Hiperlipidemia

Hiperlipidemia

DEFINISI Hiperlipidemia keadaan yang ditandai oleh peningkatan kadar lemak darah  aterosklerosis atau penyakit jantung koroner (PJK) dan kadang-kadang  xantomatosis dan pankreatitis. (Ilmu Penyakit Dalam, 1996).

Prevalensi  Penelitian dari Elvira Kamarrow Putri

tahun Agustus 2008 s/d 2009 , di rumah sakit Bina Waluya pada penderita jantung koroner sebanyak 936 pasien, Hipertrigliserida (Trigliserida) > 150 mg/dl sebanyak 40,9%, Hiperkolesterolemia (Kolesterol total > 200 mg/dl) sebanyak 48,68 % , LDL tinggi > 130 mg/dl sebanyak 43,2% dan untuk HDL rendah < 45 mg/dl 58,9%

Jenis lipoprotein  VLDL (very low-density lipoprotein)  LDL (low density lipoprotein)

Bentuk antara VLDL dan LDL (IDL) dlm pengukuran termasuk dalam LDL  HDL (high-density lipoprotein) Jumlahnya menurun pada pasien obesitas, perokok, DM, pengguna kontrasepsi hormon

Faktor resiko (D ipiro,dkk.,2008)  Usia  Laki-laki ≥ 45 tahun  Wanita ≥ 55 tahun atau menopause yang    

premature tanpa terapi estrogen Riwayat keluarga CHD (miokardial infark atau kematian mendadak sebelum 55 tahun) Merokok Hipertensi (≥ 140/90 mmHg atau menggunakan obat antihipertensi) Rendahnya kadar HDL ( < 40 mg/dL)

Patof s iiologi

Kom plikasi  Atherosklerosis  Penyakit jantung : angina pectoris,

infark miokard, penyakit jantung koroner  Diabetes mellitus  Pankreatitis  Hipertensi

GEJALA KLINIK  Tidak memiliki gejala yg nyata  Xanthoma (pengendapan lemak pada

otot dan kulit)  Pada kondisi kadar trigliserida yang sangat tinggi (800 mg/dl atau lebih) dapat menyebabkan pembengkakan hati dan limpa serta simptom pankreatitis seperti sakit perut.  LDL tinggi : atherosklerosis

Xanthelasm a palpebrarum

Xanthelasma palpebrarum patch kekuningan terdiri dari deposito kolesterol di atas kelopak mata. Ini adalah lebih umum pada orang dengan hiperkolesterolemia familial

Profi lLipid

P EN G O B ATA N H IP ER LIP ID EM IA

Tujuan Terapi

Jenis Terapi

H M G -CoA reductase inhibitors ‘statins’  Mekanisme aksi kerja obat

 Statin bersifat hepatoselektif dan mengalami first pass effect

 menguntungkan karena sintesis kolesterlol paling banyak di hati

Clinicaluse…  Statin paling poten dalam

menurunkan kadar LDL-C  Obat golongan statin :  lovastatin, pravastatin, simvastatin,

fluvastatin, and atorvastatin.

 Atorvastatin paling besar penurunan

LDL-C dibandingkan statin yang lain (CURVES study)

Random ized EndpointTrials W ith Cholesterol-Low ering Therapies Nama penelitian

Obat yang diberikan

4S83

Simvastatin 20–40 mg

LIPID90

Pravastatin 40 mg

CARE84 Post-CABG250 HPS91 PROSPER249 TNT85

Pravastatin 40 mg Lovastatin/Resin Simvastatin 40 mg Pravastatin 40 mg Atorvastatin 80 mg Atorvastatin 10 mg Atorvastatin 80 mg Simvastatin 20 mg

IDEAL86 ALLHAT99

Pravastatin 40 mg Usual care

LDL-C awal

LDL Plac cha ebo nge CHD (%) rate ↓35 21.8

188 (117) 150 ↓25 (112) 139 (98) ↓32 136 (98) ↓39 131 (89) ↓32 147 (97) ↓34 152 (77) ↓49 152 (98) ↓35 121 (77) ↓33 121 ↓14 (104) 146 ↓28 (105) ↓11

CHD reduc tion (%) ↓34

15.9 ↓24 13.2 13.5 11.8 12.7 — — — —

↓24 ↓24 ↓24 ↓19 ↓22

— —

↓9

↓20

Fibrate  Mekanisme kerja  aktivator PPARα

(peroxisome proliferator-activated receptor) memacu pemecahan VLDL (LDL menurun, HDL naik), menurunkan kadar trigliserid  Sangat poten menurunkan trigliserid (TG)  Contoh obat : Fenofibrate 145 mg/hari, gemfibozile, clofibrate

N iacin  Niasin adalah vit B larut air  Mekanisme aksi  menghambat

mobilisasi asam lemak bebas dari sel adiposa ke liver  menurunkan pembentukan trigliserid dan sekresi VLDL  Efek samping yang berat  hepatotoksisitas terutama untuk sediaan sustained release (Niaspan)

Cholesterolabsorption inhibitors:ezetim ibe  Mekanisme kerja mencegah absorbsi

kolesterol dari luar dan kolesterol hasil sekresi empedu dengan mengikat NiemannPick C1 Like 1 (NPC1L1) transporter (cholesterol transporter)  Aman karena tidak memiliki efek sistemik  Dapat menghambat absorbsi sitosterol (sterol dari tanaman)  Dikombinasi dengan statin  penurunan LDL kombinasi statin dosis rendah dg ezetimib setara dg statin dosis tinggi

Bile acid-binding resins,e.g.colestyram ine  Mengikat garam empedu dan

mengeluarkannya bersama feses  hepar kolesterol hati mjd garam empedu (bile salt) menurunkan konsentrasi kolesterol hati  Dapat menurunkan absorbsi vitamin larut lemak (A,D, E, dan K) dan beberapa obat (warfarin, thiazide, dan betabloker)  Efek samping  konstipasi, perut terasa penuh, flatulensi  Contoh obat : colestyramine, colestipol, colesevelam

TERAPIFARM AKO LO G IO BAT O BAT

D rug ofChoice

Efi kasiO bat Terhadap Lipoprotein

Obat

LDL (%) HDL (%) Trigliseri de (%)

Resin

–15–30

Ezetimibe –18–22

±3

+3–10

+0–2

–0–5

Niacin

–15–30 +20–35 –30–60

Statin

–25–60

+5–15

–10–45

Efek Sam ping O bat Nama Obat Resin Niacin

Efek Samping Indigestion, bloating, nausea, constipation, abdominal pain, flatulence Flushing, itching, tingling, headache, nausea, gas, heartburn, fatigue, rash, worsening of peptic ulcer, elevation in serum glucose and uric acid, hepatitis, and elevation in hepatic transaminase levels

InteraksiO bat Obat Interaksi Obat Resin GI binding and reduced absorption of anionic drugs (warfarin, β-blockers, digitoxin, thyroxine, thiazide diuretics); administer drugs 12 hr before or 4 hr after resin Niacin Hypotension with BP-lowering drugs such as α-blockers possible; diabetics taking insulin or oral agents may require dosage adjustment because of increase in serum glucose levels Statins Increased myositis risk with concurrent use of drugs that inhibit or compete for P450 3A4 system (e.g., cyclosporine, erythromycin, calcium blockers, fibrates,

M onitoring terapi  Serum lipid  Tanda-tanda toksisitas maupun ESO

anti hiperlipidemia  Fungsi hati  Fungsi ginjal  Kadar glukosa darah

A N E K S RIO

Ny. SL. Wanita usia 50 thn , tinggi 152 cm dan berat 73 kg. Ia memeriksakan dirinya karena ada keluhan nyeri dada, pusing dan penglihatan kabur sejak 2 hari yang lalu. Bila beraktivitas sebentar sering cepat lelah. Ny. SL suka makan jeroan dan opor ayam. Riwayat penyakit: penderita mengalami hipertensi sejak setahun yang lalu. Ayahnya mempunyai riwayat CHD, ibunya over weight.

Riwayat pengobatan terdahulu : HCT 25 mg 1x sehari

i r e m e P n a a s k Tanda vital : k i s fBB = 73kg, TB = 152cm  BMI = 31,59 kg/m Nadi : 100x/ menit Tekanan darah : 150/90 mm Hg Suhu : 36 0C

KATA KUNCI 

Wanita, 50 tahun



Obesitas (BMI = 31,59 kg/m2 )



R iwayat keluarga  ayah CHD, ibu overweight



Nyeri dada, pusing, penglihatan kabur sejak 2 hari yg lalu



Hipertensi stage 1  sudah setahun yang lalu

Gejala Utama Pasien  keluhan nyeri dada (angina pectoris)  pusing  penglihatan kabur

LANGKAH-LANGKAH DIAGNOSIS

ANAMNESIS • Umur pasien? • Pemeriksaan tanda vital? • Gejala utama ? • Riwayat diet ? • Riwayat penyakit terdahulu? • Obat-obatan yang diminum?

LANGKAH-LANGKAH DIAGNOSIS

n a a s k i r e Pem m u i r o t a r labo PARAMETE R WBC Hb SGPT SGOT Cr BUN GDS Kolesterol Total Trigliserida LDL

NILAI NORMAL

HASIL Makna

(4.5 – 10.5) 102 / mm3 11.0 – 18.0 g/dl 0 – 35 U/I 0 – 37 U/I 0.5 – 1.5 mg/dl 10 – 24 mg/dl < 200 mg/dl < 200 mg/dl

10.3

N

14.4 25 30 1,3 20 190 250

N N N N N N Tinggi

< 150 mg/dl 100 – 130 mg/dl

160 190

Tinggi Tinggi

LANGKAH-LANGKAH DIAGNOSIS

Angina pectoris Penglihatan kabur Obesitas

Hiperlipide mia tipe IIa

Trigliserida HDL LDL Kolesterol total

s i s o n g a Di

EvaluasiPasien  NCEP merekomendasikan jika kadar

kolesterol pasien 200-239 maka perlu dilakukan assessment faktor resiko yang memicu munculnya CHD

Evaluasipasien (lanjut)  Pasien memiliki 3 faktor resiko yang

dapat memicu hiperlipidemia berpotensi menimbulkan CHD, yaitu 1. Ada sejarah CHD dari ayahnya 2. Hipertensi (TD 150/90 mmHg) 3. Kadar HDL yang rendah (30 mg/dl)

 Pasien

memiliki CHD ditandai dengan adanya serangan angina

 Pasien termasuk kategori high risk

sehingga goal terapi pasien adalah LDL<100 mg/dl dan memerlukan terapi farmakologi dan TLC (non farmakologi)

i p a r e T h i l i Terapi Nyonya SL : p r te Nyeri dada : ISDN 3x sehari 5 mg sublingual, jika perlu Hipertensi : terapi HCT diganti dengan Captopril 25 mg 2-3x sehari karena efek samping diuretik thiazid terhadap kolesterol. Hiperlipidemia : Simvastatin 10 mg 1x sehari (malam) Antiplatelet : Aspirin 80mg 1x sehari (pagi)

Terapinon farm akologi  Menurunkan BB  Olahraga ringan (jalan kaki tiap pagi)  Diet lemak, protein, dan garam

(mengurangi konsumsi makanan berlemak)  Memperbanyak sayur dan buah (sumber vitamin C)  Mengkonsumsi minyak ikan  Mengurangi stress (refreshing)

Terapiakut – angina pectoris  Gejala angina pectoris pasien

membutuhkan terapi untuk membuat pasien lebih nyaman. Untuk mengatasi serangan nyeri pasien, diberikan ISDN (isosorbidinitrat) sublingual dosis 5 mg dapat digunakan 3x sehari jika perlu.  Golongan nitrat merupakan pilihan terapi yang efektif untuk mengatasi kondisi akut angina tidak stabil. Golongan nitrat atao CCB dapat menurunkan recurrent infark miokard

TerapiH iperlipidem ia  Statin adalah pilihan paling poten

untuk penurunan kadar LDL (Kimbel et all, 2009)

Obat

LDL (%)

HDL (%)

Trigliseride (%)

Resin

–15–30

±3

+3–10

Ezetimibe

–18–22

+0–2

–0–5

Niacin

–15–30

+20–35

–30–60

Statin

–25–60

+5–15

–10–45

 Penggunaan statin juga memiliki efek positif

terhadap penurunan kadar trigliserid sebesar 15-45% dan peningkatan kadar HDL sebesar 5-8% (Kimbel et all, 2009)  Atorvastatin paling poten dalam menurunkan LDL (study CURVES 1998)  Namun dipilih simvastatin karena lebih murah dan masuk dalam DPHO ASKES  Simvastatin 10 mg 1xsehari diminum malam hari bersama makanan untuk mengurangi dispepsia.

 Interaksi obat  dengan obat-obat

penghambat P450 dan 3A4 seperti cyclosporine, erythromycin, calcium blockers, fibrates, nefazodone, niacin, ketoconazole, dapat meningkatkan resio myosistis (Kimbel et all, 2009)

TerapiH ipertensi  Pasien termasuk hipertensi stage 1  Pilihan terapi  ACEI, diuretic

(thiazide), ARB, beta bloker  Lebih dipilih terapi dengan ACEI karena tidak mempengaruhi kadar lipid pasien

(Kimbel et all, 2009)

Antiplatelet --aspirin  Terapi antiplatelet diperlukan untuk

mencegah serangan angina kembali. Aspirin dapat menurunkan resiko stroke iskemia dan kejadian kardiovaskular pada laki-laki maupun perempuan (Bergey, dkk., 2011).

(Stockley, 2010)

M onitoring  Tekanan darah (sebulan sekali, target

TD < 120/80mmHg  Kadar LDL, Trigliserida, HDL, kolesterol total  Target terapi LDL < 130mg/dL

 Berat badan pasien (penurunan BB)  Kadar glukosa darah

M onitoring,lanjut...  Monitoring ESO aspirin:  Gangguan GIT (perdarahan lambung)

 Monitoring ESO simvastatin:  Jika muncul myalgia, terapi dengan

vitamin neurotropik

 Monitoring ESO captopril: batuk

kering  Monitoring fungsi hati : SGPT, SGOT  Monitoring fungsi ginjal :SCr, BUN  Monitoring fungsi jantung : EKG

Referensi  Bergey, J., Roncaglioni, Avanzini, Pangrazzi, Tognoni,

Brown, 2011, Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Women and Men. A SexSpecific Meta-analysis of Randomized Controlled Trials, JAMA.  Dipiro, et.al, 2008, Pharmacotherapy a

pathophysiologic approach, Mc Graw Hill  Gau, G.T., and Wright, R.S., 2006, Pathophysiology,

diagnosis, and management of dyslipidemia, Curr Probl Cardiol.  Gunawan, Sulistia Gan, 2007, Farmakologi dan Terapi

Edisi 5, Gaya Baru, Jakarta.  Koda kimble, et.al, 2009, Applied Therapeutic – the

clinical use of drug, 9th, Wulter kluwer  William, H., 2005 convert Lyrawati, D., 2008,

TERIMA KASIH