PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28 KECAMATAN NGANJUK Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415
INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 1. MA MANA NAJEM JEMEN EN A. KEGIATAN KEGIATAN GUGUS SEKOLAH Hari/Tgl
: .. . ........................................ ........................................ Nama Gugus: ......................................... ......................................... Kecamatan : .. . ........................................ ......................................... NO ASPEK YANG DINILAI . 1 . Visi dan Misi Gugus Sekolah 2 . Struktur Organisasi Gugus 3 . Struktur Organisasi dan Personal KKKS Gugus 4 . Struktur Organisasi dan Personal KKG Gugus 5 Susunan Pengurus Pengurus Gugus Sekolah, KKKS dan . KKG 6 . Progra Program m Kerja Kerja Gugus Gugus Sekol Sekolah ah dan dan RPG RPG 7 . RAPB RAPB Gugu Gugus s Sek Sekol olah ah 8 . Prog Progra ram m Ker Kerja ja KKKS KKKS 9 . Prog Progra ram m Ker Kerja ja KKG KKG 1 0 Papan Data Nama SD Inti dan Imbas . 1 Papan Data Data Keadaan Siswa dalam dalam Satu Satu Gugus
SDN Inti
:
SD Imbas I : SD Imbas II
NILAI
:
KETERANGA N
1 2 Papan Data Keadaan Personil/Guru dalam Satu . Gugus 1 3 Papan Data Nama Sekolah Sekolah dan Guru dalam . Satu Gugus 1 4 Papan Data Guru Pemandu Mata Pelajaran . 1 5 Papan Data KS Pemandu Mata Pelajaran . 1 6 Papan Data Pengurus KKS . 1 7 Papan Data Kegiatan Gugus . 1 8 Daftar Hadir Pertemuan KKKS/KKG/Pembina . 1 9 Ruang Kegiatan PKG . 2 0 Kepengurusan PKG . 2 1 Sarana Prasana PKG . 2 2 Sumber Belajar di PKG (K3) . 2 3 Jadwal Kegiatan Tahunan KKG/KKKS . 2 4 Notulen Kegiatan KKKS dan KKG . 2 5 Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan .
JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 250)
NILAI KOMPONEN 1.A. =
JUMLAH NILAI 220
X 15
Nganjuk, ......................... .............. PENILAI
______________________________ ______ NIP. PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28 KECAMATAN NGANJUK Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415
INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 MANAJEMEN B. MANAJEMEN SEKOLAH Hari/Tgl
: ......................................... ........................................ Nama Gugus: ......................................... ......................................... Kecamatan : ......................................... .........................................
SDN Inti
:
SD Imbas I : SD Imbas II
:
NILAI
NO .
ASPEK YANG DINILAI I.
ADMINISTRASI SEKOLAH
1 . Program Jangka Menengah (RKS) 2 . RENOP (Program Tahunan Sekolah)/RKTS/RKAS 3 . Buku Penghubung (Buku Pelimpahan Tugas/Wewenang) 4 . Buku Pengumuman/Edaran 5 . Buku Notulen Rapat Sekolah 6 Dokumen UU No.20/2003, UU No.14/2005& UU
INTI
IMBAS IMBAS I II
NILAI
NO .
ASPEK YANG DINILAI No.19/2005
7 Domlak SPM dan Kepmindaknas No.129a/U/2004 ttg . SPM 8 Dokumen Kur/2004 dan Permendiknas 22, 23, 24/terkait . dengan 8 Standar Nasional Pendidikan JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 80) II.
ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
1 . Pedoman Penyusunan KTSP dan SKKD 2006 2 . KTSP Dok.I, II 3 Domlak PBM Tematik, Pengembangan Diri dan Kur . Mulok 4 . Program Pengembangan Diri/Ekskul dan BK 5 . Pembagian Tugas Mengajar 6 . Penyususnan Jadwal Pelajaran (1-3 Tematik, 4-6 Mapel) 7 . Program Supervisi dan Buku Pelaksanaan Supervisi 8 . Buku Pemeriksaan Administrasi PBM 9 . Buku bPembinaan Guru dan Penyelesaian Kasus 1 0 Daftar Penyerahan Raport . 1 1 Daftar Peserta Ujian Sekolah . 1 2 Daftar Hasil Ujian Sekolah (Tulis dan Praktek) . 1 3 Daftar Penyerahan STTB, Raport dan Ijasah . 1 Rekapitulasi Kenaikan Kelas/Ketamatan
INTI
IMBAS IMBAS I II
NILAI
NO .
ASPEK YANG DINILAI JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 140) III.
ADMINISTRASI KESISWAAN
1 . Program Pembinaan Siswa : a. b. c.
Kegiatan Ekstra Kurikuler Kegiatan UKS Layanan Perpustakaan
2 . Buku Induk 3 . Buku Klaper 4 . Data Jumlah Siswa berdasar Usia dan Jenis Kelamin 5 . Jumlah Siswa dalam satu Kelas < 41 Siswa (Data Kelas) 6 . Data Absensi /Presensi Harian Siswa 7 . Buku Rekapitulasi Absensi Siswa (per Bulan) 8 . Buku Mutasi Siswa 9 . Administrasi PSB 1 0 Usia Siswa Kelas I ≥ 6 Tahun .
JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 100) IV.
ADMINISTRASI KETENAGAAN DAN KEUANGAN
1 . Daftar Ketenagaan/ Induk Pegawai 2 . Jumlah Personal memenuhi SPM 3 . Semua Pegawai Berkelayakan sesuai SPM 4 . Kepala Sekolah Berkelayakan sesuai SPM 5 Daftar Hadir Pegawai
INTI
IMBAS IMBAS I II
NO .
NILAI ASPEK YANG DINILAI
INTI
IMBAS IMBAS I II
6 . Daftar Urut Kepangkatan (DUK) 7 . Daftar Usul Kenaikan Gaji Berkala 8 . Daftar Usul PAK/Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru 9 . Buku Cuti, Meninggalkan Dinas dan Tugas Dinas 1 0 Buku Catatan Pribadi/Catatan Penilai Pegawai, DP3 . 1 1 Buku Pengelolaan Keuangan .
JUMLAH SKOR IV (MAKSIMUM 110) JUMLAH PEROLEHAN SKOR I+II+III+IV (MAKSIMAL 450) JUMLAH SKOR NILAI KOMPONEN I+II+III+IV X 10 1.B. = 450
Nganjuk, ......................... .............. PENILAI
______________________________ ______ NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28 KECAMATAN NGANJUK Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415
INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 2. PENGEMBANGAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Hari/Tgl
: ......................................... ........................................ Nama Gugus : ......................................... ......................................... Kecamatan : ......................................... .........................................
SDN Inti
:
SD Imbas I : SD Imbas II
:
NILAI
NO .
ASPEK YANG DINILAI I.
ADMINISTRASI KELAS :
1 . Buku Data Kelas 2 . Buku Inventaris Kelas 3 . Papan Absensi/Presensi Siswa 4 . Jadwal Pelajaran di Kelas 5 . Jadwal Tugas Kebersihan 6 . Daftar Pengurus Kelas
JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 60) II.
ADMINISTRASI KBM :
1 . Prota dan Program Semester 2 . Silabus 3 . RPP 4 Jurnal Mengajar .
INTI
IMBAS IMBAS I II
NO .
NILAI ASPEK YANG DINILAI
5 . Dokumen Portofolio 6 . Buku Nilai dan Instrumen Penilaian 7 . Buku Analisis Hasil Evaluasi 8 . Buku Program Perbaikan dan Pengayaan 9 . Buku Layanan Kegiatan Ekstra Kurikuler 1 0 Buku Layanan Bimbingan dan Penyuluhan/BK . 1 1 Buku Tugas/Ulangan/Tugas/PR . 1 2 Buku Pegangan Guru (Paket dan Penunjang) . 1 3 Buku Sumber Belajar Pegangan Siswa . 1 4 Buku Penghubung Guru dengan Orang Tua Murid . 1 5 Alat Peraga yang ada dan Hasil Pajangan Kelas .
JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 150)
A
III. PROSES BELAJAR MENGAJAR (GURU) : PRA PEMBELAJARAN 1 . Memeriksa Kesiapan Siswa 2 . Melakukan Kegiatan Apersepsi
B KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN a. Penguasaan Materi Pembelajaran 1 . Menunjukkan Penguasaan Materi Pembelajaran
INTI
IMBAS IMBAS I II
NO .
NILAI ASPEK YANG DINILAI
2 Mengaitkan Materi dengan Pengetahuan lain yang . relevan 3 Mengaitkan Materi dengan jelas dan sesuai herarki . belajar 4 Mengaitkan Materi dengan Realita . Kehidupan/Kontekstual
b. Pendekatan/Strategi Pembelajaran 5 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan Kompetensi . (tujuan) yang akan dicapai 6 . Melaksanakan Pembelajaran Secara Runtut 7 . Menguasai Kelas 8 . Melaksanakan Pembelajaran yang bersifat Kontekstual 9 Melaksanakan Pembelajaran yang memungkinkan . tumbuhnya kebiasan positif 1 0 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan alokasi . waktu yang direncanakan
c.
Pemanfaatan Sumber Belajar/ Media Pembelajaran
1 1 Menggunakan Media secara efektif dan efisien . 1 2 Menghasilkan pesan yang yang menarik . 1 3 Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media .
d.
Pembelajaran yang memacu dan memelihara keterlibatan siswa
1 4 Menumbuhkan partisipasi aktif dalam pembelajaran . 1 5 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon siswa . 1 Menumbuhkan Keceriaan & Antusiasme dalam dalam 6 siswa belajar
INTI
IMBAS IMBAS I II
NILAI
NO .
ASPEK YANG DINILAI
INTI
IMBAS IMBAS I II
e. Penilaian Proses dan Hasil Belajar 1 7 Memantau kemajuan belajar selama proses . 1 8 Melakukan akhir sesuai dengan kompetensi/tujuan .
f. Penggunaan Bahasa 1 9 Penggunaan Bahasa Lisan/Tulis, Jelas,Baik dan Benar . 2 0 Menyampaikan pesan yang menarik/sesuai . C
PENUTUP 1 Melakukan Refleksi atau membuat rangkuman dengan . melibatkan siswa 2 Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan . atau kegiatan atau tugas sebagai remidi / pengayaan
JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 240) JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 240) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN 2 = X 20 450
Nganjuk, ......................... .............. PENILAI
______________________________ ______ NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28 KECAMATAN NGANJUK Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415
INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 3. KEUNGGULAN PRESTASI DAN INOVASI GUGUS DAN SEKOLAH Hari/Tgl
: ......................................... ........................................ Nama Gugus : ......................................... ......................................... Kecamatan : ......................................... .........................................
SDN Inti
:
SD Imbas I : SD Imbas II
:
NILAI
NO .
ASPEK YANG DINILAI I.
PROGRAM UNGGULAN DI GUGUS
1 . Program jangka Pendek 2 . Program jangka Menengah 3 . Program jangka Panjang
II.
PRESTASI ANAK, GURU, KEPALA SEKOLAH DAN GUGUS SEKOLAH
1 . Pemajangan hasil belajar anak didik di ruang kelas 2 Variasi kegiatan yang dilaksanakan pada kegiatan . tengah semester 3 . Prestasi Anak Didik di tingkat Kecamatan 4 . Prestasi Anak Didik di tingkat Kabupaten 5 . Prestasi Anak Didik di tingkat Provinsi 6 . Prestasi Anak Didik di tingkat Nasional 7 Prestasi Guru di tingkat Kecamatan
INTI
IMBAS IMBAS I II
NILAI
NO .
ASPEK YANG DINILAI
INTI
IMBAS IMBAS I II
8 . Prestasi Guru di tingkat Kabupaten 9 . Prestasi Guru di tingkat Provinsi 1 0 Prestasi Guru di tingkat Nasional . 1 1 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kecamatan . 1 2 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kabupaten . 1 3 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Provinsi . 1 4 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Nasional .
III. BENTUK INOVASI/ HAL-HAL DILAKSANAKAN GUGUS
BARU
YANG
1 . Di Bidang Manajemen Gugus 2 . Di Bidang SPP (Sistem Pembinaan Profesioanl) 3 . Di Bidang Metodologi Pembelajaran 4 . Di Bidang Sarana Prasarana
NILAI KOMPONEN III =
JUMLAH NILAI KOMPONEN I, II, III 210
X 20
Nganjuk, ......................... .............. PENILAI
______________________________ ______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28 KECAMATAN NGANJUK Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415
INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 4. PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT Hari/Tgl
: ......................................... ........................................ Nama Gugus : ......................................... ......................................... Kecamatan : ......................................... .........................................
SDN Inti
:
SD Imbas I : SD Imbas II
:
NILAI
NO .
ASPEK YANG DINILAI I.
PROGRAM
1 . Anggaran Dasar (AD) Komite Sekolah 2 . Anggaran Rumah Tangga (ART) Komite Sekolah 3 . SK Kepala Sekolah tentang Pengurus Komite Sekolah 4 . Notula Rapat Komite Sekolah 5 . Program Kerja Komite Sekolah 6 . SK Mendiknas No. 44 Tahun 2002 7 . Struktur Organisasi Komite Sekolah 8 . Susunan Pengurus Komite Sekolah
II.
REALISASI
1 . Sebagai Badan Pertimbangan (Advisory Agency) 2 . Sebagai Badan Pendukung (Supporting Agency) 3 Sebagai Badan Pengontrol (Controlling Agency)
INTI
IMBAS IMBAS I II
NO .
NILAI ASPEK YANG DINILAI
INTI
IMBAS IMBAS I II
4 . Sebagai Mediator (Mediator Agency)
III. BENTUK PARTISIPASI 1 . Berupa Ide, Usul dan Saran 2 . Tenaga dan Jasa termasuk Nara Sumber / SDM 3 . Pendanaan / Keuangan 4 . Sarana Prasarana (Tempat dan Barang)
JUMLAH NILAI (MAKSIMUM 160) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN III = 160
X 15
Nganjuk, ......................... .............. PENILAI
______________________________ ______ NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28 KECAMATAN NGANJUK Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415
INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 5. SARANA PRASARANA PERPUSTAKAAN DAN UKS Hari/Tgl
: ......................................... ........................................ Nama Gugus : ......................................... ......................................... Kecamatan : ......................................... .........................................
SDN Inti
:
SD Imbas I : SD Imbas II
:
NILAI
NO .
ASPEK YANG DINILAI I.
PROGRAM
1 . Keadaan Fisik Gedung Sekolah 2 . Ruang Belajar 3 . Ruang Kepala Sekolah 4 . Ruang Guru 5 . Ruang Tata Usaha 6 . Ruang UKS 7 . Ruang Perpustakaan 8 . Mushola 9 . Gudang 1 0 Dapur . 1 Kamar Mandi, WC KS, Guru dan Siswa
INTI
IMBAS IMBAS I II
NILAI
NO .
ASPEK YANG DINILAI
INTI
IMBAS IMBAS I II
1 2 Halaman dan Taman Sekolah . 1 3 Tempat, Sarana Bermain dan Olahraga . 1 4 Laboratorium .
II.
REALISASI
1 . Keindahan 2 . Kebersihan 3 . Keamanan 4 . Ketertiban 5 . Kekeluargaan 6 . Kerindangan 7 . Kesehatan 8 . Keterbukaan 9 . Keteladanan
NILAI KOMPONEN III =
JUMLAH NILAI 230
X 15
Nganjuk, ......................... .............. PENILAI
______________________________ ______ NIP.