Patología mamaria
Ramón Mª Egido García AP MEDICA II
20 lobulillos
Grasa Lobulillo
Ducto
Epitelio con metaplasia apocrina (secrección por decapitación)
Actinas
lactancia
Patología benigna de la mama
Ectasia ductal
Necrosis grasa
Tumores estromales Enfermedad fibroquística Inflamación
Es muy frecuente y su relación con el cáncer de mama es escasa
Ectasia ductal • Dilatación de ductos con acúmulos de secreciones • Micro : Material proteinaceo en ductos con macrófagos con lípidos
Ectasia ductal
Necrosis grasa • Reacción inflamatoria tras necrosis grasa por traumatismo
Necrosis grasa
esteatonecrosis
esteatonecrosis
Infección mamaria • Post-parto (mastitis puerperal) por lactancia
• Estafilococo dorado y estreptoco penetran por la piel del pezón • Inflamación aguda
Enfermedad fibroquística • • • • •
Proceso mas común en patología mamaria Múltiples sinónimos 60% entre 30-50 años Alteración de los receptores hormonales Bilateral,con tensión mamaria mastodinia y cambios premenstruales
Enfermedad fibroquística • Microscopía : -fibrosis -quistes -metaplasia apocrina -proliferación ductal (adenosis) -hiperplasia epitelial -papilomas múltiples • Inflamación crónica
Enfermedad fibroquística
Proliferativa
No proliferativa
Riesgo de transformación maligna??? Ausencia de hiperplasia del epitelio ductal 90% EFQ mismo riesgo que la población
Con proliferación del epitelio ductal
Sin atipias
Con atipias
Enfermedad fibroquística
Enfermedad fibroquística
Enfermedad fibroquística
Quiste
EFQ
Pardo-Mindan
Metaplasia apocrina
Hiperplasia epitelial
Adenosis esclerosante
MAMOGRAFIA • El American College of Radiology, en 1992, desarrolló el BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System: Sistema de informes y registro de datos de imagen de la Mama), que se ha ido actualizando en 4 ediciones posteriores (1993, 1996, 1998 y 2003).
NORMAL
NORMAL
BI-RADS2
BI-RADS3
BI-RADS4
BI-RADS5
BI-RADS6
Tumores benignos de la mama • • • • • • • •
Fibroadenoma Tumor filodes benigno Hamartoma Adenoma tubular Adenoma lactante Papiloma intraductal Adenomatosis erosiva del pezón Tumores similares a los de glándula salival
Fibroadenoma • Tumor mas frecuente de la mama • 20-35 años • Nódulos únicos,bien delimitados,unilaterales. 20% múltiples • Menores de 3 cm,bien delimitados no encapsulados • Proliferación dual :estromal y epitelial
fibroadenoma
fibroadenoma
epitelio
estroma fibroadenoma
fibroadenoma
fibroadenoma
Cancer de mama
Cancer de mama • • • • • •
Tumor maligno mas frecuente en la mujer 1/9 USA.1/11-14 en nuestro medio 100.000 casos nuevos en USA 30.000-43.000 muertes en USA Mayor incidencia en USA y Europa(norte) Incidencia intermedia en Europa(sur) y Latinoamérica • Incidencia baja en Africa y Asia
Cancer de mama • Pais Vasco:30% tumores malignos • Mortalidad:26.86/100.000mujeres/ año • Diagnóstico de tumores pequeños por la mamografía
Similar mortalidad que en 1930
• Sin aumento de riesgo de cancer -adenosis -ectasia ductal -fibroadenoma -fibrosis -mastitis -hiperplasia leve sin atipias -quistes -metaplasia apocrina -metaplasia escamosa
• Leve aumento de riesgo (x1.5-2) -hiperplasia intensa sin atipias -adenosis esclerosante -papiloma solitario
• Moderado aumento de riesgo (x4-5) : -hiperplasia ductal atípica
-hiperplasia lobulillar atípica
• Marcado aumento de riesgo (x8-10) -carcinoma ductal in situ
-carcinoma lobulillar in situ
Hiperplasia epitelial ductal
Sin atipias Rasgos celulares: -múltiples tipos celulares: epiteliales,apocrinas y mioepiteliales -nucleos de aspecto variado Rasgos arquitecturales : -luces irregulares -nucleos adosados
Con atipias Rasgos celulares : -población celular monomorfa -distribución nuclear organizada -nucleos redondos Rasgos arquitecturales: -patrón cribiforme o papilar afectando parcial o totalmente uno o varios ductos La lesión debe medir < 0.2cm
La lesión pre-neoplásica de la mama es la propia mama, pero la profilaxis no es la mastectomía bilateral
H. Oliva
Cancer de mama • El cáncer mas frecuente de la mujer • En nuestro medio entre 1990-1994 : 17.4/100.000 muertes (173%+ que hace 45 años) • 1 de cada 8 mujeres desarrollará cáncer
Prevención primaria
Familiares 5-10% Autosómica dominante
Factores de riesgo
personales
Dietéticos obesidad y alcohol
lesión
Hormonales estrógenos
-bulto sin lesiones inflamatorias cutáneas -A partir 4ª década,solteras -vida reproductiva larga -menarquia precoz/menopausia tardía -embarazo tardío,sin lactancia -nulíparas -mastopatía previa: EFQ proliferativa Ca mama contralateral y ca endometrial -geografía: Europa y USA (4-7 +%)
-adherencias a planos superfifiales o Profundos -con ganglios axilares -con lesión eccematosa en pezón (enfermedad de Paget) -carcinoma que infiltra la piel
Prevención secundaria Diagnóstico precoz
Screening mamográfico
Positivo o positivo dudoso
ecografía
PAAF
-densidades,alteraciones arquitecturales,calcificaciones. Comparar mamografías previas Comienzo 35-40 años,antes Si historia de cáncer familiar -proyecciones craneocaudal y oblicua -beneficios:sensible,específica,no invasiva y barata -inconvenientes: falsos + (angustia injustificada) Falsos- (falsa seguridad)
biopsia
resultado benigno
maligno
cirugía
Cancer de mama • Etiopatogenia y factores de riesgo -Bittner (MMTV):retrovirus con la leche -Pais de nacimiento -Historia familiar.BRCA1(17q) y BRCA2(13q) 2/3 partes cancer familiar que supone el 5% de todos los cáncer de mama -Historia menstrual y reproductiva
Genética del cáncer de mama • • • •
5-10% Ca mama son familiares Herencia autosómica dominante Mutación de determinados genes Genes supresores de tumores: BRCA 1,BRCA 2 y p53 • Mas frecuentes en algunas etnias Judíos Ashkenazis
Genética del cáncer de mama • Genes supresores de tumores: -interaccionan con proteinas nucleares -reparación defectuosa del ADN -las mutaciones del ADN no son reparadas no funcionando mecanismo de apoptosis CLON CELULAR MUTADO INMORTAL
Mujer de 30 años sin mutación riesgo 1/2525
Mujer de 30 años con mutación riesgo 1/3
Genética del cáncer de mama Mutación genética muy frecuente en judíos Ashkenazi Europa central y Europa del Este 80% de los judios en EEUU Noruega e Islandia alta tasa de incidencia de mutación 1-40 en judíos Ashkenazi Riesgo de desarrollar cancer : 50-80%
Genética del cáncer de mama • BRCA 1 (breast cáncer) -cromosoma 17 -se asocia a Ca ovario -mujeres mas jóvenes
Genética del cáncer de mama • BRCA 2 -cromosoma 13 -mujeres perimenopáusicas
Genética del cáncer de mama • P53 -cromosoma 17 -aumento del riesgo en otros tumores
etiopatogenia Alteraciones genéticas hereditarias
Mutaciones puntuales
Factores de riesgo
Cambios moleculares :crecimento y diseminación del tumor
Expresión de oncogenes : -cer B2/(Her2/neu),INT2,c-ras,c-myc:impiden la apoptosis.Célula tumoral immortal Actividad de genes supresores: -NM23,p53 y Rb Al mutar falla el mecanismo de reparación del DNA provocando mutaciones celulares No reparación y neoplasia
Cambios moleculares :crecimento y diseminación del tumor
-alteraciones de la estructura celular :
-pérdida de adhesión :
-expresión de proteasas
Expresión de vimentina y angiogénesis
Expresión de cadherinas e integrinas
Carcinoma in situ No traspasa la basal.Tratamiento local Ductal (80%) CDIS Intraductal,noinvasivo,preinvasivo Proliferan estructuras ductales (luces,papilas) con o sin necrosis Células poco atípicas : Ca bajo grado Células atípicas : Ca de alto grado Necrosis cental :comedocarcinoma Microinvasivo : infiltra < 1mm
Puede desarrollarse un carcinoma infiltrante
Lobulillar (20%) CLIS Enfermedad lobulillar Lesión de riesgo Proliferación de estructuras acinares constituidas por células epiteliales pequeñas sin atipias
Puede desarrollarse un carcinoma infiltrante
No metástasis
Carcinoma infiltrante • Ductal (80%)
• Lobulillar (10%)
• Macro: escirro (muy duro) bordes estrellados - posible invasión de pared torácica,piel o retracción del pezón - Micro : atipias,túbulos ductos o patrón sólido, microcalcificaciones
• Macro:bilateral,multicéntrico mal circunscrito
• Micro: nidos,no forma ductos. Células en anillo de sello
Evolución tumoral Extensión local Afecta toda la mama con retracción de la piel y a planos profundos
Metástasis hematógenas Hueso (columna) Pulmón y pleura Ovario
Extensión linfática Ganglios axilares y de la cadena mamaria interna Linfáticos de la piel (carcinoma inflamatorio)
Pardo-Mindan
Pardo-Mindan
Carcinoma invadiendo piel y pezón
Carcinoma intraductal • Proliferación neoplásica dentro de los ductos sin ruptura de la basal -Grado I :Sólido,micropapilar o cribiforme -Grado II:Morfología intermedia -Grado III:Comedocarcinoma -30-40% multifocal y multicéntrico
Microcalcificaciones frecuentes
Pardo Mindan
Hiperplasia epitelial
Hiperplasia epitelial:1.5-2 riesgo cancer
Hiperplasia epitelial con atipias:5 veces riesgo cancer
Carcinoma intraductal con microcalcificaciones
Carcinoma intraductal cribiforme
Carcinoma “in situ”
cribiforme
Comedocarcinoma
Caarcinoma intraductal(cribiforme)
Carcinoma intraductal de alto grado (comedocarcinoma)
Necrosis central
comedocarcinoma
microcalcificación
necrosis
Carcinoma ductal infiltrante • • • •
Formación de ductos o patrón sólido Indice mitótico y atipias variables Desmoplasia Presencia de microcalcificaciones y de componente intraductal
Tumor mas frecuente (60%)
Retracción del pezón Retracción pezón
Carcinoma Carcinoma “escirro” “escirro”
Carcinoma ductal
Mama normal
Pardo Mindan
Carcinoma ductal
Carcinoma ductal infiltrante
Carcinoma intraductal(cribiforme)
desmoplasia
desmoplasia
Ductos tumorales
nervio
Ductos tumorales
Carcinoma ductal con microcalcificaciones
Ductos y nidos tumorales
Tipos histológicos con buen pronóstico Tipo
Caracteristicas
Macro
Micro
Tubular (6%)
Receptores +
Mamo:masa irregular espiculada. Multifocales
Túbulos bien formados No células mioepiteliales
Medular (2%)
% mutación BRCA1. Receptores -
No desmoplasia Tm blandos y circunscritos
Pleomorfismo marcado índice mitótico Infiltrado inflamatorio
Blando y gelatinoso
Lagos de mucina con islotes de células tumorales escasamente atípicas
Coloide (2%)
Papilar (1%)
Arquitectura papilar
Carcinoma mucinoso
Carcinoma mucinoso(coloide)
Carcinoma mucinoso(coloide) •
Islotes de células epiteliales poco atípicas inmersos en lagos de moco • Mejor pronóstico que CDI
Carcinoma mucinoso
moco
Carcinoma medular
Carcinoma medular • Frecuencia:5-7% • Macro:esférico u ovoide con límites bien definidos • Células muy atípicas formando sincitios • Elevado índice mitótico • Numerosos linfocitos y células plasmáticas • Buen pronóstico (85% vivas a los 10 años)
Carcinoma medular
Carcinoma medular
Infiltrado inflamatorio
Celulas tumorales
mitosis
Carcinoma medular
Enfermedad de Paget • Eccema del pezón que no responde al tratamiento • 1-2% • Presencia en epidermis de células con citoplasma claro PAS+
Cancer subyacente en un 90%
Carcinoma inflamatorio • • • •
Piel de naranja Invasión de los linfáticos dérmicos Cancer en “coraza” 50% metastasis ganglionares
Peor pronóstico
Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral
Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral
Carcinoma inflamatorio
Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral
Carcinoma lobulillar • Carcinoma lobulillar “in situ”
• Carcinoma lobulillar infiltrante
Carcinoma lobulillar in situ • 1-6% de todos los tumores • 30-50% de los “in situ” • Pronóstico muy bueno:
Neoplasia intralobulillar • Tumor en mama contralateral (30-60%)
Carcinoma lobulillar in situ
Carcinoma lobulillar infiltrante • • • • •
5% Infiltra en fila india,con poca atipia celular Vacuolas perinucleares citoplasmáticas Elastosis notable Lesiones en diana
No formación de ductos
Carcinoma lobulillar infiltrante
Carcinoma lobulillar infiltrante(fila india)
Carcinoma lobulillar infiltrante(fila india)
CANCER DE MAMA (METASTASIS)
Otros tumores • Similares a tm glándula salival • Sarcomas:cistosarcoma phyllodes, angio y linfangiosarcoma • Linfomas • Metástasis
Factores pronósticos • Tamaño tumoral:tm < 1cm minimal breast carcinoma.75% vivas a los 10 años,4% vivas con recurrencia y 6% fallecidas por la neoplasia • Metastasis ganglionares axilares • Diagnóstico precoz
Factores pronósticos • Edad de la paciente,embarazo,localización, anticonceptivos,tipo histológico,tipo de márgenes,necrosis tumoral,reacción estromal,densidad microvascular,elastosis,CEA, Vimentina,Cathepsina D,c-erbB 2,p53 y bcl-2,invasión de piel y pezón,receptores estrogénicos,ploidía de DNA
Factores pronósticos • Bloom-Richardson: -Formacion de ductos(1,2,3),atipias(1,2,3) y mitosis(1,2,3) -Grado I: suma entre 3 y 5 -Grado II: suma entre 3 y 7 -Grado III: suma entre 8 y 9
Factores pronósticos • Bloom-Richardson modificado: valora sólo atipias y mitosis (1,2,3) -grado 1: 1+1 -grado 2: 2+1,1+2 -grado 3: 2+2 -grado 4: 2+3,3+2 -grado 5: 3+3
Receptores estrogénicos
Receptores para progesterona
Pico de anuploidía del DNA
Pardo-Mindan
C-erbB2
autoexploración
linfedema
Ganglio centinela
Invasión linfática
vasión linfática
Permeación linfática tumoral
Metástasis ganglionar
Metástasis vertebral
Metástasis hepática
Biopsia de mama
Pardo-Mindan
Kumar-Cotran-Robbins
fibroadenoma
Implantes de silicona
Implante de silicona
Patología mamaria en varones • Ginecomastia: Uni o bilateral • Histología: edema periductal (efecto halo ) • No riesgo de transformación maligna
ginecomastia
Edema (efecto halo)
Enfermedad fibroquística • Quistes:Distintos tamaños,con metaplasia apocrina • Inflamación crónica • Incremento del tejido fibroso • Adenosis e hiperplasia epitelial
Riesgo de transformación maligna???
Cancer de mama • Historia menstrual y reproductiva: -Castración riesgo Primer hijo en edad joven,lactancia materna y multíparas -Menarquia precoz ,menopausia tardía y nulíparas
Cancer de mama • Etiopatogenia y factores de riesgo: -EFQ e hiperplasia epitelial (¿¡¿¡) -Estrógenos exógenos (2-9 veces +%) sólo si EFQ previa (¿¡¿¡) -Obesidad -Anticonceptivos(¿¿¿¿????) -Radiación ionizante: riesgo -mamoplastias(¿¿??),meningiomas y Sde ataxia-te leangiectasia
S-100
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Paget (PAS+)
Pardo-Mindan
vias metastásicas Pardo-Mindan
Papiloma intraductal
Papiloma intraductal
papiloma
papiloma
