MAKALAH KEPERAWATAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI “ TES ALERGI ”
DISUSUN OLEH : SEKTI LINDA YUNITA SARI NIM : 141.0091
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PRODI PROD I S-1 KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAHUN AJARAN 201 ! 201"
KATA PENGANTAR PENG ANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Yang Maha Esa karena dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya saya dapat Menyelesaikan M#$#%#& K'(')#*#+#,
S+'/ I/, D#, H'/#+% “ T' T' A%') A%') ” ini dengan baik meskipun banyak
kekurangan didalamnya. Dan juga saya berterima kasih pada Ibu IIS 3ATIMAWATI M.K' selaku Dsen pembimbing mata kuliah !epera"atan #istem Imun Dan $ematlgi yang telah memberikan tugas ini kepada saya. #aya sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah "a"asan serta pengetahuan kita mengenai tes alergi dan bagaimana #%P yang benar dalam melakukan tes alergi. #aya juga menyadari sepenuhnya bah"a di dalam makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. %leh sebab itu, saya berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang telah saya buat di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun. #emga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang memba&anya. #ekiranya lapran yang telah disusun ini dapat berguna bagi saya sendiri maupun rang yang memba&anya. #ebelumnya saya mhn maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan saya memhn kritik dan saran yang membangun dari 'nda demi perbaikan makalah ini di "aktu yang akan datang. datang.
#urabaya, ( )ebruari *+
Penyusun
TES ALERGI
1.1 1.1 A%') A%') 1.1.1 P',')+#, A%')
S+'/ I/, D#, H'/#+% “ T' T' A%') A%') ” ini dengan baik meskipun banyak
kekurangan didalamnya. Dan juga saya berterima kasih pada Ibu IIS 3ATIMAWATI M.K' selaku Dsen pembimbing mata kuliah !epera"atan #istem Imun Dan $ematlgi yang telah memberikan tugas ini kepada saya. #aya sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah "a"asan serta pengetahuan kita mengenai tes alergi dan bagaimana #%P yang benar dalam melakukan tes alergi. #aya juga menyadari sepenuhnya bah"a di dalam makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. %leh sebab itu, saya berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang telah saya buat di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun. #emga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang memba&anya. #ekiranya lapran yang telah disusun ini dapat berguna bagi saya sendiri maupun rang yang memba&anya. #ebelumnya saya mhn maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan saya memhn kritik dan saran yang membangun dari 'nda demi perbaikan makalah ini di "aktu yang akan datang. datang.
#urabaya, ( )ebruari *+
Penyusun
TES ALERGI
1.1 1.1 A%') A%') 1.1.1 P',')+#, A%')
M',)+ K#/ B'#) B#&## I,5,'# 6KBBI7 'lergi adalah perubahan reaksi tubuh terhadap kuman-kuman penyakit atau
keadaan sangat peka terhadap keadaan tertentu. S'8#)# /'5 'lergi adalah kegagalan kekebalan tubuh dimana seserang menjadi lebih sensitie dalam bereaksi terhadap imunnya terhadap bahan-bahan yang umumnya imungenik /pembentuk sistem imun0. 1.1.2 P','# A%')
. Makanan #ebenarnya, ada banyak jenis makanan yang dapat menimbulkan reaksi alergi, namun namun,, yang yang paling paling umum umum adalah adalah susu susu sapi, sapi, kedelai kedelai,, telur telur,, gandum gandum,, ka&ang ka&ang tanah, tanah, ikan, ikan, dan udang. udang. Makana Makanan-m n-makan akanan an tersebu tersebutt adalah adalah penyeb penyebab ab alergi alergi sebesar 1+ 2. *. 3ahan !imia 3ahan-bahan kimia seperti late4 dapat menyebabkan reaksi alergi. 3iasanya, 5at-5at kimia ini menyebabkan reaksi alergi jika bersinggungan atau terkena kulit. kulit. !eadaan !eadaan ini dalam dalam bahasa bahasa medis medis dikena dikenall dengan dengan sebuta sebutan n eksim eksim atau derm dermati atiti tiss knt kntak ak aler alergi gi&a. &a. 6ejal 6ejala-g a-geja ejala la yang yang ditim ditimbu bulk lkan an dapa dapatt beru berupa pa pembengkakan, merah, gatal, dan panas pada kulit. (. !eturunan 'lergi dapat menurun dari rang tua atau keluarga yang lainnya. Pada anak kembar identik, persentase untuk alergi dengan 5at yang sama adalah + 2, sedangkan yang kembar tidak identi&, hanya 7+ 2 saja. 'lerg 'lergii yang yang dituru diturunka nkan n leh leh rang rang tuany tuanyaa dengan dengan tingka tingkatt resik resik adalah adalah sebagai berikut 8 -
!edu !eduaa ran rang g tua tua tida tidak k men mengida gidap p aler alerg gi, maka aka anak anak-a -ana nak knya nya teta tetap p
-
memiliki kemungkinan alergi sebesar 9 2 :ika :ika salah satu satu ran rang g tua mengi mengidap dap aler alergi, gi, maka maka kemu kemungk ngkina inan n anak-an anak-anak ak
-
mengidap alergi naik menjadi *+-7+ 2 :ika :ika kedu keduaa ran rang g tua tua mengi engida dap p aler alergi gi,, maka maka kemu kemung ngki kina nan n anak anakny nyaa mengidap alergi adalah ;+-<+ 2.
7. Debu dan bulu binatang 9. #erbuk 3unga ;. :amur . %bat-%batan tertentu 1.1.; T#,5# T#,5# A%')
. 3ersin-bersin, sulit untuk bernapas, dan hidung berair /pilek0 *. Muka tampak bengkak (. #akit perut, diare, mual dan muntah 7. #akit kepala dan mata berkunang-kunang 9. Detak jantung meningkat, penurunan tekanan darah, syk, dan hilang kesadaran ;. !ulit gatal, bengkak, merah, dan panas 1.2 T' A%') 1.2.1 P',')+#, T' A%')
Tes alergi adalah prsedur pemeriksaan kulit atau pemeriksaan darah yang dilakukan untuk menentukan 5at yang dapat menyebabkan reaksi alergi /alergen0 1.2.2
I,5$# P'/')$##, T' A%')
I,5$# ,+$ ('/')$##, +' #%') K,5
=hinitis
I,5$#
6ejala
tidak
dapat
dikntrl
dengan
pemberian medikamentsa dan diperlukan kepastian untuk mengetahui jenis alergen sehingga
kemudian
hari
alergen
dapat
dihindari 'sma
'sma persisten pada pasien yang terpapar alergen di dalam ruang
Dugaan alergi makanan
#ebelumnya
didapatkan
sistemik terhadap makanan
dugaan
reaksi
Dugaan alergi bat
#ebelumnya
didapatkan
dugaan
reaksi
sistemik terhadap bat dan indikasi klinis untuk bat yang diduga Dugaan alergi gigitan
#ebelumnya
didapatkan
dugaan
binatang
sistemik terhadap sengatan binatang
reaksi
1.2.; M'+5' P'/')$##, T' A%')
Pemeriksaan untuk diagnsis alergi inhalan dapat dilakukan se&ara in i dan in itr untuk alergi terhadap alergen yang spesifik. Tes ini diindikasikan tidak hanya pada pasien alergi saja, namun juga pada terkena alergen yang spesifik. Tes pada inhalasi relatif lebih sederhana, sejak mekanisme terjadinya diketahui /IgE > mediatr reaksi tipe I0 dan reaksi alergi inhalasi bisa didapatkan dalam beberapa menit. 3agaimanapun bisa didapatkan sebuah hasil yang psitif "alaupun tanpa gejala klinik. #. M'+5' I, <=
3erbagai metde in i digunakan dalam penelitian sistem immunglbulin maupun sistem seluler. tes alergi se&ara in i terdiri atas dua kategri 8 uji kulit dan uji tantangan pada rgan /tes prkasi0. ?ji kulit merupakan &ara in i utama dalam mengenali IgE atau antibdi reagenik. =eaksi ini terjadi beberapa menit setelah masuknya alergen. 'lergen berinteraksi dengan antibdi reagenik yang melekat pada sel pelepas 5at mediatr. 'kibatnya terjadi suatu peradangan atau pembengkakan segera, demikian pula suatu reaksi fase lambat. Pengujian dapat dilakukan dengan menggunakan suatu jarum atau garukan dan injeksi intradermal. 1. P'/')$##, T' K%+
?ji kulit sampai saat ini masih dilakukan se&ara luas untuk menunjang diagnsis alergi terhadap alergen-alergen tertentu. Metde ini dapat dilakukan se&ara massal dalam "aktu singkat dengan hasil &ukup baik. Prinsip test ini adalah adanya IgE spesifik pada permukaan basfil atau sel matsit pada kulit akan merangsang pelepasan histamin, leuktrien dan mediatr lain bila IgE tersebut berikatan dengan alergen yang digunakan pada uji kulit, sehingga
menimbulkan
reaksi
psitif
berupa
bentl
/"heal0
dan
kemerahan
/flare0. Tetapi uji kulit tidak selalu memberikan hasil psitif "alaupun pemeriksaan dengan &ara lain berhasil psitif, terutama alergi terhadap bat. Tujuan tes kulit pada alergi adalah untuk menentukan ma&am alergen sehingga dikemudian hari bisa dihindari dan juga untuk menentukan dasar pemberian imunterapi.
M#8#/ +' $%+ untuk mendiagnsis alergi antara lain 8 - Pun&ture, pri&k dan s&rat&h test biasa dilakukan untuk menentukan
-
alergi leh karena allergen inhalan, makanan atau bisa serangga. Tes intradermal biasa dilakukan pada alergi bat dan alergi bisa
-
serangga. Pat&h test /epi&utaneus test0 biasanya untuk melakukan tes pada
dermatitis kntak. #. S8)#8+& : E(8+#,' T' Ini merupakan tehnik yang paling a"al ditemukan leh @harles 3la&kley pada tahun <(. Pemeriksaan ini didasari dengan membuat laserasi superfi&ial ke&il dari * mm pada kulit pasien dan diikuti dengan menjatuhkan antigen knsentrat. K',+,#, :
'man, jarang menyebabkan reaksi sistemik Terdapat kekurangan pada reaksi kulit tipe lambat !nstrate yang digunakan
nilai eknminya lebih baik dan
mempunyai daya hidup yang lama. K')#, :
Terjadi false psitif /akibat iritasi pada kulit dibandingkan dengan reaksi alergi0 Aebih menyakitkan Tidak reprdu&ible sebagai intradermal skin test
!arena kurang reprdu&ibility dan berbagai gambaran dibelakang, bentuk tes ini tidak direkmendasikan lagi sebagai prsedur diagnstik pada 'lergi panel dari 'M' @un&il %f #&ientifi& 'ffairs. . P)8$ : E(8+#,' 6 S$, P)8$ T'+ 7
Tehnik ini pertama kali dijelaskan leh Ae"is dan 6rant pada tahun 1*;. $al ini digambarkan dimana satu tetesan knsentrat antigen ke dalam kulit . kemudian jarum steril *; 6 melalui tetesan tadi ditusukkan ke dalam kulit bagian superfi&ial sehingga tidak berdarah. Bariasi dari tes ini adalah dengan menggunakan applikatr sekali pakai dengan delapan mata jarum yang bisa digunakan. Digunakan se&ara simultan dengan ; antigen dan &ntrl psitif /histmin0 dan kntrl negatie /glyserin0.
Tes ini untuk
memeriksa alergi terhadap allergen hirup dan makanan, misalnya 8 debu, tungau debu, serpih kulit binatang, udang, kepiting, dan lain-lain. $asilnya dapat diketahui dalam "aktu (+ menit. 3ila psitif alergi terhadap allergen tertentu akan timbul merah gatal. K',+,#, :
@epat Mempunyai krelasi yang baik dengan tes intradermal =elatie lebih aman K')#, :
$anya memberikan penilaian kualitatif pada alergi 3isa terjadi kesalahan pada keadaan alergi yang lemah /false > negatif0 6rade pada kulit bersifat subjektif Pri&k tes merupakan jalan &epat untuk menyeleksi antigen yang banyak. :ika skin tes psitif, kemudian pasien lebih sering alergi, tetapi knersi yang didapat tidak benar. :ika pasien mempunyai sejarah yang psitif dan negatie pada pri&k test, maka dkter harus menggabungkan prsedur dengan pemeriksaan tes intradermal.
K,+)#,5$# S$, P)8$ T'+ - Penderita dengan ri"ayat yang meyakinkan adanya reaksi anafilaksis
•
-
terhadap allergen. Penderita dengan gejala alergi terhadap makanan sampai dengan
-
gejala yang timbul stabil. Penderita dengan penyakit kulit misalnya urtikaria, #AE dan lesi
yang luas pada kulit. P')#(#, +' 8$+ 6S$, P)8$ T'+7 Persiapan yang harus dilakukan antara lain 8 1. P')#(#, #%#+ 5#, #&#, : - Emergensi !it - Tensimeter - #tetskp - %ksigen - Ekstrak allergen /&ek tanggal kadalu"arsa 0 - :arum n. *; Clan&et 2. P')#(#, (#', : - Menghentikan pengbatan antihistamin ( hari sebelum tes atau 9 > hari sebelum tes. - Menghentikan pengbatan lain seperti trisiklik antidepressant, stabili5er sel mast, ranitidine, anti muntah atau beta blker, antihistamin tpi&al, &ream imunmdulatr, dan tpi&al sterid minimal hari sebelum tes. #terid ral dan bat inhalasi untuk asma tidak perlu dihentikan. ?sia 8 Minimal usia yang melakukan tes ini adalah usia 7 tahun - Pada penderita dengan keganasan, limfma, sarkidsis, diabetes neurpati juga terjadi penurunan terhadap reaktiitas terhadap tes kulit ini. ;. P')#(#, ('/')$# : - Tehnik dan keterampilan pemeriksa perlu dipersiapkan agar tidak terjadi interprestasi yang salah akibat tehnik dan pengertian yang kurang dipahami leh pemeriksa. - !eterampilan tehnik melakukan &ukit - Tehnik menempatkan lkasi &ukitan karena ada tempat yang reaktiitas tinggi dan ada yang rendah. 3erurutan dari lkasi yang reaktifitasnya tinggi sampai rendah 8 bagian ba"ah punggung lengan atas siku lengan ba"ah sisi ulnar sisi
radial pergelangan tangan. P)'5) T' >$+
#ebelum melakukan tes &ukit pada penderita dilakukan terlebih dahulu infrm &nsent. Pada penderita de"asa yang telah mengerti dapat dijelaskan se&ara langsung prsedur pemeriksaan dan apa yang akan mereka rasakan. #edangkan pada penderita yang masih ke&il maka diberikan penjelasan kepada rang tua mereka. Tes &ukit sering kali dilakukan pada bagian lar lengan ba"ah. Pertama dilakukan desinfeksi dengan alkhl pada area lar dan ditandai area yang akan ditetesi dengan ekstrak allergen. Tanda yang diberikan mempunyai jarak antara satu dengan yang lain sekitar *-( &m. Ekstrak allergen diteteskan satu tetes larutan allergen /histamineC&ntrl psitif0 dan larutan kntrl /bufferC&ntrl negatie0 menggunakan jarum ukuran *; 6 atau * 6 atau bld lan&et. !emudian di&ukitkan dengan sudut kemiringan 79 + menembus lapisan epidermis dengan ujung jarum menghadap ke atas tanpa menimbulkan perdarahan. Tindakan ini mengakibatkan sejumlah alergen memasuki kulit. Tes diba&a setelah 9 > *+ menit dengan menilai bentl yang timbul.
/a0
/b0
/&0
/d0
/e0
K'+')#,#, :
a. Aengan atas yang diteteskan 5at allergen b. Penetesan allergen &. #udut melakukan &ukit pada kulit dengan lan&et d. @nth reaksi hasil psitif pada tes &ukit e. =eaksi pada pemeriksaan skin pri&k test I,+')()'+# +' 8$+
?ntuk menilai ukuran bentl berdasarkan T&' S+#,5#)5?#+, >//++''
@
N)+&'),
6S8#,5,#=#,7 S8'+
@
A%%')% dengan membandingkan bentl yang timbul akibat alergen
dengan bentl psitif histamin dan bentl negatif larutan kntrl. 'dapun penilaiannya sebagai berikut 8 H#%
I,+')()'+#
N'#+@ 6 - 7
3esar bentl F besar kntrl
6 2 7 6 1 7
3esar bentl antara bentl histamine dan kntrl
6 ; 7
3esar bentl F bentl histamine
6 4 7
3esar bentl *4 bentl histamin
Di 'merika &ara menilai ukuran bentl menurut BC'+ 620017 seperti dikutip R/, sebagai berikut 8 -+
8 reaksi /-0
- G
8 diameter bentl mm dari kntrl /-0
- *G
8 diameter bentl -(mm dari kntrl /-0
- (G
8 diameter bentl (-9 mm dari kntrl /-0
- 7G
8 diameter bentl 9 mm dari kntrl /-0 disertai eritema.
K'#%#&#, #, '), +')#5 (#5# S$, P)8$ T'+ :
a.
Tes dilakukan pada jarak yang sangat berdekatan / H * &m 0
b.
Terjadi perdarahan, yang memungkinkan terjadi false psitie.
&.
Teknik &ukitan yang kurang benar sehingga penetrasi eksrak ke kulit kurang, memungkinkan terjadinya false-negatie.
d.
Menguap dan memudarnya larutan alergen selama tes.
K'%'&#, S$, P)8$ T'+ 5#,5,$#, 5',#, +' $%+ #, %#, :
.
!arena 5at pemba"anya adalah gliserin maka lebih stabil jika dibandingkan dengan 5at pemba"a berupa air.
*.
Mudah dilaksanakan dan bisa diulang bila perlu.
(.
Tidak terlalu sakit dibandingkan suntikan intradermal
7.
=esik terjadinya alergi sistemik sangat ke&il, karena lume yang masuk ke kulit sangat ke&il.
9.
Pada pasien yang memiliki alergi terhadap banyak alergen, tes ini mampu dilaksanakan kurang dari jam.
c.
I,+)#5')/#% +'+
=bert @ke memberikan gambaran pertama kali untuk tes intradermal pada tahun 19. Tes intradermal atau tes intrakutan se&ara umum biasa digunakan ketika terdapat kenaikan sensitiitas merupakan
tujuan pkk dari pemeriksaan /misalnya ketika skin pri&k test memberikan hasil negatif "alaupun mempunyai ri"ayat yang &&k terhadap paparan0. Tes intradermal lebih sensitie namun kurang spesifik dibandingkan dengan skin pri&k test terhadap sebagian besar alergen, tetapi
lebih
baik
daripada
uji
kulit
lainnya
dalam
mengakses
hipersensitiitas terhadap $ymenptera /gigitan serangga0 dan penisilin atau alergen dengan ptensi yang rendah. Dilakukan pada anak usia minimal ( tahun. $asil pemeriksaan bisa didapatkan hanya dalam "aktu 9-*+ menit. Intradermal memiliki sirkulasi darah yang minimal dan bat bat akan diabsrbsi se&ara perlahan /sangat lambat0. 3ermanfaat untuk skin tes karena beberapa klien akan mengalami reaksi anafilaktik jika bat masuk kedalam tubuh se&ara &epat. Menggunakan jarum ukuran ke&il /C7-C* in&i0
atau
jarum
khusus
tes
tuber&ulin
#udut penyuntikan 9-9 + 6 untuk menyuntikkan se&ara intradermal sebagian dari antigen. Tempat penyuntikan8 permukaan kulit yang terang, sedikit rambut, tidak ada lesi dan edem :umlah &airan yang disuntikkan +,+-+,
&&
batasan dari knsentrasi ekstrak adalah 8 9++ sampai 8 +++. Test di nilai setelah + > 9 menit. Pada kasus tertentu baru dapat diba&a setelah *7 > 7< jam. Eritem dan bentl merupakan tanda dan tingkatan dalam skala subjektif adalah + - G7
T#,
. Pasien mendapatkan pengbatan sesuai prgram pengbatan dkter. *. Memperlan&ar prses pengbatan dan menghindari kesalahan dalam pemberian bat. (. Membantu menentukan diagnsa terhadap penyakit tertentu /misalnya tuber&ulin tes0. 7. Menghindarkan pasien dari efek alergi bat / dengan skin test 0.
K',+,#, : - Aebih sensitie /dapat mendeteksi alergi dengan kadar rendah0 - Aebih reprdu&ible dalam satu tempat K')#, : - Aebih bersifat kualitatif daripada kuantitatif - Tingkat dalam respn lebih bersifat subjektif - Tidak ada standarisasi dalam banyaknya dsis atau knsentrasinya - Mungkin dapat mun&ul reaksi psitif palsu pada sensitiitas tinggi
Tes
intradermal
merupakan
tes
yang
baik,
sensitie
dan
lebih reprdu&ible. !eakuratan lebih jelas didapatkan pada per&baan dengan berbagai ma&am dilusi dari ekstrak allergen. Tetapi mempunyai kekurangan dalam standarisasi prtkl tes. P),(
. #ebelum memberikan bat pera"at harus mengetahui diagnsa medis pasien, indikasi pemberian bat, dan efek samping bat, dengan prinsip + benar yaitu benar pasien, benar bat, benar dsis, benar "aktu pemberian, benar &ara pemberian, benar pemberian keterangan tentang bat pasien, benar tentang ri"ayat pemakaian bat leh pasien, benar tentang ri"ayat alergi bat pada pasien, benar tentang reaksi pemberian beberapa bat yang berlainan bila diberikan bersama-sama, dan benar dkumentasi pemakaian bat. *. ?ntuk mantu4 tes /pemberian PPD0 diberikan +, && diba&a setelah *( kali *7 jam dari saat penyuntikan bat. (. #etelah dilakukan penyuntikan tidak dilakukan desinfektan. 7. Pera"at harus memastikan bah"a pasien mendapatkan batnya, bila ada penlakan pada suatu jenis bat, maka pera"at dapat mengkaji penyebab penlakan, dan dapat mengklabrasikannya dengan dkter yang menangani pasien, bila pasien atau keluarga tetap menlak pengbatan setelah pemberian infrm &nsent, maka pasien maupun keluarga yang bertanggungja"ab menandatangani surat penlakan untuk pembuktian penlakan therapi. 9. Injeksi intrakutan yang dilakukan untuk melakukan tes pada jenis antibitik, dilakukan dengan &ara melarutkan antibitik sesuai ketentuannya, lalu
mengambil +, && dalam spuit dan menambahkan auabidest +,1&& dalam spuit, yang disuntikkan pada pasien hanya +,&&. ;. Injeksi yang dilakukan untuk melakukan test mantu4, PPD diambil +, && dalam spuit, untuk langsung disuntikan pada pasien. P)'5) 1. P')#(#,
a. Menjelaskan tujuan dan prsedur pemberian bat b. Memberikan psisi yang nyaman pada pasien &. 'lat dan bahan 0 %bat-batan yang sesuai prgram pengbatan dkter *0 Daftar bat pasien (0 #puit && atau +,9 && dispsible. 70 :arum sesuai kebutuhan, gergaji ampul bila perlu. 90 Perlak dan alas ;0 !apas alkhl atau kapas yang sudah dibasahi Na@l +,12 dalam tempatnya 0 $ands&hen <0 Nierbeken 2. P'%#$#,##,
0 Men&u&i tangan *0 3erdiri di sebelah kananCkiri pasien sesuai kebutuhan. (0 @ek daftar bat pasien untuk memberikan bat 70 Memba"a
bat dan daftar bat ke hadapan pasien sambil
men&&kkan nama pada tempat tidur dengan nama pada daftar bat. 90 Meenginjeksi pasien sesuai dengan nama pada daftar bat
;0 :aga priasi pasien 0 Injeksi intrakutan dilakukan dengan &ara spuit diisi leh bat sesuai dsisnya. <0 Menentukan lkasi injeksi yaitu C( atas lengan ba"ah bagian dalam. 10 Membersihkan lkasi tusukan dengan kapas nrmal saline atau kapas al&hl bila diperlukan, kulit diregangkan tunggu sampai kering. +0 Aubang jarum menghadap keatas dan membuat sudut antara 99+ dari permukaan kulit 0 Memasukan bat perlahan-lahan sampai berbentuk gelembung ke&il, dsis yang diberikan +, && atau sesuai jenis bat. *0 #etelah penyuntikan area penyuntikan tidak bleh didesinfeksi. (0 3ila injeksi intrakutan dilakukan untuk test antibitik, lakukan penandaan
pada
area
penyutikan
dengan
melingkari
area
penyuntikan dengan diameter kira kira in&hi atau diameter *,9 &m. Penilaian reaksi dilakukan 9 menit setelah penyuntikan. Nilai psitif jika terdapat tanda tanda rubr, dlr, kalr melebihi daerah yang sudah ditandai, artinya pasien alergi dengan antibitik tersebut. 70
3ila injeksi ditujukan untuk mantu4 test tuberkulin test, dapat dinilai hasilnya dalam * sampai ( kali *7 jam, psitif bila terdapat rubr dlr kalr melebihi diameter &m pada area penyuntikan.
90 3eri penjelasan pada pasien atau keluarga untuk tentang penilaian pada daerah penyuntikan dan anjurkan untuk tidak menggaruk, memasage
atau
memberi
apapun
pada
daerah
penyutikan.
Menyimpan bat bat sisa dan daftar bat pasien ketempatnya ;0 Mengbserasi keadaan umum pasien 0 Melepaskan hands&hen, men&u&i tangan. <0 Membuat pendkumentasian men&akup8 J Tindakan dan respn pasien
J Nama jelas pera"at yang melakukan tindakan, "aktu penyuntikan dan "aktu penilaian, dan lkasi penyuntikan. 5. P#8+& T'+
Tes pa&th merupakan metde yang digunakan untuk mendeteksi 5at yang memberikan alergi
jika terjadi kntak langsung dengan kulit.
Metde ini sering digunakan leh para ahli kulit untuk mendiagnsa dermatitis kntak yang merupakan reaksi alergi tipe lambat, dimana reaksi yang terjadi baru dapat dilihat dalam * > ( hari. Pemeriksaan pa&th tes biasa dilakukan jika pemeriksaan dengan menggunakan skin pri&k tes memberikan hasil yang negatie. D#')#& +'/(#+ +' : P%&#, +#/#: (,, , leh karena8
a. Aapisan tanduk &ukup tipis sehingga penyerapan bahan &ukup besar b. Tempatnya luas sehingga banyak bahan yang bisa diteskan se&ara serentak /bisa sampai 9+ bahan atau lebih0 &. Tempatnya terlindung hingga tidak mudah lepas, baik disengaja maupun tidak d. 3ahan yang menempel tidak banyak mengalami gerakan, lepas atau kendr, sehingga kntaknya dengan kulit &ukup terjamin e. :ika terjadi dermatitis atau sampai terjadi sikatriks tidak tampak dari luar leh karena terlindung. P%&#, %#, :
a. Aengan atas bagian lateral b. Aengan ba"ah bagian lar B#&#, +'
Mungkin bahan itu berupa benda padat atau &air. :ika bahan tersebut dilakukan se&ara langsung mungkin akan memberikan reaksi yang tidak kita diharapkan, misalnya reaksi iritasi. 3ahan padat atau
&air dilarutkan atau di&urkan dalam bahan tertentu dan dalam knsentrasi
tertentu
pula,
sehingga
kemungkinan
yang
timbul
benarbenar reaksi alergi, bukan reaksi iritasi. 3ahan pelarut atau ehikulum yang dipilih yaitu8 a. 'ir b. Ethyl alkhl abslut &. '&etne d. Isbuthyl ketne e. Methyl ethyl ketne f. 3uthyl atau ethyl ketne g. %lium liarium h. Parafin &air i. Baselin kuning !nsentrasi yang digunakan pada umumnya sudah ditentukan berdasarkan penelitian-penelitian. Menurut pengalaman para peneliti dermatitis kntak. 'da beberapa 5at yang sering menimbulkan dermatitis kntak, sehingga K'%/($ R'+ D')/#++ K,+#$ I,+'),#,#%
6I>DRG
I,+'),#+,#%
>,+#8+
D')/#++
R''#)8& G)(7 menetapkan standar untuk tes dengan bahan-bahan
tersebut, dengan pelarut dan knsentrasi yang ditetapkan. #etiap melakukan uji tempel, bahan-bahan tersebut hampir selalu disertakan. 3erikut daftar alergen standar uji tempel yang dianjurkan leh I>DRG /hanya menampilkan 9 &nth08 a. !alium bi&hrmat +,92 dalam aselin b. @balt &hlride 2 dalam aselin &. Ni&kel sulfat 92 dalam aselin d. )rmaldehyde *2 dalam air e. Para phenylene diamine 2 dalam aselin
B#&#, P',+(
?ntuk uji tempel tertutup digunakan bahan penutup yang merupakan suatu kesatuan, disebut ?nit ?ji tempel, yang terdiri atas8 a. !ertas saring berbentuk bulat atau persegi, dengan diameter kirakira &m. b. 3ahan impermeabel dengan diameter kira -kira *,9 &m. &. Plester dengan diameter kira-kira 7,9 &m. !etiga-tiganya diusahakan dibuat dari bahan yang nn-alergik. Menurut selera pabrik pembuatnya, ketiga bahan tadi mungkin sudah dibuat dalam satu kesatuan atau mungkin terpisah. !ertas saring digunakan untuk meresapkan bahan, bila bahan itu berupa &airan, sedangkan kalau bahannya padat ini tidak begitu perlu. 3ahan impermeabel bisa kertas &ellphane atau lembaran aluminium. !egunaannya yaitu supaya resrpsi bahan ke dalam kulit bisa lebih sempurna, lagi pula untuk menjaga agar knsentrasi bahan tidak berubah. Plester digunakan agar bahan tersebut tetap melekat. 3eberapa pabrik membuat ?nit uji tempel dengan bentuk dan mdel yang berbeda, tetapi tujuannya sama. 'ntara lain8 'l-test, #iler Pat&h, )inn &hamber, dan lain -lain. P)'5) : Yang harus dipersiapkan pada saat melakukan pemeriksaan adalah 8 1. P')#(#, (#', - 3agian punggung tempat akan dilakukan pemeriksaan jangan terkena sinar matahari kurang lebih 7 minggu sebelum pemeriksaan. - Memakai baju yang sudah tua K tanda dari ujung pulpen dapat melumuri baju :angan berenang, menggaruk atau melakukan latihan, sebab tempelan bisa lepas. - 3iarkan punggung tetap kering, jadi jangan mandi, jangan berkeringat jika tidak dibutuhkan. $indari pemakaian ksmetik, &ream dan detergen untuk sementara "aktu supaya tidak memberikan hasil psitif palsu. - Menyuruh seserang untuk mengatakan jika ada perubahan pada tanda yang telah diberikan dipunggung.
2. P')#(#, B#&#,
Mungkin bahan itu berupa benda padat atau &air. :ika bahan tersebut dilakukan se&ara langsung mungkin akan memberikan reaksi yang tidak kita diharapkan, misalnya reaksi iritasi. 3ahan padat atau &air dilarutkan atau di&urkan dalam bahan tertentu dan dalam knsentrasi tertentu pula, sehingga kemungkinan yang timbul benarbenar reaksi alergi, bukan reaksi iritasi. 3ahan pelarut atau ehikulum yang dipilih yaitu8 a. 'ir b. Ethyl alkhl abslut &. '&etne d. Isbuthyl ketne e. Methyl ethyl ketne f. 3uthyl atau ethyl ketne g. %lium liarium h. Parafin &air i. Baselin kuning !nsentrasi yang digunakan pada umumnya sudah ditentukan berdasarkan peneliti
penelitian-penelitian.
dermatitis
Menurut
kntak. 'da beberapa
pengalaman
para
5at yang sering
menimbulkan dermatitis kntak, sehingga K'%/($ R'+ D')/#++ K,+#$ I,+'),#,#% 6I>DRG I,+'),#+,#% >,+#8+ D')/#++ R''#)8& G)(7 menetapkan standar untuk
tes dengan bahan-bahan tersebut, dengan pelarut dan knsentrasi yang ditetapkan. #etiap melakukan uji tempel, bahan-bahan tersebut hampir selalu disertakan. 3erikut daftar alergen standar uji tempel yang dianjurkan leh I>DRG /hanya menampilkan 9 &nth08 a. !alium bi&hrmat +,92 dalam aselin
b. @balt &hlride 2 dalam aselin &. Ni&kel sulfat 92 dalam aselin d. )rmaldehyde *2 dalam air e. Para phenylene diamine 2 dalam aselin -
B#&#, P',+(
?ntuk uji tempel tertutup digunakan bahan penutup yang merupakan suatu kesatuan, disebut ?nit ?ji tempel, yang terdiri atas8 a. !ertas saring berbentuk bulat atau persegi, dengan diameter kirakira &m. b. 3ahan impermeabel dengan diameter kira -kira *,9 &m. &. Plester dengan diameter kira-kira 7,9 &m. !etiga-tiganya diusahakan dibuat dari bahan yang nn-alergik. Menurut selera pabrik pembuatnya, ketiga bahan tadi mungkin sudah dibuat dalam satu kesatuan atau mungkin terpisah. !ertas saring digunakan untuk meresapkan bahan, bila bahan itu berupa &airan, sedangkan kalau bahannya padat ini tidak begitu perlu. 3ahan
impermeabel
bisa kertas &ellphane atau lembaran
aluminium. !egunaannya yaitu supaya resrpsi bahan ke dalam kulit bisa lebih sempurna, lagi pula untuk menjaga agar knsentrasi bahan tidak berubah. Plester digunakan agar bahan tersebut tetap melekat. 3eberapa pabrik membuat ?nit uji tempel dengan bentuk dan mdel yang berbeda, tetapi tujuannya sama. 'ntara lain8 'ltest, #iler Pat&h, )inn &hamber, dan lain -lain. ;. >#)# P','/('%#,
3ahan ditempelkan pada kulit dengan jarak satu sama lain &ukup jauh sehingga jika terjadi reaksi tidak saling mengganggu. Menempelnya
&ukup
lekat,
tidak
penyerapan bahan lebih sempurna.
mudah
lepas,
sehingga
/a0
/b0
!eterangan 8 a. 'lergen dimasukkan ke dalam ruang aluminium b. Agam aluminium di tempelkan di punggung
=eaksi iritasi terdiri dari s"eat rash, flli&ular pustules dan reaksi seperti terbakar. =eaksi yang meragukan berupa "arna merah jambu diba"ah kamar tes. =eaksi psitif lemah berupa "arna merah jambu yang sedikit mennjl atau plak ber"arna merah. =eaksi psitif kuat berupa papulesi&le dan reaksi ekstrem berupa kulit yang melepuh atau luka. =eaksi yang relean tergantung dari jenis dermatitis dan allergen yang spesifik. Interprestasi
dari
hasil
pengalaman dan latihan.
yang
didapatkan
membutuhkan
!eterangan 8 ' L 3 $asil psitif dari tes tempel /Pa&th Tes0 @. =eaksi GG D. =eaksi GGG 4. L#/#,#
Tes Penempelan dipertahankan selama *7 jam untuk memberi kesempatan absrbsi dan reaksi alergi dari kulit yang memerlukan "aktu lama. Meskipun penyerapan untuk masing-masing bahan berariasi, ada yang kurang dan ada yang lebih dari *7 jam, tetapi menurut para peneliti "aktu *7 jam sudah memadai untuk kesemuanya, sehingga ditetapkan sebagai standar. F. P',%##, #+# I,+')()'+# #+# P'/#8##,
#etelah 7< jam bahan tadi dilepas. Pemba&aan dilakukan 9−*9 menit kemudian, supaya kalau ada tandatanda akibat tekanan, penutupan dan pelepasan dari ?nit uji tempel yang menyerupai bentuk reaksi, sudah hilang. @ara penilaiannya ada
berma&am-ma&am pendapat. Yang dianjurkan leh I@D=6 sebagai berikut 8 G atau
−
8 hanya eritem lemah8 ragu-ragu
G
8 eritem, infiltrasi /edema0, papul8 psitif lemah
GG
8 eritem, infiltrasi, papul, esikel8 psitif kuat
GGG
8 bula8 psitif sangat kuat
-
8 tidak ada kelainan 8 iritasi
NT
8 tidak diteskan
. E@'$ #/(, Dapat terjadi suatu reaksi kemerahan yang persisten selama (-+ hari tanpa meninggalkan sikatriks. Pada rang yang sangat sensitif dapat timbul esikel dan ulserasi pada lebih dari satu lkasi antigen I,+')()'+#
?ji kulit ini saja tidak &ukup untuk menyimpulkan status imunlgik selular seserang karena untuk dapat disimpulkan hasil uji harus disesuaikan dengan anamnesis dan keadaan klinik. ?ntuk menilai suatu uji kulit, seperti juga prsedur diagnstik yang lain, sangat tergantung pada pemeriksanya. 3ila disimpulkan bah"a kemungkinan terdapat
gangguan
pada
sistem
imunitas
selular,
maka
dapat
dipertimbangkan pemberian imunterapi. Tetapi untuk memulai terapi sebaiknya pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan se&ara in i. 2. P'/')$##, U P)=$# H5, 6 N##% P)=8#+, T'+ 7
Tes ini merupakan &ara menilai yang paling baik untuk rhinitis alergi. $anya ini metde yang digunakan dengan menempatkan se&ara langsung allergen spesifik terhadap muksa hidung. Metde ini menimbulkan gejala utama atau tanda dari pasien dengan &ara mengntrl antigen yang diduga dapat menimbulkan alergi dengan aplikasi langsung ke membrane mu&us hidung. Dan ealuasi dari respn pasien di &atat. Tehnik ini meliputi aplikasi
yang selektif atas slutin allergen ke kepala turbin inferir. #ebelumnya dilakukan rhinmanmetri dan *+ menit setelah pemberian allergen. ?ntuk mengknfirmasi efek alergi dari 5at yang dites dengan menampakkan reduksi yang signifi&ant dari kemampuan hidung untuk pembengkakan muksa yang reaktif. #ejak tes prkasi meliputi penempatan allergen se&ara langsung pada turbin, mungkin dapat menimbulkan reaksi alergi yang hebat atau mungkin syk anafilaksis, dan sepantasnya alat emergen&y tersedia pada ruang pemeriksaan. . M'+5' I, <+)
#etelah sifat-#ifat IgE diketahui pada tahun 1;<, Maka dimungkinkan pembentukan antisera terhadap kelas immunglbulin ini. $al ini membuka jalan untuk pelaksanaan peneraan imun. Telah ditemukan beberapa &ara pemeriksaan in itr
terhadap
alergi,
yang
pertama
sekali
yaitu
metde
uji=adialergsrbent /='#T0 yang kemudian mendapat mdifikasi, En5ymelinked immunassay /EAI#'0 dan beberapa metde baru yang terus ditemukan sesuai dengan perkembangan teknlgi. Namun pada penulisan ini hanya dibahas mengenai metde pemeriksaan ='#T dan EAI#'. I,5$# ,+$ +' '8#)# , =+) - Pasien yang tidak respn terhadap &ntrl lingkungan dan pengbatan
-
knseratif. !ekha"atiran pada bayi dan anak yang sensitie terhadap reaksi atpi Pasien yang tidak mungkin diberhentikan pengbatan yang mungkin
-
mempengaruhi pada pemeriksaan uji kulit Pasien dengan reaksi yang jelek pada imunterapi Ealuasi indiidu yang sensitie ketika diprakarsai imunterapi pada pasien
atpi. - Pemindahan pasien alergi pada imunterapi - #ensitie terhadap ra&un - Diagnsis reaksi sensitie IgE pada makanan K,+)# ,5$# ,+$ +' '8#)# ,=+) - Pasien dengan psitif ri"ayat sensitiitas dimana dengan terapi nn spesifik -
dapat efektif untuk mengurangi gejala. Pasien atpi yang asimtmatik terutama dalam imunterapi Pasien dengan gejala namun pada uji kulit negatie Pasien dengan ttal IgE leel diba"ah + ?Cml Pasien dengan diagnsis gangguan penghantar nn IgE K',+,#, +' '8#)# , =+)
- Mengurangi ariabilitas dari respn kulit - Mengurangi efek dari bat - Dapat selesai dalam satu tes darahK mengurangi tes kulit yang lama - Aebih spesifik daripada tes uji kulit - Menyediakan penilaian kuantitatif dari alergi sehingga dapat digunakan sebagai dasar menetapkan dsis a"al imunterapi - 'man pada pasien dengan penggunaan beta blker K'$)#,#, +' '8#)# ,=+)
- Aebih mahal dalam biaya - Dibutuhkan alat labratrium khusus dan pelatihan terhadap tehnisi - !urang sensitif dibandingkan dengan tes uji kulit. 1. M'+5' RAST 6R#5 A%%') S)',+ T'+7
Tes ini untuk mengetahui alergi terhadap alergen hirup dan makanan.
!elebihan tes ini 8 dapat dilakukan pada usia berapapun, tidak dipengaruhi leh bat-batan. Merupakan metde yang sering dipakai dengan menggunakan allergen tidak larut ke dalam suatu &akram kertas selulsa /alegsrben0 yang mengikat IgE spesifik /dan klas antibdy lain0 dari serum selama masa inkubasi pertama. )ase padat terikat immunglbulin kemudian di&u&i dan pada inkubasi kedua ditambahkan suatu anti IgE berlabel istp I-*9 /f&0 atau anti IgE berlabel en5im /f&0. #etelah pen&u&ian selanjutnya radiaktiitas yang terikat IgE pada &akram kemudian dihitung, atau pada antibdy yang berlabel en5im, dilakukan suatu inkubasi substrat
agar
dihasilkan suatu
prduk ber"arna atau
berfluresensi. =adiaktiitas terikat &akram atau kuantitas prduk yang dihasilkan aktiitas en5im dihubungkan dengan IgE terikat &akram memakai sumber serum rujukan dari spe&imen yang tidak diketahui diinterplasikan terhadap serum ini. Perlu ditekankan bah"a system penilaian untuk semua prses ini belum sepenuhnya dikaitkan dengan gambaran klinis. #e&ara umum nilai yang tinggi dapat ditemukan pada beberapa pasien nn alergi namun dapat pula tidak ditemukan pada
indiidu alergi. Demikian pula nilai yang rendah dapat ditemukan pada indiidu alergi seperti juga indiidu nn alergi. #eluruh hasil perhitungan harus diinterprestasikan dalam kaitannya dengan anamnesis. #etelah dimdifikasi selama bertahun-tahun, ='#T risinil kini telah dipasarkan untuk pengukuran IgE spesifik dalam serum manusia. $asil-hasil relatie dari system yang lebih baru ini masih belum dinilai. Pada dasarnya, kebanyakan system peneraan mempunyai system yang serupa dengan ='#T. 3erma&am-ma&am mdifikasi tehnik radiimmumassay /=I'0 telah
dikembangkan
untuk
menyederhanakan
dan
memudahkan
penggunaannya serta meningkatkan sensitiitas maupun spesifitas. Dalam garis besar ada * ma&am metde, yaitu metde yang berdasarkan reaksi antigen antibdy dalam larutan /liuid fase0 dan yang berdasarkan reaksi antigen antibdy pada benda padat atau partikel /slid phase0. Pada umumnya tehnik =I' dalam larutan menggunakan prinsip kmpetitif, yaitu mereaksikan antigen /'g0 yang tidak dilabel dan terdapat dalam spe&imen, bersama 'g yang dilabel I /'g0 dengan antibdy /'b0 spesifik, sehingga 'g berlabel /'g0 dan 'g dalam spe&imen akan berkmpetisi untuk mengikat 'b membentuk kmpleks 'g-'b-'g. 'pabila kadar 'g sebelum reaksi diketahui, maka sisa 'g yang tidak bereaksi atau yang terikat pada kmpleks dapat diukur radiaktiitasnya dan hasilnya merupakan parameter kadar 'g dalam spe&imen. Di samping tehnik kmpetitif, ada juga tehnik nn kmpetitif dengan &ara melekatkan 'g atau 'b pada suatu partikel kemudian mereaksikannya dengan spe&imen yang diuji. 'pabila yang diuji adalah antigen, maka partikel dilapisi dengan 'b spesifik, kemudian direaksikan dengan spe&imen. #etelah itu ditambahkan 'b berlabel *9I /'b0, kemudian
kmpleks
'b-'g-'b
dipisahkan
dan
diukur
radiaktiitasnya. 3anyaknya 'b yang terikat merupakan ukuran untuk kadar 'g dalam spe&imen. Tehnik ini disebut tehnik sand"i&h dan merupakan tehnik yang banyak digunakan. #uatu mdifikasi tehnik sand"i&h adalah setelah spe&imen direaksikan dengan partikel berlapis
'b, ditambahkan 'b spesifik yang tidak berlabel, baru kemudian dibubuhkan anti > Ig uniersal berlabel I /anti > Ig0. 2. M'+5' E%# 6 E,?/' L,$'5 I//,)',+ A# 7
Prinsip tehnik EAI#' sama dengan tehnik =I', hanya saja pada tehnik EAI#' indi&atr /label0 yang digunakan adalah en5im dan bukan radiistpe. !elebihan tehnik EAI#' adalah 8 &ukup sensitie, reagen mempunyai "aktu paruh yang lebih panjang dibandingkan reagen =I', dapat menggunakan spektrftmeter biasa dan mudah dilakukan autmatisasi, dan yang paling penting adalah tidak mengandung bahaya radiaktif. #eperti halnya pada tehnik =I', pada tehnik EAI#' juga dikenal metde kmpetitif dan nn kmpetitif. 'pabila 'b digunakan untuk melapisi partikel maka metde ini sering disebut &apture, karena antigen dalam spe&imen selah ditangkap leh matriks yang dilapisi 'b. )ase slid atau partikel yang dapat digunakan berma&am-ma&am, diantaranya plasti&, nitrselulsa, agarse, gelas, plya&rylamida, dan dekstran. 3ergantung pada apa yang ingin diuji, pada tehnik EAI#' harus ada antibdy atau antigen yang diknjugasikan dengan en5im dan substrat yang sesuai. En5im yang paling disukai untuk digunakan adalah fsfatase alkali /'P0 dan hrseradish per4idase /$=P0 sedangkan substrat yang paling sering
digunakan
adalah -phenylenediamine /%PD0,
dan tetramethylben5idine /TM30. #ubstrat para-nitrphenylphspate /pNPP0 dapat dipilih apabila en5im yang digunakan adalah fsfatase alkali. $idrlisis substrat leh en5im biasanya berlangsung dalam "aktu tertentu dan reaksi dihentikan dengan membubuhkan asam atau basa kuat. !arena banyaknya antibdy berlabel en5im /'bE0 yang terikat pada kmpleks 'g - 'bE sesuai dengan kadar 'g dalam spe&imen, maka banyaknya en5im yang terikat pada kmpleks dan intensitas "arna yang timbul setelah substrat dihidrlisis leh en5im yang terikat pada kmpleks 'g - 'bE merupakan untuk kadar 'g yang diuji.
KESIMPULAN
Istilah alergi dikemukan pertama kali leh Bn Piruet pada tahun 1+; yang pada dasarnya men&akup baik respn imun berlebihan yang menguntungkan seperti yang terjadi pada aksinasi, maupun mekanisme yang merugikan dan menimbulkan
penyakit. Penyakit alergi umum didapatkan dalam praktek sehari-hari, dan akhir-akhir ini telah
terjadi peningkatan dalam angka kejadian alergi. Diperlukan metde yang baik dalam mendeteksi alergi dan dikenal dua jenis
pemeriksaan yaitu se&ara in i dan se&ara initr Pemeriksaan se&ara in i terdiri dari uji kulit /s&rat&h test, skin pri&k test, intradermal test, dan pat&h test0 dan uji prkasi.
#edangkan se&ara in itr banyak jenis metde yang telah dikembangkan namun yang sering digunakan adalah metde ='#T /=I'0 dengan menggunakan radiistpe dan
metde EAI#' yang menggunakan en5im. Pemeriksaan se&ara in i lebih sensitie daripada se&ara initr.
DA3TAR PUSTAKA
. 3ernstein IA, Ai :T, 3ernstein DI, $amiltn =, et al. 'meri&an '&ademy f 'llergy, 'sthma and ImmunlgyK 'meri&an @llege f 'llergy, 'sthma and Immunlgy. 'llergy diagnsti& testing8 an updated pra&ti&e parameter. 'nn 'llergy 'sthma Immunl. *++
imunlgi.
:akarta 8 salamba medika (. Tanjung ', Yunihastuti E. Prsedur diagnstik penyakit alergi. *++.Dalam 3uku 'jar Penyakit Dalam. :ilid I. Edisi 9. :akarta8 Interna Publishing 7. 3askr ', #egiart 6, Effendi @, !nthen P6. *++.?rtikaria dan angiedema 3uku 'jar Penyakit Dalam. :ilid I. Edisi 9. :akarta8 Interna Publishing
