Anatomía
Patológica
Anatomía Patológica
Anatomía Patológica
indice TEMA l. LA CÉLU LA 1.1. Causas de Daño Celular I.2. Muerte celular I.3.
1 1 I
Adaptación celular
2
TEMA 2. EL TEJIDO ..............................................................•..................................................• 2. I. Trastornos circulatorios
3 3
2.2. 2.3.
Reparación tisular. Cicatrización de las heridas La inflamación
.4 4
2.4.
Degeneración.
6
Neoplasia
TEMA 3. EL ÓRGANO
7
3.1. 3.2. 3.3.
7 7 8
Daño a un órgano Histopatología de los ganglios linfáticos Usos prácticos de las nuevas técnicas diagnósticas en Anatomía Patológica
TEMA 4. PATOLOG íA RENAL 4. I. Generalidades 4.2. 4.3.
Glomerulopatías Glomerulopatías
9 9 primarias secundarias a enfermedades
I2 15
multisistémicas
TEMA 5. PATOLOGíA HEPÁTICA Y DIGESTIVA 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.
Recuerdo anatomofisiológico Histopatología de las enfermedades hepáticas Enfermedad inflamatoria intestinal. Trastornos de la absorción
17 ~
TEMA 6. PATOLOGíA REUMATOLÓGICA 6.1. 6.2. 6.3.
Vasculitis: generalidades y clasificación Síndromes vascu/íticos Amiloidosis
TEMA 7. PATOLOG íA PU LMONAR 7.1 . 7.2. 7.3.
Neoplasias pulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Sarcoidosis
TEMA 8. PATOLOGíA CUTÁNEA ..........................................•..•.•..•..................................•... 8. I. 8.2.
Lesiones elementales histológicas Histopatología de las dermopatías inflamatorias
17 17 20 21 21 21 22 24 24 24 25 25 26 26 26
Anatomía Patológica
TEMA-1~- TA C-ÉLULA. La célula es la unidad elemental de la vida, y como tal es un ser independiente, con su propia individualidad yuna misión concreta dentro del tejido del que forma parte. Participa activamente en su medio ambiente, adaptando permanentemente su estructura y su función a las exigencias de éste. Dado que la célula tiende a conservar su medio intracelular inalterado (homeostasis), cualquier cambio a su alrededor influirá sobre ella directamente, estimulando el desarrollo de fenómenos de adaptación a la nueva situación. El daño celular aparece cuando se sobrepasa la capacidad adaptativa de la célula. La intensidad del daño varía en función del tipo de célula agredida y de su adaptabilidad, así como de la agresividad del agente nocivo y del tiempo de actuación del mismo.
I.I.
Causas de Daño Celular.
Son noxas potenciales cualquier agente físico (trauma, temperaturas extremas, presión, radiación), químico o biológico, y también pueden serio reacciones inmunológicas, alteraciones genéticas o degenerativas, trastornos nutricionales, etc. La causa más común de daño a la célula es la hipoxia, que afecta a la respiración oxidativa aerobia. MECANISMOSDE LESIÓN CELULAR. Cuando la agresión celular supera a la capacidad de adaptación de la célula se produce el daño celular, que puede ser reversible o irreversible, conduciendo en este último caso a la muerte de la célula. La maquinaria intracelular tiene 4 puntos muy vulnerables, y el hallazgo de signos claros de lesión en ellos indica que el daño celular es irreversible (muerte celular): 1) La aparición de grandes densidades en las mitocondrias es el signo más precoz e inminente de muerte celular, ya que refleja un daño en la maquinaria celular para la respiración aeróbica. 2) La retracción y condensación del núcleo -picnosis-, su disolución-cariolisis- o su fragmentación -cariorrexis-, objetivan la destrucción del aparato genético celular. 3) La lisis del retículo endoplásmico refleja la incapacidad para la síntesis proteica. 4) La pérdida de la integridad de la membrana celular es, tal vez, el factor más importante en la patogenia de la lesión celular irreversible. Se observa rotura de la membrana y aparición de figuras de mielina que, junto con las alteraciones nucleares descritas, constituyen los signos morfológicos de muerte celular más fiables para el patólogo. Asimismo la rotura de la membrana de los lisosomas produce autolisis de la célula por liberación de las enzimas lisosomales. Para objetivar la muerte celular no siempre es necesario recurrir al microscopio. La salida de la célula de proteínas intracelulares específicas puede permitir al clínico detectar, mediante un simple análisis de sangre, la existencia de destrucción específica de una estirpe celular. Es el caso, por ejemplo, de la CPK-MBo la troponina, liberadas a la sangre cuando mueren los miocitos cardíacos en un infarto de miocardio, la fosfatasa alcalina termorresistente de las células ductales biliares, o la elevación de las transaminasas cuando hay necrosis de hepatocitos en una hepatitis aguda. No todos los cambios celulares que pueden ser observados traducen la muerte de la célula. Hay también cambios celulares que reflejan un daño activo a la célula pero reversible. Algunos ejemplos son alteraciones celulares como la tumefacción o degeneración hidrópica, condensación de la cromatina nuclear o lesiones leves en los orgánulos: pequeñas densidades en las mitocondrias, dispersión de los ribosomas, dilatación del retículo endoplásmico, disgregación nuclear ... Se utiliza el término degeneración (hidrópica, balonizante, hialina, etc) para referirse a algunos de estos cambios celulares reversibles. Aprovechamos para recordar que en las preparaciones histológicas habituales (hematoxilina-eosina) las moléculas de carácter básico como la hialina se tiñen de rosa, ya que tienen afinidad por los colorantes ácidos (eosina). Sin embargo, los ácidos como los del núcleo celular -ADN, ARN- suelen teñirse con hematoxilina, colorante morado y de carácter básico.
1.2.
Muerte celular.
Necrosis. Un daño suficientemente intenso o mantenido puede conducir a la muerte de la célula. La célula comienza a sufrir alteraciones estructurales que son el reflejo de un proceso combinado de digestión enzimática y des naturalización proteica que culmina con la rotura de la membrana celular, el vertido del contenido citoplásmico al exterior y la subsiguiente activación de un proceso inflamatorio que permitirá la liquidación de los restos celulares por los fagocitos. Este proceso se conoce como necrosis celular. Existen varios formas de necrosis celular, en función del tipo de tejido afectado y de la etiología del daño celular: Necrosis coagulativa. Es la forma de necrosis típica de la isquemia de los órganos sólidos (corazón, bazo, riñón ...), excepto el cerebro (MIR04-05,233). En esta forma de necrosis predomina la des naturalización proteica sobre la digestión enzimática, por lo que al microscopio se observan células como «momificadas», con escasas alteraciones estructurales (eosinofilia, desaparición del núcleo, difuminación de las organelas), debido a que la desnaturalización de las proteínas inactiva también a las enzimas proteolíticas impidiendo la digestión enzimática, y a que las membranas celulares se han estabilizado. Necrosis colicuativa. También conocida como necrosis licuefactiva, es característica de la isquemia cerebral y de las inflamaciónes purulentas en cualquier tejido. Se produce cuando predomina la digestión enzimática sobre la desnaturalización de las proteínas, debido a la rotura de las membranas lisosomales y la liberación secundaria de las enzimas proteolíticas, que conduce a la digestión de los elementos celulares, que se "licúan".
Figura l.
A) Necrosis
coagulativa
(panarteritis nodosa). tuberculoso) .
(infarto renal). B) Necrosis fibrinoide C) Necrosis
caseosa
(granuloma
Necrosis caseosa. Es un subtipo de necrosis coagulativa en la que se deposita una masa de restos lipídicos complejos desestructurados en el seno de un tejido que sufre inflamación granulomatosa (vermás adelante el apartado 2.3.). MacroscópiPág. I
MANUAL CTO 6° Ed. camente tiene un aspecto semejante al queso, de donde deriva su nombre, y es característica de la tuberculosis, así como de la lesión celular secundaria a infección por algunos gérmenes muy raros en nuestro medio: tularemia, histoplasmosis, lepra, sífilis o nocardiosis. Necrosis grasa. La necrosis grasa consiste en la saponificación de la grasa de los tejidos secundaria a la liberación de enzimas pancreáticos (pancreatitis) o a traumatismo s (mamario por ejemplo), con depósito de sales de calcio que le dan un aspecto macroscópico de «tiza». Necrosis fibrinoide. Esta forma de necrosis traduce una reacción inflamatoria agresiva en la que se destruye la pared de los vasos y se deposita fibrina (proteína muy eosinófila), y suele aparecer, aunque no exclusivamente, en muchas enfermedades de etiología inmune (vasculitis, conectivopatías, etc.). Necrosis gangrenosa. Se trata de un término quirúrgico y no histopatológico, que es sinónimo de necrosis en las extremidades. Si esta necrosis es de tipo coagulativo (por isquemia) se denomina gangrena seca, mientras que si existe licuefacción por infección purulenta añadida se denomina gangrena húmeda. Apoptosis. La apoptosis es un proceso de «muerte celular programada» bien distinto de la necrosis, ya que en ella no se activa la respuesta inflamatoria y la membrana celular se mantiene intacta (MIR 99-00, 16; MIR 97-98F, 21). Se podría decir que, en la apoptosis, la célula se desintegra ordenadamente en vez de destruirse. Está implicada en la involución fisiológica de algunos tejidos embrionarios, de tejidos glandulares como el endometrio y la mama, y de poblaciones linfocitarias, aunque también se observa en procesos patológicos, en ocasiones mediados por linfocitos, como la muerte celular en las hepatitis virales (cuerpos apoptóticos de Councilman) o en las dermatitis de interfase (cuerpos apoptóticos de Civatte); en otros casos no participa necesariamente el linfocito: radiaciones, agentes químicos, muerte de células tumorales, etc. Al microscopio electrónico la apoptosis se observa como un proceso que comienza con la constricción celular y la condensación de la cromatina en varias masas densas (cariolisis y cariorrexis, que es el rasgo más característico). Luego va evolucionando a la formación de pequeños fragmentos celulares, siempre recubiertos por membrana, denominados vesículas o cuerpos apoptóticos, que finalmente son fagocitados por las células vecinas y los fagocitos. Es por tanto una necrosis de células individuales (MIR 94-95,90). Pérdida de microvellosidades
Normal
y
uniones intercelulares
Cambios en el núcleo (cariolisis y cariorrexis)
F"gmrac;ÓO '"
Cuerpo IoPtótko
I'~
Una célula se hipertrofia cuando aumenta de tamaño para mejorar su capacidad funcional. La hipertrofia es un mecanismo adaptativo frecuente en tejidos que no son capaces de dividirse, como el músculo estriado.
B
A
('
Figura 3.
secundaria
La atrofia,
1.3.
Adaptación
El daño a una cuentemente su estructura conocen con
Figura 4.
Pág. 2
consiste
A) Endometrio inactivo. B) Hiperplasia endometrial fisiológica secundaria a la secreción de estrógenos en el ciclo menstrual.
El término metaplasia se utiliza para describir la sustitución de células de un tejido adulto por células de otro tejido adulto diferente (MIR 00-0 1F,219), que generalmente pertenece a la misma hoja blastodérmica. Un buen ejemplo es la metaplasia escamosa que aparece en los bronquios de los fumadores, donde el epitelio columnar ciliado es reemplazado por epitelio escamoso poliestratificado. Aunque suele ser una respuesta adaptativa, la metaplasia es un «arma de doble filo», ya que el nuevo tejido tiene más riesgo de transformación maligna ulterior (en nuestro ejemplo, el nuevo epitelio escamoso no produce moco protector así que es muy vulnerable al daño ya la degeneración maligna). Es importante recordar que toda metaplasia, aunque patológica, es una adaptación celular, y por tanto es reversible.
[
l
de la apoptosis.
celular.
célula no siempre culmina con la muerte de ésta. Frela célula consigue adaptarse al cambio, modificando y su función para sobrevivir. Estos mecanismos se el nombre de adaptaciones celulares.
por el contrario,
ventricular
aórtica.
en una disminución del a la reducción de la demanda funcional, aunque también puede deberse a envejecimiento, hipoxia o malnutrición. Se trata de un proceso activo, como todas las adaptaciones celulares. Se denomina hiperplasia a un incremento controlado del número de células (no del tamaño). Por ejemplo, tras una resección hepática parcial, los hepatocitos se dividen hasta restaurar el peso inicial del hígado. Otro ej emplo es la hiperplasia del endometrio en respuesta a la secreción de estrógenos durante el ciclo menstrual.
Fagocitosis
Secuencia
a valvulopatía
tamaño celular, muchas veces secundaria
~;r.;~1 U ~[@t;~ 0' Figura 2.
A) Músculo cardíaco normal. B) Hipertrofia
Figura 5.
Anatomía Patológica La displasia consiste en una proliferación celular desordenada, pero no neoplásica. En ella se observan alteraciones celulares y arquitecturales. Las células muestran diferentes tamaños y formas (pleomorfismo) y signos claros de des diferenciación, como hipercromatismo nuclear y aumento del índice núcleo/citoplasma. Asimismo la arquitectura tisular es anárquica y desorganizada, y se observan abundantes mitosis incluso en localizaciones inusuales, como los estratos superiores de los epitelios. Aunque están poco claros los límites entre una displasia grave y un carcinoma «in situ», una displasia no es un cáncer y en teoría es potencialmente reversible y no invasiva. Sin embargo, una displasia marcada que afecta a todo el grosor de un epitelio se considera en la práctica un carcinoma «in situ» (etapa preinvasora de un cáncer). El término anaplasia significa pérdida de la diferenciación, y se utiliza para describir las alteraciones más graves observadas en la proliferación celular. Es el sinónimo citológico de cáncer. Las células anaplásicas tienen un pleomorfismo muy marcado (células de diferentes tamaños y formas), núcleos grandes, bizarros e hipercromáticos con grandes nucleolos, desproporción núcleo/ citoplasma, y numerosas mitosis atípicas. Igualmente la arquitectura tisular está muy desestructurada. Elrasgo que distingue displasia de anaplasia es que las mitosis, aunque más numerosas, son de características normales en un tejido displásico, mientras que en uno anaplásico son mitosis atípicas, aberrantes. Tres de los procesos de adaptación celular descritos pueden ser preneoplásicos: hiperplasia, metaplasia (MIR 00-01F, 219) Y displasia. Metaplasia
Normal
Los infarto s blancos aparecen en órganos sólidos (corazón, riñón o bazo) por oclusión arterial. Característicamente, estos infarto s se tornan más blancos y más claramente delimitados según pasa el tiempo. Dado que los vasos se ramifican, es lógico pensar que todo infarto tenga tridimensionalmente forma de cono, en cuyo vértice se sitúa el vaso obstruido. Los infartos pueden clasificarse también en sépticos y asépticos en función de que exista o no colonización microbiana. En un infarto séptico todo el tejido necrótico es sembrado de gérmenes y rápidamente evoluciona a un absceso. La característica histológica fundamental de un infarto es la necrosis isquémica coagulativa, que se observa tras un período de latencia variable, a veces de muchas horas, durante el cual el tejido aparece sin cambios. Como ya se mencionó anteriormente, el tejido nervioso constituye una excepción, ya que al infartarse sufre una necrosis colicuativa. En la reparación del tejido infartado rara vez se regenera tejido parenquimatoso; la mayor parte de las veces el tejido infartado es sustituido por tejido fibroso cicatricial. Hiperemia y Congestión.
Los dos términos hacen referencia a un aumento local de volumen sanguíneo en un tejido concreto. Lahiperemia es un proceso activo, secundario a vasodilatación aYteriolar, y muestra un aspecto rojo intenso a simple vista, como ocurre en todos los procesos inflamatorio s, por ejemplo en una celulitis. La congestión, sin embargo, es un proceso pasivo, secundario a oclusión venosa, y presenta una coloración más violácea. Son ejemplos la trombosis venosa profunda en un miembro o la congestión pulmonar aguda secundaria a insuficiencia cardíaca izquierda.
~
Trombosis. Hipertrofia Displasia ,
~
,
.
Hiperplasia Anaplasia ~
Atrofia
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(C5)
Figura 6.
(C5)
Adaptaciones
(O) . celulares.
TEMA 2~ El.::. TEJIDO. Los principales mecanismos de lesión tisular son: 1) Lesión en el sistema de aporte y retirada de nutrientes y desechos del tejido: trastorno circulatorio-hemodinámico. 2) Lesión traumática directa, por un agente físico que produce una solución de continuidad del tejido: heridas. 3) Lesión por la propia respuesta tisular destinada a eliminar las noxas físicas, químicas o biológicas y las células dañadas o infectadas: respuesta inflamatoria. 4) Lesión del aparato transmisor de la información genética de las células del tejido, induciendo así su degeneración maligna. 2. I.
Trastornos circulator¡os.
La trombosis es la aparición y desarrollo de un coágulo en un vaso sanguíneo, y puede ocurrir por un daño en el endotelio, por estasis sanguíneo o, más raramente, por hipercoagulabilidad de la sangre. Estos tres factores constituyen la tríada de Virchow. Los trombas arteriales y cardíacos suelen aparecer en zonas de lesión endotelial (placa de ateroma) o de turbulencia sanguínea (bifurcaciones de las arterias). Con más frecuencia se localizan en las arterias coronarias, cerebrales y femorales (por este orden) y son muy adherentes, friables y de color grisáceo. Los trombas venosos típicamente asientan en zonas de estasis circulatorio, son casi siempre oclusivos y se localizan en las extremidades inferiores en el 90% de las ocasiones. Son de color rojo, a diferencia de los trombas arteriales, porque contienen más eritrocitos. Todos los trombas tienen una zona de anclaje en la pared, que tiene su máxima solidez en el punto de origen del tromba. Los trombas arteriales crecen retrógradamente, al contrario que los venosos, que se extienden en la dirección del flujo sanguíneo (hacia el corazón), formando una cola que puede desprenderse fácilmente originando émbolos. Los trombas formados en el corazón o en la aorta suelen mostrar al corte una laminación visible, denominada líneas de Zahn, que se produce por la alternancia de capas de fibrina y plaquetas, de aspecto claro, con otras más oscuras por depósito de hematíes. En el resto de trombas arteriales y en los trombas venosos no se observan estas líneas, aunque sí se ven finas hebras entrelazadas de fibrina grisácea. Esto permite diferenciar los trombas de los coágulos postmortem, que son coágulos gelatinosos no adheridos y sin estas hebras de fibrina. En su evolución el tromba puede disolverse y desaparecer (resolución), propagarse, embolizar, organizarse o recanalizarse e incorporarse a la pared del vaso.
Isquemia e Infarto.
Un infarto es un área de necrosis isquémica causada bien por oclusión del riego arterial o bien por obstrucción del drenaje venoso en un determinado tejido. Cerca de199% de todos los infarto s acontece por fenómenos trombóticos o embólicos y casi todos se deben a oclusión arterial. Morfológicamente los infarto s se clasifican según su color en rojos (hemorrágicos) y blancos (anémicos). Los infarto s rojos se producen por congestión, es decir, ocurren en la mayoría de órganos por obstrucción venosa, aunque también pueden producirse por obstrucción arterial en aquellos órganos con doble circulación: pulmón, intestino delgado, hígado, etc.
Hemorragia.
Supone la extravasación de sangre de un vaso sanguíneo. Las diátesis hemorrágicas pueden deberse a alteraciones plaquetarias, endoteliales o de la cascada de la coagulación. Todas ellas se detallan en el capítulo de Hematología de este Manual. Edema.
Consiste en el aumento de líquido en el espacio intersticial. El edema inflamatorio se debe a un aumento de la permeabilidad vascular local y es un exudado rico en proteínas y con una densidad mayor de 1.020. Pág.
J
CTO
MANUAL
El edema hemodinámico o no inflamatorio es un trasudado, con escasas proteínas y coloides, y densidad menor de 1012. Suele deberse a causas sistémicas, entre ellas: Aumento de la presión hidrostática de la sangre, como en la insuficiencia cardíaca congestiva (MIR98-99, 227-FS). Disminución de la presión oncótica del plasma, por ejemplo en el síndrome nefrótico o la cirrosis. Obstrucción del drenaje linfático.
6Q
Ed.
no. La herida va adquiriendo un tono blanquecino y se contrae por _ el desarrollo de miofibroblastos a partir de los fibroblastos. Posteriormente este tejido conectivo neoformado se irá remodelando (fase de remo delación) , a partir de la 3a semana y hasta al menos 3 meses, para que la cicatriz adquiera progresivamente una mayor resistencia, que nunca igualará a la del tejido no lesionado (MIR 98-99F, 251). 2.3.
2.2.
Reparación tisular. Cicatrización
La inflamación es un proceso defensivo-reparador que aparece solamente en tejidos conectivos vascularizados. Clínicamente se manifiesta por signos focales: calor, dolor, rubor y tumor (los describió Celso en el año 10 d. C.), así como por una disminución de la función tisular. También da lugar a signos sistémicos: fiebre, astenia y anorexia, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Esto es constante en casi todos los tipos de inflamación, así que tal vez sea más interesante conocer los casos en que esto no ocurre. A modo de ejemplo recordamos las inflamaciones en las que no habrá leucocitosis: fiebres tifoidea y paratifoidea, rickettsiosis, muchas viriasis, infecciones por protozoos y en enfermos muy debilitados.
REPARACIÓNTISULAR. La reparación tisular comienza rápidamente tras el daño y engloba dos procesos diferentes: regeneración del parénquima tisular y sustitución por tejido conectivo (cicatriz). Normalmente se ponen en marcha ambos procesos en combinación, aunque suele predominar uno de ellos. El proceso de reparación está muy relacionado con la respuesta inflamatoria, descrita en el siguiente apartado en este mismo capítulo (2.3.). 1) Regeneración de tejidos. Está regulada por factores de crecimiento bioquímicos que activan o inhiben diversos puntos del ciclo celular, siendo el punto de control más importante el paso de la fase GOa la fase G1. Los tejidos se pueden clasificar según su capacidad de regeneración en: Lábiles. Células en división continua. Son la médula ósea y la mayoría de los epitelios. Estables. Escasa replicación pero capaces de aumentada si son estimuladas. Son los parénquimas, mesénquimas y células endoteliales, incluido el músculo liso. Permanentes. Tejidos sin capacidad de división. Son las neuronas y el músculo cardíaco. El tejido muscular esquelético tiene una mínima capacidad de división. 2) Reparación por tejido conectivo. La cicatrización se pone en marcha a la vez que la regeneración del parénquima y en muchas ocasiones es el protagonista de la reparación. Es el caso de las lesiones en tejidos incapaces de replicarse (permanentes) o en los que la red conectiva básica que sustenta al parénquima ha sido destruida. Sólo en las lesiones de tejidos lábiles o estables con red conectiva íntegra la regeneración tisular puede ser perfecta. La reparación por tejido conectivo comienza desde el primer día con proliferación de fibroblastos y células endoteliales; en 3-5 días se desarrolla el tejido de granulación, que engloba fibroblastos, yemas vasculares y alguna célula inflamatoria en una laxa matriz extracelular. Este tejido servirá luego de andamiaje para el proceso de cicatrización, que evoluciona en tres .)pasos:~ angiogénesis, fibrosis y maduración-organización de la cicatriz (remo delación) .
,
CICATRIZACIÓNDE LASHERIDAS. Hay dos mecanismos que actúan paralelamente en la curación de una herida: Regeneración del epitelio, que comienza el segundo día a partir de las células basales de la epidermis de los bordes de la herida y avanza hacia el centro de la misma. Regeneración del tejido conectivo, mediante la aparición de tejido de granulación. Am.bos son más patentes en las heridas que curan por segunda intención (cierre espontáneo) que en las que lo hacen por aproximación inmediata de los bordes con sutura quirúrgica (por primera intención) . Como respuesta inicial a la lesión se produce una primera fase inflamatoriá en el tejido agredido. A las 24 horas de la agresión se produce una migración de células epiteliales desde la capa basal de la epidermis hacia la herida con intención de epitelizar el defecto (fase de epitelización). A las 48- 72 horas se inicia la fase celular o de neoformación vascular, con formación del tejido de granulación (fibroblastos y capilares neoformados) que está totalmente desarrollado hacia el 50día. Elinfiltrado inflamatorio comienza entonces a desaparecer. Desde el 50 día y hasta la 3a semana tiene lugar la fase proliferativa, en la que se sintetiza activamente abundante colágePág. 4
La inflamación.
de las heridas.
El proceso básico de la inflamación consiste: En su forma aguda (minutos a días), en una respuesta vascular inmediata con exudación-edema y acumulación de leucocito s polimorfonucleares (habitualmente, aunque hay excepciones significativas que se describen más abajo). La inflamación crónica (días a años), es una respuesta tardía y específica en la que predominan los fenómenos celulares (infiltración por mononucleares) y los fenómenos proliferativos (fibrosis y neovasos). Inflamación Aguda.
Un ejemplo de inflamación aguda lo constituye la infección bacteriana, que suele comenzar con la lesión por el germen, la reacción vascular subsiguiente con vasodilatación (hiperemia) y aumento de la permeabilidad (edema y exudación leucocitaria) y la migración precoz de leucocitos polimorfonucleares al foco.
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Figura 7.
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Abundantes neutrófilos marginados en la pared vascular en el contexto de un proceso inflamatorio agudo.
Al cabo de 24 a 48 horas se produce la llegada progresiva de macrófagos y monocitos al foco inflamatorio (menos de 72 horas), que colaboran en la eliminación de los patógenos de forma aguda e inician la respuesta inmune específica. Una vez más, existen excepciones a esta regla, como ocurre con las infecciones por Pseudomonas (en las que los macrófagos tardan mucho en sustituir a los polimorfonucleares), las infecciones por bacterias intracelulares (que presentan desde el inicio un infiltrado casi exclusivamente monocitario), o muchos virus (que dañan a células individuales originando cuerpos de inclusión en ellas y escasa o nula respuesta inflamatoria) . Es importante conocer que cada agente causal induce un infiltrado inflamatorio más o menos característico. Así: Los leucocitos polimorfonucleares destruyen principalmente bacterias, y son las primeras células que llegan al foco inflamatorio. Son, por tanto, muy inespecíficas. Los macrófagos son los fagocitos por excelencia. Aparecen en inflamaciones agudas y crónicas, en todos los tejidos, y a
Anatomía Patológica menudo con nombres propios. Destruyen eficazmente virus y bacterias intracelulares. Los eosinófilos predominan en reacciones por hipersensibilidad tipo I y en infecciones por protozoos. Los linfocitos participan en fases tardías de la inflamación, y .tienden a acumularse en torno a los vasos. Son frecuentes en infecciones virales y granulomatosas, así como en enfermedades auto inmunes. Las células plasmáticas son abundantes en la sífilis y en la artritis reumatoide. Existen varios tipos morfológicos de inflamación aguda: Inflamación aguda serosa. Predomina la liberación de un exudado pobre en proteínas como por ejemplo una ampolla cutánea postquemadura solar o las vesículas de la infección herpética. Inflamación aguda fibrinosa. Se produce cuando hay una alteración de la permeabilidad, y proteínas grandes como la fibrina pasan al intersticio donde aparecen como grandes masas amorfas muy eosinófilas organizadas. La imagen macroscópica típica se define como "pan con mantequilla". Un ejemplo es la pericarditis o la pleuritis fibrinosas. Hay una variante en la que la respuesta inflamatoria daña el epitelio y se forman pseudomembranas, como en la difteria o en la colitis pseudomembranosa (inflamación membranosa). Inflamación aguda purulenta o supurada. En ocasiones gérmenes agresivos desencadenan una respuesta inflamatoria con gran infiltrado neutrofílico y con extensa necrosis (pus). Es la forma de inflamación típica de las infecciones por bacterias piógenas (cocos y algunos bacilos gramnegativos). Un absceso es una colección focal de pus «tabicada» por miles de neutrófilos y un infiltrado inflamatorio agudo que hace de muro de contención del foco infeccioso. Se denomina empiema a una colección purulenta en una cavidad, por ejemplo un empiema pleural o un empiema subdural. Un flemón es una inflamación aguda supurada sin necrosis, con predominio de neutrófilos.
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Figura 8.
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( Meningitis abundante
neumocócica (inflamación aguda purulento infiltrado de leucocitos polimorfonucleares).
con
Inflamación aguda ulcerada. Se produce cuando una superficie epitelial resulta erosionada por un trauma, un tóxico o un compromiso vascular. La úlcera péptica es un buen ejemplo. Inflamación aguda hemorrágica. En algunas formas de inflamación aguda predomina el sangrado, como en la infección por Rickettsias o el ántrax. Inflamación aguda catarral. Se utiliza este término cuando están implicadas las mucosas, con secreción de moco, por ejemplo en el resfriado común. Inflamación Crónica. En la inflamación crónica predomina un infiltrado de células mononucleares (linfocitos y macrófagos) y fenómenos proliferativos (fibrosis y proliferación vascular). Existen varios tipos de inflamación crónica, dependiendo de que exista más o menos proliferación celular. Las inflamaciones no proliferativas presentan escaso tejido
de granulación, como ocurre en una hepatitis o una gastritis crónicas. Por el contrario, las proliferativas muestran abundante tejido de granulación, proliferación de vasos yfibroblastos, y producen intensa cicatrización y fibrosis; las úlceras cutáneas son un ejemplo. Inflamación granulomatosa . Es una forma de inflamación crónica proliferativa muy singular que se relaciona con gérmenes o tóxicos de gran tamaño, inertes y no digeribles. Estos antígenos, una vez fagocitados por un macrófago, sobreviven a la destrucción lisosómica, de modo que el macrófago se ve obligado a transformarse en una célula muy resistente, la célula epitelioide, que se agrupa con otras en una empalizada que intenta retener al agresor aunque no sea posible su destrucción y eliminación. Es importante recordar las causas de inflamación granulomatosa porque son relativamente pocas, algunas potencialmente graves, y porque en muchos casos la demostración de granulomas es esencial para diagnosticarlas. La biopsia hepática con aguja ofrece con frecuencia la primera prueba de la existencia de una enfermedad granulomatosa sistémica o diseminada, como en el caso de una fiebre de origen desconocido. En la tabla 1 se recogen las principales causas de granulomas. Un dato común a los gérmenes que causan granulomas es que todos son parásitos intracelulares muy persistentes, que resisten la destrucción y se multiplican en los fagosomas. Algunos gérmenes no producen granulomas a pesar de ser parásitos intracelulares; la Legionella, por ejemplo, no produce granulomas porque destruye todos los macrófagos que parasita. Es importante recordar las enfermedades granulomatosas que no tienen un «agresor» definido (sarcoidosis, por ejemplo) ya que en muchas de ellas el diagnóstico se realiza por exclusión (MIR 97 -98p, 152- IF).
Infecciones (más frecuente): Micobacterias: tuberculosis, lepra, M. avium intracellulare. Treponema (sífilis). Rickettsia: fiebre Q (con vacuola grasa central o "en rosquilla"), arañazo de gato*. Chlamydia: linfogranuloma venéreo*. Yersinia pestis*. Brucella spp. Listeria monocytogenes. Virus (raro): VEB, CMV, varicela, sarampión. Hongos: Histoplasma, Cryptococcus. Parásitos: Schistosoma, Toxoplasma, Leishmania. Cuerpos extraños: • Exógenos: - Polen, esporas. - Polvos: berilio, asbesto, talco. - Metales pesados . - Suturas, prótesis mamarias, injertos vasculares . • Endógenos: - Cristales de colesterol. - Queratina, moco epitelial, hematomas. - Tejidos necróticos, pus, secuestros. Medicamentos: - Sulfamidas. - Isoniacida. - Alopurinol. - Fenilbutazona. Desconocida: - Sarcoidosis. - Enfermedad
de Crohn.
-
Linfomas Hodgkin y no Hodgkin. Cirrosis biliar primaria. - Artritis reumatoide. Granulomatosis de Wegener. - Angeítis y granulomatosis alérgica de Churg-Strauss. - Neumonitis por hipersensibilidad. C';
grallulomas que se abscesifican).
Pág. 5
MANUAL CTO 6° Ed. Se sabe que la inmunidad celular juega un papel esencial en la formación del granuloma, y que es el linfocito T el que ordena al macrófago activarse y transformarse. Histológicamente un granuloma consiste en un agregado de células epitelioides rodeado por una corona de linfocitos y células plasmáticas. La.célula epitelioide siempre está presente yes la que define al granuloma. A veces muchos macrófagos se unen para intentar multiplicar su capacidad destructiva, dando lugar a las células gigantes multinucleadas, que aunque no aparecen en todos los granulomas son muy frecuentes. Estas células pueden adquirir morfologías características, como la célula de Langhans, con sus núcleos dispuestos periféricamente en herradura, que se observa en la tuberculosis, las células en «ojo de búho» típicas de los granulomas de Aschoff de la fiebre reumática, las células de Touton típicas del granuloma de colesterol, o las células de Warthin -Finkeldey que pueden verse en el apéndice en pacientes con sarampión. Debemos recordar que estas células no son patognomónicas; las de Langhans, por ejemplo, aparecen también en la sarcoidosis. '1 # •• ' ~ A~· •••••• •...-~ -r---:- r~ .'f,~R..,;.7•..¡;;::r;"r.. ,~ .•
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Figura 9.
Granuloma
sarcoideo
(células epitelioides,
célula gigante multinuc/eada
2.4,
~
•
~~
flechas cortas, y
tiPo Langhans, flecha larga).
Hay una serie de términos relacionados indirectamente con los tumores, que suelen generar confusión: Coristoma. Es una anomalía congénita que consiste en la existencia de un tejido maduro con elementos celulares normales bien organizados, pero en una localización diferente (heterotópica) a su lugar de origen. Casi sinónimo de ectopia, que suele contener más de un tejido heterotópico. Un ejemplo de coristoma es un islote de tejido pancreático en la mucosa gástrica. Hamartoma. Se trata de otra anomalía congénita que consiste en una proliferación exagerada, desorganizada y autolimitada de un tejido en su lugar de origen (eutópico), es decir, que son células maduras normales propias del órgano en que asienta pero dispuestas desorganizadamente. Algunos ejemplos son el nevus melanocítico cutáneo, los pólipos hamartomatosos del colon, etc . Teratoma. Es un tumor que contiene estructuras tisulares derivadas de más de una hoja blastodérmica (endo-, meso- y ectodermo) ya menudo de las tres. Puede tener diversos grados de maduración; los teratomas maduros (benignos) suelen contener grasa, músculo, restos de pelo, dientes, piel. .. y son bastante comunes. Embriomas. Se llama así a los tumores formados por células embrionarias del tejido en el que asientan. Son también denominados blastomas y en muchos casos son verdaderos tumores malignos. Distrofia. Es un desarrollo defectuoso de un órgano o tejido, con células maduras normales, atróficas e hipertróficas finamente entremezcladas. Se trata de un trastorno adquirido tras el nacimiento, relacionado con el trofismo de las células, es decir, con su nutrición y desarrollo. Diagnóstico Diferencial Tumor Benigno-Maligno, En la tabla 2 se recogen las diferencias más significativas entre los tumores benignos y malignos. Ambos suelen presentar claras diferencias microscópicas y también macroscópicas, de modo que permiten al clínico distinguidos con técnicas de imagen e incluso a simple vista en el caso de lbs tumores cutáneos o superficiales. Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre tumores benignos y malignos.
Degeneración, Neoplasia.
Concepto y Clasificación. Una neoplasia es un tejido que prolifera sin control, con células capaces de dividirse autónomamente, secretar factores de crecimiento e invadir localmente y a distancia. Las neoplasias pueden desarrollarse a partir de cualquier tejido del organismo y se clasifican en función de su origen histológico en epiteliales y mesenquimales. Se consideran epitelio s todas las superficies de revestimiento internas y externas del organismo, excepto el mesotelio y el endotelio, así como los tejidos glandulares, de modo que un tumor originado, por ejemplo, en el túbulo renal (mesodermo), la mucosa intestinal (endodermo) o la epidermis (ectodermo) se considerará epitelial. Cuando estos tumores son malignos se denominan carcinomas (o adenocarcinomas en caso de presentar un patrón glandular), mientras que si son benignos se designan con nombres como adenoma (cuando tiene patrón glandular), papiloma (cuando reproduce estructuras en dedo de guante a modo de papilas), pólipo, o añadiendo el sufijo -oma al tipo celular u órgano del que proviene el tumor. Los tejidos mesenquimales derivan todos del mesodermo; son por ejemplo el tejido conectivo, la grasa, el cartílago, el músculo, el hueso o los vasos sanguíneos. Los tumores mesenquimales malignos llevan siempre el apellido sarcoma (fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, etc). Por otro lado, los tumores benignos añaden el sufijo -oma al término que designa su origen (fibroma, mioma, osteoma, hemangioma, etc.). Existen tumores mixtos epiteliales-mesenquimales, como el fibroadenoma de mama. Además, hay casos especiales como el seminoma, tumor maligno epitelial que nunca se denomina carcinoma. Pág. 6
Algo similar ocurre con el melanoma. Excepciones a esta clasificación son los tumores hematológicos y los neurológicos, cuya nomenclatura se detalla en los capítulos correspondientes de este Manual.
Bien diferenciados
Anaplasia (ausencia de diferenciación)
Crecimiento lento y progresivo (excepción: el mioma)
Crecimiento errático
Mitosis escasas y normales
Mitosis numerosas y atípicas
Crecimiento expansivo
Invasión local, infiltración de tejidos vecinos
Cápsula
No tienen cápsula
No metastatizan
Metástasis frecuentes (excepción: los gliomas y los basaliomas son muy infiltrantes pero no metastatizan)
Menor vascularización (salvo los vasculares)
• Mayor vascularización. • Frecuente áreas de necrosis central por desproporción entre velocidad de crecimiento del tumor y los vasos.
El tumor benigno tiene una estructura típica del tejido en el que asienta y está bien diferenciado, crece de forma lenta y expansiva, al contrario que el maligno, que lo hace de forma rápida e infiltrativa. El benigno suele estar encapsulado, poco vascularizado y tener forma redondeada, frente al aspecto estrellado, invasor y muyvascularizado del tumor maligno. El tumor maligno es agresivo, no tiene cápsula y como crece tan rápido suele presentar necrosis central, dado que esta zona queda isquémica a pesar de la vascularización.
Anatomía Patológica A nivel microscópico las células benignas presentan núcleos pequeños, discretamente basófilos y se observan escasas mitosis, que siempre son de aspecto típico. Las células malignas tienen núcleos grandes, anómalos y basófilos (desdiferenciados) y se dividen de forma aberrante, así que se observan muchas mitosis atípicas. Los cambios en el núcleo constituyen el hallazgo morfológico más específico de las células malignas. Lógicamente, la clínica de un tumor benigno será local, mientras que la de uno que infiltra y metastatiza, será sistémica. Algunos tumores benignos pueden ocasionalmente malignizarse, como es el caso de los pólipos adenomatosos intestinales (MIR 99-00, 10), aunque se trata de un hecho infrecuente.
F
Tumores Malignos.
Estadificación. Para poder establecer criterios diagnósticos, terapéuticos y pronósticos, y para poder unificados internacionalmente, los tumores malignos se estadifican basándose en su tamaño, su extensión a ganglio s regionales y la presencia o no de metástasis a distancia (sistema TNM) (MIR 96-97F,240). Metastatización. Los tumores malignos tienen la facultad de diseminarse a distancia, es decir, metastatizan por diversas vías. Los tumores que utilizan principalmente como vía de metastatización el sistema linfático son los carcinomas, el melanoma y linfomas. La hematógena es la vía habitual de metastatización de los sarcomas y de algunos carcinomas parenquimatosos, como los de hígado, riñón y los carcinomas foliculares de tiroides. El tipo histológico más probable de una metástasis con tumor primario de origen desconocido es el adenocarcinoma bien diferenciado (MIR01-02, 247). TEMA 3. 3.1.
EL -ORCiANO.
Daño a un órgano.
Un-órgano o sistema es una unidad funcional dentro de un organismo, esto es, un conjunto de tejidos que integrados desarrollan al menos una de las tres funciones primordiales del individuo: nutrición, relación o reproducción. La patología orgánica se puede producir básicamente por seis causas lesionales: congénita, traumática, inflamatoria -inmunológica, infecciosa, degenerativa o neoplásica. Las alteraciones encontradas pueden ser tremendamente variadas, dependiendo de la causa, del órgano implicado, de su localización y su vascularización, así como de la susceptibilidad individual para el daño. Sin embargo, a pesar de la diversidad y riqueza de la patología humana, la mayoría de las veces el número y las formas de respuesta al daño en cada órgano son limitados, así que limitados también son los hallazgos anatomopatológicos. Por ello muchas veces las enfermedades se agrupan en la práctica según patrones de reacción del órgano; es el caso de las glomerulonefritis. En las siguientes páginas de este capítulo revisamos los aspectos más relevantes de la patología orgánica renal, digestiva, reumatológica, respiratoria y cutánea. Otros aspectos importantes de la histopatología se tratarán en cada una de las asignaturas al revisar la patología de cada órgano y no requieren un comentario específico aquí. 3.2.
Histopatología
SM
Figura 10. Estructura del ganglio linfático (F: folículo linfoide con centro germinal, C: corteza, SM: senos medulares).
En la linfadenitis aguda inespecífica los ganglios muestran un aspecto macroscópico congestivo rojizo-grisáceo y al microscopio se observan grandes centros germinales con abundantes mitosis celulares en los folículos linfoides. Con el tiempo una linfadenitis puede cronificarse (linfadenitis crónica inespecífica) y adoptar uno de los siguientes patrones: Hiperplasia folicular. Es producida por antígenos inductores de respuesta humoral, como los gérmenes capsulados, la toxoplasmosis, la artritis reumatoide o los estadios iniciales de la infección por VIH. Es típico el crecimiento de los centros germinales por proliferación y transformación blástica de los linfocitos, que muestran diferentes grados de diferenciación. Existe intensa actividad fagocitaria en los folículo s y se conserva la estructura del ganglio, datos que permiten distinguir este patrón de reacción de los linfomas foliculares. Hiperplasia paracortical. Proliferan los linfocitos de las zonas T,transformándose en inmunoblastos. Este tipo de linfadenitis es común en las infecciones víricas y en las reacciones inmunes por fármacos como la fenitoína. Histiocitosis sinusal. Los senos medulares se tornan prominentes por hipertrofia de células endoteliales y acúmulo masivo de histiocitos. Estos hallazgos son frecuentes en los linfáticos próximos a tumores malignos y parecen representar una respuesta inmune a los antígenos tumorales.
de I~s ganglios linfáticos.
El sistema linfático, además de contribuir al drenaje del líquido extracelular, constituye junto con el sistema mononuclear fagocítico la segunda barrera defensiva, que entra en acción cuando la respuesta inflamatoria local se ve desbordada por el germen atacante. También desarrolla un papel primordial en la iniciación de la respuesta inmune específica. Linfadenitis Inespecífica.
La extensión de un proceso inflamatorio a los ganglio s linfáticos se denomina linfadenitis reactiva y se caracteriza histológicamente por la hiperplasia de los folículos linfoides y el acúmulo de macrófagos (histiocitos) en los senos medulares. Estos hechos son inespecíficos y pueden observarse en muchos procesos inflamatorios infecciosos y no infecciosos.
Figura 11. Hiperplasia
folicular.
Adenomegalias de los Pacientes con SIDA.
Las biopsias ganglionares de pacientes en estadios precoces de la infección por VIH muestran una marcada hiperplasia folicular, con grandes centros germinales e intensa plasmocitosis en los Pág. 7
MANUAL CTO 6° Ed. senos medulares. Estas alteraciones son el reflejo morfológico de la activación policlonal de células B y de la hipergammaglobulinemia que se observa en estos pacientes. En esta fase de la infección nunca se observará depleción linfocitaria en los ganglio s linfáticos (MIR 98-99, 228-IF). Con la progresión de la enfermedad, cesa la proliferación de células B (<
3.3.
Usos prácticos de las nuevas técnicas diagnósticas en Anatomía Patológica.
CITOLOGÍA. Técnicas. Entre ellas están los frotis, que pueden obtenerse por raspado de todas las superficies epiteliales accesibles o mediante cepillados/ lavados en exploraciones endoscópicas, y la punción-aspiración con aguja fina, aplicable para prácticamente cualquier órgano. Utilidad. Identifican células neoplásicas al objetivar los cambios celulares propios de la malignidad, aunque tienen el inconveniente de no permitir el estadiaje y de requerir siempre confirmación histológica. También son útiles en patología infecciosa: gérmenes presentes en secreciones respiratorias (Pneumocystis jiroveci, M. tuberculosis ...), vaginales (Candida, Trichomonas, Gardnerella ), así como de escamas o vesículas cutáneas (micosis, viriasis ). Algunos virus originan inclusiones celulares objetivables en citología, como las inclusiones basófilas masivas intranucleares de los
Inmunofluorescencia indirecta (IFD. Detecta autoanticuerpos en suero del paciente. Inmunohistoquímica. Tiene aplicación en la identificación de marcadores de diferenciación tisular, que son antígenos específicos de determinados tejidos u órganos e)..-rremadamente útiles para determinar la histogénesis de una neoplasia. Por ejemplo, los carcinomas expresan el filamento intermedio citoqueratina, mientras que los linfomas expresan el antígeno común leucocitario (LCA) y los sarcomas ninguno de los dos marcadores. Otros usos de la inmunohistoquímica son: detección de hormonas y sus receptores, enzimas, anticuerpos, antígenos virales o microorganismos. Son ejemplos los receptores de estrógenos encontrados en algunos cánceres de mama, el HBsAg detectado en los hepatocitos esmerilados de las hepatitis crónicas por virus B o las Legionellas halladas en las biopsias pulmonares. También se utiliza en estudios de inmunoglobulinas o marcadores de linfocitos. MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA. La tabla 4 muestra algunos hallazgos ultraestructurales el diagnóstico anatomopatológico.
útiles para
Infecciones:
• Partículas
intracelulares.
Virus (herpes, molluscum). Confirma Whipple y otras.
Inmunocomplejos:
• • • •
LES, ampollosas ... Vasculitis. Glomerulonefritis. Enfermedad de Goodpasture.
En piel. Vasos. Glomérulo. Alvéolo.
citomegalovirus. Neoplasias
INMUNOHISTOQUÍMICA. Inmunofluorescencia directa (lFD). Detecta antígenos, inmunocomplejos o proteínas del complemento en tejidos, principalmente en biopsias cutáneas, renales y pulmonares.
• Gránulos densos citoplasmáticos. • Gránulos
Marcador
Filamentos intermedios: - Citoqueratina. - Vimentina, desmina. - Enolasa neuronal, neurofilamentos. - Prot. acídica gliofibrilar. Otros marcadores: - Antígeno común leucocitario (LCA). -S-lOa.
-CEA. -AFP.
-HCG.
Tipo de tejido
Pág. 8
de Birbeck.
o cáncer
Epitelios (carcinomas). Mesénquima: músculo, fibroblasto, célula de Schwann ... Célula neural primitiva.
• Melanosomas y premelanosomas. • Bandas Z. • Gotas lipídicas. • Microvellosidades.
Célula glial.
Linfomas (no carcinomas ni sarcomas). Melanocito, célula de Schwann, condrocito, célula de Langerhans, algunos carcinomas. Adenocarcinomas (no mesoteliomas)(MIR 98-99,225). Tumores de células germinales (seno endodérmico, disgerminoma). Coriocarcinoma, disgerminoma.
Marcadores tisulares específicos: - PSA. Prostático. - Tiroglobulina. Tiroideo. - Calcitonina. Carcinoma medular de tiroides. - Antíg. relacionado con factor VlII. - Mioglobina. - Desmoplaquina. - Hep Par l. - Calretinina.
(más útil en las neoplasias
• Desmosomas.
Células endoteliales (angiosarcoma). Rabdomiocitos Epitelio (desmosomas). Hepatocarcinoma. Mesotelioma.
indiferenciadas):
Carcinomas escamosos (incluso poco diferenciados, ej. ellinfoepitelial de nasofaringe). Tumores neuroendocrinos (carcinoide, oat cell) (MIR 92-93,126). Histiocitosis X (exclusivo) (MIR 92-93, 128). Melanomas (incluidos los amelanóticos) . Rabdomiosarcoma. Liposarcoma. • Cortas en adenocarcinomas (confirma metástasis pleural de adenocarcinoma pulmonar). • Largas en mesotelioma (confirma mesotelioma pleural).
Otras:
• Cuerpos de inclusión neuronales. • «Fusión de podocitos». • Lesiones mitocondriales.
Enfermedades víricas, de depósito y degenerativas del SNC. GN de cambios mínimos. Enfermedad de Wilson.
TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR. Citometría de flujo. Analiza la ploidía del DNA de tejidos neoplásicos (valor pronóstico). Técnicas de hibridación (blots, hibridación in si tu). Identifican virus (como el VIH), genes patológicos (por ejemplo el de la hemoglobina S en la anell1ia falciformeodrepanocítica), oncogenes, alelos de los genes de la histocompatibilidad, linfoproliferaciones ... Reordenamiento genético. Los linfomas y las leucemias linfoides muestran reordenamiento genético. PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Detecta gene s a partir de un pequeño fragmento tisular: oncogenes, genes mutados y genes virales.
Anatomía Patológica TEMA--4. 4.1.
PATOLC5GíA RENAL.
Generalidades.
El riñón es un órgano de estructura compleja que lleva a cabo muchas funciones, como la excreción de desechos, la regulación del equilibrio ácido-base e hidrosalino y la secreción hormonal. La patología del riñón es tan diversa y compleja como su estructura, pero su estudio se puede simplificar enormemente clasificando las enfermedades según la unidad morfológica implicada en ellas: glomérulo, túbulo, intersticio o red vascular. En la práctica médica esto es posible porque cada una de estas unidades tiende a dar manifestaciones clínicas específicas, al menos inicialmente, por alterarse la función concreta que realiza y porque cada una parece tener una especial vulnerabilidad a determinado tipo de daño. Así, las enfermedades glomerulares son frecuentemente causadas por daño inmunológico, mientras que los cuadros tubulares e intersticiales suelen deberse a infecciones o a tóxicos. En este apartado revisamos desde un enfoque clinicopatológico las glomerulopatías principales. ANATOMÍADEL GLOMÉRULO(figura 12). El glomérulo es una estructura destinada a la filtración del plasma, compuesta por una densa red de capilares revestida por dos capas
de epitelio. El epitelio visceral se encuentra incorporado a la pared capilar y forma parte de ella; el epitelio parietal recubre el espacio urinario o espacio de Bowman. La pared capilar glomerular es la membrana de filtración y actúa como un triple filtro, ya que consta de tres estructuras que deben ser atravesadas por toda molécula que vaya a ser excretada por la orina: 1) Capa delgada de células endoteliales fenestradas. 2) Membrana basal glomerular (MBG),subyacente a ésta. 3) Células epiteliales viscerales o podocitos, que recubren a modo de «pleura» todos los capilares del ovillo glomerular, formando con sus prolongaciones (denominadas pies o pedicelos) una red infranqueable para moléculas del tamaño y la carga eléctrica de la albúmina. El podocito es la célula esencial en la función glomerular. En condiciones normales constituye el filtro más selectivo, el más exigente, y por eso la mayoría de las glomerulopatías cursan con depósitos subepiteliales: las moléculas depositadas pasan el endotelio y la membrana basal pero se quedan atrapadas en los pies de los podocitos. Elmesangio es un armazón de sostén situado entre los capilares glomerulares. Consta de células mesangiales, con función fagocítica y contráctil para modular el flujo sanguíneo intraglomerular, y de una matriz mesangial compuesta por glucoproteínas PASpositivas.
INMUNOLÓGICO • Lesión mediada por anticuerpos - Depósito "in situ" de complejos inmunes: 1. Anticuerpos frente a antígenos no glomerulares ("plantados"): Exógenos (medicamentos, lecitinas, microbios) o Endógenos (ADN, inmunoglobulinas) 2. Lesión inducida por anticuerpos antiglomerulares: a.- Anticuerpos frente antígenos NO relacionados con MBG (nefritis de Heymann) b.- Enfermedad por anticuerpos anti MBG - Depósito de inmunocomplejos circulantes: Antígenos exógenos (infecciosos: endocarditis, treponema, plasmodium, Antígenos endógenos (ADN, tiroglobulinas, antígenos tumorales ... ) • Lesión mediada por células • Lesión por activación persistente del complemento • Lesión por citoquinas y otros factores solubles
VHB ...) o
~
GNM (GNMP-I y otras) GNM GNRP-I
I
~
GNRP-I/, GNPE, GNMP-I, GNMes GN
2arias
como LES
GN panciinmune o GNRP-I/I GNMP-I/ GESF (incluido HiV) E.C.M.
METABÓLlCO Glomeruloesclerosis diabética GESF secundaria
• Hiperglucemia • Esfingolipidosis (enf. Fabry, sialidosis) • Lipodistrofia parcial
(nodular
y
difusa)
GNMP tipo 1I
HEMODINÁMICO • Hipertensión sistémica • Hipertensión intraglomerular
Nefroesclerosis hipertensiva GESF secundaria
INFECCIOSO • Infección directa • Toxinas • Inmunocomplejos • Crioglobulinemia • Depósito de amiloide
y sistema inmune ]
Variable según mecanismo, intensidad
TÓXICO • Toxinas tipo verotoxina de E.coli, ACO, LES, toxemia, esclerodermia, HTA maligna • Fármacos tipo AINEs y penicilina • Heroína DEPÓSITO • Amiloide • Otras: cadenas ligeras, crioglobulinas
Microangiopatía GNCM GESF
trombótica
Nefropatía amiloide Variable
HEREDITARIO • Defectos en gen de colágeno tipo IV • MBG anormal mente delgada
Síndrome de Alport Enf. de la MBG adelgazante
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MANUAL CTO 6° Ed. PATOGENIADE LASGLOMERULOPATÍAS. Los mecanismos inmunológicos median la mayor parte de las glomerulopatías primarias y una buena proporción de las secundarias. La diabetes mellitus y la hipertensión son también causas frecuentes de enfermedad glomerular secundaria. La tabla 5 muestra una clasificación de las enfermedades glomerulares según su mecanismo patogénico. La gran mayoría de las enfermedades glomerulares de mecanismo inmunológico (glomerulonefritis o GN) se asocian al depósito de anticuerpo s dentro del glomérulo. Esto se debe a que antígenos, anticuerpos o complejos inmunes circulantes que han sido originados en otra zona del organismo quedan atrapados al pasar por el filtro renal. El glomérulo suele ser, por tanto, un «espectador pasivo» en muchas glomerulonefritis. El daño puede producirse por la activación del complemento y de la fagocitosis por los inmunocomplejos, por reactividad cruzada de los anticuerpos contra un antígeno propio molecularmente similar a uno extraño, por activación de la expresión de antígenos propios antes ocultos o por aparición de autoanticuerpos. Un caso singular de daño por auto anticuerpo s lo constituye la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad infrecuente (menos del 5% de todas las GN) que se caracteriza por atacar selectivamente a antígenos de la membrana basal glomerular, dando lugar a depósitos que muestran una morfología lineal en la inmunofluorescencia. Una pequeña proporción de las glomerulonefritis se origina por mecanismos diferentes como la activación del complemento (GN membranoproliferativa tipo II). La inmunidad celular parece jugar un papel en aquellas GN sin depósitos o en las que los depósitos no se correlacionan con la intensidad del daño. PRINCIPALESALTERACIONESHISTOLÓGICAS. En los distintos tipos de glomerulonefritis podemos encontrar las siguientes reacciones básicas: 1)
Depósitos. Consisten en complejos inmunes precipitados que por su tamaño, carga o características fisicoquímicas quedan atrapados dentro de la estructura glomerular. Se pueden localizar en el mesangio (mesangiales), entre la célula endotelial y la membrana basal (subendoteliales), dentro de la membrana basal (intramembranosos) o entre la membrana basal y los podocitos (subepiteliales). La microscopía electrónica permite objetivar la localización de los depósitos. Por inmunofluorescencia directa (lFD) se puede identificar la composición de los inmunocomplejos (lgG, 19A,C3...), así como la mOlfologíade los mismos (patrón granular o lineal). Un patrón morfológico granular es compatible con prácticamente todas las GN, mientras que un patrón lineal en la inmunofluorescencia es muy sugestivo de daño por autoanticuerpos antimembrana basal glomerular (como en el caso del síndrome de Goodpasture).
2) Proliferación celular. En el glomérulo puede proliferar cualquiera de los tres elementos vivos que lo conforman: células endoteliales, células mesangiales y células epiteliales. Cada una de ellas puede comenzar a dividirse en respuesta a estímulos concretos y predomina característican1ente en una determinada glomerulonefritis, en muchos casos justificando los hallazgos histológicos y clínicos. Así, la proliferación endotelial o endocapilar es el hallazgo microscópico principal de la GN postinfecciosa, mientras que la proliferación epitelial o extracapilar (crecen los podocitos) es muy típica de la GN rápidamente progresiva (GNRP).En esta glomerulonefritis se observa cómo las células epiteliales parietales se dividen y van ocupando el espacio de Bowman hasta obliterarlo. Esta forma de proliferación se ha denominado "semiluna" por el aspecto parecido que ofrece el glomérulo al microscopio. La hipercelularidad del mesallgio se observa típicamente en la glomerulonefritis mesangial y en la membranoproliferativa. Como se puede apreciar, el término extracapilar puede hacer referencia a un tipo de proliferación celular, pero también se utiliza para describir la localización de los depósitos de inmunocomplejos (vertiente subepitelial, entre MBG y epitelio, siri relación con el capilar). Lo mismo ocurre con los términos endocapilar y mesangial. Por tanto, nunca se debe confundir el tipo de proliferación con la localización de los depósitos. Pág. 10
3) Infiltración leucocitaria. En algunas GN agudas la proliferación celular se acompaña de una infiluación por células inflamatorias (neutrófilos y monocitos). Esta puede ser muy marcada en la GN postestreptocócica, motivo por el cual se ha denominado a esta forma glomerulonefritis exudativa. 4) Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG).Con microscopía óptica (MO) puede observarse un engrosamiento de las paredes capilares, pero con rnicroscopía electrónica (ME) distinguimos: Engrosamiento de la MBG propiamente dicha (como en el caso de la glomeruloesclerosis diabética). Depósito de material amorfo electrodenso, en el lado epitelial, endotelial o intramembranoso (GN membranosa). 5) Hialinización y esclerosis. Consiste en el acúmulo extracelular de un material homogéneo y eosinófilo al MO, en apariencia similar a la MBG, que produce la obliteración de los detalles estructurales del ovillo glomerular (esclerosis). Suele ser el resultado final de distintas formas de lesión glomerular. Es distinto de la fibrosis, que consiste en el acúmulo de colágeno Iy III (por ejemplo al cicatrizar una semiluna). CORRELACIÓN CLINICOPATOLÓGICA EN LAS GLOMERULONEFRITIS. Existen una serie de factores que determinan la forma de presentación de la enfermedad glomerular. Entre ellos figuran las características intrínsecas del agente lesivo (tamaño, carga, agresividad, afinidad, etc.), así como su cantidad, su rapidez e intensidad de acción y los mecanismos defensivos que se activan en su presencia. Un determinante clave es la localización del daño dentro de la estructura glomerular, ya que la lesión de cada componente del glomérulo tiende a dar unas alteraciones morfológicas concretas y una forma de presentación clínica determinada. Existe, por tanto, una buena correlación clinicopatológica en las enfermedades glomerulares: El daño del endotelio capilar y de la vertiente subendotelial de la MBG típicamente desencadena una respuesta de tipo nefrítico, en la que se activan las células endoteliales y los leucocitos, que liberan sus mediadores y ponen en marcha la respuesta inflamatoria, activan la coagulación provocando una microangiopatía trombótica subsiguiente y estimulan la contracción de células mesangiales y vasos sanguíneos, que lleva a un fracaso renal agudo. Cualquiera de estos acontecimientos puede dominar el cuadro, dependiendo del origen y la agudeza del daño. Una lesión endotelial extensa y aguda tiende a desencadenar un cuadro dramático como el que aparece en la GN postestreptocócica, mientras que una más mantenida inducirá con más probabilidad la formación de semilunas y la aparición de un fracaso renal rápidamente progresivo, en semanas, como ocurre en la GNRP. La lesión del mesangio suele dar lugar a una respuesta parecida a la del endotelio capilar, pero mucho menos intensa. Típicamente cursa con anomalías asintomáticas del sedimento urinario y alteración menos manifiesta del filtrado glomerular, dando a lo sumo insuficiencia renal leve. Esto se debe, al menos en parte, a que las células mesangiales sólo contactan con un tercio de la superficie de la pared capilar, con lo que la activación inflamatoria de endotelio y leucocitos es significativamente menor. La lesión de la célula epitelial visceral (podocito) y de la vertiente subepitelial de la MBGse manifiesta característicamente como alteración de la barrera de filtración glomerular, que provoca la salida a la orina de moléculas que no deberían hacerlo en condiciones normales. Este tipo de respuesta se denomina nefrótica porque en ella aparece una proteinuria que domina el cuadro clínico y no se acompaña de infiltrado inflamatorio prominente. Esto parece deberse a que la localización extracapilar del daño minimiza la retrodifusión de mediadores inflamatorios a la luz vascular y además los aísla de las células inflamatorias. Los depósitos crónicos de inmunocomplejos tienden a dar al cabo de meses o años un engrosamiento de la MBG y/o de la matriz mesangial.
Anatomía Patológica I Glol1lerulonefritis
I
rápipamenteprogresiva
[GlomerlJJonefritis
membranosa;j
Depósitos subepiteliales
Célula epitelial visceral
Célula mesangial Célula endotelial
Disrupción endotelial
Glomerulonefritis
postestreptocócica
I
/---. 1':>fr
Figura /2. G/omeru/onefritis
o
C-J../--I'--'-. ~
Depósitos intramembranosos (depósitos densos)
_ e~
Glomerulonefritis
"b'tembranoproliferativa
Tipo
11
primarias. En el centro, esquema del glomérulo normal.
Pág. 11
MANUAL CTO 6° Ed. La mayor parte de las glomerulopatías pueden clasificarse en cuatro grupos clinicopatológicos: Las glomerulonefritis inflamatorias o típicamente nefríticas, en las que predomina la destrucción y la proliferación, presentan clínicamente un sedimento urinario activo o en rango nefrítico, con hematíes, cilindros hemáticos, leucocitos y proteinuria subnefrótica «3,5 g/ día), junto a una insuficiencia renal más o menos severa dependiendo del grado de proliferación y necrosis. Se consideran inflamatorias la glomerulonefritis proliferativa endocapilar o postinfecciosa, la proliferativa extracapilar o rápidamente progresiva y la proliferativa mesangial (MIR 96-97, 161-NF; MIR 96-97, 168-NF). Las glomerulonefritis no inflamatorias. Son las típicamente nefróticas y no proliferativas, en las que se daña la MBG y el podocito, alterándose la permeabilidad del filtro renal. Son la enfermedad de cambios mínimos, la glomerulonefritis membranosa y la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. En ellas predomina la proteinuria en rango nefrótico (>3,5 g/ día) con mínima o nula presencia de elementos celulares en el sedimento de orina. La intensa proteinuria ocasiona hipoalbuminemia, edemas, hiperlipidemia y lipiduria. La glomerulonefritis membranoproliferativa es una forma de lesión híbrida entre las dos categorías descritas y se presenta clínicamente como una combinación de rasgos nefróticos y nefríticos. Las enfermedades de depósito se caracterizan por la precipitación de proteínas y otros materiales en el espacio extravascular glomerular y pueden dar una clínica tremendamente variada, que incluye insuficiencia renal de evolución en meses o años, hipertensión arterial, proteinuria o hematuria. Las microangiopatías trombóticas (síndrome hemolítico- urémico,vasculitis, endocarditis ...) suelen deberse a antígenos o inmunocomplejos muy agresivos, que provocan una intensa reacción endotelial con capilaritis y trombosis en la microvasculatura renal y evolución a una insuficiencia renal aguda o sub aguda, con hipertensión variable, edemas, proteinuria y un sedimento activo pero menos manifiesto que el observado en el síndrome nefrítico o la glomerulonefritis rápidamente progresiva. 4.2.
Glomerulopatías
lE Depósitos granulares de IgG en las asas capilares periféricas y en el mesangio, casi siempre acompañados de C3 y properdina. Cuando los depósitos sólo afectan al mesangio el pronóstico es mejor que cuando hay afectación extensa de las asas capilares. ME. Depósitos pequeños, separados, amorfo s y electro densos en la vertiente subepitelial, con aspecto de jorobas ("humps" en inglés), cuya presencia se asocia con mayor afectación de la barrera de filtración y mayor proteinuria. Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva Idiopática (GNRP).
Este trastorno tiene predilección por los varones, con una amplia distribución de edades. Los síntomas indicativos de hiperazoemia (náuseas, vómitos y debilidad) dominan el cuadro clínico. Puede haber oliguria, hematuria, cilindros hemáticos y proteinuria; la tensión arterial es normal. ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. La anomalía característica es la proliferación extracapilar extensa (semilunas epiteliales) (MIR95-96,207 -NF;MIR 94-95, 197-NF). La salida de fibrinógeno al espacio de Bowman podría servir de estímulo mitógeno a las células epiteliales parietales y viscerales, que proliferan dando lugar a la formación de semilunas epiteliales. Si aparece también proliferación endocapilar importante, sugiere la presencia de infección. lE En un 5-20% de los casos se encuentran depósitos lineales de IgG, indicando la participación de anticuerpos anti-MBG (GNRP tipo 1). El 30-45% de los pacientes presenta hallazgos típicos de enfermedad mediada por inmunocomplejos, pues se observan depósitos granulares de inmunoglobulinas (GNRPtipo 11).En el resto de los casos, la inmunofluorescencia no encuentra inmunoglobulinas ni complemento, lo que sugiere que es otra su pato génesis (GNRP tipo 111). ME. Demuestra depósitos de localización fundamentalmente subepitelial.
primarias.
Glomerulonefritis Aguda o Postinfecciosa (GNA).
También llamada GN proliferativa endocapilar difusa o GN exudativa. La glomerulonefritis postestreptocócica es, con mucho, la más frecuente del grupo y constituye una de las causas más frecuentes de síndrome nefrítico y tal vez la GN más frecuente en la infancia, aunque su frecuencia está disminuyendo. Se debe a una infección cutánea o faríngea por determinadas cepas de estreptococos betahemolíticos del grupo A. Los brotes asociados a infección faríngea aparecen en niños entre 6 y 10 años. Clínicamente cursa con un síndrome nefrítico completo que se inicia abruptamente con hematuria, proteinuria no selectiva, que contiene productos de degradación del fibrinógeno y C3, datos de hiperazoemia y retención de sal yagua (edemas, congestión circulatoria e hipertensión). Es característica la existencia de una latencia de 1a 3 semanas entre la infección y el comienzo del cuadro renal. En el curso de la nefritis suelen descender las fracciones C3 y CH50 del complemento de forma transitoria, para volver a la normalidad en 6-8 semanas. Más del 90% de los pacientes presentarán anticuerpo s en sangre contra exoenzimas del estreptococo como ASLOo antiADNasa. ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. La biopsia renal muestra extensa hipercelularidad endotelial y mesangial (proliferación endocapilar difusa) (MIR97-98p, 252-NF; MIR 96-97, 161-NF). Aparecen los glomérulos infiltrados por leucocitos polimorfonucleares y monocitos. Ocasionalmente, se ven depósitos proteináceos que se proyectan desde las caras externas de la pared capilar hacia el espacio urinario (jorobas), en la vertiente subepitelial. Laproliferación extracapilar segmentaria (semilunas) puede afectar a unos pocos glomérulos, pero es poco frecuente. Lassernilunas son más típicas de la glomerulonefritis rápidamente progresiva y su presencia en la GNAes un signo de mal pronóstico. Pág. 12
Figura 13. G/omerulonefritis rápidamente extraéapilar (semi/una).
progresiva. Proliferación
Glomerulonefritis Proliferativa Mesangial (GNMes).
La glomerulonefritis proliferativa mesangial es más frecuente en niños mayores y adultos jóvenes. Hay hematuria, que puede ser macro o microscópica y proteinuria no selectiva. Se desconoce la patogénesis y, aunque se supone que es debida a inmunocomplejos, no se conoce el antígeno. ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. La lesión se caracteriza por un aumento difuso de la celularidad del lecho capilar glomerular. No existe proliferación extracapilar. Las células que proliferan son una combinación de células mesangiales, células endoteliales y células mononucleares infiltrantes. Si existen depósitos proteináceos, están confinados a zonas mesangiales. lE Demuestra varios patrones diferentes. Cuando hay depósitos granulares de 19Aen el mesangio, con C3 y antígenos reactivo s a la fibrina, esta lesión se clasifica como nefropatía 19Ao enfermedad de Berger. Depósitos granulares de IgM difusos por todo el mesangio.
I
1
Anatomía Patológica
~
• ADVP. de MBG • DRW3. crónica • Infecciones: Carcinomas. 1=HCA, leucemias. hemólisis, trasplante. Si IgA= las asas capilares) depósitos la •MBG por densos. Berger II= lipodistrofia, (engrosamiento de "raíl de tren"). del mesangio Subepiteliales III: no depósitos. C3Nef+. C3· Excelente IgG y Mesangio C3 ~, •• ySIDA. ENDOCAPlLAR Ausencia de A depósitos. veces mente trombosis nefrótico Schéinlein-Henoch desdoblamiento recidivante frecuente GN hematuria de más la en de recidiva en •• el g Proliferación Proliferación Rara vez: infección Proliferación resolución en "Fusión nefríticos exclusiva delos variables -Engrosamiento Niño (80%). (35%). Adulto unos España días). (latencia de que (hematuria, 1-2 sem). (latencia Nefropatías crioglobulinemia, ano rango pronóstico •engloban Atopia. lafocales MBG (imagen proliferación en ,obstructiva, Se Complicación: proteinuria debe Asociado •llega Hodgkin. biopsiar. aLES, rasgos granulares Infección Berger: por endotelial yoo.). Tipo Berger estreptococo-A II= GN da de peor II: granulares. IgM que 11: Intramembranosos glepra. 11:engrosamiento depronóstico IgM Y C3granulares Esclerosis o Iesquistosomiasis, rechazo al hialinosis focal NEFRÍTICO Granulares autoinminues. SÍNDROME sales de oro, • Penicilamina, paludismo, captopril. trasplante. y y 11:proliferación NTI Por antigenemia AGUDO I crónica, podocitos" de y por glomérulos segmentaria reflujo, yuxtamedulares II: C3 ± IgG. 1:IgG y C3. IgG Y C3 granulares I 1: Subendoteliales I Mesan iales I 1 ual a GNCM (spikes o espigas para Dx) E. Hallazgos" inespecíficos. inmunocomplejos) IgG, IgM Y I
~Yv
11
Enfermedad
1
i
(necesario
de Berger.
La enfermedad de Berger o nefropatía 19A, es la forma más común de glomerulonefritis en humanos. Se caracteriza por episodios recurrentes de hematuria macro o microscópica. Es típica de adultos jóvenes varones y cursa en forma de brotes auto limitados que se asocian a enfermedades menores como la gripe o el ejercicio vigoroso. La excreción urinaria de proteínas suele ser menor de 3,5 g/ día. La tensión arterial, el filtrado glomerular y la albuminemia generalmente son normales (MIR 97-98, 204-NF; MIR,96-97,164-NF). Esta enfermedad está relacionada con la púrpura de SchonleinHenoch y, de hecho, se ha llegado a considerar a la nefropatía 19A como una forma monosintomática de esta vasculitis. Se han encontrado autoanticuerpos que están dirigidos contra las células mesangiales y cuyo papel patogénico se desconoce. ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. La biopsia renal es un espectro de cambios, siendo encontrada con más frecuencia una glomerulonefritis proliferativa segmentaria yfocal o proliferativamesangial difusa. Raramente aparecen se mil unas y no suele existir engrosamiento de la membrana basal capilar. lE La característica definitoria son los depósitos mesangiales difusos de 19A, acompañados por C3 y properdina. ME. Depósitos electro densos mesangiales en la mayoría de los casos.
Figura 14. G/omerulonefritis
mesangiallgA
(nefropatía
de Berger).
Enfermedad de Cambios Mínimos (GNCM). Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico idiopático en los niños (MIR 98-99, 126-NF; MIR 96-97, 214-NF). Cursa con un síndrome nefrótico manifiesto (proteinuria superior a 3,5 g por 1,73 m2 de superficie corporal al día, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas), tensión arterial normal, filtrado glomerular normal o levemente reducido y un sedimento urinario benigno. Pág. 13
MANUAL CTO Se ha asociado a enfermedad de Hodgkin, atopia y a algunos procesos víricos (MIR 97-98, 213-NF). ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. Se observan escasas o nulas alteraciones de los capilares glomerulares. En ocasiones, ligero aumento de la matriz mesangial. lE Demuestra depósitos ausentes o irregulares e inespecíficos de inmunoglobulina y componentes del complemento (IgM y C3).
ME. La MBGaparece normal, pero se observa borramiento difuso y uniforme de los pedicelos de las células epiteliales viscerales (a menudo se utiliza erróneamente el término «fusión de podocitos» para describir estos cambios, aunque no se produce una verdadera fusión sino una pérdida, y no de podocitos, sino de sus pies). Estos cambios son reversibles y se observan en todos los síndromes nefróticos.
6Q Ed.
desdoblamiento de la membrana basal, apareciendo las típicas imágenes en «raíl de tren». La pared del capilar glomerular está irregularmente engrosada. IF y ME. Existen diferentes tipos de lesión. La forma tipo 1presenta depósitos subendoteliales electrodensos. El C3 se deposita según un patrÓn granular (patogénesis por inmunocomplejos), con ausencia o presencia de IgG y componentes precoces del complemento. En la tipo 11se encuentran irregularmente densos depósitos de C3 en el interior de la MBG (intramembranosos) y en el mesangio. Hay pequeñas cantidades de IgM. Se ha llamado también enfermedad por depósitos densos.
Suele responder de forma rápida a los corticoides y su pronóstico a largo plazo es excelente, con supervivencias a los 10 años superiores al 90%. Glomerulonefritis Membranosa (GNM).
Este trastorno es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos, siendo responsable del 30-40% de los casos, mientras que es raro en los niños (MIR 97-98, 21O-NF).Dado que en el adulto el síndrome nefrótico puede deberse también a otras GN como GESF, GNCM, GNMesy otras secundarias (diabetes, lupus, amiloidosis ...), es obligada la realización de biopsia renal en todos los casos. Suele ser idiopática, aunque se ha asociado a tumores epiteliales malignos (carcinoma de pulmón, colon y melanoma); lupus eritematoso sistémico; exposición a fármacos (penicilamina, sales de oro, captopril); infecciones (hepatitis Bcrónica, paludismo, sífilis) ytrastornos metabólicos (tiroiditis, diabetes mellitus) (MIR 96-97, 167-NF). Se presenta como un síndrome nefrótico manifiesto, con una presión arterial, filtrado glomerular y sedimento urinario normales al principio de la evolución. El pronóstico a largo plazo es favorable y si la función renal se deteriora rápidamente debe pensarse en una trombosis de la vena renal, una nefritis intersticial inducida por fármaco s o la sobreimposición de proliferación extracapilar (MIR 97-98F, 12-NF). ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. Viene definida por la presencia de depósitos proteináceos irregulares y discontinuos a lo largo de la cara externa de la pared del capilar glomerular. En el microscopio óptico, la progresión de la enfermedad provoca la coalescencia de los depósitos inmunes, formándose un nuevo material similar a la membrana basal, y por tanto un engrosamiento de la pared capilar. Al final este material se proyecta hacia el espacio urinario, dando el aspecto de «espigas» (<
(GNMP).
También denominada glomerulonefritis mesangiocapilar, es una GN poco frecuente, que afecta más a niños que a adultos. Hay dos formas, siendo más frecuente la GNMP tipo 1que la tipo n. Es la única glomerulonefritis primaria que afecta por igual a mujeres que a hombres (el resto predominan en hombres). Normalmente se presenta con un síndrome nefrótico más alguna característica de glomerulonefritis aguda (hematuria, sedimento urinario activo, hipertensión arterial y filtrado glomerular reducido). Se acompaña de hipocomplementemia persistente (MIR 98-99, 127-NF). ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. Discreto aumento del tamaño del glomérulo, proliferación de células mesangiales con interposición segmentaria o difusa de su citoplasma en las asas capilares periféricas, que provoca el Pág. 14
Figura 15. G/omerulonefritis membranoproliferativa tipo 11.Depósitos densos en la membrana basal glomerular (flechas).
La GNMP se ha asociado a enfermedades con antigenemias crónicas, así como a neoplasias hematológicas y a procesos en los que se activa el complemento. La tipo n además se asocia a hemólisis y a lipodistrofia parcial; es una glomerulonefritis de muy mal pronóstico, que recidiva invariablemente tras el trasplante renal (MIR 99-00F, 137-NF; MIR 97-98, 244-NF). Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal (GESF).
Aparece como un síndrome nefrótico manifiesto, siendo frecuente la hipertensión, el filtrado glomerular reducido y el sedimento urinario anormal. Hay poca tendencia a la remisión espontánea, excepto en los niños. Se desconocen la etiología y la pato génesis, aunque se piensa que pudiera estar mediada por inmunocomplejos. ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO.Se caracteriza por hialinización y esclerosis de algunos glomérulos, pero no de todos (jacal). Elglomérulo que se encuentra afectado no lo está uniformemente, sino sólo una porción del mismo (segmentaria). Se lesionan inicialmente los glomérulos yuxtamedulares y se puede asociar una lesión tubulointersticial progresiva. lE Demuestra depósitos granulares de IgM y C3. ME. Se ve el colapso focal de las membranas basales y denudación de las superficies epiteliales. Todos los glomérulos muestran borramiento difuso de las proyecciones epiteliales podocíticas. La GESF se asocia a nefropatías tubulointersticiales crónicas, a la infección por VIH y a la adicción intravenosa a la heroína (MIR 98-99F, 136-NF; MIR 96-97, 258-NF). Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria (GNSF).
Este término define unos hallazgos morfológicos glomerulares sin entidad propia y se considera una forma temprana o leve de GNA o GNRP (MIR99-00, 182-NF). También puede observarse en la fase de recuperación de las citadas glomerulonefritis. Al microscopio se observa inflamación glomerular leve a moderada y áreas de proliferación y necrosis segmentarias y focales (afectan a <50% de los glomérulos), a veces con formación de semilunas.
Anatomía Patológica Otras alteraciones que aparecen en el riñón del diabético son la arterionefroesclerosis, la nefritis intersticial crónica y la necrosis de papila. Nefropatía Hipertensiva. Las lesiones arteriosc1eróticas de las arteriolas aferentes, que tienen paredes engrosadas debido al depósito de material eosinófilo homogéneo (arterioloesclerosis hialina), son las lesiones más frecuentes. Cuando hay lesiones glomerulares se producen proteinuria y hematuria microscópica. Aproximadamente el 10% de las muertes por HTAse deben a insuficiencia renal. La tabla 7 resume los hallazgos más reseñables en las arterias y arteriolas de pacientes con nefroangioesclerosis hipertensiva.
Figura 16.
4.3.
Glomerulopatías multisistémicas.
secundarias a enfermedades
Nefropatía Diabética. En su patogenia están implicadas la hiperfiltración glomerular, la glucosilación enzimática y no enzimática de proteínas, la hiperlipidemia y otros mecanismos que llevan a la esclerosis del endotelio. La principal manifestación clínica de la enfermedad glomerular diabética es la proteinuria. Inicialmente aparece una microalbuminuria después del ejercicio, pero con el tiempo progresa hacia un síndrome nefrótico manifiesto. Cuando disminuye el filtrado glomerular puede aparecer hipertensión arterial. P ATOLÚGICA. Los hallazgos histológicos más precoces son el engrosamiento de la membrana basal glomerular y el aumento de la matriz mesangial (eosinofílica y PASpositiva), que con el tiempo se hace prominente y generalizado, constituyendo lo que se conoce como glorneruloesclerosis diabética difusa, que es la lesión glomerular más frecuente. Es frecuente la arteriolosclerosis hialina de las arteriolas aferente y eferente (siendo esta última una lesión muy específica de nefropatía diabética). En algunos pacientes, generalmente con diabetes mellitus juvenil, aparecen nódulos laminados PAS positivos sobre un fondo de glomeruloesclerosis difusa. En la periferia de los nódulos se encuentran asas capilares glomerulares abiertas. Esta lesión se denomina glorneruloesclerosis nodular o lesión de Kirnrnelstiel-Wilson y se considera razonablemente específica de diabetes, aunque la nefropatía por cadenas ligeras puede provocar una lesión similar.
Arterioloesclerosis hialina
Hiperplasia fibroelástica (engrosamiento de la media y duplicación de la lámina elástica interna)
Arteriolitis necrotizante (necrosis fibrinoide más infiltrado inflamatorio)
Arteriolitis hiperplásica en "piel de cebolla" (hiperplasia muscular concéntrica de la íntima). Frecuente glomerulitis necrotizante
ANATOMÍA
La célula de Armani-Ebstein, es una célula tubular cargada de glucógeno, y por tanto fuertemente PASpositiva, que se objetiva en el túbulo contorneado distal y en la porción recta del túbulo contorneado proximal. Se considera patognomónica de la nefropatía diabética.
Figura 18.
Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Prácticamente todos los pacientes con LEStienen alteraciones en la biopsia renal. Sin embargo, no existe ningún dato histológico específico de LES.Las alteraciones morfológicas glomerulares que se observan forman un espectro muy variado de lesiones que conllevan distintos pronósticos y que no se correlacionan necesariamente con los hallazgos clínicos. La nefropatía clínica se objetiva en un 50% de los pacientes y su presencia oscurece el pronóstico. Las manifestaciones van desde anomalías leves del sedimento urinario a proteinuria masiva, se correlacionan con los títulos de anticuerpos anti-ADNds y con el descenso marcado de las fracciones C3 y CH50 del complemento. Es importante identificar aquellas lesiones histológicas activas y por tanto reversibles en la nefropatía lúpica. Se consideran signos de actividad la proliferación celular, las semilunas epiteliales, la necrosis glomerular, los depósitos en asas de alambre, los cuerpos hematoxilínicos y la existencia de trombos hialinos y de infiltrados inflamatorios. Los cuerpos hematoxilínicos se consideran específicos del LES, y pueden aparecer en el riñón, ganglio s linfáticos, corazón y bazo. Las imágenes de atrofia, engrosamiento de la membrana basal, depósitos subepiteliales, fibrosis o esclerosis indican inactividad e irreversibilidad de las lesiones. Pág. 15
MANUAL CTO 6° Ed.
-
I
II
Insuficiencia renal Proliferación pacientes celular • sintomáticos. Proliferación mesangial. • Forma mesangial y asas y endotelial mesanglO más frecuente en Función renal normal Ien mesangiales • LaFunción de peor pronóstico. 30%) capIlares Proteinuria (SN Proliferación Depósitos mesangial mesangiall granulares ysu endotelial en mesa~glO y epl asase90%) renal (spikes) celular normal inicial unción renal normal I Proteinuria . I(SN ay veces también (75%) eposl os de la pared capilar. 1 es Proliferación epitelial con semilunas) segmentaria • Asas Necrosis Semilunas de alambre. fibroide. celulares. pilares I Depósitos sub~ndoteliales • Cuerpos hematoxilínicos. • Necrosis focal. Depósitos subendoteliales ID' 't b't ral I Engrosamiento difuso
l'
Las formas anatomopatológicas de GN lúpica se clasifican en 6 categorías según la Organización Mundial de la Salud (tabla 8). Es frecuente la evolución de una a otra forma. En todas ellas la IFD demuestra depósitos compuestos por una mezcla variable de inmunoglobulinas (IgG, IgM e 19A)y complemento (Clq, C4 y C3) con un patrón granular. Esto hace creer que el mecanismo de lesión tisular sea el depósito de inmunocomplejos circulantes y la activación posterior del complemento.
mesangio). Se pueden encontrar semilunas y diversos grados de lesión crónica. lE Depósitos en el mesangio y en casi todas las asas capilares. ME.Aparecen depósitos granulares electro densos, de predominio subendotelial y mesangial, y estructuras tubulorreticulares en las células endoteliales, que no son específicas.
Clase 1:lesión glomeruIar lúpica mínima. Se caracteriza por la práctica normalidad clínica e histológica. MO. Hay escasos o nulos cambios. lE Revela depósitos ocasionales en el mesangio exclusivamente. ME. Confirma estos depósitos mesangiales electro densos. Clase 11:glomerulonefritis lúpica mesangial. Se objetiva proteinuria moderada en casi la mitad de los pacientes y rara vez produce síndrome nefrótico con hipertensión arterial. Elfiltrado glomerular casi siempre es normal. Es la forma más frecuente en enfermos asintomáticos, con supervivencia mayor de 90% a los 5 años. MO. Este patrón se caracteriza por esclerosis mesangial (tipo HA)y/o proliferación mesangial difusa (tipo IIB). lE Revela depósitos importantes en el mesangio. ME. Depósitos electro densos dispersos por el mesangio. Clase III: glomeruIonefritis lúpica proliferativa focal y segmentaria. Hay proteinuria en todos los pacientes y síndrome nefrótico en un tercio de ellos. El filtrado glomerular se altera en el 20-25% y es frecuente su evolución a GN proliferativa difusa. MO.Proliferación celular mesangial focal y segmentaria asociada con necrosis y aumento difuso de la matriz mesangial. Debe distinguirse de la GESF (forma de GN primaria) en la que hay esclerosis, no proliferación celular. lE Hay depósitos en mesangio y asas capilares. ME. Demuestra la localización subendotelial de los depósitos. Clase IV: glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa. Es la forma más frecuente en los enfermos sintomáticos, y la de peor pronóstico. Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, proteinuria importante, hipertensión y alteración de la función renal en el 50% de los casos en el momento del diagnóstico. Es de pronóstico ominoso, con evolución a insuficiencia renal terminal en un 20% de los pacientes a pesar del tratamiento. MO. Existe proliferación celular difusa mesangial y endotelial con amplia interposición de células mesangiales en la pared del capilar periférico. Hay necrosis focal, cuerpos hematoxilínicos, necrosis fibrinoide y «asas de alambre» (capilares engrosados por el aumento de la membrana basal y la interposición del Pág. 16
Figura 19. Asas de alambre características
de la nefropatía
lúPica.
Clase V: glomerulonefritis lúpica membranosa. La mayoría (90%) presentan proteinuria en rango nefrótico. Aunque en principio la función renal es normal, con el paso de los años sufre un deterioro progresivo. MO. Engrosamiento de la pared capilar. Aveces existe proliferación mesangial (algo inusual en la GN membranosa idiopática o primaria). IFD Y ME. Encontramos depósitos electro densos de predominio subepitelial asociados con reacción de la membrana basal en forma de espigas (igual que en la GN membranosa idiopática) . Clase VI:glomeruIonefritis esclerosante o terminal. Es el estadio final. Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depósitos y extensa afectación tubulointersticial. Síndrome
de Goodpasture.
Es un trastorno agudo, caracterizado por hemorragias pulmonares y glomerulonefritis aguda, generalmente de tipo extracapilar con semilunas. Cuando asocia además anticuerpo s dirigidos contra el colágeno tipo IV de la membrana basal glomerular se denomina enfermedad de Goodpasture. Su etiología es desconocida y suele afectar a varones jóvenes. Se considera una glomerulonefritis rápidamente progresiva tipo 1.
Anatomía Patológica Conductillo biliar
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
El riñón presenta los siguientes hallazgos. MO.Muestra proliferación extracapilar extensa (semilunas), aunque a veces el glomérulo puede aparecer normal o casi normal. lE Depósitos lineales de anticuerpos antimembrana basal glomerular, IgG (raramente 19A)a menudo acompañados por depósitos de C3.
\ •• .--------------
Vena porta Arteria hepática
Estas lesiones terminan provocando una insuficiencia renal rápidamente progresiva (MIR 97-98, 157-NF). Otras Glomerulopatías Secundarias.
• HTA vasculorrenal (arteritis sin glomerulonefritis) . • GNSF necrotizante con semilunas o GNRP.
PAN
• Si virus B asociado: GNMes.
GNM, GNMP o Figura 20.
GNRP-I11. GNFS.
PAN microscópica
GNRP- III. GNFS.
Wegener
Crioglobulinemia esencial
mixta
• GNMes, GNMP. • Frecuentes pseudotrombos capilares. • Depósitos • GNRP.
Artritis Reumatoide
• • • • •
subendoteliales
y J,C3,
C4
y CHso'
Amiloidosis renal M. GNM; también GNMP o GNMes. GNM por sales de oro. GNCM por AINES. Necrosis. Vasculitis papilar o NTI.
• (NTI lo más frecuente). • GNM o GNMP.
Sj6gren mixta
Dermatopolimiositis Drepanocitosis
GNM o GNMP. • GNMes IgG. ·GNM. GNM o GNMP ME: delaminación
Síndrome
5.2.
• Rara. • Granulomas vasculares periglomerulares. • GNSF con/sin semilunas. • Aumento de eosinófilos en intersticio.
Churg-Strauss
Enfermedad
Conductillo biliar
de Alport
en capas de hojaldre MBG. Células espumosas en el intersticio.
de
TEMA-5.~-PAt"Ol~GíA HEPÁírCA- y DIGESTIVA. 5.1.
Recuerdo anatomofisiológico.
Anatomía
del hígado.
Histopatología de las enfermedades hepáticas.
Hepatitis Crónica. Dentro de este grupo, se incluyen tres trastornos interrelacionados: hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica lobulillar y hepatitis crónica activa. Las manifestaciones clínicas no bastan por sí mismas para diferenciar los tipos histológicos de hepatitis crónica; para ello es necesaria la biopsia hepática. El hallazgo morfológico que permite establecer con certeza la cronicidad de una hepatitis es la fibrosis, que generalmente se inicia en los espacios porta y puede progresar después hasta la formación de tabiques (MIR 00-01 F,218; MIR 00-01,226). Todas las formas de hepatitis crónica se caracterizan por necrosis de hepatocitos e inflamación de gravedad variable que persisten durante más de seis meses. Pueden evolucionar de una a otra en poco tiempo en función del estado inmunológico del paciente y de la replicación viral, incluso de las formas más graves a las menos graves (MIR 97-98F, 18). La forma más agresiva, la hepatitis crónica activa, puede causar insuficiencia hepática y muerte o evolucionar hacia una cirrosis. Además de la clasificación clásica comentada existen otras clasificaciones histopatológicas, entre las que destaca el índice de Knodell. 1) Hepatitis crónica persistente. Suele ser consecuencia de infecciones por los virus de la hepatitis B y C, que son los que más se cronifican (sobre todo la C). En la hepatitis crónica persistente existen infiltrados de células mononucleares en los espacios porta, la membrana limitante está intacta y no hay extensión de la inflamación al interior dellobulillo hepático. Por tanto, la inflamación se limita al espacio porta. Es frecuente encontrar las células hepáticas con una disposición «en empedrado», indicando regeneración hepática. Puede existir un pequeño grado de fibrosis, pero característicamente no existe cirrosis.
Elparénquima del hígado está compuesto por hepatocitos dispuestos en láminas interconectadas entre sí, y en íntima relación con un sistema paralelo de capilares, los sinusoides hepáticos. Se define ellobulillo hepático como la porción de parénquima que drena a una vena centrolobulillar. Los lobulillos hepáticos tienen forma hexagonal y están centrados por esta vena. Los hepatocitos se disponen radialmente formando hileras alrededor de los sinusoides hepáticos, que confluyen en la vena central. En los vértices del hexágono se encuentran los espacios o tríadas portales, estructuras de tejido conectivo por los que discurre la circulación arterial yvenosa, y las secreciones biliares; por tanto, en cada espacio porta hay una rama de la arteria hepática, una rama de la vena porta y un conductillo biliar. De este modo, en los lobulillos hepáticos la sangre circula desde el espacio porta a los sinusoides, y desde éstos a la vena central dellobulillo para alcanzar la vena cava inferior a través de las venas suprahepáticas.
La presencia de inclusiones intracelulares en los hepatocitos con aspecto en «vidrio esmerilado» y positividad para la tinción con orceína es muy característica de la hepatitis crónica por virus B (MIR 98-99,229). 2) Hepatitis crónica lobulillar. Esta forma no sólo presenta inflamación en los espacios porta, sino que además va acompañada de inflamación lobulillar y necrosis hepatocelulares focales durante las fases de actividad clínica. La membrana limitante permanece intacta, no hay fibrosis periportal o es escasa y la arquitectura lobulillar está conservada. Aligual que la forma crónica persistente, no suele ser progresiva, no produce insuficiencia hepática y generalmente no evoluciona hacia la cirrosis. Los pacientes con hepatitis crónicas persistente o lobulillar suelen estar asintomáticos o presentar cansancio, anorexia, náuseas y vómitos. Pueden tener un hígado normal o aumenPág. 17
MANUAL CTO tado de tamaño y doloroso. En la analítica hay ligera elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. 3) Hepatitis crónica activa. La hepatitis crónica activa es una alteración de etiología variada, caracterizada por necrosis hepática persistente, inflamación activa yfibrosis. Los factores iniciadores más frecuentes son las infecciones por los virus de la hepatitis B y C, aunque también los fármacos intervienen en la patogenia en algunas ocasiones. Los rasgos histopatológicos de esta enfermedad consisten en: Infiltración densa por células mononucleares y plasmáticas tanto en espacios porta dilatados como en ellobulillo hepático. Necrosis en sacabocados (también denominada necrosis parcelar o «piecemeal necrosis»), consistente en destrucción hepatocelular en la periferia dellobulillo y erosión de la lámina limitante que rodea las tríadas portales. Tabiques fibróticos de tejido conectivo que conectan las zonas portales con el interior de los lobulillos rodeando conductos biliares. Signos de regeneración hepatocitaria, como son la formación de rosetas, los pseudolóbulos de regeneración y láminas hepatocitarias engrosadas. La necrosis en sacabocados es el requisito histológico necesario para establecer el diagnóstico de hepatitis activa. La aparición de necrosis hepática en puentes mayor gravedad de la enfermedad (MIR 96-97F, 245;
mínimo crónica sugiere MIR 94-
95, 86).
El cuadro clínico de la hepatitis crónica activa puede variar desde una enfermedad asintomática hasta una insuficiencia hepática mortal. Lo más habitual es el comienzo insidioso a lo largo de semanas o meses, apareciendo cansancio, ictericia, malestar, anorexia y febrícula, aunque en ocasiones los pacientes consultan por primera vez tras la aparición de las complicaciones cirróticas (ascitis, encefalopatía, coagulopatía, hemorragia digestiva por varices esofágicas, etc.). HEPATITIS AGUDA ALCOHÓLICA
6Q Ed.
Tabla 10. Cirrosis hepática.
Necrosis centrolobulillar con PMN
Cirrosis alcohólica Cirrosis biliar primaria
Colangitis destructiva granulomatosa
Hemocromatosis
Tinción positiva con azul de Perls
Colangitis esclerosante
Colangitis en capas de cebolla (patognomónico)
Cirrosis postnecrótica
Necrosis periportal con linfocitos
Déficit de alfa-l-antitripsina
Glóbulos citoplasmáticos PAS positivos (MIR 99-00, 15) Lesiones ultraestructurales mitocondriales
Enfermedad de Wilson Cirrosis alcohólica (suele ser micronodular)
Necrosis centrolobulillar con PMN
1) Daño hepático por alcohol (hepatopatía y cirrosis alcohólica). El alcohol puede provocar diferentes lesiones en el hígado: El hígado graso alcohólico (esteatosis hepática) es un hígado aumentado de tamaño de color amarillento, aspecto grasiento y consistencia firme. Los hepatocitos están distendidos por vacuo las citoplasmáticas de grasa que pueden tener distintos tamaños (micro o macrovacuolas) y desplazan el núcleo hacia la periferia (MIR 01-02, 246). La esteatosis hepática no suele producir manifestaciones clínicas y el único hallazgo puede ser una hepatomegalia, en ocasiones dolorosa.
Vena centrolobulillar
t
"
Figura 22. Esteatosis
HEPATITIS AGUDA VIRAL
Figura 21.
Histopatología
HEPATITIS CRÓNICA PERSISTENTE
hepática
(vacuo/as grasas en los hepatocitos).
La hepatitis alcohólica se caracteriza por la degeneración y necrosis de los hepatocitos, con presencia de células hinchadas y un infiltrado de polimorfonucleares. Algunos hepatocitos lesionados contienen hialina alcohólica o cuerpos de Mallory (acúmulos perinucleares de un material intensamente eosinófilo constituido por un agregado de filamentos intermedios). Estos cuerpos son muy sugerentes de hepatitis alcohólica, aunque están ausentes en más de150% de los casos, y tampoco son específicos porque se han encontrado también en otros procesos (tabla 11). (MIR 97-98,247; MIR 96-97, 89-DG; MIR 95-96F, 242).
HEPATITIS CRÓNICA ACTIVA
de las hepatitis.
Cirrosis Hepática. El término cirrosis es un término histopatológico que se refiere a una alteración crónica e irreversible del parénquima hepático consistente en fibrosis extensa asociada a la formación de nódulos de regeneración de hepatocitos. Es la vía final común de muchos tipos de lesión crónica del hígado. Según el tamaño de los nódulos de regeneración hepatocitarios se clasifican en dos grupos. Se denomina cirrosis micronodulares a aquellas en las que estos nódulos tienen un diámetro menor o igual de 1cm, y macronodulares cuando superan este tamaño. En la tabla 10 se describen las causas más frecuentes de cirrosis hepática y las alteraciones anatomopatológicas características de cada una. Pág. 18
1
Tabla l l. Diferentes trastornos en los que aparecen Cuerpos de Mallory,(hialina alcohólica). • • • • • • • •
Cirrosis biliar primaria. Obesidad mórbida. Cortocircuito yeyunoileal. Diabetes mellitus mal controlada. Déficit de alfa -l-antitripsina. Déficit de vitamina A. Enfermedad de Wilson. Cirrosis infantil de la India.
Anatomía Patológica Los enfermos con este tipo de cirrosis comienzan con los síntomas derivados de la hipertensión portal (ascitis, encefalopatía y hemorragia digestiva) como continuación de las manifestaciones clínicas derivadas del proceso inicial (hepatitis viral, medicamentosa, etc.).
Figura 23.
Degeneración hepatocito
hialina de Mallory en el citoplasma
(hepatitis
de un
alcohólica).
La hepatitis alcohólica es una hepatitis aguda que clínicamente se asemeja a una hepatitis viral. Hay anorexia, náuseas, vómitos, malestar general, ictericia, etc. Es frecuente la hepatomegalia dolorosa y la esplenomegalia existe hasta en el 30% de los pacientes. Los casos más graves se complican con ascitis, edemas y encefalopatía. El diagnóstico diferencial anatomopatológico entre la hepatitis alcohólica y la hepatitis vírica se resume en la tabla 12.
Degeneración balonizante
Degeneración hialina de Mallory Cuerpos de Councilman (apoptóticos)
Infiltrado inflamatorio linfocitario
Infiltrado inflamatorio de PMN
Alteraciones portales y periportales
Alteraciones centrolobulillares (penivenulares)
(MIR 01-02,246)
La cirrosis alcohólica, también llamada cirrosis de Laennec, es el tipo más frecuente de cirrosis y se caracteriza por cicatrización fina y difusa, con pérdida bastante uniforme de hepatocitos y pequeños nódulos de regeneración (menores de 1 cm); por ello se la denomina también cirrosis micronodular. Hay tabiques de tejido conectivo en zonas periportales y pericentrales que conectan los espacios porta con las venas centrales. El hígado se reduce de tamaño, se endurece y adquiere un aspecto nodular. En fases avanzadas pueden presentar aspecto macronodular. Puede ser silente clínicamente durante cierto tiempo. Posteriormente los síntomas aparecen de forma insidiosa: anorexia, desnutrición, debilidad, cansancio y, más adelante, ictericia, hemorragia por varices esofágicas, ascitis y encefalopatía, a consecuencia de la hipertensión portal y la disfunción hepática progresiva. Estas tres fases del daño hepático por alcohol (esteatosis, hepatitis aguda y cirrosis) no suelen encontrarse de forma aislada, sino en combinación variable de todas ellas en el mismo paciente, y puede producirse la evolución de unas formas en otras, pero no necesariamente en el orden descrito. 2) Cirrosis posthepatitis. Cirrosis postnecrótica. Las denominaciones macronodular, posthepatítica y multilobulillar son sinónimos de cirrosis postnecrótica. Se denomina cirrosis criptogenética cuando no se conoce la etiología de la cirrosis (10%). Cuando se identifica la causa, lo más frecuente vuelve a ser la infección viral (por virus de la hepatitis B y C), aunque también puede aparecer en pacientes con hepatitis crónica activa de tipo auto inmune. Los hígados con este tipo de cirrosis se hallan reducidos de tamaño, con la forma alterada y formados por nódulos de hepatocitos separados por bandas densas y amplias de fibrosis. Microscópicamente hay nódulos de tamaño muy variable con anchas bandas de tejido conectivo que separan islotes de tejido en regeneración.
3) Cirrosis biliar. La cirrosis biliar se produce como consecuencia de la obstrucción prolongada, intra o extrahepática, del árbol biliar. Como otras cirrosis, se caracteriza por la existencia de amplios tabiques fibrosos y nódulos de regeneración, en este caso de menos de 1 cm (micronodular). Se distingue entre formas primarias y secundarias. Cirrosis biliar primaria. Se trata de una enfermedad de patogenia autoinmune caracterizada por inflamación crónica y obliteración fibrosa de los conductillos biliares intrahepáticos. La gran mayoría de los pacientes con cirrosis biliar primaria son mujeres, cuyo síntoma inicial es el prurito localizado en palmas y plantas o generalizado. Posteriormente aparecen astenia, ictericia y esteatorrea. Un dato analítico característico, incluso antes de la aparición de la clínica, es la elevación de la concentración de la fosfatasa alcalina sérica. Un dato relativamente específico es la aparición de anticuerpos antimitocondriales. Hay elevación mantenida de los lípidos séricos, fundamentalmente del colesterol, y de la IgM sérica. La cirrosis biliar primaria se ha asociado de manera característica a la esclerodermia, aunque es más frecuente su asociación al síndrome seco. Anatomía Patológica: En las fases iniciales hay inflamación de las tríadas portales con destrucción de conductos biliares de pequeño y mediano calibre, infiltrado inflamatorio agudo y crónico con granulomas y ligera fibrosis, lesiones que se agrupan bajo el término colangitis destructiva no supurativa crónica (MIR 96-97, 96-DG; MIR 95-96F, 239).
Progresivamente se van destruyendo los conductillos biliares y se reduce la inflamación, se pierden hepatocitos y se extiende la fibrosis apareciendo, en fases finales, una cirrosis micronodular. Cirrosis biliar secundaria. Se produce como consecuencia de la obstrucción mantenida de las vías biliares extrahepáticas de mayor calibre. Sus causas más frecuentes son las litiasis biliares y las estenosis postquirúrgicas. Los síntomas y signos de la cirrosis biliar secundaria son similares a los de la primaria, siendo la ictericia y el prurito los rasgos predominantes. Hay también elevación de la fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia directa, alteraciones de los lípidos séricos, pero ausencia de anticuerpos antimitocondriales. Anatomía Patológica: La obstrucción biliar extrahepática produce: Proliferación y dilatación de los conductillos biliares de los espacios porta. Colangitis con infiltración por polimorfonucleares alrededor de los conductos biliares. Ensanchamiento de los espacios porta por edema y fibrosis. Estasis biliar con áreas de necrosis centrolobulillar. Pueden existir lagos biliares con células pseudo-xantomatosas cargadas de colesterol. Finalmente aparece la cirrosis. 4) Cirrosis cardíaca. La insuficiencia cardíaca derecha prolongada y grave puede provocar una alteración hepática crónica conocida como cirrosis cardíaca. La transmisión retrógrada de la presión venasa elevada produce congestión hepática alrededor de la vena centrolobulillar, con dilatación secundaria de los sinusoides hepáticos. Elhígado está tumefacto y agrandado, con aspecto congestivo. Sise mantiene este estado, se produce una necrosis hemorrágica central, que afecta a los hepatocitos centrolobulillares (por congestión pasiva y la isquemia subsiguiente), y posteriormente fibrosis en esta misma zona, que puede progresar hacia la periferia siguiendo un patrón estrellado característico. Macroscópicamente, la alternancia de zonas rojas (congestivas) y pálidas (fibróticas) le dan un aspecto que se describe como «en nuez mascada». Pág. 19
MANUAL
Dependiendo de la rapidez con que se desarrolle la congestión hepática, el aumento de tamaño del hígado puede ser doloroso (en las formas agudas por distensión de la cápsula hepática) o indoloro (en formas crónicas). La bilirrubina sérica suele estar sólo ligeramente elevada, al igual que la concentración de AST. El síndrome de Budd-Chiari puede confundirse con una hepatomegalia congestiva aguda. Se encuentra un hígado distendido y muy doloroso a consecuencia de la obstrucción de las venas suprahepáticas o de la vena cava inferior, lo que provoca ascitis grave y refractaria -ahratamiento, en ausencia de insuficiencia cardíaca. Suele acontecer durante estados de hipercoagulabilidad, como la policiteinia vera, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndromes mieloproliferativos, etc. 5.3.
Enfermedad inflamatoria
intestinal.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EIl) es un término general que se aplica a un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas de etiología desconocida que afectan al tubo digestivo. Puede dividirse en dos grupos principales: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (también llamada enteritis regional, que cuando afecta exclusivamente al colon se ha denominado colitis granulomatosa o más correctamente enfermedad de Crohn del colon). Enfermedad
CTO
6Q Ed.
Macroscópicamente, el colon está ulcerado, hiperémico y habitualmente hemorrágico. La lesión produce pérdida de las células epiteliales superficiales, lo que da lugar a múltiples ulceraciones en la mucosa. A diferencia de la enfermedad de Crohn, las capas profundas situadas bajo la submucosa no suelen afectarse. Los islotes de mucosa en regeneración, inflamados y edematosos, aparecen como «pólipos» que, al ser de naturaleza inflamatoria, reciben el nombre de pseudopólipos. El epitelio de las criptas presenta una-reacción inflamatoria con infiltración de neutrófilos que da lugar a la aparición de abscesos crípticos, lesión muy característica aunque no específica de la colitis ulcerosa (MIR 97-98F, 25). Cuando la lesión se hace crónica, la fibrosis y la retracción longitudinal provocan un acortamiento del colon. La pérdida del patrón normal de haustración del colon se manifiesta radiológicamente por un aspecto liso en tubería. La colitis ulcerosa de larga evolución puede mostrar signos de displasia. La gravedad de ésta y el riesgo de transformación en un carcinoma están en relación con la extensión y duración de la enfermedad.
de Crohn Muscular circular 95% empieza por recto y luego se extiende proximalmente
50% respeta recto. Cualquier tramo del TGI (sobre todo íleon terminal y colon derecho)
Continua
Segmentaria
Pared adelgazada
Pared engrosada
Mucosa de aspecto gran u lar con úlceras y pseudopólipos
Mucosa con aspecto en "empedrado"
Rara
Frecuente e intensa fibrosis
Úlceras superficiales
Úlceras profundas con fístu las y fisuras
Colitis ulcerosa
Sólo mucosa
inespecífico
Granulomas no caseificantes (50%)
No
Agregados linfoides
Abscesos crípticos (PMN)
Raros
Tenesmo
Fiebre + diarrea + dolor abdominal
Infiltrado inflamatorio
Úlceras limitadas a la mucosa
Diarrea sanguinolenta Mejoría con tabaco Megacolon tóxico Perforación Malignización
Figura 24. Afectación superficial y continua en la colitis ulcerosa. Lesiones transmurales y segmentarias en la enfermedad Crohn.
Masa palpable Tabaco lo empeora Obstrucción Fístu las (perianales)
Pioderma gangrenoso Colangitis esclerosante
Eritema nodoso. Aftas. Cálculos oxalato
Colectomía curativa
Recidiva postcirugía
Tubería de plomo
Manguera de jardín
de
Enfermedad
Colitis Ulcerosa La colitis ulcerosa es una enfermedad ulceroinflainatoria, con fases aguda y crónica, de etiología desconocida, que afecta principalmente al recto y colon izquierdo, aunque puede afectar a todo el colon. Prácticamente en todos los casos comienza en el recto, extendiéndose gradualmente a lo largo del colon en sentido proximal. Es una lesión continua (figura 24), a diferencia de las lesiones salpicadas de la enfermedad de Crohn (MIR 99-00, 175-DG). Pág. 20
Transmural
de Crohn.
Se trata de una enfermedad inflamatoria ulceroconstrictiva con afectación muy bien delimitada y característicamente transmural (de todas las capas del intestino), que están afectadas por un proceso granulomatoso típicamente no caseificante (MIR 95-96, 18). Puede afectarse cualquier segmento del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, aunque la enfermedad se localiza preferentemente a nivel del íleon terminal, colon o ambos. Es característico de la enfermedad de Crohn su carácter segmentario (figura 24), lo que la distingue de la colitis ulcerosa (MIR 97-98F,232-DG).
Anatomía Patológica En los primeros estadios de la enfermedad, la pared intestinal, aunque edematosa, suele tener pliegues. Según progresa la enfermedad, el intestino aparece engrosado y se reduce el diámetro de la luz intestinal provocando su estenosis y una imagen radiológica típica en "manguera de jardín". La mucosa inicialmente puede aparecer normal, pero en casos avanzados tiene un aspecto característico «en empedrado», debido al engrosamiento de la submucosa y u1ceración lineal de la mucosa. Son frecuentes las fístulas y fisuras. Microscópicamente se observa una reacción inflamatoria crónica con granulomas no caseificantes, aunque a veces pueden no existir estos últimos en hasta un 50% de los casos. Por este motivo el rasgo histológico más característico de la enfermedad de Crohn es la profundidad de la inflamación crónica, que afecta a todas las capas de la pared intestinal. Pueden observarse en ocasiones agregados linfoides en el espesor de la pared intestinal.
5.4.
Trastornos de la absorción.
El estudio anatomopatológico es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las enfermedades con malabsorción; sin embargo, la biopsia no suele ser específica en la mayoría de los casos, por lo que se necesita completar el estudio con otras pruebas.
lesiones cuya Biopsia es Diagnóstica (lesiones Difusas). Enfermedad de Whipple. El hallazgo más característico es la infiltración de la lámina propia por abundantes macrófagos que contienen numerosos pequeños bacilos y glucoproteínas PAS + en su interior (MIR 99-00, 14; MIR 98-99,226; MIR 98-99F, 249; MIR 96-97F, 244; MIR 95-96F, 238). El microorganismo causante es el T. whippleii. En los pacientes con SIDA avanzado se ha descrito un cuadro clinicopatológico casi idéntico a la enfermedad de Whipple, producido por la colonización masiva por Mycobacterium avium intracellulare de la mucosa intestinal y otros tejidos. En estos casos el diagnóstico diferencial es más clínico que histológico. Abetalipoproteinemia. El dato característico es la presencia de enterocitos repletos de vacuolas lipídicas. Agammaglobulinemia. Se caracteriza por ausencia de células plasmáticas en la lámina propia del intestino.
Parasitosis. Invasión de la mucosa por los parásitos, trofozoítos en la giardiasis.
Mastocitosis sistémica. Infiltración
por mastocitos
de la lámina
propia.
lesiones cuya Biopsia es Anormal pero No Diagnóstica. Esprue celíaco. Acortamiento o ausencia de vellosidades hipertrofia de las criptas. Lesión del epitelio trado mononuclear.
de superficie
con e infil-
Esprue colágeno. Indistinguible
del esprue celíaco, con extenso de colágeno (MIR 04-05,235). Esprue tropical. Similar a la celíaca, con acortamiento o ausencia de vellosidades e infiltración linfocitaria. depósito
subepitelial
Deficiencia de folato. Acortamiento
de las vellosidades, con del número de mitosis en las criptas. Deficiencia de vitamina B12• Similar a la de folato. Enteritis aguda por radiación. Similar a la de folato. Esclerodermia sistémica. Fibrosis alrededor de las glándulas de Brunner. Síndromes de sobrecrecimiento bacteriano. Lesión parcheada de las vellosidades con infiltración linfocitaria.
megalocitosis
TEMA 6.
6.1.
y disminución
PATO~OGíA REUMATOLÓ~GTCA.
Vasculitis: generalidades y clasificación.
ESTRUCTURA DE LAS ARTERIAS. La organización básica de la pared de todas las arterias es parecida. Existen tres capas concéntricas: Túnica íntima. Es la capa interna y está constituida por células endoteliales orientadas longitudinalmente. Túnica intermedia. Capa intermedia configurada por células musculares lisas dispuestas circularmente. Túnica adventicia. Capa externa formada por fibroblastos y elementos fibrosos orientados longitudinalmente. Entre la túnica íntima y la intermedia se encuentra la lámina en las arterias de mediano calibre) y entre la túnica media y la adventicia existe una lámina elástica externa. Esta estructura general se conserva con ciertas modificaciones, dependiendo del calibre del vaso, en todas las arterias del organismo.
elástica interna (bien desarrollada
Túnica íntimé
Túnica media
Figura 25.
Enfermedad
de Whipple.
Macrófagos
rePletos de bacilos
PAS
+
en la lámina propia del intestino.
lesiones cuya Biopsia puede ser Diagnóstica (lesiones Parcheadas). Linfoma intestinal. Infiltración de la lámina propia y la submucosa por linfocitos
Túnica adventicia
Figura 26. Estructura
de la pared vascular arterial.
neoplásicos.
Linfangiectasia intestinal. Linfáticos yvasos quilíferos dilatados en la lámina propia. Es característica una dilatación de las vellosidades en forma de maza. Enteritis eosinofilica. Infiltración difusa o parcheada de la lámina propia y de la mucosa por eosinófilos. Amiloidosis. Depósitos de material amiloide, que se confirman por tinciones especiales (birrefrigencia verde, rojo Congo). Enteritis regional (enf. de Crohn). Granulomas no caseificantes (ver apartado 5.3.).
CONCEPTO DE VASCULITIS. Las vasculitis son procesos clinicopatológicos caracterizados por inflamación y lesión de los vasos sanguíneos. Al comprometerse la luz vascular, los tejidos irrigados por dichos vasos sufren procesos isquémicos. Según la localización de los vasos lesionados, se originan distintos complejos sindrómicos. La vasculitis puede afectar a un único órgano o a varios y puede ser la única manifestación de enfermedad o un componente secundario de otra enfermedad primaria. Pág. 21
MANUAL CTO 6° Ed. En la tabla 14 se recoge la clasificación de las vasculitis.
1. Vasculitis necrotizantes sistémicas.
• Poliarteritis nodosa. - PANclásica. - PANmicroscópica. • Angeítis y granulomatosis alérgica de Churg-Strauss. • Síndrome poliangeítico de superposición. 2. Granulomatosis de Wegener. 3. Arteritis temporal. 4. Arteritis de Takayasu. 5. Vasculitis por hipersensibilidad.
• Estímulo exógeno sospechado. - Púrpura de Sch6nlein-Henoch. - Enfermedad del suero. - Vasculitis inducida por fármacos. - Vasculitis asociada a infecciones. • Antígenos endógenos. - Vasculitis asociada a tumores. - Vasculitis asociada a conectivopatías. - Vasculitis asociadas a deficiencias congénitas del complemento. 6. Otros síndromes.
• • • • •
Enfermedad de Kawasaki. Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger). Síndrome de Beh<;et. Vasculitis aislada del sistema nervioso central. Otras.
6.2.
Síndromes vasculíticos.
Panarteritis
Nodosa Clásica (PAN).
Clínicamente cursa con sintomatología general (fiebre, malestar general y pérdida de peso), junto con debilidad, artromialgias, cefaleas y dolor abdominal. Los síntomas específicos se deben a la isquemia del tejido irrigado por la arteria implicada. El órgano más afectado clínicamente es el sistema músculo-esquelético; la alteración renal (HTA), del sistema nervioso periférico (mononeuritis múltiple), gastrointestinal y cutánea (paniculitis con nódulos dolorosos) le siguen en frecuencia. Las causas de muerte más frecuentes son las digestivas y renales. La PANpuede asociarse con infección por virus de la hepatitis B y con tricoleucemia (MIR 96-97, 117-RM; MIR 96-97, 114-RM). El diagnóstico, como en otras vasculitis, es histológico aunque puede ser útil la arteriografía. Se trata de una vasculitis necrotizante multisistémica que afecta a las arterias musculares de pequeño y mediano calibre. El órgano más afectado histológicamente es el riñón. No afecta a las arterias pulmonares, aunque sí pueden alterarse los vasos bronquiales. Las .lesiones son segmentarias y se localizan en las zonas de bifurcación y ramificación de las arterias. En fases agudas se observan leucocitos polimorfonucleares infiltrando todas las capas de la pared vascular y zonas perivasculares, lo que origina una proliferación de la íntima con degeneración de la pared del vaso. En fases sub agudas y crónicas, el infiltrado es de células mononucleares. La necrosis tibrinoide de los vasos produce obliteración parcial de la luz, trombosis e infarto de los tejidos irrigados por el vaso afectado. La aparición de dilataciones aneurismáticas de pequeño tamaño en las arterias afectadas es muy característica de la PANclásica. No suelen formar parte del cuadro los granulomas, la eosinofilia importante ni la diátesis alérgica. La afectación de las vénulas no es una característica de la PAN clásica (MIR 99-00F, 96-RM). Cuando la PANcausa paniculitis cutánea es del tipo septal con vasculitis. Elhecho de que ésta sea una enfermedad crónica con exacerbaciones y remisiones explica que puedan coexistir en un momento Pág. 22
dado lesiones en diferentes estadios evolutivos, sea del mismo vaso o en vasos diferentes. Sólo rara vez se encuentran todas las lesiones en la misma fase de actividad inflamatoria. Angeítis y Granulomatosis Strauss).
Alérgica (Enfermedad
de Churg-
Las alteraciones pulmonares dominan el cuadro clínico, con presencia de graves crisis asmáticas y de infiltrados pulmonares fugaces, aunque puede afectarse cualquier otro órgano (piel, aparato cardiovascular, riñones, sistema nervioso periférico y aparato gastrointestinal). La púrpura y los nódulos subcutáneos aparecen casi en las tres cuartas partes de los pacientes. La lesión renal es más rara y menos grave que en la PAN clásica. Se caracteriza por una vasculitis necrotizante granulomatosa de múltiples órganos y sistemas, en especial del pulmón, que afecta a arterias musculares de pequeño y mediano calibre, capilares, vénulas postcapilares y venas. En la pared vascular pueden observarse granulomas necrotizantes intra y extravasculares y una densa infiltración tisular por eosinófilos. Se asocia estrechamente con asma grave y eosinofilia periférica (MIR 98-99F, 95- RM; MIR 96-97,227-RM). Granulomatosis
de Wegener.
La granulomatosis de Wegener se caracteriza por la presencia de una vasculitis necrotizante de arterias y venas de pequeño calibre, junto con granulomas intra o extravasculares. Típicamente asocia afectación de vías respiratorias altas, el pulmón y el riñón. Los anticuerpos e-ANCA son muy específicos en la enfermedad activa. La biopsia pulmonar es la que ofrece mayor rentabilidad diagnóstica. La afectación pulmonar se presenta típicamente como infiltrados cavitados múltiples, bilaterales y nodulares que revelan en la biopsia una vasculitis necrotizante granulomatosa. Produce tos, disnea, hemoptisis y molestias torácicas. Las lesiones de las vías respiratorias superiores consisten en inflamación, necrosis y formación de granulomas, con o sin vasculitis, fundamentalmente en senos paranasales y mucosa nasofaríngea. Se observa entonces dolor y supuración en senos paranasales y secreción purulenta o hemorrágica a través de las fosas nasales, a veces con u1ceración mucosa. La afectación renal comienza como una glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria que puede evolucionar hacia una glomerulonefritis rápidamente progresiva con formación de semilunas. No se observan granulomas en la biopsia renal. La lesión renal suele dominar el cuadro clínico, con hematuria, proteinuria y cilindros hemáticos, para terminar en una insuficiencia renal rápidamente progresiva (MIR 98-99, 133- NF; MIR 94-95, 187-RM). Arteritis Temporal.
También se conoce como arteritis de células gigantes o de Horton. Es un cuadro relativamente frecuente que afecta generalmente a ancianos con polimialgia reumática y se presenta con fiebre, anemia, cefalea frontotemporal y elevación de la velocidad de sedimentación globular, o síntomas más específicos como claudicación de la mandíbula o ceguera súbita (que se produce por trombosis de la arteria central de la retina) (MIR 95-96, 51- RM). Esta vasculitis afecta solamente a arterias de mediano y gran calibre. Además de las arterias temporales, es frecuente la afectación de arterias vertebrales y oftálmicas. Es una panarteritis que cursa con infiltrados de células mononucleares en,el interior de la pared vascular, con presencia de células gigantes multinucleadas, aunque éstas sólo aparecen en una tercera parte de los casos y con frecuencia hay que examinar muchos cortes de tejido antes de descubrirlas. El diagnóstico debe confirmarse mediante biopsia de la arteria temporal. Es característica de esta enfermedad una excelente respuesta al tratamiento con corticoides sistémicos. Arteritis
de Takayasu.
Es una enfermedad sistémica que aparece con más frecuencia en jóvenes asiáticas. Se lesionan las arterias de mediano y gran calibre con predilección por los troncos supraaórticos. Las arterias más afectadas son las subclavias, seguidas por el cayado aórtico; es frecuente la oclusión parcial de las arterias renales.
Anatomía Patológica
(púrpura palpable) • Asma. hematuria) res. alibre, es
Arterias delesiones pequeño .mismo --en Leucocitoclasia. unabdominal, estadio Todas las Vénulas postcapilares • Infiltrados (púrpura, PULMÓN dolor Granulomas migratorios. Schonlein-Henoch +yintraPULMÓN artralgias, RIÑÓN ALTAS tisular y vénulas periférica. Eosinofilia postcapilares extravasculares venas capilares, RIÑÓN (AP) I VíAS (yuxtavascu intra y vénulas lares) capilares, • (aneurismas). Bifurcaciones. I
Granulomas + de calibre, postcapilares y venas Arterias y mediano pequeño Claudicación mandibular. Ceguera
Troncos supraórticos Asimetría de pulsos y TA
Arterias grandes
Granu/omas con células gigantes. Afectación parcheada
• VHB.
p-ANCA.
C-ANCA
• Tricoleucemia .. AP similar en Kawasaki y síndrome de superposición
Behc;;et: similar AP pero Dx clínico
Cursa con sintomatología general (fiebre, malestar, anorexia, artralgias, sudoración nocturna y pérdida de peso) que precede a la aparición de la sintomatología local por la afectación vascular. Los síntomas que se presentan con más frecuencia son dolor por la lesión del vaso, y síntomas secundarios a isquemia en el territorio irrigado por el vaso comprometido. Es frecuente la asimetría de pulsos y tensión arterial entre ambos brazos por afectación asimétrica de ambas arterias subclavias. Puede existir hipertensión arterial en el caso de que se lesionen las arterias renales, o que aparerezca una insuficiencia valvular aórtica si se afecta la raíz de este gran vaso. El cuadro histológico es una panarteritis con infiltrado inflamatorio mononuclear en la adventicia, con células gigantes multinucleadas, proliferación no uniforme de la íntima, fibrosis y cicatrización de la media y disgregación de la lámina elástica interna. La reacción fibrosa engruesa la pared de la aorta y se extiende a sus ramas. El diagnóstico se hace por arteriografía y, aunque la confirmación se obtendría por demostración anatomopatológica de la inflamación vascular, no suele existir tejido accesible para la biopsia. Vasculitis por Hipersensibilidad.
Se trata de las vasculitis más frecuentes y se caracterizan por la afectación cutánea constante y característica y por su predilección por los vasos pequeños únicamente (vénulas postcapilares). Su nombre se debe a que en su patogenia está implicada una reacción de hipersensibilidad tras la exposición a un antígeno, que lleva al depósito de inmunocomplejos en la piel y otros órganos como las articulaciones, el riñón o el sistema gastrointestinal (MIR96-97F, 239). Cursa con síntomas generales (fiebre, malestar, mialgias y anorexia), y púrpura palpable que se encuentra en zonas declives, pudiendo ser pruriginosa e incluso muy dolorosa. La alteración histológica típica es la vasculitis de pequeños vasos, siendo las vénulas postcapilares las más frecuentemente afectadas. La lesión se caracteriza por la presencia de leucocitoclasia, consistente en restos nucleares procedentes de neutrófilos que infiltran las paredes de los vasos y zonas adyacentes durante las fases agudas. Se observa extravasación de hematíes a partir de los vasos lesionados, que clínicamente da lugar a una púrpura palpable. Como son enfermedades que cursan generalmente en brotes, todas las lesiones están en el mismo estadio evolutivo. La enfermedad más típica de este grupo de vasculitis es la enfermedad de Schonlein -Henoch (púrpura anafilactoide), caracterizada
Ancianas occidentales con polimialgia reumática Buerger: varón joven, oriental y fumador, con claudicación en EE. Microabscesos en los vasos
por la aparición de una púrpura palpable en extremidades inferiores y nalgas, artralgias, síntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. Se manifiesta habitualmente en niños, presentando recidivas y remisiones durante un período de semanas o meses, hasta su resolución espontánea. Los inmunocomplejos de estos pacientes contienen fundamentalmente 19Ay se han implicado en su génesis antígenos diversos (agentes infecciosos, fármacos, alimentos, etc.) (MIR 97-98F, 144-RM). Otras Vasculitis.
Existen otras vasculitis en las que incidiremos menos en este apartado, dado que en la práctica tienden a «imitar» en mayor o menor medida los patrones morfológicos de alguna de las vasculitis clásicas (tabla 15). La PAN microscópica se caracteriza por presentar rasgos histológicos típicos de la PAN clásica (vasculitis necrotizante), pero limitados a los vasos de pequeño calibre: arteriolas, capilares y vénulas. No suelen verse aneurismas y en su patogenia parece estar implicada la inmunidad celular y no el depósito de inmunocomplejos. A diferencia de la PAN clásica, puede afectar a arterias pulmonares. El síndrome angeítico de superposición define a un grupo numeroso de pacientes con vasculitis sistémica que comparten manifestaciones clínicas y patológicas de todas las vasculitis clásicas, sin encajar completamente en ninguna de ellas. Suelen tener rasgos histológicos más próximos a las vasculitis necrotizantes sistémicas, motivo por el cual se clasifican en el mismo grupo. La enfermedad de Kawasaki puede presentar una vasculitis de las arterias coronarias que recuerda al patrón morfológico de la PAN. Es típica la proliferación intimal y la infiltración de la pared vascular por mononucleares. Pueden verse aneurismas y trombosis en las arterias coronarias. La tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) se presenta con trombosis de arterias pequeñas y medianas de zonas distales de las extremidades, que afectan de forma segmentaria a los vasos y se acompañan de un infiltrado de polimorfonucleares en todas las capas de la pared vascular, así como de pequeños microabscesos dentro de la estructura del trombo (MIR98-99,224). Este dato permite diferenciar a este proceso de los trombos ateroscleróticos. Con el tiempo pueden verse mononucleares, células gigantes y fibroblastos que intentan organizar y recanalizar el trombo. El síndrome de Beh<;etpresenta una venulitis muy similar a la observada en las vasculitis por hipersensibilidad. Pág. 23
MANUAL CTO 6° Ed. 6.3.
Amiloidosis.
DEFINICIÓN.
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades sistémicas en las que se deposita en el tejido extracelular una proteína especial cuyas características histológicas permiten su diagnóstico. El diagnóstico de la amiloidosis depende, por tanto, de la demostración de los depósitos de amiloide en los órganos afectos. En general las biopsias de riñón, de mucosa rectal o gingival y de grasa abdominal son las que ofrecen la mayor rentabilidad diagnóstica. HISTOPATOLOGÍA.
El amiloide característicamente se tiñe con rojo Congo y muestra birrefringencia verde manzana al ser iluminado con luz polarizada. Con la tinción convencional (hematoxilina-eosina) se observa como un material rosado traslúcido y fibrilar, que suele comenzar a depositarse cerca de las membranas basales. El amiloide AA puede distinguirse del AL porque pierde la afinidad por el rojo Congo tras ser incubado con permanganato potásico. Macroscópicamente el amiloide adquiere una coloración amarillenta al aplicarle yodo, que se tornará azul con el ácido sulfúrico.
251-RM; MIR 97-98F, 17-RM; MIR 97-98F, 203-RM). El amiloide AL se observa no sólo en los cuadros primarios, sino también en los asociados a mieloma múltiple y discrasias de los linfocitos B. Otras formas de amiloidosis, y su sustancia amiloide correspondiente se recogen en la tabla 16. CLÍNICA.
La amiloidosis primaria se asocia a mieloma múltiple y afecta con frecuencia al corazón, tracto gastrointestinal, aparato respiratorio, nervios periféricos (túnel del carpo), piel y lengua (macroglosia), órganos poco afectados en la amiloidosis secundaria. Los riñones, el hígado, el bazo y los ganglio s presentan depósitos en ambas formas de amiloidosis, aunque generalmente de forma más intensa en la secundaria. Otras amiloidosis afectan a órganos localizados. La afectación renal es la más frecuente y la potencialmente más grave de la enfermedad y suele consistir en el depósito progresivo en el glomérulo de un material eosinófilo en la matriz mesangial que oblitera poco a poco las luces capilares.
TEMA 7. 7.1.
Figura 27. Amiloidosis renal. Tinción con rojo Congo. CLASIFICACIÓN DE LAS AMILOIDOSIS.
La sustancia amiloide tiene un componente constante o "P", no fibrilaryde menor cuantía, que químicamente se parece ala proteína C re activa, y otro variable, fundamental o fibrilar, responsable de sus características ópticas y tintoriales. La clasificación patogénica de las amiloidosis se basa en la naturaleza química del componente fundamental del amiloide (tabla 16).
• Amiloidosis primaria, mieloma múltiple • Amiloidosis secundaria: artritis reumatoide, infección crónica, fiebre mediterránea familiar, síndrome de Muckle- Wells • Enfermedad de Alzheimer, síndrome de Down, amiloidosis cerebral senil (MIR 96-97F, 243) • Diálisis crónica (beta-2-microglobulina) • Carcinoma medular de tiroides • Creutzfeldt -Jalcob, enfermedad de Gertsmann -Straussler-Scheinker • Polineuropatía amiloide familiar (portuguesa), miocardiopatía amiloide familiar (danesa), amiloidosis sistémica seniL • Otros
AL
AA AB2 AB2M
ACal AScr
ATTR AApo Al, AGel,Acis
Se distingue entre amiloidosis primaria (sin causa identificable), en cuyo caso la proteína amiloide se denomina AL por su parecido con las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas, y amiloidosis secundaria a inflamaciones crónicas como la artritis reumatoide o la fiebre mediterránea familiar, en las que el amiloide se designa con las letras AA por su relación con el reactante de fase aguda SAA, que se eleva de forma persistente en estos procesos (MIR 99-00, Pág. 24
PATOL!JGíA PULMONAR.:.,
Neoplasias
.
pulmonares.
Se han propuesto numerosas clasificaciones histológicas del carcinoma broncogénico, pero las más aceptadas son las que se basan en la de la OMS, que divide a los tumores en cuatro grandes categorías: carcinoma epidermoide, adenocarcinoma (incluido el carcinoma bronquioloalveolar), carcinoma de células pequeñas (células en avena) y el carcinoma anaplásico de células grandes. En la tabla 17 se recogen los principales datos clínicos e histológicos diferenciadores de cada tipo de neoplasia pulmonar. Carcinoma epidermoide. Se trata del más frecuente en varones y el que más está relacionado con el tabaco. Suele presentarse como una masa central, y puede cavitarse en el 20% de los casos. Presenta histológicamente células con abundantes puentes intercelulares que tienden a formar perlas de queratina. Suele precederse durante meses o años por metaplasia y/o displasia epitelial. Adenocarcinoma. Tiene la misma frecuencia en mujeres y varones. Las lesiones suelen ser más periféricas y pueden asociarse a cicatrices pulmonares (MIR 95-96F, 240). Se asocian al tabaquismo con menor frecuencia que los epidermoides. Contiene células columnares mucosecretoras que tienden a formar estructuras papilares, tubulares o a revestir todas las paredes alveolares (sub tipo denominado carcinoma bronquioloalveolar) (MIR 95-96, 20; MIR 94-95, 154- NM). El mesotelioma maligno puede presentarse con un cuadro prácticamente indistinguible clínica y patológicamente del adenocarcinoma. Los rasgos que apoyan el diagnóstico de adenocarcinoma frente a mesotelioma son la positividad para el antígeno carcinoembrionario y la presencia de cortas vellosidades al microscopio electrónico (MIR 98-99,225). Carcinoma de células pequeñas (oat -cell o células en avena). Es un tumor de alto grado de malignidad cuyas células poseen gránulos densos de neurosecreción (igual que el tumor carcinoide) (MIR 92-93,126). Tiene una fuerte relación con el tabaco. La mayoría son hiliares o centrales. Se asocia con mucha frecuencia a producción ectópica de hormonas, y en consecuencia puede acompañarse de multitud de síndromes paraneoplásicos (MIR 97-98, 158-NM; MIR 96-97F, 251-NM). Carcinoma anaplásico de células grandes. Suele localizarse periféricamente y, al igual que el epidermoide, puede cavitarse. Son carcinomas que presentan células anaplásicas de gran tamaño, de aspecto claro y poligonal, con núcleos vesiculares. Tumor carcinoide. Es un tumor constituido por células que contienen gránulos densos de neurosecreción, aparentemente derivadas de las células de Kulchitsky, como el carcinoma de células pequeñas. Suele ser de localización endobronquial. No se relaciona con el tabaquismo. Aparece generalmente en adultos jóvenes con escasa clínica, aunque ocasionalmente produce síndromes paraneoplásicos (MIR 99-00, 176- ED; MIR 99-00F, 27 -NM; MIR 97 -98F, 23; MIR 94-95,89). En función de su histología, el pronóstico es muy variable, distinguiéndose los típicos y los atípicos.
Anatomía Patológica
Sí
Central
Sí
Central
Sí / No
Periférico
Ginecomastia
No / Sí
Periférico
Osteoartropatía
No
Central
No
Periférico
Hipercalcemia
(PTH)
• Cushing (ACTH). • SIADH. • Eaton-Lambert.
• El más agresivo. • Producción ectópica
de hormonas.
Cavitación • Asociado hipertrófica
a cicatrices.
• Diseminación
sanguínea.
• Obstrucción. Síndrome carcinoide (más frecuente si metástasis hepáticas)
• Sangran al biopsiar. • No siempre benignos. • Asintomáticos. • Calcificación
en "palomita
de maíz" (Rx).
3) Enfisema paraseptal (distal). La porción central del acino es normal y se afecta la distal. Ocurre en las zonas adyacentes a fibrosis, cicatrización o atelectasias y suele ser más grave en la mitad superior de los pulmones. Este tipo de enfisemas probablemente subyace a muchos casos de neumotórax espontáneo de los adultos jóvenes. BRONQUITIS
CRÓNICA.
El rasgo histológico característico de la bronquitis crónica es el agrandamiento de las glándulas mucosecretoras de la tráquea y bronquios; el número de células caliciformes sólo aumenta ligeramente. Este incremento puede evaluarse por el cociente entre el espesor de la capa de glándulas mucosas y el espesor de la pared entre entre el epitelio y el cartílago (índice de Reid: normal cuando es inferior a 004 y que en estos pacientes suele estar aumentado) (MIR 97-98F, 19). Son hallazgos característicos en las vías pequeñas la hiperplasia de las células caliciformes, la presencia de células inflamatorias, edema en la mucosa y submucosa, la fibrosis peribronquial, los tapones mucosos intraluminales y el incremento de músculo liso. No es habitual la presencia de eosinófilos entre las células inflamatorias, hallazgo que debe sugerir un asma bronquial. Metaplasia escamosa Epitelio pseudoestratificado ciliado
Infiltrado linfocitario
a b
7.2.
Enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica.
ENFISEMA.
El enfisema es una afectación pulmonar caracterizada por agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales (acinos), acompañado de destrucción de sus paredes. Se clasifica según el patrón de afectación de estas unidades de intercambio gaseoso. Los patrones morfológicos más importantes son los siguientes: 1) Enfisema centroacinar (centrolobulillar). Se afectan las partes centrales del acino, constituidas por los bronquiolo s respiratorios y conductos alveolares, estando respetados los alveolos distales. Las lesiones son más graves y generalmente más frecuentes en los lóbulos superiores, particularmente en los segmentos apicales. Los grados moderados a severos de este tipo de enfisema se dan predominantemente en los varones fumadores y a menudo se asocian a bronquitis crónica (MIR 94-95, 87).
2) Enfisema panacinar (panlobulillar).Afecta tanto a las porciones centrales como a las periféricas de los acinos. Tiende a ser más frecuente en las zonas basales y márgenes anteriores del pulmón y suele ser más grave en las bases. Se asocia al déficit de alja-l-antitripsina.
Glándulas mucosas
Cartílago
Espesor glandular glándula (b)/mucosa (a) normal b/a < 0,4 (40%) Normal
Aumento patológico del espesor de la mucosa
b/a> Bronquitis
0,4 Crónica
Figuro 29. índice de Reid. No es exclusivo de /0 bronquitis crónico.
7.3.
Sarcoidosis.
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida caracterizada por el acúmulo de granulomas epitelioides no caseificantes en distintos órganos. El órgano más afectado es el pulmón, seguido del sistema reticuloendotelial, la piel y los ojos. Es relativamente frecuente y afecta más a mujeres de entre 20 y 40 años, aunque su prevalencia varía mucho con los grupos raciales. Curiosamente es menos frecuente en fumadores.
Pág. 25
MANUAL CTO P ATOGENIA
E HISTOPATOLOGÍA.
En su patogenia se ha implicado una excesiva respuesta inmune celular a diversos antígenos; también se ha demostrado la estimulación policlonal de células B, al parecer por las células T activadas. La anatomía patológica de la enfermedad no presenta datos patognomónicos, aunque lo típico es observar granulomas epitelioides no caseificantes concéntrico s con células gigantes multinucleadas tipo Langhans en su seno (figura 9), que pueden tener inclusiones inespecíficas: corpúsculos asteroides, corpúsculos conchoides o de Schaumann y cuerpos residuales (MIR 95-96, 19). El diagnóstico se establece con la biopsia (pulmonar, sobre todo) dentro del contexto clínico, analítico y radiológico adecuado (MIR 98-99, 8-NM; MIR 97-98F, 16-NM; MIR 96-97, 234-NM; MIR 96-97F, 246). El lavado bronquioalveolar en la sarcoidosis muestra un aumento marcado de linfocitos T colaboradores, dato no específico pero relativamente útil para hacer el diagnóstico diferencial con otros procesos restrictivos (MIR 96-97F, 31-NM). Entre ellos figuran las neumonitis por hipersensibilidad (aumentan los T supresores), la fibrosis pulmonar idiopática (incremento de polimorfonucleares yeosinófilos) o la proteinosis alveolar (abundante material proteináceo granular eosinófilo y fuertemente PAS positivo en los alveolos).
6Q Ed.
Disqueratosis: queratinización anómala de células individuales del estrato espinoso. Es un hallazgo característico de la enfermedad de Darier y solamente se observa además en algunos epitelio mas. Acantólisis: ruptura de los puentes intercelulares del estrato espinoso. Es típica del pénfigo vulgar, enfermedad auto inmune en la que existen autoanticuerpos que destruyen los desmosomas del estrato espinoso, dando lugar a ampollas intraepidérmicas (MIR 99-00F, 244-DM; MIR 98-99F, 150-DM). Espongiosis: edema intercelular intraepidérmico, característico del eccema agudo y sub agudo. Balonización: edema intracelular intraepidérmico, típico de las infecciones por herpesvirus. Epidermotropismo: emigración a la epidermis de forma ordenada de linfocitos que tienden a agregarse. Es un rasgo propio de las células de la micosis fungoide. Microabscesos: acúmulos intraepidérmicos de células inflamatorias. Son típicos del psoriasis los agregados de neutrófilos, llamados microabscesos de Munro-Sabouraud, cuando se ven en la capa córnea, y pústula espongiforme de Kogoj, cuando se ven en la espinosa alta. En la micosis fungoide se ven agregados intraepidérmicos de linfocitos con núcleo cerebriforme, los denominados microabscesos de Pautrier (MIR 94-95, 88-DM).
CLÍNICA y EVOLUCIÓN.
La forma aguda se asocia a mejor pronóstico, y suele presentarse en semanas como síndrome consuntivo con eritema nodoso yadenopatías hiliares bilaterales en mujeres (llamado síndrome de LOfgren) o más raramente, como la tríada clínica uveítis, parálisis facial yparotiditis. La forma de inicio insidiosa es más frecuente y de peor pronóstico, dado que evoluciona más veces a la cronicidad; se desarrolla con síntomas respiratorios y no generales (MIR 98-99F, 161-NM). Su evolución en la mayoría de las ocasiones es benigna y autolimitada y el cuadro remite espontáneamente en cerca del 50% de los casos (MIR 97 -98F, 16- NM). Otro porcentaje considerable responde al tratamiento con corticoides y queda sin secuelas o con leves disfunciones. Sólo un 10-20% evoluciona hacia secuelas importantes y menos del 5% morirá.
TEMA 8.
PATOlOGíA CUTÁNEA.
La dermatología es una especialidad muy morfológica, y por tanto, está muy relacionada con la anatomía patológica. Aquí repasamos las formas básicas de daño celular en la piel (lesiones'elementales histológicas), distinguiendo entre aquellas que son relativamente específicas y las que no lo son. Asimismo resumimos los seis patrones básicos de daño tisular que se observan en las enfermedades inflamatorias de la piel.
8.1.
lesiones elementales histológicas.
8.2.
Histopatología de las dermopatías inflamatorias.
Dado que la estructura cutánea es bastante simple, es lógico pensar que la piel responda a la agresión con un número limitado de formas de reacción. Básicamente se han descrito seis patrones de reacción inflamatoria en la piel y su importancia radica en que casi cualquier proceso inflamatorio puede clasificarse en alguno de los seis. Una vez más lo que se observa al microscopio es simplemente la traducción visual de la patogenia de la enfermedad. REACCIÓN PERIVASCULAR.
SU ejemplo típico es la urticaria. Se observa edema en la dermis y un infiltrado linfohistiocitario alrededor de los vasos. Son histológicamente similares los exantemas víricos y farmacológicos, las erupciones solares y el eritema crónico migratorio. En las vasculitis se radicaliza este patrón, llegándose a destruir la pared de los vasos. REACCIÓN ESPONGIÓTICA.
Clásicamente representada por el eccema. Se objetiva edema intercelular (espongiosis) e infiltración de la epidermis por linfocitos (exocitosis) . Las micosis superficiales y la pitiriasis rosada de Gibert presentan hallazgos histológicos superponibles. Espongiosis precoz
NO ESPECÍFICAS. Hiperqueratosis: aumento de la capa córnea. Aparece en muchos procesos, generalmente crónicos: eccemas, psoriasis, ictiosis ... Hipergranulosis: aumento del estrato granuloso. Acantosis: aumento del estrato espinoso. Papilomatosis: aumento de longitud de las papilas dérmicas, que suele verse en enfermedades con hiperplasia epidérmica, como el psoriasis. Exocitosis: emigración de células inflamatorias aisladas a la epidermis. Frecuente en muchas enfermedades inflamatorias. Cuerpos coloides o de Civatte: son cuerpos apoptóticos de queratinocitos basales. Se observan en las dermatitis de interfase, que son aquellas enfermedades inflamatorias en las que fundamentalmente se daña la unión o interfase dermoepidérmica, como son ellupus eritematoso o el liquen plano. RELATNAMENTE ESPECÍFICAS. Paraqueratosis: presencia de células nucleadas en el estrato córneo. Típica del psoriasis. Hipogranulosis: disminución de células granulosas. Es un dato poco específico la mayoría de las veces, pero cuando aparece paradójicamente en procesos donde cabría esperar un aumento del estrato granuloso, puede ser de mucho valor (ejemplo: psoriasis e ictiosis vulgar, única ictiosis con hipogranulosis). Pág. 26
Infiltrado linfocitario
Dilatación capilar
Figura 30. Reacción espongiótica (eccema).
Anatomía Patológica REACCIÓN PSORIASIFORME.
REACCIÓN VACUOLAR DE INTERFASE.
Se caracteriza por una hiperplasia regular epidérmica. Existe crecimiento de todos los estratos de la piel (acantosis, papilomatosis, hiperqueratosis) y un infiltrado inflamatorio inespecífico (neutrófilos) en las papilas dérmicas. Es característica del psoriasis la disminución paradójica del estrato granuloso (hipogranulosis). El aumento de la velocidad de crecimiento cutáneo también se ve reflejada en la capa córnea, que muestra focos de paraqueratosis (las células de la capa córnea no han tenido tiempo de perder sus núcleos). La enfermedad de Reiter y la dermatitis seborreica son histológicamente muy parecidas al psoriasis.
En ella, por depósito de inmunocomplejos, existe destrucción de los queratinocitos basales y disolución de la unión dermoepidérmica, sin apenas infiltrado inflamatorio. Es el patrón típico del grupo eritema exudativo multiforme-exantema fijo medicamentoso- necrólisis epidérmica tóxica, pero también dellupus eritematoso sistémico y de la enfermedad de injerto contra huésped aguda.
Papilas dilatadas en maza con capilares dilatados (papilomatosis) Figura 31.
o EPIDERMOLÍTICA. En este patrón se forman ampollas por rotura de las estructuras de unión de la piel. La ampolla es intraepidérmica cuando se rompen las uniones intercelulares epidérmicas, como ocurre en el pénfigo vulgar, el impétigo o el síndrome estafilocócico de la piel escaldada. Por contra, la ampolla es de localización sub epidérmica cuando el punto de rotura está en la unión dermoepidérmica o en la dermis. Son sub epidérmicas todas las enfermedades ampollosas autoinmunes con la excepción del pénfigo (única con ampollas intraepidérmicas), es decir: penfigoide, herpes gestationis, dermatitis herpetiforme y epidermólisis ampollosa adquirida. Pueden ser también sub epidérmicas: porfirias, picaduras, fármacos y quemaduras. REACCIÓN AMpOLLOSA
Infiltrado neutrofílico
Reacción de hiPerPlasia regular ePidérmica
(psoriasis).
REACCIÓN LINFOCÍTICA DE INTERFASE (LIQUENOIDE).
Típica reacción auto inmune en la que existe un denso infiltrado linfocitario en "banda" que borra toda la unión dermoepidérmica, junto a engrosamiento cutáneo (acantosis, hipergranulosis ...). Aparece en el liquen plano, ellupus crónico discoide y la enfermedad de injerto contra huésped crónica. Paraqueratosis focal
Infiltrado linfocitario liquenoide (en banda) Figura 32. Reacción linfocítica
Destrucción de la capa basal
de interfase
(liquen plano).
Pág. 27
