Tugas Farmakoterapi Terapan
HIPERLIPIDEMIA
Disusun Oleh : Kelas A Kelompok 2 Milyadi S
260112120047
Langlang W
260112120049
Deborah
260112120051
Lideo L
260112120053
Risa D
260112120055
Tina P
260112120003
Siti Nurjanah
260112120025
Putri W
260112120119
PROGRAM PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PADJADJARAN 2012
BAB I PENDAHULUAN
Lemak (disebut juga lipid) adalah zat yang kaya kalori, yang berfungsi sebagai sumber utama untuk proses metabolisme tubuh. Lemak diperoleh dari makanan atau dibentuk di dalam tubuh, terutama di hati dan disimpan di dalam sel-sel lemak untuk digunakan di kemudian hari. Sel-sel lemak juga melindungi tubuh dari dingin dan membantu melindungi tubuh terhadap cedera. Lemak merupakan komponen penting dari selaput sel, selubung saraf yang membungkus sel-sel saraf serta empedu (Suyatna, 2007). Dua lemak utama dalam darah adalah kolesterol dan trigliserida. Lemak tidak larut dalam cairan plasma, sehingga dia harus mengikat dirinya pada protein tertentu agar dapat mengikuti aliran darah. Gabungan antara lemak dan protein ini disebut lipoprotein. Kurang gerak, pola makan tinggi kalori, kaya lemak dan karbohidrat, menyebabkan penumpukan kelebihan energi dari glukosa, lemak dan protein yang tidak terpakai. Penimbunan lemak ini dapat menyebabkan pembesaran jaringan adipose yang membuat seseorang menjadi gemuk terutama pada bagian perut yang lambat laun nampak membuncit (Alam et al., 2003).
BAB II ISI
I.
DEFINISI Hiperlipidemia atau yang sering disebut sebagai dislipidemia didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana kadar lemak di dalam darah meningkat di atas batas normal. Total kolesterol menjadi tinggi, LDL (low density lipoprotein) atau trigliserida tinggi, HDL (high density lipoprotein) rendah, atau kombinasi kelainan lain. (Wells et al., 2009). Kondisi hiperlipidemia bila berkelanjutan memicu terbentuknya aterosklerosis (hilangnya elastisitas disertai penyempitan dan pengerasan pembuluh darah arteri). Aterosklerosis menjadi penyebab utama terjadinya penyakit jantung koroner (PJK) (Katzung, 2002). Hiperlipidemia sering dikenal juga sebagai hiperlipoproteinemia, karena sebelum mengalami sirkulasi dalam darah, lemak harus berikatan dengan protein membentuk lipoprotein. Sehingga semakin banyak lemak yang dikonsumsi akan menyebabkan semakin banyaknya lipoprotein yang terbentuk. Kolesterol dalam darah akan mengalami sirkulasi dalam bentuk kolesterol LDL dan HDL. Kolesterol LDL sering disebut kolesterol jahat karena dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah dan mengakibatkan serangan jantung. Sedangkan HDL dikenal sebagai kolesterol baik karena berfungsi menyapu kolesterol bebas di pembuluh darah dan mampu mempertahankan kadar trigliserida darah dalam kisaran normal (Suyatna, 2007).
II. KLASIFIKASI Secara umum, hiperlipidemia dapat dibagi menjadi dua sub-kategori, yaitu hiperkolesterolemia (kadar kolesterol tinggi) dan hipertrigliserida (kadar trigliserida tinggi). 1. Hiperkolesterolemia Kelebihan kolesterol dalam darah akan menimbulkan suatu proses kompleks pada pembuluh darah. Mulai dari terjadinya plaque (penimbunan
lemak) dalam pembuluh darah, perlekatan monosit, agregasi platelet, dan pembentukan trombus. Berbagai proses tersebut akhirnya dapat menyebabkan terjadinya penyumbatan pembuluh darah. Akibatnya, organ-organ yang disuplai pembuluh darah akan mengalami kekurangan atau penghentian suplai darah. Kondisi inilah yang pada akhirnya akan bermanifestasi sebagai penyakit jantung koroner (PJK), stroke, atau penyakit vaskuler lainnya. Idealnya, kadar kolesterol LDL tidak boleh lebih dari 130 mg/dL dan kadar kolesterol HDL tidak boleh kurang dari 40 mg/dL. Kadar HDL harus meliputi lebih dari 25% dari kadar kolesterol total (Neal, 2006). 2. Hipertrigliserida Kadar trigliserida yang tinggi belum tentu meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung atau stroke, masih belum jelas. Kadar trigliserida darah diatas 250 mg/dL dianggap abnormal, tetapi kadar yang tinggi ini tidak selalu meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis maupun penyakit arteri koroner. Kadar trigliserida yang sangat tinggi (sampai lebih dari 800 mg/dL) bisa menyebabkan pancreatitis (Neal, 2006). Dapat pula dibedakan menjadi hiperlipidemia primer dan sekunder berdasarkan faktor resikonya. 1. Hiperlipidemia Primer Hiperlipidemia primer dibagi dalam dua kelompok besar : a. Hiperlipoproteinemia monogenik karena kelainan gen tunggal yang diturunkan. Sifat penurunan ini mengikuti hukum Mendel; b. Hiperlipoproteinemia poligenik/multifaktorial. Kadar kolesterol pada kelompok ini ditentukan oleh gabungan faktor-faktor genetik dengan faktor lingkungan (Suyatna, 2007). 2. Hiperlipidemia Sekunder Kejadian hiperlipidemia sekunder kira-kira 40% dari seluruh kasus hiperlipidemia. Hiperlipidemia adalah terjadinya peningkatan kadar lemak yang disebabkan antara lain oleh kondisi penyakit dan penggunaan obat-obat tertentu (Suyatna, 2007).
Gambar 2.1. Penyebab Hiperlipoproteinemia Primer (genetik)
(Dipiro et al., 2008) Gambar 2.2. Penyebab Hiperlipoproteinemia Sekunder (Gangguan Metabolisme)
(Dipiro et al., 2008). Hiperlipoproteinemia dibedakan atas lima macam berdasarkan jenis lipoprotein yang meningkat. Hiperlipidemia ini mungkin primer atau sekunder akibat diet, penyakit atau pemberian obat. Terapeutik, 2007). a) Hiperlipoproteinemia tipe I
(Departemen farmakologi dan
Disebut juga hiperkilomikronemia familial, merupakan penyakit keturunan yang jarang terjadi dan ditemukan pada saat lahir. Dimana tubuh penderita tidak mampu membuang kilomikron dari dalam darah. Anak-anak dan dewasa muda dengan kelainan ini mengalami serangan berulang dari nyeri perut. Hati dan limpa membesar, pada kulitnya terdapat pertumbuhan lemak
berwarna
kuning-pink
(xantoma
eruptif).
Pemeriksaan
darah
menunjukkan kadar trigliserida yang sangat tinggi. Penyakit ini tidak menyebabkan terjadi aterosklerosis tetapi bisa menyebabkan pankreatitis, yang bisa berakibat fatal. Penderita diharuskan menghindari semua jenis lemak (baik lemah jenuh, lemak tak jenuh maupun lemak tak jenuh ganda). b) Hiperlipoproteinemia tipe II Disebut juga hiperkolesterolemia familial, merupakan suatu penyakit keturunan yang mempercepat terjadinya aterosklerosis dan kematian dini, biasanya karena serangan jantung. Kadar kolesterol LDLnya tinggi. Endapan lemak membentuk pertumbuhan xantoma di dalam tendon dan kulit. 1 di antara 6 pria penderita penyakit ini mengalami serangan jantung pada usia 40 tahun dan 2 diantara 3 pria penderita penyakit ini mengalami serangan jantung pada usia 60 tahun. Penderita wanita juga memiliki resiko, tetapi terjadinya lebih lambat. 1 dari 2 wanita penderita penyakit ini akan mengalami serangan jantung pada usia 55 tahun. Orang yang memiliki 2 gen dari penyakit ini (jarang terjadi) bisa memiliki kadar kolesterol total sampai 500-1200 mg/dL dan seringkali meninggal karena penyakit arteri koroner pada masa kanakkanak. Tujuan pengobatan adalah untuk menghindari faktor resiko, seperti merokok, dan obesitas, serta mengurangi kadar kolesterol darah dengan mengkonsumsi obat-obatan. Penderita diharuskan menjalani diet rendah lemak atau tanpa lemak, terutama lemak jenuh dan kolesterol serta melakukan olah raga secara teratur. Menambahkan bekatul gandum pada makanan akan membantu mengikat lemak di usus. Seringkali diperlukan obat penurun lemak. Tipe IIA (Hiperkilomikronemia familial)
Peningkatan LDL dengan kadar VLDL normal karena penghambatan dalam degradasi LDL, sehingga terdapat peningkatan kolesterol serum tetapi triasilgliserol normal. Ini disebabkan oleh berkurangnya reseptor LDL normal.. Pengobatan untuk hiperlipidemia tipe IIA ini yaitu dengan diet rendah kolesterol dan lemak jenuh. Untuk heterozigot dapt diterapi dengan kolestipol atau kolestiramin dan levostatin atau mevastatin. Untuk homozigot sama seperti heterozigot tetapi dengan penambahan niasin. Tipe IIB (Hiperlipidemia kombinasi familial) Tipe ini sama dengan tipe IIA kecuali adanya peningkatan VLDL, menyebabkan
triasilgliserol
serum
dan
kolesterol
meningkat.
Yang
disebabkan karena produksi VLDL oleh hati berlebihan. Pengobatan untuk hiperlipidemia tipe IIA ini yaitu dengan pembatasan kolseterol dan lemak jenuh dalam diet serta alkohol. Terapi obat sama dengan IIA kecuali heterozigot juga menerima niasin. c) Hiperlipoproteinemia tipe III Merupakan
penyakit
keturunan
yang
jarang
terjadi,
yang
menyebabkan tingginya kadar kolesterol VLDL dan trigliserida. Pada penderita pria, tampak pertumbuhan lemak di kulit pada masa dewasa awal. Pada penderita wanita, pertumbuhan lemak ini baru muncul 10-15 tahun kemudian. Baik pada pria maupun wanita, jika penderitanya mengalami obesitas, maka pertumbuhan lemak akan muncul lebih awal. Pada usia pertengahan, aterosklerosis seringkali menyumbat arteri dan mengurangi aliran darah ke tungkai. Pemeriksaan darah menunjukkan tingginya kadar kolesterol total dan trigliserida. Kolesterol terutama terdiri dari VLDL. Penderita seringkali mengalami diabetes ringan dan peningkatan kadar asam urat dalam darah. Pengobatannya meliputi pencapaian dan pemeliharaan berat badan ideal serta mengurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh. Biasanya diperlukan obat penurun kadar lemak. Kadar lemak hampir selalu dapat diturunkan sampai normal, sehingga memperlambat terjadinya aterosklerosis
d) Hiperlipoproteinamia tipe IV Merupakan penyakit umum yang sering menyerang beberapa anggota keluarga dan menyebabkan tingginya kadar trigliserida. Penyakit ini bisa meningkatkan
resiko
terjadinya
aterosklerosis.
Penderita
seringkali
mengalami kelebihan berat badan dan diabetes ringan. Penderita dianjurkan untuk mengurangi berat badan, mengendalikan diabetes dan menghindari alkohol. Bisa diberikan obat penurun kadar lemak darah. e) Hiperlipoproteinamia tipe V Merupakan penyakit keturunan yang jarang terjadi, dimana tubuh tidak mampu memetabolisme dan
membuang kelebihan
trigliserida
sebagaimana mestinya. Selain diturunkan, penyakit ini juga bisa terjadi akibat dari penyalahgunaan alkohol, diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, gagal ginjal dan makan setelah menjalani puasa selama beberapa waktu (UPTBalai Informasi Teknologi LIPI, 2009).
III. PATOFISIOLOGI Terdapat 4 jenis utama lipoprotein, yaitu :
Kilomikron
VLDL (Very Low Density Lipoproteins)
LDL (Low Density Lipoproteins)
HDL (High Density Lipoproteins)
(Katzung, 2002).
Tidak semua kolesterol meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung. Kolesterol yang dibawa oleh LDL (disebut juga kolesterol jahat) menyebabkan meningkatnya resiko penyakit jantung, sedangkan kolesterol yang dibawa oleh HDL (disebut juga kolesterol baik) menyebabkan menurunnya resiko penyakit jantung dan menguntungkan. Idealnya, kadar kolesterol LDL tidak boleh lebih dari 130 mg/dL dan kadar kolesterol HDL tidak boleh kurang dari 40 mg/dL. Kadar HDL harus meliputi lebih dari 25 % dari kadar kolesterol total (Neal, 2006).
Transport dan metabolisme lipoprotein pada orang normal Sebagai plasma lipid yang terbesar, kolesterol dan trigliserida merupakan substrat esensial untuk pembentukan membran sel dan sintesis hormon. Kolesterol dan trigliserida merupkan sumber dari asam lemak bebas. Dislipidemia dapat diartikan sebagai peningkatan kadar total kolesterol, LDL-C, atau kadar trigliserida, kadar HDL-C yang rendah, atau kombinasi dari keadaan-keadaan tersebut. Lemak bersifat tidak larut dalam air sehingga lemak diedarkan dalam darah sebagai lipoprotein. Hiperlipoprteinemia diartikan sebagai peningkatan konsentrasi makromolekul lipoprotein yang mentranspor lipid dalam plasma. Gambar2.3. komposisi lipoprotein yang di isolasi dari subyek normal
(Dipiro et al., 2005). 1) Kilomikron. Lipoprotein dengan berat molekul terbesar ini lebih dari 80% komponennya terdiri dari trigliserida dan kurang dari 5% kolesterol ester. Kilomikron membawa trigliserida dari makanan ke jaringan lemak dan otot rangka, juga membawa kolesterol makanan ke hati. 2) Lipoprotein Densitas Sangat Rendah (VLDL). Lipoprotein ini terdiri dari 60% trigliserida (endogen) dan 10-15% kolesterol. VLDL disekresi oleh hati untuk mengangkut trigliserida ke jaringan perifer. Trigliserida VLDL dihidrolisis oleh LPL menghasilkan asam lemak bebas untuk disimpan dalam jaringan adiposa dan bahan oksidasi di jantung dan otot skelet. 3) Lipoprotein Densitas Sedang (IDL). IDL ini kurang mengandung trigliserida (30%), lebih banyak kolesterol (20%) dan relatif lebih banyak mengandung
apoprotein B dan E. IDL adalah zat perantara yang terjadi sewaktu VLDL dikatabolisme menjadi LDL, tidak terdapat dalam kadar yang besar kecuali bila terjadi hambatan konversi lebih lanjut. Bila terdapat dalam jumlah yang banyak IDL akan terlihat sebagai kekeruhan dalam plasma yang didinginkan meskipun ultra sentrifugasi perlu dilakukan untuk memastikan adanya IDL. 4) Lipoprotein Densitas Rendah (LDL). LDL merupakan lipoprotein pengangkut kolesterol terbesar pada manusia (70% total). Partikel LDL mengandung trigliserida sebanyak 10% dan kolesterol 50%. 5) Lipoprotein Densitas Tinggi (HDL). HDL dapat disubklasifikasikan kedalam HDL1, HDL2, HDL3 dan berdasarkan kandungan Apo A-I dan Apo A-II nya. Metabolisme HDL kompleks dan terdapat petunjuk bahwa Apo A-I plasma yang merupakan apoprotein utama HDL merupakan inverse predictor untuk resiko penyakit jantung koroner yang lebih baik daripada kadar HDL (Suyatna, 2007). Lipid darah diangkut dengan dua cara yaitu jalur eksogen dan jalur endogen. a. Jalur Eksogen Trigliserida dan kolesterol yang berasal dari makanan dalam usus dikemas sebagai kilomikron. Kilomikron ini akan diangkut dalam saluran limfe lalu kedalam darah via duktus torasikus. Di dalam jaringan lemak, trigliserida dalam kilomikron mengalami hidrolisis oleh lipoprotein lipase yang terdapat pada permukaan sel endotel. Akibat hidrolisis ini maka akan terbentuk asam lemak dan kilomikron remnan. Kilomikron remnan adalah kilomikron yang telah dihilangkan sebagian besar trigliseridanya sehingga ukurannya mengecil tetapi jumlah ester kolesterol tetap. Asam lemak bebas akan menembus endotel dan masuk kedalam jaringan lemak atau sel otot untuk diubah menjadi trigliserida kembali (cadangan) atau dioksidasi (energi) (Suyatna, 2007). b. Jalur Endogen Trigliserida dan kolesterol yang disintesis oleh hati diangkut secara endogen dalam bentuk VLDL kaya trigliserida dan mengalami hidrolisis
dalam sirkulasi oleh lipoprotein lipase yang juga menghidrolisis kilomikron menjadi partikel lipoprotein yang lebih kecil yaitu IDL dan LDL. LDL merupakan lipoprotein yang mengandung kolesterol paling banyak (60-70%). LDL mengalami katabolisme melalui reseptor dan jalur non reseptor. Jalur katabolisme reseptor dapat ditekan oleh produksi kolesterol endogen (Suyatna, 2007).
Gambar 2.4. Jalur Transport Lipid (Dipiro et al., 2005). Peningkatan trigliserida, kolesterol LDL, dan kolesterol total dalam darah berhubungan dengan perkembangan penyakit jantung koroner (PJK). Kelainan patologi pada hiperlipidemia terutama diakibatkan oleh lesi aterosklerosis, disfungsi endothelium, respon inflamasi, faktor genetik, dan pengikatan LDL secara normal.
Lesi aterosklerosis Lesi aterosklerosis diduga berkembang dari transport dan retensi LDL plasma melalui lapisan sel endothelial ke dalam matriks ekstraselular daerah subendotelial. Pada dinding arteri, LDL dimodifikasi secara kimia melalui proses oksidasi dan glikasi nonenzimatik. Perlahan-lahan LDL teroksidasi menarik monosit ke dalam dinding arteri. Monosit-monosit ini akan berubah menjadi makrofag yang mempercepat oksidasi LDL.
Disfungsi endotelium Hipotesis respon terhadap luka menyatakan bahwa factor resiko seperti LDL teroksidasi, luka mekanis terhadap endothelium, peningkatan homosistein, serangan fungsi imunologi, atau induksi infeksi yang menginduksi perubahan dalam endothelial dan fungsi intima membawa kepada disfungsi endothelium dan serangkaian interaksi seluler yang lama kelamaan memuncak menjadi aterosklerosis. Gejala klinis yang dapat muncul adalah angina, infark miokard, aritmia, stroke, penyakit arteri perifer, aneurisme pada aorta serta abdomen dan kematian mendadak.
Respon inflamasi LDL teroksidasi mempengaruhi respon inflamasi yang dimediasi oleh beberapa zat kimia penarik dan sitokin, misalnya Monosite Colony Stimulating
Factor
(MCSF),
melekul
adhesi
intraselular,
Platelet
Degeneration Growth Factor (PDGF), Transformation Growth Factor (TGF), IL-1, dan IL-6. Luka yang berulang dan perbaikan plak aterosklerosis akhirnya akan mengarah kepada perlindungan fibrous cap yang didasari oleh inti lipid, kolagen, kalsium, dan sel inflamatori seperti limfosit T. Pemeliharaan fibrous plaque sangat penting untuk mencegah hancurnya plak dan diikuti oleh trombosit koronari.
Faktor genetik Kerusakan primer pada hiperkolesterol familial adalah
ketidak mampuan
pengikatan LDL terhadap reseptor LDL (LDL-R) atau kerusakan pencernaan kompleks LDL-R ke dalam sel setelah pengikatan normal. Hal ini mengarah pada kurangnya degradasi LDL oleh sel dan tidak teraturnya biosintesis kolesterol, dengan jumlah kolesterol total dan LDL tidak seimbang dengan berkurangnya reseptor LDL. (Dipiro et al., 2005) IV. MANIFESTASI KLINIK Hiperlipidemia tidak memberikan tanda-tanda klinis, namun terdapat gejala yang nyata yang disebut xantoma yaitu penumpukan jaringan lemak di dalam tendo (urat
daging) dan di dalam kulit yang sering dijumpai antara lain di lipatan kelopak mata. Jika kadar kolesterol tidak terkontrol lama kelamaan akan menumpuk, menjadi aterosklerosis dan penyakit jantung koroner. Gejala hiperlipidemia diantaranya yaitu merasa sakit, berdebar, berkeringat, gelisah, bernafas pendek, kehilangan kesadaran atau sulit dalam berbicara atau bergerak, sakit abnominal, dan kematian secara mendadak. Pasien yang terkena sindrom metabolisme kemungkinan memiliki tiga atau lebih komplikasi, yaitu obesitas abdominal, atherogenic dyslipidemia, tekanan darah tinggi, resistensi insulin (dengan atau tanpa intoleransi glukosa), keadaan prothrombotic, atau keadaan proinflammatory (Dipiro et al,. 2008). Hiperkolesterolemia familial dijelaskan dengan peningkatan selektif LDL plasma dan perubahan penyimpanan turunan kolesterol LDL pada tendon (xantoma) dan arteri (ateroma) (Sukandar et al., 2008). Defisiensi lipoprotein lipase famial dijelaskan dengan akumulasi masif kilomikron dan berhubungan dengan meningkatnya trigliserida plasma atau pola lipoprotein tipe I (peningkatan kilomikron). Gejala yang muncul termasuk serangan berulang pankreatitis dan nyeri abdominal, munculnya xantomatosis kutaneus, dan hepatosplenomegali yang diawali sejak kecil. Gejala buruk proporsional dengan asupan lemak dalam makanan dan mengakibatkan peningkatan kilomikron. Pembentukan aterosklerosis tidak dipercepat dengan penyakit ini (Sukandar et al., 2008). Gejala klinis pasien dengan hiperlipoprotein familial tipe III (peningkatan IDL atau Intermediate Density Lipoprotein) berkembang setelah umur 20 tahun yaitu xantoma striata palmaris (perubahan warna menjadi kuning pada palma dan berkerutnya digital); tuberosa xantoma (bulbus kutaneus xantoma); dan ateroslerosis parah yang melibatkan arteri koroner, karotid internal, dan aorta abdominal (Sukandar et al., 2008). Hiperlipoproteinemia tipe IV (peningkatan VLDL) umum dan terutama terjadi pada pasien obesitas, diabetes, dan hiperurisemia dan tidak memiliki xantoma. Kondisi senkunder bisa terjadi pada peminum alkohol dan diperburuk dengan stres, propestin, kontrasepsi oral, thiazid, atau β bloker (Sukandar et al., 2008).
Tipe V (peningkatan VLDL dan kilomikron) dijelaskan dengan nyeri abdominal, pankreatitis, munculnya xantoma, dan polineuropathy perifer. Pasien-pasien ini biasanya obesitas, hiperurisemnia, dan diabetes; peminum alkohol, eksogenus estrogen, dan gagal ginjal dapat memperburuk faktor yang telah ada. Resiko aterosklerosis meningkat dengan penyakit tipe ini (Sukandar et al., 2008).
V. DIAGNOSIS Hiperlipidemia umumnya tidak memiliki gejala. Skrining dilakukan dengan tes darah sederhana untuk mengukur kadar kolesterol dan trigliserida. Berdasarkan National Cholestrol Education Program Guidelines, orang dewasa yang sehat harus disaring setiap lima tahun sekali dimulai pada usia 20. Jika Anda memiliki riwayat keluarga dengan kolesterol tinggi atau faktor risiko lain Anda mungkin perlu lebih awal atau skrining lebih sering (Robert, 2005). Anamnese Evaluasi riwayat hidup pasien meliputi umur, jenis kelamin, dan status menstrual dan jika wanita diperhatikan status menstrual dan estrogennya (Sukandar et al., 2008). Pemeriksaan Fisik Riwayat hidup lengkap dan pemeriksaan fisik harus menggambarkan (Sukandar et al., 2008) : 1. Ada atau tidaknya faktor resiko penyakit jantung atau menjelaskan penyakit jantung dalam perseorangan. 2. Sejarah keluarga penyakit jantung prematur atau gangguan lipid. 3. Ada atau tidaknya faktor sekunder hiperlipidemia, termasuk pengobatan bersamaan. 4. Ada atau tidaknya xantoma, nyeri abdominal, atau sejarah pakreatitis, penyakit ginjal atau hati, penyakit pembuluh darah perifer, aneurisme aortik abdominal, atau penyakit pembuluh darah perifer, aneurisme aortik
abdominal, atau penyakit pembuluh darah otak (bruits karotid, stroke, serangan iskemik, transient). Pemeriksaan laboratorium 1. Jenis pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis hiperlipidemia adalah (Judajana, 2011) :
Kolesterol total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL-Direk,
Trigliserida
ApoB
Lp(a)
2. Pemeriksaan penyaring dianjurkan pada semua orang dewasa berumur lebih
dari 45 tahun. Pemeriksaan penyaring meliputi kadar kolesterol total dan trigliserida. Bila hasilnya normal, maka dianjurkan pemeriksaan ulang setiap lima tahun. Bila hasilnya abnormal diperlukan pemeriksaan profil lipid lengkap yang meliputi kolesterol Total, LDL-C, HDL-C dan trigliserida serta kadar glukosa darah. Pemeriksaan profil lengkap harus dijalankan sedini mungkin pada mereka yang beresiko tinggi terkena atherosclerosis (Judajana, 2011). 3. Dilakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar kolesterol total. Profil lipoprotein puasa termasuk kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida seharusnya diukur pada semua orang dewasa berumur 20 tahun atau lebih, setidaknya setiap 5 tahun sekali. 4. Beberapa persyaratan untuk pengambilan bahan (darah) agar hasilnya mencerminkan keadaan yang sebenarnya dan dapat dibandingkan dari waktu ke waktu (pada pengobatan) (Judajana, 2011): a. Untuk mengukur kadar kolesterol LDL, HDL dan trigliserida, sebaiknya penderita berpuasa dulu minimal selama 12 jam. Hal ini dikarenakan trigliserida dapat meningkat pada seseorang yang tidak puasa.
b. Dianjurkan selama 2 minggu sebelumnya tidak makan obat yang mempengaruhi kadar lipid. c. Tidak ada perubahan berat badan. d. Sekurang kurangnya 3 bulan sebelumnya tidak sakit berat, infark miokard atau operasi . e. Serum segera dipisahkan atau bila dipakai plasma maka digunakan antikoagulan EDTA. f. Pemeriksaan dilakukan sebanyak dua kali, 1 sampai 8 minggu secara terpisah, dengan pasien dalam kondisi asupan makanan yang stabil dan tidak memiliki penyakit akut, dianjurkan untuk meminimalisir keragaman sehingga didapatkan data dasar yang akurat. Jika kolesterol total lebih besar dari 200 mg/dl, pemeriksaan kedua dianjurkan untuk dilakukan (Katzung, 2002). g. Jika pemeriksaan fisik dan evaluasi riwayat hidup tidak cukup untuk mendiagnosis penyakit familial, maka dilakukan uji elektroforesis lipoprotein gel-agarosa yang berguna untuk menentukan tipe mana yang mempengaruhi lipoprotein (Katzung, 2002). h. Diagnosis defisiensi lipoprotein lipase berdasarkan kurang atau hilangnya aktivitas enzim pada plasma normal manusia atau apolipoprotein C-II yang merupakan kofaktor enzim (Katzung, 2002). i. Kelainan metabolisme lemak sebenarnya merupakan hasil interaksi berbagai/ banyak faktor, dan memerlukan beberapa jenis pemeriksaan laboratorium lainnya untuk melengkapi yaitu Small Dense LDL, Lipoproteinn
A
(Lpa),
Apolipoprotein
A1,
Apolipoprotein
A2,
Apolipoprotein B j. Tes diagnostik lain, meliputi : Lipoprotein (a), homosistein, serum amiloid a, dan LDL tebal/padat (pola B). Berbagai skrining tes untuk manifestasi dari penyakit pembuluh (index mata kaki berkenaan dengan lengan, latihan pengujian, Magnetis Resonansi Imaging) dan diabetes (glukosa puasa, uji toleransi glukosa oral).
VI. PENANGANAN FARMAKOLOGIS DAN NON FARMAKOLOGIS Penanganan hiperlipidemia 1. Terapi farmakologis a. Asam Fibrat Klofibrat ditemukan peningkatan angka mortalitas. Derivat asam fibrat yang masih digunakan saat ini adalah gemfibrozil, fenofibrat, dan bezafibrat. Obat ini diduga bekerja dengan cara berikatan dengan resptor peroxisome proliferator-activated receptors alpha (PPARa) dengan peningkatan oksidasi asam lemak, sintesis LPL dan penurunan ekspresi Apo C-III. Peninggian kadar LPL meningkatkan klirens lipoprotein yang kaya trigliserida. Penurunan produksi Apo C-III hati akan menurunkan VLDL. HDL meningkat secara moderat karena peningkatan ekspresi Apo A-I dan Apo A-II (Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007). Resorpsinya dari usus lambat tetapi lengkap, di dalam hati segera dihidrolisa menjadi metabolit aktif. Ekskresinya berlangsung melalui kemih sebagai glukuronida. Efek samping berupa gangguan (sementara) saluran cerna, kadang kala nyeri kepala, kantuk, eksantema, timulasi nafsu makan, rambut rontok, dan impotensi. Interaksi. Efek derivat kumarin diperkuat, begitu pula efek furosemida dan antidiabetika oral berdasarkan pendesakan dari ikatan proteinnya. Dosis. Permulaan 500 mg sehari, berangsur-angsur dinaikkan sampai 3-4 dd 500 mg d.c./p.c. (Tjay, 2010).
b. Resin (damar pengikat asam empedu) Contohnya adalah kolestiramin dan kolestipol. Resin menurunkan kadar kolesterol dengan mengikat asam empedu dalam saluran cerna, mengganggu sirkulasi enterohepatik sehingga ekskresi steroid yang
bersifat asam dalam tinja mengikat. Resin menyebabkan penurunan kolesterol dalam hati. Hal ini meningkatkan katabolisme LDL dan meningkatkan aktivitas HMG CoA reduktase. Peningkatan aktivitas HMG CoA akan mengurangi efek penurunan kolesterol oleh resin. Oleh karena itu efek resin akan meningkat bila diberikan bersama penghambat HMG CoA reduktase. Efek samping tersering ialah mual, muntah dan konstipasi yang berkurang setelah beberapa waktu. Akibat gangguan absorpsi lemak atau steatore dapat terjadi gangguan absorpsi vitamin A, D, dan K serta hipoprotrombinemia.
Obat
ini
mengganggu
absorpsi
klorotiazid,
furosemid, propanolol, statin, tiroksin, digitalis, besi, fenilbutason dan warfarin sehingga obat-obat ini harus diberikan 1 jam sebelum atau 4 jam setelah pemberian kolestiramin. Pemberian bersam antikoagulan harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat terjadi perpanjangan masa protrombin. Dosis kolestiramin dan kolestipol yang dianjurkan adalah 12-16 g sehari dibagi 2-4 bagian dan dapat ditingkatkan sampai maksimum 3 kali 8 g (Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007). c. Penghambat HMG CoA Reduktase (Statin) Contoh senyawa golongan ini adalah lovastatin, simvastatin, pravastatin, atorvastatin dan rosuvastatin.Senyawa penghambat HMG CoA redukatase ini berdaya menurunkan sintesa kolesterol endogen dalam hati dengan demikian terjadi penurunank kolesterol total dengan kuat, LDL, TG dan VLDL lebih ringan, sedangkan HDL dinaikkan. Dapat dikombinasikan dengan
damar untuk pengobatan hiperlipidemia yang
parah. Statin juga berkhasiat untuk antitrombotis, anti-aritmia dan antiradang dengan jalan menghambat sitokin-sitokin tertentu. Efek samping umumnya ringan, antara lain nyeri otot reversibel yang adakalanya menjadi gangguan otot parah yang disebut (statin-induced) rhabdomiolysis. Cerivastatin telah ditarik dari pasaran karena kombinasi
dengan gemfibrozil menimbulkan efek samping fatal ini. Efek samping yang sering terjadi adalah rasa letih dan nyeri otot karena berkurangnya kada koenzim Q10 yang pembentukannya dirintangi oleh statin. Wanita hamil tidak boleh menggunakannya karena statis berdaya teratogen, lagipula kolesterol mutlak dibutuhkan bagi perkembangan janin. Lovastatin dimulai dari dosis 20 mg sampai 80 mg per hari, pravastatin 10-80 mg/hari, simvastatin 5-80 mg/hari, fluvastatin 20-80 mg/hari, atorvastatin 10-80 mg/hari dan rosuvastatin 10-40 mg/hari (Tjay, 2010). d. Asam Nikotinat Contohnya adalah niasin, acipimox. Pada jaringan lemak, asam nikotinat menghambat hidrolisis trigliserida oleh hormone-sensitive lipase, sehingga mengurangi transport asam lemak bebas ke hati dan mengurangi transport asma lemak bebas ke hati dan mengurangi sintesis trigliserida hati. Hal ini akan menurunkan kadar VLDL dan LDL. Efek samping yang paling mengganggu adalah gatal dan kemerahan kulit di daerah wajah dan tengkuk. Efek yang bahaya adalah gangguan fungsi hati ditandai kadar fosfatase alkali meningkat. Efek lain adalah gangguan saluran cerna. Asam nikotinat biasanya diberikan per oral 2-6 g sehari terbagi dalam 3 dosis bersama makanan, mula-mula dalam dosis rendah (3 kali 100-200 mg sehari) lalu dinaikkan setelah 1-3 minggu (Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007) e. Probukol Probukol dianggap sebagai obat pilihan kedua pada pengobatan hiperkolesterolemia dengan peninggian LDL. Obat ini menurunkan kadar LDL dan HDL tanpa perubahan kadar trigliserida. Efek penurunan kadar LDL obat ini kurang kuat dibandingkan resin. Pemberian bersama resin meningkatkan efek hipolipidemiknya. Probukol menimbulka konsistensi tinja yang lunak sehingga memperbaiki efek samping resin yang
menimbulkan konstipasi. Kombinasi probukol dengan klofibrat tidak boleh dilakukan karena kadar HDL akan lebih rendah. Efek samping. Reaksi yang sering terjadi berupa gangguan gastrointestinal ringan (diare, flatus, nyeri perut dan mual). Kadangkadang terjadi eosinofilia, parestesia dan edema angioneurotik. Pada wanita yang merencanakan hamil dianjurkan agar menghentikan probukol 6 bulan sebelumnya. Dosis. Dosis dewasa 250-500 mg sebaiknya ditelan bersama makanan, 2 kali sehari. Biasanya dikombinasi dengan obat hipolipidemik yang lain (resin atau penghambat HMG CoA reduktase) (Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007). f. Lain-lain: -
Penghambat absorpsi: ezetimibe menghambat absorpsi sitosterol dan kolesterol dalam usus. Obat ini efektif menurunkan LDL dan kolesterol total. Pemberian bersama fibrat meningkatkan kadar ezetimibe dalam
plasma. Sebaliknya
bila
diberikan bersama
kolestiramin, kadar ezetimibe dalam plasma menurun. Dosis obat berkisar
5-10
mg/hari,
diberikan
sekali
sehari
(Departemen
Farmakologi dan Terapeutik. 2007). -
Neomisin sulfat. Neomisin sulfat diberikan per oral dapat menurunkan kadar kolesterol dengan cara mirip resin yaitu membentuk kompleks tidak larut dalam asam empedu. Efek penurunan kolesterol neomisin bersifat sedang, tidak mengubah kadar trigliserida. Obat ini diberikan tunggal atau bersama dengan obat lain. Efek samping meliputi gangguan cerna, ototoksisitas, nefrotoksisitas (terutama pada pasien gangguan fungsi ginjal), ggangguan absorpsi obat lain (digoksin), dsb (Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007).
-
Beta sitosterol. Beta sitosterol adalah gabungan sterol tanaman yang tidak diabsorpsi saluran cerna manusia. Mekanisme kerja diduga
menghambat absorpsi kolesterol eksogen dan diindikasikan hanya untuk pasien hiperkolesterolemia poligenik yang amat sensitif dengan penambahan kolesterol dari luar (makanan). Efek samping berupa laksatif, mual dan muntah. Dosis dianjurkan berkisar 3-6 g/hari (Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007). -
Serat nabati yang terdiri dari polisakarida yang tidak dapat dicerna oleh flora usus dan tidak diserap (selulosa, hemiselulosa, lignin, pektin, dan jenis gom). Banyak terdapat di dinding sel dari jenis gandum, sayuran dan buah-buahan. Berkhasiat antilipemis karena menyerap asam empedu, yang dikeluarkan lewat tinja. Tanpa asam ini resorpsi kolesterol (dan lipida lainnya) sangat berkurang, hingga kadarnya dalam plasma menurun (Tjay, 2010).
2. Terapi non farmakologis a. Pengaturan diet 1. Kurangi pemasukan lemak (sampai k.l. 30% dari energi total) antara lain kurangi asupan produk-produk dairy dan daging (sosis, kornet) yang merupakan sumber utama lemak jenuh untuk digantikan dengan ikan dan unggas. 2. Substitusi minyak jenuh dengan minyak mono/poly-unsaturated (minyak olive, kembang mataharo, jagung atau kedele); 3. Kurangi asupan kolesterol dengan menghindari a.l jeroan, hati, otak, dll. 4. Tingkatkan asupan serat, misalnya sayuran, buah-buahan, sereal murni, dll. 5. Kurangi asupan alkohol, karena bila berlebihan merupakan sebab penting dari hiperlipidemia sekunder dan mengakibatkan parahnya gangguan primer; 6. Gunakan makanan yang mengandung ester stanol. Stanol tumbuhan, seperti margarin khusus (Benecol), mengurangai absorpsi kolesterol dari saluran cerna. Mekanismenya dalah stanol menempati titik-titik
dalam misel yang mengantar lipid ke sel-sel mukosa lambung-usus (Tjay, 2010). b. Menghilangkan faktor resiko 1. Menghentikan rokok 2. Olahraga cukup 3. Kurangi berat badan. Obesitas yang sendirinya sudah merupakan faktor risiko gangguan kardiovaskuler, juga mengakibatkan lebih parahnya gangguan hiperlipidemia. 4. Pengawasan kadar gula darah pada pasien diabetes 5. Mengobati hipertensi (Tjay, 2010).
VII. TERAPI Tujuan terapi yang ingin dicapai pada pengobatan adalah penurunan kolesterol total dan LDL untuk mengurangi resiko pertama atau berulang dari infark miokardiak, angina, gagal jantung, stroke, iskemia, atau kejadian lain pada penyakit arterial perifer seperti carotid stenosis atau aneurisme aortic abdominal (Sukandar et al., 2008) Tujuan terapi dinyatakan dengan kadar LDL-C dan tingkat inisiasi terapetik perubahan gaya hidup (TLC) dan terapi obat yang diberikan untuk masing-masing orang dewasa dan anak-anak. Alasan utama untuk mengembangkan terapi terapetik perubahan gaya hidup dan obat untuk mengurangi risiko kejadian pertama atau peristiwa berulang seperti MI, angina, gagal jantung, stroke iskemik, dan bentukbentuk lain dari penyakit arteri perifer, seperti carotid stenosis dan aneurisma aorta abdominal (Dipiro et al., 2008). Menetapkan perubahan dan hasil yang ditargetkan dengan penguatan tujuan yang konsisten untuk mencapai tujuan mengurangi hambatan untuk mengoptimalkan terapetik perubahan gaya hidup dan terapi farmakologis. Terapetik perubahan gaya hidup harus diterapkan pada semua pasien sebelum mempertimbangkan terapi obat. Komponen terapetik perubahan gaya hidup termasuk (Dipiro et al., 2008):
mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol
pilihan diet untuk mengurangi LDL seperti konsumsi tanaman stanol dan sterol dan serat larut
penurunan berat badan
meningkatkan aktivitas fisik. secara umum, aktivitas fisik intensitas sedang 30 menit per hari dalam seminggu harus dilakukan. Pasien dengan CAD dikenal atau yang berisiko tinggi harus dievaluasi sebelum mereka melakukan olahraga berat.
Berat dan BMI harus ditentukan pada setiap kunjungan, pola dan gaya hidup untuk menginduksi penurunan berat badan dari 10% harus didiskusikan dengan orang-orang yang kelebihan berat badan.
Semua pasien harus diberi konseling untuk berhenti merokok dan untuk memenuhi pedoman Joint National Committee VII untuk mengontrol hipertensi.
VIII. EVALUASI
DAFTAR PUSTAKA
Alam, A., Subardja, D., Fadil, R., Rustama, D.S. 2003. Hiperlipidemia Familial Homozigot Dan Mikropenis Pada Seorang Anak Balitamkb Vol.35 No.1. Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007.Farmakologi dan Terapi.Edisi 5. Gaya Baru. Jakarta. Dipiro, J.T. 2005. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 6th ed.. The McGraw-Hill Companies Inc.: United States of America. 429-449 Dipiro, J.T. 2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 7th ed.. United States of America: The McGraw-Hill Companies. Judajana. 2011. Tata Kelola Hiperlipid. http://www.ParahitaDiagnosticCenter.html.
Tersedia
di:
Katzung, B. G. 2002. Farmakologi: Dasar dan Klinik, Buku 2, Edisi 8, Penerjemah: Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Salemba Medika. Jakarta. 421-433. Katzung, B.G. 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik. edisi 8. buku 2. Penerbit Salemba Medika : Jakarta. 441-444 Neal, M.J. 2006. At Glance Farmakologi Medis. ed.5. Penerrbit Erlangga: Jakarta. 46-47 Robert. 2005. Hyperlipidemia (High Blood http://jcem.endojournals.org/content/90/3/0.1.full
Fat).
Tersedia
di:
Sukandar. 2008. ISO Farmakoterapi. PT. ISFI Penerbitan. Jakarta. Suyatna, F.D. 2007. Hipolipidemik. Dalam: S.G. Gunawan, R. Setiabudy, Nafrialdi, Elysabeth (editor). Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hal. 373-388. Tjay, T.H., Kirana Rahardja. 2010. Obat – Obat Penting Khasiat, Penggunaan, Dan Efek-Efek Sampingnya. Edisi 6. Jakarta : PT Elex Media Komputindo Wells,
B.G., J.T. Dipiro, T.L. Schwinghammer, C. V. DiPiro. 2009. Pharmacotherapy Handbook. Seventh Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States. p.98.
