damis M, Rilke FO (1989) Gastrointestinal Pathology. Raven Press, New York Rubin E, Farber JL (1994) The Gastrointestinal Tract. En: Rubin E, Farber JL, Pathology, 2nd Ed., pag 618. Lippincott Co., Philadelphia Rubin E, Farber JL (1994) The Liver and Biliary System. En: Rubin E, Farber JL, Pathology, 2nd Ed., pag 704. Lippincott Co., Philadelphia Rubin E, Farber JL (1994) The Pancreas. En: Rubin E, Farber JL, Pathology, 2nd Ed., pag 786. Lippincott Co., Philadelphia
Capítulo 5. Anatomía Patológica de los Aparatos Urinario y Genital Masculino Dr. Helmar Rosenberg
Resumen Embriológico del Aparato Urinario Desde un punto de vista embriológico, los aparatos urinario y genital pueden considerarse como uno solo. De hecho, ambos se srcinan de células mesodérmicas intermedias y ambos
tienen relación con la cloaca. Además, los conductos excretores del pronefros y del metanefros normalmente pasan a formar parte de los genitales masculinos y femeninos. El aparato urinario en el hombre se desarrolla a partir del mesoderma intermedio, del epitelio celómico y de la cloaca. Se reconocen tres etapas sucesivas parcialmente superpuestas: desarrollo del pronefros (día 20 al 30), del mesonefros (día 26 al 4º mes) y del metanefros (desde la 5a semana) (Fig. 5-1). El pronefros se desarrolla del mesoderma intermedio cérvico-torácico a ambos lados de la columna vertebral y forma el cordón nefrogénico, con 7 a 10 grupos celulares correspondientes los nefrótomos, que eldespués de diferenciarse involucionan en sentido cráneo-caudal. Elapronefros constituye riñón definitivo de algunos peces y anfibios. En vertebrados superiores juega un importante papel como inductor del desarrollo del mesonefros, que a su vez induce el desarrollo del metanefros. La agenesia renal en el hombre podría estar relacionada con un trastorno del desarrollo del pronefros.
El mesonefros se desarrolla en forma del conducto de Wolff o conducto mesonéfrico en el que se vacían aproximadamente 40 túbulos mesonéfricos provistos de sus respectivos corpúsculos malpighianos. Este órgano es de importante actividad en muchos animales, y también en el hombre hasta el segundo mes de la embriogénesis. Da srcen a los túbulos rectos de la rete testis o conductillos eferentes testiculares, al epoóforo, paraóforo y a los restos de Walthard. Del conducto de Wolff se forman el epidídimo, conducto deferente, conducto eyaculador y parte de la vagina y de la vejiga. El metanefros o riñón definitivo se srcina de la zona más caudal del mesoderma intermedio, llamada blastema metanefrogénico, y de la yema ureteral, que nace del conducto de Wolff. El brote ureteral induce en el blastema el desarrollo del tejido renal, con nefrones e intersticio. De la yema ureteral se formadesde el conducto excretor: colectores, cálices, pelvis y uréter. El metanefros, su posición inicaltúbulos pelviana, migra hacia la fosa lumbar en la que alcanza su posición definitiva en la 12a semana. Simultáneamente experimenta una rotación en 90º de manera que el hilio, dispuesto
ventralmente en la posición pelviana del riñón, queda dirigido hacia la línea media mirando hacia la aorta.
Malformaciones del Aparato Urinario La estrecha relación embriológica de los aparatos urinario y genital se manifiesta en la frecuente asociación de malformaciones de ambos aparatos. Es de gran importancia reconocer precozmente las malformaciones genitourinarias, especialmente porque un buen número de ellas son susceptibles de corrección quirúrgica, algunas, incluso en el período intrauterino, como las estenosis uretrales por válvulas. Con ello es posible evitar la destrucción renal. La causa más frecuente de insuficiencia renal terminal en niños sometidos a trasplante renal, corresponde a malformaciones (50% en nuestra casuística).
Frecuencia Las malformaciones genitourinarias constituyen uno de los grupos más frecuentes de las anomalías del desarrollo en el hombre, su frecuencia es similar a la de las cardíacas: ocurren en material 1-2% de de losbiopsias recién nacidos. En autopsias de mayor: niños la75% frecuencia es de de a lo16menos un 5%. En la frecuencia es mucho en menores años y 7,5% por encima de esta edad en nuestra casuística. Cerca de la mitad de estos porcentajes corresponden a malformaciones del aparato urinario exclusivamente. Las cifras en el material quirúrgico revelan también la alta frecuencia con que se operan estas malformaciones especialmente en niños. Alrededor de un tercio de las malformaciones del aparato genital se asocian a anomalías del aparato urinario. Es relativamente frecuente la asociación con malformaciones de otros aparatos, en cerca del 10% de los casos hay malformaciones cardiovasculares.
Malformaciones Renales Las malformaciones del riñón mismo se clasifican en extrínsecas e intrínsecas. En las primeras no existe en un comienzo una alteración importante del tejido renal y la anomalía
es manifiesta macroscópicamente. En las segundas siempre existe un mal desarrollo del tejido tejido renal, generalizado o localizado. En las malformaciones renales se consideran, además, las malformaciones vasculares y los tumores disontogénicos. A continuación se tratarán brevemente sólo las más importantes.
Malformaciones Renales Extrinsecas Del número Agenesia bilateral. Se presenta en el 0,5% de los mortinatos. Es incompatible con la vida y está asociada a otras malformaciones, entre ellas, sinmelia inferior (sirenas), hipoplasia pulmonar, atresia esofágica. Una anomalía característica asociada a la agenesia renal bilateral es la facies de Potter: hipertelorismo, orejas grandes, de inserción baja y con escaso cartílago, pliegue subocular desde el canto interno hasta el malar, aplastamiento de la nariz, retrognatismo y epicanto (pliegue cutáneo vertical sobre el canto interno). La facies de Potter también puede presentarse en displasias renales acentuadas y en el riñón poliquístico infantil bilateral, es decir, en anomalías renales en que no se produce orina. Así, esta facies es característica de un síndrome, el síndrome de Potter, que está asociado a un oligohidroamnios. Este último trastorno parece ser importante en la patogenia de algunas de las malformaciones de este síndrome. Agenesia unilateral. Corresponde a la condición congénita de monorreno (más propiamente:unirreno ) a diferencia de la condición de monorreno adquirida, generalmente por nefrectomía. En dos tercios de los casos el riñón único presenta complicaciones: pielonefritis crónica, lesiones vasculares que causan hipertensión arterial o glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
De la forma Riñón en herradura. Los riñones están unidos por sus polos superiores o, más frecuentemente, por los inferiores. En la mitad de los casos se presentan complicaciones, como litiasis e infecciones, o se asocian otras anomalías, como estenosis pieloureteral. Riñón doble o largo. Tiene doble sistema pielocalicilar y doble sistema vascular. Debe diferenciarse de la reduplicación renal, que tiene doble sistema pielocalicilar y un solo sistema vascular (Fig. 5-2).
De localización
Heterotopias. Se distinguen las distopias y las ectopias renales. En las primeras la arteria renal nace de la aorta, en las segundas, de otra arteria (ilíaca, suprarrenal, mesentérica superior, espermática, u otra). Las heterotopias altas corresponden al riñón intratorácico; las bajas, más frecuentes, pueden ser pelvianas, ilíacas o abdominales bajas. El riñón móvil o nefroptosis es una heterotopia adquirida en la que el riñón desciende cuando el sujeto está de pie, por poseer un hilio largo (Fig. 5-2). RIÑON DOBLE REDUPLICACIÓN Riñon largo con doble pelvis y Doble sistema pielocalicilar y doble arteria renal una arteria.
Cuando el riñon ha alcanzado DISTOPIA RENAL NETA su posición definitiva posee 4 arterias metanéfricas, una de ellas será la A. renal.
ARTERIA ACCESORIA O SUPERNUMERARIA es la persistencia de 2 o más de estas arterias (25% a 50% de las autopsias.)
Figura 5.2
LAS A. ABERRANTES no nacen de la AORTA ni A. Renal (ej. de la ilíaca, suprarrenal, mesentérica, espermática, etc)
De rotación Riñón en torta. Anomalía por falta de rotación, el hilio es anterior. Puede tener complicaciones (infecciones, atrofias vasculares y otras).
Malformaciones renales intrínsecas La mayor parte de estas malformaciones se caracteriza por la presencia de quistes. Se entiende por quiste renal una dilatación, cerrada o comunicada, de un segmento de nefrón o de túbulo colector, de 200 micrones de diámetro o más. Frecuentemente miden varios centímetros. Cuando se trata de tres o más quistes se habla de riñón quístico o de enfermedad renal quística. La enfermedad renal quística puede ser adquirida: hay casos idiopáticos y otros en que los quistes son inducidos por la acción de drogas o agentes químicos. Los estudios de microdisección de Potter y colaboradores han contribuido a aclarar la morfogénesis de los tipos clásicos de riñón quístico malformativo según el sitio en que se produce la dilatación quística. Así, en el tipo I de Potter los quistes se forman en los túbulos colectores; en el tipo II se trata de terminaciones ciegas quísticas del brote ureteral, en el tipo III las dilataciones quísticas se producen en cualquier parte del nefrón y en túbulos colectores y en el tipo IV se trata una transformación quística de los nefrones subcapsulares y segmento inicial de sus túbulos colectores (Fig. 5-3).
Riñón en esponja (sinonimia: enfermedad renal poliquística autosómica recesiva, riñón quístico con gigantismo tubular, enfermedad poliquística o riñón poliquístico infantil). Corresponde a una malformación quística renal tipo I de Potter. La malformación es bilateral, los riñones conservan la forma, generalmente son grandes (240 a 560 gramos), la superficie de corte muestra, tanto en la corteza como en la médula, un aspecto esponjoso característico, dado por espacios elongados dispuestos radialmente, de alrededor de 1 milímetro de ancho, separados por delgadas láminas de tejido renal. Al microscopio los glomérulos aparecen conservados. Consiste ésta en una hiperplasia del epitelio de los túbulos colectores y dilatación quística de éstos. Es incompatible con la vida. Se acompaña invariablemente de alteraciones quísticas de la vía biliar intrahepática en forma de microhamartomas (Fig. 5-3 y 5-4). Riñón multiquístico infantil. La malformación no es hereditaria, pueder ser unilateral o, menos frecuentemente, bilateral, a veces es segmentaria. Corresponde al riñón quístico tipo II de Potter. El trastorno afecta la dicotomización del brote ureteral en sus primeras generaciones , el que se dilata sin inducir la formación de nefrones. Las dilataciones constituyen quistes de diversos tamaños que en conjunto dan al riñón la forma de un racimo de uvas. No se forma orina. Microscópicamente se encuentran islotes de tejidos embrionarios heterotópicos, como cartílago, tejido hematopoyético y otros. Cuando es bilateral es incompatible con la vida y se asocia a la facies de Potter. En la mitad de los
casos hay otras malformaciones. Cuando es unilateral suele manifestarse en la edad adulta especialmente por complicaciones como infecciones, litiasis o hematuria (Fig. 5-3 y 5-4). RIÑON EN ESPONJA BILATERAL Potter I
RIÑON MULTIQUISTICO INFANTIL UNI O BILATERAL Potter II
Figura 5.3
Terminaciones ciegas Agrandamiento de túbulos colectores quísticas del brote y ureteral. nefrones normales No hay nefrones normales
Agrandamiento locales quísticos en cualquier parte de una nefrona y túbulo colector.
Transformación quística de nefronas subcapsulares y porción inicial del túbulo colector.
Figura 5.4
Riñón poliquístico del adulto (enfermedad poliquística autosómica dominante). Puede encontrarse a cualquier edad siendo más frecuente entre los 40 a 50 años. En autopsias de
adultos su frecuencia es de 1 por 500 casos. Se ha encontrado una alteración en el brazo corto del cromosoma 16 con un gen mutante responsable de esta enfermedad en el 95% de las familias afectadas. Corresponde a un riñón póliquístico tipo III de Potter. Se afectan ambos riñones. Estos conservan la forma general, están aumentados de tamaño, no es raro que pese 500 gramos o más cada uno, presentan numerosos quistes de tamaño similar, de 1 a 2 centímetros de diámetro. Hay pocos nefrones sin transformación quística. Los quistes crecen con el tiempo y atrofian el tejido renal mejor conservado, de ahí que la función renal se vaya perturbando progresivamente. El promedio de vida es de 57 años. En la mitad de los casos se encuentran quistes en el hígado, a veces, en el páncreas, pulmones, bazo y epidídimo. Puede asociarse a diverticulosis intestinal y aneurismas de arterias cerebrales (Fig. 5-3 y 5-4). Transformación quística renal y obstrucción uretral (riñón quístico tipo IV de Potter). La transformación quística afecta a los nefrones menos desarrollados, que son los subcapsulares, y a los segmentos iniciales de sus túbulos colectores. Se debe a una hipertensión urinaria, que se acentúa a medida que aumenta la producción de orina, lo que lleva a una atrofia del tejido renal entre los quistes. La obstrucción puede deberse a una estenosis uretral por válvulas o a una atresia uretral. La complicación habitual es la infección (Fig. 5-3 y 5-4).
DIFERENCIAS ENTRE RI ON M ULTIQUISTICO RI ON POLIQUISTICO DEL INFANTIL ADULTO Anomalía no hereditaria Anomalía autosómica dominante Frecuentemente unilateral
Siempre bilateral
Sin forma de riñón
Forma conservada
Quistes de diversos tamaños
Quistes pequeños e iguales
Sin tejido renal reconocible a simple vista
Con tejido renal reconocible a simple vista
Con otros tejidos embrionarios
Sin otros tejidos embrionarios
Con diversas malformaciones en otros órganos (50% de los casos)
Poliquistosis: hígado (50%), páncreas (10%), pulmones (5%), bazo (5%), etc.
Quistes renales congénitos. El quiste renal solitario tiene una pared constituida por tejido fibroso y muscular liso y un revestimiento interno de epitelio simple. El quiste pielogénico o pielocalicilar, también congénito, tiene una capa fibromuscular similar y un revestimiento de epitelio de transición, a veces con metaplasia escamosa. Se srcina por dicotomías anormales del brote ureteral y se localiza en los cálices o pelvis. Con frecuencia se complican de litiasis, pueden ocasionar hemorragias o infectarse. El quiste de retención es un quiste adquirido, carece de fibras musculares lisas y se srcina por dilatación de túbulos. Se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada.
Enfermedades Congenitas Familiares Son numerosas, pero poco frecuentes. Entre las más conocidas está el síndrome de Alport, nefritis hereditaria con sordera o nefritis con sordera. Puede tener, además, anomalías oculares. De manera característica cursa con hematuria e insuficiencia renal progresiva, morfológicamente se caracteriza por la típica deformación en cesta de la membrana basal glomerular: al microscopio electrónico la lámina densa aparece ensanchada y con numerosas zonas pequeñas lúcidas con aspecto de una trama. Es de mal pronóstico en el sexo masculino, lleva a la insuficiencia renal terminal en la 2a a 3a década de la vida. El gen mutante está en el brazo largo del cromosoma X, que codifica la cadena alfa-5 del colágeno tipo IV. La alteración genética produce un defecto de este tipo de colágeno en que falta un monómero(Fig. 5-10). Cuando se realiza un trasplante renal en un paciente con este síndrome, pueden producirse anticuerpos contra el monómero presente en el riñón trasplantado, lo que puede llevar a una glomerulonefritis crecéntica antimembrana basal glomerular y así, a pérdida del trasplante. (Véanse enfermedad de Fabry y fiebre mediterránea recurrente en Manual de Patología General).
Malformaciones Vasculares Entre estas anomalías pueden distinguirse: las arterias accesorias o supernumerarias, las fístulas arterio-venosas y la displasia fibromuscular de la arteria renal. El riñón metanéfrico embrionario tiene normalmente 4 arterias. Las arterias accesorias del riñón adulto representan persistencia de alguna de las 3 arterias que normalmente involucionan. La anomalía se encuentra en el 25% de las autopsias. Una arteria accesoria puede causar isquemia renal por entrecruzamiento con el sistema pielo-ureteral, como puede ocurrir en el caso de la arteria polar inferior (Fig. 5-2). Las fístulas arterio-venosas pueden ser causa de isquemia relativa, hematuria e hipertensión arterial. Las displasias fibromusculares de la arteria renal son anomalías de la arquitectura fibromuscular y elástica de la arteria debidas a un trastorno del desarrollo. Comprometen predominantemente el segmento distal y pueden ser causantes de hipertensión arterial. Puede estar afectada cada una de las túnicas, la media en forma de tres variedades, que por su frecuencia son las más importantes. En la displasia fibromuscular difusa de la media, que representa el 70% de todos los casos, alternan sectores de engrosamiento de esta túnica con otros en que muscular fibras elásticas. mediapliegues puede estar constituida en partes porfaltan focos tejido fibrosos densos.liso La ysuperficie interna La muestra transversales o helicoidales entre los cuales la pared suele estar dilatada (Fig. 5-5).
Figura 5.5
Tumores y Quistes Disontogenicos Los hay derivados del pronefros (quiste celómico del mediastino), del mesonefros (el mesonefroma) y del metanefros, entre estos últimos, el nefroblastoma o tumor de Wilms. Además, existen los hamartomas, como el angiomiolipoma, frecuente en la enfermedad de Bourneville, el coristoma de tejido cortical suprarrenal y teratomas. El más frecuente es el tumor de Wilms. El nefroblastoma se presenta con mayor frecuencia entre los 2 y 5 años de edad, actualmente tiene una sobrevida del 90%. En el momento de ser descubierto, generalmente es un tumor grande, que ha destruido gran parte o todo el riñón, es blando, rosado grisáceo, con extensos focos necróticos y hemorrágicos, a veces es de consistencia algo mayor debido a un componente mesenquimático fibroso importante. Histológicamente está constituido por un componente epitelial tubular incluso con diferenciación de estructuras glomeruloides; además, un componente sólido del blastema renal, de células compactas, pequeñas, de núcleos grandes y un componente de tejido laxo con vasos sanguíneos y células fusadas. Son de peor pronóstico los que tienen diferenciación sarcomatosa, invasión de la cápsula renal y órganos vecinos y permeaciones tumorales vasculares.
Malformaciones de la Via Urinaria NOMENCLATURA DE LAS DILATACIONES DE LOS CALICES, PELVIS Y URETERES Denominación descriptiva Dilataciones adquiridas Malformaciones Sufijo: ectasia (obstrucción) (sin obstrucción) Prefijo: hidro Prefijo: mega
Caliectasia Pelviectasia Ureteroectasia
Hidrocáliz, hidrocalicosis Megacáliz, megacalicosis Hidropelvis, hidronefrosis Megapelvis Hidrouréter, hidroureteronefrosis Megauréter
El megacáliz y la megacalicosis tienen una pared adelgazada, con pocas fibras musculares lisas, y no hay obstrucción en el cuello calicilar. Pueden complicarse de infecciones, litiasis y hemorragias. De las diversas anomalías ureterales la más frecuente corresponde al aumento del número que aparato se produce por reduplicación del brote ureteral. la anomalía más frecuente del urinario, que se encuentra en más del 1%Esdedelashecho autopsias (Fig. 5-6). A las anomalías estructurales pertenecen el megauréter, las atresias, las hipoplasias y las estenosis por pliegues o válvulas. En el megauréter, en el que no hay obstrucción, existe una disposición anómala de las fibras musculares de la túnica propia. La estenosis ureteropiélica por pliegues o válvulas es relativamente frecuente. Todas las anomalías que se acompañan de disminución del lumen pueden complicarse con infecciones, litiasis, hidronefrosis e hidroureteronefrosis. El ureterocele es la protrusión del segmento distal del uréter en la vejiga, dentro de la cual se dilata porque los orificios de salida son pequeños, en forma de criba.
Figura 5.6
Malformaciones de la Vejiga y Ureta Las frecuentes de la vejigay son la persistencia uraco, las del másuraco de laspuede vecesanomalías en formamás de restos microscópicos, los divertículos. Ladel persistencia dar srcen a fístulas vésico-umbilicales, a quistes uracales y a tumores (adenocarcinomas). Los divertículos pueden infectarse, perforarse, dar srcen a cálculos y a tumores.
En las malformaciones de la uretra cabe mencionar la hipospadia y la epispadia, la primera frecuente, la última, rara y asociada a veces a extrofia vesical (véase Manual de Patología General, Ediciones Universidad Católica, 1992). La anomalía uretral más frecuente es la estenosis del meato, que se debe a una canalización defectuosa del cordón ectodérmico. La estenosis uretral puede deberse a válvulas o pliegues, lo que ocurre especialmente en la porción prostática o en el cuello vesical. La atresia uretral ocurre generalmente en la porción membranosa, se presenta en casos del síndrome de vientre en ciruela (prune-belly syndrome ), que tiene por tríada característica: agenesia o hipoplasia de músculos abdominales anteriores, criptorquidia y anomalías obstructivas del tracto urinario inferior (atresia uretral o, menos frecuentemente, estenosis uretral por válvulas). Secundariamente se produce hidroureteronefrosis y eventualmente un riñón quístico tipo IV de Potter.
Nefropatías Primarias
Histología Normal del Riñon El túbulo urinífero está constituido por el nefrón, de 30 a 40 mm de largo como promedio y por el túbulo colector, de cerca de 20 mm de longitud. Hay aproximadamente un millón de nefrones en cada riñón, cifra que se alcanza después del año de edad. Cada nefrón está formado por el corpúsculo renal o corpúsculo de Malphigi y por el túbulo renal, que termina con el segmento de unión en el túbulo colector. El corpúsculo renal consta del glomérulo y de la cápsula parietal de Bowman, que delimita el espacio urinario o espacio capsular de Bowman (Fig. 5-7). El glomérulo u ovillo capilar del corpúsculo renal tiene una estructura compleja, formada por capilares agrupados en ocho a diez lobulillos (arquitectura lobulillar). Los capilares se disponen en forma helicoidal alrededor de un eje, correspondiente al mesangio, a lo largo de todo el lobulillo hasta reunirse en la arteríola eferente glomerular. El mesangio está formado por células mesangiales ubicadas en la matriz mesangial. Esta zona se continúa con la lámina rara interna del asa capilar libre y con el aparato yuxtaglomerular hacia el polo vascular. Por fuera del polo vascular del corpúsculo de Malpighi (por donde entra la arteríola aferente y sale la eferente) se encuentra el aparato yuxtaglomerular, formado por células granuladas, células agranuladas y por una diferenciación del túbulo contorneado distal: la mácula densa. Todos los capilares glomerulares están revestidos en su interior por células endoteliales, cuyo cuerpo celular se sitúa generalmente hacia el mesangio, y que distalmente emite una delgada lámina de citoplasma con numerosos poros u orificios, la lámina fenestrada (Fig. 58).
Por último, el glomérulo está cubierto en su superficie externa por los podocitos: células epiteliales viscerales especializadas, del mismo srcen que el epitelio tubular y que se continúan con las células del epitelio parietal de Bowman. Un corte transversal de un lobulillo glomerular muestra los capilares como asas capilares unidas entre sí mediante el mesangio. La zona de un asa capilar no relacionada con el mesangio se llama porción libre del asa , en ella la pared capilar está constituida , de dentro afuera, por la lámina fenestrada (diferenciación endotelial), la membrana basal y los pedicelios (Fig. 5-8).
Figura 5.7
Figura 5.8 Asa capilar normal. M: mesangio, E: endotelio, MB: membrana basal, LC: lumen capilar. ME x 10.000
La membrana basal mide alrededor de 360 nm de espesor en un adulto joven. En ella se reconocen tres capas: lámina interna relación el endotelio, la lámina su zona media, la máslagruesa derara las tres, y laenlámina raracon externa por debajo de los densa en pedicelios (Fig. 5-9).
Figura 5.9 Pared de asa capitar. P: pedicelio, E: endotelio, MB: membrana basal, LRE: lámina rara externa, LD: lámina densa, LRI: lámina rara interna, MH: membrana de la hendidura. ME x 40.000
Los pedicelios son prolongaciones de los podocitos, los cuales se imbrican, como los dedos de dos manos que se juntan, con los pedicelios de podocitos vecinos. La membrana basal está formada básicamente por una malla de colágeno IV. Tiene además otros componentes. Posee cargas eléctricas negativas correspondientes a su componente polianiónico, de gran importancia en el paso de albúminas, y que representa posibles sitios de unión con antígenos o anticuerpos catiónicos (Fig. 5-10).
Figura 5.10
Nomenclatura de las Lesiones Glomerulares Corrientes Proliferaciones celulares intracapilares. Se denominan así las desarrolladas dentro de la zona delimitada por la membrana basal. Cuando existe una proliferación endocapilar hay además estenosis de los lúmenes capilares o aparente oclusión por células endoteliales acompañada frecuentemente de infiltración leucocitaria.
Proliferaciones celulares extracapilares. Llamadas también, cuando son muy extensas, medias lunas o crecientes . Se desarrollan en la zona que se halla por fuera de la membrana basal y que comprende los podocitos, el espacio urinario y el epitelio parietal de Bowman. Esta lesión debe ser evaluada según la extensión que alcanza en el perímetro de todos los glomérulos examinados. Cuando abarca más del 50% de este perímetro constituye un hallazgo de mal pronóstico y se denomina glomerulonefritis crecéntica , cualquiera sea la glomerulopatía causal (Fig. 5-11).
Figura 5.11 Lesión global: compromiso de todo el glomérulo. Lesión segmentaria: compromiso de parte del glomérulo. Lesión difusa: compromiso de todos los glomérulos o a lo menos del 80% de ellos. La lesión difusa puede ser global o segmentaria. Lesión focal: compromiso de sólo algunos glomérulos. La lesión focal puede ser global o segmentaria (Fig. 5-12).
Figura 5.12
Alteración mínima. Se denomina así a cambios menores o pequeñas anomalías glomerulares o a un aumento leve de la celularidad (10 a 15%) especialmente de las células mesangiales. Este aumento puede darse aisladamente o asociado a los cambios menores o pequeñas anomalías referidas. Entre las alteraciones mínimas puede haber ensanchamiento de la matriz mesangial y algunas alteraciones de la membrana basal como aumento de pliegues o engrosamientos focales (Fig. 5-13).
Figura 5.13
Glomerulitis proliferativa. Es un aumento de las células del glomérulo algo mayor que la encontrada en las alteraciones mínimas.
Inmunofluorescencia En este método de examen se usan corrientemente antisueros conjugados con fluoresceína para C3, C4, C1q, IgG,como IgA, IgM antifibrina. reacción positiva(+++). se evalúa semicuantitativamente leve y(+), moderadaLa(++) y acentuada Además se indica la forma de distribución en el glomérulo: lineal, granular, en flóculos, nódulos, etc. y en los vasos sanguíneos, túbulos e intersticio.
Aspectos Morfológicos Las nefropatías primarias son las enfermedades renales cuya causa no es atribuible a una enfermedad general o localizada en otro órgano. Se excluyen las enfermedades renales congénitas y las hereditarias, los tumores y las lesiones por agentes tóxicos o medicamentosos. Se acepta que en la patogenia pueden intervenir mecanismos generales que lesionan el riñón. Clásicamente se distinguen tres grupos de nefropatías primarias según el componente del tejido renal afectado predominantemente: 1) nefropatías predominantemente glomerulares o glomerulopatías primarias, en que los glomérulos tienen el daño morfológico predominante y más característico; 2) predominantemente intersticiales y 3) predominantemente tubulares, en que la lesión se presenta especialmente en los epitelios tubulares. En la actualidad se tiende a reunir los dos últimos grupos en uno solo: las enfermedades túbulo-intersticiales. Las causas de las nefropatías primarias se desconocen. En la patogenia, a lo menos en algunas de ellas, intervienen diversos mecanismos inmunes. La microscopía de luz no evidencia muchas de las alteraciones glomerulares típicas, que permiten el reconocimiento de una determinada glomerulopatía, por lo que es necesaria la microscopía electrónica y la inmunofluorescencia. Para el diagnóstico exacto de cualquier nefropatía en un paciente es necesaria la biopsia renal, que deberá examinarse con las tres técnicas clásicas: microscopía de luz, inmunofluorescencia y microscopía electrónica. Pero para su adecuada interpretación es necesaria la correlación clínica. Sobre la base de esta experiencia anátomo-clínica hemos clasificado las nefropatías primarias en enfermedades o entidades, en lugar de describir simplemente las lesiones morfológicas.
Clasificación de las Nefropatias Primarias PREDOMINANTEMENTE GLOMERULARES 1 Nefrosis lipoidea 2. Nefropatía extramembranosa 3. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 4. Glomerulonefritis aguda difusa 5. Glomerulonefritis crecéntica: tipos I, II y III. 6. Glomerulonefritis mesangiocapilar: tipos 1, 2, 3, y otros. 7. Enfermedad de Berger 8.
No clasificables: proteinurias aisladas, hematurias aisladas, nefropatía focal y segmentaria cicatrizal con síndrome nefrótico
PREDOMINANTEMENTE INTERSTICIALES 1. Nefritis intersticial 2. Pielonefritis PREDOMINANTEMENTE TUBULARES 1. Enfermedad tubular aguda 2. Tubulopatías (defectos de transporte)
Nefrosis Lipoídea
Nefrosis Lipoidea Sinonimia: síndrome nefrótico con alteraciones o cambios mínimos.
Presentación y evolución Puede ocurrir a cualquier edad es nefrótico. muy frecuente los niños de a 6 años. Se a la presenta clínicamente como unaunque síndrome Esta en enfermedad no 2conduce nunca destrucción del glomérulo. El tiempo de duración es variable, desde pocas semanas a muchos años, en promedio 2 a 4 años, a veces hay recaídas numerosas. Característicamente
responde al tratamiento con corticoides, son muy pocos los enfermos que se hacen dependientes o son resistentes a este tratamiento. En los raros casos con insuficiencia renal, ésta se debe a alteraciones túbulo-intersticiales, trombosis de la vena renal o a acentuado edema intersticial (nefrosarca ) . Las biopsias renales practicadas en las recaídas son similares a la de la primera crisis. No existen elementos morfológicos indicadores de una corta o larga evolución o de si habrá o no recaídas frecuentes.
Morfología En la microscopía electrónica se demuestra desaparición completa o parcial de los pedicelios de los podocitos. También pueden estar sólo ensanchados. La inmunofluorescencia es negativa por lo menos en un tercio de los casos, puede haber débil positividad para IgM en el mesangio y en algunas asas capilares o para otros antisueros como C3, C1q, IgA e IgG (Fig. 5-14 y 5-15 B).
Etiología y patogenia Las causas son desconocidas. Entre las hipótesis patogenéticas más aceptadas están: 1) una modificación de las cargas iónicas de la membrana basal y del glicocáliz podocitario con disminución del componente aniónico (cargas negativas) por algún factor por ahora desconocido (Fig. 5-10). Esto explicaría un mayor escape de albúminas por la pared capilar; 2) alteraciones relacionadas con la inmunidad celular con participación de los linfocitos T supresores, que a través
Figura 5.14 Nefrosis lipoidea: (P) asa capilar con
desaparición parcelar de pedicelios, (MB) membrana basal normal, (E) endotelio, (LC) lumen capilar, (M) mesangio ME x 5.000
de la secreción de linfoquinas modificarían la permeabilidad de la pared capilar glomerular; 3) participación de la actomiosina podocitaria con modificación del esqueleto contráctil de los podocitos y con ello, de su estructura pedicelar; 4) acción de alergenos con reacción de tipo atópico, y 5) acción de complejos inmunes circulantes que no quedarían atrapados en la pared capilar.
Nefropatia Extramembranosa Sinonimia: glomerulonefritis membranosa difusa, nefropatía membranosa.
Formas de presentación Es más frecuente entre los 40 y 50 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. Clínicamente se caracteriza por un síndrome nefrótico, rara vez se manifiesta en proteinuria aislada.
Figura 5.15
Un tercioinfecciones de los casos(hepatitis corresponde a formas secundarias a: tumores y otros), B, sífilis, hidatidosis y otras), tóxicos (carcinomas, y fármacos linfomas (penicilamina, sales de oro, heroína, mercurio, solventes orgánicos y otros), enfermedades sistémicas (lupus eritematoso generalizado, síndrome de Sjögren y otras), enfermedades metabólicas (diabetes mellitus), trasplantes renales (nefropatía de novo ). El diagnóstico en un paciente se hace mediante la biopsia renal. Sin embargo, morfológicamente no es posible diferenciar las formas idiopáticas de las secundarias.
Morfología La nefropatía extramembranosa se desarrolla en cuatro estadios o fases sucesivas. En la primera existen depósitos granulares, no contínuos, de complejos inmunes por debajo de los pedicelios de los podocitos y ensanchamiento o desaparición pedicelar. En el segundo estadio, llamado espicular , se destaca en tinciones con plata la neoformación de membrana basal como espinas entre los depósitos inmunes y dirigidas hacia el podocito. Luego el depósito de complejos inmunes es circunscrito enteramente por membrana basal neoformada, lo que da una imagen de cadeneta o charnela en la impregnación argéntica. En la última fase, al reabsorberse todo el material correspondiente a los depósitos inmunes,
quedan irregularidades en el espesor de la membrana basal y desaparición parcial de pedicelios. Después de esta fase podría llegarse a la normalización del glomérulo. En la biopsia renal es habitual encontrar predominio de una de estas fases, generalmente de la fase 2 o 3 (Fig. 5-15 C y 5-16).
Figura 5.16 Nefropatía extramembranosa. Asa capilar con depósitos densos subepiteliales (d) y neoformación de membrana basal entre ellos ("). (LC) Lumen capilar ME x 4.000
Evolución Cuando se trata de formas secundarias, la eliminación de la causa hace desaparecer la nefropatía. Esto sucede, por ejemplo, en la nefropatía membranosa secundaria a tratamiento con sales de oro en la artritis reumatoidea; en la sífilis tratada, en algunos casos de carcinomas extirpados, etc. No existen estudios morfológicos concluyentes sobre la modificación que podría ejercer el tratamiento en esta nefropatía. En general, se estima que un tercio de los casos sanan, otro tercio llega a la insuficiencia renal terminal y los restantes permanecen estacionarios durante muchos años. En los casos que evolucionan a la insuficiencia renal terminal existen índices morfológicos de peor pronóstico, como: 1) engrosamiento acentuado de la membrana basal por sobre 2 micrones de espesor; mesangiolisis, neoformación de fibrillas colágenas tipo I en la matriz mesangial y depósitos densos en esta zona; 2) lesiones glomerulares focales y segmentarias, leve proliferación del epitelio parietal de Bowman y adherencia glomérulo-capsular, colapso segmentario de asas capilares;
3) arterioloesclerosis con hialinización y estenosis del lumen vascular; 4) fibrosis intersticial, inflamación intersticial y presencia de células espumosas en el intersticio con atrofia tubular moderada.
Patogenia Es una enfermedad por depósito de complejos inmunes en la que éstos se forman con la participación del podocito. Experimentalmente se puede reproducir una Sin lesión similar usando anticuerpo antirribete en cepillo de la célula tubular (Fig. 5-17). embargo, también es posible que queden atrapados en el glomérulo complejos inmunes circulantes o que se formen in situ por antígenos atrapados en la membrana basal.
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Sinonimia: hialinosis focal y segmentaria, glomerulopatía focal esclerosante con hialinosis segmentaria. Se presenta clínicamente como un síndrome nefrótico o proteinuria aislada. Es frecuente en niños y adultos jóvenes. Aún no existe consenso respecto a considerar esta nefropatía como una fase evolutiva de la nefrosis lipoidea o bien como una enfermedad totalmente diferente. Para otros autores se trata sólo de una forma de reacción glomerular.
Figura 5.17
Morfología Se caracteriza por comprometer todos los glomérulos. Al microscopio de luz se reconocen lesiones focales y segmentarias que aparecen primero en los glomérulos yuxtamedulares. Ellas consisten en discreto aumento de la celularidad, distorsión segmentaria de la arquitectura mesangiocapilar, desprendimiento segmentario de podocitos; por debajo de éstos, neoformación de material similar a membrana basal; en el mesangio, depósito de substancia hialina eosinófila (a veces con lípidos: substancia lipohialina) y adherencias a la cápsula parietal de Bowman sin proliferación celular glomérulo-capsular. Según el porcentaje que tenga esta lesión glomerular destructiva se distinguen los estadios I (0-10%), II (11-59%) y III (60-100%). Generalmente en los glomérulos se demuestra positividad difusa y global para IgM. Al microscopio electrónico se observan desaparición pedicelar completa e irregularidad del espesor de la membrana basal, con zonas ensanchadas, especialmente en la lámina rara interna, y otras con delaminación o adelgazamiento o ambos de la lámina densa (Fig. 5-15 D y 5-18).
Figura 5.18 Glomeruloesclerosis focal y segmenaria, (MB) Asa capilar con irregularidad en el espesor de la membrana basal y (P) desaparición completa de pedicelios, (M) Mesangio, (LC) lumen capilar ME x 5.000
Evolución Esta nefropatía no sana, en períodos variables de tiempo se produce la destrucción progresiva de los glomérulos cada vez más cercanos a la superficie del riñón. Esto ocurre a veces en lapsos muy cortos, en las formas llamadas malignas; otras veces, en lapsos muy largos, con períodos clínicos asintomáticos, en las formas benignas. La glomeruloesclerosis focal y global se considera una variante de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, en aquella no hay lesiones segmentarias; se encuentran algunos glomérulos enteros obsoletos y en todos los restantes, lesiones similares a las de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, pero difusas y generalizadas. El pronóstico de aquella forma sería mejor, se llega a la insuficiencia renal terminal en períodos de tiempo más largos.
Patogenia Se desconoce. Se ha planteado que a través de una hiperperfusión glomerular, con hiperfiltración y aumento de la presión hidrostática, se pueden producir lesiones glomerulares focales y segmentarias parecidas a las de la glomeruloesclerosis. Esto se ha podido observar experimentalmente extirpando un riñón y los cuatro quintos del otro. Las alteraciones morfológicas que se producen son expansión mesangial, microaneurismas y depósitos hialinos subendoteliales más o menos extensos. Para otros autores hay una
participación importante del podocito como factor primario en el desarrollo de esta enfermedad. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria se reproduce en el trasplante renal en aproximadamente la mitad de los casos, en general precozmente, manifestándose al comienzo en proteinurias masivas, a veces ya a las pocas horas de realizado el transplante. En estos casos las lesiones segmentarias glomerulares aparecen a los pocos meses de iniciada la reproducción de la enfermedad.
Glomerulonefritis Difusa Aguda
Glomerulonefritis Aguda Difusa Sinonimia: glomerulonefritis aguda postestreptocócica, glomerulonefritis proliferativa difusa, glomerulonefritis endocapilar.
Presentación Esta nefropatía está relacionada con diversas cepas del estreptococo ß-hemolítico del grupo A. Las cepas nefritogénicas más frecuentes en infecciones faríngeas son la 1, 2, 3, 4, 12, 18, 45, 49, 55, 57 y 61, y en piodermitis e impétigos, la 2, 49, 55, 57 y 60. Se han comunicado algunos casos asociados a otros agentes infecciosos como neumococos, estáfilococos y virus. Estadísticamente la probabilidad de que se desarrolle la nefropatía después de una infección estreptocócica varía de 2 a 25% siendo la mayor en las piodermitis. Después de la infección existe un período de latencia de 10 a 20 días, después del cual aparece en forma más o menos brusca un síndrome nefrítico agudo, caracterizado por edema, hipertensión arterial, oliguria, hematuria, proteinuria y compromiso de la función renal. Es muy frecuente en niños de 5 a 15 años de edad, aunque ha sido observada en personas mayores de 70 años.
Morfología Microscopía de luz.Esta inflamación en el glomérulo consiste en proliferación celular,
especialmente de células mesangiales; en tumefacción de todas las células fijas y en un componente exudativo. Este corresponde a polimorfonucleares y monocitos, que se encuentran tanto en lúmenes capilares como fuera de ellos, en el mesangio o por debajo del endotelio. A veces hay fibrina tanto en el glomérulo como en el espacio capsular. El glomérulo aumenta de tamaño, pierde el ondulado contorno capilar de sus lobulillos, que aparecen hinchados, de bordes parejos y prácticamente sin lúmenes capilares visibles. El componente inflamatorio intersticial es, en general, poco acentuado y se observa predominantemente en áreas periglomerulares (nefritis de acompañamiento ).
Microscopía electrónica.Destacan depósitos densos que corresponden a complejos inmunes. Los depósitos se ubican enyelpequeños, mesangio,seotros sondentro subepiteliales en forma (humps ), otros, muy circunscritos hallan de la lámina densade dejorobas la membrana basal. A veces se encuentran depósitos subendoteliales (Fig. 5-19 A y 5-20).
Inmunofluorescencia.Hay acentuada positividad especialmente para C3 en forma de gránulos grandes dispersos, a modo de cielo estrellado (Fig. 5-21), en forma de guirnaldas que demarcan los contornos lobulillares o de gránulos predominantemente mesangiales. El diagnóstico morfológico de la glomerulonefrtis aguda difusa puede hacerse con seguridad dentro de las primeras ocho semanas de la enfermedad. Más tarde se hace cada vez más difícil reconocer las alteraciones propias de esta nefropatía.
Evolución La inflamaciónenglomerular hacia la normalidad en laocurre mayoría de losde casos, especialmente los niños, cursa la normalización morfológica después un año y medio de iniciada la enfermedad. La sintomatología clínica regresa mucho antes. Pero existen algunos casos en que la inflamación glomerular deja secuelas o no desaparece del todo, y en que persisten depósitos de complejos inmunes especialmente en el mesangio. No es posible identificar los casos que tendrán esta evolución, al comienzo de la enfermedad. Se ha demostrado que algunos pocos de estos casos, después de 10 a 15 años, pueden desarrollar una esclerosis glomerular focal y segmentaria, que lleva a la destrucción del riñón. En otros existe desde un comienzo, además de la inflamación glomerular habitual, una proliferación celular glomérulo-capsular más o menos extensa en forma de crecientes o medias lunas .
Figura 5.19
Figura 5.20
Figura 5.21
Glomerulonefritis aguda difusa con numerosos depósitos subepiteliales en forma de jorobas (humps) (") y depósitos densos intramembranosos segmentarios aislados (flechas). (En) Endotelio, (P) podocito. ME x 18.000
Inmunofluorescencia de glomerulonefritis aguda difusa con anticuerpo C3. Glomérulo con depósitos en forma de grumos pequeños y grandes en toda su extensión (global, cielo estrellado). C3 x 500
Cuando éstas comprometen más del 50% del perímetro glomerular total de la biopsia, se trata de una variedad de glomerulonefritis crecéntica. Su evolución no es hacia la curación completa, sino por el contrario es de mal pronóstico, pero algunos casos pueden permanecer con lesiones cicatrizales en forma estacionaria. Es poco frecuente que la glomerulonefritis aguda difusa se repita en el mismo enfermo. Cuando ello ocurre, las características morfológicas son similares en los nuevos episodios.
Patogenia La relación de las infecciones, especialmente de las estreptocócicas, con la glomerulonefritis aguda difusa no ha podido se demostrada con exactitud. Se trata, en todo caso, de una inflamación glomerular mediada por complejos inmunes. Probablemente hay fracciones antigénicas estreptocócicas que actúan como factores nefritogénicos, es decir, como antígenos responsables de la nefritis, como por ejemplo, la endoestreptosina, la neuraminidasa estreptocócica. También participaría un mecanismo de inmunidad celular.
Glomerulonefritis Crecentica Sinonimia: glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis tormentosa, glomerulonefritis subaguda, glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Concepto Se denominan así las glomerulopatías que tienen en común una proliferación celular glomérulo-capsular generalmente en forma de medias lunas en más del 50% del perímetro glomerular total. Forman parte de ella monocitos (células estereasa-positivas), células epiteliales, fibrina y algunas células intersticiales. La estructura glomerular presenta habitualmente interrupciones completas de la pared capilar. La proliferación glomérulocapsular primero es de tipo celular y evoluciona formándose pseudotúbulos o extensas zonas fibrocelulares, que terminan en cicatrices fibrohialinas glomérulo-capsulares con pérdida de la función del glomérulo. En animales de experimentación la media luna sin monocitos no
llega a la organización fibrosa sin que se sintetice colágeno tipo I. Las glomerulonefrtis crecénticas no constituyen una enfermedad glomerular o renal específica, sino que corresponden a una expresión morfológica de diferentes enfermedades. Su característica clínica es la insuficiencia renal progresiva, que en pocas semanas o meses llega a la insuficiencia renal terminal (Fig. 5-22).
Figura 5.22 Glomerulonefritis crecéntica. Proliferación celular glomérulo-capsular (L media luna). (G) Glomérulo. PASM x 200
Formas anatomocínicas Formas secundarias. Las glomerulonefritis crecénticas pueden ser secundarias a enfermedades generales como: lupus eritematoso generalizado, síndrome de Schönlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, crioglobulinemia, microangeítis necrotizante del tipo de la panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana, glomerulonefritis del shunt , leucemias y otras. Formas primarias. Aquellas en que no es posible identificar una enfermedad general se clasifican en tres grupos según el examen con inmunofluorescencia de la lesión glomerular. Glomerulonefritis crecéntica tipo I. Hay positividad lineal especialmente para IgG, después, también para C3. Dos tercios de las glomerulonefritis crecénticas de este tipo corresponden al síndrome de Goodpasture y el otro tercio carece de manifestaciones pulmonares (síndrome de Goodpasture sin compromiso pulmonar). La lesión glomerular es similar en ambos grupos y se produce por un mecanismo inmunológico anti-membrana basal glomerular. Se desencadena por un defecto de un componente proteico de la cadena a-3 del colágeno IV. Este componente, desenmascarado por diversas causas de su condición oculta, permite que se formen anticuerpos contra la membrana basal glomerular (Fig. 5-10). La lesión hemorrágica pulmonar se explica porque la
membrana basal en este órgano también tiene el componente referido, que otras membranas basales del organismo no poseen. Es más frecuente en adultos jóvenes. La enfermedad antimembrana basal glomerular fue descrita experimentalmente como una nefritis nefrotóxica por Masugi. En la nefritis experimental de Masugi se inyecta al ratón suero nefrotóxico antiratón obtenido del conejo. A los 20 minutos se produce una glomerulonefritis por unión de los anticuerpos IgG anti-membrana basal inyectados con la membrana basal glomerular (fase heteróloga, inmunofluorescencia: positividad lineal continua). Estos anticuerpos inducen la formación de autoanticuerpos y pueden activar el complemento después de 7 a 10 días (fase autóloga). La nefritis de Masugi corresponde a una reacción histotóxica de hipersensibilidad tipo II (Fig. 5-23).
Figura 5.23
Glomerulonefritis crecéntica tipo II. Hay positividad granular o nodular o de ambas formas, difusa y global, debido a depósitos de complejos inmunes, que al microscopio electrónico se presentan como depósitos densos. Generalmente este tipo corresponde a variedades de glomerulonefritis aguda difusa, de glomerulonefritis mesangiocapilar y, menos frecuentemente, de la enfermedad de Berger. Glomerulonefritis crecéntica tipo III. El examen con inmunofluorescencia es negativo. Al microscopio electrónico los hallazgos son similares a los del tipo I (sin depósitos densos). La patogenia de esta lesión glomerular es desconocida, perocausa se piensa un buen número glomerulares de casos se explicarían por una angeítis angiopatía como de la que ruptura de capilares y de la proliferación celularo glomérulo-capsular. Se observa más frecuentemente en adultos mayores.
Pronóstico Es importante, por una parte, diferenciar los tres tipos de glomerulonefritis crecénticas primarias porque el pronóstico y tratamiento es diferente, y por otra parte, distinguir estos tipos de las formas secundarias, en que el pronóstico y tratamiento está ligado al de la enfermedad srcinal. En todo caso, en general, el pronóstico de las formas descritas no es bueno. Se tratan en la actualidad con medidas extremas de inmunosupresión. La infección intercurrente es la causa más importante de mortalidad de estos enfermos.
Glomerulonefritis Mesangiocapilar Tipo I Sinonimia: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis hipocomplementémica, glomerulonefritis parietoproliferativa.
Presentación y evolución Clínicamente puede manifestarse como un síndrome nefrótico, hematuria o proteinuria aisladas o combinadas, hipertensión arterial, síndrome nefrítico o como una insuficiencia renal. La mitad de los casos tienen hipocomplementemia. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 10 y 35 años de edad. Es muy rara en menores de 5 años y en mayores de 60. Las glomerulonefritis mesangiocapilares evolucionan todas irremediablemente a la destrucción renal completa en períodos de tiempo variables, por lo general, en 10 a 15 años.
Morfología Se caracteriza por expansión del mesangio debida a proliferación celular mesangial y por depósitos de complejos inmunes especialmente en la matriz mesangial. La proliferación celular a veces adopta una disposición nodular., de ahí que algunos hablen de glomerulonefritis lobulillar . En la expansión referida el mesangio se extiende hacia el asa capilar libre a través de la lámina rara interna interponiéndose entre la lámina densa de la membrana basal y la célula endotelial o su lámina fenestrada. Este proceso se conoce como interposición mesangial circunferencial. Por este mecanismo se llega al cierre del lumen capilar y con ello, a la destrucción glomerular completa (Fig. 5-19 B). En impregnaciones argénticas las asas capilares con interposición mesangial aparecen engrosadas, delaminadas,
irregulares, con imágenes de doble contorno debido a la tinción con plata de la membrana basal y de la matriz mesangial. Cuando tienen abundantes depósitos inmunes, en la hematoxilina-eosina toman el aspecto de asas de alambre (haciendo referencia a asas brillantes de alambre de cobre). Puede asociarse a proliferación celular glomérulo-capsular (formas crecénticas), lo que también termina en un glomérulo obsoleto. El examen con inmunofluorescencia demuestra complejos inmunes positivos para factores del complemento e inmunoglobulinas, en forma de gruesos grumos o nódulos mesangiales, que comprometen también asas capilares. A veces éstas dan la típica imagen de asas de alambre . El cuadro morfológico no es exclusivo de esta glomerulopatía. Uno similar puede encontrarse en diversas enfermedades generales con compromiso renal secundario, como: lupus eritematoso generalizado, cirrosis hepática, endocarditis bacteriana, nefropatía del shunt , variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda difusa y otras. Según algunos autores en la patogenia de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I intervendrían deficiencias congénitas de algunos factores del complemento (C2, C3, C4, C6, C7, C8).
Glomerulonefritis Mesangiocapilar Tipo II Sinonimia: enfermedad por depósito denso
Presentación y evolución Su frecuencia en nuestra casuística es muy baja, predomina en niños y adultos jóvenes. Se asocia frecuentemente a lipodistrofia parcial (pérdida del panículo adiposo de cara, brazos y parte superior del tórax). Se reproduce en cerca del 90% de los trasplantes renales, pero es raro que conduzca a la pérdida del riñón trasplantado.
Morfología Se caracteriza por depósitos densos en la lámina densa de la membrana basal que se extienden ampliamente comprometiendo prácticamente toda la membrana basal (Fig. 5-19 C y 5-24). Se encuentran también en la membrana basal de la cápsula parietal de Bowman y de los túbulos renales y se los ha descrito además en el bazo. El aspecto al microscopio de luz es similar al de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Los depósitos aparecen como líneas refringentes eosinófilas en las preparaciones con hematoxilina-eosina. Con inmunofluorescencia no se ven los depósitos densos intramembranosos, pero hay positividad
en la zona mesangial especialmente para C3.
Figura 5.24 Enfermedad por depósito denso. (d) Extensos depósitos densos intramembranosos. (LC) Lumen capilar, (M) El mesangio es poco denso al rayo de electrones y presenta interposición extensa en asa capilar libre ("). (P) Podocito. ME x 3.000
Etiología y patogenia La causa es completamente desconocida. Se ha planteado la posibilidad de que se trate de un defecto no inmune de la membrana basal, por lo que acumularía el material denso.
Otras glomerulonefritis mesangiocapilares Se han descrito otras formas de glomerulonefritis mesangiocapilar con caracteres morfológicos en parte diferentes de los del tipo I y II. Todas estas formas tienen una evolución similar a la de estos dos tipos, así, también llevan a la insuficiencia renal terminal.
Enfermedad de Berger Sinonimia: nefropatía por depósitos de IgA, nefropatía IgA, glomerulonefritis por depósitos de IgA-IgG, glomerulonefritis mesangial idiopática.
Presentación Es la más frecuente de todas las glomerulopatías primarias en nuestro material histológico de adultos, en que representa el 25% de los casos. Se ha demostrado que es la glomerulopatía más frecuente en gran parte del mundo: Europa, Asia, Australia, Centroamérica y Sudamérica, es excepcionalmente poco frecuente en los Estados Unidos, Canadá y en la población negra. Clínicamente se caracteriza porarterial, hematuria, la mayoría de lasinsuficiencia veces, aislada. Ocasionalmente se presenta como hipertensión síndrome nefrótico, renal aguda o crónica; raras veces, como un síndrome nefrítico o como una glomérulonefritis rápidamente progresiva. Ocurre a cualquier edad, pero es más frecuente en jóvenes de 15 a 30 años.
Morfología Tiene como característica fundamental la presencia de depósitos de IgA exclusiva o predominantemente mesangiales (Fig. 5-25) y de depósitos densos mesangiales en la microscopía electrónica (Fig. 5-19 D y 5-26). En un comienzo, la lesión está circunscrita al mesangio, pero al aumentar la celularidad mesangial y hacerse posisitivos los depósitos también para C3 y otras inmunoglobulinas, la lesión se extiende a las asas capilares en forma de interposición mesangial. Frecuentemente se asocia entonces a proliferación celular glomérulo-capsular, lo que lleva a la destruccción del glomérulo comenzando por lesiones segmentarias quelapaulatinamente seglomerular hacen globales. Hay, además, irregularidades segmentarias de membrana basal y, ocasionalmente, rupturas de la pared capilar. Estas últimas alteraciones pueden estar relacionadas con la hematuria tan característica de esta enfermedad. Los glóbulos rojos pasarían al espacio urinario por zonas muy estrechas de interrupción de la membrana basal, lo que se ha dado como explicación de eritrocitos dismórficos observados en el sedimento urinario.
Figura 5.25 Inmunofluorescencia con anticuerpo IgA.
Figura 5.26 Enfermedad de Berger. Asa capilar normal.
Glomérulo con depósitos de IgA en el mesanio, sin compromiso de asas capilares. IgA x 500
(M) Célula mesangial y (D) depósito denso en la matriz mesangial. (LC) Lumen capilar, (P) pedocito. ME x 4.000
Según el grado de extensión de la destrucción glomerular y el del compromiso mesangial, las lesiones glomerulares se han ordenado, de menor a mayor, en cinco formas o grupos: 1) con muy escasos y pequeños depósitos mesangiales de IgA; 2) con lesiones mínimas y depósitos importantes de IgA circunscritos al mesangio; 3) con lesiones destructivas glomerulares de menos del 50% del área glomerular total; 4) con 50 a 80% de destrucción glomerular y 5) con destrucción glomerular completa. Pueden existir formas crecénticas, formas con nefropatía extramembranosa y otras con nefritis intersticial importante. Morfológicamente esta enfermedad es similar a la glomerulopatía observada en la enfermedad de Schönlein-Henoch, pero en ésta la lesión, en la mayoría de los casos, sana, con o sin cicatrices, lo que no ocurre en la enrfermedad de Berger. Una glomerulopatía similar a la de esta última enfermedad, se ha observado en numerosas enfermedades, especialmente en aquellas de naturaleza infecciosa en que se comprometen mucosas secretoras de IgA. Estas enfermedades se indican la tabla siguiente.
ENFERMEDADES CON EVENTUAL SIMILAR A LA NEFROPATIA POR GLOMERULOPATIA DEPOSITOS DE IgA ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS
Cirrosis, esteatosis, fibrosis, daño hepático por alcohol (entre las más frecuentes) Lupus eritematoso generalizado, enfermedad mixta del tejido conectivo, ENFERMEDADES DEL granulomatosis de Wegener,panarteritis MESENQUIMA nodosa, polimiositis, espondilitis anquilosante ENFERMEDADES CUTANEAS Psoriasis, dermatitis herpetiforme Enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, ENFERMEDADES INTESTINALES enfermedad de Crohn Focos inflamatorios crónicos en ENFERMEDADES INFECCIOSAS amígdalas, pulmones, piel, huesos, abdomen; endocarditis bacteriana ENFERMEDADES Policitemia, crioglobulinemia mixta, HEMATOPOYETICAS linfoma no Hodgkin NEOPLASIAS Adenocarcinomas mucosecretores,
OTRAS (con menor frecuencia)
carcinoma de células pequeñas del pulmón, carcinomas nasofaríngeos Alteraciones endocrinas, diabetes mellitus, amiloidosis, sarcoidosis
Evolución Todas las biopsias renales seriadas en estos pacientes, han demostrado progresión de las lesiones, en algunos casos, muy lenta y poco destructiva. Los tres primeros grupos son, en general, de buen pronóstico. Los niños presentan habitualmente alguna de estas tres primeras formas. Los casos del cuarto grupo llegan en corto tiempo a la insuficiencia renal terminal. La enfermedad de Berger se reproduce en el 50% de los trasplantes renales dentro de los primeros 4 años, pero en la mayoría de los casos no ocasiona deterioro de la función del riñón trasplantado.
Patogenia La enfermedad de Berger se la ha relacionado patogenéticamente con niveles elevados de IgA en la sangre, que favorecería el depósito deIgA estaen substancia la elevado, matriz mesangial. embargo, sólo en lo la mitad de los casos el nivel de la sangreen está de ahí queSin se investiguen otras hipótesis (disrregulación inmunológica de linfocitos T y factores genéticos, entre otras).
Glomerulopatias No Clasificables Se agrupan aquí los casos que no tienen características morfológicas suficientemente típicas para ser consideradas como una entidad patológica. Entre ellas están: 1) proteinurias aisladas con alteraciones glomerulares mínimas, 2) hematurias aisladas con: a) alteraciones glomerulares mínimas, b) escasos depósitos densos mesangiales sin positividad para IgA, c) lesiones glomerulares focales y segmentarias sin depósito de complejos inmunes ni depósitos densos; 3) lesiones glomerulares focales y segmentarias de tipo cicatrizal con síndrome nefrótico.
Pronóstico de las Glomerulopatias Primarias
Algunas de estas glomerulopatías tienen buen pronóstico, como la nefrosis lipoidea, la glomerulonefritis aguda difusa en niños y las hematurias aisladas con lesiones mínimas. La curación es menos frecuente en la nefropatía extramembranosa. Por otra parte, hay glomerulopatías que conducen a la insuficiencia renal terminal, como las glomerulonefritis mesangiocapilares, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la gran mayoría de las glomerulonefritis crecénticas, aproximadamente un quinto de los casos de enfermedad de Berger y algunos de glomerulonefritis aguda difusa (Fig. 5-27). Al llegar a la insuficiencia renal terminal estos enfermos pueden recibir un trasplante renal. En algunos de estos pacientes se casos reproduce la enfermedad srcinal endenso, el trasplante. que esto ocurre en casi todos los de enfermedad por depósito muy Se acepta frecuentemente en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y, con menor frecuencia, en la enfermedad de Berger, en la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I y la glomerulonefritis crecéntica. Los pacientes con las restantes glomerulopatías pueden permanecer largos períodos relativamente estables, sin sanar, pero sin empeorar ni llegar a la insuficiencia renal terminal.
Corresponden a un conjunto de alteraciones tubulares que morfológicamente se manifiestan en forma variable, desde alteraciones paratróficas hasta necrosis tubulares. En la clínica se las conoce comúnmente como enfermedad tubular aguda . Morfológicamente se habla de necrosis tubular aguda o, en términos más generales, de nefrosis tubular aguda. Su frecuencia actual en enfermos hospitalizados es de 1 a 5%. Puede dividirse en dos grandes grupos de acuerdo con su patogenia.
En Relación con Isquemia Ocurren en hipotensión, shock, síndrome de aplastamiento, rabdomiolisis, quemaduras, transfusiones deshidratación, peritonitis, síndrome hépato-renal, aguda, aborto incompatibles, séptico, hemorragia posparto, traumatismos, transplante renal. En pancreatitis muchas de estas condiciones también actúan factores nefrotóxicos.
En Relación con Agentes Nefrotoxicos Estos son: 1) metales: mercurio, oro, bismuto, arsénico, fósforo, uranio, litio; 2) solventes orgánicos: tetracloruro de carbono, etilenglicol, dietilenglicol, polietilenglicol, cloroformo; 3) medicamentos y substancias de uso médico: penicilina, otros antibióticos, sulfas, anestésicos, quinina, cis-platino, ciclosporina, medios de contraste en exámenes radiológicos; 4) venenos y tóxicos: venenos de animales (arañas, serpientes), de vegetales, pesticidas; 5) agentes físicos: radiaciones; 6) substancias fisiológicas en cantidades anormales: bilirrubina (nefrosis colémica), hemoglobina (en anemia hemolítica, transfusiones incompatibles), mioglobinuria (en rabdomiolisis), proteinuria (en mieloma), uratos (gota, hiperuricemia).
Morfologia Cuando hay necrosis, ésta afecta al túbulo contorneado proximal y se observa durante la primera semana de evolución clínica. En las lesiones por isquemia, la necrosis es focal y compromete grupos de células tanto de los túbulos contorneado proximal y distal como de asas de Henle. Al final de la primera semana y durante la segunda semana, comienza la regeneración epitelial. Esta se inicia a partir de células que no sufrieron necrosis. Las células en regeneración son bajas y tienen numerosas mitosis.deEn la tercera semanaque se protruyen completa la regeneración, frecuentemente se observan acúmulos células epiteliales al lumen tubular, algunos incluso con pseudolúmenes o puentes epiteliales. Después de la cuarta semana habitualmente hay normalidad del epitelio tubular. La inflamación intersticial concomitante también evoluciona hacia la curación con regresión completa. Sin embargo, cuando la necrosis tubular ha sido muy extensa y ha estado acompañada de rupturas de la membrana basal tubular e inflamación intersticial importante, es difícil una restitución de la estructura del nefrón. En estos casos la evolución es hacia la fibrosis intersticial con gran alteración de la arquitectura del tejido renal. Entonces persiste la insuficiencia renal.
Corresponden a un conjunto de alteraciones tubulares que morfológicamente se manifiestan en forma variable, desde alteraciones paratróficas hasta necrosis tubulares. En la clínica se las conoce comúnmente como enfermedad tubular aguda . Morfológicamente se habla de necrosis tubular aguda o, en términos más generales, de nefrosis tubular aguda. Su frecuencia actual en enfermos hospitalizados es de 1 a 5%. Puede dividirse en dos grandes grupos de acuerdo con su patogenia.
En Relación con Isquemia Ocurren en hipotensión, shock, síndrome de aplastamiento, rabdomiolisis, quemaduras, transfusiones incompatibles, deshidratación, peritonitis, síndrome hépato-renal, pancreatitis aguda, aborto séptico, hemorragia posparto, traumatismos, transplante renal. En muchas de estas condiciones también actúan factores nefrotóxicos.
En Relación con Agentes Nefrotoxicos Estos son: 1) metales: mercurio, oro, bismuto, arsénico, fósforo, uranio, litio; 2) solventes orgánicos: tetracloruro de carbono, etilenglicol, dietilenglicol, polietilenglicol, cloroformo; 3) medicamentos y substancias uso médico:medios penicilina, otros antibióticos, sulfas, anestésicos, quinina, cis-platino,deciclosporina, de contraste en exámenes radiológicos; 4) venenos y tóxicos: venenos de animales (arañas, serpientes), de vegetales, pesticidas; 5) agentes físicos: radiaciones; 6) substancias fisiológicas en cantidades anormales: bilirrubina (nefrosis colémica), hemoglobina (en anemia hemolítica, transfusiones incompatibles), mioglobinuria (en rabdomiolisis), proteinuria (en mieloma), uratos (gota, hiperuricemia).
Morfologia Cuando hay necrosis, ésta afecta al túbulo contorneado proximal y se observa durante la primera semana de evolución clínica. En las lesiones por isquemia, la necrosis es focal y compromete grupos de células tanto de los túbulos contorneado proximal y distal como de asas de Henle. Al final de la primera semana y durante la segunda semana, comienza la regeneración epitelial. Esta se inicia a partir de células que no sufrieron necrosis. Las células en regeneración son bajas y tienen numerosas mitosis. En la tercera semana se completa la regeneración, frecuentemente se observan acúmulos de células epiteliales que protruyen al lumen tubular, algunos incluso con pseudolúmenes o puentes epiteliales. Después de la
cuarta semana habitualmente hay normalidad del epitelio tubular. La inflamación intersticial concomitante también evoluciona hacia la curación con regresión completa. Sin embargo, cuando la necrosis tubular ha sido muy extensa y ha estado acompañada de rupturas de la membrana basal tubular e inflamación intersticial importante, es difícil una restitución de la estructura del nefrón. En estos casos la evolución es hacia la fibrosis intersticial con gran alteración de la arquitectura del tejido renal. Entonces persiste la insuficiencia renal.
La clasificación más usada de las enfermedades vasculares renales está basada en el tamaño y tipo de vaso comprometido.
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES DE LOS VASOS DEL RI ON (Según compromiso vascular predominante) 1. ARTERIA RENAL Malformaciones Arterioesclerosis Aneurisma disecante (Enfermedad de Erdheim) Inflamaciones: Enfermedad de Takayasu, lúes, etc. 2. ARTERIAS MEDIANAS (lobular, arciforme, radiada cortical) Arterioesclerosis Esclerodermia Panarteritis nodosa Granulomatosis de Wegener Angiopatía del rechazo 3. ARTERIAS PEQUEÑAS Y ARTERIOLAS Arterioloesclerosis Nefroesclerosis maligna Amiloidosis Inflamaciones Angiopatía del rechazo 4. CAPILARES
Angiopatía del rechazo hiperagudo Microangiopatía trombótica 5. VENA RENAL Trombosis A continuación se tratarán sólo algunas de estas enfermedades (sobre las displasias de la arteria renal véase en malformaciones renales).
Arterioesclerosis
La arterioesclerosis y la arteríoloesclerosis se presentan casi de regla sobre los 60 años de edad, pero pueden afectar también a individuos jóvenes, aun a niños. La arterioesclerosis compromete focalmente los vasos renales de calibre mayor y mediano, en forma de un engrosamiento fibroso de la íntima, delaminación de la elástica interna y placas de ateroma estenosantes. Esto tiene como consecuencia una atrofia del tejido renal por isquemia relativa (atrofia isquémica ). Cuando la lesión estenosa el orificio de la arteria renal en la aorta o en la arteria renal misma, se produce un riñón pequeño, liso, rojo oscuro: es la atrofia renal de tipo central , en oposición a la atrofia renal de tipo periférico , en la que se comprometen las arterias pequeñas: el compromiso de las arciformes da una superficie nodular; el de las radiadas corticales, una superficie micronodular, y el de las arteríolas, una superficie granular (riñón rojo granular ).
Arterioloesclerosis La arteríoloesclerosis también es una lesión focal y de intensidad variable y está caracterizada por hiperplasia de células musculares lisas, edema intramural, lesiones degenerativas de las células parietales y depósitos de substancia hialina en la íntima y después, en la túnica media. Esta substancia es eosinófila y PAS positiva, a veces está mezclada con lípidos (lipohialina). Se trataría de insudación de substancias plasmáticas en la pared arteriolar. Al microscopio electrónico se ve como un depósito denso que contiene C3, IgM, y, a veces, IgG y fibrina. Su acumulación puede estenosar el lumen, y entonces tiene como consecuencia una isquemia relativa distal, que produce zonas de atrofia subcapsulares primero, y luego, más profundas y extensas. Esto conduce a la clásica nefroesclerosis benigna arteriolar . Se puede llegar al riñón vascular terminal (riñón retraído por arterioesclerosis o arteríoloesclerosis o ambas). La asociación con hipertensión arterial es de 80%.
Nefroesclerosis Maligna
En esta enfermedad se encuentra una endoarteritis alterativa edematosa, estenosante, ocasionalmente trombótica y necrótica (necrosis fibrinoide). Puede haber hemorragias en la pared (fragmentocitos), escasos leucocitos y monocitos, e hiperplasia laminar concéntrica de la íntima en arterias radiadas corticales terminales. En esta lesión descrita por Fahr en pequeñas arterias en forma de telas de cebolla , se encuentra material Azul Alcián positivo. También se comprometen las arteríolas. Las consecuencias pueden ser pequeños infartos, una glomerulopatía focal y segmentaria con lesiones necróticas con o sin proliferación celular glomérulo-capsular (glomerulopatía hipertensiva ) y lesiones tubulares que pueden llegar a la necrosis del epitelio. Macroscópicamente estos riñones son de tamaño normal o aumentado, lisos, rojo oscuros, con numerosas petequias en la superficie debido a la arteríolonecrosis (riñones con picadas de pulga ). Estas alteraciones se observan en pacientes jóvenes, de alrededor de 40 años de edad, predominantemente de sexo masculino, con frecuencia de raza negra y con hipertensión arterial acentuada o maligna (diastólicas superiores a 120 mmHg). Por esta razón se las conoce como nefroesclerosis maligna secundaria (las lesiones serían secundarias a la hipertensión arterial). Existen casos menos frecuentes en los que se encuentra un daño morfológico renal similar y , a lo menos en un comienzo, no tienen hipertensión arterial acentuada: son las llamadas nefroesclerosis malignas primarias .
Angeitis Cualquier tipo de angeítis puede ocurrir en los vasos renales (acerca de los tipos más frecuentes véanse los capítulos de patología cardiovascular y de enfermedades del mesénquima). Como orientación general se indica a continuación la clasificación de Lee.
Clasificación de las angeitis (Según Lie) ANGEITIS INFECCIOSAS Por bacterias piógenas (en pielonefritis aguda hematógena), bacilos tuberculosos, hongos,etc. ANGEITIS NO INFECCIOSAS DE GRANDES VASOS (eventualmente también de vasos medianos y pequeños) Enfermedad de Takayasu Angeítis de células gigantes (angeítis de la arteria temporal y forma generalizada) DE VASOS MEDIANOS (eventualmente de vasos pequeños) Panarteritis nodosa clásica y microscópica Granulomatosis de Wegener Angeítis granulomatosa alérgica (de Churg-Strauss) Enfermedades del mesénquima
Rechazo DE VASOS PEQUEÑOS Angeítis de hipersensibilidad (angeítis leucocitoclástica) Síndrome de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta Síndrome de Goodpasture
Trombosis de la Vena Renal La trombosis de la vena renal puede ocurrir a cualquier edad, desde el recién nacido hasta los ancianos. Siempre es una alteración secundaria a una enfermedad general o a una lesión local.
Enfermedades relacionadas con la trombosis de la vena renal 1. PROGRESION DE TROMBOSIS VENOSA De extremidades inferiores, venas pelvianas, vena cava inferior 2. ENFERMEDADES RENALES Nefropatía extramembranosa, nefrosis lipoidea, pielonefritis, glomerulonefritis mesangiocapilartipo I, glomerulonefritis focal y segmentaria, glomerulonefritis crecéntica, síndrome nefrótico congénito, rechazo renal 3. ENFERMEDADES RENALES SECUNDARIAS Diabetes mellitus, lupus eritematoso generalizado, amiloidosis, obesidad extrema, flebitis, caquexia, enfermedad tumoral generalizada, ,mieloma, hipertensión arterial maligna, sarcoidosis 4. TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS Ileocolitis, diarreas 5. TRAUMATISMOS Lesiones quirúrgicas, traumatismos 6. ANGEITIS Tromboangeítis obliterante, enfermedad de Behçet La oclusión trombótica puede producirse lenta o bruscamente. En este último caso hay hiperemia aguda y hemorragias intersticiales renales, marginación de polimorfonucleares en capilares glomerulares, edema intersticial, microtrombos venosos y fibrina en lúmenes capilares. En un riñón previamente normal no se producen necrosis extensas por trombosis de la vena renal. Cuando la oclusión se produce lentamente no ocurren mayores lesiones debido
a la amplia circulación colateral venosa. La causa de la trombosis de la vena renal no se conoce exactamente, se suponen diversos mecanismos relacionados con un aumento de la coagulabilidad: aumento de trombocitos, de factores V, VIII, X y fibrinógeno, de la tromboplastina, del factor de Hageman, descenso de la antitrombina, y otros más.
Necrosis Cortical Renal Morfología La necrosis cortical renal puede tener diversos grados de extensión: mínima, focal y masiva, puede ser unilateral o bilateral. Generalmente se conserva la zona de tejido cortical subcapsular y yuxtamedular, salvo en las necrosis corticales por rechazo, en que puede necrosarse todo el tejido de la corteza.
Presentación La lesión pueder estar relacionada con diversos estados patológicos:
Causas y enfermedades relacionadas con la necrosis cortical renal 1. Gravidez. Desprendimiento de la placenta, abortos infectados, mortinatos 2. Deshidratación. Especialmente en lactantes con diarreas 3. Rechazo Renal Hiperagudo y Agudo 4. Infecciones. Bacterias Gram negativas, reacción de Sanarelli-Schwartzmann 5. Factores Hemodinamicos. Shock, síndrome de aplastamiento, síndrome hemolítico urémico 6. Factores Toxicos. Venenos biológicos (de serpientes, arañas, plantas) y otras substancias químicas: etilenglicol, medios de contraste radiológico, etc.
Patogenia El mecanismo exacto por el que se produce la necrosis cortical renal, no se conoce. Los
principales factores patogenéticos parecen ser vasoconstricción y coagulación intravascular diseminada. Posiblemente juegan un papel los factores relacionados con las diversas enfermedades en que se producen estas últimas dos alteraciones. Experimentalmente se ha demostrado un mecanismo del tipo Sanarelli-Schwartzmann, con producción de microtrombos capilares, al administrar pequeñas dosis repetidas de endotoxinas bacterianas. En el hombre esto puede estar relacionado con infecciones por gérmenes Gram negativos, como escherichia coli , stafilococcus aureus en abortos, peritonitis, etc. La necrosis cortical renal observada en lactantes está relacionada, además de las enteritis, con deshidrataciones graves.
Necrosis Papilar Renal Presentación La necrosis papilar renal puede ocurrir en la diabetes mellitus, pielonefritis, obstrucciones de la vía urinaria, en el caso de abuso de fenacetina y analgésicos, anemia drepanocítica, rechazos, cirrosis hepática, deshidrataciones, arteritis necrotizantes, pancreatitis agudas, estados de shock y otras condiciones patológicas. Las necrosis papilares más frecuentes ocurren en la diabetes mellitus (60%), abuso de analgésicos (15%), obstrucciones de la vía urinaria (15%) y pielonefritis (10%).
Morfología Se pueden comprometer una, varias o todas las papilas de uno o ambos riñones. Cuando se afectan ambos riñones generalmente se produce una insuficiencia renal aguda. Las demás formas pueden tener una recuperación parcial o casi completa de la función renal. Se distinguen las formas en que se comprometen los vértices papilares y las llamadas formas medulares, habitualmente sin compromiso del vértice papilar (formas ocultas para los radiólogos). Las primeras llegan a la eliminación de hasta toda la papila renal, que finalmente es expulsada por la orina o bien sufre una calcificación distrófica con lo que el cáliz puede quedar deformado (caliectasia). La forma medular puede comenzar como microfocos necróticos y transformarse en una zona necrótica mayor por coalescencia, que también puede ser eliminada al cáliz y así dejar como secuela una cavidad comunicada con el cáliz.
Patogenia Según la patogenia pueden distinguirse cuatro formas.
Necrosis papilar infecciosa. Se produce por inflamación (pielonefrítica). Necrosis papilar renal angiopática (tipo vascular). Se produce por falta de aporte de sangre por las arterias. Estas pueden ser:
a) las arterias rectas falsas, por destrucción glomerular, b) las arterias rectas verdaderas, por lesión vascular directa; c) las arterias espirales, por angeítis calicilar. También puede producirse por lesión de los capilares intersticiales papilares en el caso de abuso de fenacetina.
Necrosis papilar renal de tipo compresivo . En esta forma las arterias rectas son comprimidas por edema intersticial (nefrosarca) en casos de nefritis intersticial aguda, pielonefritis, etc. Necrosis papilar renal del shock. Hay un trastorno circulatorio general con hipoxia, liberaciónEsta de prostaglandinas, dilatación los vasos y estasia local con daño por hipoxia. forma se ha observado hastadeahora sólo rectos en niños.
Hidronefrosis Es la dilatación pielocalicilar atrofiaLapor compresión renal. Está condicionada pordelunaparato mal drenaje en la víacon urinaria. pionefrosis es del unatejido hidronefrosis con inflamación purulenta.
Presentación La frecuencia de la hidronefrosis se estima en 3 a 5% de las autopsias de adultos. Ocurre en diversas condiciones patológicas, como: hiperplasia nodular de la próstata, estenosis tumorales del uréter, cáncer de la vejiga, cicatrices por inflamaciones de la vía urinaria, malformaciones, compresión extrínseca por vasos aberrantes, traumatismos, cicatrices por intervenciones quirúrgicas. Existen casos aislados en que no se encuentra la causa anatómica y en que se supone una alteración de la inervación, por ello, un mal funcionamiento de la motilidad de la vía urinaria (formas idiopáticas).
Morfología Macroscópicamente la pelvis renal se presenta dilatada y distendida en un riñón aumentado de tamaño y lobulado. Hay aplanamiento de papilas y dilatación de cuellos calicilares y
cálices, el riñón puede transformarse finalmente en un saco de paredes delgadas con líquido a tensión en su interior. La hidronefrosis puede producirse ya en dos semanas. En el hombre la persistencia de la oclusión ureteral, por ejemplo por ligadura, por más de 30 a 60 días hace irrecuperable la atrofia renal.
Urolitiasis (Litiasis Urinaria) La nefrolitiasis se refiere sólo a cálculos o concreciones riñonesparte y en de la pelvis renal (cálculos renales); la urolitiasis, a cálculos en la pelvis o en en los cualquier la vía urinaria (vejiga, uréter, uretra).
Presentación La litiasis urinaria no es una enfermedad específica y representa, en la mayoría de los casos, una complicación de condiciones patológicas locales o generales, que pueden ser muy diversas. La urolitiasis puede ocurrir a cualquier edad. Es de mayor frecuencia en el sexo masculino, especialmente en la tercera y cuarta décadas de la vida. La nefrolitiasis es en frecuencia la tercera condición patológica en países desarrollados y probablemente está relacionada con dietas más ricas en proteínas y sales. En cambio, la urolitiasis, especialmente de la vejiga, es muy frecuente en zonas geográficas del tercer mundo. En Africa está relacionada con la eschistosomiasis; en el Medio Oriente y en el Lejano Oriente, con escasez de agua sobre todo en las zonas desérticas. también existen casos esporádicos asociados a enfermedades congénitasEno general, familiares.
Etiología y patogenia Las causas y la génesis de los cálculos no se conocen todavía con exactitud. En la formación del cálculo se distinguen dos estadios.
Estadio inicial o de nucleación. Tiene lugar a nivel microscópico. En esta fase se produce la precipitación de diversas sales, la cual está condicionada por distintos factores: a) falta de inhibidores (citratos en los cálculos de fosfato de calcio, pirofosfatos en los de oxalato de calcio); b) compuestos de alto peso molecular como, por ejemplo, mucoproteínas, proteína de Tamm Horsfall y células epiteliales; c) sobresaturación de constituyentes de la orina. . En fase losarenilla cálculos, los se hacen Estadio de crecimiento y agregación de muy los cristales visibles macroscópicamente. Cuando son pequeños se esta denominan de gran tamaño forman un molde del aparato pielocalicilar y se llaman cálculos coraliformes (cálculos en asta de ciervo ).
Factores de riesgo Son diversos y en general se detectan en el 70 a 80% de los casos. Los factores de riesgo son: 1. Factores metabólicos. Hipercalciuria (más de 4 mg de Ca por Kg por día en la orina) idiopática o por mayor aporte de calcio en las comidas. Hiperparatiroidismo (el 55% de los pacientes con hiperparatiroidismo tienen cálculos de fosfato de calcio). Hiperuricemia o hiperuricosuria (en la gota y leucemias). Hiperoxaluria idiopática o por causa entérica , en cualquier condición con mala absorción de grasas (facilitan la unión de calcio de la dieta a ácidos grasos y dejan libres oxalatos para ser absorbidos). Aportes exagerados de vitamina C (se metaboliza a oxalatos). Cistinuria, acidosis tubular distal o de tipo I. 2. Inflamaciones. Son de especial importancia las debidas a bacterias productoras de ureasa, particularmente el proteus vulgaris (otras son la klebsiella, pseudomona, el estáfilococo y también el micoplasma). La ureasa descompone la urea, con lo que la orina se alcaliniza con elevación de la concentración de amonio, carbonatos y iones fosfatos (se producen cálculos coraliformes de fosfato de amonio magnesiano o estruvita). Los detritus celulares y los moldes de fibrina también favorecen los depósitos de calcio. 3. Condiciones geográficas. Deshidrataciones en zonas desérticas y eschistosomiasis endémica. 4. Estasia urinaria. Por malformaciones, cicatrices, inflamaciones, tumores. 5. Tendencia familar
Consecuencias de la urolitiasis Ellas son: migración del cálculo con irritación local y hematuria, enclavamiento, estasia urinaria e hidronefrosis, infección con pielonefritis, abscesos e hidropionefrosis; degeneración maligna de epitelios en regeneración constante por la irritación.
MORFOLOGIA Y COMPOSICION DE L OS CALCULOS URINARIOS MAS FRECUENTES (Cifras según B. Helpap, Pathologie der ableitenden Harnwege und Prostata, p 54, Springer, 1989)
COMPOSICION
FRECUENCIA
MORFOLOGIA
pH (orina)
Oxalato de Ca y fosfato de Ca
70%
De color café, duros, con espinas o superficie irregular
ácida
Fosfato de amonio magnesiano
15%
Coraliformes, de color café, blandos, friables
alcalina
Uratos de Ca, ácido úrico
7%
Redondos, lisos, amarillo parduscos, blandos o duros, radiolúcidos
ácida
Cistina
3%
Amarillentos, cristalización radiada hexagonal
ácida
Otros: xantina, dihidroxiadenina sílica, etc.
5%
Nefrocalcinosis Es el depósito de sales de calcio en el tejido renal, en forma difusa o focal. Se excluye la calcificación de infartos, necrosis cortical renal, necrosis papilar renal ni tuberculosis. Se la encuentra en el 20% de las autopsias de adultos.
Formas patogenéticas
Nefrocalcinosis primaria (metastásica o hipercalcémica) En esta forma se producen depósitos de calcio en diversos órganos, como pulmón, mucosa gástrica, piel, arterias, además del riñón. Frecuentemente está relacionada con hipercalcemias secundarias a hiperparatiroidismo, destrucción ósea, mieloma, metástasis óseas de carcinomas, osteolisis postraumáticas o postinfecciosas, inmovilización, intoxicación por vitamina D, sarcoidosis, mayor absorción intestinal de calcio. En el riñón las calcificaciones se encuentran como depósitos finamente granulares en células epiteliales y membrana basal de los túbulos y en el intersticio, especialmente en la médula. El calcio también puede depositarse en los vasos sanguíneos y glomérulos. La condición conocida como infartos cálcicos papilares es aquella en que además del depósito intersticial de calcio existe una fibrosis como consecuencia de la destrucción celular.
Nefrocalcinosis secundaria (o distrófica) Consiste en la calcificación de células o tejidos necrosados (como en la enfermedad tubular aguda) o de material extraño (como proteínas en el mieloma). Las placas de Randall
corresponden a calcificaciones en el vértice de las papilas, producidas probablemente por orina muy concentrada. El calcio se deposita en moldes proteicos, paredes capilares e intersticio renal. Estas placas pueden ser sitio de srcen de urolitiasis.
CLASIFICACION DE LOS TUMORES RENALES PRIMARIOS TUMORES DEL TEJIDO TUMORES TUMORES RENAL BENIGNOS MALIGNOS Adenoma Carcinoma de cel. EPITELIALES renales Oncocitoma Fibroma NO EPITELIALES
Sarcomas
Mioma Reninoma Angiomiolipoma Nefroblastomatosis Tumor de Wilms Nefroma mesoblástico
DISONTOGENETICOS
Tumores de la Pelvis TUMORES BENIGNOS EPITELIALES
Papiloma
TUMORES MALIGNOS Ca. de epitelio de transición
Fibroma
Sarcomas
NO EPITELIALES Mioma
Tumores de la Capsula Renal TUMORES BENIGNOS Fibroma Mioma
TUMORES MALIGNOS Sarcomas
Tumores Benignos Los tumores benignos del riñón son relativamente frecuentes, en especial en riñones atróficos de adultos y ancianos. Generalmente son muy pequeños, de pocos milímetros de diámetro y se encuentran por lo común como hallazgos de autopsias, ya que no tienen manifestaciones clínicas. Entre ellos están los fibromas de la médula y corteza renales, que se encuentran en un 10 a 35% de las autopsias, y los adenomas corticales, que se observan en el 20% de las necropsias. Los adenomas son tumores benignos de células renales, pueden ser tubulares o papilares. Cuando tienen mayor tamaño, más de 3 cm de diámetro, son difíciles de diferenciar de los carcinomas de células renales y en tal caso se consideran tumores de comportamiento biológico incierto. Tumores benignos muy característicos del riñon son: el reninoma, el oncocitoma y el angiomiolipoma
Reninoma Es un tumor del aparato yuxtaglomerular constituido por células productoras de renina. Esta substancia puede identificarse con técnicas inmunohistoquímicas y con microscopía electrónica. Por lo general no es un tumor de gran tamaño y clínicamente se manifiesta con hipertensión arterial.
Oncocitoma Es un tumor de células renales constituido por oncocitos (células ricas en mitocondrias). Este tumor puede ser de gran tamaño y semejar un carcinoma de células renales.
Angiomiolipoma Este tumor pertenece al grupo de los hamartomas. Está constituido por tejido adiposo maduro, vasos sanguíneos sin fibras elásticas y por haces de fibras musculares lisas. Su tamaño es variable, puede alcanzar 20 cm de diámetro. En el 80% de los casos está asociado a esclerosis cerebral tuberosa (enfermedad de Bourneville). Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino entre los 40 y 50 años de edad. Clínicamente se manifiesta por dolor, fiebre, hematuria e hipertensión arterial.
Carcinoma de Celulas Renales
Este tumor se lo conocía antes como hipernefroma , carcinoma hipernefroide o tumor de Grawitz . Se pensaba que era un tumor derivado de inclusiones de corteza suprarrenal en el riñón. Hoy está demostrado que se srcina de células epiteliales de túbulos renales.
Presentación Es el tumor maligno más frecuente del riñón. Puede presentarse a cualquier edad, pero su frecuencia relativa es particularmente alta alrededor de la 6a década de la vida. Clínicamente se manifiesta por la tríada clásica: hematuria, tumor, dolor. Hoy, debido a los avances de los métodos de examen radiológicos, son cada día más frecuentes los hallazgos incidentales de carcinomas asintomáticos. En el 5% de los casos el tumor se descubre por las metástasis (generalmente óseas, pulmonares o subcutáneas).
Morfología Macroscópicamente es un tumor de aspecto abigarrado, con áreas amarillentas, otras blanquecinas, necróticas, otras rojizas o hemorrágicas, zonas quísticas y otras hialinas o de involución. El tumor comprime e infiltra el tejido renal, el sistema excretor de la vía urinaria, y frecuentemente invade las venas, linfáticos, la cápsula y la celda renales. Microscópicamente el tumor tiene formas sólidas, tubulares, cordonales o papilares y está constituido por células grandes poligonales, de límites netos, núcleo central relativamente pequeño y de citoplasma claro (por la extracción de lípidos y glicógeno al confeccionar la preparación). Las células y su disposición se parecen a las de un tejido vegetal. Existen otros tipos celulares frecuentes, como células cromófobasesynecesario células fusadas, últimas pueden simularmenos un sarcoma. Para establecer el pronóstico evaluarestas el grado de malignidad histológica: los del grupo 1 son los mejor diferenciados y con menos atipías; los del grupo 3, los peor diferenciados, estos últimos tienen formas altamente pleomorfas o sarcomatoides. Las metástasis se producen con mayor frecuencia en la piel, hueso, pulmones, sistema nervioso central, hígado y ganglios linfáticos. En el momento de la nefrectomía tiene valor pronóstico la clasificación de Robson en 4 estadios.
Estadios de Robson (Fig. 5-30) 1: tumor confinado al riñón, sin invasión de cápsula, vena ni aparato pielocalicilar; 2: invasión de la celda perirrenal; 3: invasión de la vena renal, vena cava o con metástasis en ganglios linfáticos regionales;
4: metástasis a distancia o invasión de órganos vecinos (glándulas suprarrenales, columna vertebral).
Figura 5.30 El carcinoma de células renales regresa espontáneamente en un muy bajo porcentaje de pacientes, de no más de 3,5%. En la tabla siguiente se indican la sobrevida según los estadios de Robson y la sobrevida comparativa de pacientes tratados y no tratados.
El carcinoma de más células regresa espontáneamente en unlamuy bajo porcentaje pacientes, de no del renales 3,5%. En la tabla siguiente se indican sobrevida según losde estadios de Robson y la sobrevida comparativa de pacientes tratados y no tratados.
Carcicoma de Celulas Renales (Cifras según M. Golimbou et al., Renal cell carcinoma: survival and prognostic factors, Urology: 291, 1986) SOBREVIDA SEGUN ESTADIOSa ESTADIO % EN BIOPSIA 5 años
10 años
1 2
25 15
88% 67%
66% 35%
3
29
17%
5%
SOBREVIDA TOTAL SIN TRAT.
CON T.b
3 años 5 años
5 años
4 a b
31
5%
0%
4,4%
1,7%
20%
en resecciones quirúrgicas tratamiento con drogas antitumorales
El tumor de células de transición de la pelvis renal y del uréter se tratará en relación con el tumor del mismo tipo de la vejiga urinaria.
El trasplante renal es hoy un tratamiento bien establecido de la insuficiencia renal terminal. Se estima en unos 250.000 los trasplantes renales efectuados hasta ahora en el mundo, en nuestro país, suman cerca de 1.500. El alotrasplante induce en el receptor una respuesta inmune llamada rechazo que, de no mediar una terapia, termina con la destrucción del órgano trasplantado. Los antígenos que desencadenan el rechazo son diversos y se encuentran en los llamados sistemas de histocompatibilidad. De acuerdo con la patogenia, presentación clínica y los caracteres morfológicos, se distinguen las siguientes formas de rechazo.
Rechazo Hiperagudo Es muy poco frecuente, se produce por anticuerpos citotóxicos preformados en el receptor que actúan directamente contra las células endoteliales del riñón trasplantado (reacción de hipersensiblidad tipo II). Estos anticuerpos pueden ser del grupo ABO, antiendotelio o antigranulocito. Se presenta generalmente a los pocos minutos u horas después de reestablecida la circulación en el riñón trasplantado y se caracteriza por trombosis masiva en los capilares sanguíneos, hecho morfológico típico del rechazo humoral. Macroscópicamente el riñón es rojo violáceo, jaspeado, y después se pone púrpura oscuro, edematoso, grande y blando. Como este rechazo es imposible de revertir es necesario retirar el riñón lo antes posible, ya que puede causar grave daño tóxico general.
Rechazo Agudo Acelerado Con este término clínico se designa un rechazo agudo grave que ocurre en la primera semana, generalmente en el segundo a cuarto día, y se manifiesta por fiebre, hipertensión arterial y edema del riñón trasplantado. La respuesta a la terapia antirrechazo es pobre por las acentuadas alteraciones morfológicas. Estas consisten en áreas necróticas, muchas veces con numerosos infartos, lesiones hemorrágicas, microtrombosis capilar y trombosis arteriolar y arterial (angeítis trombótica) y por escasos infiltrados celulares mononucleares en el intersticio. Los anticuerpos responsables están dirigidos contra antígenos HLA de la clase I o antígenos endoteliales.
Rechazo Agudo Se produce en general en todo trasplante renal alogénico por lo menos una vez y especialmente durante el primer año. Muchas veces es subclínico, pero en el 65% de los casos hay manifestaciones clínicas (insuficiencia renal aguda, proteinuria, hipertensión arterial, fiebre, dolor, oliguria, anuria, etc.). En esta forma se reconocen un componente celular intersticial, usualmente focal, representado por células redondas, entre las que hay monocitos, células linfoides, linfoblastos, macrófagos, muy pocas células plasmocitoides y algunos granulocitos eosinófilos. Secundariamente estas células comprometen el túbulo y alcanzan el lumen. Este componente celular habitualmente responde a la terapia antirechazo. El otro componente es humoral y desencadena un rechazo agudo vascular y glomerular (glomerulopatía aguda del trasplante renal). Está representado por tumefacción, lesiones alterativas endoteliales, microhemorragias, gran edema de la íntima con células espumosas y monocleares, microtrombosis y depósitos de fibrina.
Rechazo Crónico Se produce después de tres meses o de años de realizado el trasplante. Se caracteriza por daño vascular con acentuada estenosis por hiperplasia y fibrosis de la íntima en vasos pequeños y de mediano calibre (arteriopatía esclerosante y finalmente oclusiva). La consecuencia es la atrofia renal. En el intersticio se producen escasos infiltrados redondocelulares formados por linfocitos y plasmacélulas maduras, monocitos, macrófagos, fibroblastos y fibrocitos con extensa fibrosis. La glomerulopatía del rechazo crónico consiste en aumento del mesangio y de la lámina rara interna, lo que lleva a disminución del lumen capilar y colapso glomerular y segmentario. pacientes presentan disminución progresiva de la función renal,focal proteinuria, a vecesEstos síndrome nefrótico e hipertensión arterial.
Alteraciones por Mala Preservación Los trasplantes de riñón de donantes vivos son cada vez menos frecuentes. En riñón donado de cadáver puede desarrollarse, en los primeros días, una enfermedad tubular aguda debido a períodos prolongados de hipoxia e isquemia tanto ante mortem como post mortem . Esta lesión debe diferenciarse del rechazo agudo, para lo cual es indispensable la biopsia renal.
Nefropatías Recurrentes En el riñón trasplantado pueden producirse nefropatías recurrentes, es decir, la misma que llevó al receptor a la insuficiencia renal terminal. Las nefropatías recurrentes tienen distintas frecuencias: enfermedad por depósito denso, 90%; enfermedad de Berger, 58%; glomerulonefritis crecéntica, 33%; glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I, 33% y glomeruloesclerosis focal y segmentaria, 50%. Por otra parte, pueden aparecer nefropatías nuevas (nefropatías de novo ), como por ejemplo, una nefropatía extramembranosa. Es menos frecuente que el riñón donado tenga una nefropatía preexistente , aunque los exámenes clínicos antes del trasplante hayan sido normales.
Lesiones por Drogas Existen lesiones renales por drogas usadas para tratar el rechazo. Entre éstas está la ciclosporina A . Produce una arteriolopatía por daño endotelial, similar a la lesión del síndrome urémico hemolítico; daño tubular con microvacuolización y necrosis celular aislada con microcalcificaciones tubulares. Otras drogas pueden producir una nefritis intersticial.
Capítulo 5. Anatomía P atoló gic a de los Aparatos Urinario y Genital Masculino.
Dr. Helmar Rosenberg PATOLOGIA DE LA VIA URINARIA
Inflamaciones de la Vía Urinaria Son relativamente frecuentes, las más de las veces se deben a una infección y afectan
principalmente la vejiga. Los agentes etiológicos más fecuentes son las bacterias: escherichia coli , proteus , stafilococcus , klebsiella , pseudomona , streptococcus , menos frecuentemente la inflamación se produce por hongos (género cándida), agentes químicos (ciclofosfamida), radiaciones ionizantes o parásitos (schistosomiasis). Las condiciones que favorecen la infección de la vía urinaria son: 1) alteraciones hemodinámicas por múltiples causas (alteraciones neurogénicas, embarazo, traumatismos, malformaciones, litiasis, intervenciones quirúrgicas, hiperplasia nodular de la próstata entre las más importantes); 2) manipulaciones (uso de sonda); 3) diabetes deficiencias inmunológicas; 4) mellitus y 5) abuso de analgésicos (fenacetina).
Inflamaciones agudas En estas se distinguen las cistitis serosas, hemorrágicas, purulentas, las erosivas, las fibrinonecrotizantes con formación de pseudomembranas, las ulcerosas y las disecantes gangrenosas.
Inflamaciones crónicas Estas llevar Pueden a una retracción vesical. Por lo común cursan gran de y tejido pueden granulatorio. ser papilares y granulosas, a veces concon zonas dedesarrollo leucoplaquia metaplasia espinocelular. Esta última puede transformarse en un carcinoma. La cistitis crónica intersticial es más frecuente en las mujeres y se caracteriza morfológicamente por una inflamación transmural con abundantes células cebadas en el exudado inflamatorio. Otras formas especiales son la cistitis eosinofílica , la cistitis folicular , caracterizada por gran hiperplasia de folículos linfáticos, la cistitis de tipo viral , con alteraciones del epitelio de revestimiento similares a las producidas por el virus papiloma en el cuello uterino y la cistitis glandular , en que la inflamación compromete los nidos epiteliales de von Brunn, derivados del epitelio de transición, que sufren una transformación quística. La malacoplaquia se manifiesta macroscópicamente en forma de eminencias planas amarillentas en la superficie interna vesical. La lesión se debería a una eliminación defectuosa de bacterias Gram negativas del grupo coli por una alteración enzimática lisosomal en los macrófagos. Estos macrófagos, de abundante citoplasma granular (células de Hansemann), muestran en el citoplasma partículas granulares, a veces laminillares, derestos sales de calcio (cuerpos de Michaelis-Gutmann). El depósito de calcio se produciría en los bacterianos.
La cistitis tuberculosa generalmente es secundaria a una tuberculosis renal úlcero-caseosa abierta y habitualmente es de forma productiva granulomatosa. Una forma similar puede producirse por bacilos BCG inyectados en la vejiga como tratamiento contra el cáncer vesical superficial.
Tumores de la Via Urinaria Como la pelvis renal, uréter, vejiga y gran parte de la uretra tienen un srcen embriológico común, los tumores de estos órganos son similares. La gran mayoría son carcinomas: de la pelvis, el 6%; del uréter, el 2% y de la vejiga, el 92%. Se reconocen los siguientes tipos histológicos (cifras según W.M. Murphy, Pathology and pathobiology of the urinary bladder and prostata, Int Acad of Pathol, Nº 34, Williams & Wilkins, 1992): de epitelio de transición
90%
carcinoma espinocelular
6%
adenocarcinoma
2%
indiferenciados
2%
Cáncer de la vía urinaria Puede aparecer a cualquier edad, pero es mucho más frecuente sobre los 50 años; el de la pelvis y el del uréter, en edades aun más avanzadas. En la segunda mitad del presente siglo se ha detectado un significativo aumento del cáncer vesical tanto en el hombre como en la mujer (10 a 23 casos por 100.00 habitantes por año). Esto puede atribuirse al aumento de substancias cancerígenas, como el tabaco (el riesgo es 4 veces mayor que en la población no fumadora) y muchos otros productos químicos, en buena parte ya eliminados del comercio. Un buen método de búsqueda del cáncer vesical es el examen citológico de la orina en grupos de mayor riesgo, por ejemplo, en trabajadores de determinadas industrias (goma, anilinas, etc.).
Cáncer vesical Los cánceres vesicales se localizan preferentemente en el trígono y en relación con la salida de los ureteres. La mayoría son papilares exofíticos, pueden ser únicos o múltiples, unos pocos son planos e infiltrantes o una combincación de ambas formas. En el 60% de los casos, una carcinoma tieneununcarcinoma carcinomaininsitu situenentoda algún otro sitiovesical. de la mucosa. Existen rarosvejiga casoscon en que sólo existe la mucosa Todo caso de cáncer vesical debe clasificarse, de acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud, considerando: 1) el tipo histológico, 2) el grado de diferenciación (según Broders), 3) el tipo de crecimiento (in situ , papilar, sólido o sésil, mixto: papilar y plano, sólido e infiltrante), 4) la extensión del tumor, es decir,según la infiltración a través de las diversas capas de la vejiga y por fuera de ésta, para lo cual se usa la clasificación de Jewett-Strong, en que se distinguen los siguientes grupos (Fig. 5-31):
Grupo A: Grupo B1: Grupo B2: Grupo C: Grupo D1: Grupo D2:
tumor confinado a la mucosa o a la submucosa tumor infiltrante en la mitad interna de la túnica muscular tumor infiltrante en la mitad externa de la túnica muscular tumor infiltrante en la adventicia metástasis tumorales en ganglios linfáticos regionales metástasis tumorales en ganglios linfáticos yuxtarregionales o metástasis a distancia
La recidiva del cáncer vesical es frecuente y se estima, en cifras globales a los 5 años, en 85%. Las recidivas generalmente son de un grado mayor de malignidad y, además, pueden presentar focos de diferenciación espinocelular, que empeora aún más el pronóstico. La sobrevida a los 5 años para el grupo A es de 65%; para el B1 y B2, de 30% y para el C, de 0%. Los cánceres desarrollados en divertículos vesicales (en alrededor del 5% de los divertículos vesicales se desarrolla un cáncer) son de peor pronóstico y la sobrevida al año de evolución es de 15%. Las metástasis se producen por vía linfática en ganglios regionales y periaórticos (12-85%) y por vía hematógena, en hígado, pulmón, bazo, hueso, piel, entre las más frecuentes. El adenocarcinoma mucosecretor de la vejiga es poco frecuente. Puede derivar de restos uracales o de metaplasia glandular de la mucosa en la base vesical. Se observa en individuos jóvenes, 30 años a 40cuello años, yuterino. debe diferenciarse del adenocarcinoma infiltrante de órganos vecinos: de próstata, recto,
Cáncer de la pelvis renal y del uréter Son poco frecuentes y se clasifican de la misma forma que los vesicales. Cuando infiltran más allá de la muscular y son de alto grado, los pacientes no tienen una sobrevida mayor de 12 meses.
Tumores benignos de la vejiga El papiloma de la vejiga, que representa el 2,5% de todos los tumores papilares de la vejiga, está formado por un eje fibroconjuntivo vascular revestido de un epitelio de transición normotípico. Otros tumores benignos son: adenomas, angiomas, leiomiomas, fibromas, y otros más; todos éstos son poco frecuentes.
Figura 5.31
Datos Anatómicos Organo compuesto por glándulas y estroma, ambos íntimamente unidos y delimitados por la
cápsula prostática común. Tiene forma de castaña o triángulo achatado en su base o cara superior. Pesa 20 a 25 g y mide 3 x 4 x 2,5 cm en el hombre adulto. Está alojada en el compartimiento o nicho prostático inmediatamente por debajo de la vejiga, en relación con la cual se halla su base o cara superior. Su extremo opuesto, más aguzado, el ápex o vértice prostático, termina junto al segmento distal de la uretra prostática en la aponeurosis perineal media. En la próstata se distinguen tres zonas: a) zona de transición , correspondiente al 10% de la glándula, ubicada en la base y en relación con la uretra y vejiga; b) zona central , correspondiente al 20% de la glándula, ocupa la base en relación con las vesículas seminales; c) zona periférica al mientras resto de laque glándula (70%). La zona central probablemente es ,decorrespondiente srcen wolffiano, las zonas de transición y periférica derivan de evaginaciones de la uretra proximal, de srcen cloacal. Estas últimas dos zonas se consideran el sitio de srcen del adenocarcinoma de la próstata. Las arterias que irrigan la próstata nacen de la arteria ilíaca interna o arteria hipogástrica. Los linfáticos drenan hacia los ganglios ilíacos externos, hipogástricos medios e inferiores, sacros laterales y prevesicales (Fig. 5-32). Las glándulas de la próstata están formadas en su mayor parte por células secretoras, de las que derivan los adenocarcinomas, que son los tumores más frecuentes de este órgano. Dichas células secretan fosfatasa ácida y poseen antígeno prostático específico, utilizado en la identificación de tumores derivados de estas células. Desde los 30 años en adelante, se producen en la próstata diversas alteraciones histológicas, como atrofia focal, fibrosis periglandular e inflamación crónica focal, alteraciones que afectan preferentemente la zona periférica.
Prostatitis Las prostatitis se presentan a diversas edades; las agudas bacterianas y virales, generalmente en menores de 40 años. Las formas purulentas pueden tener abscesos. Las crónicas ocurren más frecuentemente en mayores de 50 años, en particular, en relación con la hiperplasia nodular de la próstata. Una forma especial es la prostatitis granulomatosa (de agente infeccioso desconocido) relacionada probablemente con escape de secreción glandular al intersticio del órgano. Son poco frecuentes la prostatitis eosinofílica, tuberculosa, sarcoidótica y la malacoplaquia.
Figura 5.32
Hiperplasia Nodular de la Prostata Morfología
Es un aumento de tamaño de la zona de transición y de la región periuretral proximal, debido a un proceso hiperplástico expansivo del tejido glandular y del estroma. Macroscópicamente muestra un aspecto multinodular, dado por nódulos blanquecino amarillentos de 1 a 10 mm de diámetro, y, entre ellos, por bandas de tejido fibroso o fibrohialino. La zona periuretral hiperplástica macroscópicamente es blanquecina y lisa por estar compuesta preponderantemente de tejido fibromuscular. Los nódulos pueden ser fibrosos, fibromusculares, musculares, fibroglandulares o fibromioglandulares. Estos últimos son los más frecuentes. Si tienen muchas glándulas muestran un aspecto poroso o esponjoso y ellas pueden contener cuerpos amiláceos o concreciones. La consistencia de la glándula hiperplástica es menor de la que suele tener el cáncer de la próstata.
Patogenia y Presentación La patogenia de la hiperplasia prostática probablemente está relacionada con trastornos hormonales que consisten en una disrregulación entre andrógenos y estrógenos. De hecho, la mayor frecuencia de la hiperplasia prostática coincide con la aparición de la menopausia
masculina. Se presenta por sobre los 40 años y afecta al 80% de los hombres mayores de 70 años.
Complicaciones La complicación de la hiperplasia de la próstata es, en mayor o menor grado, la obstrucción urinaria. Esto ocasiona retenciones permanentes de orina en la vejiga que provocan hipertrofia e hiperplasia de la pared vesical con formación de pseudodivertículos, reflujo con hidroureteronefrosis e infecciones frecuentes.
Cáncer de la Prostata Presentación El cáncer de la próstata es muy frecuente, se presenta en el 25% de los hombres sobre los 50 años y en el 80% de los mayores de 90. En los Estados Unidos es la 3a causa de muerte por cáncer en mayores de 55 años. La causa se desconoce, pero probablemente existe alguna relación con acción hormonal ya que en individuos castrados se atrofia el epitelio grandular y no se desarrolla carcinoma. De todos los tumores de la próstata los más frecuente son los carcinomas y de éstos, el adenocarcinoma, que corresponde a más del 90% de los tumores malignos del órgano. El adenocarcinoma se srcina en la zona periférica, aunque ocasionalmente se desarrolla de la zona de transición. Deriva de los acinos glandulares (carcinoma acinar), muy pocos, no más del 3%, lo harían de los conductos glandulares (carcinoma ductal). En el 85% de los casos es un carcinoma multifocal o extenso, en menos del 10% es uninodular.
Formas o categorías del carcinoma de próstata 1) Carcinoma clínicamente manifiesto: el diagnóstico se establece clínicamente, por examen físico, signos de estenosis u obstrucciones uretral, hematuria, etc. 2) Carcinoma oculto: descubierto por sus metástasis antes que el tumor primario, 3) Carcinoma incidental (subclínico): clínicamente silente, descubierto casualmente en el examen microscópico de tejido prostático resecado bajo el diagnóstico de enfermedad no maligna. 4) Carcinoma latente: descubierto en autopsias. El carcinoma incidental y el latente parecen tener una frecuencia mucho mayor que el carcinoma manifiesto y el oculto. Por lo tanto, aparentemente existe sólo un pequeño
porcentaje de cánceres que progresan y se diseminan. El porqué de esta agresividad selectiva se desconoce por completo.
Estadios del cáncer de la próstata Es de gran importancia pronóstica determinar en la forma más precisa posible el estadio en que se encuentra el carcinoma de la próstata, para lo cual el mejor método es el examen morfológico. Los estadios básicos son cuatro: Estadio I Carcinoma incidental (sin manifestaciones clínicas) Estadio II Carcinoma dentro de la cápsula prostática Estadio III Carcinoma con extensión extracapsular, sin metástasis Estadio IV Carcinoma con metástasis Cada uno de estos estadios se subdivide en dos atendiendo al grado de diferenciación histológica, número de focos y extensión del carcinoma, eventual infiltración de órganos vecinos (vesículas seminales, uretra, vejiga, pelvis) y sitio de las metástasis. En la evaluación de las metástasis ganglionares linfáticas son importantes el número de ganglios comprometidos y el tamaño de aquellas. Los estadios que se encuentran más frecuentemente en las resecciones quirúrgicas son el III (45%) y el IV (57%). El paciente con tumor en el estadio inicial (IA1) tiene igual sobrevida que la población general.
Clasificación De todas las clasificaciones actualmente en uso para determinar el grado de malignidad histológica del carcinoma prostático, una de las más apropiadas es la de Gleason. Según ésta se distinguen 5 tipos histológicos, que van desde un adenocarcinoma tubular bien diferenciado, de crecimiento expansivo (tipo 1) hasta uno muy poco diferenciado e infiltrante (tipo 5). Los tipos más frecuentes son el 3 y el 4, que en conjunto tienen una frecuencia relativa de cerca de 60% y corresponden a un adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado y poco diferenciado, respectivamente. El grado de Gleason está dado por suma de los dos tipos predominantes en cada caso. Los grados 8, 9 y 10 tienen metástasis ganglionares regionales en más del 90% de los casos y son los de peor pronóstico. Los grados 2, 3 y 4 no tienen metástasis y son de muy buen pronóstico (Fig. 5-33).
Neoplasia intraepitelial
En la próstata existe también el carcinoma in situ y microfocos de atipías celulares dentro de las glándulas sin signos de invasión, que se observan frecuentemente en próstatas con cáncer. La etapa que sigue al carcinoma in situ es la del carcinoma microinvasor, sólo excepcionalmente observado en la próstata.
Otros tipos histoógicos Mucho menos frecuentes como cáncer primario de la próstata son el carcinoma de epitelio de transición, el carcinoma epidermoidey fibrosarcoma, y el carcinosarcoma. Entremuy los sarcomas están el leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma todos éstos poco frecuentes.
Metástasis del cáncer de la próstata Ellas se realizan por vía linfática o hematógena. La invasión de estos sistemas puede ser precoz (inclusive, aunque excepcionalmente, en el carcinoma incidental A1). Pero corrientemente existen más metástasis en tumores de mayor tamaño. Las metástasis hematógenas a los huesos pueden producirse sin una concomitante diseminación linfática. Las metástasis más frecuentes son las ganglionares linfáticas regionales (ganglios obturadores, hipogástricos e ilíacos). Las metástasis óseas más frecuentes son las de la pelvis, cuerpos vertebrales, fémur y costillas. Las viscerales más frecuentes son las de pulmones, hígado y glándulas suprarrenales. Las metástasisdeson dedepende gran importancia en el Las cáncer de la próstata,serológicas ya que, conde pocas excepciones, ellas la mortalidad. determinaciones antígeno prostático y fosfatasa ácida prostática son de gran utilidad para el diagnóstico clínico del cáncer o de metástasis.
Figura 5.33
Compromiso tumoral secundario en la próstata La invasión de la próstata por otros cánceres es por extensión: en el carcinoma de epitelio de transición de la vejiga, cáncer del recto y en el de las vesículas seminales, este último muy raro. Ocasionalmente se produce un compromiso aislado de la próstata en linfomas, metástasis de melanoma, de carcinoma broncogénico y del estómago.
Tumores benignos de la próstata Son rarísimos (adenomas, tumores no epiteliales) y tan raros que no pocos expertos niegan que existan. Hay que recalcar que la hiperplasia nodular de la próstata no es un tumor benigno y, por lo tanto, no debe designársela con el término adenoma , como ocurre frecuentemente.
Anomalias Congenitas En general, son poco frecuentes. Las de mayor frecuencia son las criptorquidias : el testículo queda detenido en algún punto de su trayecto antes de alcanzar su ubicación definitiva en la bolsa escrotal. Normalmente el testículo alcanza la bolsa escrotal dentro del primer mes de vida. La criptorquidia conlleva alteraciones secundarias del tejido testicular, especialmente de la serie germinal, que puede desaparecer por completo y en los casos más graves, ocasionar infertilidad irrecuperable. Por ello la criptorquia debe corregirse antes de la pubertad. El testículo criptorquídico también puede sufrir torsiones, necrosis y degeneración maligna (esto último, en alrededor del 10% de los casos) y provocar problemas psicológicos. La ectopía testicular , que corresponde a un testículo situado fuera del trayecto de migración normal, es rara.
Inflamaciones Pueden ser producidas por variados agentes: bacterias, hongos, virus, etc. La inflamación testicular más frecuente es la orquitis urleana , que se presenta en más de un tercio de los pacientes a raíz de una parotiditis viral. Puede ser causa de infertilidad. En general, las demás inflamaciones testiculares son secundarias a epididimitis agudas o crónicas, como por ejemplo, la tuberculosa, sifilítica, micótica y las producidas por brucellas o parásitos (schistosoma ). Aunque poco frecuentes, las inflamaciones granulomatosas y la malacoplaquia del testículo y epidídimo deben tenerse presentes para no confundirlas con lesiones tumorales.
Alteraciones Vasculares Es frecuente el varicocele: varicosa(por de el lostrayecto plexos pampiniformes del cordónvertical inguinal. Es más frecuente dilatación al lado izquierdo más largo y enteramente de la vena espermática a ese lado), la hiperemia pasiva crónica asociada a un varicocele puede ser causa de infertilidad.
Las torsiones testiculares, producidas por actividad física violenta o condicionadas por tumores o anomalías congénitas, pueden conducir a necrosis del testículo y de sus anexos.
Tumores Testiculares Los tumores testiculares son poco frecuentes, sobre todo en niños y en mayores de 50 años. En su gran mayoría son malignos, pero el grado de malignidad es muy diferente según cuál sea el tipo histológico. El 95% deriva de células germinales primordiales (gonocito fundamental).
1.
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CLASIFICACION DE LOS TUMORES TESTICULARES (Organización Mundial de la Salud, 1977) TUMORES DE CELULAS GERMINALES Seminoma Seminoma espermatocítico Carcinoma embrionario DE UN SOLO TIPO Tumor de saco vitelino HISTOLOGICO Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma Carcinoma embrionario y teratoma DE MAS DE UN TIPO Coriocarcinoma y otros HISTOLOGICO Otras combinaciones NEOPLASIA INTRATUBULAR DE CELULAS GERMINALES (CARCINOMA IN SITU) TUMOR DE LOS CORDONES Tumor de células de Leydig, Sértoli, SEXUALES Y DEL ESTROMA granulosa, mixtos, y otros TUMOR DE CELULAS GERMINALES Y DE LOS Gonadoblastoma, otros CORDONES SEXUALES Y ESTROMA VARIOS Carcinoide TUMORES LINFOIDES Y Linfomas, plasmocitomas HEMATOPOYETICOS Metástasis de carcinomas broncogénico, TUMORES SECUNDARIOS cáncer de próstata, riñón, páncreas, etc. TUMORES MISCELANEOS Y Tumor adenomatoide, mesotelioma, tumor de
DE LOS ANEXOS TESTICULARES TUMORES NO 8. CLASIFICABLES LESIONES 9. PSEUDOTUMORALES
rete testis , tumor de Brenner, tumor de tejidos blandos rabdomiosarcoma)
Quiste epidérmico,orquitis,malacoplaquia, lipogranuloma, restos adrenales, etc.
Tumores de Celulas Germinales Cada uno de los cuatro tipos básicos, el seminoma, carcinoma embrionario, teratoma y coriocarcinoma, puede tener variedades y darse en diversas combinaciones con los demás tipos. Según la extensión del tumor y eventuales metástasis se distinguen tres estadios: Estadio I : tumor confinado al testículo Estadio II : tumor con metástasis ganglionar linfática infradiafragmática Estadio III : tumor con metástsis supradiafragmática o viscerales o ambas
Seminoma El nombre de este tumor deriva de la palabra semen . Corresponde a la mitad de los tumores de células germinales del testículo. Se distinguen tres grados de diferenciación: 1) bien diferenciados o tipo I (10%), 2) moderadamente diferenciados o tipo II, forma más frecuente (60%), y 3) mal diferenciados o tipo III o seminoma atípico (28%). Existe otra variedad, muy poco frecuente, el seminoma espermatocítico (2%). El seminoma típico está formado por brotes de células tumorales grandes, de núcleo poco denso en cromatina, con nucléolo prominente, citoplasma claro y contornos celulares no bien definidos. Entre estos brotes hay infiltrados intersticiales linfocitarios. Puede haber algunas células intersticiales secretoras de gonadotropina coriónica humana, cuya localización celular habitual es el sinciciotrofoblasto. Este tumor es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 años para el estadio I es de 100%; para el estadio II, 95%, y para el estadio III, 90%. Según experiencias recogidas en decenios anteriores, hasta el 40% de los seminomas puros
pueden tener metástasis ganglionares linfáticas regionales en el momento de la consulta. En estudios recientes en algo más del 20% de los enfermos con seminoma hay niveles sanguíneos elevados de gonadotropina coriónica humana, subunidad beta, lo que puede ser útil para el seguimiento de los pacientes y para evaluar el resultado terapéutico.
Carcinoma embrionario Corresponde al 25% de los tumores germinales del testículo. El tumor está constituido por elementos epiteliales y mesenquimáticos queextraembrionarios representan componentes del ectoderma, mesoderma oembrionarios endoderma yinmaduros, componentes del saco vitelino, del mesénquima primitivo y del trofoblasto. Cualquiera de estos componentes puede predominar en un determinado tumor. El 75% de los carcinomas embrionarios producen a-feto-proteína. Esta substancia se produce normalmente en el hígado fetal y tracto gastrointestinal y no se la encuentra nunca en seminomas ni coriocarcinomas puros. El 80% de los carcinomas embrionarios producen gonadotropina coriónica humana (subunidad beta) relacionada con la presencia de trofoblasto. El poliembrioma , una variedad poco frecuente, se caracteriza por los llamados cuerpos embriodes , constituidos por una placa epitelial semejante a un disco embrionario ubicada junto a una cavidad revestida de epitelio de saco vitelino. En general, el 60% de los carcinomas embrionarios tienen metástasis ganglionares linfáticas regionales en el momento del diagnóstico.
Teratoma Corresponde al 8% de los tumores derivados de células germinales. Está constituido por componentes derivados de las tres hojas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Puede estar compuesto por tejidos maduros y bien diferenciados (teratomas maduros) o en un estado más embionario o menos diferenciados (teratomas inmaduros). Los maduros predominan en lactantes y niños y los inmaduros, en adultos. Son productores de a-fetoproteína en cerca del 40% de los casos y de gonodotropina coriónica humana (subunidad beta), en el 25% de los casos. El pronóstico es bueno si se trata de un teratoma maduro.
Coriocarcinoma Es poco frecuente, corresponde a sólo el 2% de los tumores derivados de células germinales. El tumor es pequeñoy citotrofoblasto. y hemorrágico, constituido los dos componentes deltumoral. trofoblasto: sinciciotrofoblasto Ambos estánpor juntos formando el tejido Este tumor tiene gran actividad productora de gonadotropina coriónica humana (subunidad beta) en el sinciciotrofoblasto. Las metástasis se producen precozmente por vía hematógena a los
pulmones, luego se diseminan al resto del organismo. Este es el tumor testicular de peor pronóstico: tiene una mortalidad de 100% a los 5 años. En cambio, los restantes no seminomatosos tienen una sobrevida de 90% en el estadio I, de 80% en el estadio II y de 70% en el estadio III.
Formas combinadas Entre estas formas el teratoma con carcinoma embrionario es relativamente frecuente, que corresponde al 15% de los tumores germinales.
Grupos de Dixon y Moore y pronóstico Estos autores reunen los tumores testiculares derivados de células germinales en cinco grupos y a éstos le asignan un factor pronóstico. GRUPOS DE DIXON Y MOORE (1952) Y FRECUENCIA RELATIVA (Cifras según J. Mery, H. Rosenberg, F. Cruz, R. Baeza, L. Orlandi,.Cáncer del testículo, en Avances en oncología, Vol VIII Nº1, p 215, Ser Clin, Soc Med, Mediterráneo, 1989) GRUPO TUMOR FRECUENCIA REL. I II III IV V
Seminoma Carcinoma embrionario Teratoma Teratocarcinoma Coriocarcinoma
50% 25% 8% 15% 2%
El pronóstico empeora en el siguiente orden de los grupos: III, I, II, IV y V. Sea cual sea la clasificación usada, lo más importante en relación con el pronóstico es indicar en el diagnóstico histológico cada uno de los componentes básicos que forman un tumor determinado. También es muy importante la etapificación del cáncer testicular. Morfológicamente se consideran: extensión del tumor en el testículo, compromiso de las cubiertas testiculares, invasión del cordón espermático y número y sitio de las metástasis.
Neoplasia intratubular
La neoplasia intratubular de células germinales, llamada corrientemente carcinoma in situ , es una lesión precursora del carcinoma invasor. Cuando ella está presente, en el 50% de los casos se desarrolla un carcinoma invasor de cualquier tipo histológico dentro de los siguientes 5 años. Se la encuentra en criptorquidias, biopsias por infertilidad masculina, disgenesias testiculares, testículos con traumatismos y en el testículo contralateral en casos de tumor testicular de células germinales. El carcinoma in situ se observa frecuentemente en el tejido testicular adyacente a tumores de células germinales: en más del 80% en el caso de seminomas y en el 75% en los casos de tumores no seminomatosos. A este estadio intratubular le sigue el tumor microinvasor (infiltración de la basallasdel túbulotumorales y del intersticio poren células atípicas). Sólo después de esta etapa células pueden adyacente diferenciarse cualquiera de los tipos histológicos básicos de tumores de células germinales. Histológicamente se trata de células grandes, de citoplasma claro con abundate glicógeno, PAS positivas, de núcleo central grande con cromatina densa y nucléolo prominente, los núcleos son aneuploides y las células semejan a células germinales preespermatogénicas, a veces muestran mitosis atípicas. Estas células se hallan adosadas a la membrana basal, engrosada. A veces los túbulos muestran microcalcificaciones, necrosis celular y células de Sértoli rechazadas hacia la zona central. La fosfatasa alcalina placentaria es útil para marcar estas células atípicas (un marcador de las células germinales fetales normales).
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Desarrollo Embrionario (Fig. 6-1, 6-2) La gónada se desarrolla de la cresta genital y de las células germinales primitivas. La gónada se reconoce en la segunda semana del desarrollo como un engrosamiento del epitelio celómico y mesénquima subyacente, en la cara interna del mesonefros, entre éste, lateralmente, y el mesenterio dorsal, medialmente. El epitelio celómico reviste las cavidades torácica y abdominal. Al de la tercera enen el la saco células germinales, migran porfinal el mesenterio del semana intestinoaparecen posterior, 5a vitelino semana las comienzan a llegar a laque cresta genital, en la que ejercen una acción inductora. Del epitelio celómico nacen brotes celulares que penetran en la cresta genital y forman los cordones sexuales primitivos. Estos corresponden en el ovario a las células del folículo, que rodean el óvulo (célula germinal). Hay dos conductos genitales en el hombre y la mujer: el paramesonéfrico o conducto de Müller y el mesonéfrico o conducto de Wolff. Este último es el conducto colector del mesonefros y se extiende hasta el seno urogenital; involuciona en la mujer, en la que el conducto paramesonéfrico, lateral al mesonéfrico, es el conducto genital principal. Este se srcina de una invaginación longitudinal del epitelio celómico, ubicada ántero-lateralmente a la cresta urogenital, al final de la 5a semana del desarrollo. Está formado por el epitelio invaginado y el mesénquima adyacente que lo rodea. Tiene tres partes: una superior, vertical, lateral al conducto mesonéfrico y que comunica libremente con la cavidad celómica en el extremo cranial; segunda porción, horizontal, que cruza el conducto por delante, haciauna la línea media, y unamedia terceray porción, inferior y vertical, que se mesonéfrico fusiona en la línea media con la homóloga contralateral. De las primeras dos se srcinan las trompas uterinas; de la inferior, el canal uterino, del que se desarrollan: el cuerpo uterino, cuello
uterino y tercio superior de la vagina. Del conducto de Müller se forman la mucosa y pared muscular de estos órganos. El resto de la vagina se desarrolla de la placa vaginal, que nace de los bulbos seno-vaginales. Estos son dos evaginaciones sólidas de la porción pélvica del seno urogenital. En la tercera semana del desarrollo, a cada lado de la membrana cloacal, se forman dos elevaciones, los pliegues cloacales. En su porción alta se unen entre sí en la línea media y así forman el tubérculo genital, que dará srcen al clítoris. Los pliegues cloacales forman en su porción anterior los pliegues uretrales, correspondientes después a los labios menores y, en su porción posterior, los pliegues anales. En el lado externo de los pliegues uretrales se srcinan dos solevantamientos genitales, de los que se desarrollan los labios mayores.
Figura 6.1 Trayecto de las células germinales por el intestino posterior y mesenterio dorsal a la cresta genital (según Sadler TW (1990) Langman's Medical Embriology, 6th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore; modificado)
Figura 6.2 A: conductos genitales femeninos al final del 2º mes de vida intrauterina y B: después de la involución del conducto mesonéfrico y del mayor desarrollo del conducto paramesonéfrico (según Sadler TW (1990) Langman's Medical Embriology, 6th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore; modificado)
Aspectos Embriológicos de importancia en patología Organos vestigiales
(Fig. 6-3) La involución del conducto mesonéfrico en la mujer da srcen a los siguientes órganos vestigiales:
Epoóforo (órgano de Rosenmüller). Conjunto de túbulos paralelos que desembocan en un tubo común, paralelo a la trompa. Se encuentra en el mesoovario, entre la trompa y el hilio ovárico. Paraóforo. Pequeños tubos ciegos situados en el ligamento ancho, cercanos al epoóforo. Conducto de Gärtner. Continuación del conducto común del epoóforo, discontinuo, ubicado en la cara lateral del útero y de la vagina.
Figura 6.3 Restos embrionarios paraováricos (según Gompel C, Silverberg SG (1994) Pathology in Gynecology and Obstetrics, 4th Ed., Lippincott, Philadelphia; modificado) De srcen mülleriano es la hidátide de Morgagni: pequeña formación quística, traslúcida, vecina a la fimbria, frecuentemente pediculada. Algunos la consideran una forma de duplicación del orificio tubario. Estos órganos vestigiales tienen importancia en patología en cuanto a que: 1º) pueden desarrollarse quistes a partir de ellos: paraováricos o paratubarios, del ligamento ancho o paravaginales (quistes del conducto de Gärtner). Son frecuentes y pueden complicarse al aumentar de tamaño con torsión o ruptura; 2º) pueden dar srcen a neoplasias primarias mesonéfricas. Son muy raras.
Origen de los epitelios Tienen un srcen común los epitelios de la mucosa cervical uterina, del endometrio, de la mucosa tubaria , el epitelio superficial del ovario (mal llamado epitelio germinal del ovario) y el epitelio peritoneal: todos se srcinan del epitelio celómico. En los epitelios de revestimiento interno del cuello uterino, cavidad endometrial y trompa uterina son frecuentes las metaplasias. Así como hay tipos histológicos de carcinomas característicos del cuello, endometrio y trompa, así también cada epitelio puede dar srcen a cualquier tipo histológico de carcinoma. El peritoneo pelviano se ha considerado como un sistema mülleriano secundario. Es frecuente que en él se desarrollen lesiones de carácter metaplástico (endometriosis) o
neoplástico, similares a las que se encuentran en el útero, trompa y ovario.
Malformaciones Son poco frecuentes. Sin embargo, si se incluyen las anomalías menores, como duplicación del ostium tubario, pueden encontrarse desde 1 en 500 a 1 en 2000 mujeres. Su importancia es doble: por una parte, frecuente asociación con malformaciones urológicas y, por otra, pueden ser causa de dolores crónicos e infertilidad por obstrucciones (el aparato genital es un sistema tubular).
Disrrafias (fig. 6-4) Corresponden a los diferentes grados de falta de fusión de los conductos paramesonéfricos. La nomenclatura es la siguiente: 1. Utero didelfo (útero doble): es bicorne (dos cuerpos), bicollis (dos cuellos) y dicolpos (dos vaginas). Representa el grado mayor de disrrafia. Es excepcional con doble vulva. 2. Utero bicorne, bicollis, pero con una vagina. Las duplicaciones del cuerpo y cuello se dan en 1: 10000 mujeres. 3. Utero bicorne, unicollis, monocolpos . Puede tener un cuerno secuestrado, sin comunicación con el resto del sistema, por atresia de ese cuerno. 4. Utero arciforme. Con leve depresión en el fondo. Puede haber tabiques, a veces incompletos, en la cavidad endometrial.
Figura 6.4 Anomalías congénitas más frecuentes del útero y de la vagina
(según Sadler TW (1990) Langman's Medical Embriology, 6th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore; modificado)
Otras malformaciones son duplicaciones tubaria o vaginal (de la placa vaginal) y atresias (vaginal, cervical, tubaria, de un cuerno secuestrado).
Patogenia Se producen generalmente por infección. Los factores que la favorecen son los siguientes: 1. El aparato genital femenino representa un sistema tubular relativamente corto a través del cual existe una comunicación directa entre el exterior (por la vagina, de 6 cm de longitud) y la cavidad abdominal. 2. La actividad sexual posibilita la acción de determinados agentes (de transmisión sexual): sífilis, gonorrea, virus papiloma entre otros. 3. La obstrucción del sistema tubular determina acumulación de secreciones y sangre (hematosálpinx, hematometra, hematocolpos), que a su vez son favorecedoras de la infección. 4. Uso de cuerpos extraños (dispositivo intrauterino). 5. Procedimientos médicos (dilatación del cuello uterino, raspado endometrial). Hay tres tipos de procesos inflamatorios de patogenia diferente, que pueden llegar a comprometer varios segmentos del aparato genital femenino y órganos vecinos, como pelvis y peritoneo (enfermedad inflamatoria pelviana ). Estos son: gonorrea, infección puerperal y tuberculosis.
Gonorrea El agente etiológico es la Neisseria gonorrhoeae . Se pensaba que la inflamación producida por este agente era específica, sin embargo, hay otros organismos que pueden producir una inflamación similar: infección polimicrobiana (ej. estreptococo-escherichia coli), Chlamydia tracomatis (tipos diferentes de los que producen la linfoadenopatía venérea), Actinomyces israeli (frecuente en uso de dispositivo intrauterino). Es una inflamación ascendente por extensión superficial. Comienza por un foco como uretritis, cervicitis o inflamación de la glándula de Bartholino (no toda inflamación de esta glándula es gonocócica). En las niñas se produce una vulvo-vaginitis, no así en las mujeres, pues en éstas el epitelio es más grueso y resistente. En el adulto se produce una cervicitis y endometritis, pero la lesión más intensa es una endosalpingitis. Se trata de una inflamación fibrinopurulenta, el exudado determina adherencias entre los pliegues tubarios. La organización del exudado deja secuelas con tabiques fibrosos y formación de espacios glanduliformes cerrados: es la salpingitis crónica folicular , en la que hay además infiltración celular linfoplasmocitaria (Fig. 6-20). Una segunda forma evolutiva lleva a la oclusión de la fimbria con acúmulo de exudado purulento en la trompa (piosálpinx). Si la infección cede, se produce proteolisis y absorción del componente orgánico del exudado, así se constituye un hidrosálpinx. Se pueden producir adherencias de la trompa al ovario (sinequias tubo-ováricas) y absceso tubo-ovárico. La inflamación puede propagarse al peritoneo (peritonitis).
Infección Puerperal El alumbramiento o desprendimiento placentario (también el aborto provocado y raspado uterino) deja en el útero una superficie interna cruenta, que favorece la infección. Los gérmenes más frecuentes son los estreptococos, estáfiloco, la Escherichia coli y los Clostridia . Estos agentes producen así una endometritis aguda, con compromiso inflamatorio de vasos linfáticos en el miometrio (linfangitis) y de vasos sanguíneos (flebitis y tromboflebitis miometrial). La inflamación se extiende al tejido conjuntivo entre las hojas del ligamento ancho (parametrio) y tejidos blandos intersticiales de la pelvis. Puede producirse una septicemia, a veces, una pioemia o una septicotoxemia. Las superficies mucosas están relativamente poco comprometidas.
Tuberculosis Representa una tuberculosis aislada de los órganos, srcinada en un foco hematógeno (tuberculosis metastásica). El foco inicial suele estar en el extremo distal de la trompa. La
inflamación puede extenderse a otros órganos por contigüidad y por vía linfática. La tuberculosis genital no está especialmente relacionada con la actividad sexual, puede producirse en vírgenes. La salpingitis tuberculosa se presenta en dos formas: 1º) la salpingitis nodular , de predominio productivo y 2º) la salpingitis caseosa , que habitualmente deja secuelas deformantes. Con mayor frecuencia esta última forma se acompaña de una endometritis tuberculosa, caseosa o productiva, o de una endometritis crónica sin elementos de especificidad. Puede haber compromiso del cuello uterino en forma de una lesión ulcerada o sólo reconocible bajo el microscopio. Por vía linfática se puede comprometer el ovario con lesionesygeneralmente sólo microscópicas. La inflamación puede extendersetubo-ováricas. a la serosa La uterina al peritoneo restante, con deformación de las trompas y sinequias reacción inflamatoria crónica del endometrio puede ser difícil de reconocer aun histológicamente cuando carece de elementos de especificidad. El endometrio rara vez presenta en estos casos ulceraciones o desarrollo de tejido granulatorio. Es normal la presencia en el estroma endometrial de acúmulos linfoides y linfocitos dispersos. El reconocimiento de la endometritis sin elementos de especificidad se basa fundamentalmente en el hallazgo de células plasmáticas.
Datos Anatomicos e Histológicos Las dos partes anatómicas están delimitadas por el orificio cervical externo: el exocérvix anatómico o porción vaginal del cuello y el endocérvix anatómico o canal cervical. La mucosa del exocérvix consta de un estroma fibromuscular de superficie lisa, y de un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado no cornificado. Este posee un estrato basal, de células con núcleos alargados, perpendiculares a la membrana basal y escaso citoplasma; un estrato parabasal, de células poligonales y mayor cantidad de citoplasma; un estrato intermedio, con células de núcleos ovalados y abundante citoplasma y un estrato superficial, de células dispuestas horizontalmente y núcleos pequeños, hipercromáticos. Esta variación de los caracteres celulares al ascender hacia la superficie, corresponde a una maduración celular. La mucosa del endocérvix tiene un estroma conjuntivo revestido por epitelio cilíndrico simple, mucoide. La superficie es muy irregular, con pliegues y repliegues que en un corte
histológico aparecen como glándulas. No siempre hay estricta correspondencia entre las partes anatómicas y la estructura histológica.
Ectropión y Entropión (Fig. 6-5) Es la eversión de la mucosa endocervical hacia el exocérvix anatómico. Macroscópicamente se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio externo que parece una erosión debido a la transparencia del epitelio cilíndrico y la hiperemia por leve inflamación. El ectropion es muy frecuente en la mujer en edad fértil y en embarazadas a causa de un aumento de volumen del cuello y de la acción de estrógenos.
E= Epitelio C= Epitelio cilíndrico M= Metaplasia pavimentosa en mucosa endocervical
Figura 6.5 Modificaciones de la zona de unión escamosocolumnar del cuello uterino con la edad: a: antes de la pubertad, b: después de la pubertad y
durante el embarazo: se desplazan mucosa endocervical y unión escamoso-columnar hacia el exocérvic, c: durante la vida reproductiva, d: después de la menopausia: se desplazan mucosa endocervical con metaplasia escamosa y unión escamoso-columnar hacia el canal endocervical (según Coleman DV, Evans DMD (1989) Biopsy Pathology and Cytology of the Cervix. Chapman and Hall Medical. Modificado)
Entropion: después de la menopausia, por ortoatrofia, el cuello disminuye de volumen, la mucosa endocervical vuelve al canal e incluso más adentro del orificio externo, por el que se introduce mucosa exocervical.
Metaplasia Pavimentosa del Epitelio Endocervical (Fig. 6-5) En el ectropion el epitelio cilíndrico es reemplazado por epitelio pavimentoso (metaplasia), lo que se realiza en varias fases: aparición en el microscopio de luz, de células subcilíndricas (basales o de reserva), hiperplasia de células subcilíndricas, metaplasia inmadura y metaplasia madura. Las células basales son pequeñas, isomorfas, de escaso citpoplasma y núcleos redondeados: su srcen no está aclarado. En la metaplasia inmadura hay mayor estratificación epitelial y las células de los estratos superiores tienen más citoplasma que las células basales; no se reconocen aún todos los estratos del epitelio escamoso maduro. En la metaplasia madura el epitelio es similar al del exocérvix histológico. El proceso de metaplasia puede ocurrir en la superficie y en los pliegues o predominantemente en la superficie con oclusión de los repliegues y formación de quistes mucinosos (huevos de Naboth ). El reemplazo del epitelio cilíndrico endocervical por epitelio pavimentoso estratificado (metaplasia escamosa) puede ocurrir por otro mecanismo: la epidermización ascendente. En este caso, una erosión o úlcera en la zona de unión del endocérvix y exocérvix histológicos se reepiteliza directamente con epitelio escamoso estratificado, desde el exocérvix, en forma ascendente. La mucosa de transición (zona de transición o de transformación ), situada entre la mucosa exocervical y la endocervical, es una mucosa con arquitectura de mucosa endocervical
(pliegues y repliegues), pero revestida por un epitelio en cualquiera de las fases de metaplasia pavimentosa. La mucosa de transición en la mujer postmenopáusica generalmente se encuentra en el canal cervical.
Hiperplasia Pólipo endocervical Es una hiperplasia focal de la mucosa. El pólipo es generalmente pediculado, con mayor frecuencia se halla en el canal. Generalmente tiene un eje conjuntivo vascularizado e inflamado. Es frecuente.
Hiperplasia microglandular Es una proliferación circunscrita del epitelio cilíndrico con formación de estructuras tubulares pequeñas. Se presenta como pólipo sésil en mujeres que toman anticonceptivos orales.
Carcinoma El carcinoma cervicouterino ocupa en Chile el 4º lugar en tasas de mortalidad por cáncer (después del cáncer vesicular, pulmonar y mamario). Es la causa más frecuente de mortalidad por cáncer en mujeres entre 35 y 54 años. Es el cáncer ginecológico más frecuente en Chile. En países desarrollados, es el cáncer del endometrio. El carcinoma del cuello uterino nace en la zona de transformación.
Tipos Histológicos Carcinoma pavimentoso (75%). Se distinguen los siguientes grados: 1. Moderadamente diferenciado. Es la variedad más frecuente. Se lo clasifica también como carcinoma sólido de células grandes sin diferenciación córnea. Parénquima tumoral de células con abundante citoplasma, moderado pleomorfismo celular, 2-4 mitosis por campo y escasa queratinización, limitada a células aisladas. 2. Bien diferenciado. También es de células grandes, pero con evidente diferenciación
córnea. Las células tumorales presentan menor pleomorfismo, se encuentran menos de 2 mitosis por campo. Abundantes perlas córneas (con disposición celular en tela de cebolla). 3. Poco diferenciado. Es de células pequeñas, sin diferenciación córnea. Las células son de escaso citoplasma, generalmente se encuentran más de 4 mitosis por campo. Tendría un comportamiento más agresivo.
Adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso Ha habido un aumento absoluto del adenocarcinoma del cuello uterino, que según algunos autores 30%este de los cervicouterinos. Ha50disminuido promedio de edad de sobrepasa las mujeresel con tipocarcinomas de carcinoma: hoy, menos de años. Hay elestrecha asociación con virus papiloma, en particular, con el tipo 18. Se han descrito lesiones intraglandulares atípicas como precursoras de este adenocarcinoma. El pólipo y la hiperplasia microglandular aparentemente carecen de potencial maligno, a menos que tengan atipías celulares. El carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma con componente sólido escamoso) es poco frecuente en el cuello uterino.
Macroscopía El carcinoma cervicouterino puede presentarse con las siguientes formas macroscópicas: 1. Solevantado (exofítico). Se proyecta como una masa poliposa al exocérvix. Es poco frecuente. 2. Ulcerado. Es más frecuente. La lesión es deprimida, rojiza, mal delimitada, se halla en la zona de transformación. 3. Infiltrante (endofítico). La lesión infiltra el estroma cervical, generalmente hacia el canal. El exocérvix anatómico puede verse normal, pero el cuello está abombado y aumentado de consistencia. La lesión puede comprometer toda la circunferencia cervical, el labio anterior y el posterior (en barrilete).
Diseminación 1. Local. Es la más frecuente. Se produce hacia abajo (vagina) y arriba (útero), generalmente por la pared profunda, no por la mucosa; hacia adelante (vejiga y ureteres), hacia atrás (recto), hacia los lados (en los parametrios). 2. Metástasis linfáticas. A los ganglios pelvianos, ilíacos internos y externos, más
raramente, en los sacros, parametriales, ilíacos comunes y paraaórticos. Metástasis hematógenas. Poco frecuentes.
Factores de riesgo 1. Relaciones sexuales a temprana edad. 2. Compañeros sexuales múltiples. 3. Compañeros sexuales de alto riesgo (promiscuos, condilomas peneanos, relaciones sexuales con otra mujer con carcinoma cervicouterino).
Factores anatomopatológicos pronósticos 1. Profundidad de la infiltración en la pared cervical: a mayor profundidad, más frecuentes las metástasis ganglionares. 2. Extensión a los parametrios (menor tiempo de sobrevida). 3. Grado de diferenciación. No es un factor claramente demostrado. 4. Permeaciones vasculares tumorales. Peor pronóstico. 5. Bordes del tumor: expansivos o infiltrativos. 6. Reacción inflamatoria peritumoral: a mayor reacción, mejor pronóstico. Los más importantes son: si el tumor está confinado en el cuello o hay extensión a órganos vecinos o metástasis; si hay compromiso de bordes (vaginal, profundo pericervical) en las resecciones quirúrgicas.
Carcinoma microinvasor Es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene una probabilidad casi nula de srcinar metástasis. Esto rige cuando: a) la invasión es de menos de 3 mm de profundidad, b) la extensión en superficie es menor de 7 mm y c) no hay permeaciones vasculares tumorales.
Citología del cuello uterino El PAP (abreviatura del método de Papanicolaou) es un procedimiento para detectar células atípicas en el frotis del cuello. Así se pueden detectar precozmente lesiones precursoras del carcinoma invasor. El diagnóstico definitivo de la lesión debe hacerse con biopsia.
Lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformación, esto es, en la mucosa endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasia pavimentosa del epitelio de revestimiento. En este epitelio metaplástico se producen las lesiones (Fig. 66).
Figura 6.6 Representación esquemática de las lesiones precursoras del carcinoma escamoso invasor del cuello uterino (según Kurman (Editor) (1987) Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract, Springer, New York; modificado)
Histológicamente se caracterizan por: hiperplasia epitelial (que se manifiesta en aumento del número de capas del epitelio), anaplasia (desdiferenciación celular) y atipias celulares: el conjunto de estas alteraciones constituyen la displasia epitelial . Existen desorden celular (no se reconocen las capas propias del epitelio escamoso), aumento de la relación núcleocitoplasma, anisocariosis (diferentes tamaños nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis. Cuando estas alteraciones se encuentran predominantemente en el tercio basal del epitelio, son poco acentuadas y se produce maduración de las células más allá del tercio inferior del epitelio: la lesión corresponde a una displasia leve. Cuando son más acentuadas y abarcan hasta los dos tercios basales del epitelio, se trata de una displasia moderada. Cuando son aun más acentuadas y comprometen más allá de displasia los dos tercios inferiores del compromete epitelio, peroelno todo el espesor, la lesión corresponde a una avanzada y cuando 100% del espesor sin ningún signo de maduración de las células hacia los estratos superiores, se trata de un carcinoma in situ . Existe una segunda nomenclatura para estas lesiones precursoras, según la cual se habla de neoplasias intraepiteliales (NIE ): a la displasia leve se le llama NIE I; a la moderada, NIE II; a la avanzada y al carcinoma in situ , NIE III. Las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello uterino se localizan en la zona de transición (generalmente en el exocérvix anatómico, debido a que es más frecuente en edad fértil, de 20 a 40 años). El promedio de edad para NIE I está entre 25 y 28 años; para NIE II y III en conjunto, entre 31 y 33 años. Para el carcinoma invasor está por sobre los 50 años. Las lesiones no se reconocen a ojo desnudo. Pueden comprometer tanto la superficie como tener extensión "glandular", que no constituye invasión. En estos casos, el contorno de los brotes epiteliales es redondeado, sin interrupción de la membrana basal. Son signos de invasión del estroma el contorno irregular de los brotes epiteliales y la reacción desmoplástica inflamatoria. Pueden extenderse en superficie a lo largo del perímetro del cuello, hacia eleexocérvix y hacia el canal cervical. La terminología de neoplasia intraepitelial sugiere que se trata desde un comienzo de procesos neoplásticos y que progresan en un continuo desde el grado I al III y posteriormente, al carcinoma invasor. Sin embargo, es posible que se produzca la invasión a partir de lesiones menos avanzadas que el carcinoma in situ .
Infección por virus papiloma (Human Papilloma Virus: HPV) Se piensa que este virus es el factor etiológico principal del carcinoma cervicouterino (también se lo ha asociado con el virus herpes y el cigarrillo). Con técnicas de detección de ácido desoxirribonucleico viral en tejidos se ha demostrado que el virus está presente en más del 95% de los carcinomas invasores del cuello uterino y de las lesiones precursoras. La lesión morfológica típica producida por el virus es el condiloma acuminado (condiloma, etimológicamente: nodulillo). Son lesiones solevantadas, blanquecinas, como coliflor, ubicadas en los genitales externos y zona perineal (Fig. 6-7).
Figura 6.7 Condiloma acuminado. (P) Nótese papilomatosis, (A) acanosis e (H) hiperqueratosis.
En la actualidad son frecuentes las lesiones por virus papiloma en el epitelio pavimentoso de la vagina y, especialmente, del cuello uterino, donde pueden pasar inadvertidas cuando son pequeñas y sin forma de papilomas típicos. En el cuello uterino es más frecuente la lesión plana o la que compromete pliegues o "glándulas" (papiloma invertido ). Aunque no sea solevantada y esferoidea se le sigue llamando condiloma del cuello uterino. La lesión por virus papiloma consiste en hiperplasia delyepitelio con característica papilomatosis,deacantosis, queratinización de células aisladas, células binucleadas una forma citolisis parcelar en las células intermedias: la coilocitosis (de koi'lo" (kóilos): hueco ). Las células presentan citoplasma de aspecto vacío y núcleo retraído, oscuro, a menudo excéntrico, sin aumento de la relación núcleo-citoplasma; frecuentemente hay células binucleadas. En esta fase el ADN viral flota en el núcleo constituyendo el episoma y hace que la actividad metabólica de la célula epitelial produzca gran cantidad de viriones (partículas virales completas), lo que se manifiesta histológicamente sobre todo por coilocitosis. Es la fase productiva de infección viral . El ADN viral también puede integrarse al genoma de la célula epitelial: fase de virus integrado . En esta condición no se producen partículas virales, ni la citolisis parcelar; el ADN viral interactúa con oncogenes de la célula huésped estimulando genes que activan la proliferación celular e inhibiendo genes que suprimen la proliferación. Histológicamente se manifiesta como displasia epitelial. Al ir aumentando la intensidad de la displasia, se va haciendo menos frecuente el hallazgo de coilocitos. Existen más de 70 tipos de virus papiloma y 22 afectan el tracto genital. Se clasifican en tipos de baja oncogenicidad (no oncogénicos según algunos): 6, 11; de oncogenicidad intermedia: 31, 33, 35, 51, y de alta oncogenicidad: 16, 18. Todos los tipos virales tienen primero una fase productiva de infección. Los tipos virales oncogénicos pasan de esta fase a la de
integración viral. Así, se produciría una displasia que tiende a progresar. La displasia leve frecuentemente regresa, las de mayor intensidad rara vez lo hacen. Se reconocen así dos tipos de lesiones intraepiteliales: a) de bajo grado : condiloma y displasia leve (fase productiva de infección viral, virus episomal), producida por cualquier tipo viral, aunque frecuentemente por virus de baja oncogenicidad; con frecuencia hay regresión; b) de alto grado : displasia moderada, avanzada o carcinoma in situ (fase de integración viral, sin producción de partículas virales, virus oncogénicos), tendencia a la progresión.
Histología Labios mayores: constituidos por piel. Epidermis con epitelio escamoso estratificado, cornificado. Anexos cutáneos: pelos, glándulas sebáceas, odorosas apocrinas y ecrinas sudoríparas. Tejido adiposo en el conjuntivo subepitelial. Labios menores: epitelio escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo vascularizado, sin tejido adiposo. Hay glándulas sebáceas, escasas glándulas apocrinas y ausencia de folículos pilosos. Clítoris: tejido conjuntivo subepitelial ricamente vascularizado, con cuerpos cavernosos (tejido muscular eréctil) y rica inervación. Vestíbulo (espacio entre el clítoris, labios menores y meato urinario): revestido por epitelio escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo vascularizado, con glándulas mucosecretoras (glándulas vestibulares menores). Glándulas de Bartholino: son glándulas mucosecretoras, ubicadas en la zona posterior de los labios mayores. Los conductillos están revestidos por epitelio estratificado cilíndrico; los conductos, por epitelio transicional, y el conducto mayor, en su desembocadura en la vagina,
por epitelio escamoso estratificado. Pueden srcinarse quistes por oclusión de conductos.
Vagina: epitelio escamoso estratificado no cornificado, sin glándulas en el conjuntivo, que es ricamente vascularizado.
Distrofias Vulvares Son lesiones que se presentan como zonas blanquecinas y que histológicamente muestran alteraciones mixtas, de la arquitectura epitelial y de la dermis, no neoplásticas. No tienen potencial maligno mientras no se encuentren en ellas atipias celulares del epitelio escamoso. Producen prurito. Se reconocen las siguientes: Liquen escleroso (distrofia vulvar atrófica): atrofia epidérmica, con borramiento de las crestas interpapilares e hiperqueratosis superficial; homogenización de la dermis superficial e infiltrado redondocelular bajo esta banda dérmica homogénea. Hiperplasia escamosa (distrofia vulvar hipertrófica): hiperplasia epitelial, con alargamiento, ensanchamiento y fusión de crestas interpapilares; hiperqueratosis; infiltrado redondocelular en la dermis. Las alteraciones son inespecíficas (hay que descartar, entre otras cosas, candidiasis). Hay formas mixtas, con focos de atrofia y otros de hiperplasia.
Displasias Son equivalentes a las encontradas en el cuello uterino. Se denominan neoplasias intraepiteliales vulvares (NIV I: displasia leve, NIV II: displasia moderada, NIV III: displasia avanzada o carcinoma in situ). La asociación con el carcinoma invasor es menos estrecha que en el cuello uterino, lo mismo vale para la asociación entre neoplasia escamosa vulvar y el virus papiloma. Se manifiestan como lesiones blanquecinas, generalmente ubicadas hacia la línea media, pruriginosas. NIV I es frecuentemente multifocal; NIV II y NIV III, frecuentemente únicas, en el 50% de los casos hay lesión intraepitelial o invasora en el resto del tracto genital, con mayor frecuencia en el cuello uterino. Estas lesiones se dan en dos tipos de pacientes: a) mujer joven (generalmente de menos de 40 años), con NIV de largo tiempo de evolución, asociada a infección por virus papiloma y multifocal. Virus papiloma de oncogenicidad baja, intermedia o alta (los mismos tipos que en el cuello uterino); b) mujer mayor, conpapiloma. lesión intraepitelial de corta evolución, que infiltra precozmente, sin asociación con virus
Cáncer Vulvar Carcinoma escamoso Representa cerca del 90% de los cánceres de la vulva y el 3,5% de los ginecológicos. Cuando es microinvasor ( infiltración de no más de 1 mm de profundidad en el estroma) el riesgo de metástasis es despreciable.
Melanoma En frecuencia es el segundo tumor maligno de la vulva (cerca del 10% de los cánceres vulvares). Constituye el 3-4% de los melanomas en la mujer, a pesar de que la vulva representa sólo el 1% de la superficie corporal. La mayoría es de tipo de extensión superficial o de lentigo maligno.
Adenocarcinoma Poco frecuente. Existe una forma especial de adenocarcinoma: la enfermedad de Paget de la vulva. Se trata de células de carcinoma mucosecretor intraepidérmicas, en la mayoría de los casos (75%) sin lesión en la dermis. Se srcinaría de una célula multipotente (con capacidad de diferenciarse a queratinocito y célula mucosecretora) del estrato germinativo embrionario de la epidermis. La infiltración tumoral compromete también anexos cutáneos. Es de evolución lenta.
Lesiones Intraepiteliales
Las neoplasias intraepiteliales vaginales corresponden a: NIVA I: displasia leve, NIVA II: displasia moderada, NIVA III: displasia avanzada o carcinoma in situ . Pueden estar
asociadas a virus papiloma (de oncogenicidad baja, intermedia o alta). En la mayoría de los casos estas lesiones se dan en la cúpula vaginal en pacientes con histerectomía previa. Lesiones de bajo grado pueden ubicarse en cualquier zona y ser multifocales.
Carcinoma Es poco frecuente: menos del 1% de los cánceres genitales. Por lo general es escamoso. Cabe mencionar el adenocarcinoma vaginal de células claras (en hijas de mujeres tratadas con dietilestilbestrol).
Histología Endometrio de un ciclo menstrual normal (28 días) Endometrio gravídico Alteraciones Alteraciones de de la la fase fase proliferativa secretora Hiperplasia del endometrio Tumores del cuerpo uterino Heterotopia del endometrio Hipertrofia idiopática del miometrio
Histología El endometrio se divide en endometrio basal y endometrio funcional. El basal no responde a la progesterona y no se descama. A partir de él se regenera la mucosa. El funcional responde a la progesterona y se descama en la menstruación. La mitad superior del funcional forma la capa compacta en la fase secretora y la inferior, la capa esponjosa.
Endometrio de un Ciclo Menstrual Normal (28 Días) Días 1 a 3
Menstruación y reepitelización. Mecanismo de la menstruación: la
caída de los niveles de estrógenos determina disminución del contenido de agua, colapso y contracción de arteríolas con isquemia consecutiva. La caída de los niveles de progesterona determina liberación de relaxina de granulocitos endometriales, lo que lleva a disolución del retículo endometrial y descamación. Día 1: hemorragias en el estroma de la superficie, aún focos de secreción en glándulas colapsadas. Día 2: material hemático, leucocitos y restos de glándulas y estroma. Día 3: regeneración. La reepitelización se realiza desde los fondos glandulares y desde el istmo y cuernos uterinos. Endometrio de la fase estrogénica (proliferativo). Estrógeno (de folículos en desarrollo) estimula la proliferación glandular. Fase proliferativa temprana (4-7 días): endometrio bajo, corresponde a la basal reepitelizada, Escasas glándulas, rectas, de lumen estrecho. Epitelio bajo, núcleos ovalados, estroma laxo Fase proliferativa media (8-10 días): endometrio más alto, glándulas más largas (mayor que el grosor del endometrio: leve tortuosidad), células glandulares cilíndricas más altas, mitosis en glándulas y estroma, edema del estroma, células del estroma más grandes. Fase proliferativa tardía (11-14 días): mayor tortuosidad de glándulas, células epiteliales más altas, con pseudoestratificación de núcleos. Núcleos alargados (en cigarro), hipercromáticos. Estroma sin edema, densamente celular. Día 14 o 15 Ovulación Días 16 a 28 Endometrio de la fase progestativa (secretor). Los cambios secretores se producen por la acción de la progesterona (del cuerpo lúteo). Ellos permiten estimar morfológicamente el día del ciclo en esta fase.
Días 4 a 14
Endometrio en fase progestativa (secretor). Día Caracteres histológicos Sin cambios. Se necesitan 36 horas para que la progesterona produzca cambios 15 morfológicos. A lo menos 50% de las glándulas con vacuolas infranucleares en lascélulas 16 epiteliales. El 100% de las glándulas con vacuolas infranucleares. Núcleos ordenados en 17 una fila, desplazados hacia tercio medio de la célula por las vacuolas. 18 Vacuolas infranucleares y supranucleares. Escasas mitosis. 19 Núcleos retornados hacia la base, redondeados, vesiculosos, en una fila.
Escasas vacuolas. Ausencia de mitosis. 20 Comienzo de secreción al lumen, células con despenachamiento apical. 21 Máxima secreción libre en el lumen. Edema incipiente del estroma. Máximo edema del estroma. Agrandamiento de las células del estroma, aún 22 fusadas. Arteríolas prominentes (crecen 5 veces en longitud y el endometrio, 2 veces en 23 espesor: enrollamiento de arteríolas). Redondeamiento y aumento de tamaño de células del estroma alrededor de arteríolas. Células del estroma se transforman en células predeciduales (aumento del 24 citoplasma, eosinófilo, núcleos redondeados, vesiculosos) alrededor de arteríolas. Se reconocen células del estroma con núcleo hipercromático, irregular y citoplasma con gránulos (granulocitos endometriales). Transformación predecidual focal en la superficie (compacta inicial: 25 discontinua). Compacta continua. Primeros signos de retracción del endometrio (por inicio 26 de involución del cuerpo lúteo). Retracción del endometrio: colapso de glándulas, bordes glandulares internos 27 en dientes de serrucho. Desintegración del retículo del estroma: disgregación del estroma. 28 Descamación del endometrio. Aparición de detritus en lúmenes glandulares.
Endometrio Gravidico En el embarazo no involuciona el cuerpo lúteo y así persiste la secreción de progesterona. Las glándulas endometriales muestran mayor secreción y núcleos hipercromáticos, las células predeciduales se transforman en deciduales (con más organelos), de citoplasma abundante, límites netos y disposición epiteloidea, lo que constituye la decidua (del verbo decidere : caer ). Las células deciduales controlan el grado de invasión del trofoblasto. El endometrio puede mostrar el fenómeno de Arias-Stella: glándulas con hipersecreción y núcleos atípicos (grandes, irregulares, hipercromáticos).
Alteraciones de la Fase Proliferativa 1. Por déficit de estimulación estrogénica: atrofia (por ej.: ortoatrofia de la mujer postmenopáusica). 2. Por exceso de estimulación estrogénica: hiperplasia difusa o extensa.
Alteraciones de la Fase Secretora 1. Ausencia de secreción (ciclo anovulatorio): endometrio proliferativo o hiperplástico. 2. Endometrio mixto (en partes proliferativo, en partes secretor): áreas que no responden a la progesterona. 3. Endometrio secretor desfasado, sincrónico: con secreción retardada (retardo de más de 2 días) en forma homogénea en todo el endometrio. Generalmente se debe a ciclo bifásico (ovulatorio) con ovulación tardía. 4. Endometrio secretor desfasado, asincrónico: con diferencias correspondientes a más de 2 días entre distintas zonas del endometrio. Se debe a insuficiencia del cuerpo lúteo o diferente respuesta de áreas del endometrio. 5. Endometrio secretor con descamación irregular y prolongada (menorragia). La descamación, en vez de completarse en 48-72 horas, dura más. Islotes de endometrio en disolución alternan con otros íntegros secretores. Se produce por retraso en la involución del cuerpo lúteo (quiste del cuerpo lúteo) o por factores locales (leiomiomas, pólipos, y otros). 6. Endometrio disociado: glándulas atróficas y reacción predecidual extensa. Se produce en la administración prolongada de anticonceptivos orales combinados.
Hiperplasia del Endometrio Pólipo endometrial (hiperplasia focal) Los pólipos endometriales son frecuentes; generalmente, sésiles. En el 20% de los casos son mútliples. Se producen alrededor de la menopausia. Por lo común son asintomáticos, pero pueden sangrar. Se desarrollan por estimulación estrogénica prolongada en áreas de endometrio refractarias a la progesterona. De regla el resto del endometrio es proliferativo.
Hiperplasia (difusa) Corresponde a un aumento de volumen del endometrio por aumento tanto del componente glandular comonuclear del estroma. glándulas son de tipo proliferativo, con mayor estratificación y más Las mitosis. El endometrio puede ser normalpero macroscópicamente o estar engrosado y ser irregular. Se presenta generalmente alrededor de la menopausia y se produce por niveles prolongadamente altos de estrógenos con ausencia o disminución de la
actividad progestativa. Da srcen a metrorragia. Básicamente existen dos formas de hiperplasia del endometrio: la normotípica y la atípica.
Hiperplasia normotípica: puede interpretarse como la respuesta normal del endometrio a la estimulación estrogénica elevada y mantenida. Esta forma puede ser simple o quística, esta última tiene dilataciones glandulares a veces tan acentuadas que dan aspecto de queso suizo (Fig. 6-8).
: puede interpretarse como Las una glándulas respuesta son anormal del endometrio a la Hiperplasia atípica estimulación estrogénica elevada y mantenida. irregulares; el estroma, escaso. La atipia nuclear está dada por núcleos redondeados, grandes, con cromatina clara y nucléolos prominentes, a diferencia del endometrio proliferativo, que tiene núcleos, hipercromáticos, alargados, en cigarillo . La hiperplasia atípica es una lesión precancerosa. El riesgo de que se desarrolle un carcinoma es mayor en las hiperplasias con atipias nucleares. Es frecuente el hallazgo de metaplasia en la hiperplasia del endometrio: escamosa en el 25% de los casos, tubaria en el 100% de los casos; otras son la mucinosa, la de células claras, y la de células eosinófilas. Todas ellas parecen ser secundarias a hiperestimulación estrogénica.
Figura 6.8 Hiperplasia glandular quística del endometrio.
Tumores del Cuerpo Uterino Leiomioma
Es el tumor uterino más frecuente: ocurre en una de cuatro mujeres en edad fértil. En dos tercios de los casos son múltiples. Aumentan de volumen en el embarazo y disminuyen de tamaño después de la menopausia. Tienen más receptores estrogénicos que el miometrio vecino y una mayor proporción de receptores estrogénicos en relación con receptores de progesterona. Macroscópicamente son tumores firmes, blanquecino o rosado grisáceos, fasciculados, bien delimitados y no encapsulados. Pueden ser intramurales (en el espesor del miometrio), que es la localización más frecuente; submucosos, ubicación en que comprimen y atrofian el endometrio, deforman la cavidad endometrial y pueden provocar abortos, y subserosos, ubicación (leiomioma en que pueden ser pediculados o sésiles y desprenderse e implantarse en el peritoneo parásito). Histológicamente están hechos de haces de musculatura lisa, desordenados y más celulares que el miometrio normal. Frecuentemente sufren fenómenos degenerativos: necrosis y hemorragia (degeneración roja ), especialmente los grandes, además, los que se encuentran en el embarazo y en usuarias de anticonceptivos hormonales. Suele haber reemplazo de miocélulas por fibrosis, a veces, con hialinización (degeneración blanca ). Puede haber degeneración quística con líquido seroso o calcificación. No tienen potencial maligno. Son causa de dolor, metrorragia y abortos.
Leiomiosarcoma Constituyen pocodemás del 1% los cánceres uterinos. La razón con los leiomiomas es de 1:800. El sólo recuento mitosis es de el elemento fundamental para el diagnóstico: más de 15 mitosis por 10 campos de aumento mayor. Son altamente agresivos y pueden dar metástasis. De regla son muy celulares, con mitosis atípicas y necrosis. Los tumores de esta estirpe con 2 a 15 mitosis por 10 campos de aumento mayor son de comportamiento biológico intermedio entre leiomioma y leiomiosarcoma.
Carcinoma del endometrio Presentación En países desarrollados es el tumor genital invasor más frecuente. Se dan en dos grupos de pacientes: 1. Mujeres perimenopáusicas: generalmente con algún factor de riesgo (obesidad, diabetes, hipertensión, infertilidad), solteras y nulíparas. En este grupo el tumor están relacionado con hiperestrogenismo: a) en mujeres con ciclos anovulatorios, b) con lesiones ováricas
productoras de estrógenos, c) más síntesis de estrógenos en la hipodermis en mujeres obesas, en la menopausia, d) más síntesis de estrógenos a partir de andrógenos suprarrenales. En el 80% de los casos el tumor está limitado al cuerpo uterino y se trata de tumores bien diferenciados o moderamente diferenciados. El hiperestrogenismo se acompaña de hiperplasia del endometrio como lesión preneoplástica. 2. Mujeres postmenopáusicas: de mayor edad; el tumor se desarrolla en ausencia de hiperestrogenismo y de hiperplasia endometrial. Generalmente son menos diferenciados y más agresivos.
Morfología Macroscópicamente el útero puede estar abombado y globoso en tumores grandes, aunque en úteros atróficos también pueden encontrarse carcinomas endometriales extensos. La cavidad endometrial por lo común presenta un aspecto mamelonado, irregular, granuloso en relación con el tumor, que puede estar circunscrito a un foco o abarcar toda la cavidad. Rara vez se trata de una lesión poliposa, sésil que protruye en la cavidad. El tejido tumoral generalmente es blanquecino, blando, a veces hemorrágico. Histológicamente existe un continuo morfológico entre hiperplasias acentuadamente atípicas y carcinomas bien diferenciados, que pueden ser difíciles de diferenciar. En el carcinoma, en general, existen cribas (brotes epiteliales con varios lúmenes sin estroma entre éstos), acentuada irregularidad de las formaciones glandulares e intensa atipia celular (Fig. 6-9, 610). La invasión del miometrio es signo inequívoco de carcinoma. El 75% de los casos corresponden a carcinomas endometrioides. No es redundante hablar de carcinomas endometrioides del endometrio porque puede haber otros tipos histológicos, paramesonéfricos, de adenocarcinomas primarios del endometrio, como el mucosecretor más frecuentemente endocervical- o seroso papilar -más frecuentemente ovárico. El adenocarcinoma endometrioide tiene un patrón glandular cribiforme, aunque puede ser papilar. Las formaciones glandulares tumorales generalmente presentan borde luminal regular, células cilíndricas de citoplasma denso y estratificación nuclear. En el 25% de los carcinomas endometrioides existen focos de diferenciación escamosa (carcinoma adenoescamoso). En el 25% restante se encuentran otros tipos histológicos: seroso papilar, mucinoso, carcinoma de células claras, carcinoma escamoso puro (raro). El carcinoma del endometrio se disemina como los carcinomas en general: primero, a ganglios linfáticos regionales (pelvianos), después, a más distantes (paraaórticos); localmente se extiende a órganos vecinos, puede haber diseminación transperitoneal, transtubaria y hematógena.
Factores pronósticos Existen dos variables independientes que determinan el pronóstico: 1) nivel de penetración en el miometrio: si infiltra el 1/3 interno, hay 5% de casos con metástasis ganglionar linfática; si infiltra hasta el 1/3 medio, el porcentaje sube hasta casi el 25%, y si llega al 1/3 externo, las metástasis se encuentran en el 33% de los casos; 2) grado de diferenciación: para el carcinoma endometrioide y según la extensión de áreas sólidas, se distinguen el grado 1 (menos de 5% de áreas sólidas) con 80% de sobrevida a 5 años, grado 2 (de 5 a 50% de áreas sólidas) con cerca de 75% de sobrevida a 5 años, y grado 3 (más de 50% de áreas sólidas) con 50% de sobrevida a 5 años. A mayor grado, más atipias nucleares.
Figura 6.9 Patrones arquitecturales frecuentes del carcinoma del endometrio: C: cribas (con D: desmoplasia del estroma), P: papilas, E: componente escamoso
Figura 6.10 Caracteres citológicos típicos del carcinoma del endometrio: epitelio cilíndrico, estratificacón nuclear, núcleos ovalados o alargados.
Tipos histológicos agresivos son el carcinoma de células claras y el seroso papilar.
Sarcoma del estroma endometrial Tumor del endometrio derivado del estroma (lámina propia) de la mucosa endometrial. Constituido por células de escaso citoplasma, núcleo redondeado, ovoideo, y con abundante proliferación vascular. Pueden ser nodulares o difusos. De bajo grado: menos de 10 mitosis por 10 campos de aumento mayor. Tienen frecuentemente crecimiento intravascular y bordes infiltrantes, a pesar de esto, rara vez dan metástasis. De alto grado: más de 10 mitosis por 10 campos de aumento mayor. Son infiltrantes, tienen acentuadas atipias nucleares, las metástasis son frecuentes.
Tumor Mülleriano mixto maligno Tumor con un componente carcinomatoso y otro sarcomatoso. Es el tumor uterino más frecuente con componente sarcomatoso y representa el 1,5% de los cánceres del útero. El componente carcinomatoso más frecuente es el endometrioide, puede ser seroso papilar, de células claras y otros. El componente sarcomatoso puede ser homólogo (dado por estirpes celulares que se encuentran normalmente en el útero), como sarcoma del estroma endometrial o leiomiosarcomatoso, o heterólogo (con otras estirpes celulares), como rabdomiosarcomatoso (el componenteCon heterólogo máshay frecuente), condrosarcomatoso, osteosarcomatoso o liposarcomatoso. frecuencia antecedentes de radioterapia. El tumor es altamente agresivo, en especial si es heterólogo. El tumor derivaría de la célula endometrial más primitiva, capaz de diferenciarse en estructuras epiteliales y del estroma.
Otros tumores Entre los mixtos hay con componente epitelial benigno y componente sarcomatoso (ej.: adenosarcoma) y a la inversa (ej.: carcinomesenquimoma). Son raros. Linfomas y hemangiomas del útero también son poco frecuentes.
Heterotopia del Endometrio Adenomiosis uterina (Fig. 6-11) Antiguamente llamada endometriosis interna . Se caracteriza por la presencia de islotes endometriales (glándulas y estroma) en el espesor del miometrio. Se debe a crecimiento del endometrio en profundidad. Normalmente la unión endomiometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa. En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende más allá de 2,5 mm en la profundidad del miometrio. Generalmente se trata de endometrio basal, sólo ocasionalmente, de zona de tipo funcional. Macroscópicamente los islotes se presentan como áreas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas o de pequeños quistes con líquido pardo; el miometrio aparece hipertrófico. El cuerpo uterino es globoso; la pared comprometida, engrosada; más frecuentemente se trata de la pared posterior y de los cuernos. La lesión en conjunto es mal delimitada. Rara vez consiste en un nódulo bien delimitado, con islotes de endometrio y tejido muscular liso desordenado (adenomioma ).
Figura 6.11 Adenomiosis uterina. E: endometrio, M: miometrio, A: foco de adenomiosis
Endometriosis Antiguamente llamada endometriosis externa . Se caracteriza por la presencia de islotes de endometrio (glándulas y estroma) fuera del útero. Es frecuente en 1) ovarios, 2) ligamentos uterinos (útero-sacros, redondos, anchos), 3) tabique recto-vaginal, 4) peritoneo pelviano (uterino, de trompas, recto-sigmoides y de vejiga). Menos frecuente en: intestino, ganglios linfáticos, vejiga, trompas cérvix, cicatrices de laparotomías, vulva y vagina. Es rara en pulmones, partes blandas y hueso. Son lesiones muchas veces puntiformes, coalescentes, hemorrágicas, generalmente con algún signo de antigüedad manifestado por el color ocre por la hemosiderina o por organización o fibrosis y adherencias. A veces son lesiones nodulares o quísticas. Pueden ser quistes bien circunscritos, de contenido achocolatado, semifluido (endometrioma ). Ocurre en mujeres en edad fértil. Como se trata de endometrio funcional hay dolor menstrual y hemorragia. Después se produce fibrosis. Hay infertilidad. La una Según enfermedad distinta de la adenomiosis. Patogenéticamente se laendometriosis ha explicado se porconsidera tres teorías. la teoría metastásica se produce un reflujo menstrual por las trompas al peritoneo (frecuente cuando hay atresia vaginal) o por lo vasos (a órganos distantes como el pulmón). La teoría de la implantación explica la endometriosis
en cicatrices de laparatomías o episiotomías: la implantación sería iatrogénica. De acuerdo con la teoría metaplástica , dado el srcen común del peritoneo pelviano y resto de los órganos müllerianos, podría haber metaplasias peritoneales a otras estructuras müllerianas. También se han considerado factores genéticos, hormonales , inmunológicos y daño peritoneal.
Hipertrofia Idiopatica del Miometrio Es un engrosamiento difuso del miometrio, de más de 20 mm de espesor, que produce un abombamiento simétrico del útero. El órgano sobrepasa en peso los límites normales aceptados: 130 g en la nulípara, 210 g en la mujer con 1 a 3 partos previos y 250 g en la multípara de más de 3 partos. Histológicamente no se encuentran otras alteraciones uterinas, como leiomiomas, adenomiosis o miometritis. La hipertrofia idiopática es causa de dolor y alteraciones menstruales.
Histología Folículo primordial
Formado por óvulo rodeado de una capa aplanada de células foliculares, separada del óvulo por una membrana basal.
Folículo primario Por estimulación de la hormona folículo estimulante (FSH) las (ya dentro del ciclo células foliculares se hacen cuboideas y después se menstrual) estratifican. Algunas rodean material eosinófilo extracelular, de tipo membrana basal (cuerpos de Call-Exner). Las células granulosas son de tipo epitelial, sin estroma entre ellas, y secretan estrógenos. Por fuera de las células foliculares, las células del estroma ovárico forman una capa adyacente, ricamente vascularizada: la teca interna (células poligonales secretoras de andrógenos), separada de las foliculares por una lámina basal. La teca externa es una banda más densa de células del estroma, fusadas, ubicada por fuera de la teca interna.
Las células foliculares secretan líquido, que se acumula en un Folículo secundario (antral) espacio entre ellas llamado antro . Las células foliculares que rodean el oocito se disponen en un polo del antro (cúmulo oóforo o prolígero ) y se desprenden hacia esta cavidad formando el folículo maduro (folículo de De Graaf), que se aproxima a la superficie ovárica.
Ovulación
Cuerpo lúteo
Desprendimiento del oocito, de la zona pelúcida y 1 a 2 capas de células foliculares (zona radiata ). La zona pelúcida es un material de tipo de membrana basal producido por las células foliculares y que se encuentra entre el oocito y la corona radiata. El folículo que ovuló constituye el cuerpo lúteo, de contornos festoneados, plegados (signo de ovulación), de pared formada por el resto de las células de la granulosa y tecas y de centro hemorrágico. Tanto células de la granulosa como tecales se luteinizan: se hacen poligonales, aumentan su citoplasma, que aparece eosinófilo pálido, de contenido lipídico, lo que da un color amarillo a la pared del cuerpo lúteo. Las células granulosas luteínicas forman la principal masa del cuerpo lúteo, están completamente luteinizadas a los 4 días de la ovulación y secretan estrógenos y progesterona. Las células tecales luteínicas son más pequeñas y oscuras, secretan progesterona. En el centro el hematoma se organiza y se transforma en una cicatriz de contornos festoneados. El cuerpo lúteo se profundiza en el tejido ovárico a medida que
se transforma en el cuerpo albo. Cuerpos atrésicos Los folículos que no ovulan y que entraron a la maduración durante el ciclo, en la fase postovulatoria también se luteinizan y en cualquier etapa del desarrollo pueden sufrir atresia (involución): el núcleo del oocito se hace excéntrico y picnótico, algunas células foliculares se desprenden hacia el antro, las células tecales se hipertrofian, se desarrolla tejido granulatorio y vasos entre las células (normalmente no hay estroma entre ellas), se engruesa la lámina basal entre las células de la granulosa y las tecales (lámina vítrea) y se transforma en una pequeña cicatriz. El cuerpo atrésico se diferencia del cuerpo albo en que es más pequeño, presenta membrana vítrea y zona pelúcida, y eventualmente tiene restos del oocito y de células de la granulosa.
Quistes del Ovario (Fig. 6-12)
Quistes foliculares Pueden derivar de un folículo preovulatorio (sin luteinización de la pared), de uno postovulatorio (con luteinización de la teca o granulosa) o de uno atrésico. El folículo al ovular alcanza normalmente 3 a 3,5 cm, por lo que los quistes foliculares sin luteinización son mayores de 3,5 cm y menores de 10 cm. Generalmente se trata de uno solo. Son de contenido líquido seroso, superficie interna lisa, pared delgada y constituida por granulosa y teca interna, con o sin luteinización, a veces la pared es hialina (quiste del folículo atrésico). El quiste folicular preovulatorio generalmente secreta estrógenos y se produce por sobreestimulación de hormona folículo estimulante. El quiste de granulosa luteínica secreta progesterona y frecuentemente se srcina de folículos que no alcanzaron a romperse al ovular. El de teca luteínica secreta andrógenos, tiene luteinización predominantmente de la teca interna y se produce por sobreestimulación de hormona luteinizante (LH) o gonadotrofina coriónica (HCG), endógenas o exógenas. Los quistes del folículo atrésico pueden secretar andrógenos. Las complicaciones de estos quistes son la hemorragia intraquística y ruptura al peritoneo.
Quistes del cuerpo lúteo El cuerpo lúteo normal mide 2 a 3 cm. Signo de ovulación es el festoneamiento de los contornos. El quiste es unilateral; la pared, amarilla, festoneada; el contenido, hemorrágico. Puede tratarse a) cuerpo lúteode: quístico: cuerpo lúteo mayor de 3 cm en que los fenómenos de organización de la hemorragia cursan normalmente; b) quiste del cuerpo lúteo: cuerpo lúteo con gran hemorragia central que condiciona un retardo en su organización. Los contornos son festoneados, la pared interna tiene tejido fibroso maduro, pero al centro aún hay hemorragia con escasa organización. Si se retarda la reabsorción de la hemorragia en la cavidad central después de la ovulación, aparece un contenido líquido rodeado por tenue capa conectiva (producto de la organización retardada) y, por fuera de ésta, una capa ondulada de granulosa luteinizada. La secreción mantenida de progesterona lleva a una descamación irregular y prolongada del endometrio, frecuentemente con fenómeno de Arias-Stella. La complicación de estos quistes es la hemorragia intraperitoneal.
Quistes del síndrome de ovario poliquístico Se trata de un aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal) que muestran una cápsula (albugínea) gruesa, fibrosa y múltiples folículos dilatados, de 5 a 10 mm, con
luteinización de la teca interna y, a veces, del estroma ovárico. Se asocia con un cuadro anovulatorio crónico, que es frecuente causa de infertilidad. A veces se presenta con la tríada del síndrome de Stein-Leventhal: amenorrea secundaria, obesidad e hirsutismo. En cuanto a la patogenia, se ha propuesto que un aumento del factor liberador de hormona luteinizante por el hipotálamo produciría un aumento de esta hormona y de ahí, la luteinización de todos los folículos consiguientemente, mayor síntesis ovárica de andrógenos y conversión periférica de éstos a estrona y, por último, mayor liberación de hormona luteinizante (por estimulación positiva estrogénica sobre esta hormona, tal como en el día 14 del ciclo normal, aunque sin ovulación). Se crea un círculo vicioso, que puede interrumpirse ya obesidad sea disminuyendo la masa ovárica paraperiférica bajar la producción de andrógenos, ya sea atratando la para disminuir la conversión de andrógenos. Así puede volver producirse ovulación.
Figura 6.12 Quistes ováricos foliculares (A-D), del cuerpo lúteo (E-G) y del cuerpo albo (H). a: granulosa, b: membrana basal, c: teca, d: granulosa luteinizada, e: teca luteinizada, f: células luteinizadas en involución, g: fibrina, h: tejido conectivo laxo, i: sangre, j: tejido conectivo denso,A: vasos prominentes, k: quiste l: tejido B: acelular hialino. folucular no luteinizado, quiste granulosa-luteínico, C: quiste teca-luteínico, D: quiste folicular en involución, E: cuerpo lúteo
quístico, F: quiste joven del cuerpo lúteo, G: quiste antiguo del cuerpo lúteo, H: quiste del cuerpo albo (según Russell % Bannatyne 1989, modificado).
Quistes endometrióticos Pueden ser únicos o múltiples, contienen una papilla achocolatada. La pared tiene islotes de endometrio, hemosiderina, ceroide y tejido fibroso.
Quistes simples Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el ovario. Están tapizados por epitelio cuboideo, a veces con células cilíndricas ciliadas y células claras de tipo tubario. Hoy se considera que los quistes simples son pequeños, de menos de 1 cm y que de ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones de estructura similar y de más de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos.
Tumores Primarios del Ovario Se clasifican en cuatro grupos según deriven: 1) del epitelio superficial del ovario, 2) de células germinales, 3) del estroma ovárico y 4) de los cordones sexuales y de células germinales (mixtos). Los benignos constituyen el 80%; los malignos, el 20%.
TUMORES OVARICOS PRIMARIOS DERIVADOS DE:
MALIGNO (INCLUIDOS TUMORES LIMITROFES)
BENIGNOS
1. EPITELIO SUPERFICIAL a) Serosos
Cistoadenoma
(Cistoadeno)carcinoma
b) Mucinosos
Cistoadenoma
(Cistadeno)carcinoma
c) Endometrioides
Excepcional
Carcinoma endometrioide
d) De células claras
Raro
Carcinoma de células claras
e) Epitelio de transición
Tumor de Brenner
Raro
f) Tumores epiteliales
Raro
Ej.: carcinoma mucinoso-
müllerianos mixtos
endometrioide-de cel. claras
g) Otros tumores müllerianos
Mixtos (componentes no epitelial homólogo o heterólogo, y epitelial) Sarcoma de tipo estroma endometrial (de bajo grado) Sarcoma de alto grado
2. CELULAS GERMINALES Teratoma benigno (maduro, quístico)
Teratoma maligno (inmaduro, sólido)
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Coriocarcinoma
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Disgerminoma
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Carcinoma embrionario Tumor del seno endodérmico Poliembrioma (raro)
3. ESTROMA OVARICO a) Cordones sexuales
Tecoma Fibroma Androblastoma (raro)
b) Estroma inespecífico
Leiomioma, lipoma, etc. (raros)
Fibrosarcoma (raro) Tumor de la granulosa Androblastoma (raro) Ginandroblastoma (raro) Leiomiosarcomas, liposarcomas, etc. (raros)
4. CELULAS GERMINALES Y CORDONES SEXUALES Gonadoblastomas (raros)
1. Derivados del Epitelio Superficial Son de srcen celómico al igual que los quistes de inclusión celómica. Los tumores de este grupo también se denominan tumores epiteliales comunes . Son los más frecuentes, constituyen 2/3 de los tumores ováricos en general y 90% de los malignos. Los benignos ocurren principalmente en la 3a y 4a décadas; los malignos, entre los 40 y 60 años de edad.
a) Tumores serosos Pueden ser benignos, de bajo grado histológico de malignidad o malignos.
Benignos Constituyen el 20% de los tumores benignos del ovario y en el 10% de los casos son bilaterales. Se presentan como una formación quística, un cistoadenoma (Fig. 6-13), frecuentemente unilocular. Pueden alcanzar gran tamaño, más de 20 cm de diámetro, y tener múltiples cavidades a modo de compartimientos: cistoadenoma multilocular (los de gran tamaño rara vez son uniloculares). Las formaciones quísticas serosas benignas de más de 1 cm hoy se consideran cistoadenomas serosos. La cavidad contiene líquido incoloro transparente (seroso). Frecuentemente la superficie interna tiene papilas (cistoadenoma seroso papilar), generalmente éstas son escasas y se ven como pequeñas proyecciones granulares. La superficie interna está revestida de células neoplásticas epiteliales cilíndricas, algunas ciliadas similares a las del epitelio tubario (epitelio seroso ) y son normotípicas.
Malignos Corresponden al carcinoma (adenocarcinoma) seroso, papilar, a veces quístico (cistoadenocarcinoma) (Fig. 6-14). Es el tumor maligno más frecuente del ovario, representa el 40% de los tumores epiteliales. En el 50% de los casos es bilateral. Estos tumores dan metástasis. Macroscópicamente es frecuente encontrar proyecciones papilares numerosas e irregulares hacia la cavidad, pero estos tumores pueden ser parcial o totalmente sólidos y tener focos necróticos y hemorrágicos y elementos neoplásticos en la superficie externa. Histológicamente se encuentra invasión del estroma ovárico por brotes epiteliales, que se reconocen por la irregularidad en la interfase epitelio-estroma. El estroma muestra reacción inflamatoria, aspecto mixoideo y a veces focos de luteinización. Las papilas están revestidas por epitelio seroso atípico, frecuentemente con calcificaciones con estratificación concéntrica (cuerpos dea la psammoma). grado deendiferenciación se define por criterioscon ejes referentes arquitecturaEltumoral: el grado 1, lashistológica papilas están bien constituidas, conjuntivos generalmente no ramificados; en el grado 2, en partes no hay patrón papilar, existen zonas densas de papilas adosadas entre sí, muy ramificadas e irregulares; el grado 3
es predominantemente sólido.
Figura 6.13 Figura 6.14 A: cistoadenoama del ovario, c: cavidad, e: epitelio, Cistoadenocarcinoma papilar del ovario. s: estroma, B-a: epitelio mucinoso, de células En negro: infiltración del estroma. cilíndricas y núcleos hacia la base, B-b: epitelio seroso, cilíndrico bajo o cuboideo, ciliado.
Tumores limítrofes Los cistoadenocarcinomas serosos y mucinosos de bajo grado de malignidad tienen un epitelio tumoral con heterotipias, pero no muestran signos de invasión del estroma. Las atipias se caracterizan por: estratificación nuclear en el epitelio, pequeños apilamientos de núcleos que se proyectan hacia el lumen, pleomorfismo nuclear y mitosis. Sin embargo, algunos de estos tumores pueden tener focos de invasión y dar metástasis. Estos criterios están tumores mejor definidos en del los tumores otros epiteliales ovario. serosos, aunque también se ha descrito esta variedad en
b. Tumores mucinosos El producto de secreción de estos tumores srcinalmente se denominó pseudomucina y por eso se hablaba de tumores pseudomucinosos. A pesar de que existen diferencias histoquímicas con la mucina típica, hoy se considera a este producto como una variedad de mucina y al igual que ésta ese producto está compuesto de proteínas y mucopolisacáridos (glicosaminoglicanos).
Benignos Representan el 20% de los tumores benignos del ovario y en el 5% de los casos son bilaterales. Se descrito presentandecomo formación quísticason unilocular o multilocular. Losmaterial de gran tamaño (se ha hastauna 40 Kg) generalmente multiloculares. Contienen mucinoso. La superficie interna por lo común no tiene papilas y es lisa y brillante. La superficie interna está revestida de células neoplásticas epiteliales cilíndricas, normotípicas, mucoides, similares a las del endocérvix. Frecuentemente hay mezcla con otros tumores epiteliales müllerianos, por ejemplo, tumor de Brenner.
Malignos Corresponden al carcinoma (cistoadenocarcinoma) mucinoso, que constituye 5-10% de los tumores malignos del ovario. En el 25% de los casos son bilaterales. Generalmente son quísticos, pueden tener papilas o ser sólidos. Muestran invasión del estroma ovárico por estructuras glanduliformes neoplásticas y dan metástasis. El grado de diferenciación se define tanto por criterios referentes a la arquitectura tumoral (grado de regularidad de las formaciones glanduliformes) como al grado de atipía celular. En el grado 3 el tumor es predominantemente sólido, con escasas zonas que permitan reconocer diferenciación glandular y secreción.
c. Carcinoma endometrioide En el grupo de los tumores endometrioides del ovario son excepcionales los benignos. El 30-50% de los carcinomas endometrioides son bilaterales. Son tumores en partes sólidos, en partes quísticos, de arquitectura cribiforme y tubular, con formaciones glanduliformes similares a las del carcinoma endometrial. Más del 50% son bien diferenciados. Puede srcinarse de focos de endometriosis (en el 20% de los casos se asocia a endometriosis).
d. Tumores de células claras Constituyen el 5 a 10% de los tumores ováricos. Frecuentemente hay áreas sólidas, quísticas y papilares en el mismo tumor. Originalmente se catalogaban como mesonefroides , sin embargo son de srcen mülleriano. Es el tumor epitelial más frecuentemente asociado a endometriosis. Se combina con otros tipos histológicos müllerianos, como endometrioide o seroso. Está formado por células de citoplasma claro y núcleos que con frecuencia ensanchan la célula hacia el ápice celular (núcleos en tachuela) (Fig. 6-15). Por lo general, es de alto grado de malignidad, existen variantes limítrofes.
Figura 6.15 Aspecto citológico característico de un carcinoma de células claras del ovario. Nótese hipercromasia nuclear y aspecto vacío del citoplasma.
e. Tumores de Brenner Constituye el 1,5% de los tumores del ovario. Son las más de las veces unilaterales, sólidos,
fasciculados. Histológicamente está formado por brotes de epitelio de tipo transicional y un estroma fibroso denso, frecuentemente con calcificaciones distróficas. Los núcleos de las células epiteliales con frecuencia son hendidos (en granos de café). Por lo común son benignos, hay variedades malignas y limítrofes.
f. Tumores Müllerianos Tumores epiteliales müllerianos mixtos: la combinación más frecuente es: tumor mucinoso, endometrioide y de células aclaras. Se consideran mixtos sólo proporciones significativas del tumor corresponden diferentes tipos histológicos; en si caso contrario se catalogan según el componente que predomine.
Mixtos malignos: similares al tumor correspondiente del cuerpo uterino, con componente epitelial mülleriano y componente mesenquimático, homólogo o heterólogo. Mesenquimático puro: sarcomas primarios del ovario del tipo del sarcoma del estroma endometrial. Estos últimos dos tipos, a pesar de tener un componente mesenquimático, derivan del epitelio superficial del ovario. Se srcinarían de células primitivas.
2. Derivados de Celulas Germinales Constituyen el 20% de los tumores ováricos. Son el segundo grupo de tumores más frecuentes, después de los epiteliales. Se dan a cualquier edad. Ell 60% de los tumores ováricos en la infancia y adolescencia son de células germinales y 1/3 de éstos, malignos. En pacientes adultas el 95% corresponden a teratomas quísticos maduros. Son frecuentes las formas mixtas con diferentes tipos histológicos.
Teratoma Es el tumor germinal más frecuente. Presenta diferenciación en elementos de las tres capas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Macroscópicamente pueden ser quísticos o sólidos, e histológicamente los tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (bien diferenciados, como los tejidos adultos) o inmaduros (como tejidos embrionarios). El teratoma quístico maduro es el más frecuente: representan en promedio el 10% de los tumores ováricos (5-25% según las casuísticas). Ocurren a cualquier edad. Predominan los tejidos del ectoderma, como piel, que revisten una cavidad de contenido queratínico. En la cavidad se reconoce un espolón del que nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias (Fig. 6-16). Entre los tejidos frecuentes están: tejido nervioso, generalmente glial y epitelio ependimario, epitelios de tipo respiratorio y digestivo y diversas estructuras mesodérmicas.
Son bilaterales en cerca del 10% de los casos. El teraoma quístico maduro es benigno, pero en un 2% de ellos puede desarrollarse un tumor maligno a partir de alguno de los componentes tisulares (carcinoma espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de tejido tiroideo, sarcoma). Algunos autores incluyen en los teratomas tumores con diferenciación de tejidos de sólo una capa embrionaria, son los llamados teratomas monodérmicos : entre otros: quiste dermoide (sólo piel), carcinoides ováricos puros, struma ovarii (tejido tiroideo exclusivamente). Alrededor del 3% de los teratomas ováricos corresponden a struma ovarii , aunque el 5-20% de los teratomas con componentes diversos pueden tener tejido tiroideo. Este puede ser funcionante y producir una sintomatología de hipertiroidismo.
Figura 6.16 Teratoma quístico maduro del ovario. E: espolón, los diferentes tejidos, P: estructuras pilosas, C: cavidad
Los teratomas sólidos son poco frecuentes, las más de las veces, unilaterales y en niñas. El maduro es benigno; el inmaduro, maligno.
Coriocarcinoma Es poco frecuente en el ovario. La mayoría de las veces corresponde a un componente dentro de un tumor de células germinales. Tiene una estructura y un comportamiento biológico similares a los del coriocarcinoma del testículo.
Disgerminoma También llamado seminoma ovárico. Constituye el 3 a 5% de los tumores malignos del ovario. Ocurre en pacientes adultas jóvenes. En el 85% de los casos es unilateral. Es un tumor sólido, de contornos lobulados, blanquecino amarillento y blando. Histológicamente es
similar al seminoma del testículo. Células gigantes del tipo sinciciotrofoblasto se encuentran en 6 a 8% de los casos (producen gonadotrofina coriónica, que puede usarse como marcador serológico en el seguimiento de las pacientes). Es un tumor maligno.
Carcinoma embrionario Es semejante al carcinoma embrionario testicular. Las células tumorales son células primitivas, con aspecto similar a las del disgerminoma, pero dispuestas en estructuras epiteliales proteína. sólidas, glanduliformes o papilares. Es poco frecuente. Puede producir a-feto-
Tumor del seno endodérmico Tumor derivado de célula multipotencial primitiva, que se diferencia en estructuras del saco vitelino. El tumor es unilateral, sólido o quístico, muy agresivo y se da en mujeres jóvenes. Histológicamente presenta estructuras conectivas perivasculares revestidas por epitelio cuboideo, similares a las que se hallan en el divertículo endodérmico del saco vitelino de la placenta de la rata (seno de Duval o seno endodérmico). Produce a-feto-proteína. Es poco frecuente.
Poliembrioma Tumor poco frecuente. Se considera un teratoma maligno con diferenciación en estructuras microscópicas embrionarias completas denominadas cuerpos embrioides . Estos están constituidos por formaciones que simulan un disco embrionario con cavidad amniótica y saco vitelino. Es un tumor muy agresivo.
3. Derivados del Estroma Ovarico a. De los cordones sexuales (estroma ovárico específico) Tecoma Constituye sólo el 0,5% losdetumores ováricos. La mayoría ocurre mujeres posmenopáusicas. En el de 97% los casos es unilateral y benigno, esen bien delimitado, sólido, amarillento. Está hecho de células fusadas con lípidos dentro del citoplasma. Puede tener focos de luteinización (células poligonales, con más citoplasma y lípidos) (Fig. 6-17). El
tumor puede ser funcionante y producir hiperestrogenismo (riesgo de carcinoma endometrial). Los luteinizados pueden secretar andrógenos.
Fibroma Es el tumor de tejido conjuntivo ovárico más frecuente, representa el 3 a 5% de los tumores ováricos. La mayoría ocurre en mujeres perimenopáusicas. Es un tumor unilateral, bien delimitado, blanquecino, de regla de más de 3 cm y benigno, hecho de células fusadas sin acúmulo de lípidos (Fig. Noy es funcionante y puede asociarse a hidrotórax (entumor el 1% de los casos, síndrome de6-18). Meigs) ascitis, que desaparecen al extirpar el tumor. El puede interpretarse como un tecoma no funcionante.
Figura 6.17 Tecoma del ovario. Células fusadas o poligonales con abundante citoplasma pálido (lípidos). En negro: colágeno.
Tumor de células de la granulosa Constituye el 1 a 2% de los tumores ováricos. En el 95% de los casos es unilateral, siempre es maligno, pero de bajo grado. Es un tumor en partes sólido, en partes quístico, de tamaño variable, de 5 a 12 cm de diámetro, formado por células pequeñas similares a las de la granulosa, regulares en forma y tamaño, de núcleos con hendidura (en granos de café ). Puede haber formaciones epiteliales que rodean cuerpos de Call-Exner (patrón microfolicular) o ser macrofolicular o trabecular (Fig. 6-19). A veces es funcionante y produce hiperestrogenismo. Es el tumor ovárico que con mayor frecuencia produce
hiperestrogenismo. En el 5 a 25% de los casos se asocia a carcinoma endometrial, generalmente de grado 1. Es de peor pronóstico si es bilateral, si presenta más de 3 mitosis por 10 campos de aumento mayor o si mide más de 5 cm.
Figura 6.18 Fibroma del ovario. Nótese patrón arremolinado de las células tumorales.
Figura 6.19 Tumor de la granulosa del ovario. Patrón microfolicular con numerosos cuerpos de Call-Exner (C).
Figura 6.20 Salpingitis crónica. Nótese formación de espacios granduliformes cerrados.
Tumores de Sértoli-Leydig También llamados androblastomas porque simulan tejido testicular. Presentan variable proporción de células de tipo Sértoli, que forman túbulos, y entre éstos células de tipo Leydig, incluso con cristales de Reinke. Son infrecuentes, benignos o de bajo potencial maligno. Ocurren en mujeres jóvenes con promedio de edad de 25 años. Son funcionantes, productores de andrógenos, que producen virilización (en 1/3 de los casos). Los ginandroblastomas son tumores que presentan componentes tanto de tejido de tipo testicular como derivados de los cordones sexuales del ovario.
Complicaciones de los tumores ováricos 1. Torsión. Es más frecuente en el embarazo, mujeres jóvenes y niñas. 2. Infección. Frecuentemente se debe a Escherichia coli y Salmonella . 3. Rotura. La del cistoadenoma mucinoso produce pseudomixoma peritoneal : se desprenden células mucosecretoras que se implantan en el peritoneo y secretan mucus. En 2/3 de los casos el tumor ovárico primario es bilateral, puede tratarse de un tumor mucinoso limítrofe y puede haber infiltración del estroma ovárico por mucus (pseudomixoma ovárico). La rotura puede provocar un shock y peritonitis. 4. Diseminación en el caso del cáncer ovárico .
Caracteres generales del cáncer primario del ovario 1. Es el tercero en frecuencia en el tracto genital femenino. 2. Los factores de riesgo son: nuliparidad y tendencia familiar. 3. El diagnóstico generalmente es tardío, de ahí la alta mortalidad. En la actualidad no hay métodos adecuados de detección precoz. 4. Diseminación. La carcinomatosis peritoneal es la forma de diseminación más importante por su frecuencia y corresponde a una diseminación transcelómica, en la que se exfolian células tumorales viables e implantan en el peritoneo principalmente pelviano, en la serosa de órganos pelvianos y abdominales y en la cara abdominal del diafragma. Se acompaña de ascitis. Es la forma característica de diseminación de los tumores ováricos, en particular de
los carcinomas serosos. Puede producirse antes de que se reconozca cualquier otra forma de diseminación. 5. Las metástasis linfógenas son más frecuentes en los carcinomas. 6. Las metástasis hematógenas son características del coriocarcinoma. 7. Factores pronósticos. Si el tumor está limitado al ovario el pronóstico es mejor. El pronóstico empeora si el tumor compromete la superficie del ovario o hay ascitis o compromiso de órganos pelvianos.
Metástasis tumorales en el ovario El 6 a 7% de los tumores ováricos corresponden a metástasis. La edad en que ocurren depende del tipo del tumor primario, pero en general las mujeres con carcinomas y metástasis ováricas son de menor edad que las pacientes con carcinomas similares sin metástasis ováricas (la mujer más joven tiene una mayor vascularización del ovario).
Metástasis nodulares Generalmente se trata de un hallazgo en una mujer con carcinoma extraovárico de srcen conocido y muchas veces diseminado. Se encuentran en primer lugar en el carcinoma de la mama; en segundo lugar, en el carcinoma del tracto digestivo, y en tercer lugar, en el carcinoma uterino (estos tres orígenes hacen el 90% de los casos).
Tumor de Krukenberg El diagnóstico se establece microscópicamente. Se trata de un carcinoma en células en anillo de sello con desmoplasia en el ovario. Suele presentarse clínicamente como un tumor primario del ovario, aunque se trata de una metástasis, por vía linfática. Frecuentemente es bilateral, los ovarios aparecen difusamente aumentados de tamaño, a veces con arquitectura macroscópica conservada. El cuadro histológico induce a la búsqueda del tumor primario extraovárico: generalmente es un carcinoma gástrico (76 a 100% de los casos). En segundo lugar están los de srcen intestinal, apendicular y mamario; más rara vez se trata de un carcinoma de la vesícula biliar, de la vía biliar, del cuello uterino o de la vejiga urinaria. El promedio de edad en que ocurre el tumor de Krukenberg es de 45 años. El 25 a 44% de los casos tienen menos de 40 años. El 3 a 8% de las metástasis en el ovario corresponden a un tumor de Krukenberg. Ocasionalmente otros tumores metastásicos en el ovario presentan un aspecto macroscópico descrito srcinalmente en el tumor de Krukenberg (aumento difuso de volumen, compromiso ovárico bilateral con conservación de la forma del órgano). Esto puede ocurrir en casos de
adenocarcinomas tubulares o carcinomas sólidos. Algunos autores los incluyen en la categoría de tumor de Krukenberg.
Vías de las metástasis ováricas 1. Linfática. Es la más frecuente, especialmente a partir de un cáncer del tubo digestivo, tracto urinario o de la mama. 2. Hematógena. Ocurre generalmente en tumores extensamente diseminados. 3. Transcelómica. En tumores de otros órganos pelvianos. 4. Transluminal. En tumores uterinos a través del lumen tubario. 5. Contigüidad. Extensión directa al ovario.
Implantes peritoneales En tumores ováricos, en particular en el 20 a 40% de los serosos de bajo grado de malignidad, es frecuente encontrar pequeñas excrescencias en el peritoneo a manera de papilas. Estas formaciones pueden corresponder a estructuras glandulares sin signos de invasión del tejido conjuntivo circundante, pero con algunas atipías celulares . Pero también pueden ser francamente invasoras o corresponder a estructuras glandulares con un epitelio de tipo tubario y normotípico (endosalpingiosis ). No siempre coincide el grado de atipía con el del tumor ovárico. Estas lesiones peritoneales también se han descrito en ausencia de un tumor ovárico, por lo que se han interpretado como fenómenos metaplásticos del peritoneo pelviano y no como implantes transcelómicos de un tumor ovárico. Esta interpretación está apoyada en el srcen común (epitelio celómico) del mesotelio peritoneal, epitelio superficial del ovario y epitelio tubario.
La trompa uterina consta de: a) una porción distal, el infundíbulo, con una abertura (ostium ) y numerosas proyecciones digitiformes, las fimbrias; b) hacia la línea media, la porción ampular (ampulla ); c) proximalmente, el istmo (porción más estrecha) y d) la porción intramural (intrauterina).
Carcicoma Tubario Es poco frecuente, corresponde a sólo el 0,2% de los tumores malignos del aparato genital femenino. Según el criterio aceptado actualmente, para el diagnóstico de un carcinoma tubario primario debe existir una masa tumoral principal en la trompa, ser aquélla predominantemente intramural y debe haber transición entre el tumor y mucosa tubaria no tumoral. Si además hay masas tumorales voluminosas en el ovario o útero, no es posible descartar que alguna de éstas corresponda al tumor primario. En general, se lo detecta tardíamente y se trata de un tumor bilateral. Generalmente es de tipo seroso papilar, entre los demás están el carcinoma endometrioide y el de células claras.
Notas Sobre el Desarrollo de la Placenta En el desarrollo de la placenta se distinguen los siguientes períodos: 1) prelacunar, hasta el 8º día: capa sólida de trofoblasto, con diferenciación en citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto desde el 6º día; 2) lacunar, del 8º al 13º día: capa trofoblástica en espacios llenos de sangre proveniente de vasos maternos erosionados por el trofoblasto; 3) estadio vellositario, en que según la estructura de las vellosidades, se distinguen: a) vellosidades primarias, constituidas sólo por trofoblasto (13º-15º día formadas sólo por sinciciotrofoblasto; 15º-18º día, además, por un eje de citotrofoblasto);
b) vellosidades secundarias, con eje mesenquimático (18º-21º día); c) vellosidades terciarias, con eje de mesénquima vascularizado (día 21º en adelante) (Fig. 6-21).
Figura 6.21 Esquema del desarrollo placentario humano (según Keeling JW (Editor) (1993) Fetal and Neonatal Pathology, 2nd Ed. Springer, London Berlin Heidelberg New York Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest. Modificado) Desde el 2º al 4º mes las vellosidades se arborizan rodeando primero todo el huevo. Las ubicadas en el polo embrionario, hacia la profundidad de la pared uterina, se siguen desarrollando y constituyen el corion frondoso (la futura placenta); las que se ubican en el resto de la superficie involucionan y forman el corion leve . La decidua bajo el corion frondoso es la decidua vera ; aquélla situada entre el huevo y la cavidad uterina es la decidua capsular y laimplantó que se encuentra el decidua endometrio que recubre el resto de la cavidad uterina, donde no, se el huevo, en es la parietal . A fines del tercer mes están fusionadas la decidua capsular (y corion leve) y la decidua
parietal, con obliteración de la cavidad endometrial. Ya se reconoce la placenta (etimológicamente, torta) macroscópicamente constituida. La placenta es un órgano principalmente de srcen fetal, con escasos componentes celulares de srcen materno (decidua), que cumple las funciones de oxigenación y nutricia, con intercambio de sangre entre el feto y la madre y síntesis de numerosos productos necesarios para el desarrollo fetal (Fig. 6-22).
Figura 6.22 Anatomia microscópica de la placenta humana.
Datos Histológicos de la Placenta El citotrofoblasto está constituido por células de núcleos relativamente grandes, vesiculosos, y citoplasma claro, de límites netos; presenta actividad mitótica. El sinciciotrofoblasto es la capa periférica que recubre las vellosidades; está formado por células multinucleadas, de núcleos pequeños, densos, citoplasma granular, denso y anfófilo, con algunas vacuolas lipídicas. No presenta mitosis. Al ir avanzando el embarazo disminuye el citotrofoblasto, aunque persiste hasta el final de la gestación. El estroma de las vellosidades maduras contiene abundantes vasos, vecinos al trofoblasto, donde forma la barrera de intercambio con la sangre materna, y, además, contiene histiocitos (células de Hofbauer). Se ha reconocido una variedad de trofoblasto con características intermedias entre el citotrofoblasto y el sinciciotrofoblasto: el trofoblasto intermedio. Se ubica tanto en las vellosidades, en forma de una transición entre los otros dos tipos, como fuera de ellas (trofoblasto intermedio extravellositario). Este último cumple funciones muy importantes en el desarrollo de la placenta, se desprende de las vellosidades y reemplaza las células
endoteliales de las arterias maternas que irrigan la placenta (trofoblasto endovascular); produce una necrosis fibrinoide de la capa muscular de las arterias y las transforma en vasos de gran capacidad de flujo, pero de baja resistencia, a diferencia de las arterias musculares. Este fenómeno se ha calificado de cambios fisiológicos de las arterias espirales en el embarazo. Al parecer el retardo de crecimiento intrauterino del feto se debe a un desarollo deficiente del trofoblasto intermedio.
Embarazo Ectopico Ocurre en 1/100 de las gestaciones, en 1/400 es bilateral y en 1/30.000 se trata de un embarazo combinado: uno en el útero y otro ectópico. En el 95% de los casos el embarazo ectópico se ubica en una trompa. Hay también en el ovario, abdomen, porción intramural de la trompa (o cuerno uterino), cuello uterino, retroperitoneo. En el 50% de los embarazos tubarios las trompas son aparentemente normales. El 60% de los embarazos ectópicos presentan en el endometrio fenómeno de Arias-Stella, además, decidua de tipo gravídico.
Embarazo tubario Patogenia. Los factores patogenéticos principales son: 1) condiciones ovulares que determinan que el trofoblasto alcance ya en la trompa la capacidad de invasión antes de llegar a la cavidad uterina. El huevo puede migrar hacia la trompa opuesta, con lo que alcanza a haber maduración del trofoblasto. De hecho, en el 20 a 30% de los casos el cuerpo lúteo está en el ovario contralateral; 2) condiciones locales que facilitan la implantación (por ejemplo, focos endometrióticos); 3) condiciones que dificultan la migración del huevo. Así, en el 35 a 45% de los casos se encuentra una enfermedad inflamatoria pelviana con salpingitis crónica. A este último grupo de condiciones pertenecen también: operaciones pelvianas previas, procedimientos diagnósticos anteriores, como histerosalpingografía; tuberculosis genital, dispositivo intrauterino (6 a 20% de los embarazos con dispositivo intrauterino son ectópicos); anticonceptivos orales, que alteran la motilidad ciliar de las trompas y harían más probable un embarazo ectópico. Morfología. La trompa comprometida se ve abombada, rojiza, con hemorragia y vellosidades coriales en su interior; en 2/3 de los casos se reconoce el embrión. Las células de la lámina propia tubaria tienen escasa capacidad de transformación decidual, por eso la decidua que se forma es delgada y no impide la penetración de las vellosidades a la capa muscular. Evolución. Cursa generalmente con hematosálpinx y rotura, en el 75% de los casos la trompa se rompe a las 2 a 6 semanas. A veces hay regresión o aborto tubario a la cavidad abdominal. Excepcional es que el embarazo llegue a término.
Embarazo ectópico ovárico
El 50% de estos casos tienen antecedentes de infertilidad y cerca del 20%, uso de dispositivo intrauterino. Se produciría por fertilización del óvulo al salir del folículo o por un óvulo fertilizado que se cae de la fimbria. El ovario aparece ocupado por una masa hemorrágica, con vellosidades coriales y con la trompa intacta. Histológicamente se reconoce tejido ovárico en continuidad con la masa hemorrágica.
Embarazo ectópico intrauterino Puedecompletar ocurrir en12 el semanas. cuerno uterino o en el cuello dellesionar útero. En cuerno puedeEn evolucionar hasta Al romperse se puede la el arteria uterina. el cuello uterino se manifiesta como un aborto incompleto.
Enfermedad Trofoblastica Gestacional Se entiende por tal el conjunto de alteraciones caracterizadas por proliferación anormal de tejido trofoblástico de la gestación, con potencial maligno progresivo. Incluye la mola no invasora (parcial o completa), la mola invasora y el coriocarcinoma gestacional.
Mola hidatidiforme completa (o clásica) Es la enfermedad trofoblástica más frecuente. Aparece entre 11 y 25 semanas de embarazo, en promedio, a las 18 semenas. Ocurre en 1/2.000 embarazos. Es más frecuente en el Oriente. El riesgo de que ocurra esta enfermerdad es mayor en embarazadas menores de 15 años y mayores de 40. El útero se encuentra aumentado de tamaño difusamente, la mayoría de las veces, el aumento de tamaño es de mayor grado que el que corresponde a la edad gestacional, pero en 1/3 de los casos el útero es pequeño. Macroscópicamente se aprecia tumefacción quística de las vellosidades, agrupadas en masas como racimo de uvas. Histológicamente los elementos diagnósticos principales son: edema de las vellosidades y proliferación del trofoblasto, éste con diversos grados de atipias nucleares (Fig. 6-23). Se reconocen los tres tipos de trofoblasto. Las vellosidades tienen un estroma con canales dilatados (cisternas ), en el 90% de los casos ellas son avasculares y son de contornos irregulares. Así, todas o la mayoría de las vellosidades están edematosas. La proliferación del trofoblasto es difusa (hay elevada concentración de gonadotrofina coriónica en la sangre). Existe el riesgo de hipertensión arterial precoz del embarazo (preeclampsia). El cariotipo en la mola es diploide, 44XX, con todo el material cromosómico derivado de espermatozoides (androgénesis): fertilización por un espermio 22X de un óvulo con cromosomas ausentes o inactivados. Rara vez hay fertilización por dos espermios, cada uno 22X. El embrión muere precozmente y generalmente no se reconoce embrión.
Mola parcial o incompleta Constituye alrededor del 30% de los embarazos molares. El útero rara vez está aumentado de tamaño, la preeclampsia es menos frecuente y más tardía, el alza de las gonadotrofinas es menor. Entre las vellosidades alteradas hay vellosidades normales. Las alteraciones son edema de las vellosidades y proliferación focal del trofoblasto. Las vellosidades tienen contornos muy irregulares, con hendiduras, y frecuentemente hay brotes de trofoblasto inmersos en el estroma y sin conexión con el de la superficie. Estas alteraciones también se encuentran abortos cariotipo66XXY, triploide.resultante El trofoblasto presenta escasas cariotipo deen esta mola con es triploide: de la fertilización de unatipias. óvulo El 22X (con el material cromosómico completo) por dos espermios (22X y 22Y). El embrión es viable algunas semanas. Histológicamente pueden encontrarse partes del embrión y eritroblastos en las vellosidades. El 8 a 40% de las molas en general pueden progresar a molas invasoras y el 2,5%, a coriocarcinomas. No hay correlación entre el grado de atipia nuclear y el riesgo de progresión de la enfermedad. Se acepta que este riesgo es mayor en las molas completas que en las parciales, en esta última el riesgo alcanzaría a sólo 4%.
Figura 6.23 Esquema de una vellosidad de una mola hidatidiforme completa. E: edema C: citotrofoblasto hiperplástico, S:vellositario, sinciciotrofoblasto hiperpástico.
Mola invasora Se manifiesta principalmente en la invasión del miometrio por vellosidades completas, también pueden estar comprometidos los parametrios. Hay proliferación del citotrofoblasto y del sinciciotrofoblasto y concentración elevada de gonadotrofina coriónica en la sangre. También se reconoce trofoblasto intermedio. En alrededor de un 30% de los casos se producen embolias de vellosidades al pulmón o cerebro, pero no se desarrollan como metástasis tumorales. se debe fundamentalmente como ruptura uterina. La En mortalidad la mola invasora existe mayor riesgo dea complicaciones que se desarrollelocales, un coriocarcinoma que en las molas no invasoras.
Coriocarcinoma Ocurre en 1/20.000 embarazos. Corresponde al tumor maligno derivado del trofoblasto gestacional. Se srcina en un embarazo que puede ser molar un embarazo anterior ectópico o normal y también puede srcinarse de un aborto previo. El 50% de los casos se srcinan en molas; el 25%, en abortos espontáneos previos y el 22%, en embarazos anteriores ectópicos o normales. El tumor primario suele ser pequeño o inaparente. El tejido tumoral tiene tendencia a la hemorragia y necrosis. Histológicamente se reconocen citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto atípicos estroma ricamente vascularizado (Fig. 6-24). No seenencuentran Hay muycon elevadas concentraciones de gonadotrofina coriónica la sangre. vellosidades.
Figura 6.24 Cariocarcinoma. C: componente citotrofoblástico, H: hemorragia, S: componente sinciciotrofoblástico.
Las metástasis son linfógenas y especialmente, hematógenas, estas últimas ampliamente distribuidas. El 90% de ellas ocurre en el pulmón y el 20-60% en vagina, cerebro e hígado, menos frecuentemente en riñones y otros órganos. El tumor es muy sensible a la quimioterapia, a diferencia de los coriocarcinomas no gestacionales.
Tumor del sitio trofoblástico Es poco frecuente, puede ser nodular o difuso y está formado casi exclusivamente por células del trofoblasto intermedio. Las células son mononucleares y multinucleadas, no se forman vellosidades, el tejido tumoral tiene tendencia a la invasión vascular. A pesar de esto, la mayoría es de comportamiento benigno. La mortalidad alcanza al 10%.
Acretismo Placentario Es la adherencia anormalmente firme de la placenta a la pared uterina. Se debe a un insuficiente desarrollo de la decidua vera , que normalmente sirve de barrera a una penetración mayor del trofoblasto en la pared uterina. Se reconocen diferentes grados: 1) placenta acreta , en la que hay ausencia o acentuado adelgazamiento de la decidua basal, lo que determina una aposición de vellosidades al miometrio; 2) placenta increta , en la que las vellosidades penetran en el espesor del miometrio, y 3) placenta percreta , en la que las vellosidades atraviesan todo el espesor miometrial. Histológicamente no se reconoce decidua, que está reemplazada por tejido conectivo laxo, en el que pueden estar incluidos pequeños grupos de células deciduales. Las vellosidades están separadas del miometrio exclusivamente por un material de aspecto fibrinoide. La frecuencia varía en diferentes países, desde 1/1.600 a 1/70.000 embarazos. Las condiciones encontradas en el acretismo placentario y que aumentan el riesgo de acretismo son: 1) placenta previa, en 1/3 de los casos (placenta implantada en la parte baja del cuerpo uterino, en el segmento correspondiente al istmo en el útero no gestante); 2) raspados uterinos anteriores, en el 30% de los casos; 3) cesáreas previas, en el 25% de los casos; 4) otras, como leiomiomas y malformaciones uterinas. El acretismo es más frecuente en multíparas y embarazadas de edad mayor. Las complicaciones son: hemorragia, dificultad en el alumbramiento y en el 14% de los casos, perforación uterina.
Infección Ovular Se reconocen dos vías principales de infección ovular: la ascendente o transcervical y la hematógena o transplacentaria. Menos frecuentemente se produce por vía transtubaria o por procedimientos de amniocentesis. Las dos vías principales tienen cada una un patrón de inflamación característico. Las consecuencias de la infección ovular son el aborto (embrión o feto de menos de 500 g), mortinatos (fetos de 500 g o más), prematuros y recién nacidos con lesiones y secuelas diversas (sordera, ceguera, malformaciones y otras).
Vía ascendente Generalmente se trata de microorganismos del canal cervical que ascienden y comprometen primero el polo inferior del huevo. El infiltrado inflamatorio se produce primero en las membranas ovulares (amnios y corion, corioamnionitis), después aparece exudado bajo la placa coriónica (inflamación subcoriónica intervellositaria ) y en la placa coriónica misma, por último, en el cordón umbilical (onfalitis). El líquido amniótico se contamina y es aspirado por el feto, que sufre infección pulmonar y sepsis. El infiltrado en el espesor del tejido placentario y placa basal es escaso. Hasta las 20 semanas las células polinucleares provienen exclusivamente de la respuesta materna a la quimiotaxis. La corioamnionitis es la forma más frecuente de infección ovular, generalmente es exudativa leucocitaria. las membranas ovulares aparecen opacas, amarillentas o verdosas (por impregnación con meconio) y de mal olor. El factor predisponente más importante es la ruptura prematura de membranas ovulares, en estratos socioeconómicos bajos el coito parece jugar también un papel favorecedor de la infección. Los microorganismos más frecuentes son: Escherichia coli , estreptococos, gérmenes anaerobios, Mycoplasma y hongos del género Candida.
Vía hematogena Ocurre en una septicemia materna, los agentes alcanzan la placenta y producen inflamación en el espesor del tejido placentario (inflamación vellositaria). Esta puede ser exudativa, supurada, necrotizante, granulomatosa o proliferativa linfoplasmocitaria. Por lo común, la placenta no muestra alteraciones macroscópicas, a veces está tumefacta, hiperémica y edematosa. Las membranas ovulares no están comprometidas. puede contaminarse la sangre fetal y producirse una sepsis en el feto. Los agentes pueden ser bacterianos, como Listeria monocytogens (inflamación supurada y granulomatosa), espiroquetas, parásitos, como el Toxoplasma y virales, como el Citomegalovirus.
Kurman RJ (Editor) (1994) Blaustein´s Pathology of the Female Genital Tract. 4th Ed. Springer-Verlag, New York Berlin Heidelberg London Paris Tokyo Fox H (Editor) (1987) Haines and Taylor Obstetrical and Gynaecological Pathology . Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne New York Russell P, Bannatyne P (1989) Surgical Pathology of the Ovaries. Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne New York
Capítulo 7. Anatomía Patológica de la Mama Dr. Martín Etchart
La glándula mamaria, exocrina, corresponde a una glándula sudorípara (apocrina) modificada. Es sitio frecuente de lesiones inflamatorias, displásticas y tumorales. Son notorios los cambios que experimenta a lo largo de la vida y en dependencia de las distintas situaciones hormonales. Normalmente existen 12 a 20 lóbulos glandulares que se reunen en un número similar de conductos excretores y senos galactóforos que se concentran en una estructura fibromuscular, el pezón. Los lóbulos, a su vez, están constituidos por lobulillos; estas estructuras epiteliales están incluidas en un estroma conectivo laxo intralobulillar hormono-dependiente, diferente del estroma conjuntivo y adiposo perilobulillar restante. Así, la glándula propiamente tal está constituida por conductos que se ramifican en canalículos, los que dan lugar a acinos. Estos
son sólidos cuando la glándula está en reposo y muestran un lumen ocupado por secreción durante la lactancia. En la infancia, las ramificaciones de la glándula terminan en los canalículos; en la pubertad se desarrollan los acinos, que quedan en reposo. Con el embarazo se suceden dos fases: la primera es de proliferación, en la que se desarrollan más acinos y más tejido conjuntivo intralobulillar (o periacinoso) y algún infiltrado de células redondas pequeñas; la segunda fase es de secreción (cuando cesa la acción inhibitoria de la placenta) con aparición de lúmenes y secreción. Con la menopausia se produce involución de las estructuras glandulares, con aumento relativo del componente conjuntivo-adiposo.
Mastitis Aguda La mastitis aguda relacionada con la lactancia es relativamente frecuente, en especial en las primeras semanas; generalmente es debida a estafilococos que penetran por grietas en el pezón. Se caracteriza por ser muy destructiva y dar lugar a abscesos subcutáneos, intramamarios y aún retromamarios.
Mastitis Plasmocelular Se denomina así por la llamativa presencia de abundantes células plasmáticas en el infiltrado inflamatorio; es más frecuente entre los 35 y 40 años de edad y corresponde a una reacción frente a la secreción láctea, ya sea después de un traumatismo, ya sea por retención y ruptura de conductos galactóforos. Se caracteriza por induración, edema y adherencia a los planos vecinos. Histológicamente se reconoce ectasia de conductos, necrosis del tejido adiposo y la notable infiltración plasmocelular. Esta entidad, por razones desconocidas, es cada vez menos frecuente
Esteatonecrosis Traumatica
Se observa en pacientes más o menos obesas. Ya sea por trauma o espontáneamente, aparecen focos de necrosis del tejido adiposo, confluentes, que habitualmente dan lugar a la formación de un nódulo firme, adherente a planos vecinos, incluso a la piel. Histológicamente se observan necrosis, quistes de contenido oleoso, fibrosis, depósitos de sales de calcio, ectasia de conductos e infiltración plasmocelular (Fig. 7-1). La mastitis plasmocelular, la esteatonecrosis y la ectasia de conductos pareciera que corresponden a un mismo proceso patológico general en que el factor principal sería la ectasia de conductos.
Mastopatia Fibroquistica Es probablemente la lesión mamaria más frecuente. Posee una sinonimia muy extensa, en que se manifiesta el predominio de uno u otro elemento, ya sea clínico o histológico: displasia mamaria, mastitis crónica quística, enfermedad quística, mazoplasia, mastopatía esclero-quística, adenosis, mastodinia, enfermedad de Reclus y otras.
Figura 7.1 Esteatonecrosis. Destrucción de los tejidos. Infiltrado linfoplasmocitario prominente
Se trata de un proceso principalmente hiperplástico y proliferativo, que se observa más frecuentemente entre los 25 y 45 años de edad. Se caracteriza por la presencia de uno o varios nódulos de tamaño variable, muchas veces bilaterales, desplazables, a veces dolorosos principalmente en el período premenstrual (mastodinia). Macroscópicamente hay aumento del componente conjuntivo y múltiples quistes de contenido seroso amarillento u ocre, hasta de 4 ó 5 cm de diámetro. Al microscopio se observan múltiples quistes revestidos por epitelio prismático, a veces con una capa accesoria de células mioepiteliales; el epitelio puede estar hiperplástico, manteniendo su arquitectura; no es raro encontrar focos de metaplasia sudorípara apocrina. El estroma es denso, con infiltración variable de células mononucleares pequeñas. Se llama quiste azul (de Bloodgood) a un quiste generalmente solitario, unicameral, de 3 a 4 cm que por transparencia muestra ese color. Se denomina adenosis esclerosante a una forma de mastopatía con intensa proliferación epitelial y mioepitelial; su importancia radica en que puede ser confundida, tanto clínica como histológicamente con un carcinoma (Fig. 7-2).
Figura 7.2 Adenosis esclerosante. Acentuada proliferación de estructuras epiteliales con mantención de la arquitectura general.
Ginecomastia Es el aumento de volumen, de tipo hiperplástico, de la glándula mamaria en el hombre. Antes de los 25 años es de causa hormonal y generalmente representa sólo un problema estético; habitualmente es bilateral. de la edad señalada, productores el aumento, de unilateral o bilateral, puede ser causado por una Después lesión o tumor funcionantes, hormonas (tumores testiculares o suprarrenales, cirrosis hepática, etc.) o bien ser iatrogénico (andrógenos o estrógenos exógenos, etc.). En algunos casos la causa no es aparente (idiopática).
Macroscópicamente, se reconoce como una masa discoide firme, subareolar; al corte es muy firme, blanca y densa; al microscopio se observa proliferación de conductos con pliegues del epitelio y presencia de tejido conjuntivo periductal abundante, algo edematoso y mixoideo, que se tiñe de celeste con la técnica histológica habitual.
Hipertrofia Juvenil Afecta a niñas de 10 a 15 años de edad; puede ser unilateral o bilateral y corresponde histológicamente a lo observado en la ginecomastia. Se presenta como un nódulo intramamario o bien en forma difusa. Si no regresa espontáneamente, deberá reducirse quirúrgicamente, después de los 18 a 20 años.
Los tumores mamarios son frecuentes. El carcinoma es el tumor maligno más frecuente en la mujer, si se ha controlado el carcinoma del cuello uterino.
Tumores Benignos Tumores no epiteliales Son semejantes a los que se describen en otras ubicaciones y no poseen características especiales: lipoma, fibroma, angioma, neurofibroma, etc.
Tumores epiteliales
Papiloma (adenoma) de los grandes conductos Es un tumor subareolar que corresponde a una proliferación de los elementos epiteliales, sin atipias, pero con importante alteración de la arquitectura: hay formación de papilas que
distienden los conductos, lo que puede dar la impresión de malignidad. Se reconocen, sin embargo, el doble estrato epitelial, la persistencia de un eje conjuntivo-vascular en las papilas y la ausencia de focos de necrosis (Fig. 7-3). Se considera que corresponde una mastopatía fibroquística en que se afectan los grandes conductos. Clínicamente se reconoce un nódulo palpable subareolar y, frecuentemente, hay sangramiento por el pezón, en mujeres en la tercera a quinta décadas de la vida. No debe confundirse con el carcinoma papilar de los conductos.
Tumores mixtos
Fibroadenoma Es la lesión tumoral más frecuente de la mama. Se observa principalmente en mujeres menores de 30 años como un nódulo generalmente único, elástico, desplazable, indoloro, muy bien delimitado. Macroscópicamente es blanco, granuloso o fasciculado, mide entre 1 y 4 cm.; puede presentar foquitos calcificados, hialinos, mixoideos o quísticos en forma excepcional.
Figura 7.3 Papiloma (adenoma) de los conductos (hiperplasia epitelial intraductal). Un eje conjuntivo-vascular revestido por epitelio normotípico crecre en el lumen de un conducto
Durante el embarazo puede aumentar de volumen notablemente; en estas circunstancias puede producirse un infarto con calcificación o hialinización ulteriores. Durante la lactancia, el fibroadenoma participa en el proceso, adquiriendo un aspecto microscópico especial, denominado adenoma de la lactancia .
El aspecto microscópico del fibroadenoma es bastante típico: se observa proliferación del doble epitelio canalicular, el que es elongado y deformado por el crecimiento simultáneo del componente conjuntivo laxo, diseñando figuras estelares, lineales, arciformes, etc (Fig. 7-4). La transformación carcinomatosa es excepcional.
Tumores Malignos Sarcomas Ocurren en la mama, aunque rara vez, fibrosarcomas, liposarcomas, osteosarcomas, angiosarcomas y otros tumores no epiteliales malignos. Después de mastectomías con vaciamiento ganglionar axilar, se han descrito linfangiosarcomas de esa región y que comprometen la extremidad superior ipsilateral. Más frecuente que estos tipos es el tumor que se trata a continuación.
Figura 7.4 Fibroadenoma. Proliferación tanto de canalículos mamarios, elongados y deformados, como del tejido conjuntivo intralobulillar.
Cystosarcoma phillodes Podría considerarse como el equivalente maligno del fibroadenoma en el que el componente conjuntivo adquirido caracteres de agresividad. poco frecuentebiológico y no representa másmuy allá del 1% a 2%hade las lesiones fibroadenomatosas. El Es comportamiento puede ser variable: hay cistosarcomas poco agresivos hasta otros claramente malignos, incluso con metástasis. Por eso hoy se tiende a hablar de tumor filodes . Su tamaño promedio es mayor
que el del fibroadenoma y, frecuentemente, sobrepasa los 8 cm de diámetro. Se presenta en las mismas edades que el carcinoma, es decir, es más frecuente en la quinta década. Su aspecto más característico está dado por la superficie de corte cuando presenta hendiduras lineales más o menos paralelas, que confieren el aspecto de una estructura foliácea (fuvllon (phyvllov) hoja , ei\do" (éidos), forma ), pero macroscópicamente puede ser muy semejante a un fibroadenoma y sólo la microscopía revelará su verdadera identidad, o bien puede presentarse como un gran nódulo relativamente bien delimitado, de color amarillento u ocre, algo gelatinoso, con áreas involutivas quísticas, hemorrágicas o necróticas. Su aspecto microscópico muestra un fibroadenoma en el que el componente no epitelial es más celular, con células atípicas y frecuentes mitosis (Fig. 7-5). El componente epitelial de regla es normotípico. éstas En unse10% de los como casos un es posible detectar metástasis, principalmente pulmonares; presentan sarcoma, sin acompañamiento epitelial. No obstante, es mucho más frecuente la recidiva de la lesión, la que responde a la cirugía más o menos amplia, según las circunstancias y extensión.
Figura 7.5 Cystosarcoma phyllodes. Aspecto semejante al de dibroadenoma, pero el componente conjuntivo exhibe mayor densidad celular y atipias.
Carcinomas El carcinoma mamario es el carcinoma más frecuente en la mujer. La mayoría, cerca del 75%, se observa después de los 40 años de edad. En la mujer premenopáusica, la evolución es evidentemente peor. La mortalidad por carcinoma mamario tiene variaciones raciales (¿o geográficas?) notorias: en Holanda es superior a 25 por 100.000 habitantes; en cambio, en
Chile es de menos de 10 y en Japón es de menos de 5. Se ha visto que aumentan el riesgo los siguientes factores: menarquia temprana, menopausia tardía, primer hijo a edad tardía, interrupción de la lactancia, tratamientos prolongados con estrógenos exógenos en la menopausia, dieta muy rica en grasas, antecedentes familiares de carcinoma mamario y otros. Se ubica de preferencia en el cuadrante superior externo de la glándula, aquel que contiene la prolongación axilar. Macroscópicamente, se presenta como una masa firme, de tamaño variable, granulosa, de color blanco, seca, con pequeñas estrías o puntos de aspecto cretáceo; la superficie de corte ha tipo sido mucoso comparada con la de una verdey .deSuélcontorno puede material ser policíclico infiltrante. El (o gelatinoso ) es pera brillante puede escurrir filante;o las formas muy celulares pueden ser de menor consistencia y de color rosado; las formas escirrosas pueden ser de consistencia leñosa. Al microscopio, el carcinoma mamario ha sido clasificado desde muchos puntos de vista: grado de diferenciación tubular, irregularidad o atipia de los núcleos, proporción del tejido conjuntivo acompañante, presencia de receptores hormonales, semejanza de las células tumorales con las normales. Según uno de estos criterios se distinguen los carcinomas basándose en el tipo de célula neoplástica, en particular, en carcinomas de conductos y lobulillar (Fig. 7-6). Los carcinomas de células de conductos pueden clasificarse descriptivamente : simple, tubular, sólido, escirroso y papilar, pero esta clasificación es de dudoso valor en cuanto al pronóstico. Prácticamente todos los tipos pueden presentar formas in situ o infiltrante (Fig. 7-7).
Figura 7.6 Carcinoma papilar de los conductos. Epitelio proliferado con atipias; no se reconoce un eje conjuntivo.
Figura 7.7 Comedocarcinoma in situ. Un conducto mamario muestra epitelio proliferado y atípico; los elementos centrales se han necrosado.
Carcinoma de conductos Comedocarcinoma. Es un carcinoma de conductos en el que los brotes presentan un foco necrótico central; al comprimir la lesión se obtienen pequeños cilindros de color ocre que recuerdan los comedones (barritos) de la piel. Puede ser in situ o infiltrante. Escirro. Carcinoma en el que el estroma predomina notablemente sobre el parénquima tumoral; es un tumor denso, a veces hialino, muy firme (Fig. 7-8). Sólido. Los elementos epiteliales se disponen en brotes con muy escasa cantidad de tejido conjuntivo. Medular. El estroma exhibe una importante infiltración inflamatoria; son generalmente de tamaño mayor que el promedio y de mejor pronóstico.
Mucoso (gelatinoso). Las células neoplásicas, aisladas o en pequeños grupos, se ubican en lagos de material filante, que se tiñe positivamente con PAS. Es de mejor pronóstico. Cribiforme. En carcinomas in situ , el conducto está ocupado por células dispuestas en tubos menores, sin estroma evidente entre los elementos tumorales. Inflamatorio. Corresponde a una permeación tumoral masiva de los vasos linfáticos mamarios srcinada en un carcinoma mamario. La mama se aprecia firme, eritematosa, con aumento de la temperatura. Es poco frecuente y su pronóstico es pésimo.
Figura 7.8 Carcinoma tubular escirroso. Estructuras tubulares neoplásticas en el espesor de estroma abundante y denso.
Carcinoma lobulillar
Constituye el 10% de los carcinomas; en su forma in situ es relativamente frecuente, típicamente multifocal y bilateral. Parece que puede mantenerse en estas condiciones por largo tiempo; no determina la formación de un nódulo palpable, por lo que su presencia es detectada generalmente por una mamografía en un examen de rutina. Al microscopio se reconocen células redondas, regulares, sin grandes atipias, que distienden los conductos que ocupan; no hay inflamación, focos necróticos ni aumento del componente conjuntivo (Fig. 7-9 y 7-10). Cuando se hace infiltrante , las células se disponen en fila india , sin formar brotes, papilas u otras estructuras. La forma infiltrante es de relativamente mejor pronóstico que la forma del carcinoma ductal correspondiente.
Figura 7.9 Carcinoma lobulillar in situ. Las células neoplásticas muestran escasa atipía y rellenan el lumen de los canalículos grandulares.
Figura 7.10 Carcinoma lobulillar infiltrante. Infiltración tumoral del estroma por células neoplásticas aisladas u ordenadas en filas de indios.
Enfermedad de Paget del pezón Representa la invasión de la piel de la aréola y pezón por un carcinoma mamario subyacente. La piel es de aspecto eczematoso. Las células tumorales, aisladamente o en pequeños grupos, se observan mezcladas con las células epidérmicas (Fig. 7-11); habitualmente las células neoplásicas son grandes y pueden ponerse en evidencia tiñéndolas con mucicarmín o ácido peryódico-(método de Schiff).
Figura 7.11 Enfermedad de Paget de la mama. Grandes células neoplásticas srcinadas en un carcinoma mamario subyacente, invaden la epidermis.
Factores pronósticos Tipo histológico: el carcinoma papilar, medular, coloideo y escirroso son progresivamente peores. Las otras formas se comportan sensiblemente igual y tienen una ubicación cercana al escirroso. Grado histológico: la tendencia a formar glándulas, las atipias nucleares, hipercromatismo e índice mitótico señalan que los tumores más diferenciados muestran una mayor sobrevida. Tamaño del tumor: mientras más grande es la lesión, peor es el pronóstico, siempre que se mantengan comparables las demás variables. También se observa que a mayor tamaño es más frecuente la existencia de metástasis ganglionares linfáticas y a distancia. Metástasis ganglionares axilares: existe un cierto paralelismo entre sobrevida y el grado de compromiso de estos órganos. Los ganglios linfáticos axilares se han dividido en niveles según su distancia desde la mama. La inserción del músculo pectoral mayor limita el nivel I. Los ganglios situados bajo el músculo pectoral corresponden al nivel II y el resto, hacia la profundidad de la axila, al nivel III. Mientras más niveles estén comprometidos, peor es el pronóstico. También se ha observado una correlación directa con el número de ganglios metastásicos. Las lesiones ubicadas en los cuadrantes externos de la mama dan sus metástasis en los ganglios axilares; las lesiones de los cuadrantes internos lo hacen en los ganglios de la
cadena mamaria interna, de difícil examen. La segunda vía más frecuente de metástasis es la hematógena: en estos casos las metástasis tumorales se ubican de preferencia en pulmones y huesos, pero pueden encontrarse en hígado, cerebro, suprarrenales, etc.
Carcinoma de la mama en el hombre Es muyespoco que en los países donde cáncer mamario la mujer más frecuente. frecuente, Llama la tasa la enatención el hombre también es mayor. La el ginecomastia no esen factor favorecedor del carcinoma, pero sí lo es el síndrome de Klinefelter (disgenesia gonadal con cariotipo 44 + XXY). Los hombres con carcinoma mamario son, en promedio, 10 años mayores que las mujeres comparables. La lesión es generalmente de ubicación subareolar, macroscópicamente semejante al carcinoma de la mujer. Histológicamente, sólo las formas lobulillares no han sido descritas en el hombre. El compromiso cutáneo, ganglionar linfático y las metástasis son semejantes a lo observado en la mujer.
Mastectomía simple o total: extirpación de la mama (glándula, aréola, pezón y piel). Mastectomía subcutánea (adenectomía): extirpación de la glándula mamaria. Se conservan la piel, aréola y el pezón (habitualmente queda tejido glandular residual). Mastectomía radical modificada: mastectomía simple y extirpación de los ganglios linfáticos axilares (la extensión de la disección axilar depende del caso en particular y del cirujano que la practique). Mastectomía radical: extirpación de la mama, músculos pectorales, la aponeurosis pectoral y ganglios linfáticos axilares. Mastectomía radical ampliada: mastectomía radical más extirpación de parte de la pared torácica y ganglios linfáticos mamarios internos.
Biopsia por escisión (tumorectomía): resección del nódulo o zona sospechosa con un margen de tejido mamario aparentemente normal. Cuadrantectomía: resección del cuadrante glandular en el que asienta la lesión.
Rosen PP, Oberman HA (1993) Tumors of the Mammary Gland. Armed Forces Institute of Pathology, Washington. Fascicle 7, 3rd Ed.
Capítulo 8. Anatomía Patológica de la Glándula Tiroides Dr. Ignacio Duarte
La glándula tiroides se desarrolla a partir del foramen ciego en la base de la lengua, en forma del conducto tirogloso, que se elonga y desciende hasta la ubicación normal de la glándula: su extremo distal se expande y forma los lóbulos y el istmo; luego, el conducto tirogloso involuciona y queda como remanente la pirámide o lóbulo piramidal. En el adulto la glándula tiroides pesa normalmente 15 a 25 g.
Agenesia e Hipoplasia
Determinan el cretinismo esporádico , hipotiroidismo intenso que comienza en la infancia. Se trata de niños de aspecto normal al nacer, debido a que reciben hormonas de la madre. En meses o semanas se empieza a manifestar retardo mental y físico. Al avanzar en edad, los pacientes son enanos con miembros desproporcionadamente cortos y macroglosia. Si se administra hormona tiroidea a tiempo, el cuadro regresa; a los seis meses el daño es definitivo.
Defecto Congenito de Enzimas En la síntesis y liberación de la hormona tiroidea participan por lo menos seis enzimas distintas; la falla de una puede producir hipotiroidismo.
Otras Anomalías Como consecuencias de alteraciones del desarrollo la glándula puede quedar en ubicación ectópica (tiroides lingual, tiroides mediastínico). Puede haber también una persistencia de segmentos del conducto tirogloso en forma de quistes de este conducto, en la línea media del cuello, revestidos por epitelio ciliado, que en ocasiones pueden dar srcen a fístulas en la piel.
Se reconoce una atrofia primaria, de patogenia autoinmune, que es la causa más frecuente de hipotiroidismo extremo (mixedema). La atrofia secundaria es consecuencia de un panhipopituitarismo, por destrucción extensa de la adenohipófisis.
En un sentido amplio, se define bocio como un aumento de volumen persistente, difuso o localizado, de la glándula tiroides, que puede estar causado por paratrofias (por ej. amiloidosis), hiperplasia, inflamaciones o tumores. Como la causa más frecuente de bocio es la hiperplasia, se suele llamar bocio, en sentido restringido, a las hiperplasias.
Hiperplasias del Epitelio Folicular (Bocios en Sentido Restringido) Hiperplasia Primaria Es un bocio difuso, que ocurre más frecuentemente en mujeres de 30 a 60 años de edad; es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Cuando se acompaña de exoftalmo se denomina bocio exoftálmico o enfermedad de Graves-Basedow . (Fig. 8.1)
Patogenia (véanse enfermedades autoinmunes en Manual de Patología General). Se han demostrado autoanticuerpos antitiroideos en la sangre; éstos reaccionan con el receptor para la hormona tirotropina que poseen en su superficie las células foliculares: algunos receptores están relacionados con estimulación de la proliferación celular (bocio); otros, con la estimulación de la secreción hormonal (hipertiroidismo). La enfermedad de Basedow puede asociarse con atrofia autoinmune de la corteza suprarrenal (enfermedad de Addison primaria) y con anemia perniciosa. El exoftalmo, de mecanismo autoinmune y no consecutivo a hipertiroidismo, está determinado por edema con infiltración linfocitaria del tejido adiposo y músculos periorbitarios.
Morfología Macroscopía: la glándula está difusa y moderadamente aumentada de tamaño (de 40 a 70 g) e hiperémica. Histología: los folículos son de contornos irregulares, están revestidos por células cilíndricas, el coloide es escaso y hay vacuolas cerca del ápice de las células e infiltración linfocitaria del estroma. (Fig.8-2)
Figura 8.1
Figura 8.2
Aspecto microscópico del bocio difuso de la Foco de hiperplasia folicular coloidea. enfermedad de Graves-Basedow.
Figura 8.3 Tiroiditis de Hashimoto
Hiperplasia secundaria o bocio simple Se reconocen dos tipos de bocio simple: endémico y esporádico .
Causas de bocio endémico 1. Menor aporte de yodo en la dieta: frecuentemente en Suiza, los Pirineos, Mendoza, Cajón del Maipo. Se previene ingiriendo sal de comer yodada. 2. Presencia en el agua de compuestos de súlfuro, calcio o fluor: éstos compiten con el yodo en las reacciones metabólicas.
Causas de bocio esporádico 1. Deficiencia de yodo por malos hábitos alimentarios. 2. Defectos enzimáticos hereditarios (bocio dishormogénico ). 3. Substancias químicas en medicamentos, como yoduros en expectorantes, sulfonilureas.
Patogenia Por alguna de las deficiencias mencionadas se produce una leve disminución de la producción de hormona tiroidea, la glándula compensa el defecto formando mayor cantidad de hormonas menos efectivas, se produce mayor secreción de hormona tiroestimulante, que da srcen a hiperplasia, que en un comienzo es difusa (bocio difuso). Grupos de folículos responden mejor al estímulo y crecen más; otros grupos se rellenan de coloide y se distienden: esto puede srcinar un nódulo (bocio uninodular) o, en forma más característica, varios nódulos (bocio multinodular). Los nódulos están constituidos por grupos de folículos, en general con mucho coloide, revestidos por epitelio cuboideo o bajo. Los nódulos producen compresión vascular, que determina áreas de de atrofia, hemorragia y fibrosis, con lo que se acentúa el aspecto heterogéneo del órgano. Los bocios difusos y multinodulares de este tipo pueden alcanzar gran tamaño, la glándula hiperplástica puede pesar hasta 1.000 g. Los bocios causan deformación del cuello, que puede llegar a ser antiestética. En general, los pacientes con bocio endémico no presentan cuadro clínico de hipotiroidismo; sin embargo, en algunos casos extremos, pueden cursar clínicamente con hipofunción tiroidea.
Complicaciones
1. Cuando son de gran tamaño pueden comprimir la tráquea. 2. Los bocios en tiroides mediastínicos también pueden dar sintomatología por compresión. 3. En ocasiones un nódulo puede contener células con alto recambio intrínseco de yoduro, lo que da srcen a nódulos hiperfuncionantes, que constituyen la segunda causa de hipertiroidismo.
Es un bocio difuso, que afecta principalmente a mujeres postmenopáusicas, con destrucción progresiva del epitelio folicular, que puede llevar a hipotiroidismo.
Patogenia (véanse enfermedades autoinmunes en Manual de Patología General) Se han demostrado anticuerpos contra antígenos del epitelio folicular: por una parte, estimularían la proliferación celular (bocio), y, por otra, en conjunto con linfocitos T supresores, producirían una destrucción de las células foliculares (hipotiroidismo). En las últimas fases de la enfermedad puede producirse una atrofia de la glándula.
Morfología Macroscopía: la glándula está difusa y moderadamente agrandada; la cápsula, intacta, el tejido es de consistencia de caucho, rosado pálido. Histología: los folículos tiroideos son pequeños, con escaso coloide espeso, células foliculares tumefactas, granulosas, eosinófilas; hay importante infiltración linfocitaria intersticial y abundantes folículos linfáticos con centro germinal evidente. (Fig. 8-3) Tal como la hiperplasia primaria, la tiroiditis de Hashimoto puede asociarse con otras
enfermedades autoinmunes.
La mayoría de los tumores primarios de la tiroides son epiteliales: los tumores primarios no epiteliales y las metástasis tiroideas son raras.
Adenoma Folicular Tumor benigno generalmente único, más común en mujeres jóvenes. Alrededor del 1% de los adenomas son hiperfuncionantes y constituyen la tercera causa de hipertiroidismo.
Morfología Macroscopía: tumor esferoideo, generalmente de 2 a 3 cm de diámetro, rosado pardusco carnoso, con una gruesa cápsula de tejido conjuntivo. Histología: parénquima tumoral formado por folículos de aspecto morfológico y tamaño homogéneos. La cápsula es de grosor uniforme. El tumor comprime el tejido adyacente.
Carcinoma Carcinoma Papilar Representa alrededor del 80% de los carcinomas tiroideos. Es más común en mujeres de 30 a 50 años, pero puede presentarse en jóvenes y niños. En general, es un tumor de crecimiento lento: tiene una sobrevida de alrededor de 90% a los cinco años.
Morfología
Macroscopía: masa de 2 a 3 cm, mal delimitada, firme, rosado grisácea y granulosa al corte. Histología: las células neoplásticas pueden formar folículos, pero el rasgo más característico es la presencia de papilas, formadas por un eje conjuntivo revestido por células epiteliales cilíndricas, con núcleos de borde redondeado o irregular, muchos sin cromatina visible (de aspecto vacío). En la mitad de los casos se encuentran cuerpos de psammoma: esférulas calcáreas de estructura laminar concéntrica (yavmmo", grano de arena).
Diseminación 1) El tumor puede ser multifocal en la glándula. 2) Puede invadir la cápsula y partes blandas del cuello. 3) Característicamente se disemina por vía linfática a los ganglios del cuello y mediastino. Las metástasis ganglionares pueden ser sólidas o sufrir transformación quística. En ocasiones la metástasis ganglionar es la primera manifestación de un carcinoma papilar del tiroides de menos de 1 cm de diámetro (carcinoma oculto o incidental). 4) Las metástasis hematógenas son menos frecuentes.
Carcinoma Folicular Representa cerca del 10% de los carcinomas tiroideos. Es más frecuente en mujeres y se presenta a edades más avanzadas que el carcinoma papilar. Se encuentra con mayor frecuencia en áreas geográficas de bocio endémico. promedio, tiene una sobrevida 40% a los cinco años. Sin embargo, los con invasiónEn focal microscópica en un pequeñode sector de la cápsula (carcinoma folicular mínimamente invasor) tienen una sobrevida similar a la del carcinoma papilar.
Morfología Macroscopía: es un tumor redondeado, la mayoría de las veces, parcialmente encapsulado, gris blanquecino, en partes granular. Histología: las células se disponen formando folículos, que pueden ser muy bien diferenciados. El estroma es escaso.
Diseminación local de la cápsula, tiroides y partes blandas adyacentes. 1) 2) Invasión Metástasis ganglionares (poco frecuentes). 3) La diseminación hematógena es característica de este tumor.
Carcinoma medular Constituye alrededor del 5% de los carcinomas tiroideos. Se srcina en las células parafoliculares (células C) y es levemente más frecuente en mujeres. La sobrevida a los 5 años es de cerca de 40%.
Morfología : midegrisáceo, 2 a 4 cm blanco de diámetro y esgrisáceo, mal delimitado. Macroscopía consistencia rosado a blanco firme. Al corte, varía de color y Histología: el parénquima tumoral está constituido por brotes sólidos, cordones o trabéculas de células redondas, poligonales o fusadas. El citoplasma es granuloso, con gránulos de tipo secretorio al microscopio electrónico y reacción inmunohistoquímica positiva para calcitonina. El estroma es abundante, con depósitos de amiloide y, frecuentemente, de calcio.
Formas de presentación Se reconocen una forma esporádica y una forma familiar . La esporádica es más frecuente en pacientes de 35 a 60 años y generalmente es un tumor unilateral. La familiar afecta a pacientes de 15 a 20 años y se presenta como síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM ), que puede asumir dos formas. En una, el tumor se asocia con hiperplasia o tumor de la médula suprarrenal (feocromocitoma) y con hiperplasia o adenoma de glándulas paratiroideas; estos pacientes tienen una alteración en el cromosoma 10. En la otra forma, el carcinoma medular se asocia con hiperplasia o tumor de la médula suprarrenal, ganglioneuromas gastrointestinales y oculares y con alteraciones esqueléticas.
Diseminación Por vía linfática y venosa.
Carcinoma indiferenciado Representa alrededor del 5% de los carcinomas tiroideos. Es más frecuente en mujeres y, en general, en mayores de 60 años. Son muy pocos los enfermos que sobreviven más de dos años.
Morfología Se trata de un tumor de gran tamaño, heterogéneo, con áreas necróticas y hemorrágicas. Invade rápidamente los tejidos peritiroideos, laringe, tráquea, esófago y ganglios linfáticos.
Diseminación Da metástasis por vía sanguínea, pero generalmente la muerte se produce a consecuencia de la invasión local.
Nodulos Tiroideos Cerca del 10% de los individuos adultos mayores de 40 años tienen nódulos solitarios de la glándula tiroides. De los que se extirpan, alrededor del 60% son nódulos hiperplásticos coloideos, cerca del 30% son adenomas y el 10%, carcinomas.
Ljungberg O (1992) Biopsy Pathology of the Thyroid and Parathyroid. Chapman & Hall Medical, London Glasgow New York Tohyo Melbourne Madras
Capítulo 9. Neuropatología Dr. Benedicto Chuaqui
Las alteraciones de la neurona y también las de la glía son numerosas. A continuación se tratan sólo algunas de entre las más importantes.
Alteración Neuronal Retrograda Esta alteración, llamada también irritación primaria o reacción axonal , se produce por sección del axón. Al microscopio de luz se manifiesta en tigrolisis central, marginación del núcleo y marginación del nucléolo (Fig. 9-1). La tigrolisis, examinada con el microscopio electrónico, corresponde en las primeras fases, principalmente a una pérdida de la organización en capas paralelas del retículo endoplasmático rugoso; en fases más avanzadas se produce disolución del retículo. La lesión neuronal es tanto más intensa cuanto más cerca del cuerpo neuronal esté la interrupción del axón. La neurona puede recuperarse o sufrir necrosis.
Figura 9.1 a: alteración neuronal retrógrada: cromatolisis, migración del núcleo y nucléolo; b: lesión neuronal isquémica: homogenización y eosinofilia del citoplasma, picnosis del núcleo; c: cuerpo de Lewy (junto al núcleo).
Lesión Neuronal Isquemica Esta alteración se produce en verdad no sólo por isquemia sino en general, por hipoxia, en cualquiera de sus formas patogenéticas. La lesión completamente desarrolllada corresponde a una necrosis, cuyos signos de necrofanerosis son similares a los que se manifiestan en otras células. El cuerpo neuronal se retrae con tigrolisis total, el citoplasma se hace eosinófilo y homogéneo, con la tinción de Nissl con Cresil Violeta toma una coloración Verde Nilo; el núcleo se retrae y se hace anguloso y picnótico (Fig. 9-1). A diferencia de la necrofanerosis de otras células, las alteraciones citoplasmáticas suelen ser más manifiestas que las del núcleo. neurona así necrosada puede sufrir una mineralización con sales de calcio o fierro, lo que seLadenomina momificación neuronal.
Cuerpos de Lewy Corresponden a una degeneración hialina intracitoplasmática que es similar a los cuerpos de Mallory y que se encuentra de modo característico en la enfermedad de Parkinson. Rara vez ocurren en otras enfermedades. En la enfermedad de Parkinson se produce una atrofia numérica degenerativa de las neuronas de las formaciones pigmentadas del sistema nervioso central que conduce a una liberación de la melanina con despigmentación de esas formaciones, especialmente de la substantia nigra. Los cuerpos de Lewy son aproximadamente esféricos, de tamaño variable, a veces mayores que el núcleo, acidófilos, no rara vez estratificados y con la porción central más densa (Fig. 9-1). Están formados principalmente de filamentos intermedios. No son estrictamente específicos de la enfermedad de Parkinson, pero en ésta se encuentran de regla.
Alteraciones Microscopicas Principales en la Enfermedad de Alzheimer Ellas son fundamentalmente tres: degeneración neurofibrilar, placas seniles o neuríticas y angiopatía congofílica. Las más constantes son las placas seniles, luego, la degeneración neurofibrilar, las cuales se acompañan de una atrofia degenerativa numérica de neuronas. La degeneración neurofibrilar y las placas neuríticas ocurren principalmente en el asta de Amón, corteza entorrinal y áreas de asociación. Alteraciones similares a las tres mencionadas y con igual distribución, se producen en el síndrome de Down y en la senectud. Las diferencias entre las alteraciones de la senilidad y las de la enfermedad de Alzheimer son, hasta el momento, de orden cuantitativo.
Degeneración neurofibrilar Esta aparece como un ovillo apretado de filamentos anormales que reemplazan las neurofibrillas normales (Fig. 9-2). Puede reconocerse con hematoxilina-eosina, pero se destaca con tinciones con plata, en particular, la de Bielschowsky o la de Bodian. El ovillo presenta propiedades tintoriales y ópticas como el amiloide: se tiñe con Rojo de Congo y muestra una birrefringencia verde después de teñido con dicho colorante. Ultraestructuralmente el ovillo está hecho, por una parte, de filamentos pareados helicoidales, enrollados entre sí y de 10 nanómetros de diámetro cada uno, y, por otra parte, de filamentos aislados, rectos, de alrededor de 15 nanómetros de diámetro. Se produce una atrofia numérica degenerativa de patogenia aún no aclarada.
Figura 9.2 Degeneración neurofibrilar: citoplasma con ovillos de filamentos anómalos.
Placas seniles Estas lesiones se producen en la neuropila en forma de cuerpos esferoideos de alrededor de 200 micrones de diámetro. La placa clásica muestra al microscopio de luz una zona central de amiloide y una periférica fibrilar, junto a la cual suele haber microglía y astroglía (Fig. 93). La parte filamentosa está hecha principalmente de neuritas y dendritas alteradas y de fibrillas gliales. En algunas placas puede predominar el componente fibrilar, en otras, el amiloide.
Figura 9.3 Placas seniles: a: placa joven (placa fibrilar), b: placa madura (placa fibrilar con centro amiloideo), c: placa vieja (masa
amiloidea).
Angiopatía congofílica Corresponde a una infiltración amiloidea principalmente de vasos pequeños. El amiloide suele insinuarse en la neuropila vecina en forma de incrustaciones espiculares. En particular, la angiopatía congofílica no está asociada necesariamente a la enfermedad de Alzheimer, se la observa a lo menos en el 80% de los casos, pero puede ocurrir como una lesión aislada de presentacióncerebral esporádica o enatípico. formas En hereditarias, habitualmente sede manifiesta en una de hemorragia en sitio las formasque hereditarias se trata tipos diferentes amiloide.
Patogenia Dentro de los problemas en discusión en la actualidad cabe referirse a dos: naturaleza de la degeneración neurofibrilar y significado patogenético de las lesiones mencionadas. De acuerdo con una de las concepciones actuales, la degeneración neurofibrilar corresponde a amiloide intracelular del mismo tipo del que se deposita en las placas seniles y vasos, a saber, de amiloide ßA4. Estas unidades amiloidogénicas se formarían por un trastorno metabólico a nivel de la membrana neuronal, en la cual normalmente la proteína precursora se fragmentaría sin dar srcen a unidades amiloidogénicas. Según esta concepción, de las tres lesiones mencionadas, la alteración primaria está en la neurona. Según otras investigaciones, la degeneración neurofibrilar no corresponde a amiloide sino principalmente a proteína tau alterada por fosforilación. La proteína tau normal parece desempeñar un papel de estabilización de los neurofilamentos normales. Los argumentos en contra de la naturaleza amiloidea de la degeneración neurofibrilar son principalmente de orden inmunohistoquímico: por un lado, tinción positiva del ovillo con anticuerpos contra la proteína tau; por otro lado, tinción negativa del ovillo con anticuerpos obtenidos del amiloide de placas seniles. La observación de casos con placas seniles y sin degeneración neurofibrilar ha hecho plantear la concepción extraneuronal; según ésta, la lesión primaria es la placa senil, la degeneración neurofibrilar representaría una alteración secundaria producida por vía transináptica o retrógrada. Sin embargo, aun en el caso de que la degeneración neurofibrilar no corresponda a amiloide, no se excluye la posibilidad de una alteración primaria a nivel de la neurona. En la formación de amiloide de las placas seniles y de los vasos desempeñarían un papel importantes factores locales. El gen que codifica la proteína precursora se hallaSegún en el una brazo largo delpatogenética, cromosoma la 21, que se encuentra triplicado en el síndrome de Down. hipótesis alteración metabólica celular en la enfermedad de Alzheimer se debería en último término a un defecto de este gen. De hecho, los mongólicos de más de 30 años todos tienen
manifiestación microscópica de enfermedad de Alzheimer.
Alteraciones de la Fibra Nerviosa Degeneración de Waller Cuando se interrumpe una fibra nerviosa, el cabo proximal puede regenerar, el cabo distal sufre una degeneración walleriana y termina por desintegrarse (Fig. 9-5). En la degeneración walleriana se distinguen tres fases según las alteraciones de la vaina de mielina; una fase temprana durante la primera semana, una fase de Marchi durante la primera mitad de la segunda semana y una fase sudanofílica hasta cerca de la mitad del segundo mes.
Fase temprana. La mielina y el axón se fragmentan sin que se detecten cambios químicos de la mielina. Las células de Schwann comienzan a proliferar. Fase de Marchi. Con este método de coloración a base de un mordiente como el bicromato de potasio, que satura el poder oxidante de los constituyentes normales de la mielina, y de ácido ósmico, se detectan productos grasos anormales osmiofílicos que se tiñen de negro. Ha comenzado la esterificación del colesterol. Los fragmentos de mielina muestran disminución de la birrefringencia normal. Se inicia la remoción de los detritus de mielina y del axón. Las células de Schwann forman las bandas de Büngner, por las que atravesará el axón en regeneración. Fase sudanofílica. Los restos de mielina pierden totalmente la birrefringencia, los ésteres del colesterol aumentan y aparecen triglicéridos. Estos se forman supuestamente a partir del glicerol liberado de los fosfolípidos y de ácidos grasos liberados de los glicolípidos y fosfolípidos. En las bandas de Büngner se encuentra el axón regenerado a partir del cabo proximal. La degeneración walleriana no se produce necesariamente por sección traumática del axón, ocurre también en diversos procesos patológicos en que se destruyen axones o neuronas. Así, por ejemplo, la degeneración de los cordones posteriores de la tabes dorsal secundaria a lesiones inflamatorias de las raíces posteriores. Una degeneración similar se produce en el síndrome paraneoplástico por pérdida de neuronas en los ganglios espinales.
Desmielinización primaria En un conjunto de enfermedades de patogenia diversa se presenta una desmielinización segmentaria como fenómeno morfológico principal. Cuando es muy intensa puede degenerar secundariamente el axón. Entre las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central están la esclerosis múltiple (esclerosis en placa) y la mielosis funicular. A las del sistema nervioso periférico pertenecen el síndrome de Guillain-Barré (desmielinización
alérgica) y una forma poco frecuente de neuropatía diabética (desmielinización segmentaria primaria). Las demás neuropatías de este tipo son menos frecuentes.
Lesión Axonal Primaria Otro grupo de enfermedades, muchísimo más frecuentes en el sistema nervioso periférico, se caracteriza por una lesión axonal primaria. La lesión es distal, focal y de progresión retrógada. La mielina se desintegra alrededor del segmento axonal comprometido. La lesión puede producirse por alcohol, deficiencias vitamínicas del grupo B, drogas como la vincristina y la isoniazida, substancias tóxicas y en la diabetes (la forma más común de neuropatía diabética).
Alteraciones de la Astroglia Solo se tratarán brevemente cuatro: gliosis reactiva, gemistocitos, glía II de Alzheimer y fibras de Rosenthal.
Gliosis reactiva Es la alteracion más frecuente de los astrocitos y representa una reacción inespecífica de vecindad. Consiste en una proliferación celular con hipertrofia de la célula, a veces en forma de gemistocitos, y queglial termina la producción de fibras gliales. Estas fibras constituir una cicatriz , quecon representa una forma de reparación propia del pueden tejido nervioso.
Gemistocitos Corresponden a una transformación patológica de los astrocitos que se encuentra principalmente en gliosis reactivas. Una forma tumoral se presenta en un tipo de astrocitoma. Los astrocitos aumentan de tamaño especialmente por desarrollo del citoplasma, que es característico: al microscopio de luz aparece uniforme, denso, eosinófilo, de contornos festoneados; el núcleo suele estar desplazado a la perifieria (Fig. 9-4).
Figura 9.4 a: gemistocito, b: glía II de Alzheimer (núcleo de astrocito con la alteración, n: núcleo de astrocito normal), c: glía en bastón, d: fibras de Rosenthal (en negro).
Figura 9.5 Degeneración de Waller (según Poirier et al. 1990, modificado).
Glía II de Alzheimer Se le llama también glía hepática. Se presenta especialmente en enfermedades crónicas del hígado. Lo característico de esta transformación el núcleo: senuclear hace acentuadamente vesiculoso, de aspecto ópticamente vacío similarcelular al de laesglicogenosis de los hepatocitos (Fig. 9-4); los contornos suelen ser indentados. La glía II de Alzheimer se produce especialmente en los núcleos grises de la base cerebral, capas profundas de la corteza cerebral y substancia blanca subcortical.
Fibras de Rosenthal Las fibras de Rosenthal se producen en gliosis astrocíticas y especialmente en tumores de estirpe astrocitaria. Al microscopio de luz se presentan, en cortes longitudinales, como bandas fuertemente eosinófilas, homogéneas, a veces fragmentadas, que, en cortes transversales, aparecen de contornos circulares u ovaladas (Fig. 9-4). Su aspecto es similar a la degeneración fibrinoide del colágeno. Al microscopio electrónico aparecen formadas de un material granular osmiofílico y fibrillas gliales.
Alteraciones de la Microglia La microglía representa el histiocito del sistema nervioso central. Su capacidad macrofágica se manifiesta en la remoción de detritus en diversas lesiones destructivas. Una de estas formas características es el llamado corpúsculo gránulo-adiposo. Otra forma de reacción de la microglía se manifiesta en el fenómeno de la neuronofagia: en necrosis neuronales, especialmente en encefalitis, en el lugar de la neurona destruida se producen acúmulos de células microgliales en que destacan los núcleos hipercromáticos de citoplasma inaparente. Una tercera forma de reacción corresponde a la llamada glía en bastón (Fig. 9-4), que se presenta casi exclusivamente en la substancia gris: las células microgliales aparecen en filas y con los núcleos elongados. Aparentemente esta forma de reacción se produce en la vecindad de neuronas necrosadas y se la encuentra especialmente en encefalitis.
Figura 9.6 Tabase dorsalis: desmielinización (y alteración axonal) de cordones posteriores.
Necrosis Electiva del Parenquima El parénquima del sistema nervioso central es particularmente vulnerable frente a la hipoxia. Se estima que en el hombre las neuronas no resisten más de 10 minutos hipoxias acentuadas. En una escala de mayor a menor sensibilidad, a la neurona le siguen la oligodendroglía, la astroglía y por último, la microglía. Esta mayor vulnerabilidad de las neuronas se manifiesta en una necrosis selectiva cuando el grado de hipoxia no alcanza a producir la necrosis de otros elementos. La áreas necrosis neuronal afecta, solo a algunas neuronas de ciertas de predilección. No sin estáembargo, aclarado por por lo quégeneral se comprometen de preferencia ciertas áreas ni por qué se afectan habitualmente sólo algunas neuronas. Según la teoría vascular de Spielmeyer, ello se debe a diferentes condiciones de irrigación; según la teoría de la patoclisis de Vogt, ello ocurre por diferentes condiciones metabólicas de las neuronas.
Extensión de las lesiones En el compromiso parenquimatoso puro, se encuentra necrosis neuronal correspondiente al grado más avanzado de la llamada lesión neuronal isquémica. Rara vez se produce neuronofagia. La lesión deja como secuela una depoblación neuronal. En hipoxias acentuadas se compromete la glía, se destruye la neuropila y se produce neoformación vascular que lleva a una desorganización arquitectural y formación de una cicatriz. Estas lesiones de mayor extensión toman la forma, en la corteza cerebral, de una necrosis laminar, que puede reconocerse macroscópicamente; en los núcleos grises de la base, aparecen como focos circulares mal delimitados de algunos milímetros de diámetro, por lo general bilaterales, simétricos.
Patogenia Las lesiones descritas se pueden producir en cualquier forma patogenética de hipoxia: circulatoria, anoxémica, anémica o histotóxica; además, en la hipoglicemia. Las necrosis laminares pueden ser indistinguibles de microinfartos intracorticales cerebrales. Corrientemente, sin embargo, la necrosis laminar es más difusa y se encuentra también en otros territorios del sistema nervioso central.
Distribución de las lesiones Los sitios de predilección son los siguientes:
Cerebro: 1) corteza de lóbulos parietales y occipitales, en éstos, preferentemente el fondo de los surcos, especialmente capas III, V y VI; 2) sector de Sommer del asta de Amón (Fig. 9-7); 3) núcleos grises de la base; 4) cuerpos mamilares.
Figura 9.7 Corte transversal por es asta de Amón. F: fimbria, Gd: gyrus dentatus, S: sector de Sommer.
Cerebelo:
células de Purkinje y núcleo dentado.
Tronco cerebral: cuerpos cuadrigéminos posteriores, oliva bulbar y ciertos núcleos de pares craneanos.
En los adultos predominan las lesiones en el cerebro y cerebelo; en los niños, en el tronco cerebral.
Espacio Extracelular El tejido del sistema nervioso central tiene un espacio extracelular pequeño, que se estima en un 10% del volumen del la substancia gris y en un 15% del volumen de la substancia blanca. El espacio de Virchow-Robin, delimitado hacia dentro por la adventicia de los vasos y hacia fuera capa células mesenquimáticas que aparece como extensión de launpiamadre, existepor sólouna hasta el de nivel arteriolar (Fig. 9-8). Alrededor de los capilares no hay tal espacio. Los capilares están formados de un endotelio continuo con abundantes uniones ocludentes, y una membrana basal gruesa, en que parecen fundidas la membrana capilar con la membrana limitante de la glía. Por fuera de la membrana basal asientan los pies de los astrocitos.
Figura 9.8 Espacio leptomeníngeo, espacio de Virchow-Robin y estructuras vecinas.
Macroscopia El cerebro edematoso es pálido, está aumentado de volumen, los surcos están estrechados y las circunvoluciones, aplanadas. Puede haber herniaciones. La superficie de corte suele ser húmeda, a veces muestra una coloración amarillenta pálida con un tono amrillo limón. En algunos casos la superficie de corte es seca y la masa encefálica, algo pastosa. Estos casos corresponden aparentemente a acúmulo de líquido preferentemente intracelular.
Histopatologia El líquido puede acumularse en tres sitios diferentes (Fig. 9-9): en el intersticio, en el citoplasma de la astroglía y en el espacio producido por disección de la línea intraperiódica de las vainas de mielina. El acúmulo de líquido en los pies de los astrocitos, mal llamado edema intracelular, y en el intersticio da espacio una imagen la microscopía de luz como si existiera un espacio pericapilar. En pericapilar este aparente sueleaobservarse un material proteináceo débilmente eosinófilo, al igual que en el espacio de Virchow-Robin de los pequeños vasos. En la substancia blanca se observa empalidecimiento de la mielina, que muestra un aspecto esponjoso, que a veces se aprecia también en la substancia gris (por
acúmulo de líquido en el intersticio).
Figura 9.9 I: acumulación de líquido en el citoplasmade astrocitos (Ast.), II: acumulación de líquido en el espacio extracelular ( A: axón, G: glía), III: acumulación de líquido en espacios de disección de la vaina de mielina (D: disección) (según Poirier et al.1990, modificado)
Patogenia Patogenéticamente se distinguen dos formas de edema: el vasogénico y el citotóxico. El primero es el más frecuente, se produce, entre otras lesiones, en traumatismos, inflamaciones, alrededor de tumores y de hemorragias y se observa principalmente en la substancia blanca. En parte se trata de un edema común y en parte, de un edema inflamatorio con aumento de permeabilidad vascular por alteración endotelial. El líquido se acumula principalmente en el espacio intersticial y, en menor grado, en los astrocitos. En el edema citotóxico se afectan principalmente los astrocitos y las vainas de mielina. A esta forma patogenética pertenecen el edema por hipoxia, en que el líquido se acumula preferentemente en los astrocitos, y el edema por ciertas substancias tóxicas (trietiltin, hexaclorofeno), en que el líquido se acumula en el espacio de disección de la línea intraperiódica.
Consecuencias El edema cerebral puede conducir a herniaciones de la masa encefálica y además, a detención del flujo sanguíneo con muerte cerebral. Las herniaciones pueden ser causa de muerte.
Hernias El espacio corresponde a aproximadamente 10%parte del total. de volumenlibre de laintracraneano masa encefálica más allá del espacio libre haceel que de ellaElseaumento prolapse por los sitios de menor resistencia. Estos prolapsos se denominan hernias. Las más frecuentes son la hernia de las amígdalas cerebelosas, la hernia del uncus hippocampi y la hernia del gyrus cinguli. (Fig. 9-10). La primera es consecuencia de un aumento de volumen bilateral con desplazamiento hacia abajo, las otras dos son efecto de un aumento de volumen de un lado con desplazamiento lateral de la masa cerebral.
Figura 9.10 1: hernia del gyrus cinguli, 2: hernia de la circunvolución parahipocampal, 3: hernia de amígdalas cerebelosas. Punteado: masa que produce hipertensión endocraneana (según Hirano A (1983) Praktischer Leitfaden der Neuropathologie, Springer, Berlin Heidelberg New York;
modificado).
Hernia de las amígdalas cerebelosas. Se prolapsan hacia abajo a través del foramen magno. Puede conducir a la muerte por compresión de los centros bulbares cardiorrespiratorios (principalmente vagales y de la substancia reticular). Hernia del uncus hippocampi. Principalmente esta porción de la circunvolución parahipocampal se prolapsa al espacio entre el borde de la tienda del cerebelo y el mesencéfalo. El borde de producirse la tienda produce una impresión lineal ende la la base del uncus. Contralateralmente suele una impresión del borde libre tienda del cerebelo en el pedúnculo cerebral: la impresión de Kernohan. Esta hernia puede producir compresión del III par, de la arteria cerebral posterior y del pedúnculo cerebral. La compresión arterial puede producir un infarto del territorio correspondiente, habitualmente hemorrágico. Las compresiones son por lo general ipsilaterales.
Hernia del gyrus cinguli. Consiste en el prolapso de esta formación por el espacio que queda entre el borde libre de la hoz del cerebro y el cuerpo calloso. Puede producirse compresión de la arteria cerebral anterior e infarto del territorio correspondiente. Este infarto de regla es hemorrágico.
Espacio del Liquido Cefalorraquideo El líquido cefalorraquídeo circula normalmente por el sistema ventricular, que encierra el espacio interno, y por el espacio subaracnoideo, el espacio externo, pasando por los orificios de Luschka y de Magendie. El líquido es producido por los plexos coroideos y reabsorbido en parte por las vellosidades de Pacchioni. En el adulto asciende normalmente a unos 150 mililitros, de los cuales alrededor de una cuarta parte se halla en el sistema ventricular. Normalmente se producen y reabsorben cerca de 20 mililitros por hora, cerca de 500 ml al día.
Concepto y Formas de Hidrocefalia La hidrocefalia consiste básicamente en un aumento patológico del líquido cefalorraquídeo, lo que especialmente en los niños produce aumento de volumen del encéfalo y de la cabeza. La dilatación del sistema ventricular causa una atrofia por presión. La atrofia puede ser tan marcada que las paredes cerebrales se reducen a un milímetro de espesor. Patogenéticamente se distinguen la hidrocefalia comunicante y la no comunicante. En la primera forma el líquido circula libremente por los espacios interno y externo. Se trata de un aumento del líquido por disminución de la reabsorción o a sobreproducción. Lo más frecuente en esta forma es la primera condición. Esta se produce por bloqueo de las vellosidades de Pacchioni generalmente por fibrosis. La fibrosis puede ser secuela de una meningitis o de hemorragias meníngeas. La hidrocefalia por sobreproducción es rara y se puede presentar en casos de papiloma de los plexos coroides. En la hidrocefalia no comunicante hay una obstrucción en la circulación del líquido ubicada entre los sitios de producción y reabsorción. El sitio más frecuente es en el acueducto de Silvio, donde la obstrucción puede estar causada por una malformación con ramificación y estenosis del conducto, por inflamaciones o tumores. Menos frecuentemente la obstrucción está en los agujeros de Luschka y de Magendie, causada por fibrosis como secuela de inflamaciones o hemorragias.
Hemorragia Epidural Esta hemorragia se produce en el espacio, normalmente virtual, entre la duramadre y el hueso y se constituye en forma de un hematoma. Produce compresión y desplazamiento de la masa encefálica. Es de srcen traumático y arterial, generalmente por ruptura de la arteria meníngea media. La ruptura se produce por lo común en el trayecto a lo largo del canal óseo donde la arteria está fija y el hueso es más delgado.
Hemorragia Subdural
Se produce en el espacio subdural, también normalmente virtual, entre la duramadre y la aracnoides, en forma de un hematoma, que causa compresión y desplazamiento de la masa encefálica (Fig. 9-14). Es de srcen traumático, producida generalmente por ruptura de venas. El hematoma subdural crónico, a veces bilateral, se presenta a manera de una bolsa renitente, de superficie externa ocre pardusca, adherida laxamente a las meninges vecinas. La pared, de algunos milímetros de espesor, está hecha de tejido granulatorio con abundantes macrófagos con hemosiderina. La cavidad contiene sangre líquida achocolatada. Se cree que la tendencia de esta sangre a mantenerse líquida se debe a la entrada de líquido por la hiperosmolaridad del contenido sanguíneo o a sangre que sigue agregándose al hematoma por ruptura de vasitos delsin tejido granulatorio. Es relativamente frecuente de edad avanzada un antecedente claro de traumatismo. No raraque vezocurra se trataendegente pacientes con una cirrosis hepática. Se piensa que la lesión está condicionada por un proceso degenerativo de la duramadre y por microtraumatismos. En otros casos es claramente de srcen traumático con un intervalo de semanas entre la acción de la noxa y las manifestaciones clínicas.
Hemorragia Subaracnoidea En esta forma la sangre se extiende en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo, espacio real, sin producir compresión ni desplazamiento. Hay hemorragias pequeñas, laminares, delgadas, y otras que distienden el espacio leptomeníngeo hasta un par de centímetros de espesor. La hemorragia puede ser de srcen arterial o venoso y puede ser causada por un traumatismo. Aparte esta última condición, en el 80% de los casos se presenta como una manifestación secundaria a otra lesión o enfermedad, en cerca de dos tercios de los casos se trata de un aneurisma cerebral roto. En el 20% restante la patogenia no es clara. Fuera de otros trastornos funcionales que produce, la hemorragia subaracnoidea puede provocar vasoespasmos y, a través de éstos, infartos cerebrales. Las secuelas son las manchas sideróticas , que corresponden a una fibrosis laminar con hemosiderina.
Hemorragia Cerebral Masiva La hemorragia cerebral masiva, clásicamente capaz de producir hipertensión endocraneana, se constituye en forma de un hematoma que se labra en el espesor de la masa encefálica con dislaceración de tejido y compresión de las formaciones vecinas. Puede abrirse al sistema ventricular, lo que constituye una complicación grave, generalmente mortal, o al espacio subaracnoideo. Si el paciente logra sobrevivir, la hemorragia se reabsorbe progresivamente y la cavidad del hematoma disminuye de tamaño hasta convertirse en una hendedura de bordes dislacerados y de contenido pastoso pardusco. Al contrario de lo que pequeña. ocurre enSe un infarto, la destrucción de tejido en laocre hemorragia masiva es relativamente distinguen dos formas de hemorragia cerebral masiva: la hipertensiva, que tiene por lo común localizaciones típicas, y la por otras causas, llamada también hemorragia en sitio atípico
.
Hemorragia hipertensiva Los sitios típicos de la hemorragia hipertensiva masiva son: 80% en los núcleos grises de la base, 10% en hemisferio cerebeloso y 10% en el puente. De las primeras, el 80% son putámino-capsulares, con compromiso por lo tanto de la rodilla y brazo posterior de la cápsula, y 20% son talámicas (Fig. 9-16). La hemorragia hipertensiva masiva es una hemorragia por rexis. Las más de las veces se trata de una arteria pequeña lentículo-estriada con daño En poralgunos la hipertensión. daño puede consistir en hialinización o fenómenos necróticos. casos se El trata de la ruptura de un microaneurisma de Charcot. Estas lesiones se producen especialmente en los codos entre las porciones horizontal y vertical de las arterias lentículo-estriadas.
Hemorragia en sitio atípico Estas pueden producirse como complicación de trastornos de la coagulación, ya sean iatrogénicos, como la terapia anticoagulante, ya sean por enfermedades, como, leucemias, o lesiones, como malformaciones vasculares, tumores y angiopatía congofílica.
Hemorragia Subependimaria del Recién Nacido Esta hemorragia se presenta especialmente en recién nacidos prematuros, en que es una de las causas frecuentes de muertes; rara vez ocurre en recién nacidos de término. De regla se trata de focos hemorrágicos bilaterales, que se ubican en la base de los ventrículos laterales, en particular sobre el núcleo caudado junto al surco optoestriado. Consisten en petequias o focos mayores de cerca de un centímetro que solevantan el epéndimo. Con alta frecuencia rompen el epéndimo y se produce inundación sanguínea del sistema ventricular. Se creía que eran de srcen venoso, hoy parece comprobado que se srcinan de los capilares de la matriz germinal. Esta capa celular, de donde se srcinan y migran los neuroblastos, persiste como una capa continua hasta mediados del séptimo mes de gestación. Después, se adelgaza y fragmenta progresivamente, proceso que en la pared inferior de los ventrículos laterales, sobre los núcleos grises basales, ocurre a partir del último mes de gestación. Los restos de esta capa desaparecen durante el primer año de la vida extrauterina. Esta capa está hecha de células embrionarias pequeñas de abundante cromatina y de una rica red capilar. No está aclarada la patogenia de esta hemorragia.
Hemorragias Petequiales Se presentan en estados hipoxidóticos, tóxicos y en encefalitis. Se destacan más en la substancia blanca. Cuando son numerosas en el cerebro se habla de púrpura cerebral.
Hemorragias de Duret Son hemorragias terminales se observan por lo milímetros común en casos con herniación hipocampal. Se trata de focosque esferoideos de pocos de diámetro ubicadosdel uncus parasagitalmente en el tronco cerebral, especialmente en la protuberancia. Se producen por desgarro de los vasos paramedianos al ser traccionados al descender la masa encefálica.
Disposición Cerebro General de la Red Arterial Normal del En la red arterial se distinguen un territorio superficial, extendido junto a las leptomeninges, y uno profundo, formado por las arterias que penetran desde la base hacia arriba casi verticalmente en la masa cerebral. De la red superficial de la convexidad penetran vasos a la corteza y substancia blanca, vasos que se consideran parte del territorio superficial. En la red superficial existen anastomosis arteriales tanto en la base, representadas en el polígono de Willis, como en la convexidad. Estas últimas, llamadas anastomosis de Heubner, existen entre las ramas de las tres arterias mayores: anterior, media y posterior. No existen anastomosis a nivel arterial entre las redes superficial y profunda.
Territorios Terminales y Limitrofes Se denomina territorio terminal al sector más distal irrigado por ramas de una arteria. Se llama territorio limítrofe al situado entre ramas de dos o más arterias. El territorio limítrofe es
por lo tanto más distal que el terminal y es dependiente de dos o más arterias (Fig. 9-15).
Territorios limítrofes superficiales y profundo
(FIG. 9-11 y 9-12)
Figura 9.11 Territorios superficiales de irrigación, 1: de la cerebral anterior, 2: de la cerebral media, 3: de la cerebral posterior, izquierda: cara externa; derecha: cara interna.
Figura 9.12 Territorios superficiales de irrigación. 1: de la cerebral anterior, 2: de la cerebral media, 3: de la cerebral posterior. Cara inferior.
Estos pueden trazarse en cada hemisferio cerebral con una línea cerrada que describe la siguiente curva: en los lóbulos frontal y parietal es parasagital y casi paralela a cisura interhemisférica. En la base del lóbulo frontal se inicia por delante del espacio perforado anterior y de ahí pasa por la rama interna del surco cruciforme, contornea el polo frontal, en la cara lateral sigue hacia atrás por el surco frontal superior, luego dimidia la circunvolución parietal superior acercándose a la cisura interhemisférica y, llegada a la cisura parietooccipital externa, se incurva hacia abajo y adelante hasta insinuarse en la cara inferior, dejando hacia atrás el lóbulo occipital. Pordelaalcanzar cara inferior sigue hacia adelante la adentro circunvolución temporal inferior y, antes el polo temporal, se curvapor hacia hasta la porción inicial de la cisura de Silvio, dejando hacia atrás el gancho del hipocampo. La curva se cierra por un segmento que atraviesa el espacio peforado anterior. En la cara lateral del hemisferio adopta por lo tanto una forma de herradura dirigida hacia adelante. Todo el sector encerrado por la línea curva descrita corresponde al territorio superficial de la arteria cerebral media. Por fuera de dicha curva están el territorio superficial de la cerebral anterior desde la cisura parieto-occipital hacia adelante, y el territorio de la cerebral posterior, desde dicha cisura hacia atrás. El territorio limítrofe profundo corresponde a un sector que comprende la porción externa del cuerpo estriado.
Territorios terminales El territorio terminal de la red superficial corresponde a la porción de substancia blanca del centro oval situada en la vecindad del cuerpo estriado. El territorio terminal de la red profunda se halla en los núcleos grises y cápsula interna. Un territorio terminal bien definido de la red profunda es la cabeza del núcleo caudado, que corresponde al territorio terminal de la arteria recurrente de Heubner.
Territorios profundos (FIG. 9-13) El putamen, pallidum externo y cuerpo del caudado son territorios de la cerebral media. La cabeza del caudado es territorio de la recurrente de Heubner (rama de la cerebral anterior), la cola del caudado y el pallidum interno son territorio de la coroidea anterior. El tálamo es territorio de la cerebral posterior. El brazo cápsula interna territorio de cerebral media y de la cerebral anterior, la anterior rodilla yde el la brazo posterior sonesterritorios de la la coroidea anterior (arteria de la cápsula interna ).
Figura 9.13 Figura 9.14 Territorios de irrigación. A: corte horizontal, B: Hematoma subdural. corte frontal. Territorios superficiales: 1: cerebral anterior, 2: cerebral media, 3: cerebral posterior. Territorios profundos: 4: cerebral media, 5: cerebral posterior, 6: coroidea anterior.
Figura 9.15 Punteado: territorio terminal. Rayado: territorio limítrofe.
Figura 9.16 Hemorragia cerebral masiva hipertensiva, putámino-capsular (punteado). Flechas
aisladas: direcciones en que puede abrirse. Las tres flechas juntas verticales, representan las arterias lentículo-estriadas.
Descripción General del Infarto Cerebral El infarto cerebral puede ser anémico, lo que se presenta como una encefalomalacia alba, o hemorrágico, que aparece como una encefalomalacia rubra. Como en los demás órganos, el infarto cerebral no seHistológicamente manifiesta macroscópicamente pasadasmitad las primeras 24 horas sufrida la isquemia. se encuentra enhasta la segunda de este lapso sólode necrosis neuronal isquémica. En la evolución que sigue pueden distinguirse cinco fases: 1. Fase de empalidecimiento y tumefacción edematosa: 24 a 48 horas. Histológicamente se encuentra necrosis neuronal y rarefacción de la substancia blanca. 2. Fase de tumefacción y reblandecimiento: hasta fines de la primera semana. En los primeros días de esta fase se produce una infiltración leucocitaria fugaz del territorio infartado, y hacia el final aparecen macrófagos en forma de córpúsculos gránulo-adiposos. 3. Fase de reblandecimiento y demarcación : segunda semana. El territorio comprometido se halla bien delimitado, reblandecido y sin tumefacción. En los bordes y vecindad del infarto aparecen gemistocitos y vasos de neoformación. Hay abundantes macrófagos, en que puede encontrarse hemosiderina. 4. Fase líquido : tercera semana. El cal. territorio comprometido húmedo, friable y de licuefacción rezuma blanquecino como leche de El aspecto histológicoescon las técnicas corrientes es similar al de la fase anterior. 5. Fase de cavitación: cuarta semana en adelante. El momento de aparición de los focos cavitados depende de la extensión de los infartos: en los pequeños aparecen a las tres semanas; en los grandes, hasta cerca de una semana después. A partir del segundo mes se encuentra histológicamente una gliosis fibrilar progresiva.
Patogenia Los infartos cerebrales pueden ser por oclusión arterial o sin ella. La mayor parte de los infartos por oclusión se deben a embolia trombótica a partir de un trombo en el corazón. No son raros, sin embargo, los infartos por oclusión trombótica de una arteria del cuello (carótida interna) de la base cerebral con ateroesclerosis. Los infartos sin oclusión son frecuentes, se producen especialmente en los territorios limítrofes superficiales y se presentan sobre todo bajo dos condiciones: en estados de shock y en hipotensión con estenosis arteriales múltiples, las cuales constituyen el substrato anatómico de la insuficiencia cerebro-vascular.
Infarto Hemorragico El infarto hemorrágico es frecuente en el encéfalo y de preferencia se produce en la substancia gris, cuya rica irrigación, 4 a 5 veces mayor que la de la substancia blanca, hace posible que se produzca una isquemia que lleve al infarto sin que tenga que cesar el flujo sanguíneo. Por otra parte, los infartos hemorrágicos se presentan fundamentalmente bajo tres condiciones: en ausencia de oclusión, en oclusión embólica trombótica con migración del émbolo y en compresiones (por hernias). En este último caso el sector proximal infartado es hemorrágico; el distal, anémico.
Extensión de los Infartos (Fig. 9-17) Desde el punto de vista morfológico, la extensión de los infartos del territorio de una determinada arteria, depende de cuatro factores: 1) grado de la obstrucción: oclusión u obstrucción parcial; 2) en caso de obstrucción: calibre del vaso; 3) estado de las demás arterias, y 4) eficacia de las anastomosis. Los grandes infartos, que comprometen todo el territorio, superficial o profundo o ambos, de una determinada arteria, se deben oclusión con anastomosis poco eficaces por sí mismas o por compromiso estenótico de las arterias restantes. Los pequeños infartos se limitan sólo al sector central del territorio de una arteria. Esto se debe eficaces. a que la periferia del territorio queda suficientemente irrigada a través de anastomosis
Figura 9.17 a: infarto de la totalidad del territorio de la cerebral media, b: infarto de territorio terminal (cabeza del núcleo caudado), c: infarto de territorio limítrofe profundo (cuerpo estriado), d: infarto de territorios limítrofes superficiales.
Infartos de Territorios Terminales y Limitrofes (Fig. 9-17) Estos son hemorrágicos, salvo el de territorio terminal de la red superficial, que afecta la substancia blanca del centro oval y que se observa como infarto aislado muy rara vez. Poco frecuente es el infarto aislado de la cabeza del núcleo caudado. Frecuentes son, en cambio, los infartos de territorios limítrofes, especialmente los de territorio superficial.
Infartos Lacunares Son pequeños infartos, generalmente de alrededor de 5 milímetros de diámetro, que se producen preferentemente en los núcleos grises basales. Suelen ser múltiples y bilaterales constituyendo el llamado estado lacunar. Generalmente se los encuentra en estado de cavitación, la cavidad suele estar recorrida por una pequeña arteria. Se producen por
compromiso obstructivo de pequeñas arterias. En la mayoría de los casos se trata de arterias alteradas a consecuencia de hipertensión arterial. Los infartos lacunares no deben confundirse con las cribas. Estas representan un agrandamiento del espacio perivascular debido a retracción por atrofia del tejido cerebral. Cuando son múltiples se habla de estado criboso.
Atrofia Granular del Cerebro Esta alteración de la corteza cerebral corresponde a un estado cicatrizal y de gliosis microfocales consecutivo a necrosis electiva del parénquima y microinfartos debidos a compromiso de pequeñas arterias. Los foquitos retráctiles alternan con sectores de corteza conservada, lo que produce el aspecto granular. Las alteraciones se producen de preferencia en los territorios limítrofes superficiales.
Disposición General de la Red Arterial Normal del Cerebro En la red arterial se distinguen un territorio superficial, extendido junto a las leptomeninges, y uno profundo, formado por las arterias que penetran desde la base hacia arriba casi verticalmente en la masa cerebral. De la red superficial de la convexidad penetran vasos a la corteza y substancia blanca, vasos que se consideran parte del territorio superficial. En la red superficial existen anastomosis arteriales tanto en la base, representadas en el polígono de Willis, como en la convexidad. Estas últimas, llamadas anastomosis de Heubner, existen entre las ramas de las tres arterias mayores: anterior, media y posterior. No existen anastomosis a nivel arterial entre las redes superficial y profunda.
Territorios Terminales y Limitrofes
Se denomina territorio terminal al sector más distal irrigado por ramas de una arteria. Se llama territorio limítrofe al situado entre ramas de dos o más arterias. El territorio limítrofe es por lo tanto más distal que el terminal y es dependiente de dos o más arterias (Fig. 9-15).
Territorios limítrofes superficiales y profundo
(FIG. 9-11 y 9-12)
Figura 9.11 Territorios superficiales de irrigación, 1: de la cerebral anterior, 2: de la cerebral media, 3: de la cerebral posterior, izquierda: cara externa; derecha: cara interna.
Figura 9.12 Territorios superficiales de irrigación. 1: de la cerebral anterior, 2: de la cerebral media, 3: de la cerebral posterior. Cara
inferior.
Estos pueden trazarse en cada hemisferio cerebral con una línea cerrada que describe la siguiente curva: en los lóbulos frontal y parietal es parasagital y casi paralela a cisura interhemisférica. En la base del lóbulo frontal se inicia por delante del espacio perforado anterior y de ahí pasa por la rama interna del surco cruciforme, contornea el polo frontal, en la cara lateral sigue hacia atrás por el surco frontal superior, luego dimidia la circunvolución parietal superior acercándose a la cisura interhemisférica y, llegada a la cisura parietooccipitalhacia externa, abajoPor y adelante hasta insinuarse enadelante la cara inferior, dejando atrásseelincurva lóbulohacia occipital. la cara inferior sigue hacia por la circunvolución temporal inferior y, antes de alcanzar el polo temporal, se curva hacia adentro hasta la porción inicial de la cisura de Silvio, dejando hacia atrás el gancho del hipocampo. La curva se cierra por un segmento que atraviesa el espacio peforado anterior. En la cara lateral del hemisferio adopta por lo tanto una forma de herradura dirigida hacia adelante. Todo el sector encerrado por la línea curva descrita corresponde al territorio superficial de la arteria cerebral media. Por fuera de dicha curva están el territorio superficial de la cerebral anterior desde la cisura parieto-occipital hacia adelante, y el territorio de la cerebral posterior, desde dicha cisura hacia atrás. El territorio limítrofe profundo corresponde a un sector que comprende la porción externa del cuerpo estriado.
Territorios terminales El territorio terminal de la red superficial corresponde a la porción de substancia blanca del centro oval situada en la vecindad del cuerpo estriado. El territorio terminal de la red profunda se halla en los núcleos grises y cápsula interna. Un territorio terminal bien definido de la red profunda es la cabeza del núcleo caudado, que corresponde al territorio terminal de la arteria recurrente de Heubner.
Territorios profundos (FIG. 9-13) El putamen, pallidum externo y cuerpo del caudado son territorios de la cerebral media. La cabeza del caudado es territorio de la recurrente de Heubner (rama de la cerebral anterior), la cola del caudado y el pallidum interno son anterior territoriodedelalacápsula coroidea anterior. El tálamo territorio de la cerebral posterior. El brazo interna es territorio deesla cerebral media y de la cerebral anterior, la rodilla y el brazo posterior son territorios de la coroidea anterior (arteria de la cápsula interna ).
Figura 9.13 Figura 9.14 Territorios de irrigación. A: corte horizontal, B: Hematoma subdural. corte frontal. Territorios superficiales: 1: cerebral anterior, 2: cerebral media, 3: cerebral posterior. Territorios profundos: 4: cerebral media, 5: cerebral posterior, 6: coroidea anterior.
Figura 9.15 Punteado: territorio terminal. Rayado: territorio limítrofe.
Figura 9.16 Hemorragia cerebral masiva hipertensiva, putámino-capsular (punteado). Flechas
aisladas: direcciones en que puede abrirse. Las tres flechas juntas verticales, representan las arterias lentículo-estriadas.
Descripción General del Infarto Cerebral El infarto cerebral puede ser anémico, lo que se presenta como una encefalomalacia alba, o hemorrágico, que aparece como una encefalomalacia rubra. Como en los demás órganos, el infarto cerebral no seHistológicamente manifiesta macroscópicamente pasadasmitad las primeras 24 horas sufrida la isquemia. se encuentra enhasta la segunda de este lapso sólode necrosis neuronal isquémica. En la evolución que sigue pueden distinguirse cinco fases: 1. Fase de empalidecimiento y tumefacción edematosa: 24 a 48 horas. Histológicamente se encuentra necrosis neuronal y rarefacción de la substancia blanca. 2. Fase de tumefacción y reblandecimiento: hasta fines de la primera semana. En los primeros días de esta fase se produce una infiltración leucocitaria fugaz del territorio infartado, y hacia el final aparecen macrófagos en forma de córpúsculos gránulo-adiposos. 3. Fase de reblandecimiento y demarcación : segunda semana. El territorio comprometido se halla bien delimitado, reblandecido y sin tumefacción. En los bordes y vecindad del infarto aparecen gemistocitos y vasos de neoformación. Hay abundantes macrófagos, en que puede encontrarse hemosiderina. 4. Fase líquido : tercera semana. El cal. territorio comprometido húmedo, friable y de licuefacción rezuma blanquecino como leche de El aspecto histológicoescon las técnicas corrientes es similar al de la fase anterior. 5. Fase de cavitación: cuarta semana en adelante. El momento de aparición de los focos cavitados depende de la extensión de los infartos: en los pequeños aparecen a las tres semanas; en los grandes, hasta cerca de una semana después. A partir del segundo mes se encuentra histológicamente una gliosis fibrilar progresiva.
Patogenia Los infartos cerebrales pueden ser por oclusión arterial o sin ella. La mayor parte de los infartos por oclusión se deben a embolia trombótica a partir de un trombo en el corazón. No son raros, sin embargo, los infartos por oclusión trombótica de una arteria del cuello (carótida interna) de la base cerebral con ateroesclerosis. Los infartos sin oclusión son frecuentes, se producen especialmente en los territorios limítrofes superficiales y se presentan sobre todo bajo dos condiciones: en estados de shock y en hipotensión con estenosis arteriales múltiples, las cuales constituyen el substrato anatómico de la insuficiencia cerebro-vascular.
Infarto Hemorragico El infarto hemorrágico es frecuente en el encéfalo y de preferencia se produce en la substancia gris, cuya rica irrigación, 4 a 5 veces mayor que la de la substancia blanca, hace posible que se produzca una isquemia que lleve al infarto sin que tenga que cesar el flujo sanguíneo. Por otra parte, los infartos hemorrágicos se presentan fundamentalmente bajo tres condiciones: en ausencia de oclusión, en oclusión embólica trombótica con migración del émbolo y en compresiones (por hernias). En este último caso el sector proximal infartado es hemorrágico; el distal, anémico.
Extensión de los Infartos (Fig. 9-17) Desde el punto de vista morfológico, la extensión de los infartos del territorio de una determinada arteria, depende de cuatro factores: 1) grado de la obstrucción: oclusión u obstrucción parcial; 2) en caso de obstrucción: calibre del vaso; 3) estado de las demás arterias, y 4) eficacia de las anastomosis. Los grandes infartos, que comprometen todo el territorio, superficial o profundo o ambos, de una determinada arteria, se deben oclusión con anastomosis poco eficaces por sí mismas o por compromiso estenótico de las arterias restantes. Los pequeños infartos se limitan sólo al sector central del territorio de una arteria. Esto se debe eficaces. a que la periferia del territorio queda suficientemente irrigada a través de anastomosis
Figura 9.17 a: infarto de la totalidad del territorio de la cerebral media, b: infarto de territorio terminal (cabeza del núcleo caudado), c: infarto de territorio limítrofe profundo (cuerpo estriado), d: infarto de territorios limítrofes superficiales.
Infartos de Territorios Terminales y Limitrofes (Fig. 9-17) Estos son hemorrágicos, salvo el de territorio terminal de la red superficial, que afecta la substancia blanca del centro oval y que se observa como infarto aislado muy rara vez. Poco frecuente es el infarto aislado de la cabeza del núcleo caudado. Frecuentes son, en cambio, los infartos de territorios limítrofes, especialmente los de territorio superficial.
Infartos Lacunares Son pequeños infartos, generalmente de alrededor de 5 milímetros de diámetro, que se producen preferentemente en los núcleos grises basales. Suelen ser múltiples y bilaterales constituyendo el llamado estado lacunar. Generalmente se los encuentra en estado de cavitación, la cavidad suele estar recorrida por una pequeña arteria. Se producen por
compromiso obstructivo de pequeñas arterias. En la mayoría de los casos se trata de arterias alteradas a consecuencia de hipertensión arterial. Los infartos lacunares no deben confundirse con las cribas. Estas representan un agrandamiento del espacio perivascular debido a retracción por atrofia del tejido cerebral. Cuando son múltiples se habla de estado criboso.
Atrofia Granular del Cerebro Esta alteración de la corteza cerebral corresponde a un estado cicatrizal y de gliosis microfocales consecutivo a necrosis electiva del parénquima y microinfartos debidos a compromiso de pequeñas arterias. Los foquitos retráctiles alternan con sectores de corteza conservada, lo que produce el aspecto granular. Las alteraciones se producen de preferencia en los territorios limítrofes superficiales.
Meningitis En las meningitis puede tratarse de la inflamación de la paquimeninge o de las leptomeninges. Las más importantes son las leptomeningitis. Los agentes etiológicos pueden ser muy diversos, entre ellos, bacterias, hongos y virus. Las meningitis virales son de curso benigno, en ellas predominan los linfocitos en el infiltrado inflamatorio después de una infiltración leucocitaria fugaz. A continuación se tratarán sólo dos formas de leptomeningitis intracraneana: la purulenta y la tuberculosa.
Meningitis purulenta Los gérmenes causales más frecuentes son, en el adulto, el pneumococo y en el niño, el hemófilo y el meningococo. Según la patogenia pueden distinguirse, aparte la meningitis por traumatismo, dos formas: por propagación de una inflamación de la vecindad, como otitis, mastoiditis o sinusitis, o por vía hematógena. En el niño la primera forma se da en casos de otitis y mastoiditis; la segunda, en meningococcemias. En el adulto la primera forma ocurre especialmente en casos de sinusitis; la segunda, a partir de bronconeumonías o neumonías. Macroscópicamente el encéfalo se aprecia tumefacto, los vasos sanguíneos ingurgitados y el espacio leptomeníngeo, con exudado purulento especialmente en la convexidad. Cuando el
exudado no es muy abundante, se encuentra principalmente junto a los vasos, a lo largo de los cuales se extiende en forma de delgadas bandas amarillentas. El exudado tiende también a acumularse en las cisternas, cuando es abundante forma una capa continua en el espacio subaracnoideo (Fig. 9-18). De regla se halla también en el sistema ventricular. El exudado está hecho principalmente de células polinucleares con variable cantidad de fibrina. Si no se reabsorbe en la primera semana, aparecen linfocitos y células plasmáticas en la segunda semana, y en la tercera, tejido granulatorio.
Figura 9.18 Leptomeningitis purulenta. denso: exudado en el espacioPunteado leptomeningeo.
Meningitis tuberculosa Debe distinguirse la meningitis tuberculosa, que representa por sí sola una enfermedad, del compromiso de las meninges dentro de una tuberculosis miliar, que por sí solo no tiene mayor significación clínica. Una distinción conceptual equivalente cabe para otras serosas. La meningitis tuberculosa corresponde a una tuberculosis aislada de los órganos. De regla se srcina de un foco metastásico cerebral cortical o córtico-meníngeo, que puede pasar inadvertido en un examen de rutina. El proceso inflamatorio se desarrolla característicamente en las meninges de la base cerebral y tiende a comprometer también el tejido cerebral superficial; puede sercoloración de predominio caseosoverdosa o de predominio productivo. En el primer caso, el exudado es de una amarillento pálida y de aspecto grasiento, a veces, algo vítreo. Con alta frecuencia se comprometen los vasos, en las arterias se produce una endarteritis productiva o trombosis, que pueden conducir a infartos. También frecuentemente
se produce una ependimitis. Como en las demás tuberculosis aisladas de los órganos, la meningitis tuberculosa puede ser el punto de partida de una tuberculosis miliar generalizada.
Absceso Cerebral El absceso cerebral aislado se localiza de regla en el lóbulo temporal o en el frontal y se debe a la propagación de una inflamación desde la vecindad: otitis o mastoiditis en el absceso temporal, sinusitis en el absceso frontal. Los llamados abscesos múltiples corresponden las más de las veces a focos supurados hematógenos. Las más de las veces el absceso cerebral no se asocia a meningitis ni viceversa.
Encefalitis Las encefalitis son inflamaciones difusas del encéfalo. Debido a la baja proporción en que se halla el tejido mesenquimático vascular en la masa encefálica, en estas inflamaciones predominan los componentes alterativo y productivo. El exudado, salvo en algunas formas con componente hemorrágico, es de poca cuantía y no es nunca purulento. La mayor parte de las encefalitis son virales. Las bacterias no producen encefalitis. Una excepción es la encefalitis luética, substrato de la parálisis general en la sífilis terciaria. En las encefalitis virales la inflamación puede ser causada directamente por el virus en el tejido nervioso o indirectamente a través una reacción de hipersensibilidad. En este último caso, de regla no se encuentra el virus en de el tejido nervioso. Macroscópicamente el encéfalo aparece tumefacto e hiperémico. La masa encefálica es seca, pastosa, no rara vez con petequias o focos hemorrágicos mayores. La tumefacción se debe aparentemente a acúmulo de líquido intracelular principalmente. El cuadro histológico está caracterizado por la siguiente tríada: neuronofagia, infiltración celular perivascular linfoplasmocitaria (Fig. 9-19) y células en bastón. El tejido con los infiltrados redondocelulares muestran desmielinización. Además de estas tres alteraciones principales, pueden encontrarse: desmielinización difusa, gliosis astrocítica y partículas virales en neuronas o células gliales.
Figura 9.19 Encefalitis. A: neuronofagia, en forma de un nodulillo microglial. B: Infiltrado celular inflamatorio perivascular (según Poirier et al. 1990, modificado).
Desde un punto de vista general, pueden distinguirse las polioencefalitis, las leucoencefalitis y las panencefalitis. En las primeras se afecta preferentemente la substancia gris: y predominan la neuronofagia y la glía en bastón. En las segundas se compromete preponderantemente la substancia blanca y predominan los infiltrados perivasculares. En las últimas hay compromiso acentuado de substancia gris y blanca.
Encefalitis postinfecciosa Llamada también leucoencefalitis perivenosa, constituye un ejemplo típico de leucoencefalitis. Se presenta ocasionalmente en el período de convalescencia de algunas enfermedades virales, entre ellas, en el sarampión. Es de curso agudo, no rara vez fatal. Es de patogenia inmunoalérgica.
Panencefalitis esclerosante subaguda Se presenta meses después de una enfermedad viral, por lo común, de sarampión. En este caso la inflamación es causada directamente por el virus en el tejido nervioso. Microscópicamente se encuentran todas las alteraciones descritas en el cuadro histológico, incluso, partículas virales en neuronas y glía.
Encefalitis herpética Es una encefalitis hemorrágica y necrotizante, en que por lo común se comprometen ambos
hemisferios cerebrales, especialmente las partes basal y medial de los lóbulos temporales. Se produce por el virus Herpes simplex tipo I. Si no se trata oportunamente tiene alta mortalidad.
Poliomielitis Anterior Aguda Representa un ejemplo típico de compromiso inflamatorio casi selectivo de substancia gris. Se afectan preferentemente las neuronas de las astas anteriores de la médula espinal (Fig. 920), pero pueden comprometerse núcleos del tronco y corteza cerebral frontal, hipotálamo y substancia reticular. Las más de las veces es causada por el virus de la poliomielitis, pero un cuadro similar puede ser producido por virus Coxsackie B. En las neuronas comprometidas pueden encontrarse partículas virales con microscopía electrónica. Se producen principalmente necrosis neuronal e intensa reacción microglial con formación de macrófagos.
Figura 9.20 Poliomelitis. Aspecto microscópico a bajo aumento. Punteado denso: asta anterior comprometida.
En el alcoholismo pueden producirse diversas lesiones del sistema nervioso central, a lo menos una de ellas, la atrofia del vermis superior del cerebelo, es causada aparentemente por la acción tóxica directa del alcohol en el tejido nervioso. En otras se trata de una acción indirecta. Entre estas últimas están la mielinolisis pontina central, consecuencia aparentemente de un trastorno electrolítico, y la encefalopatía de Wernicke, atribuida hoy a una deficiencia de tiamina (Fig. 9-21).
Figura Lesiones9.21 del sistema nervioso central relacionadas con el alcoholismo. Rayado oblicuo: topografía de las lesiones en la encefalopatía de Wernicke.
En la encefalopatía de Wernicke, llamada clásicamente polioencefalitis hemorrágica superior, las alteraciones se producen en los cuerpos mamilares, en la substancia gris alrededor del tercer ventrículo, del acueducto de Silvio y, en la polioencefalitis hemorrágica inferior, en el piso del cuarto ventrículo. Las lesiones, que pueden manifestarse clínicamente en el síndrome de Wernicke-Korsakoff, son más acentuadas en los cuerpos mamilares. Ellas consisten principalmente en hemorragias, tumefacción endotelial, proliferación capilar y gliosis astrocítica y microglial con formación de macrófagos, algunos de éstos eventualmente con hemosiderina. Las neuronas sufren relativamente poco daño. En las fases recientes los cuerpos mamilares muestran en la superficie de corte una coloración rojiza por las hemorragias; después, un tono ocre pardusco por la hemosiderina.
Datos Generales
1. Los tumores primarios del sistema nervioso central se encuentran en alrededor del 1% de las autopsias de hospitales generales, sin considerar las metástasis, que del total de los tumores del sistema nervioso central representan alrededor del 30%. 2. Los tumores neuroepiteliales, salvo casos muy excepcionales, no dan metástasis fuera del sistema nervioso central. Para explicar este hecho se han aducido, entre otras razones, la ausencia de vasos linfáticos en el sistema nervioso central y entre éste y los demás órganos, y la rareza de invasión vascular sanguínea por parte de un tumor neuroepitelial. 3. Ciertos tumores neuroepiteliales pueden dar metástasis intraorgánicas a través del líquido cefalo-rraquídeo. Ellos son: el meduloblastoma, el ependimoma, el oligodendroglioma y el glioblastoma multiforme. 4. La casi totalidad de los tumores neuroepiteliales son infiltrantes. 5. Los tumores neuroepiteliales, tomados en conjunto, predominan en el sexo masculino en razón de cerca de 2:1. 6. En general, el grado de malignidad histológica de los tumores neuroepiteliales se estima en función de cinco variables: heterotipía celular, mitosis, celularidad, necrosis y proliferación vascular. Se distinguen cuatro grados, a los que se ha intentado asociar una determinada significación pronóstica cualquiera que sea el tipo de tumor neuroepitelial de que se trate. La significación pronóstica se expresa en tiempo de sobrevida desde el momento de hacer el diagnóstico en casos con eventual resección quirúrgica, pero sin radioterapia ni quimioterapia.
Grado I: sobrevida de 5 años o más; eventual curación. Grado II: sobrevida de 3 a 5 años. Grado III: sobrevida de 1 a 3 años. Grado IV: sobrevida de menos de 1 año.
Grupos Principales 1. Tumores neuroepiteliales. Ejemplo: astrocitoma. 2. Tumores mesodérmicos. Ejemplo: meningioma. 3. Tumores epiteliales. Ejemplo: craneofaringioma. 4. Tumores de células germinales. Ejemplo: germinoma.
Grupos de Tumores Neuroepiteliales 1. Indiferenciados. Ejemplo: meduloblastoma. 2. Gliomas. Ejemplos: ependimoma, astrocitoma, oligodendroglioma, glioblastoma multiforme. 3. Tumores de células ganglionares. Ejemplo: gangliocitoma. Se tratarán brevemente los ejemplos mencionados en los grupos principales y en los tumores neuroepiteliales en particular, salvo el germinoma y el gangliocitoma, que son raros. Previamentehistológico. se describirán las arquitecturas microscópicas más importantes para el diagnóstico
Microarquitecturas Principales del Tejido Tumoral (Fig. 9-22) 1. Pseudorroseta: capa de células dispuestas radialmente alrededor de un punto virtual. 2. Roseta: capa de células dispuestas radialmente alrededor de un lumen. 3. Corona radiada: capa de células dispuestas radialmente alrededor de un vaso sanguíneo. 4. Túbulos: formaciones tubulares simples o ramificadas de tipo epitelial. 5. Asas, ovillos y bandas vasculares: formados por proliferación de pequeños vasos.
Figura 9.22 A: roseta, B: túbulo, C: proliferación vascular en forma de asas, D: pseudoroseta, E: corona radiada perivascular, F: foco necrótico (n) delimitado por empalizada celular (e) y barrera vascular (b) (según Zülch KJ (1958) Geschwülste und Parasiten des Nervensystem. En: Kaufmann E, Staemmler M (Hrsg) Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie, Bd III/1. W de Gruyter, Berlin. Modificado)
Meduloblastoma Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios. Edad: es el tumor primario más frecuente en la primera década y constituye cerca del 20% de los tumores primarios en las dos primeras décadas de la vida. Sexo: predomina en hombres en razón de 3:1. Localización: tumor cerebeloso, por tanto siempre infratentorial, la mayor parte de las veces es de la línea media, srcinado en el vermis inferior. Macroscopía: tumor infiltrante, de aspecto encefaloideo, que invade el cuarto ventrículo. Microscopía: tumor altamente celular, hecho de células pequeñas, de escaso citoplasma y núcleo hipercromático, generalmente con abundantes mitosis. Microarquitectura: pseudorroseta (Fig. 9-23). Grado: IV.
Figura 9.23 Meduloblastoma. Nótense las múltiples pseudorosetas.
Ependimoma Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios. Edad: la mayor parte de los ependimomas intracraneanos ocurre en la primera década; en cambio, la mayoría de los de la médula espinal se presenta en adultos. Sexo: sin predilección por sexo o con leve predominio en el masculino. Localización: siempre tienen relación de continuidad con alguna zona del epéndimo. Por orden de frecuencia asientan en hemisferios cerebrales, piso del cuarto ventrículo y médula espinal. Algunos de estos últimos se srcinan en el filum terminale; son los ependimomas de la cauda equina. Macrosocpía: tejido tumoral grisáceo, granuloso, frecuentemente con transformación quística, a veces con calcificaciones. Microscopía: parénquima tumoral hecho de células de mediano tamaño, núcleos circulares u ovalados, citoplasma en regular cuantía, eosinófilo pálido. La celularidad y carga cromatínica de los núcleos es variable. Microarquitecturas: la más frecuente es la corona radiada (Fig. 924), menos frecuentes son rosetas y túbulos. Los de la cauda equina tienen característicamente degeneración mixoide, lo que hace que las coronas radiadas aparezcan como pseudopapilas; se los llama ependimomas mixopapilares. Grados: I-IV.
Figura 9.24 Ependimoma, con abundantes coronas radiadas perivasculares.
Astrocitoma Frecuencia relativa: alrededor del 20% de los tumores primarios. Constituye cerca del 40% de los gliomas. Edad: la mayor frecuencia ocurre en la edad media de la vida, alrededor de los 40 años. Sexo: leve predominio en hombres. En los astrocitomas cerebelosos, leve predominio en mujeres. Localización: la más frecuente es en hemisferios cerebrales, especialmente lóbulos frontales o parietales; luego, en el cerebelo. Pueden ocurrir en el tronco cerebral y médula espinal. Macroscopía: tejido tumoral por lo común homogéneo, blanquecino, firme, pero algo pastoso, no bien destacado de la substancia blanca vecina, mal delimitado, a veces microquístico. Los del cerebelo con frecuencia presentan cavidades mayores. Microscopía: un cuadro histológico típico se da en el astrocitoma fibrilar isomorfo grado II: células tumorales de estirpe astrocítica, de mediano tamaño, leve a moderadamente atípicas, sin mitosis, dispuestas en una trama fibrilar fina y laxa, con una que otra fibra de Rosenthal (Fig. 9-25). Sin embargo, este cuadro es muy distinto en las diversas variedades existentes de astrocitomas. En una de ellas, el astrocitoma pilocítico, en general de grado I, predomina una densa trama de fibrillas gliales con abundantes fibras de Rosenthal. El típico astrocitoma juvenil del cerebelo pertence a esta variedad. Otra variedad, en cambio, el astrocitoma gemistocítico, tiene tendencia a la degeneración maligna. Grados: I-IV.
Figura 9.25 Aspecto típico con aumento mediano de un astrocitoma fibrilar grado II.
Oligodendroglioma Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios. Edad: la mayor frecuencia ocurre en la edad media de la vida, alrededor de los 45 años. Sexo: leve predominio en hombres. Localización: la más frecuente es en lóbulos frontales o regiones frontotemporales. Macroscopía: masa tumoral blanda, rosado grisácea, a veces mucoidea y cavitada, con frecuencia con infiltración de la corteza cerebral en que las circunvoluciones comprometidas toman un aspecto en guirnalda . Frecuentemente, calcificaciones, que a veces se descubren radiológicamente. Microscopía: tejido tumoral recorrido por tractos delgados de estroma vascular que delimitan parcialmente islotes de tejido a manera de lobulillos. Células tumorales dispuestas apretadamente, de regular tamaño, núcleos circulares de moderada a acentuada carga cromatínica, citoplasma ópticamente vacío. El parénquima tumoral con aspecto en panal de abeja. (Fig. 9-26). Frecuentes microcalcificaciones y cuerpos de psammoma. Grados: II-III.
Figura 9.26 Aspecto característico de un oligodendroglioma.
Glioblastoma Multiforme Frecuencia relativa: alrededor del 25% de los tumores primarios y cerca del 50% de los gliomas. Edad: mayor frecuencia en el adulto mayor, en la sexta década de la vida. Sexo: predominio en el sexo masculino en razón de 2:1. Localización: la gran mayoría, en hemisferios cerebrales, especialmente en lóbulos frontales, pero con frecuencia con compromiso de más de un lóbulo. Macroscopía: tejido tumoral infiltrante, de aspecto abigarrado, con focos hemorrágicos y necróticos. No es rara la infiltración del hemisferio contralateral a través del cuerpo calloso, lo que una imagen en mariposa. Microscopía: tejido tumoral heteromorfo, en que pueden predominar focos de alta celularidad hechos de células redondas anaplásticas, focos fusocelulares similares a los de un astrocitoma y focos de células pleomórficas con células monstruosas (Fig. 9-27). Estos últimos son los más característicos. El tejido tumoral, además, muestra constantemente focos necróticos y gran proliferación vascular en forma de asas, ovillos y bandas vasculares. Aparentemente hay glioblastomas primarios, que se producen desde el inicio como tales, y glioblastomas secundarios a la malignización de astrocitomas.
Grado: IV.
Figura 9.27 Glioblastoma multiforme.
Meningioma Frecuencia relativa: alrededor del 15% de los tumores primarios. Edad: mayor frecuencia en la edad media de la vida, en la quinta década. Sexo: predominio en el sexo femenino en razón de 2:1. Localización: la gran mayoría de los meningiomas son intracraneanos, se hallan en relación con la duramadre. Sitios de predilección son: parasagitales junto al seno sagital, en la hoz del cerebro, en la tienda del cerebelo, a lo largo del peñasco y alrededor de la silla turca. No es raro que sean múltiples. Los intrarraquídeos se localizan preferentemente en el segmento torácico. Macroscopía: por lo común, nódulos tumorales bien delimitados, firmes, de superficie de corte gris rosada, frecuentemente el tejido encefálico vecino muestra signos de compresión. Algunos meningiomas se extienden en superficie, son los meningiomas en placa. Microscopía: el parénquima tumoral está compuesto de células de tipo meningotelial, que pueden estar dispuestas en pequeños nidos sólidos (tipo endoteliomatoso), en capas concéntricas (tipo transicional) (Fig. 9-28), en haces de células fusiformes (tipo fibromatoso) o las células pueden estar dispersas en pequeños grupos entre abundantes vasos sanguíneos de tipo capilar (tipo angiomatoso). Los núcleos celulares muestran pesudoinclusiones nucleares y con frecuencia algunos son atípicos, grandes e hipercromáticos. Estas atipías no tienen significación pronóstica. De regla tienen microcalcificaciones en forma de cuerpos de psammomas, que suelen ser abundantes en el tipo transicional. Comportamiento biológico: la gran mayoría de los meningiomas son benignos, ocasionalmente muestran un comportamiento local invasor y recurren después de ser
resecados; muy rara vez dan metástasis extracraniales. El comportamiento maligno es más frecuente en el tipo angiomatoso y se correlaciona histológicamente con un alto número de mitosis. La infiltración de hueso, que no es rara, no necesariamente es signo malignidad, pero sí la del encéfalo.
Figura 9.28 Meningioma. Células de tipo meningotelial dispuestas en nidos y capas concéntricas.
Craneofaringioma Frecuencia relativa: alrededor del 3% de los tumores primarios. Edad: con mayor frecuencia se presenta en las dos primeras décadas de la vida. Sexo: predomina en hombres. Localización: región selar, hay intraselares y supraselares. Macroscopía: masa nodular que puede ser sólida o quística. Microscopía: el craneofaringioma típico presenta una microarquitectura similar al adamantinoma, con nidos epiteliales pavimentosos bien delimitados del estroma (Fig. 9-29). Tanto el parénquima como el estroma suelen presentar involución quística con acúmulo de substancia mucoide o queratinización, ésta, a veces, con calcificación y osificación. La ruptura de los nidos tumorales queratínicos provoca con frecuencia una reacción de tipo cuerpo extraño en el tejido vecino. El craneofaringioma deriva de restos de la bolsa de Rathke. Comportamiento biológico: benigno.
Figura 9.29 Craneofaringioma. Líneas curvas oscuras: láminas de queratina (según Poirier et al. 1990, modificado).
Estos tumores, los más frecuentes de la hipófisis, por su localización tradicionalmente se tratan en el dominio de la neurología. De hecho, constituyen alrededor del 10% de los tumores intracraneanos. Las manifestaciones clínicas se deben a compresión del hipotálamo o del quiasma óptico o a actividad endocrina. Cerca del 75% son tumores funcionantes. Ocurren preferentemente del adulto joven, por lo común, de 25 a 45 años de edad. Son tumores no encapsulados. Histológicamente pueden ser de tipo difuso (medular), sinusoidal (de amplias trabéculas), alveolar o papilar. Los dos primeros son los más frecuentes. Según la afinidad tintorial de las células tumorales, se distinguen los adenomas cromófobos (70-75%), acidófilos (20-25%) y basófilos (5-10%). Clásicamente, el tumor no funcionante es cromófobo; el de la acromegalia ocorrelación gigantismo, acidófilo el del síndrome basófilo. Peronoésta es una estrecha, asíypor ejemplo, sólodeel Cushing, 25% de los adenomas sonnofuncionantes, lo que significa que la mayor parte de los adenomas cromófobos lo son. Hoy, gracias a los marcadores inmunohistoquímicos pueden precisarse los siguientes tipos principales de
adenomas funcionantes (el porcentaje indicado se refiere al total de los adenomas hipofisiarios, Russell y Rubinstein, Pathology of tumours of the nervous system, 5a ed.,William & Wilkins, 1989):
TIPO
%
AFINIDAD TINTORIAL Cromófobo o
HORMONA Prolactina
SINTOMAS Amenorrea
Prolactinoma
40
Somatotrófico
25
acidófilo Cromófobo o acidófilo
STH
Galactorrea Acromegalia Gigantismo
Corticotrófico
10
Cromófobo o basófilo
ACTH
Síndrome de Cushing
Mixtos
10
Schwannoma Este tipo de tumor, derivado de las células de Schwann, es el más frecuente entre los tumores de los nervios periféricos (Fig. 9-30). Generalmente afectan a nervios sensitivos. Pueden estar localizados en la porción intracraneana, intrarraquídea, en un agujero de conjunción o en el segmento distal, extrarraquídeo. En esta última localización son frecuentes en los nervios intercostales, en el mediastino posterior y en las caras flexoras de las extremidades. La gran mayoría de los schwannomas intracraneanos ocurren en el ángulo ponto-cerebeloso en relación con el nervio acústico.
Figura 9.30 Representación esquemática de la estructura y disposición de un schwannoma y de un neurofibroma (según Poirier et al. 1990, modificado).
Macroscópicamente se presentan como un nódulo firme, elástico, bien delimitado, de superficie de corte gris blanquecina, a veces mucoidea. Histológicamente están constituidos de células fusadas bipolares con finas fibrillas dispuestas en haces entrecruzados (Fig. 9-31). En los cortes longitudinales de éstos, los núcleos celulares se disponen en filas tranversales agrupadas por lo común en dos o tres corridas, entre las que el material fibrilar aparece hialinizado. Estos grupos de núcleos dispuestos en empalizada junto a bandas hialinas son característicos del schwannoma y se denominan cuerpos de Verocay. No todos los schwannomas presentan este aspecto histológico característico. Con frecuencia el tejido tumoral muestra abundantes vasos, algunos trombosados, y focos de degeneración mixoide. La substancia mixoidea no se tiñe con el Azul Alcián. También con frecuencia se encuentran núcleos atípicos, grandes e hipercromáticos, sin significación pronóstica. El comportamiento biológico es benigno. Existen sí, con mucho menor frecuencia, los sarcomas de células de Schwann. Los schwannomas múltiples suelen ser manifestación de una neurofibromatosis de von Recklinghausen.
Figura 9.31 Estructura microscópica de una schwannoma. Haces de células fusadas con núcleos dispuestos en bandas.
Neurofibroma Estos tumores también son frecuentes, en algunas localizaciones incluso más que los schwannomas. Ocurren bajo dos formas: el neurofibroma nodular y el plexiforme. Esta distinción es de importancia diagnóstica. El neurofibroma nodular puede ser de la piel (neurofibroma cutáneo ) o de un nervio periférico. Es un tumor no encapsulado, firme, con fecuencia con degeneración mixoide. Corresponde a una proliferación mixta tanto de células de estirpe neurilemal como fibroblástica con fibras colágenas (Fig. 9-30). Estos elementos de hallan dispuestos desordenamente, entre ellos se encuentran dispersos escasos axones. Corrientemente hay focos mixoideos que se tiñen con Azul Alcián. El neurofibroma nodular puede ser solitario o múltiple. En este último caso se trata de la manifestación de una neurofibromatosis de von Recklinghausen. Un neurofibroma cutáneo solitario no excluye la presencia de esta enfermedad. El neurofibroma nodular es de comportamiento biológico benigno. El neurofibroma plexiforme se presenta como un engrosamiento mal delimitado, irregularmente cilíndrico, fusiforme o nodular, de los troncos nerviosos mayores. Aparentemente no se dan en el segmento intracraneano. Histológicamente el neurofibroma plexiforme está constituido por elementos similares a los del neurofibroma cutáneo, pero presenta una microarquitectura particular, dada por el englobamiento y disección de filetes nerviosos, de manera que su estructura general recuerda la de un nervio normal (Fig. 9-32). Habitualmente pueden demostrarse abundantes axones. El neurofibroma plexiforme puede ser solitario o múltiple, pero en ambos casos es patognomónico de una neurofibromatosis de von Recklinghausen.
Figura 9.32 Arquitectura microscópica de un neurofibroma plexiforme. El tejido tumoral engloba filetes nerviosos.
El comportamiento biológico de los neurofibromas es por lo general, benigno, pero no es rara la degeneración sarcomatosa en los plexiformes. La degeneración sarcomatosa ocurre en el componente de estirpe neurilemal.
Facomatosis Existe un grupo de enfermedades caracterizadas por múltiples lesiones del ectoderma y neuroectoderma, algunas malformativas tisulares y otras tumorales: son las llamadas displasias blastomatosas. A este grupo pertenecen las facomatosis. El término deriva del hecho de que en ellas se encuentran hamartomas lentiformes en el iris, la retina o el disco óptico (fakov" (phakós): lenteja, cristalino ). Las dos más frecuentes son la neurofibromatosis
de von Recklinghausen y la esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville.
Neurofibromatosis Hoy se desglosa la neurofibromatosis en dos enfermedades diferentes. La neurofibromatosis 1 (forma periférica clásica) es una enfermedad hereditaria, relativamente frecuente (1 en 3.000 individuos), autosómica dominante (mutación en el cromosoma 17) con penetrancia de 100% y expresividad variable. Sus manifestaciones principales son: neurofibromas (nodulares : dos o más; plexiforme : puede ser único), glioma del nervio óptico, manchas cutáneas de color café con leche, hamartomas del iris, alteraciones óseas (displasia del esfenoide, adelgazamiento de la cortical de huesos largos). Puede haber otros tumores (carcinoide, feocromocitoma). Con frecuencia hay retardo mental y macrocefalia. La neurofibromatosis 2 corresponde a la forma central clásica . Se debe a una mutación en el cromosoma 22. Es autosómica dominante, de alta penetrancia, muy poco frecuente (1 en 40.000 individuos), manifestada principalemente en schwannomas y meningiomas múltiples y, algo menos constantemente, en gliomas y hamartomas gliales.
Esclerosis Cerebral Tuberosa Es la segunda facomatosis más frecuente (1 en 10.000 recién nacidos), de herencia dominante autosómica, genéticamente heterogénea (mutación en el cromosoma 9 o en el 16), con manifestaciones muy variadas, constituidas esencialmente por hamartomas de la piel, ojo y diversas vísceras. Son frecuentes las formas frustras. Las lesiones viscerales más características son nódulos displásticos cerebrales y rabdomiomas del miocardio. Estos se presentan en alrededor del 30% de los casos y pueden provocar la muerte por insuficiencia cardíaca o por compromiso del sistema éxcito-conductor. Los nódulos displásticos cerebrales, hechos de tejido glial y neuronas frecuentemente monstruosas, son constantes. Se presentan en la corteza cerebral o en la región subependimaria. En alrededor del 5% de los casos se encuentran gliomas, las más de las veces se trata de una variedad particular: el astrocitoma subependimario gigantocelular, que a su vez casi siempre está asociado a una esclerosis tuberosa.
Malformaciones Las malformaciones del sistema nervioso central son numerosas. Entre las más frecuentes están las disrrafias y la hidrocefalia. Una malformación que con alta frecuencia está asociada a mielomeningocele y a hidrocefalia es la malformación de Arnold-Chiari. Por otra parte, es importante conocer una malformación de la médula espinal, relativamente frecuente, que suele manifestarse en el adulto, en la tercera a quinta década de la vida, con una sintomatología característica: la siringomielia.
Malformación de Arnold-Chiari
En la forma típica, el vermis cerebeloso inferior se halla elongado y prolapsado a través del foramen magno, las amígdalas cerebelosas suelen están herniadas, el puente se encuentra elongado y junto con el bulbo, prolapsado hacia el canal raquídeo. El velo medular posterior se halla extendido hacia abajo por la tela coroidea con eventual oclusión de los forámenes de Luschka y Magendie. Es frecuente que haya hipoplasia del cerebelo. El cráneo muestra tres alteraciones: pequeñez de la fosa posterior (platibasia), agrandamiento del foramen magno y múltiples defectos óseos de la calota (craneolacunia). Puede haber, además, estenosis del acueducto de Silvio.
Siringomielia La siringomielia se presenta macroscópicamente como un engrosamiento más o menos cilíndrico de un sector de la médula, de ahí el nombre: su`rigx (syvrinks): caña, flauta.. De preferencia se trata del segmento cervical o de la región cérvico-torácica. Rara vez se afecta el bulbo (siringobulbia). La tumefacción se debe a una cavidad expandida, bien delimitada por tejido glial y ubicada generalmente en la substancia gris central con compromiso de la comisura blanca, de ahí el cuadro neurológico caracterizado por la disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura con conservación de la sensibilidad tactil epicrítica (Fig. 9-33). La cavidad puede ser única o múltiple, puede estar comunicada con el canal ependimario o extenderse a los cordones de la substancia blanca o a los cuernos anteriores o posteriores. Está demostrado que se trata de una alteración progresiva. La morfogénesis no es del todo clara, pero parece probable de que se trate de un trastorno en la formación del rafe posterior o de la fusión entre las láminas alares y basales. Nocual es raro la siringomielia se acompañe de tumores, de ependimoma, lo estaque enfermedad es considerada por algunos dentroespecialmente de las displasias blastomatosas.por La siringomielia debe distinguirse de la hidromielia, tumefacción de la médula por dilatación del canal ependimario, y de la pseudosiringomielia, constituida por cavidades mielomalacias post infarto (Fig. 9-33).
Figura 9.33 a: siringomielia, b: hidromielia, c: mielomalacia cavitada.
Lesiones Perinatales Las lesiones perinatales más importantes del encéfalo corresponden, por una parte, a un grupo heterogéneo de lesiones que constituyen el substrato anatómico de la parálisis cerebral infantil (espástica) y, por otra parte, a la impregnación ictérica de los núcleos grises: el kernicterus. En dicho grupo de lesiones se trata principalmente de hemorragias o encefalomalacias extensas. La patogenia de estas lesiones no siempre es clara, pero en una parte de los casos los traumatismos del parto son el factor principal. En algunas hemorragias la hipoxia parece ser el factor más importante. En las encefalomalacias ya constituidas en el período prenatal se aducen factores mecánicos, como torsiones cervicales, capaces de condicionar trastornos circulatorios, en particular, isquemia. A continuación se describen las formas principales de las lesiones encefalomalácicas y el kernicterus.
Encefalomalacias Estas lesiones se presentan bajo tres formas principales: la porencefalia, la hidrancefalia y la mal llamada hemiatrofia cerebral. Entre ellas hay formas de transición. La porencefalia corresponde a focos de encefalomalacia alba, no rara vez de estructura esponjosa y múltiples, generalmente en el territorio superficial de la cerebral media. La hidrancefalia está constituida por una destrucción casi total de la masa cerebral, con preservación de una delgada capa periférica, de manera que la casi totalidad del volumen cerebral corresponde aparentemente a cavidad ventricular. Sin embargo, no se trata de una hidrocefalia. La cavidad de la hidrancefalia está dada por una cavitación encefalomalácica con comunicación con el sistema ventricular (Fig. 9-34). La llamada hemiatrofia cerebral pertenece a las lesiones cicatrizales. Se trata una extensa encefalomalacia con colapso de un hemisferio cerebral, que aparece retraido y acartonado con extensa gliosis del tejido preservado.
Figura 9.34 A: hidrocefalia (dilatación del sistema ventricular). B: hidrancefalia (ampliación del sistema por un foco de encefalomalacia).
Kernicterus Corresponde a la impregnación ictérica principalmente de núcleos grises encefálicos. Se produce especialmente en prematuros. El mecanismo patogenético fundamental es una escasa formación de bilirrubina conjugada generalmente por depresión de la actividad de la glucoroniltransferasa. Un factor agravante es una hemólisis, por ejemplo, por eritroblastosis fetal. La bilirrubina indirecta es capaz de atravesar la barrera hémato-encefálica. La impregnación ictérica se produce principalmente en el pallidum, de Amón,que núcleos motores mesencefálicos, núcleo dentado y oliva inferior, y afectaasta a neuronas, aparecen necrosadas. No está aclarado si la bilirrubina ejerce una accción necrotizante o si se impregnan neuronas ya necrosadas por hipoxia.
Los traumatismos encefalocraneanos pueden producir lesiones muy diversas tanto por su extensión como por su naturaleza. Así, puede tratarse de lesiones focales o difusas, de fracturas craneanas, hemorragias meníngeas o cerebrales, alteraciones celulares, edema, herniaciones. Ejemplos importantes de lesiones que ocurren en traumatismos cerrados son las contusiones cerebrales y la lesión axonal: la primera representa una lesión focal; la segunda, una difusa.
Contusiones Cerebrales Se trata de encefalomalacias superficiales, acompañadas de pequeñas hemorragias, que se producen en el sitio del impacto (lesión de golpe) y en el diametralmente opuesto (lesión de contragolpe) .Cuando la cabeza está inmóvil y recibe un impacto, predominan las lesiones de golpe ; cuando la cabeza está en movimiento y se desacelera bruscamente por un choque, predominan las lesiones de contragolpe. Las contusiones ocurren preferentemente en polos frontales, superficiesademás, orbitarias, polos occipitales temporales yy regiones regiones posteroinferiores inferolaterales adyacentes de los lóbulos temporales, en polos de hemisferios cerebelosos. La superficie ósea rugosa del piso de la fosa anterior del cráneo y el peñasco, que ofrecen mayor resistencia al deslizamiento de la masa cerebral, explican las zonas de
predilección mencionadas en lóbulos frontales y temporales (Fig. 9-35). Las lesiones se producen típicamente en la cúspide de las circunvoluciones y comprometen también la capa molecular (dos diferencias con respecto a lesiones necróticas laminares por hipoxia o microinfartos). Las lesiones dejan como secuela una cicatriz glial amarillo anaranjada por la hemosiderina: son las llamadas manchas amarillas.
Figura 9.35 Topografía de las contusiones cerebrales más frecuentes.
Lesión Axonal Difusa Esta representa el substrato anatómico principal detectado hasta hoy en el cuadro clínico de la conmoción cerebral. Se trata de ruptura de fibras nerviosas por acción mecánica, la lesión suele acompañarse de pequeñas hemorragias. Se afectan fibras preferentemente de la substancia blanca en extensión variable. El cabo distal de las fibras rotas sufre una degeneración walleriana.
En estas enfermedades hay dos grupos especialmente importantes: las miopatías primarias y las secundarias a lesión nerviosa. Estas últimas se denominan miopatías neurógenas o neurogénicas. Los grupos más representativos de las miopatías primarias corresponden a las distrofias musculares y a las llamadas miopatías benignas de la infancia, en ambos casos se trata de enfermedades con una alteración genética. Aunque en la actualidad la biopsia muscular no se limita en general a hacer el diagnóstico diferencial entre miopatía primaria y neurogénica, las alteraciones que ocurren en ambas formas de miopatía abarcan la parte más importante de la patología del músculo esquelético. De manera general puede decirse que en las miopatías neurogénicas domina la atrofia de la fibras musculares y que en las primarias, junto a la atrofia, destacan las alteraciones degenerativas, la necrosis y los fenómenos regenerativos. La hipertrofia puede darse en ambos tipos, pero en las neurogénicas se produce sólo cuando son de larga evolución. La hipertrofia puede concebirse como un fenómeno de compensación de la atrofia,y la regeneración, como un fenómeno compensativo de la necrosis (Fig. 9-36).
Atrofia El músculo esquelético es un órgano especialmente susceptible de sufrir una atrofia. De hecho, está expuesto a los diversos tipos de causas que la pueden provocar. El músculo esquelético es uno de los principales reservorios proteicos del organismo. Se estima que en el hombre adulto el equilibrio normal está establecido en alrededor de 75 gramos de proteínas musculares que se degradan y sintetizan diariamente. Ultraestructuralmente la atrofia se manifiesta en una pérdida de filamentos de actina y miosina, la que puede ser más o menos difusa o focal. En este último caso los focos ocurren preferentemente en la periferia de las fibras. En las miopatías, tanto neurogénicas como primarias, en las fibras atróficas suelen encontrarse además focos de carácter degenerativo caracterizados por una distorsión focal de la estructura sarcomérica con colapso y borramiento de sarcómeros.
Figura 9.36 Alteraciones neurógenas: atrofia de fibras aisladas y en campos, fibras de contornos angulosos. Fibras de blanco de tiro. Alteraciones miógenas: aspecto polimorfo. Fibras hialinizadas (en negro, una de ellas vacuolada), fibras atróficas (círculos blancos pequeños), numerosos núcleos centrales, fibras hipertróficas (punteado), algunas de éstas, segmentadas (punteado con una línea negra), masas sarcoplasmásticas (rayado periférico), fibras en regeneración (círculos rayados), fibras anulares (banda periférica estriada).
Alteraciones Degenarativas y Necrosis La alteración más frecuente en especial en algunas miopatías primarias es la hialinización de fibras musculares. El sarcoplasma aparece homogéneo, en cortes transversales las fibras muestran contornos redondeados. Es frecuente encontrar imágenes de transición entre fibras hialinizadas y necróticas, con picnosis nuclear y aumento de la eosinofilia del sarcoplasma. En las fibras necróticas el sarcoplasma se fragmenta, y los detritus son removidos por macrófagos.
Regeneraciíon Las fibrasy finamente en regeneración tienen de citoplasma basófilo granular, concaracteres uno o másparticulares: núcleos, queson sonpequeñas, vesiculosos, de nucléolo prominente y están dispuestos hacia el centro de la célula. Estas células, denominadas mioblastos, tienden a fusionarse y en ocasiones se producen conglomerados de núcleos en la masa sarcoplásmica. Los mioblastos pueden aparecer en continuidad con los extremos indemnes de la fibra, caso en que se habla de regeneración continua, o bien en la periferia de los segmentos destruidos, regeneración llamada discontinua. A lo menos algunos mioblastos se forman a partir de las células satélites. La fibra regenerada puede reinervarse.
CARACTERIZACION ESQUEMATICA DE LAS MIOPATIAS NEUROGENICAS Y PRIMARIAS Aspecto Normal 1. En cortes tranversales, fibras de contornos poligonales dispuestas en mosaico. 2. Sólo hasta 5% de los núcleos en ubicación central.
Alteraciones de tipo neurogénico 1. Atrofia diseminada con fibras angulosas en cortes transversales. 2. Fibras en blanco de tiro (target cells ). 3. Atrofia en campos.
Alteraciones de tipo miopático primario 1. Aspecto polimorfo. 2. Atrofia no sistematizada. 3. Fibras hipertróficas. 4. Alteraciones degenerativas y necrosis. 5. Fibras en regeneración. 6. Masas sarcoplasmáticas. 7. Fibras anulares ("Ringbinden"). 8. Núcleos centrales frecuentes. 9. Fibras segmentadas. En las miopatías neurogénicas de larga evolución pueden sobreponerse algunas de las alteraciones miopáticas enumeradas anteriormente.
Descripción de Algunas de las Alteraciones Neurogenicas Fibras en blanco de tiro Esta imagen estácírculo dada, claro en losycortes transversales deotro una de fibra, por una zona central oscura, rodeada por un más periféricamente, afinidad tintorial intermedia en la tinción con hematoxilina-eosina. Se destacan más en tinciones tricrómicas. Las fibras blanco de tiro se observan sobre todo en denervación aguda. La zona central referida carece de
mitocondrias y tiene una estructura sarcomérica alterada.
Atrofia en campos Las fibras musculares inervadas por una misma neurona normalmente no se hayan agrupadas, de manera que en las miopatías neurogénicas la atrofia se produce primero en fibras dispersas. Un grupo de fibras contiguas denervadas y dependientes primitivamente de distintas neuronas, puede reinervarse por una misma neurona. En la atrofia en campos las fibras atróficas aparecen agrupadas, lo que se interpreta como una denervación de un grupo de fibras contiguas reinervadas.
Descripciones de Algunas Alteraciones Miopaticas Masas sarcoplasmáticas Se presentan como expansiones periféricas semilunares, basófilas, pálidas, finamente granulosas. Estos caracteres son similares a los del sarcoplasma de mioblastos, y probablemente dichas masas corresponden a parte de células en regeneración.
Fibras anulares
Se trata de fibras delgadas o hacecillos de miofibrillas dispuestas en la periferia de una fibra en forma de un anillo o de una espiral en que se reconoce la estriación transversal. En general ellas son de carácter patológico. Es probable que sean el resultado de una regeneración aberrante.
Segmentación de fibras Este fenómeno se observa especialmente en fibras hipertróficas. Se trata de un fibra subdividida. La subdivisión puede ser completa o incompleta. La segmentación puede concebirse como una hiperplasia similar a la que ocurre en fibras miocárdicas.
Davis RL, Robertson DM (1991) Textbook of Neuropathology. 2nd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore Hong Kong London Munich Philadelphia Sydney Tolyo Poirier J, Gray F, Escourolle R (1990) Manual of Basic Neuropathology. 3rd Ed. Saunders Co., Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo Russell DS, Rubinstein LJ (1989) Pathology of Tumours of the Nevous System. 5th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore Hong Kong London Sydney
Capítulo 10. Dermatopatología Dr. Sergio González
Existe un número muy grande de inflamaciones de la piel que pueden agruparse bajo la denominación de dermatitis (o dermitis). A continuación se describen las formas más frecuentes.
Dermatitis Dermatitis y eczema (literalmente: erupción por hervor ) se utilizan frecuentemente como sinónimos para referirse a una inflamación de la piel, que a menudo representa una respuesta
alérgica a diversos agentes. La inflamación puede tener un curso clínico agudo, subagudo y crónico. Las lesiones primarias son máculas, pápulas y vesículas; las secundarias son exudación, costras, fisuras, liquenificación y cicatrices. El prurito es común a todas las dermatitis de este grupo. No hay clasificación aceptable, pero se reconocen entre las formas principales: 1) dermatitis de contacto, 2) dermatitis numular, 3) dermatitis atópica, 4) liquen simple crónico, 5) dermatitis seborreica. Las infecciones micóticas superficiales, algunos exantemas por drogas y ciertos tipos de linfomas, pueden tener una presentación similar. La dermatitis de contacto es causada por contacto de la piel con un agente que actúa como sensibilizante alérgico específico o como irritante primario (hipersensibilidad retardada IV). La dermatitis atópica de átopos (raro, fuera de lugar) es un trastorno determinado genéticamente y puede asociarse a asma y fiebre del heno, en el mismo paciente o familia (hipersensibilidad tipo I). Histológicamente, en todos los tipos clásicos de dermatitis hay alteraciones epidérmicas y dérmicas (Fig. 10-1). En las fases agudas hay vesículas espongióticas y en las crónicas, acantosis e hiperqueratosis; una combinación de ambas lesiones se observa en las formas subagudas. La espongiosis es edema intraepidérmico. Ya que aparece como espacios en las tinciones habituales, la espongiosis se estrato observadesólo como una de las células epidérmicas, especialmente de las del Malpighi. Al separación comienzo, los puentes intercelulares se elongan por acumulación de líquido, eventualmente con formación de una vesícula intraepidérmica y, si aumenta el tamaño de ésta, se hace clínicamente visible. Hay infiltración epidérmica de linfocitos, escasos eosinófilos y rara vez neutrófilos. En la capa córnea, el edema se mezcla con células paraqueratósicas y constituye las llamadas escamas costrosas . Si la inflamación persiste, se desarrolla una hiperplasia epidérmica psoriasiforme con fibrosis de la dermis papilar, pero con mínima espongiosis.
Figura 10.1 Dermatitis espongiótica.
En la fase aguda hay infiltración linfohistiocitaria perivascular superficial con número variable de eosinófilos, edema de la dermis papilar y degeneración vacuolar o citólisis parcelar (balonización ) de las células epidérmicas.
Psoriasis Se reconocen las siguientes variedades según Lever:
Psoriasis vulgaris
Psoriasis pustular localizada a. Psoriasis con pústulas (de Schuppener) b. Acrodermatitis continua localizada de Hallopeau c. Psoriasis pustular de palmas y plantas
Psoriasis pustular generalizada
a. Psoriasis pustular generalizada de von Zumbuch b. Acrodermatitis continua generalizada de Hallopeau c. Impétigo herpetiforme
Psoriasis Vulgaris Es una enfermedad crónica, de causa desconocida, caracterizada por pápulas rojo parduscas y placas descamativas. Lasal lesiones están bien delimitadas, usualmente cubiertas finascon escamas plateadas, que ser removidas (raspado sistemático de Brocq) dejan unpor lecho finos puntos sangrantes (signo de Auspitz). Las placas se localizan usualmente en cuero cabelludo, región sacra y superficies extensoras de las extremidades. En algunos casos se localizan también en zonas de flexión y pliegues. El compromiso ungueal es frecuente. La artritis psoriática compromete característicamente las articulaciones interfalángicas y no rara vez las grandes articulaciones. Histológicamente, hay elongación de las crestas interpapilares con engrosamiento de la porción inferior de las mismas (hiperplasia psoriasiforme), elongación y edema de las papilas, atrofia epidérmica suprapapilar con pústulas espongiformes intracórneas (de Kogoj), ausencia de estrato granular o hipogranulosis, paraqueratosis, microabscesos intraepidérmicos (de Munro), capilares papilares dilatados y tortuosos, infiltración linfohistiocitaria perivascular y escasos eosinófilos y plasmocitos. En las lesiones activas se encuentra una multiplicación epidérmica aumentada de causa desconocida. En la piel psoriática el tiempo de tránsito de una célula basal del estrato basal a la capa córnea es de 5 días (normal 13 días) y el ciclo de reproducción germinal es de 100 horas (normal 200 horas). La epidermis psoriática carece de control de crecimiento por contacto intercelular y se ha descrito un defecto del sistema del AMP cíclico - adenil ciclasa. Se ha investigado una base inmunitaria, pero no hay información clara y definitiva al respecto.
Liquen Ruber Plano Es una dermatosis subaguda-crónica caracterizada por pápulas pequeñas, poligonales, rojo violáceas, que pueden coalescer en placas. Hay prurito acentuado. Compromete generalmente superficies flexoras de las piernas, brazos, pene y mucosa oral. El liquen plano pilar o folicular afecta principalmente el cuero cabelludo. Histológicamente, se observa hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis irregular, dermatitis de tipo vacuolar en la zona de unión dermo-epidérmica, infiltración linfohistiocitaria dérmica en banda y numerosos cuerpos eosinófilos o de Civatte (glóbulos eosinófilos, homogéneos, de 10 µm de diámetro, PAS + , que en la inmunofluorescencia directa contienen IgM, IgG, IgA, complemento, fibrina y citoqueratina). En el infiltrado predominan linfocitos, histiocitos y aparecen ocasionales mastocitos. Rara vez se encuentran eosinófilos y característicamente
no hay células plasmáticas. En el liquen plano pilar las lesiones comprometen principalmente folículos pilosos. El daño principal de esta enfermedad parece ser de los queratinocitos basales, aparentemente mediado por hipersensibilidad retardada (linfocitos T y células de Langerhans).
Penfigo Vulgar Es una enfermedad ampollar de la piel y mucosas. Las ampollas son fláccidas, aparecen habitualmente en piel de aspecto normal y se rompen fácilmente. Las lesiones en esta enfermedad se localizan preferentemente en las mucosas oral y ano-genital. Es una enfermedad que tiende a ser crónica y afecta a individuos de 40 a 60 años de edad. Puede asociarse a timoma, miastenia gravis y a otras enfermedades autoinmunitarias. Se asocia frecuentemente a antígenos HLA-10 y HLA-13. Presenta una buena respuesta al tratamiento corticoesteroidal y a los inmunosupresores. Histológicamente, las lesiones más jóvenes o tempranas son características y en ellas se observa acantólisis epidérmica suprabasal con mínima reacción inflamatoria; se producen vesículas uniloculares suprabasales. En las vesículas se encuentran las células acantolíticas sin disqueratosis. En el piso de la vesícula son prominentes los llamados villi o vellosidades, que corresponden a las papilas con estrato basal remanente con signos de regeneración incipiente. La inmunofluorescencia directa muestra positividad difusa intercelular epidérmica para inmunoglobulinas (IgG) y complemento (c 3) en piel normal y en la con ampollas. Los depósitos se observan en los espacios intercelulares, sobre la superficie de los queratinocitos, pero no en los tonofilamentos. Estos pacientes tienen autoanticuerpos circulantes (IgG) o anticuerpos del pénfigo. La lesión inicial en estos casos es el depósito de autoanticuerpos contra sustancia cementante intercelular con pérdida de la cohesión celular y ulterior disolución de los desmosomas. La cohesión de las células basales no se afecta, pues no hay allí sustancia cementante y la unión a la membrana basal es con hemidesmosomas y filamentos de anclaje.
Lupus Discoide En el lupus eritematoso pueden encontrarse dos tipos de compromiso cutáneo: lupus eritematoso discoide y lesiones de lupus eritematoso generalizado. En la primera forma, las lesiones se limitan a la piel y las alteraciones sistémicas y serológicas son mínimas, o sea no se asocia frecuentemente a lupus sistémico. Se han descrito formas de transición. Las lesiones de lupus eritematoso discoide consisten en placas discoideas bien definidas, eritematosas, con escamas adherentes y gruesas y tapones foliculares queratínicos. En las
lesiones más antiguas hay cicatrización atrófica. Las placas se localizan predominantemente en la cara, regiones nasal y malar. También pueden comprometer cuero cabelludo, orejas, extremidades, tórax y mucosa oral. La lesión típica presenta histológicamente hiperqueratosis con tapones córneos foliculares, atrofia epidérmica, degeneración vacuolar de las células basales, infiltración linfoide con tendencia a la distribución perianexial, edema, vasodilatación y extravasación de eritrocitos en la dermis superficial. No rara vez se observan cuerpos eosinófilos o de Civatte, la zona de la membrana basal está engrosada y ondulada. El diagnóstico diferencial debe considerar linfoma, pseudolinfoma, erupción polimorfa solar e infiltración linfocitaria de Jessner. Las lesiones asociadas a lupus sistémico se caracterizan histológicamente por una infiltración linfocitaria perivascular de plexos superficial y profundo y mucinosis de la dermis reticular y , en ocasiones, también de la hipodermis (Fig. 10-2). En casos donde la inflamación es mínima, la mucinosis dérmica es constante. PSORIASIS
LIQUEN PLANO
PENFIGO VULGAR
LUPUS DISCOIDE
Figura 10.2 Dermatosis inflamatorias primarias.
Paniculitis Corresponden a enfermedades de naturaleza inflamatoria que afectan predominantemente la hipodermis o panículo adiposo. La causa en la mayoría de estas enfermedades es desconocida. Pueden ser lesiones primarias del panículo (enfermedad de Weber-Christian, eritemas) o secundarias a enfermedades sistémicas (lupus eritematoso, pancreatitis, etc.). Dos
fenómenos importantes suelen observarse en las paniculitis: la adiponecrosis y la angeítis. El primero, se observa en las reacciones de vecindad, en las paniculitis espontáneas focales y en las paniculitis neonatales. El segundo, en los eritemas nodoso e indurado.
Eritema Nodoso En la forma aguda clásica, aparecen nódulos rojo violáceos, sensibles, levemente solevantados, de 1 a 5 mm de diámetro, en la superficie anterior de las piernas. No se fistulizan ni se ulceran y curan sin dejar cicatriz, en semanas. Pueden persistir por varios meses. Histológicamente, corresponde a una paniculitis septal constantemente con capilaritis y angeítis. Hay infiltración linfohistiocitaria, flebitis de venas medianas sin necrosis fibrinoide ni trombosis. Los lobulillos adiposos se comprometen sólo en la periferia y no hay ni esteatonecrosis ni desarrollo de granulomas. La causa del eritema nodoso es desconocida. Se supone que representa una forma de hipersensibilidad. Se observa asociado a infecciones, entre ellas, por estreptococos del grupo b-hemolítico, lepra, histoplasmosis, tuberculosis, yersiniasis. También suele encontrarse en enfermedad de Crohn, enfermedad de Behçet, reacción a drogas como sulfas y anticonceptivos.
Eritema Indurado de Bazin Se producen nódulos profundos, sensibles, en la cara posterior de las piernas. Gradualmente las lesiones forman placas violáceas que tienden a ulcerarse y luego cicatrizan con atrofia. Las recidivas son frecuentes, especialmente tras la exposición al frío. Afecta más frecuentemente a mujeres. Histológicamente, se caracteriza por una paniculitis lobulillar con tendencia al desarrollo de granulomas productivos, en ocasiones con necrosis de caseificación central. La causa es desconocida. Se suponía que correspondia a una forma de tuberculosis cutánea, ya que los pacientes con eritema indurado tienen más frecuentemente TBC pulmonar que la población normal. Sin embargo, no se demuestran micobacterias en las lesiones y la inoculación no produce infección en animales de experimentación (postulados de Koch).
A continuación se describen las neoplasias epiteliales y sus lesiones potencialmente precursoras y las neoplasias derivadas de melanocitos, que incluyen nevos comunes y melanoma maligno.
Queratosis Actinica Corresponde a una displasia o neoplasia intraepitelial de la epidermis. Se presenta como lesiones eritematosas, descamativas, circunscritas, de menos de 1 cm de diámetro, en zonas expuestas a luz solar como cara, orejas, cuero cabelludo, manos y antebrazos. Pueden regresar o persistir sin cambios por años. Se estima que hasta un 20% puede progresar a carcinoma epidermoide. Factor causal importante es la luz ultravioleta tipo B, que produce daño inmediato que también es acumulativo. Histológicamente, hay hiperqueratosis y paraqueratosis con acantosis irregular y atipias de queratinocitos limitadas a los estratos basales. La dermis muestra degeneración basófila y una inflamación linfoplasmocitaria superficial. Se considera lesión precursora del carcinoma epidermoide de la piel junto a la queilitis actínica (histológicamente similar, pero en labio) y las queratosis arsenicales secundarias a intoxicación por arsénico (Norte de Chile). Se localizan especialmente en palmas y plantas.
Enfermedad de Bowen Corresponde al carcinoma in situ de la piel. Se localiza usualmente en sitios expuestos a luz solar, pero también en tronco y región anogenital. Hasta en 8% de los casos se desarrolla un carcinoma epidermoide. Factores causales son la luz ultravioleta, el arsénico y el virus papiloma. Histológicamente, hay atipias de todo el espesor de la epidermis, numerosas mitosis y células gigantes atípicas (pleomorfismo). Además, hiperqueratosis y paraqueratosis leves con inflamación dérmica superficial, predominantemente linfoplasmocitaria.
Carcinoma Basocelular Es el más frecuente de todas las neoplasias malignas de la piel, constituye aproximadamente el 70% de ellas. Se encuentra en zonas expuestas al sol. El 80% de los casos se localiza en cabeza y cuello y 15% en hombros, espalda y tórax. Más frecuente en hombres y adultos mayores. En niños se asocia a síndromes como xerodermia pigmentosa, síndrome de Bazex (acroqueratosis paraneoplástica) y síndrome nevoide basal de Gorlin y Goltz. Factores causales son: luz ultravioleta tipo B, radiaciones, irritación crónica como los asociados a dermatitis por estasis en extremidades, trasplantados renales, inmunodepresión primaria y secundaria. Puede presentarse como pápula, nódulo o úlcera; a veces, es quístico, pigmentado o como placa. Histológicamente, carcinoma sólido constituido por células basófilas basaloides agrupadas en nidos tumorales con empalizada periférica, necrosis y gran número de mitosis. La mayoría con erosión o úlcera. El estroma adyacente al tumor es laxo con aumento de mucopolisacáridos. Puede encontrarse amiloide hasta 50% de los casos. Hay escasas células inflamatorias como plasmocitos, linfocitos T y células de Langerhans. Tiende a la recidiva local (5% a los 5 años) y no da metástasis. Hay un riesgo de 0,05% de metástasis a ganglios regionales, pulmón, hígado y hueso.
Carcinoma Epidermoide (Espinocelular o Escamoso)
Es el segundo más frecuente de la piel. Se observa preferentemente en zonas expuestas como frente, cara, cuello, dorso de las manos, orejas, cuero cabelludo y labios. Menos frecuentemente, se da en relación con úlceras crónicas, quemaduras, cicatrices de vacunas, fístulas, seno pilonidal, acne conglobata e hidroadenitis supurativa. También es más frecuente en pacientes con genodermatosis como xerodermia pigmentosa y albinismo. Se asocia a otras dermatosis, como liquen plano, lupus discoide, nevos epidérmicos, lupus vulgaris, epidermodisplasia verruciforme, liquen escleroso y atrófico. Los pacientes con inmunodeficiencia secundaria, como trasplantados renales, tienen mayor incidencia de carcinoma epidermoide. Factores causales son luz ultravioleta tipo B, hidrocarburos, irritación crónica y virus papiloma. Ocurre en forma de úlceras de bordes indurados y solevantados. Histológicamente, es un carcinoma sólido con diferenciación córnea en forma de perlas córneas, disqueratosis aisladas y puentes intercelulares prominentes. Tiende a recidivar especialmente en los casos con invasión profunda y poca diferenciación e invasión perineural. El riesgo de metástasis varía de 1 a 5%; en algunas localizaciones, como úlceras crónicas y lesiones perineales, puede ser de 30-60%. Las metástasis se producen en
ganglios regionales y vía hemática al pulmón.
Nevo Melanocitico Comun Son las lesiones pigmentadas más frecuentes de la piel y corresponden a los lunares comunes. Clínicamente, pueden ser planos (máculas), elevados, papilomatosos, verrucosos, papulares y pedunculados. La mayoría aparece en la infancia y adolescencia y con la edad hay una disminución progresiva del número. Representan neoplasias benignas de melanocitos. Los melanocitos del nevo melanocítico común derivan de la epidermis donde proliferan y forman nidos en la zona de unión dermoepidérmica (nidos de unión, actividad de unión); luego, estos nidos se incorporan a la dermis, donde las células involucionan (maduración). En comparación con los melanocitos epidérmicos, los melanocitos en la dermis pierden las dendritas, la disposición en nidos (cohesión), se reducen en tamaño y pierden progresivamente la capacidad de sintetizar melanina (atrofia). Histológicamente, se reconocen tres tipos: de unión o intraepidérmico, compuesto o dermoepidérmico y dérmico o intradérmico Fig. 10-3). NEVO UNION
NEVO COMPUESTO
NEVO DERMICO
Figura 10.3 Formas histológicas de los nevos melanocítos comunes.
Los nevos de unión son máculas negruzcas de hasta 20 mm de diámetro. La mayoría aparece en la infancia y evolucionan a nevos compuesto o dérmico, excepto los de las palmas, plantas y genitales que pueden persistir como tales. Histológicamente, hay nidos cohesionados en la zona de unión en el extremo de las crestas interpapilares. Los nidos son de tamaño similar
entre sí, contornos bien delimitados y constituidos por melanocitos sin atipias. Pueden contener melanina en granos finos dispeross en el citoplasma. En los nevos compuestos, los nidos están en la zona de unión y en la dermis superficial. El componente de unión es idéntico al del nevo de unión y el dérmico está constituido por nidos o melanocitos en cordones o trabéculas. Los melanocitos son pequeños y con escaso citoplasma sin melanina. Los nevos dérmicos se caracterizan por carecer de nidos de unión o tener muy escasos y por gran cantidad de células en la dermis. Estas se disponen en nidos, cordones, trabéculas o aisladas. Mientras más profundas mayor es la fibrosis alrededor de ellas. Estas células no tienen melanina excepto en mujeres embarazadas o con estrogenoterapia. Pueden encontrarse mitosis típicas. Los nevos melanocíticos comunes pueden complicarse por foliculitis y traumatismos locales. Clínicamente, aparecen inflamados, erosionados o ulcerados, lo que plantea la sospecha de melanoma maligno. Histológicamente, los folículos pilosos están inflamados o hay signos de hemorragia y destrucción traumática de la piel, especialmente en lesiones pediculadas o solevantadas.
Melanoma Maligno de la Piel Ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad y a ambos sexos. Su frecuencia ha aumentado en las últimas décadas aproximadamente en 5% por año. Entre los factores causales se consideran los ambientales (luz solar) y los genéticos. Según Clark y colaboradores el melanoma maligno se desarrolla a partir de un nevo precursor (nevo displásico, nevo atípico, nevo de Clark) que evoluciona en fases que incluyen hiperplasia atípica, displasia y melanoma in situ. Según Ackerman, el 75% de los melanomas malignos se srcinan de novo. Histológicamente, el melanoma maligno se caracteriza por asimetría, diámetro mayor que 6 mm, mala delimitación y variación en carga de melanina en diversos focos. Hay melanocitos atípicos en nidos y aislados y en todas las capas de la epidermis, los que son pleomórficos con melanina distribuida heterogéneamente, mitosis y necrosis frecuentes. Los tipos histológicos principales de melanoma maligno son: de extensión superficial (65%), nodular (10%), lentigo maligno (10%) y lentiginoso acral (5%). Además, existen variantes poco frecuentes (5%) (Fig. 10-4). Melanoma maligno de tipo extensión superficial Melanoma maligno de tipo lentigo de hutchinson Melanoma maligno de tipo lentiginoso acral Melanoma maligno nodular
Figura 10.4 Formas histológicas del melanoma maligno de la piel.
Tipo extensión superficial. Es el más frecuente, afecta a hombres y mujeres con edad promedio de 45 años. Se localiza en espalda, brazo y mano. La sobrevida es de 70% (en estadio clínico I). Histológicamente, invade todos los estratos de la epidermis más allá del componente dérmico. Tipo lentigo maligno de tipo Hutchinson. Afecta más a mujeres con edad promedio de 70 años. Es más frecuente en cara, cuello y dorso de manos. El estado in situ puede durar 10 a 40 años antes de invasión. La sobrevida es de 90%. Histológicamente, se observa en piel con acentuada degeneración basófila dérmica y los melanocitos neoplásicos proliferan predominantemente en el estrato basal en forma continua.
Tipo lentiginoso acral. Afecta por igual ambos sexos con edad promedio de 45 años. Es frecuente en dedos, pies y mucosas. Aparece como mácula pigmentada con o sin nódulo. La sobrevida es de 75%. Histológicamente, similar a la variedad de Hutchinson, pero con una mayor proporción de melanocitos dendríticos. Tipo nodular. Afecta a ambos sexos con edad promedio 50 años. Es más frecuente en espalda, cabeza y cuello. La sobrevida es de 50% en estadio I. Histológicamente, el componente invasor epidérmico no se extiende más allá del nivel de invasión dérmica. Variables pronósticas de importancia son sexo, edad, localización, estadio clínico, tipo histológico, reacción inflamatoria, índice mitótico, nivel de invasión dérmica, espesor del tumor, regresión. Por ejemplo, el tipo histológico se correlaciona con el pronóstico, siendo el melanoma maligno lentiginoso de Hutchinson el menos agresivo y el melanoma maligno nodular el más agresivo. El nivel de invasión dérmica (según Clark) se correlaciona con el pronóstico: mientras más profunda, peor el pronóstico. Se describen 5 niveles: nivel I o tumor limitado a la epidermis (melanoma maligno in situ ), nivel II o tumor que invade la dermis papilar, nivel III o tumor que expande la dermis papilar y empuja la unión de la dermis papilar con la reticular, nivel IV o tumor que penetra la dermis reticular y nivel V o tumor que invade la hipodermis. El espesor máximo del tumor (según Breslow) es el indicador pronóstico aisladamente más valioso. Los con espesor menor que 0,75 mm tienen sobrevida de 90 a 95%. El espesor se mide con un ocular milimetrado desde la capa granular o fondo de la úlcera si está ulcerado hasta la porción más profunda de invasión, ya sea el borde del tumor o un grupo aislado de células.
Ackerman AB (1978) Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. Lea-Febiger, Philadelphia Maize JC, Ackerman AB (1987) Pigmented Lesions of the Skin. Lea-Febiger, Philadelphia Weedon D (1992) The Skin. Symmers WSC (Editor) Systemic Pathology, Vol 9, 3rd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh London Madrid Melbourne New York Tokyo
Capítulo 11. Enfermedades del mesénquima Dr. Helmar Rosenberg
Se las conoce también como enfermedades del tejido conectivo. Klemperer, a comienzos de siglo, las caracterizó al microscopio de luz por: 1) degeneración mucoide del tejido conjuntivo, 2) degeneración fibrinoide, 3) inflamación alterativa o productiva y 4) fibrosis como producto cicatrizal de la inflamación. Las enfermedades del mesénquima se agrupan hoy bajo una patogenia similar y corresponden primariamente a enfermedades autoinmunes, con reacción de hipersensiblidad
de tipo III. Las enfermedades del mesénquima más importantes son: 1. Artritis reumatoide 2. Lupus eritematoso generalizado 3. Síndrome de Sjögren 4. Esclerodermia o esclerosis progresiva generalizada 5. Polimiositis y dermatomiositis 6. Enfermedad mixta del tejido conectivo 7. Panarteritis nodosa
Presentación La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica, de curso lento y invariablemente progresivo, poliorgánica, que compromete primordialmente las diartrodias en forma simétrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clínicas varían desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes. Se afectan primero las articulaciones pequeñas de las manos: falanges y muñecas, y las de los tobillos. Es más frecuente en mujeres, en razón de 3:1. Se estima que el 1% de la población sufre de esta enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 años de edad, pero también puede ocurrir en niños. Es más frecuente en individuos con anticuerpos HLADR4 y HLA-DR1 (presentes en blancos y japoneses).
Serología y Patogenia En el 80% de los casos se detecta el factor reumatoideo en la sangre, el cual corresponde a un conjunto de anticuerpos. de detectar los anticuerpos 19S, IgM, IgG e IgA contra el fragmentoEspecialmente Fc de IgG. Asífáciles se constituiría unason molécula mayor autoantigénica IgG que produciría los anticuerpos específicos o el factor reumatoideo y con ello posteriormente, los complejos inmunes. El método habitual detecta el factor reumatoideo
IgM hasta en el 70% de los casos. El factor reumatoideo puede encontrarse en algunos casos de lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, dermatomiositis y otras enfermedades, como rubéola, lepra, malaria, y, además, en algunos individuos normales. Los complejos inmunes son fagocitados por monocitos y leucocitos en el tejido sinovial, con liberación de enzimas y otros productos. También se desarrolla inmunidad celular con participación de linfocitos T activados, linfocitos de auxilio y linfocitos B. El fenómeno inicial de la inflamación sinovial parece ser un daño de vasos pequeños.
Morfología En el desarrollo de la inflamación de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases (Fig. 111).
Figura 11.1
Primera fase (de inflamación sinovial y perisinovial). Caracterizada por: 1) edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia vellosa), 2) proliferación de células sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas (normalmente están dispuestas en 1 a 3 capas), 3) gran infiltración de células redondas: linfocitos, que pueden disponerse a manera de folículos linfáticos (cuerpos de Allison-Ghormley), plasmacélulas, monocitos y macrófagos y
escasos leucocitos; 4) exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el estroma. La fibrina puede convertirse en un material granular (granos de arroz). El líquido sinovial contiene leucocitos y complejos inmunes, 5) daño de pequeños vasos (vénulas, capilares y arteríolas) que consiste en tumefacción endotelial, engrosamiento de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y hemorragias perivasculares, 6) microfocos de necrosis.
Segunda fase (de proliferación o de desarrollo de pannus). Si la inflamación persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus , que se extiende sobre la superficie articular y se acompaña de vascularización del cartílago. El daño del cartílago y de los tejidos vecinos (cápsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos: 1) desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferación de células sinoviales con destrucción directa del cartílago articular y 2) liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrófagos; entre aquellas, proteasas ácidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolíticas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colágenas. La depleción de proteoglicanos con pérdida de la metacromasia del cartílago es causada por las proteasas liberadas. La prostaglandina PGE2, sintetizada por la sinovial afectada, tiene un papel importante en la reabsorción ósea. También participan enzimas del líquido sinovial.
Tercera fase (de fibrosis y anquilosis). En ella se produce deformación e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso en la cápsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran deformación de la articulación. La desaparición del cartílago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilización articular (anquilosis). Son características las deformaciones en ráfaga de los dedos de las manos en esta etapa.
Manifestaciones Extraarticulares
1. Nódulo reumatoideo. Se presenta en el 20 a 25% de los casos, se produce en el tejido subcutáneo, en tejido periarticular y, menos frecuentemente, en vísceras (sobre su estructura véase Manual de Patología General). 2. Alveolitis fibrosante. Puede llegar hasta el pulmón en panal de abejas . 3. Angeítis de pequeños vasos. Puede producir púrpura, úlceras isquémicas cutáneas, neuropatía periférica, escleritis, conjuntivitis y uveítis. 4. Síndrome de Felty. Corresponde a una artritis reumatoidea con angeítis, linfoadenopatía, esplenomegalia y leucopenia. 5. Pericarditis y endocarditis. 6. Compromiso renal (glomerulitis, glomerulonefritis focal y segmentaria; nefropatía extramembranosa por tratamiento con sales de oro, nefritis intersticial por analgésicos). 7. Amiloidosis secundaria. No infrecuentemente la artritis reumatoidea se acompaña de un síndrome de Sjögren.
Presentación Esta enfermedad afecta predominantemente a mujeres jóvenes, entre los 20 y 30 años de edad, en razón de 8:1. Puede ocurrir, sin embargo, en niños y personas mayores de 50 años. Es más frecuente en la raza negra, en chinos, asiáticos y blancos, en orden decreciente.
Morfología
Las alteraciones morfológicas están relacionadas directamente con la presencia de complejos inmunes y el desarrollo de una reacción inflamatoria, a veces muy evidente y característica, otras veces muy poco acentuada e inespecífica. Las alteraciones ocurren en los siguientes órganos (Fig. 11-2).
Figura 11.2
Piel Las lesiones son visibles en el 85% de los casos. Consisten en: 1) inflamación de la dermis con infiltrados redondocelulares (linfocitos, histiocitos, plasmacélulas) perianexiales y perivasculares, a veces con angeítis leucocitoclástica y depósitos de complemento e inmunoglobulinas; 2) hiperqueratosis superficial y de folículos pilosos (clavos córneos); 3) atrofia de la epidermis con alteraciones vacuolares del estrato basal. En la unión dermoepidérmica hay reacción positiva, lineal y continua (banda lúpica), para inmunoglobulinas y factores del complemento en el 90 a 95% de los casos en la piel inflamada, en el 80% de los casos en piel no inflamada y expuesta al sol y en el 50% de los casos en piel no inflamada ni expuesta al sol.
Riñones.El compromiso renal se encuentra prácticamente en todos los casos en algún momento de la evolución de la enfermedad (véase capítulo de patología renal). Corazón.Pueden producirse pericarditis (25% de los casos) y miocarditis, frecuentemente con angeítis de pequeños vasos, lesiones isquémicas por el daño vascular, arritmias por el compromiso del sistema éxcito-conductor y endocarditis de Libman-Sacks. Con la mayor sobrevida actual por mejores tratamientos, es muy frecuente la arterioesclerosis coronaria e infartos miocárdicos muchas veces mortales. La patogenia de la arterioesclerosis en estos casos no está del todo aclarada, pero a ella contribuyen trastornos metabólicos secundarios a los tratamientos esteroidales, que ocasionan hipergliceridemias, hipercolesterolemias e hipertensión arterial.
Articulaciones y hueso.En el 90% de los casos se produce en diversas diartrodias una sivovitis redoncelular y exudativa fibrinosa, inespecífica. Es poco frecuente el desarrollo de tejido granulatorio (pannus ) y la erosión del cartílago. La artritis de cadera y la necrosis aséptica de la cabeza femoral ocurren en menos del 10% de los casos. Bazo y ganglios linfáticos.Uno de los hechos morfológicos más característicos es la hiperplasia laminar concéntrica de arterias foliculares centrales; corresponde a una periangeítis en etapa de fibrosis. El bazo presenta, además, hiperplasia folicular y aumento de tamaño en alrededor del 20% de los casos. En los ganglios linfáticos se produce una inflamación, a veces con focos necróticos y cuerpos hematoxilínicos. Musculatura esquelética.Pueden producirse fenómenos de polimiositis y angeítis. Encéfalo.Pueden encontrarse angeítis, microinfartos, hemorragias focales y microtrombosis. Pulmones.Pueden producirse pleuritis y neumonitis lúpica (en el 5% de los casos), esta última puede conducir a una fibrosis pulmonar; además, angeítis con hemorragias pulmonares, que pueden llevar a un cuadro grave de insuficiencia respiratoria. Vasos sanguíneos.En arterias de mayor calibre la lesión es preferentemente excéntrica, con inflamación alterativa, degeneración o necrosis fibrinoide. En las manos, cuando existe el fenómeno de Raynaud, las arterias tienen una marcada hiperplasia de la íntima y estenosis. Las arterias pequeñas y arteríolas pueden tener inflamación, a veces con necrosis fibrinoide y trombosis oclusiva. En los capilares pueden producirse microtrombos y depósitos subendoteliales de complejos inmunes. En el riñón especialmente se da una lesión vascular tardía no inflamatoria, con una esclerosis acentuada que contribuye a la destrucción y atrofia renales. Intestino.En general, se encuentran pocas lesiones y sólo las relacionadas con angeítis.
Pronóstico El pronóstico ha mejorado notablemente en los últimos años, las cifras de mortalidad son ahora muy bajas en los primeros 15 años después de diagnosticada la enfermedad. La evolución natural, sin tratamiento, lleva a la muerte en forma más o menos rápida. El grave compromiso renal obliga a usar terapias inmunodepresoras enérgicas, lo que aumenta la frecuencia de infecciones intercurrentes, que actualmente son la primera causa de muerte; le siguen los infartos cardíacos.
Presentación
Esta enfermedad es más frecuente en mujeres (en razón de 3:1) especialmente en la tercera y cuarta décadas de la vida. Se afecta el tejido conjuntivo en forma de una fibrosis y de alteraciones degenerativas principalemente de la piel. La piel se engruesa, el compromiso esofágico produce disfagia. También se comprometen la sinovial de diartrodias, arterias digitales, lo que produce el fenómeno de Raynaud, y arterias medianas y pequeñas de diversos órganos. El fenómeno de Raynaud consiste en episodios paroxísticos de isquemia dolorosa de partes distales de los dedos de las manos.
Patogenia Se piensa que la enfermedad se debe a una perturbación el mecanismo de regulación del colágeno: síntesis aumentada o degradación disminuida. De hecho, la colagenasa, una de las enzimas que intervienen en la degración del colágeno, se encuentra muy disminuida en la esclerodermia. También se producen autoanticuerpos, de los cuales los antinucleares se encuentran en más del 90% de los pacientes. El anticuerpo anticentrómero está asociada al síndrome de CREST . Este consiste en calcinosis cutis (C), fenómeno de Raynaud (R), dismotilidad esofágica (E), sclerodactilia (S) y telangectasia (T).
Morfología Las principales alteraciones morfológicas se indican a continuación y se presentan en los siguientes órganos (Fig. 11-3).
Figura 11.3
Piel. Marcado aumento del colágeno de la dermis, atrofia de anexos cutáneos y atrofia de la epidermis. La substancia fundamental degeneración mucoide. Si la lesión está circunscrita a un solo sectordedelaladermis piel, sepresenta llama morfea .Vasos sanguíneos. En los de mediano calibre hay hiperplasia de la íntima y acúmulos de mucopolisacáridos ácidos. En las arterias pequeñas se produce una arteritis, a veces con necrosis fibrinoide y trombosis.
Tracto gastrointestinal. Se produce fibrosis de la mucosa, submucosa y muscular del tercio inferior del esófago en el 75% de los casos. En menor intensidad esta alteración se encuentra especialmente en la mucosa del resto del tubo digestivo, en el que, además, pueden encontrarse úlceras, divertículos y arteritis. Riñones. Se producen: 1) alteraciones vasculares predominantemente de la íntima en arterias radiadas corticales y arciformes, 2) arteritis necrotizante en arterias más pequeñas y 3) lesiones secundarias a isquemia relativa o absoluta.
Por tratamiento con penicilamina puede aparecer una nefropatía extramembranosa.
Pulmones. Se producen principalmente fibrosis intersticial, que puede llegar al pulmón en panal de abejas, y, además, lesiones arteriales.
Pronóstico Es tanto peor cuanto mayor sea el compromiso de pulmones y riñones. La enfermedad es más benigna en las formas con predominio de esclerodactilia o de esclerosis cutánea en manos y brazos o ambas.
Ambas afectan predominantemente a mujeres, en razón de 2:1, a cualquier edad, aunque son más frecuentes en la edad media de la vida.
Dermatomiositis Las lesiones morfológicas más características se encuentran en la piel y la musculatura esquelética. Las de la piel consisten en una dermatitis superficial, atrofia de la epidermis, edema, angeítis de pequeños vasos y, en el 30 - 50% de los casos, en calcinosis cutis . En el músculo esquelético se produce inflamación intersticial redondocelular, preferentemente perivascular, a veces con angeítis de pequeños vasos y microinfartos. Puede haber necrosis y regeneración de fibras musculares en la periferia de los fascículos. La patogenia de la dermatomiositis estaría relacionada con un daño primario vascular con depósitos de complejos inmunes y complemento. La dermatomiositis frecuentemente aparece
en asociación con un cáncer.
Polimiosisits La patogenia de la polimiositis parece ser diferente de la dermatomiositis y se desencadenaría fundamentalmente por antígenos de la célula linfocitaria T que actuarían contra la fibra muscular estriada. En el 90% de los pacientes se encuentran anticuerpos contra la miosina, se han comprobado también anticuerpos contra la mioglobina y varios antinucleares. Por ello en la polimiositis hay predominantemente alteraciones de las fibras musculares, con lesiones degenerativas y necróticas, atrofia y regeneración. El infiltrado intersticial es preponderantemente linfocitario y corresponde a células T activadas, supresoras citotóxicas naturales. Las lesiones evolucionan hacia la fibrosis.
Fue definida como una combinación de manifestaciones de lupus eritematoso generalizado, esclerodermia y polimiositis. Las manifestaciones clínicas son: fenómeno de Raynaud (85%), artritis o artralgia, edema de las manos, hipomotilidad esofágica (80%), disminución de la capacidad de difusión pulmonar (80%) y signos de miopatía inflamatoria.
Presentación Se caracteriza por inflamación crónica de las glándulas salivales y lacrimales con disminución de la secreción, por lo que se produce una xerostomia y keratoconjuntivitis sicca. La tríada clásica consiste en: ojos secos, boca seca y artritis reumatoide. Puede presentarse solo o asociado a artritis reumatoidea (10-15%), pseudolinfoma, linfoma, lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, polimiositis, cirrosis biliar primaria y angeítis. Inmunológicamente se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La.
Morfología Las alteraciones morfológicas más características se encuentran en las glándulas salivales mayores y menores (estas últimas sirven de sitio para biopsias diagnósticas). Ellas consisten en infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, focal, periductal, con atrofia de los acinos glandulares, hiperplasia del epitelio conductillar y ectasia de los conductos. El infiltrado celular puede ser muy acentuado a medida que transcurre el tiempo, puede constituirse en un pseudolinfoma o degenerar en un linfoma B. Puede existir compromiso de otros órganos, siempre asociado a una disminución de la actividad secretora, por ejemplo, del árbol bronquial con bronquiectasias secundarias, de la mucosa gástrica y del páncreas y de la mucosa nasal, con sangramientos frecuentes. Hay casos con infiltradosextramembranosa inflamatorios redondocelulares acentuados el intersticioEsrenal, otros con glomerulopatía o glomerulonefritis focal yensegmentaria. frecuente la acidosis tubular renal y la nefrocalcinosis. La arteritis puede presentarse en diversos órganos.
Schumacher HR (Editor) (1993) Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation,
Atlanta
Capítulo 12. Anatomía Patológica Osteoarticular Dr. Martín Etchart
Las articulaciones son órganos que permiten los movimientos de los huesos entre sí gracias a que los extremos de éstos poseen un revestimiento cartilaginoso. Las estructuras se mantienen en su sitio mediante una cápsula fibrosa reforzada por ligamentos y tendones. Las superficies internas están revestidas por una membrana sinovial , también presente en las vainas tendíneas, que secreta una sustancia lubricante y que permite el paso, en ambos sentidos, de algunas sustancias. Generalmemente, la lesión que comienza en alguna de las estructuras enunciadas, comprometerá al resto de ellas. Las articulaciones con frecuencia se comprometen en cuadros patológicos generales: alergias, reacciones medicamentosas, hemofilia, trastornos metabólicos, enfermedades neurológicas, colagenopatías, psoriasis, fiebre mediterránea familiar, sarcoidosis, etc., además de los cuadros patológicos propios.
Lesiones Degenerativas El uso constante de estructuras móviles lleva al desgaste: las lesiones degenerativas articulares son importantes por su alta frecuencia.
Artrosis degenerativa
Llamada también artrosis (o artritis, osteoartritis) deformante . Es tan frecuente después de los 50 años que algunos la consideran sólo como manifestación del uso prolongado; afecta principalmente al cartílago de las grandes articulaciones y de la columna, el cual se fisura, fragmenta y desprende (cuerpos libres ); puede haber edema sinovial, pero no hay inflamación; el hueso subyacente queda desnudo; el cartílago persistente forma un rodete en la periferia. La cápsula puede proliferar, engrosándose y haciéndose arborescente, junto con aparición de tejido adiposo (lipoma arborescente ), el que puede calcificar. Cuando se afecta la columna vertebral (espondilosis), el proceso comienza en los discos intervertebrales; los rodetes marginales pueden ser muy prominentes, fusionándose e impidiendo la motilidad.
Artropatía neurogénica (Artropatía de Charcot) Es una forma caracterizada por gran destrucción de las estructuras articulares con proliferación de partes blandas. Se la observa en casos de lesiones de los cordones posteriores de la médula espinal, tales como la siringomielia y la tabes dorsal, que afectan la sensibilidad propioceptiva, lo que determina un mal uso exagerado de las estructuras. Se presenta generalmente en las extremidades inferiores (rodilla, tobillo).
Espondiloartritis anquilopoyética Se conoce también como enfermedadvertebrales de Bechterew . Afecta a jóvenes y seextensa caracteriza artritis discreta de las articulaciones seguida por calcificación de lospor ligamentos con rigidez de rápida instalación y amiloidosis de distribución especial.
Osteocondritis disecante Se denomina así a la presencia de un pequeño foco de necrosis osteocartilaginoso, más frecuentemente en un cóndilo femoral. Si mantiene alguna adherencia, no hay cambios; si se desprende totalmente, el tejido óseo puede involucionar y el cartílago constituirá un cuerpo libre intraarticular.
Quistes Sinoviales Hay dos tipos de quiste sinovial paraarticular: el tipo Baker corresponde a una hernia de la membrana sinovial, es decir, se comunica con la cavidad articular, contiene líquido sinovial y tiene revestimiento propio. Frecuentemente se ubica en el hueco poplíteo y se asocia a otras
artropatías. El otro tipo es el ganglión: comienza como una involución mixoidea de las partes blandas periarticulares que termina por constituir un quiste con contenido mucoso; por su patogenia, se comprende que carezca de revestimiento propio (sinovial). Se presenta de preferencia en el carpo y dorso del pié.
Sinovitis (Artritis, Osteoartritis) Generalmente, la inflamación de una parte de las articulaciones significa el compromiso de las demás. Varias entidades calificadas como sinovitis, son más bien cuadros proliferativos o degenerativos. La infección puede alcanzar la articulación en forma directa (trauma, herida penetrante), por vecindad (osteomielitis), por vía sanguínea (tifoidea, gonorrea, tuberculosis, tóxicos). La sinovia es un buen medio de cultivo para muchos gérmenes.
Artritis inespecíficas Según el aspecto del exudado, pueden ser serosas, fibrinosas, purulentas, hemorrágicas o gangrenosas. La hiperemia e infiltración inflamatoria de la sinovial da lugar a la formación de estructuras digitiformes y depósitos de fibrina que constituyen un pannus. Los agentes causales son muy variados. En general, la reparación es buena, excepto la de los daños del cartílago. La persistencia de una inflamación de bajo grado puede dar lugar a una hidrartrosis.
Tuberculosis El compromiso articular es siempre secundario y afecta a una articulación mayor o a la columna vertebral (mal de Pott); la infección es hematógena y compromete primero la sinovial, con formación de tubérculos generalmente confluentes; hay desarrollo de pannus; la lesión compromete cápsula, cartílago y hueso vecino (osteoartritis); el material caseoso tiende a buscar salida labrando trayectos fistulosos (absceso osifluente). Casi siempre la extensa destrucción determina rigidez (anquilosis).
Artritis reumática Es parte de la enfermedad reumática; típicamente aguda, migratoria, se resuelve sin dejar secuelas y afecta grandes articulaciones. Corresponde a una artritis aguda inespecífica con granulocitos eosinófilos. A veces se acompaña de nódulos granulomatosos subcutáneos periarticulares característicos (Fig. 12-1) (sobre artritis reumatoidea véase capítulo 11).
Figura 12.1 Artritis reumatoide. Sinovial con inflamación linfoplasmocitaria difusa o foramando folículos; degeneración fibrinoide de colágeno y fibrina libre en el espacio articular.
Artritis con depósitos de cristales Gota (Tipo I) Casi todos los pacientes presentan hiperuricemia; los depósitos son de urato de sodio, tienen aspecto de tiza provocando y se ubican incluso en losdetejidos periarticulares (tofos, del latín piedra porosa) destrucción cartílago, hueso y partes blandas. Al tophus: microscopio se observan granulomas con un centro proteináceo rodeado por elementos migratorios y células gigantes multinucleadas; la mayoría de éstos contienen partículas cristalinas birrefringentes (si el material se fijó en alcohol). La membrana sinovial reacciona con una inflamación aguda. Los depósitos, con el tiempo, pueden llegar a medir varios centímetros de diámetro.
Artropatía por pirofosfato (tipo II) Corresponde a una calcinosis articular (pseudogota). Se deposita pirofosfato de calcio dihidratado en cartílago, sinovial y ligamentos en relación con grandes articulaciones. Hay una sinovitis aguda que sólo deja secuelas después de ataques repetidos. Se desconoce su patogenia.
Pseudotumores (Lesiones Proliferativas)
Osteocondromatosis Se produce por metaplasia; el tejido subsinovial se transforma focalmente en cartílago que protruye en la cavidad y que puede calcificarse (Fig. 12-2). Los muy numerosos nódulos pueden liberarse constituyendo cuerpos libres .
Figura 12.2 Osteocondromatosis sinovial. Varios focos de mataplasia cartilaginosa en el estroma.
Sinovitis villonodular pigmentaria Tiene como sinonimia, entre otros, sinovioma benigno e histiocitoma fibroso nodular benigno . Corresponde a una proliferación reactiva, generalmente postraumática crónica, de la sinovial de grandes articulaciones, principalmente rodilla. Hay formación de vellosidades o nódulos, depósitos de hemosiderina (que le otorgan su característico color anaranjado), células gigantes multinucleadas y aumento del componente conjuntivo. Prácticamente no se maligniza, pero recidiva con gran frecuencia.
Tumores Malignos Sarcoma sinovial Es prácticamente el único representante de estos tumores. Se ubica casi exclusivamente en relación con vainas y fascias; es excepcional en la sinovial articular. Afecta más frecuentemente a varones jóvenes. Macroscópicamente no se distingue de otros sarcomas de partes blandas. Al microscopio presenta un llamativo aspecto bifásico, con áreas semejantes a fibrosarcoma mezcladas con estructuras glanduliformes; puede haber quistes, depósitos cálcicos, hemorragias y hemosiderina. Las metástasis son ganglionares linfáticas y pulmonares.
Osificación y estructura normal del hueso Alteraciones congénitas Enfermedades metabólicas Reparación Inflamaciones Lesiones pseudotumorales Tumores
Osificación y Estructura Normal del Hueso Hay dos tipos de osificación: la membranosa (o desmal) y la endocondral. La membranosa se observa en la calota y parte del maxilar inferior. Consiste en una transformación directa del tejido fibroso en tejido óseo: así se forma tejido óseo esponjoso central (díploe) delimitado por tejido óseo denso en las superficies (tablas). La osificación endocondral, en cambio, se efectúa sobre uncomplejos. substrato cartilaginoso, mediante remodelaciones y procesos de calcificación relativamente Estructuralmente, el tejido óseo consta de una matriz glicoproteica (condroide cuando predominan los proteoglicanos y osteoide cuando predomina el componente proteico). El osteoide tiene la notable capacidad de adsorber (no absorber) calcio, es decir, de adherirlo sin combinarlo, lo que facilita su rápida movilización. El calcio se encuentra en forma de carbonato y, en menor proporción, fosfato, disponiéndose en forma cristalina, es decir, en moléculas combinadas con agua en forma de hidroxiapatita. El tejido óseo es trabecular: columnas más o menos anastomosadas, hechas de láminas concéntricas y que siguen líneas de fuerza estructurales. Entre las trabéculas se ubica el tejido mielorreticular (hematopoyético) y vasos. Hay tres tipos celulares propios del hueso: 1. Osteoblasto Es la célula formadora del tejido; es de tamaño mediano, poliédrica, con núcleo ovoideo, citoplasma basófilo y se la observa adosada a las trabéculas. Su actividad se demuestra por la
presencia de fosfatasa alcalina.
2. Osteocito Es un osteoblasto que ha quedado incluido en el espesor de una trabécula; se ubica en una "laguna" y está encargado probablemente de la nutrición de la trabécula; posee prolongaciones citoplasmáticas que lo conectan con otros osteocitos.
3. Osteoclasto Es una célula gigante, multinucleada, adosada a la trabécula, en un nicho o laguna de Howship ; mide 30 a 50 micrones, posee 3 a 6 núcleos ovoideos y está encargada de la remoción del tejido óseo como tal , no del calcio iónico. La mantención del esqueleto requiere de la normalidad y flexibilidad de varios elementos. Principalmente la dieta, la absorción a nivel intestinal, la función de varias hormonas y del riñón, que normalmente se adaptan también a los distintos requerimientos: crecimiento, embarazo, masa muscular, peso corporal, etc.
Alteraciones Congenitas El esqueleto es sitio muy frecuente de manifestación de anomalías cromosómicas, infecciones virales, efectos de radiación y otras noxas que afectan el desarrollo normal del embrión y que quedan en evidencia en el momento del nacimiento. Algunas de las más frecuentes, de tipo genético, son:
Osteogénesis imperfecta Representa un defecto en la estructura de la matriz fibrosa del hueso con incapacidad para transformar hueso esponjoso en hueso compacto, con osteoblastos defectuosos. Se caracteriza por la presencia de múltiples fracturas (incluso in utero ), con defecto en la reparación (callo exuberante) y escleróticas azules que transparentan los vasos de la coroides. El diagnóstico es radiológico, incluso antes del parto.
Acondroplastia Enfermedad de caracter dominante. Es una rizomelia , es decir, afecta principalmente la raíz de los miembros (fémur y húmero), en menor grado piernas y antebrazos y con manos y piés
dentro de límites normales. No afecta al cráneo ni el nivel de inteligencia general. Se trata de un defecto de la osificación endocondral, con desaparición precoz del cartílago de crecimiento metafisiario lo que explica el mayor daño a nivel de fémur y húmero. Es el típico enano de circo.
Osteopetrosis Se la conoce también como enfermedad marmórea o de Albers-Schönberg. Es una esclerosis ósea con gruesas Son trabéculas óseaslasanormales no dejan para tejido hematopoyético. frecuentes fracturas,que la anemia y laespacio ceguera (porel compromiso de los huesos de la base del cráneo). Se debe a un defecto (no a ausencia) de los osteoclastos, los que no remodelan adecuadamente las osificaciones preliminares y dejan islotes de cartílago en medio del tejido óseo metafisiario y diafisiario. El examen radiológico muestra huesos densos, anchos, sin canal medular, lo que representa cartílago hipermineralizado.
Displasia fibrosa Es un defecto en el que la matriz fibrosa del esqueleto no presenta osteoblastos. Sin embargo, aparecen escasas y defectuosas trabéculas generadas por metaplasia del tejido fibroso; tampoco hay osteoclastos. Las trabéculas son de estructura plexiforme y no laminillar (Fig. 12-3). Puede ser politópica (varios focos) y poliostótica (varios huesos). Hay importantes deformaciones del esqueleto, especialmente de fémur (en cayado de pastor) y de tibia. Frecuentemente con precoz manchas de color café leche de la piel y, menos frecuentemente, se conasocia pubertad (enfermedad decon Albright).
Figura 12.3 Displasia fibrosa de los huesos. Trabécula de estructura plexiforme y sin osteoblastos ubicada en el espesor del tejido conjuntivo sin
hematopoyesis.
Enfermedades Metabolicas Osteoporosis senil Afecta principalmente a mujeres mayores, postmenopáusicas. Consiste en una pérdida de la matriz ósea debida a múltiples factores, siendo el principal la disminución de la función ovárica (estrógenos). Se aprecia mejor en la columna vertebral, radio y fémur. La gran mayoría de las fracturas del adulto mayor tienen esta causa. Hay adelgazamiento del hueso cortical, disminución del tamaño y número de trabéculas; la remodelación permanente del esqueleto muestra predominio de la reabsorción. Una forma especial de osteoporosis se observa en casos de inmovilizaciones más o menos prolongadas. Ocurre en personas con largas estadías en cama, uso de yesos, paralíticos y en casos de falta de gravedad, como se ha observado en astronautas. Sus causas y manifestaciones son motivos de discusión.
Raquitismo El aporte deficiente de vitamina D impide que el calcio se fije en la substancia osteoide. Se produce así un esqueleto poco rígido, deformable por las presiones y con alteraciones en los sitios donde tiene importancia arquitectónica, tal como en la zona del cartílago metafisiario de crecimiento, donde puede observarse hiperproducción de osteoide con deficiente calcificación preparatoria. Generalmente hay alteración del metabolismo del calcio y fósforo con signos de función exagerada de las paratiroides (hiperparatiroidismo secundario). El cuadro se manifiesta principalmente entre los 6 meses y los 2 años de edad, a nivel de costillas (rosario costal ), en los huesos largos, calota (craneotabes), persistencia de las fontanelas más allá de los 18 meses de edad, xifoescoliosis, pelvis plana (diámetro ánteroposterior pelviano menor de 11 cm) y fracturas en tallo verde, es decir, sin desplazamiento de los fragmentos por conservación de parte del hueso cortical. Con las medidas preventivas habituales, el raquitismo es cada vez menos frecuente. Existe una forma de raquitismo de base genética, resistente a la vitamina D, llamada hipofosfatemia familiar, con pérdida exagerada de fósforo por falla renal. En estos casos, la masa ósea generalmente está conservada, pero hay un gran aumento del osteoide. Se denomina osteomalacia a la disminución del calcio por exceso de remoción (halisteresis), en el adulto (Fig. 12-4). Se presenta principalmente en embarazadas, a nivel de pelvis y columna. Puede haber signos de hiperparatiroidismo. La osteomalacia también puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Figura 12.4 Osteomalacia. Trabécula con prominente ribete de osteoide no calcificado (O).
Hiperparatiroidismo La hormona paratiroidea regula el nivel sanguíneo del calcio iónico controlando su almacenamiento en el esqueleto y su eliminación por el riñón. La hiperfunción de las paratiroides moviliza calcio y fósforo desde los huesos con lo que se eleva el calcio y baja el fósforo plasmáticos (hiperparatiroidismo primario). El esqueleto se desmineraliza y aparecen lesiones quísticas (osteitis fibrosa quística o enfermedad de von Recklinghausen). Hay también aumento de osteoblastos, pero son de menor actividad que los normales, por lo que la reabsorción predomina sobre la formación. Al microscopio se observa aumento de osteoclastos y osteoblastos, disminución de las trabéculas y aumento del conectivo intertrabecular con depósitos de hemosiderina (tumor pardo). Las lesiones son más frecuentes en las diáfisis y en huesos del cráneo.
Osteodistrofia renal (urémica) Comprende distintas alteraciones esqueléticas en pacientes que presentan insuficiencia renal crónica. Son semejantes a las observadas en el hiperparatiroidismo primario (por lo que se usa la expresión hiperparatiroidismo secundario). Los pacientes dializados exhiben sobrecarga ósea de aluminio, ion que es responsable de la osteomalacia (y de las fracturas) que se observan frecuentemente en estos pacientes.
Reparación
La fractura traumática de un segmento esquelético , es una de las razones más frecuentes de consulta médica. Se denomina fractura patológica la que se produce en un hueso previamente alterado, por ejemplo, por un tumor (sobre los fenómenos reparativos del hueso véase Manual de Patología General). La movilización precoz, falta de proliferaciones celulares adecuadas, infección, presencia de cuerpos extraños, exceso de tracción de los segmentos, etc. pueden dificultar una adecuada consolidación. El defecto más importante en la consolidación de una fractura es la formación de una pseudoartrosis: los extremos óseos se redondean, se recubren de cartílago de tipo articular e incluso pueden desarrollarse una cavidad articular y sinovial.
Inflamaciones El tejido óseo puede ser asiento de procesos inflamatorios. La mayoría de los casos son producidos por gérmenes piógenos y, entre nosotros, una escasa proporción es debida al bacilo de la tuberculosis.
Osteomielitis piógena Puede ser hematógena o por penetración directa de gérmenes, esta última generalmente por traumatismo. La forma hematógena era causada casi siempre por estafilococos; en los últimos tiempos se han agregado salmonelas y estreptococos. Esta forma comienza habitualmente en la zona metafisiaria de huesos largos (fémur, tibia); la corteza no permite grandes desplazamientos y, por presión, el exudado purulento se extiende a la diáfisis y a los conductos intraóseos, hacia el periostio, que es disecado por el exudado inflamatorio; los vasos periósticos se destruyen; aparece hueso perióstico cortical neoformado libre (involucro ); se producen fragmentos aislados de tejido óseo necrótico (secuestros ). Estos elementos y la persistencia del exudado, mantienen activo el proceso, por lo que el tratamiento adecuado significa la remoción de aquellos. El tejido óseo, curada la inflamación, generalmente es irregular, de densidad aumentada y puede confundirse con una neoplasia. Las complicaciones más frecuentes son: artritis sépticas, piohemia, endocarditis. Antiguamente, antes de los antibióticos, era frecuente la observación de amiloidosis en los casos de evolución prolongada. Se denomina absceso de Brodie a un nido con un pequeño secuestro con exudado inflamatorio (foco radiológicamente menos denso) rodeado por tejido granulatorio y más periféricamente, por tejido óseo esclerótico, secuela o persistencia del proceso inflamatorio. No mide más allá de 15 milímetros, puede ser doloroso y confundirse con un osteoma osteoide.
Tuberculosis ósea
Con frecuencia significa el compromiso de la articulación vecina; es decir, constituye una osteoartritis. Corresponde a una tuberculosis aislada de los órganos desarrollada en el hueso a partir de un foco de tuberculosis metastásica. Afecta principalmente la columna vertebral (mal de Pott ), huesos de la cadera, de las manos y de los pies; puede ser multifocal. Se observa en pacientes jóvenes. El compromiso óseo adopta dos formas principales: exudativocaseosa o exudativa, con formación de cavidades y trayectos fistulosos (abscesos osifluentes ) y la forma fungosa o productiva, con pequeñas caries óseas, producción fibrosa y fenómenos reactivos del tejido óseo vecino y del periostio, que hacen fusados los contornos del hueso (espina ventosa de los huesos de los dedos).
Lesiones Pseudotumorales Existen varias lesiones del esqueleto que pueden ser confundidas clínica, radiológica o anatomopatológicamente con neoplasias. Las principales son:
Quiste óseo simple Generalmente único, se ubica de preferencia en húmero y fémur, puede medir 5 ó 6 centímetros y su diámetro mayor es longitudinal. Ocurre en menores de 15 años. Es unilocular, ocupado por líquido oleoso amarillento (o sangre si se ha fracturado recientemente); la cavidad está revestida por una membrana fibrosa de no más de 3 a 4 milímetros. Muchas veces es un hallazgo radiológico. Con frecuencia su reparación es seguida por una recidiva, especialmente en menores de 10 años. Se desconoce su causa.
Quiste óseo aneurismático Es una lesión multiquística, insuflante, con espacios llenos de sangre. Se presenta en cualquier hueso, generalmente en gente joven. Los tabiques están constituidos por tejido conectivo laxo con abundantes células gigantes y escasas trabéculas óseas (Fig. 12-5). Se desconoce su causa. Con frecuencia acompaña a otras lesiones (tumor de células gigantes, condroblastoma, osteosarcoma).
Figura 12.5 Quiste óseo aneurismático. Espacios sanguíneos (E) limitados por tejido conjuntivo que contiene abundantes células gigantes multinucleadas (G).
Histiocitosis de Langerhans Es una proliferación de células de Langerhans, con caracteres de granuloma, con abundantes leucocitos eosinófilos. Se llama también granuloma eosinófilo del hueso. Afecta a menores de 20 años, principalmente a menores de 10 años. Se caracteriza por la presencia de una o más lesiones radiológicamente líticas, nítidas,y vértebras, a veces conpero esclerosis perilesional; es frecuente su ubicación en la calota, costillas puede comprometer cualquier hueso. Las lesiones son típicamente evolutivas, al comienzo con marcado predominio de granulocitos eosinófilos, después predominan histiocitos xantomatosos y, por último, fibroblastos. Estos cambios y los elementos constituyentes han hecho pensar que existe una relación entre este cuadro, la enfermedad de Hand-Schüller-Christian y la enfermedad de Letterer-Siwe. La lesión es benigna y puede curar espontáneamente.
Miositis (periostosis) osificante Corresponde a la aparición de tejido óseo en el espesor de partes blandas (generalmente musculatura) o en relación con el periostio, frecuentemente a causa de un traumatismo (Fig. 12-6). En la organización del hematoma participan células con potencial osteoblástico, presentes en las envolturas musculares y en el periostio, de aspecto embrionario, que forman sustancia osteoide y que puede confundirse con un osteosarcoma. La lesióndeesosteoide) muy pocoy, diferenciada en el centro, con signos de maduración hacia afuera (depósito finalmente, tejido óseo normotípico en la periferia, constituyendo el llamado fenómeno de zona que permite diferenciar ambos cuadros. Con el tiempo, la lesión madura en todos sus
componentes y, si es pequeña, tiende a desaparecer.
Figura 12.6 Miositis osificante (imagen radiológica). Masa ósea más densa en la periferia (por mayor calcificación), ubicada en el espesor de partes blandas.
Defecto fibroso metafisiario Se ubica de preferencia en fémur, tibia y húmero. Afecta a niños menores de 15 años, es evolutivo y desaparece espontáneamente. Se ubica en el espesor de la corteza y es muy bien delimitado; es granuloso, firme, de color ocre. Al microscopio se observan abundantes fibroblastos dispuestos en remolinos, histiocitos xantomatosos, depósitos de hemosiderina y células gigantes multinucleadas en regular proporción. Se desconoce su patogenia.
Enfermedad de Paget de los huesos Es un cuadro de patogenia compleja que consiste básicamente en una remodelación esquelética focal acelerada. Se presenta en mayores de 50 años y afecta principalmente cráneo, pelvis y fémur. La remodelación alterada pasa por fases asincrónicas en los distintos huesos. La fase inicial de reabsorción es relativamente rápida y puede haber fracturas; la inmovilización acelera la reabsorción. El tejido óseo presenta abundantes osteoclastos grandes, trabéculas delgadas y vascularización exagerada. En la fase de neoformación hay
aumento de las trabéculas, con prominencia de las líneas de cemento (signo de olas de mineralización exagerada) y abundantes osteoblastos (Fig. 12-7). Finalmente, el hueso se aprecia engrosado y algo irregular, ensanchado y muy aumentado de consistencia. La mayor importancia de este cuadro estriba en la posibilidad de que se genere un sarcoma (osteosarcoma o fibrosarcoma), generalmente muy agresivo.
Figuras 12.7 Enfermedad de Paget de los huesos. Tejido óseo con prominentes líneas de cemento.
Tumores Los tumores óseos son relativamente poco frecuentes, siendo los benignos el doble más frecuentes que los malignos. La más mayoría se presentan que más crecen (fémur, tibia, húmero), en los sitios que crecen (metáfisis),enylos a lahuesos edad en que más se crece (14 a 20 años). En estas condiciones, los tumores adoptan sus características típicas. La nomenclatura de las distintas entidades se basa en el parecido morfológico de las células que proliferan o de las substancias producidas, con los elementos normales. También puede observarse que los distintos tipos celulares tienen sus sitios predilectos de actividad; en estos mismos sitios es donde se manifiestan las neoplasias correspondientes (FIg. 12-8). A su vez puede notarse que el grado de actividad de cada células es variable según la topografía: así, hay más actividad en las metáfisis, menos en las epífisis y menos aún en las diáfisis. Los osteoblastos metafisiarios son mucho más activos que los similares dependientes del periostio. También es mayor la actividad en las zonas de reparación o remodelación ósea persistentes, tales como bordes de infarto, enfermedad de Paget, irradiación endógena o exógena previas, etc.
Figura 12.8 Esquema de la ubicación habitual de los tumores óseos más frecuentes. OS: osteosarcoma, TCG: tumor de células gigantes, TCR: tumores de células redondas pequeñas, CONDRO: condrosarcoma, OP: osteosarcoma paraostal, CBL: condroblastoma.
A medida célula neoplástica se hace tanto más indiferenciada, va perdiendo capacidad para formarque la la sustancia que la caracteriza, en cantidad como en calidad,supero aumenta en agresividad (Fig. 12-9).
Figura 12.9 Esquema del paralelo citológico y bioquímico de los tumores óseos (según Johnson LC (1953) A General Theory of Bone Tumors. NY Acad Med 29: 164-171. Modificado). Algunos tipos tumorales tienen preferencia por ciertas edades: condroblastoma, mieloma, tumor de células gigantes, etc. Notiroides, debe olvidarse que el esqueleto es muy frecuentemente sitio de metástasis en riñón, próstata, mama, etc., posibilidad que debeelconsiderarse en todosrcinadas paciente mayor de 40 años. Se dice que el tumor más frecuente en el hueso es la metástasis. Tomando en cuenta los datos anteriores es posible elaborar un cuadro esquemático como el que sigue:
CARACTERISTICAS ESQUEMATICAS HABITUALES DE LOS TUMORES OSEOS TUMOR
EDAD
MAYOR FRECUENCIA
TOPOGRAFIA
OBSERVACIONES
Condroma
10-30
Manos y pies
Diáfisis
Puede ser múltiple
Osteocondroma
< 30
Rodilla, húmero
Metáfisis
Puede ser múltiple
Condroblastoma
< 20
Húmero, fémur, Epífisis tibia
Frecuencia mayor en varones
Fibroma condromixoide
< 20
Tibia, fémur, tarso
Condrosarcoma
> 35
Huesos axiales, Diáfisis fémur
Puede ser secundario a osteocondroma
Osteoma
< 25
Huesos faciales, calota
No en otros huesos
Osteoma osteoide < 30
Huesos largos,
Metáfisis
Senos paranasales Intracortical
vértebras Vértebras, huesos largos
Metáfisis
Genuino < 25
Rodilla, húmero
Metáfisis
Paraostal > 25
Fémur, húmero Metáfisis
Osteoblastoma
< 30
Puede recidivar
Osteosarcomas
Posradiación
muy Sitio de variable radiación
Rx típico
Sitio de radiación
> 3 años > 3000 r A veces múltiple
Sarcoma de Ewing
3-20
Fémur, tibia, pelvis
Diáfisis
Linfomas
20-45
Cualquiera
Diáfisis
Mieloma
> 40
Cualquiera
Múltiples
Tumor de células > 20 gigantes
Rodilla, extremo inferior del radio
Epífisis
Fibroma
20-40
Huesos largos
Metáfisis
Histiocitoma fibroso maligno
> 20
Huesos largos, pelvis
Metáfisis
Hemangioma
muy Calota, variable vértebras
Recidiva. Frecuencia mayor en mujeres
Hay dos cúspides en edad Rx. típica
Cordoma jóvenes < 20
Región cervical Intervertebral
adultos > 40
Región sacrococcígea
Intervertebral
CARACTERISTICAS ESQUEMATICAS HABITUALES DE LAS LESIONES PSEUDOTUMORALES LESION
EDAD
MAYOR FRECUENCIA
TOPOGRAFIA
OBSERVACIONES
Defecto fibroso
< 15
Fémur, húmero, tibia
Metáfisis
Involución espontánea
Quiste óseo solitario
< 20
Húmero, fémur Metáfisis
Recidiva frecuente en menores de 10 años
Quiste óseo aneurismático
< 25
Cualquiera
Cualquiera
Hay secundarios a otra lesión esquelética
Histiocitosis de Langerhans
< 25
Cualquiera
Cualquiera
Puede ser múltiple
Displasia fibrosa
< 20
Cualquiera
Diáfisis, metáfisis
Puede ser múltiple
Condroma Es muy frecuente y se ubica de preferencia en los huesos de manos y pies; puede ser múltiple (condromatosis) y sistematizada (en un hemicuerpo: enfermedad de Ollier) o asociarse con hemangiomas cutáneos o viscerales (sindrome depequeñas Maffucci). Son líticos, insuflantes y diafisiarios; a rayos, muy bien delimitados y con calcificaciones; al microscopio, se presentan en forma de lóbulos de cartílago hialino normotípico, confluentes.
Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa) No es precisamente una neoplasia, sino que la extrusión de parte del cartílago metafisiario por defecto del periostio. El cartílago extruido sigue el proceso normal de osificación. Se ubica, naturalmente, en las metáfisis como masa exofítica constituida por un eje óseo y un capuchón cartilaginoso hialino de espesor menor de 1 centímetro, histológicamente normotípico (Fig. 12-10). Osteocondromatosis es la presencia de varias lesiones. La ubicación más frecuente es en las metáfisis que conforman la rodilla. La degeneración en forma de condrosarcoma es muy rara; algo más frecuente cuando es múltiple. Los osteocondromas ubicados en huesos axiales (pelvis, costillas, columna, etc.) debieran ser extirpados por su frecuente transformación en condrosarcoma.
Figura 12.10 Osteocondroma. La lesión está constituida por un núcleo óseo esponjoso parcialmente revestido por un capuchón de cartílago hialino.
Condroblastoma Es un tumor epifisiario y benigno, pero puede recurrir. Algo más frecuente en hombres, afecta a menores de 20 años. Es una lesión lítica, bien delimitada. Al microscopio se observa proliferación difusa de condroblastos sin atipias, con frecuentes foquitos necróticos con depósitos cálcicos , uno que otro foco de aspecto cartilaginoso y moderada proporción de células gigantes multinucleadas. Puede asociarse con quiste óseo aneurismático.
Fibroma condromixoide Corresponde a una forma de condroma, no de fibroma. El tumor es metafisiario y benigno, pero puede recurrir, especialmente en niños menores; se lo observa generalmente antes de los 20 años de edad. Es lítico, excéntrico, de contorno policíclico. El tejido es de aspecto cartilaginoso, amarillento, en partes mixoideo, en partes granuloso. Al microscopio es llamativo el aspecto mixoideo, con células irregulares, estrelladas, sin mitosis; se disponen en pseudolóbulos más celulares en la periferia, donde también se reconocen vasos sanguíneos y células gigantes multinucleadas.
Condrosarcoma
Es raro por debajo de los 30 años y afecta huesos axiales principalmente. Es excepcional en ubicaciones distales a codo y rodilla. Puede ser secundario a un osteocondroma
(condrosarcoma periférico ) Generalmente es voluminoso, expansivo e infiltrante, con frecuencia compromete hasta la piel. Histológicamente se observa un tumor obviamente cartilaginoso, con células irregulares, focos de necrosis y calcificación muy llamativos, especialmente a rayos X (Fig. 12-11). Algunas lesiones poseen escasos signos histológicos de agresividad y sólo la clínica o la radiología evidencian su verdadero carácter (presencia de metástasis generalmente pulmonares). Su pronóstico es malo.
Figura 12.11 Condrosarcoma. Tumor sarcomatoso con acentuadas atipias y producción de subastancia condroide (C).
Osteoma Es relativamente poco frecuente; se ubica en cara y cráneo, en relación con senos paranasales; está constituido por tejido óseo denso, muchas veces eburnizado. Es benigno. A veces se asocia con poliposis del colon, fibromatosis, tumores de partes blandas y quistes cutáneos (síndrome de Gardner).
Osteoma osteoide Generalmente es único, se ubica en el espesor de la corteza, de preferencia en columna y huesos largos. Sería típico su agudo dolor nocturno y su respuesta al ácido acetilsalicílico oral. Hay importante reacción esclerótica alrededor de un foco central menos denso, radiolúcido, llamado nido lesional, de no más de 1 centímetro de diámetro (Fig. 12-12). Histologicamente el tumor (el nido)los está constituido por trabéculas algo gruesas, desordenadas, en forma de encaje; espacios intertrabeculares muestran tejido conectivo laxo, vasos aumentados, osteoblastos y osteoclastos prominentes. Es benigno y según algunos autores puede involucionar y desaparecer.
Figuran 12.12 Osteoma osteoide. Reacción ósea esclerosante alrededor del nido lesional (N).
Osteoblastoma Al microscopio es igual al tejido del nido del tumor anterior, pero carece de reacción esclerótica perifocal, mide más de 2 centímetros y no tiene el dolor característico. Es de ubicación más bien medular y afecta los mismos huesos que el osteoma osteoide. Se han descrito algunas formas agresivas , recurrentes, pero que no han dado metástasis.
Osteosarcomas (sarcomas osteogénicos) Son tumores malignos en que la célula neoplásica genera directamente sustancia osteoide. Es muy agresivo y es el más frecuente de los tumores malignos primitivos del esqueleto. Tiene alguna predilección por los varones, se srcina en la medular de la metáfisis de un hueso largo, preferentemente la inferior del fémur, superior de la tibia y superior del húmero, pero puede afectarse cualquier hueso. Su mayor frecuencia se observa en la segunda mitad de la segunda década de la vida. Si aparece más tardíamente casi con seguridad puede decirse que es secundario a otra lesión: radiación, enfermedad de Paget, infarto, etc. Se han descrito casos multifocales en niños. Dependiendo del grado de calcificación del osteoide neoformado, el radiólogo describe formas líticas y escleróticas . El patólogo observa habitualmente compromiso de toda la metáfisis, extensión hacia la diáfisis por el canal medular, permeación del tejido óseo, del periostio e invasión de partes blandas, generalmente dando lugar a una gran masa tumoral que puede comprometer hasta la piel. Es muy poco frecuente la invasión del cartílago metafisiario. Al microscopio se observa proliferación de células muy atípicas que generan cantidad variable de osteoide mayor o menormente calcificado; frecuentemente hay proporción variable de células cartilaginosas y fibroblásticas atípicas (Fig. 12-13). Las
células neoplásticas pueden ser muy pleomorfas. Se han descrito variedades de osteosarcomas: telangectásico (con vasos y espacios sanguíneos muy prominentes, es poco calcificado y de conducta muy agresiva); de células pequeñas (muy agresivo, apenas forma osteoide; puede confundirse con un cuadro inflamatorio); bien diferenciado; condroblástico; fibroblástico, periostal, etc.
Figura 12.13 Osteosarcoma genuino. Tumor sarcomatoso con producción de substancia osteoide (O).
Osteosarcoma paraostal o yuxtacortical Es relativamente frecuente y se presenta en pacientes mayores de 30 años, de preferencia en relación con la cara posterior de la metáfisis inferior del fémur (hueco poplíteo); se desarrolla a partir del periostio y es de lento crecimiento; envuelve al hueso y después de algún tiempo invade la corteza y médula; es muy bien diferenciado, por lo que a veces ha sido confundido con una miositis osificante antigua o un osteocondroma madurado (Fig. 12-14). Es de relativo buen pronóstico mientras no haya compromiso del canal medular.
Figura 12.14 Osteosarcoma paraostal (yuxtacortical). La lesión se srcina en la superficie del hueso; eventualmente invade la corteza y médula (A). El examen histológico muestra un osteosarcoma muy bien diferenciado (B).
Osteosarcomas posradiación Se denominan así los que aparecen después de 3 años de la radioterapia, con dosis de 3.000 rads o más, en sitios previamente sanos o con lesión benigna comprobada. Se han descrito casos de sarcomas por radiación interna (ingestión o inoculación). Son clínicamente muy agresivos. También se han observado fibrosarcomas e histiocitomas fibrosos malignos posrradiación.
Sarcoma de Ewing Es un tumor maligno muy agresivo que afecta principalmente a menores de 20 años, sobre todo a niños. Se desconoce su histogénesis precisa; se supone que se srcina en alguna célula mielorreticular primitiva. Tiene preferencia porylafiebre pelvisson y diáfisis de frecuentes los huesos y, deentonces, las extremidades inferiores; con puede ser multifocal. Dolor síntomas puede confundirse una osteomielitis. Es fuertemente lítico, invasor, frecuentemente forma una gran masa tumoral extraósea. Da sus metástasis en pulmón, ganglios linfáticos y otros huesos. Macroscópicamente es un tumor blanco, blando, brillante, algo friable, con frecuentes hemorragias y focos necróticos. Al microscopio hay proliferación monótona de células pequeñas dispuestas en brotes sólidos (Fig. 12-15); los focos necróticos y hemorrágicos son frecuentes; a veces las células viables se disponen sólo alrededor de un vaso, dando un aspecto característico en pseudorroseta. Los núcleos son pequeños, basófilos, irregulares; el citoplasma es escaso, mal delimitado y puede contener glicógeno, elemento importante en el diagnóstico diferencial con otros tumores de células redondas pequeñas. La microscopía electrónica no muestra signos de diferenciación. Se han descrito casos de ubicación extraesquelética.
Figura 12.15 Sarcoma de Ewing. Proliferación de células redondas pequeñas sin diferenciación; una que otra fibrilla reticular en relación con vasos sanguíneos.
Linfomas óseos Pueden ser primitivos o representar el compromiso del esqueleto de linfomas diseminados. Puede adoptar cualquiera de los tipos citológicos habituales, principalmente las formas linfoblásticas e histiocíticas, es decir, células de tamaño mediano a grande, con citoplasma bien definido, núcleos redondos u ovales claros y presencia de una definida trama de fibras reticulares. Generalmente son multifocales y se ubican de preferencia en las diáfisis, las que con frecuencia muestra un aspecto radiológico apolillado ; infiltran la cortical y el periostio, con frecuencia hay invasión de músculos y partes blandas vecinas. Los pacientes son generalmente mayores de 25 años.
Mieloma Es una neoplasia constituida por células parecidas a las plasmáticas. Es la neoplasia maligna primaria más frecuente en el esqueleto. Adopta distintas formas y, por consenso, se denominan: mieloma solitario: una sola lesión esquelética; mieloma múltiple (enfermedad de Kahler, la más frecuente): varias lesiones, diseminadas, en el esqueleto y plasmocitoma: unacompromiso lesión ubicada en tipo partes blandas. mayores años, principalmente El es de difuso, peroAfecta puede adar lugar ade la 40 formación de tumores dehombres. varios centímetros de diámetro. De preferencia se presenta en el cráneo y huesos axiales. Las lesiones son de color blanco, brillantes, como carne de pescado , con frecuentes focos
hemorrágicos o necróticos. Al microscopio, la diferenciación de las células es de grado muy variable: hay proliferación difusa de células de distinto tamaño, redondas, ovoideas o poliédricas con núcleos basófilos, irregulares, a veces dobles, con cromatina irregularmente distribuida; el citoplasma es basófilo o anfófilo, de bordes precisos. El metabolismo alterado de estas células genera la proteína de Bence-Jones, eliminada por la orina, amiloide (ver Patología General), y también se traduce en alteraciones de las proteínas séricas normales.
Tumor de células gigantes (osteoclastoma) Es un tumor localmente agresivo, frecuentemente con recidivas postoperatorias. Es más frecuente en mujeres mayores de 25 años. La epífisis inferior del fémur, superior de la tibia e inferior del radio se afectan de preferencia. No se conoce con certeza su histogénesis. La segregación de múltiples lesiones óseas, tumorales y seudotumorales, que poseen células gigantes, ha permitido delimitar esta entidad con características propias bien definidas. Es una lesión lítica, excéntrica, policíclica e insuflante que llega a comprometer el cartílago articular (Fig. 12-16 A). Macroscópicamente es rosada, rojiza o parda, con focos hemorrágicos o quísticos. Al microscopio se encuentran abundantes células gigantes con citoplasma anfófilo bien delimitado y con decenas de núcleos ovoides con regular cantidad de cromatina irregularmente distribuida; son más abundantes en relación con focos hemorrágicos; manifiesta todas las características bioquímicas y estructurales de los osteoclastos normales, de ahí el nombre de osteoclastoma (Fig. 12-16 B). Sin embargo, el elemento característico es una célula mononucleada, ovoide, de 10 a 12 micrones de sin diámetro mayor, con núcleo semejante al de las células gigantes y citoplasma anfófilo, otros caracteres especiales; en los textos son llamadas células del estroma o estromales , lo que es un error conceptual. El estroma verdadero está constituido por vasos, escaso tejido conjuntivo laxo y, sólo cuando ha habido fractura o intervención quirúrgica, escasos focos cartilaginosos o de sustancia osteoide.
Figura 12.16 Tumor de células gigantes. La lesión es insuflante y excéntrica; se ubica en la epífisis de los huesos largos (A). El examen histológico muestra células mononucleadas y multinucleadas en un estroma poco característico (B). Se aconseja resecar estos tumores en forma relativamente amplia. Muchas veces las recidivas muestran un aspecto histológico más agresivo que el srcinal. Se han descrito casos de metástasis pulmonares, que han sido tratadas efectivamente con su resección.
Fibroma (Fibroma desmoplástico) Es poco frecuente y, aunque benigno, es localmente agresivo. El aspecto macroscópico es igual al de los fibromas en otras ubicaciones: blanco, elástico, sin áreas involutivas, relativamente bien delimitado. Al microscopio, se observa proliferación de fibroblastos maduros que generan abundante colágeno. Debe diferenciarse del defecto fibroso: éste es ocre o pardo, con depósitos de hemosiderina y con células xantomatosas; no recidiva y tiende a involucionar precozmente.
Fibrosarcoma Es poco frecuente, metafisiario y se observa en mayores de 20 años. Con frecuencia existe el antecedente de radiaciones. Histológicamente es semejante a otros fibrosarcomas; no forma sustancia condroide u osteoide, ya que tal capacidad hace clasificar la lesión como condrosarcoma u osteosarcoma.
Histiocitoma fibroso maligno Es una lesión agresiva, de histogénesis discutida: su aspecto microscópico muestra tanto elementos que recuerdan fibroblastos como otros que manifiestan características de histiocitos; así, hay áreas de células fusadas, dispuestas en haces, que forman fibras colágenas, junto a otras zonas con células poliédricas con capacidad fagocitaria, a veces multinucleadas y escasa formación de fibrillas reticulares. La lesión es biológicamente semejante a su homóloga ubicada en partes blandas. La curva de distribución por edad muestra dos puntos de mayor frecuencia, en la segunda y sexta décadas, hecho que no ha sido explicado.
Hemangioma Es una lesión relativamente frecuente que se presenta preferentemente en la calota y en los cuerpos vertebrales. En ambas ubicaciones presenta un aspecto radiológico característico; su importancia radica en la posibilidad de provocar colapso de algún cuerpo vertebral. Histologicamente es semejante al hemangioma cavernoso de otras ubicaciones.
Cordoma Se srcina en los restos notocordales que constituyen los núcleos pulposos de los discos intervertebrales. Aparece en los extremos de la columna, cervical en los menores de 20 años, y sacro-coccígeo en los mayores de 40 años. Es rosado o amarillento, gelatinoso, expansivo e infiltrante. Al microscopio, muestran células grandes, con abundantes vacuolas ocupadas por material mucoide PAS positivo (células fisalíforas ; fusaliv" (physalís), vesícula ). La recidiva postoperatoria es la regla; las metástasis son excepcionales.
Metástasis tumorales esqueléticas Deben sospecharse en cualquier lesión ósea en personas mayores de 40 años, especialmente si son múltiples. Se ubican de preferencia en los huesos axiales y en las raíces de los
miembros. A rayos son generalmente osteoblásticas las srcinadas en carcinomas de próstata, escirro mamario, linitis plástica gástrica, carcinoides, es decir, lesiones cuyos tumores primitivos son desmoplásticos. Las metástasis osteolíticas generalmente se srcinan en carcinomas de mama, riñón, estómago, tiroides, pulmón, etc. En niños menores de 3 años debe pensarse en un neuroblastoma.
Fechner RE, Mills SE (1993) Tumors of the Bones and Joints. Armed Forces Institute of Pathology, Washington. Fascicle 8, 3rd Ed. Huvos AG (1991) Bone Tumors. 2nd Ed. Saunders, Philadelphia.
