CAPITOLUL I INTRODUCERE
1. GENERALITATI Parali Paralizia zia spast spastica ica cereb cerebral ralaa infant infantile ile este este o entita entitate te gnosol gnosologi ogica ca cunos cunoscu cuta ta de multa multa vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de LITTLE inca din secolul trecut.Desi se foloseste notiunea de ‘paralizie’,dupa BOBATH se considera a fi ‘mai degraba expresia unor modalitati anormale de postura si miscare’,decat o lipsa de functionare a unei acticitati neuromusculare.TARDIEU,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri care au un intellect normal sau cel putin sufficient,ceea ce creeaza alte posibilitati de recuperar recuperaree si de reintegra reintegrare re sociala,a sociala,a introdus termenul termenul de ‘infirmitate ‘infirmitate motorie cerebral cerebrala’,.In a’,.In literature germana a aparut termenul de ‘tulburare a miscarii de origine cerebrala’. Indiferent de termenul folosit,boala apare de la nastere sau in primii ani de viata si reprezinta o atin atinge gere re netu netumo mora rala la si nede nedege gene nera rativ tivaa a crei creier erul ului ui,s ,sur urve veni nind nd in curs cursul ul dezv dezvol olta tari riii sale sale normale,inainte,in timpul,sau dupa nastere. Leziunea cerebrala insa nu are efecte numai asupra motricitatii ci si asupra intelectului,expresiei caracteriale si senzorialitatii.Deci deficientele associate paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub forma de: •
Deficit intelectual 70%
•
Deficit vizual 15-45%
•
Deficit auditiv 3-22%
•
Deficit de vorbire 60-70%
•
Deficit de sensibilitate sau perceptie 40-45%
•
Stari convulsive 30% din cazuri la copii mici si aproximativ 60% din hemi- si tetra plegii.
Aceste leziuni cerebrale determina si tulburari in plan vegetative: disfunctii respiratorii,tulburari de ritm ritm card cardia iac, c,de defic ficie ient ntee e term termor oreg egla lare re,d ,difi ificu cult ltat atii de degl deglut utiti itie, e,di dific ficul ulta tati ti de mi mict ctiu iune ne si
1
defecatie.Tulburari de comportament se intalnesc in 30% din cazuri si foarte rar alte anomalii ca tulburari ce crestere,manifestari cutanate sau osoase. De asemenea s-a intodus si termenul de ‘sechele ale encefalopatiilor infantile,avand in vedere tabloul clinic prezent. Frecventa IMC este de 1,5 pana la 6 la mia de copii nascuti vii. Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel: 1. Sp Spas astic ticita itate teaa pira pirami mida dala la-ex -exag ager erar area ea refle reflexe xelo lorr de inti intind ndere ere,p ,pro rovo voca cand nd o dezo dezord rdin inee a tonusului de obicei cu o rezistenta musculara crescuta la intindere.Se manifesta totalitatea corpului(di corpului(diparea pareaza za si diplagia diplagia spastica) spastica),numa ,numaii la membrele membrele inferioare( inferioare(parap paraparez arezaa sau pa parapl rapleg egia ia spas pasti ticca),s ),sau
la
o
jumata matate te de cor corp(he p(hemi mipa pare reaaza
sau
hemip emiple legi giaa
forme
variate:
spastica).Spasticitatea spastica).Spasticitatea reprezinta aproximativ 75-78% din IMC. 2. Diskinezia-sindrom
extrapiramidal
manifestat
in
coree,atetoza,tremor,diston coree,atetoza,tremor,distonie,rigiditate.Aceste ie,rigiditate.Aceste forme reprezinta 16% din IMC. 3. Atax Ataxia ia-s -sin indr drom om cere cerebe belo loss cara caract cter eriz izat at prin prin tulb tulbur urar arii de coor coordo dona nare re,,prec preciz izie ie si postura.Aceasta postura.Aceasta reprezinta 6-7% din IMC.
2.MOTIVATIA ALEGERII TEMEI Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la literature de specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa urmaresc modul cum diverse paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta echilibrul,ortostatismul si mersul. Am urma urmarit rit evol evolut utia ia cazu cazuri rilo lorr,ins ,insta tala lare reaa dife diferit ritel elor or difo diform rmita itati ti,d ,dar ar si trat tratam amen entu tull lor.L lor.Lucr ucrare areaa prezin prezinta ta in specia speciall masuri masurile le terape terapeuti utice-k ce-kine inetic ticee prin prin care care se face face recupe recupera rarea rea functi function onala ala si prin prin care care se recapa recapatat tataa import importan antele tele functi functiii ale echil echilibr ibrulu ului,o i,orto rtosta statis tismul mului ui si mersului. Scopul Scopul import importan antt este este acela acela al mobili mobilizar zarii ii bolnav bolnavulu uluii pentru pentru indep indeplin linirea irea misca miscarilo rilor r necesare-mersul inclusiv- in conditii cat mai bune,mai eficace.
2
3.TRATAREA TEMEI IN LITERATURA DE SPECIALITATE Mersul la om este una din cele mai complexe, fascinante si dinamice activitati umane. Dezvoltarea sa, a patternului, normal de mers este parte componenta a procesului de crestere si dezvoltare al organismului. Mersul este o miscare automatizata prin deprindere. Mersul – ca activitate motorie specific umana – constituie unul dintre aspectele esentiale ale sompartimentelor de recuperare neurological in special prin kinetoterapie, despre care s-au scris multe pagini, in diferitele tratate (M. Banciu – “ Balneofizioterapie clinica si recuperare”, M. Cordun Cordun – “Kinet “Kinetolo ologie gie medic medicala ala”, ”, T. Sbengh Sbenghee – “Kinet “Kinetolo ologie gie profila profilacti ctica, ca, terape terapeuti utica ca si de recuperare”, “ Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei”, F. Karusen – “Handbook of phisycal medicine and rehabilitation”, C. Kisner, A. Colby – “ Terapeutic Terapeutic exercise”, ) Studiile anatomo-patologice ale creierului copiilor cu I.M.C., precum si corelarea leziunilor intaln int alnite ite cu simpto simptomele mele clinic clinicee le datora datoram m lui Ph. Schwa Schwartz rtz,, Arey Arey Bardo Bardosow sowa, a, Courvi Courville, lle, Christensen si Melchior. Melchior. In patologia neurologica a copilului, evaluarea, controland si refacerea mersului la copilul paraparetic reprezinta un obiectiv aparte.
3
CAPITOLUL II FUNDAMENT FUNDAMEN TAREA STIINTIFICA STIINTI FICA A LUCRARII
2.1 DA DATE TE ANATOMO-FIZI ANATOMO-FIZIOLOGICE OLOGICE MOTILITATEA VOLUNTARA
2.1.1 SCOARTA MOTORIE CEREBRALA Motilitatea voluntara sau activa are la baza un sistem functional deosebit de complex,dirijat de scoarta cerebrala.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann,se afla cea mai importanta regiune motorie motorie,de ,denu numit mitaa aria aria motori motoriee primar primara. a.Exc Excita itarea rea sa este este urmata urmata de contra contractii ctii ale musch muschilor ilor corespunzatori,in timp ce excizia scoartei motorii duce la fenomene de deficit sub forma de paralizii.Acestea intereseaza insa numai acele acte motorii care au la baza o inalta analiza si sinteza,fiind pastrate miscarile elementare automate.Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la formarea cailor piramidale. Aria Aria a 6-a 6-a a lui lui Brod Brodma man, n,ap apro ropi piat ataa ca stru struct ctur uraa si func functi tiii de aria aria a 4-a, 4-a,nu nu cont contine ine cell cellule ule Betz.Excitarea ariei 6 produce miscari globale,in timp ce excizia sa este urmata de dificultati in executarea unor miscari complexe.Excitarea ariei a 8-a produce o deviere a capului si a globilor oculari de partea opusa. Mai amintim ca zone cu functii motorii corticale si aria motorie suplimentara,localizata in apropi apropiere ereaa reprez reprezent entarii arii motor motorii ii a membre membrelor lor inferio inferioare are.Ex .Excit citare areaa sa declan declansea seaza za mai mai mult mult contractii tonice decat miscari fazice.O alta zona este aria motorie secundara,situate la baza circumvolutiilor pre si post centrale.Excitarea ar inhiba functiile motorii,insa in patologia umana importanta nu este semnificativa.Fiecare emisfera corticala comanda motricitatea de partea opusa a corpului,de aceea leziunile localizate intre cortex si decusatia piramidala determina o hemiplegie incrucisata in raport cu leziunea,in leziunea,in timp de leziunile situate sub decusatie decusatie determina semne semne clinice de aceeasi parte.
4
2.1.2 NEURONUL MOTOR CENTRAL Neuronul motor central este forma din celule motorii al caror corp se afla in scoarta cerebrala,iar prelungirile lor,cunoscute sub numele de calea piramidala,coboara pana la maduva spinarii.Clasic,se admite ca fascicolul sau calea piramidala pleaca din celulele Betz,situate in aria 4,insa in realitate,din aceste celule pleaca doar 3-4% din fibrele piramidale.Urmarind originea fascicolului piramidal,se apreciaza ca acestea se formeaza in proportie de 31% in aria 4,29% in aria 6 si 40% in ariile 3,1,2,5,si 7 ale scoartei parietale.Se pare insa ca ar exista in componenta fascicolului piramidal si fibre provenite de la scoarta temporala si occipitala. Fibrele piramidale care pleaca din partea superioara a ariei 4 asigura inervatia motorie pentru membrul inferior,in timp ce fibrele care pleaca din partea mijlocie sunt responsabile motor de membrul superior.Fibrele formate in partea inferioara sunt corespunzatoare operculului rolandic si dau nastere nervilor cranieni motori.De la nivelul scoartei cerebrale,caile piramidale corticale spinal spinalee coboa coboara ra sub sub forma forma unui unui evanta evantaii spre spre capsul capsulaa int intern erna,f a,form ormati atiune une apati apatinan nandd centru centrului lui oval,situate intre thalamus,nucleul caudat si nucleul lenticular,capsula interna fiind formata din 2 bra brate te unite unite intr intr-u -unn ‘gen ‘genun unch chi’. i’.Ca Calea lea pira pirami mida dala la cobo coboar araa din din brat bratul ul post poster erio iorr al caps capsul ulei ei intern int erne,f e,fibr ibrlel lelee destin destinate ate inerva inervatiei tiei membru membrului lui inferio inferiorr fiind fiind situat situatee poster posterior ior,ia ,iarr cele cele pentru pentru membrele superioare anterior.La nivelul ‘genunchiului’ capsulei interne,trec fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat. Calea cortico-spinala in protuberanta este disociata in mai multe fascicole datorita prezentei nucl nuclei eilo lorr pont pontin ini. i.In In bulb bulb,c ,cal alea ea pira pirami mida dala la se im impa parte rte in fasc fascico icolu lull pira pirami mida dall dire direct ct si cel cel incr incruc ucis isat at,u ,ult ltim imul ul dato datori rita ta incr incruc ucis isar arii ii sale sale pe lini liniaa medi median anaa da nast naster eree decu decusa sati tiei ei piramidale.Fascicolul piramidale.Fascicolul geniculat,in partea superioara a trunchilui cerebral,se divide intr-un contigent de fibre situate in partea interna a fascicolului piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei nervilor cranieni V,VII,IX,X,XI,XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal in raport cu cel descri descriss anteri anterior or este este destin destinat at nuclei nucleilor lor nervil nervilor or oculo oculo-mo -motor torii si ramuri ramuriii medula medulare re a nervu nervului lui spinal,asigura motilitatea globilor oculari si miscarile m iscarile capului pe trunchi. In maduv maduvaa spina spinarii rii,fa ,fasc scico icolul lul pirami piramidal dal direct direct coboa coboara ra prin prin cordoa cordoanele nele anteri anterioar oare,i e,iar ar fascicolul piramidal incrucisat prin cordoanele laterale.Cele 2 fascicole ale cailor piramidale se termina in raport cu celulele mari motorii din coarnele anterioare.
5
2.1.3 NEURONUL MOTOR PERIFERIC Este reprezentat de celule mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei si nucleii motori ai nervi nervilor lor cranie cranieni, ni,pre prelun lungir girile ile neuro neuronil nilor or motori motori perife periferic ricii formea formeaza za radaci radacinile nile anteri anterioar oaree motorii,respective nervii cranieni.Terminarea fibrelor otorii la nivelul muschilor se face prin intermediul placii neuro-musculare.
2.1.4 TONUSUL MUSCULAR Tonusul muscular reprezinta reprezinta o stare de tensiune musculara musculara permanenta a muschilor striate care servesc postura si miscarea.Tonusul miscarea.Tonusul muscular este controlat prin refllexul miotatic.Acesta este format din fusul neuromuscular,o cale aferenta,maduva spinarii si o cale eferenta.Fusul neuromuscular este dispus paralel cu fibrele musculare striate.el este format din 8-10 fibre musculare prevazute cu formatiuni sensitive anulo-spirale in ‘inflorescenta’.Calea aferenta este reprezentata de fibr fibrel elee din din grup grupaa 1,ca 1,care re plea pleaca ca de la term termin inat atia ia anul anuloo-sp spira irala la si fac fac sina sinaps psaa dire direct ct cu motoneuronii alfa din cornul anterior.|Tot aferente sunt si fibrele care pleaca de la terminatia in ‘inflorescenta’ prin fibrele din grupa a 2-a si se termina intr-un neuron din coarnele posterioare ale substantei cenusii,de unde prin intermediul unui neuron intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare. Calea eferenta pleaca din motoneuronii alfa din coarnele anterioare si se termina in fibrele musculare extrafusale. Mentin Mentinere ereaa perman permanen enta ta a tonusu tonusului lui muscu muscular lar este este posibi posibila la datori datorita ta activi activitat tatii ii reflex reflexee determinata in principal de variatia intinderii pasive a muschilor striate,care excita terminatiile anulo-spirale si in ‘inflorescenta’.Prin descarcarea acestora se activeaza permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare,care la randul lor l or faciliteaza cresterea tonusului muscular. Pe langa acest mechanism,la mentinerea tonusului muscular participa si alte elemente printre care ‘bucla gamma’.este vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale maduvei care sunt sunt contro controlat latee de format formatiun iunii supra supraspi spinale nale si trimit trimit prin prin fibrel fibrelee gamma gamma impuls impulsuri uri la fibrel fibrelee intrafusale,marind astfel descarcarile din fibrele aferente.Un mecanism de feed-back este realizat
6
prin colateralele celulelor alfa care se termina in raport cu celulele Renshaw.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa asupra carora au o actiune inhibitorie. Reflex Reflexul ul miotat miotatic, ic,res respo ponsa nsabil bil de menti mentiner nerea ea tonusu tonusului lui,es ,este te sub sub contr controlu olull perman permanent ent al unor unor formatiuni superioare.Este vorba in primul rand de scoarta cerebrala,care exercita in general o actiune facilitatoare.Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,de facilitare si inhibare. Prezentarea reflexului miotatic si a zonelor de control supraspinal arata complexitatea sistemelor structurale si functionale ale tonusului muscular.Leziuni variate cu localizari centrale sau periferice determina o gama larga de tulburari care in esenta se traduc fie prin diminuare,fie prin cresterea tonusului muscular. muscular.
2.1.5 REFLEXELE Prin actul reflex se intelege o reactie de raspuns(motorize,secretorie sau vasculara) la un excita excitant. nt.Arc Arcul ul reflex reflex este este format format din minimu minimum m 2 neuro neuroni, ni,unu unull senzit senzitiv iv si unul unul motor motor.Pe .Pentr ntruu reflexe reflexele le care care se inched inched in maduva maduva spina spinarii rii,ce ,celul lulaa neuro neuronul nului ui senzit senzitiv iv se afla afla in gangl ganglion ionii ii spinali,iar neuronal efector este reprezentata de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei.Pentru reflexele care au centrul in trunchiul cerebral,primul neuron senzitiv se afla in gangionii din care se formeaza nervii senzitivi cranieni,iar neuronal motor este cuprins in nuclei de origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral.Unele arcuri reflexe sunt mai putin complexe,in sensul ca intre neuronal senzitiv si cel motor se intercaleaza si alti neuroni. Dupa I.P.Pavlov,reflexele se impart in 2 grupe mari: a) reflexele reflexele neconditio neconditionate,i nate,innas nnascute, cute,avan avandd ca substrat arcul arcul reflex cu centrul situate situate in etajele inferioare ale sistemului nervos central, b) Refelx Refelxele ele condit condition ionate ate formate formate in cursu cursull vietii vietii,av ,avand and un charac character ter tempor temporar ar.L .Laa formarea lor participa scoarta cerebrala, Dintre reflexele neconditionate trebuie subliniata importanta reflexelor miotatice,a caror cunoastere structurala si functionala se impune.Reflexele miotatice sunt declansate de intinderea muschilor ce reactioneaza printr-o contractie prompta,de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute si sub numele de reflexe de intindere.Este suficienta o intindere de 20-30 microni pentru a obtine o contractie musculara.Excitantul care determina intinderea musculara produce fie o miscare fazica de tipul reflexului osteotendinos,fie o reactie tonica de tipul reflexului de postura.Excitantul aplicat asupra muschiului sau tendonului sau provoaca o extensie ce stimuleaza fusul neuromuscular. neuromuscular.
7
2.2 BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI SI MERSUL NORMAL Stat Statiu iune neaa biped bipedaa alat alatur urii de opoz opozab abil ilit itate ate poli police celu lui, i,au au cons constit titui uitt prim primel elee elem elemen ente te evolutioniste care au diferentiat omul de antropoida.Desi exista si alte primate capabile sa se ridice in doua labe,ca sa nu mai vorbim de unele mamifere(ursul sau chiar rozatoare), statiunea bipeda a omului omului este este postur posturaa reprez reprezent entati ativa va care care aduce aduce si modific modificari ari morfologice importante. In timp ce la animale greuatea corpului este raspandita catre cele 4
coltur colturii ale patrla patrlateru terului lui de spriji sprijin, n, la om, om, pentru pentru a menti mentine ne proiectia centrului de gravitatie cat mai inauntrul poligonului de sprijin,deci pentru a mentine pozitia bipeda cu cea mai mare econ econom omie ie de mi mijl jloa oace ce ener energe getic tice, e, au fost fost nece necesa sare re unele unele modificari anatomice.Asa este aparitia lordozei fiziologice care tinde tin de sa incorp incorpore oreze ze centru centrull de greuta greutate te al pozitie pozitieii normal normalee ortostatice in corpul vertebrei a 2-a lombare, descarcand efortul musculaturii lombare. Asa Asa este este apar apariti itiaa bolti boltiii plan planta tare, re, tib tibia ialu lull ante anterio riorr si lung lungul ul
peronier lateral preluand parte din efortul necesar staticii.Trabeculele staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor inferioare capata o forma specifica pentru a rezista cel mai bine fortelor gravitationale.Baza de sustinere este reprezentata de poligonul de sustinere-trapezul-format din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu calcaiele apropiate si rotatie externa de 15 grade, linia care uneste varful degetului anterior si linia calcaielor posterior. posterior.
Poza
Cu cat baza de sustinete este mai mare-prin departarea piciorelor de exemplu-cu atat stabilitatea este mai mare si mai usor de mentinut si invers, cu cat aceste unghi se micsoreaza, ca in ridicarea pe varfuri, cu atat efortul de mentinere a ortostatismului este mai mare. 8
Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiva reprezentata de: -morfologia osteoarticulara,cum ar fi spranceana cotiloidiana pentru sprijinul capului femoral au furca bimaleolara pentru glezna, -inextensibilitatea unor capsule si ligamente cum este capsula posterioara a genunchiului, care, atat timp cat este integra opreste formarea unui genu recurvatum,sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limiteaza hiperextensia soldului. Ortostatismul insa este de neconceput fara contractia statica a mai multor muschi.Contractia muschi.Contractia statica-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.Musculatura cea mai importanta care intra in actiune pentru mentinerea ortostatismului este aceea care se opune miscarilor lipsite de o stabilizare pasiva. In afara afara muscu musculat laturi uriii verteb vertebral ralee sa citam citam muscu musculat lature ure fesier fesieraa pentru pentru bloca blocarea rea flexie flexieii soldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna tricepsul sural pentru a impiedica o eventuala cadere in fata a corpului. Mecanismele de mentinere a ortostatismului, de mentinere e echilibrului in aceasta pozitie si de corectare a diferitelor deplasari ale centrului de greutate sunt complexe, foarte ingenioase si cu posibilitati de adaptate nebanuite.Iata cateva exemple: -Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al gleznei-poate fi suplinit de actiunea marelui fesier, care poate sa proiecteze bazinul anterior si odata cu el si centrul de greutate, trecand astfel sarcin acestui muschi pe seama tricepsului sural. -Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoasii iliaci si inchio-gambierii pentru a impiedica flexia bazinului bazinului,, dar si patratul patratul lombelor lombelor,, musculatu musculature re sacro-ilia sacro-iliaca,m ca,musch uschii ii abdomina abdominali.Poz li.Pozitia itia core coreccta a capulu puluii este este asig asiguurata rata de contra tractare tareaa sta static tica a musc muscul ulaaturi turiii cefe cefeii si a sternocleidomastoidienilor. In conditiile in care postura normala este perturbata de portul unei greutati de o parte pe umar sau in mana sau de o miscare mai ampla, sarcina musculaturii creste si vor fi necesare contractii dinamice care sa impiedice corpul sa-si piarda echilibrul.Individul se va apleca in acest caz de partea opusa celei care poarta greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate si a usura astfel efortul muscular.Alteori se incearca acest lucru prin marirea suprafetei bazei de sustinere.In afara acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor muschi asupra carora vom reveni in paragraful urmato urmator, r, trebui trebuiee sa mai semna semnalam lam anumite anumite atitud atitudini ini vicioa vicioase se sau sau diform diformita itati ti dator datorita ita caror caroraa organismul trebuie sa-si mareasca efortul, sa recurga la anumite modificari de statica sau chiar sa-i fie imposibila mentinerea ortostatismului. In ortostatism,segmentele membrelor inferioare actioneaza ca lanturi cinematice inchise, in consecinta,ele sunt parghii de gradul I si se supun legilor lanturilor cinematice inchise. 9
2.2.1 SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal) Ne vom opri o clipa si aupra acestei posturi, deoarece ea reprezinta o faza foarte importanta in mers, anume in momentul de schimbare a pasului.in lipsa posibilitatii de a mentine aceasta postura,chiar pentru o durata scurta de timp, bolnavul va fi obligat sa apeleze la mijloace auxiliare de sprijin:carje canadiene sau bastoane. In acea aceast staa post postur uraa supr supraf afat ataa de sprij sprijin in se redu reduce ce la nive nivelu lull plan planei ei pici picior orul ului ui de sprijin.Mentinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului mijlociu si al psoasului iliac.Psoasul iliac realizeaza o usoara translatie a corpului in afara(abductia coapsei), pentru a apropia centrul de greutate de axa de sprijin. Psoasul iliac incearca sa realizeze un astfel de sprijin incat proiectia centrului de gravitatie sa se prelungeasca printre condilii femurali si caliciul piciorului de sprijin. In plus el este un puternic stabilizator al soldului. Fesierul mijlociu pe pe de alta alta parte parte – este este un stab stabil iliz izat ator or later lateral al al sold soldul ului ui,d ,dar ar mai mai ales ales ment mentin inee bazi bazinu null la orizontala,impiedicand aparitia semnului Trendelenburg. Trendelenburg. Pentru aceasta, conform legilor parghiilor de gradul I, fsierul mijlociu trebuie sa dezvolte o forta de patru ori mai mare. Deci,asupra capului femoral se va exercita in acest caz o forta de 240 kg, in loc de 60 kg, daca aceasta este greutatea individului. In mentinerea adductiei coapsei de sprijin vor intra in joc si puternicii muschi adductori ai coapsei, genunchiul fiind fortat astfel usor in valg. Piciorul deasemenea trebuie sa se aseze in valg, cu stergerea boltii plantare. Dupa P.Rabischong si J.Avril, forta stabilizatoare a fesierului mijociu se oate calcula dupa formula: (P-p) = F * a in care: -
P = gre greut utaatea tea corp orpului lui
-
p = greut greutate ateaa memb membru rulu luii inferi inferior or pen pendu dula lant nt
-
F = forta forta stabili stabilizat zatoa oare re a fesier fesierulu uluii mijl mijloci ociuu
-
a = dis dista tant ntaa dint dintre re ins inser ertia tia F si si punc punctu tull A
Mentinerea pozitiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de sprijin: 10
- sa aiba o buna aliniere a segmentelor, segmentelor, pentru a putea functiona mecanismele passive de sprijin; - sa aiba fesierii, cvadricepsul si tricepsul sural la valori functionale; Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul cuvenit. Pozitia poate fi mentinuta si cu un fesier mijlociu deficitar, daca exista musculature abdominala si toraco – pelvina integra de partea opusa piciorului de d e sprijin(semnul Duchenne direct).
2.2.2 MERSUL Mersul este o deprindere motrica de mare complexitate, care se dezvolta la om, dupa anumite anumite princi principii pii,, mai incet incet decat decat la alte alte mamife mamifere, re, dezvo dezvolta ltarea rea sa filogen filogenic icaa respec respectan tandd dezvol dezvoltar tarea ea ontoge ontogenet netic ica. a. Sunt Sunt autori autori care care vad vad si fazele fazele de reptat reptatie ie homola homolater terala ala(am (amfib fibii) ii) si heterolaterala (reptile) – Temple Fay, Doman, etc. Unii copii se tarasc la inceput sau merg de-a buselea, pentru a dobandi diverse obiecte, sau pentru a-si satisface curiozitatea. Cei mai multi copii, insa, nu trec prin aceste faze si se ridica direct in picioare. Aceasta nu inseamna insa ca si ei nu au organizatia nervoasa pentru a indeplini aceste acte. Copilul chiar se naste cu anumite reactii capabile sa reproduca mersul si chiar sa paseasca peste obstacole. obstacole. Daca este mentinut mentinut de sub axile in pozitie verticala verticala pe un plan dur apar aceste aceste reflexe primitive: mersul automat si pasirea peste obstacole. La copilul normal, aceste reflexe se sterg si dispar pana la sase saptamani. Mersul propriu-zis se dezvolta mai tarziu, catre 14-15 luni si el are la baza achizitionarea unei game game foarte foarte largi largi de reflex reflexe, e, reacti reactii,i, inform informati atiii si exper experien iente. te. Dintre Dintre aceste acesteaa sunt sunt esenti esentiale ale:: capacitatea reactiilor de echilibru in sezand si reflexul de aparare: “ pregatirea pentru saritura “. La inceput copilul merge cu picioarele in abductie, pentru a-si mari baza de sprijin, leganandu-se. Acest mers a fost asemanat antropoidelor. Pentru putina vreme va avea nevoie de sprijin,dupa care merge singur, uneori cu genunchii tepeni, mai mult alearga decat merge. Mersul normal asemanator cu al adultului este prezent la trei ani ,dar cu diferente de timp destul de mari de la un caz la altul. Dezvoltarea mersului se face sub dependenta reflexelor posturale,devenind o miscare automata. Constientizarea acestor miscari complexe se face ori de cate ori individual este pus sa reactioneze in fata unei situatii deosebite,a unui nou stimul. Din punct de vedere biomecanic, in analiza mersului vom retine: - forta de propulsie (F), care actioneaza prin contractile musculare asupra centrului de greutate al corpului si - elemente care se opun acestei forte, respectiv : 11
-gravitatia (G), reprezentata de greutatea corpului si a altor greutati, pe care le l e poarta si - rezistenta aerului (A) Acestor forte li se adauga viteza de deplasare (v), data de forta musculara, care trebuie sa fie cu atat mai mare , cu cat forta se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta solului,stiindu-se ca este nevoie de o forta mai mica pentru deplasarea intr-un teren neted (patinajul si skateting-ul fiind exemple extreme), decat intr-un teren accidentat, eventual cu noroi, sau cu alte obstacole. Tot o conditie extrema este si gradul de inclinare al planului. Pe de alta parte exista si elemente care favorizeaza mersul si care vor trebui adaugate fortei de deplasare, cum este inertia (I), care poate fi statica, ca vantul care bate din spate. Cele doua forte, de propulsie si de rezistenta, vor da in paralelogramul fortelor o rezultanta(R). aceasta rezultanta trebuie sa fie intotdeauna mai mica decat forta de propulsie, pentru ca inaintarea sa se poata face. Sa definim mi intai cateva notiuni necesare: Pasul reprezinta diferenta care separa doua momente de sprijin ale al e aceluiasi picior pe sol,
in mers.
Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in timpul mersului. Lungimea pasului este distanta dintre cele doua calciie in timpul sprijinului dublu(0,70 – 0,80 m ). Latimea pasului
este distanta care separa calcaiul de linia mediana de mers reprezentata prin
proiectia planului sagital medial (5-6 cm). Cadenta, adica numarul de pasi efectuati intr-o unitate de timp (normal 70-80 pe minut). Viteza mersului reprezinta distanta parcursa in unitatea de timp (in medie 4 km pe ora). Mersul normal urmeaza cea mai scurta distanta dintre doua
puncte, deci o linie dreapta.
Kinetogramele mersului , facute la diverse nivele ne arata insa o serie de oscilatii
ale corpului.
In plan vertical oscilatiile sunt maxime in momentul cand pasul posterior paraseste solul si minime in faza bipodala. In plan transversal, aceste oscilatii reprezinta mari diferente individuale. Pentru a apropia proiectia centrului de greutate de centrul bazei de sustinere, corpul se inclina lateral, alternative, de partea piciorului de sprijin unilateral. In plan longitudinal se remarca inclinarile trunchiului inainte si inapoi. Corpul se apleaca inainte in faza anterioara sprijinului unilateral. Exista indivizi care merg aplecati in fata, sau lasati pe spate,care se leagana accentuat,dupa care exista posibilitatea ca aceste oscilatii sa fie eliminate voluntar (mersul de parada). In afara acestor oscilatii, bazinul prezinta si miscari de rotatie in urul unei axe verticale de 4 grade de fiecare parte si o miscare in jurul unui ax antero-posterior de 5 grade. Descrierea mersului o vom face dupa modul amanuntit in care prezinta Pierron si colaoratorii, dupa Ducroquet.
12
1. Primul sprijin sprijin dublu (cca. 35% din timp) timp) Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior ataca solul cu calcaiul. In aceasta faza departarea dintre cele doua picioare este maxima. Membrul inferior drept executa sprijinul anterior, cu rol de receptie franare – Piciorul Piciorul este este la la un unghi unghi drept drept fata fata de gamba gamba si la cca. cca. 30 grade grade fata fata de sol. – Genun Genunch chiul iul se se gase gasese se in exte extensi nsiee aproa aproape pe tota totala la – Coapsa Coapsa este este flec flectat tataa la la circ circaa 30 30 grad gradee – Bazinu Bazinull este este oblic in plan transver transversa sal,l, hemibaz hemibazinu inull drept drept avand avand o pozitie pozitie anterio anterioara ara fata de cel stang. Membrul inferior stang executa sprijinul posterior. Calcaiul s-a ridicat de la sol. Piciorul se sprijina numai cu varful si face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade, dupa lungimea pasului. - genunchiul se afla usor flectat - coapsa se gaseste gaseste in hiperextensie hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade Asezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90 grade cu gamba la un unghi de 100 – 150 grade. - gamba se flecteaza usor sub greutatea corpului,pe care incepe sa o preia
-
flexia coapsei incepe sa diminueze. Verticalizarea membrului inferior drept. Membrul inferior drept se verticalizeaza. Piciorul este plat pe sol,unghiul sau cu gamba redevenind 90 grade. -
genu genunc nchi hiul ul se exti extind nde, e, ca si sold soldul ul..
Membrul inferior stang isi ia elan pentru inaintare. Piciorul ruleaza si nu se mai sprijina decat pe capetele metatarsienelor si degete si apoi numai in varful halucelui, care va realizea propulsia intregului membru. Varful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membrul inferior stang isi incepe faza oscilanta.
2. Primul Primul spri sprijin jin unilate unilateral ral Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept si un timp de oscilatie pentru membrul inferior stang. Aceasta perioada dureaza si ea cca. 35%. Trecerea inainte spre verticala. Rederesare partiala a genunchiului de sprijin. 13
Membrul inferior drept (de sprijin ) se sprijina pe toata planta piciorului/
- gamba incepe sa se incline anterior, micsorand ungiul picior-gamba; picior-gamba; - genunchiul incepe sa se extinda, insa nu total; - coapsa continua sa se extinda; Membrul inferior stang (oscilant)
executa semipasul posterior. Intregul membrul inferior se
scurteaza prin tripla flexie. - piciorul se aseaza la un unghi drept fata de gamba; - genunchiul se flecteaza progresiv, astfel incat inainte de verticala flexia nu depasete 70 grade; - coapsa se flecteaza si ea; Trecerea la verticala reprezinta momentul in care proiectia centrului de greutate trece prin articulatia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant depaseste membrul inferior de sprijin si devine anterior. Membrul inferior drept
se afla cu piciorul pe sol, trecand greutatea corpului de pe bolta
extern ape bolta interna, cu un ungi de 85 grade cu gamba. - genunchii si soldul sunt usor flectate. Membrul Membrul inferior inferior stang (oscilant) (oscilant)
se afla afla in trip tripla la flex flexie ie:: usoa usoara ra fele felexi xiee dors dorsal alaa a
piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul soldului.mijlociu - bazinul se afla la orizontala (prin actiunea fesierului). Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin. Membrul inferior drept (de sprijin)
ruleaza piciorul dde la usoara extensie la flexie.
- greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta interna, trece prin capetele metatarsienelor I si II; - prin avansare, gamba inchide ungiul anterior cu piciorul - genunchiul se extinde complet si ramane in acest fel pana la desprinderea calcaiului de pe sol - soldul se extinde in momentul trecerii pe verticala. Membrul inferior stang (oscilant)
executa semipasul interior. Piciorul este usor flectat
dorsal. - genunchiul se extinde rapid; - soldul ramane flectat; Decolarea calcaiului de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral(reprezinta cca. 10 grade din ciclul pasului dublu). Membrul inferior drept(de sprijin) .calcaiul
ungiul anterior al piciorului cu gamba - genunchiul se flecteaza; - soldul devine hiperextins; 14
se decoleaza progresiv de la sol, inchizand
Membrul inferior stang (oscilant)
va atinge solul cu piciorul la unghi drept fata de gamba,
cu calcaiul in usoara supinatie (varus). Genunchiul se afla in extensie. - coapsa este felctata la 30-35 grade;
3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu) Membrul inferior drept , devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin posterior si
de elan. - Articulatia tibio-tarsiana se extinde lent, in forta (15 grade flexie plantara). - Extensia degetelor. Pentru ca membrul inferior sa aiba maximum de eficacitate in progresiune sin nu in ridicarea corpului, trebuie ca genunchiul sa v fie usor flectat. - Cu cat gamba are o pozitie mai verticalizata, cu atat forta, produsa de extensia gleznei (actiunea tricepsului sural) devine ascensionala. ascensionala. - Coapsa se afla in hiperextensie. Membrul inferior stang , devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare, despre care am
vorbit la inceput. 4. Al doilea doilea sprijin sprijin unilate unilateral ral.. Membrul inferior drept
devine oscilant si din posterior, devine anterior.
Membrul inferior stang
este membrul inferior de sprijin si in acesta faza, din anteriordevine
posterior. - hemibazinul stang se roteste, devenind si el posterior.
2.2.3 SCURTA RECAPITULARE A BIOMECANICII Pentru a intelege deficientele motorii ce pot aparea prin paralizia diversilor muschi in statica si mers vom face o scurta recapitulare a functiilor musculare. Fesierii, in special fesierul mare sunt extensorii soldului. Ei se contracta puternic in momentul in care membrul inferior anterior incepe sa preia sarcina greutatii corpului,pana in momentul cand pasul devine posterior. In mersul normal, in care nu intervin accidente ale terenului, sau in care corpul nu poarta greutati mai mari, se spune ca mersul se face cu o contractie minima, statica, a acestor muschi. Fesierul mijlociu isi are rolul sau deosebit in mentinerea bazinului la orizontala in special in momentul in care membrul inferior respectiv este oscilant. Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului, atat in faza de sprijin cat si in faza f aza pendulanta. 15
Cvadricepsul, pe de-o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac, iar pe de alta parte se opune flexiei genunchiului in faza de atac si in sprijinul pe un singur picior. In mentinerea stabilitatii genunchiului, un rol deosebit il are tensorul fasciei lata, care, asa cum vom vedea, este capabil sa suplineasca un cvadriceps paralizat. Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la inceputul fazei pendulante – semipasul posterior – dar intervin si in extensia coapsei pe bazin odata cu musculature fesiera. Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa suplineasca musculature fesiera paralizata. Tricepsul sural extinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata perioada de sprijin, cu exceptia momentului in care pasul devine posterior. posterior. Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui si extensorul comun al degetelor se contracta in toate fazele mersului in grade diferite. Contactie lor creste cand calcaiul ataca solul, se mentine ca factor stabilizator in faza de sprijin, executand jocul boltilor plantare. Ei se contracta si in momentul pendularii pentru ca atacul solului sa se faca cu glezna la unghi drept. Muschii peronieri sustin bolta plantara in faza de sprijin si asigura trecerea greutatii de pe marginea externa a piciorului pe marginea sa interna. Nu sunt neglijabile functiile musculaturii plantare si a pediosului. In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite – ca in mersul e parada – sau cand acestea poarta greutati, umerii si membrele superioare sut proiectata inainte si inapoi in acelasi ritm cu deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora. Aceasta rotatie a coloanei vertebrale, cand de o parte cand de alta, ca si usoara aplecare in fata a trunchiului are rolul de a obtine cel mai ieftin effort, prin proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de sprijin. Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace ajutatoare a carjelor axilare sau canadiene. Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti muschi decat numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta sa realizeze aceasta miscare cu minimum de efort. Centrul de greutate urmeaza o traiectorie aproape rectilinie usor helicoidala, subliniind economia de mijloace folosita. Orice paralizie, chiar daca nu afecteaza vizibil mersul, tulbura jocurile articulare, centrul de greutate se deplaseaza exagerat, ducand implicit la un consum mai mare de energie. In mers, muschii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favorabile de contractie. In sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de franare mai degraba decat de cele
16
de actiune directa- motorii. Astfel sunt necesare mai ales contractii izotonice excentrice, mult mai economicoase economicoase decat cele izotonice concentrice. Mersul are foarte mari variatii individuale,in functie de : ereditate,varsta,deprinderi,greutate de transp transport ortat, at,par partic ticula ularita ritati ti morfol morfologi ogice ce (in care care trebu trebuie ie inclus inclusee si cele cele patolo patologic gice), e),fel felul ul incaltamintei. Pozitia trunchiului este diferita si este aproape o particularitate care caracterizeaza un individ : leganarea,gradul de rotatie al pelvisului(la oamenii in varsta, aceasta rotatie tinde sa dispara),pozitia capului,toate ne ofera diferentele apreciabile in examinarea mersului. Sa ne gandim de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea ca toata schema rularii piciorului in mers nu mai este aplicabila; cu atat mai mult cand este vorba de diformitati sau deficiente, intre care si sechelele paraliziei infantile. In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement Baciu citeaza conditiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem, chiar daca unele dintre acestea par exagerate: ‘1. poate merge fara sprijin auxiliar(carje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui membru inferior cu exceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin partial functionali, f unctionali, cu conditia de a avea celalalt membru inferior sanatos, sau suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior’ ‘2. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femurali, sau prin paralizia marelui fesier de o parte si a tricepsului sural de cealalta’ ‘3. este nevoie de 2 bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele parti. In aceasta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr-o miscare de torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston’ ‘4. se poate merge cu 2 carje – avand membrele superioare sanatoase – chiar si in cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativa a muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea musculaturii soldului de aceeiasi parte.’ Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a membrelor superioare de buna calitate, cel putin flexorii degetelor, tricepsul brahial si adductorii bratului sunt indispensabili. Carjele axilare necesita o buna prehensiune.
17
2.3 INFIRMITATEA INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA CEREB RALA Definiţie.Etiopatologie. I.M.C. sunt sunt tulburări cerebrale neprogresive, rezultând din disfuncţia centrilor şi a căilor căilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice şi atone, având o etiologie prenatală, perinatală perinatală şi postnatală, postnatală, cauza intervenind înainte ca sistemul sistemul nervos să atingă maturaţia deplină. Cauze prenatale (primare) - reprezintă 10-40% din etiologia etiologia paraliziei paraliziei spastice. spastice. Între acestea acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au în componenţa lor interesarea cerebrală sub sub forma unor manifestări piramidale sau de altă exprimare exprimare motorie. Se disting: - paralizii cerebrale cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută înnăscută de metabolism metabolism (enzimopatii), - paralizii cerebrale cerebrale prin anomalii anomalii cromozomiale cromozomiale Se apreciază că: - la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie - peste 10% din malformaţiile congenitale sunt consecinţa unor
mutaţii genetice dovedite.
Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. P.S.C. născute la termen. Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte viroze suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.
Afecţiuni ale mamei: cardiopatii, afecţiuni
endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaţia psihotropă) Incompatibilitatea Rh-ului Tulbură Tulburări ri circulatorii circulatorii la nivelul nivelul placentei placentei ce pot cauza hipoxie hipoxie cu efecte efecte nocive asupra S.N. al fătului: -
anemii marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de placentă, hematom
retroplacentar -
hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.
Cauze perinatale perinatale (intrapartum) - reprezintă 33% din etiologia etiologia paraliziei spastice spastice şi acţionează de la începutul travaliului travaliului până la apariţia noului-născut noului-născut viu. 18
Intervin două mari categorii de cauze: Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind craniul şi S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme: Presiunea mecanică este de două feluri: - endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu - exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N. Presiunea acţionează: - direct, determinând deformări ale craniului şi emisferelor, rupturi ale creierului şi vaselor - indirect prin creşterea presiunii intracraniene Tracţ Tracţiun iunea ea exager exagerat atăă poate poate determ determina ina elonga elongaţia ţia bulbul bulbului, ui, leziun leziunii ale măduve măduveii cervic cervicale ale cu hemoragii consecutive.Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa dintre presiunea intrauterină şi cea cea atm tmos osfe feri riccă care exerc xercit ităă un efec fect de sucţi ucţiun unee cu un aflu flux de sânge la nive ivelul lul creier creierulu ului.T i.Trau raumat matism ismul ul chimic chimic,, creier creierul ul noului noului născ născut ut poate poate fi privat privat de oxigen oxigen prin prin două două mecanisme: Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral) Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.) Hipoxemia se poate poate prezenta sub două două aspecte: - asfixia acută totală, întreruperea întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între între mamă şi făt. Când Când durat durataa asfixi asfixiei ei tot totale ale este este redus redusă, ă, majori majoritat tatea ea nou-nă nou-născu scuţilo ţilorr vor suprav supravieţu ieţuii , dar vor vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar şi doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al mamei. - asfixia parţială, parţială, determină determină în primul primul rînd leziuni leziuni la nivelul nivelul trunchiului trunchiului cerebral cerebral (invers (invers ca la asfixia totală) Leziunea Leziunea cerebrală cerebrală determina determinantă ntă a paraliziei paraliziei spastice spastice este adeseori adeseori rezultatul rezultatul unui traumatism traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul uterin uterin , deci intrapa intrapartum. rtum. Dat Dat fiind faptul faptul că anoxia anoxia şi efectel efectelee apar după după expulzi expulzie, e, alţi autori autori consideră aceste leziuni leziuni postnatale. Tot Tot mai mult însă este demonstrată ideea că leziunea leziunea cerebrală nu este un efect preponderent al traumatismului traumatismului obstetrical, ci un fapt fapt anatomo-patologic pe fondul fondul unor fenomene fenomene patologice patologice preexistente. Cauze postnatale (postpartum) (postpartum) - reprezintă 15% din cazurile de P.S. P.S. , fie imediat după naştere fie mai tardiv la sugar şi copil , înainte ca S.N. să atingă maturitatea. Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie bilirubinemică), encefa encefalite litele le acute acute primit primitive ive şi secund secundare are,, menin meningite gitele, le, abcese abcesele le cereb cerebral rale, e, trombo trombozel zelee şi 19
tromboflebitele cerebrale, cerebrale, traumatismele traumatismele craniocerebrale, craniocerebrale, edemul cerebral cerebral acut. acut. Mai rar intervin intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale. Frecvent se remarcă remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, cauze, uneori există istoric istoric familial de boli neurologice , dar dar şi o boală boală infecţioasă în primele luni de sarcină,o naştere anormală şi ulterior boli postnatale severe. În aceste aceste situaţii este posibil ca paralizia cerebrală cerebrală să fie rezultatul acţiunii mai multor factori. factori. Rolul dominant dominant în producere producereaa P.C. P.C. îl joacă joacă hipoxia hipoxia perinatală perinatală şi patologia prenatală. Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de d e P.C. P.C. Anatomofiziologie şi anatomofiziopatologie. anatomofiziopatologie. Paraliziile Paraliziile cerebra cerebrale le sunt determina determinate te de modificări modificări organice organice cerebrale cerebrale,, reprezentate reprezentate fie de tulburări tulburări de dezvoltare dezvoltare şi diferenţiere diferenţiere,, fie de leziuni leziuni câştigate câştigate ale sistemului sistemului nervos.Astfe nervos.Astfel,l, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se disting: - tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudopo pseudoporence rencefalie. falie. În cadrul cadrul acestor acestor leziuni, leziuni, predomina predominant nt în microence microencefalie falie circumvol circumvoluţiile uţiile cerebrale pot fi voluminoase voluminoase (panigirie) , foarte subţiri (microgirie) (microgirie) sau imprecis conturate conturate (agirie). - displa displazii zii neuro neuroect ectode oderma rmale le : neuro neurofib fibrom romato atoză, ză, scler scleroză oză tubero tuberoas asă,a ă,angi ngioma omatoz tozăă encefa encefalolotrigeminală, - tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii. aminoacidopatii. În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinţa hipoxemiei şi ischemiei. ischemiei. Hipoxemia Hipoxemia determină: determină: necroze neuronale neuronale şi stare marmorată marmorată a nucleilor nucleilor bazali şi talamusulu talamusului.Isc i.Ischemia hemia determină determină infarcte infarcte cerebrale cerebrale cu dispoziţie dispoziţie particulară particulară şi leucomalac leucomalacie ie periventriculară.În cadrul modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici şi difuze, hidrocefalie internă , atrofie cerebrală difuză. Hipoxi Hipoxiaa genere generează ază suferi suferinţa nţa celul celulei ei nervo nervoase ase,, care care în atare atare condi condiţii ţii prelun prelungite gite moare moare şi se necrozează. Consecutiv Consecutiv,, apare acidoza acidoza determinată de creşterea creşterea concentraţiei de CO2 , fapt care printr-un cerc vicios, măreşte staza staza venoasă, dilatarea capilară, capilară, posibilitatea rupturilor şi implicit intoxicaţiile celulei nervoase. nervoase. Oxigenul nu mai ajunge ajunge în zona lezată, unde se instalează starea de ischemie. ischemie. Apare Apare tromboza tromboza vaselor vaselor capilare, capilare, până la infarct, afectând afectând o zonă mai mică sau mai intinsă, de obicei cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă. Topografic opografic se constată constată leziuni leziuni localizate localizate la o zonă a nevraxului nevraxului sau la o structură structură cerebrală cerebrală,, existând o relaţie strînsă între leziunea anatomo-patologică anatomo-patologică şi expresia clinică a acestora: acestora: - sindroamele hipertonice sunt sunt datorate leziunilor leziunilor căilor piramidale piramidale - sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor bazali
20
- sindroamele ataxice sunt datorate datorate leziunilor cerebelului sau căilor căilor cerebeloase pe toată toată întinderea lor - leziunile multiple, afectând afectând mai multe zone, determină determină forme clinice complexe combinate. Aceste sindroame şi exprimarea exprimarea lor se explică explică dacă se ţine cont de elemente elemente ale SNC. Neuronul Neuronul motor motor central are pericarion pericarionul ul situat în stratul V al neocortexu neocortexului lui motor, motor, axonul său facând sinapsă cu neuronul neuronul motor periferic din cornul cornul anterior medular sau din nucleii nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) şi corticonuclear (geniculat). Aria motorie primară este reprezentarea motorie principală corticală, putând fi considerată ca originea fasciculului fasciculului piramidal. Este situată situată în circumvoluţiunea circumvoluţiunea frontală ascendentă ascendentă şi în lobul lobul paracentral. În aria motorie corticală corticală primară s-au putut evidenţia evidenţia la om prin metoda excitării ca şi prin studiul deficitelor provocate de leziuni leziuni izolate, o corespondenţă cu cu segmentele corporale. În fiecare emisferă se proiectează proiectează predominant jumătatea jumătatea opusă opusă a corpului corpului şi membrele controlate, controlate, extremitatea cefalică cefalică are are însă şi o importanţă proiecţie homolaterală. homolaterală. Nu Nu exis există tă o prop propor orţi ţion onal alit itate ate între între supr supraf afaţ aţaa proi proiec ecţie ţieii corti cortica cale le şi volu volumu mull muşc muşchi hilo lor r corespunzători, reprezentarea corticală fiind cu atît atît mai importantă cu cât cât funcţia motorie motorie este mai fină , mai diferenţiată. diferenţiată. Fascicu Fasciculul lul piramidal piramidal este singura singura cale fără fără etaj subcorti subcortical cal între scoarţa scoarţa motorie motorie primară primară şi neuronul neuronul motor periferic. periferic. Fasciculu Fasciculull corticosp corticospinal inal trece spre partea inferioară inferioară a bulbului, bulbului, unde 75% din fibre se încrucişeaz încrucişeazăă trecând în partea opusă în cordonul lateral al măduvei (fasciculul piramidal încrucişat), 10% trec direct în cordonul piramidal direct, din cordonul cordonul anterior anterior medular medular.. Existenţa Existenţa şi importanţa importanţa proiecţiei proiecţiei fibrelor fibrelor neîncruci neîncrucişate şate , de aceeaşi parte explică până la un punct recuperarea recuperarea unor mişcări mişcări în leziunile unui unui singur emisfer. emisfer. Totuşi, importanţa acestor fibre este mică, leziunea măduvei producând la om întotdeauna deficitul piramidal de aceeaşi parte, în timp ce leziunile supramedulare supramedulare dau deficit contralateral. Etajul Etajul medular medular constituie constituie baza baza reflexului reflexului miotatic (creşterea (creşterea bruscă bruscă a tonicităţii tonicităţii la întinderea întinderea bruscă a muşchiului). Cel care influenţează tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale măduvei. Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată � activată sau inhibată de: -
impulsuri aferente din periferie
-
impulsuri descendente din structurile superioare .
Impuls Impulsuri urile le aferen aferente te provin provin din propri propricep ceptor torii muscul musculari ari-- corpu corpusc sculi uliii Golgi Golgi din tendo tendoane ane şi terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar şi din proprioceptori periarticulari şi din extraceptorii cutanaţi.
21
Neuronii motori din coarnele coarnele anterioare posedă posedă un mecanism mecanism retroactiv (feed back) , de inhibiţie inhibiţie recurentă, recurentă, prin intermediu intermediull neuronilor neuronilor intermedia intermediari ri Renshaw Renshaw.In .In cazul cazul spasticităţii spasticităţii de origine origine cerebrală, importantă este lipsa acestui mecanism inhibitor. Există, se pare, două tipuri de reacţii reacţii a fusurilor fusurilor musculare: - un tip gama dinamic care intensifică reacţia reacţia dinamică a fibrelor dinamice. dinamice. - un tip gama static care intensifică reacţia statică a terminaţiilor terminaţiilor primare şi secundare. secundare. În ceea ce priveşte influenţa subcorticală, aceste căi realizează un releu releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuşii ,al nucleilor trunchiului cerebral şi al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste căi căi nu coboară din piramide fiind înglobate înglobate în termenul de sistem sistem motor extrapiramidal. extrapiramidal. Aces Acestt sist sistem em
serv serveş eşte te coor coordo donă nări riii post postur urii ii şi mi mişc şcăr ării ii
în acti activi vita tate teaa volu volunt ntar arăă şi
involuntară.Releurile principale ale căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în reţeaua reticulată. Stimula Stim ularea rea experi experimen mental talăă a struct structuri urilor lor subsi subsiste stemu mului lui extra extrapir pirami amidal dal depre depresor sor deter determin minăă deprima deprimarea rea tonusu tonusului lui muscul muscular ar reflex reflex postur postural, al, al reflex reflexelo elorr somato somatomot motorii orii fazice fazice mono mono şi polisinaptice şi a mişcărilor mişcărilor induse prin excitaţii corticale. corticale. Leziunile Leziunile acestor structuri structuri determină fenome fenomene ne de hipert hipertoni oniee postural posturalăă şi spastic spasticita itate te şi facilitea facilitează ză reflex reflexele ele motori motoriii fazice fazice polineuronale precum precum şi mişcările induse prin prin excitaţie neuronală. neuronală. Stimularea Stimularea experimental experimentalăă artificială artificială a structurilo structurilorr subsistem subsistemului ului extrapiramidal extrapiramidal facilitato facilitator r determ determină ină o facilit facilitare are a reflexe reflexelor lor tonice tonice postur posturale ale,, a reflexe reflexelor lor motorii motorii fazice fazice mono mono şi polisinapt polisinaptice ice şi a mişcărilor mişcărilor induse prin excitaţie excitaţie corticală, corticală, iar leziunile leziunile aceluiaşi aceluiaşi subsiste subsistem m determ determină ină fenome fenomene ne de hiperto hipertonie nie muscu musculară lară şi deprim deprimăă reflex reflexee necond necondiţio iţionat natee mono mono şi polisinaptice precum precum şi mişcările induse prin excitaţie corticală. Activarea asupra asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama gama din cornul anterior anterior al măduvei. La acest acest nivel reticular, reticular, prin impulsuri excitatorii şi inhibitorii, activate activate de cortex, sistem subcortical şi cerebral , se elaborează elaborează modularea impulsusrilor asupra asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicităţii. tonicităţii.Între Între aceste influenţe, influenţe, factorii psihici psihici şi mai ales emoţionali emoţionali joacă un rol deosebit. deosebit. Controlul Controlul cerebral cerebral intervine intervine vădit în stări hipertonice hipertonice,, mai ales în stări patologice patologice,, o hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând făcând să crească tonusul muscular. muscular. Leziunile scoarţei cerebrale cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot pot determina influenţe stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, periferice, producând producând flexia membrelor membrelor inferioare. În mod practic, cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburărilor din paralizia spastică cerebrală: 22
a.
Scăderea Scăderea informaţie informaţieii aferente, aferente, a excitaţiei excitaţiei proprio proprio şi exterocep exteroceptive tive din piele şi organe organe
(articulaţii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool alcool 45° (metoda Tardieu); b.
Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;
c.
Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante;
d.
Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;
e.
Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive;
f.
Organizarea mişcărilor în cadrul unor posturi elementare (Bobath);
g.
Mişcarea reciprocă (Phelps).
O altă funcţie importantă a sistemului sistemului nervos este controlul funcţiei funcţiei posturale.Funcţia posturale.Funcţia posturală , cu rol deosebit în mobilitatea animalelor animalelor evoluate, evoluate, este este localizată localizată în trunchiul trunchiul cerebral, cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile Răspunsurile motorii datorate acţiunii unui grup de reflexe normale normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postură postură sunt provocate provocate de către stimul stimulii de divers diversee origin origini.i. Centri Centriii reflec reflecşi şi primes primescc inform informaţi aţiii de la:lab la:labirin irint,t, propri proprioce ocepto ptorii rii musculatu musculaturii rii gîtului gîtului , proprioce proprioceptorii ptorii din muşchii muşchii trunchiulu trunchiuluii şi ai membrelor membrelor,, exterocep exteroceptorii torii cutanaţi, receptorii vizuali. După natura receptorilor receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sunt sistematizate astfel: - Reacţii statice locale, provocate de stimuli stimuli gravitaţionali gravitaţionali - Reacţii statice segmentare, care care îşi au originea originea în efectele unei unei mişcări asupra extremităţii extremităţii opuse - Reacţii statice generale, care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu. Reacţia statică locală, reprezintă reprezintă un mecanism mecanism de menţinere menţinere a ortostatismului, ortostatismului, ca răspuns răspuns miotatic de întindere la forţele gravitaţio gravitaţionale.R nale.Reflex eflexul ul este provocat provocat iniţial de un stimul exteroceptor exteroceptor.. Stimulul Stimulul care determină determină apariţia apariţia acestui reflex este stimulul cutanat cutanat din regiunea regiunea plantară, plantară, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muşchilor interosoşi pleacă un stimul stimul proprioceptiv care care declanşează declanşează reacţia statică de întindere. La bolnavul spastic, spastic, această reacţie este este fundamentală, formând baza baza expresiei rigidităţii în extensie a membrului de sprijin şi este caracteristică modului modului în care aceşti bolnavi bolnavi se ridică şi se aşează aşează pe scaun, sau cum cum coboară o scară.
23
Reacţii statice segmentare.
Din acestea fac parte: Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţiei de susţinere de o parte , atunci când membrul homolateral este obligat să se flecteze, ca ca răspuns la la un stimul nervos. La hemiplegic această această reacţie este manifestată manifestată atât prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate poate fi educa educată tă în moment momentul ul sprij sprijinu inului lui pe membr membrul ul inferi inferior or sănătos sănătos,, cât şi prin prin faptul faptul că sprijinul sprijinul se face în extensia extensia puternică puternică a membrului membrului inferior inferior bolnav bolnav dezechilibrân dezechilibrândd mersul mersul şi obligând pacientul pacientul să se încline de partea partea lezată. Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacţia poate avea loc, dar când ea se produce, se realizează cu cu o forţă de extensie atât de puternică puternică încât nu are funcţie protectoare. Reacţii statice generale
Au la bază stimuli plecaţi din musculatura musculatura cefei şi din labirint. labirint. Se împart în două grupe: grupe: A. Reflexe tonice tonice ale cefei , din care care fac parte : - Reflexele Reflexele rotatorii rotatorii - sunt asimetrice asimetrice.. Rotaţiile Rotaţiile capului capului intr-o intr-o parte face face să crească crească reflexele reflexele miotatice miotatice de întindere în membrele de aceeaşi aceeaşi parte şi relaxeaz relaxeazăă musculatura musculatura în membrele membrele de partea opusă rotaţiei; - Reflexele tonice simetrice ale gâtului gâtului (reflexele tonice tonice cervicale -RTC) -RTC) sunt produse produse de flexia şi extensia extensia capului. capului. Extensia Extensia capului capului provoacă provoacă extensia extensia membrelor membrelor superioare superioare şi relaxarea celor celor inferioare. Flexia capului produce produce flexia membrelor superioare şi extensia extensia rigidă a celor inferioare. B. Reflexele tonice labirintice (RTL) (RTL) nu pot pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC. RTC. Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului bolnav. - Rea Reacţi ţiil ilee asoci sociaate
sunt manife nifest stăările rile ti tim mice ice apă apărute rute în muşc muşchi hiii memb membre relo lorr. La
hemip hemipleg legic, ic,miş mişca carea rea volunt voluntară ară a membru membrului lui sănăto sănătoss se însoţe însoţeşte şte de creşte creşterea rea spasti spasticit cităţii ăţii membrului membrului bolnav bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot fi produse produse şi de alţi stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor acestor reflexe reflexe şi reacţii reacţii provoacă provoacă la bolnavul bolnavul spastic spastic mişcări mişcări şi posturi posturi neaştept neaşteptate, ate, care-I care-I împiedică activitatea normală. - Reacţiile Reacţiile de postură postură (reflexele (reflexele de redresare) redresare),, intervin intervin când reflexele reflexele statice statice sunt depăşite. depăşite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un joc continuu de contracţii musculare , se opun forţelor dezechilibrante (presiuni, tracţiuni), menţinând astfel aliniamentul ostastatic. Aceste reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor, membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea reeducarea funcţională. 24
Redresarea se realizează realizează prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive proprioceptive şi cutanate: a. Reflexele Reflexele de redresare redresare labirintică se se produc prin deplasarea deplasarea fluidului endolimfatic şi a otoliţilor în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu. Semnalul informaţional gravitaţional determină contracţia contracţia reflexă reflexă a musculaturii musculaturii , redresân redresândd poziţia poziţia capului capului şi linia din prelungi prelungirea rea normală normală a direcţiei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare în proprioceptorii gîtului: b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice, care pleacă de la nivelul suprafeţei de contact cu baza de d e susţinere; c. Reflexe Reflexe de redresare redresare corp-corp corp-corp determină determină redresarea redresarea corpului, corpului, chiar în cazul imobilizări imobilizăriii capului. Reflexele statokinetice
Sunt mai rapide decît precedentele. precedentele. Consta Constauu din adaptă adaptări ri ale tonus tonusulu uluii muscul muscular ar,, secun secundar daree inform informaţi aţiilo ilorr primite primite de la diverş diverşii receptori,în principal de la cei vestibulari. Au ca scop scop menţinerea poziţiei poziţiei corpului şi segmentelor, segmentelor, în timpul timpul deplasării deplasării liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigură stabilitatea organismului în mişcare , adoptând tonusul muscular şi poziţia membrelor. membrelor. Reflexele Reflexele statokinetice includ: 1.
Reflexele Reflexele de acceler acceleraţie aţie şi deceleraţi deceleraţiee liniară apar apar în timpul deplasări deplasăriii într-un vehicul vehicul,, care
accelerează sau frânează brusc; 2.
Reflex Reflexele ele de acceler acceleraţie aţie şi deceler deceleraţi aţiee unghiula unghiulară ră se eviden evidenţia ţiază ză prin apariţi apariţiaa poziţie poziţieii
aruncătorului cu discul; 3. Reacţia liftului constă constă în flexia membrelor membrelor inferioare la coborâre; 4. Reacţia de aterizare aterizare constă în adoptarea adoptarea poziţiei pregătitoare pregătitoare unei sărituri. Hemiplegia cerebrală cerebrală infantilă face parte din din sindroamele sindroamele spastice, inducând leziunea leziunea neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având drept consecinţe pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp. Compor Comportam tament entul ul motor motor al bolnav bolnavilo ilorr cu hemipa hemiparez rezăă spast spastică ică este este dator datorat at coafec coafectăr tării ii componentelor sistemului sistemului piramidal şi uneori asociat extrapiramidal extrapiramidal care se află la toate nivelele sistemului nervos central. Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două sisteme la toate nivelele nivelele (cortex (cortex cerebral, capsulă capsulă internă, internă, peduncu peduncull cerebral, cerebral, substanţă substanţă albă medulară medulară), ), face ca leziuni leziuni ale sistemului sistemului nervos central central situate situate la diferite diferite nivele şi produse produse prin diferite mecanisme mecanisme patogenetice, să afecteze afecteze concomitent elemente ale celor două sisteme, sisteme, generînd sindroame clinice
25
mixte, piramidale � extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos. Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal piramidal determină deficite ale ale actelor motorii reflex condiţionate. Foarte afectată afectată este mişcarea reflex reflex condiţionată voluntară, voluntară, în special dacă reclamă grad mare de complexitate şi fineţe, cum este cazul utilizării mâinii. Lezarea sistemului sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai numai actele motorii reflexe condiţionate, condiţionate, ci şi unele unele activ activită ităţi ţi motori motoriii reflex reflex înăscu înăscute. te. Astfel Astfel,, reflex reflexele ele cutan cutanate ate abdom abdomina inale le şi reflex reflexele ele cremasteriene sunt sunt afectate până la abolire în cazul leziunilor piramidale. În ceea ce priveşte sistemul extrapiramidal , caracterul complex complex al acestuia, format din numeroase formaţiuni cenuşii telencefalice, telencefalice, diencelfalice şi tronculare între care există există multiple conexiuni şi care realizeaz realizeazăă prin intermedi intermediul ul verigilor troncular troncularee legături numeroase numeroase cu neuronii neuronii efectori efectori segmentar segmentari,i, face ca ca în cadrul cadrul patologiei patologiei natura naturale, le, leziunile leziunile ce interese interesează ază diferite diferite formaţiuni formaţiuni cenuşii cenuşii sau fasciculele fasciculele descende descendente nte extrapiramidal extrapiramidale, e, să determine determine apariţia unor variate variate tablouri tablouri clinice. Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două categorii: - Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural - Tulburări Tulburări ce interesează interesează executarea actelor actelor motorii reflexe fizice. Spasticita Spasticitatea tea musculară musculară este cea care domină domină tabloul clinic al hemipareticu hemipareticului lui cu infirmitatea infirmitatea motorie motorie cerebrală cerebrală.. Spasticita Spasticitatea tea constituie constituie un element clinic de diagnostic diagnostic pentru pentru neurolog, neurolog, iar pentru pentru recuperator recuperator el prezintă prezintă mult mai mult, un element care face ca activitatea activitatea de recuperar recuperaree motorie să fie mult îngreunată. Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de întindere întindere tonic , proporţional cu viteza de întindere a muşchiului muşchiului şi exagerarea exagerarea reflexului muscular muscular de întindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasă. Putem spune spune că prin spasticita spasticitate te înţelegem înţelegem diferite diferite combinaţi combinaţiii între următoa următoarele rele elemente elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: - pierderea mişcărilor de fineţe - accentuarea reflexelor de flexie - creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului - scăderea forţei de contracţie contracţie voluntară - creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase osteo-tendinoase Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: 26
1. Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară, în special în grupele musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă, 2. Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei 3.
Exagerarea Exagerarea relexul relexului ui medular medular de întindere întindere la grupele muscula musculare re flexoare flexoare ale membrului membrului
superior şi extensoare ale membrului inferior 4. Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, osteo-tendinoase, clonusul mîinii şi al piciorului: - predominanţa predominanţa activităţii musculare musculare sincinetice sincinetice - modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii , aparat capsuloligamentar, ligamentar, muşchi, tendoane) - labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă - alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie, apraxie, etc. La copiii cu hemipareză spastică, spastică, pe fondul acestei spasticităţi spasticităţi musculare poate poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul funcţional preexistent. p reexistent. La rândul ei, contractura contractura musculară poate fi o faxă premergătoare premergătoare şi o cauză care poate poate duce la apariţia retracturii musculare.Retractarea musculare.Retractarea musculară este este acea scurtare scurtare a muşchiulu muşchiuluii care este ireversibilă, ireversibilă, spre deosebire de contractura contractura musculară musculară care este o scurtare scurtare musculară reversibilă. În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt: La membrul superior -
marele dorsal
-
rotundul mare
-
pectoralul
-
bicepsul brahial
-
brahialul anterior
-
brahioradialul
-
rotundul pronator
-
pătratul pronator
-
flexorul radial al carpului
-
palmarul lung
-
flexorul ulnar al carpului
La membrul inferior -
adductorii coapsei � mare, lung şi scurt
-
pectineul 27
-
dreptul intern
-
ischiogambierii � semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural
-
tricepsul sural � gemenii şi solearul
Retrac Retractur turaa muscul musculară ară poate constitu constituii şi punctu punctull de pleca plecare re al unor unor modific modificări ări la nivelu nivelull articulaţiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea redoarea articulară. articulară. La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a membrului paretic, creşte presiunea hidrostatic hidrostatică, ă, apare apare edemul edemul interstiţia interstiţiall care se organize organizează ază şi creează creează aderenţe aderenţe între planurile planurile de alunecare periarticulare şi capsulare. Mai rar, rar, dar posibil, articulaţia articulaţia poate fi invadată de un ţesut fibro-grăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează blo chează articulaţia. Mişcarea voluntară
Mişcarea voluntară este aleasă de subiect şi se adaptează adaptează unui scop precis. precis. Pentru aceasta, aceasta, muşchii trebui să acţioneze ca:agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori. Agoniştii sunt muşchii ce iniţează iniţează şi produc produc mişcarea. mişcarea. Antagoniştii se opun mişcării mişcării produse de agonişti, au deci rol frenator. frenator. Muşchii Muşchii agonişti acţioneaz acţioneazăă totdeauna totdeauna simultan, simultan, insă rolul lor este opus. opus. Prin jocul jocul reciproc, reciproc, echilibrat, dintre agonişti agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare precisă. Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai puternică şi ei conferă precizie mişcării, prevenind apariţia apariţia ,mişcărilor adiţionale, secundare, secundare, pe care agoniştii au tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor principale. Fixatorii Fixatorii acţioneaz acţioneazăă tot involunta involuntarr şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştil agoniştilor or,, antagoniştilo antagoniştilorr şi sinergiştilor. sinergiştilor. Au rol dinamic. Muşchii pot lucra cu sau fără producerea producerea mişcării, realizîndu-se contracţii izotonice, izotonice, izometrice sau auxotonice. Contracţiile Contracţiile izotonice izotonice se realizează realizează atunci atunci când muşchiul muşchiul deplaseaz deplaseazăă segemente segementele le pe care se găsesc punctele sale de intersecţie. Contracţiile izometrice rezultă rezultă din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu ansamblu lungimea muşchiului muşchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii musculare care creşte. Contracţiile auxotonice auxotonice sunt combinaţii combinaţii ale contracţiilor contracţiilor izotonice şi izometrice. Reprezintă cea mai frecventă formă de contracţii.în contracţii.în activitatea sportivă. Sistemul Sistemul efector al mişcării mişcării (respectiv (respectiv muşchii scheletici scheletici )este inervat inervat de un număr variabil variabil de motoneuroni. Fiecare muşchi muşchi conţine un număr variabil variabil de fusuri neuromuscu-lare, neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muşchiului. 28
Import Important ant la I.M.C. I.M.C. este punere punereaa unui unui diagno diagnostic stic corect, corect, cît mai curînd curînd cu putinţ putinţăă pentru pentru intervenţia terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor. Readapat Readapatarea area este un complex complex de măsuri măsuri medicale, medicale, educaţiona educaţionale le şi sociale, sociale, cu ajutorul ajutorul cărora cărora handicaparea este redusă redusă la minim din punct de vedere fizic şi social în aşa fel încât handicapatul este redat unei vieţi potrivite potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru pentru societate. Readaptarea persoanei persoanei cu handicap neuromotor necesită necesită munca unei echipe complete complete de specialişti (medici, kinetoterapeuşi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.). În cadrul readaptării , recuperarea funcţională este o parte a acesteia.
Semne clinice şi forme Având în vedere etiologia, ca şi aspectele anatomopatologice, anatomopatologice, au fost inglobate sub denumirea de paralizie cerebrală infantilă, manifestări clinice foarte diverse diverse mergând mergând de la diplegie diplegie la sindroame sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a funcţiilor f uncţiilor intelectuale. Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun: -
tulburări ale motricităţii
-
alterări mintale
-
fenomene comiţiale
Acestea corespund corespund unor leziuni de origine vasculară vasculară sau traumatică, cu cu o localizare topografică diversă, care apar înainte, în timpul sau după naştere şi nu au caracter caracter evolutiv. evolutiv. Phelps Phelps deoseb deosebeşt eştee cinci cinci grupe grupe în funcţi funcţiee de predom predomin inant antaa spasti spasticit cităţii ăţii,, a rigidi rigidităţ tăţii, ii, atetoz atetozei, ei, tremură tremurături turiii sau sau ataxie ataxiei.i. Handi Handicap capul ul motor motor este este astaz astazii schem schemati atiza zat,t, în trei trei grupe grupe esenţi esenţiale ale,, corespunzătoare corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice: a.
Spasticitat Spasticitatea ea - sindrom sindrom piramidal piramidal caracteriz caracterizat at prin exagerar exagerarea ea reflexulu reflexuluii de intindere intindere
(miotatic) în muşchi. b.
Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze, tremor distonie,
rigiditate, etc. c.
Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şi caracterizat prin
tulburări ale coordonării şi posturii. Aceste clasificări clasificări sunt însă mult prea rigide, adesea
29
simptomatologia fiind mixtă, mixtă, elemente dintr-un tip şi altul putându-se îmbina. In aceste aceste cazuri se iau în consideraţie , pentru definirea formei clinice, ca şi pentru conducerea conducerea terapiei, elementele elementele de simptomatologie preponderente. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele: 1. Sindromul piramidal- reprezentat de: -
Hemiplegie spastică infantilă
-
Diplegia spastică
-
Paraplegia spastică
-
Tetraplegia spastică
2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) � reprezentate de: -
Atetoză
-
Sindromul piramido-extrapiramidal
-
Sindromul rigidităţii cerebrale
3. Sindroame ataxice-reprezentate ataxice-reprezentate de: -
Ataxia cerebeloasă congenitală
-
Diplegia ataxică
4. Forme hipotone.
2.4 Caracteristicile,obiectivele si metodologia programului complex de asistenta medicala cu I.M.C. Asistenta medicala a copilului cu I.M.C. trebuie sa intruneasca o serie de caracteristici pentru a se obtine rezultatele optime si anume: ● Sa fie instituita precoce precoce – daca este este posibil inainte de varsta varsta de 10-12 luni. La aceasta varsta miscarea deja incepe sa fie organizata, spasmul interfereaza atat propriocetia, cat si executia normala a miscarii si invatarea unei modalitati apropiate evolutiei firesti incepe sa fie dificila; deasemenea se realizeaza greu relaxarea si mai greu se pot obtine un minimum de pos posturi turi,, care are pentru ntru copi copilu lull norm normal al sunt, nt, la acea ceasta vars varsta ta,, ach achizit izitii ii de mult mult obtinute.Interventia recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la baza conceptia potrivit 30
careia careia primii ani sunt deosebiti deosebiti de important importantii pentru pentru dezvoltare dezvoltareaa normala a copilului, copilului, iar factorii de mediu amprenteaza essential procesul de crestere si dezvoltare.In legislatia multor tari (SUA din 1986) este mentionata mentionata recomandarea aplicarii precoce a terapiei terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C. Este de preferat sa inceapa in jurul varstei de 6 luni cand copilul are mai multe sanse de ameliorare si corectare deoarece:
Creierul are multa plasticitate,
Spasticitatea este putin intense,
Miscarile involuntare apar rar inainte de 2 ani,
Miscarile normale sunt mai usor de facilitate si dirijat,
Se reuseste instalarea contracturilor musculare, deformari articulare,
Se previne intarzierea intelectuala prin lipsa de experienta senzoriala.
● Sa fie adecvata, corespunzatoar corespunzatoar fiecarui copil copil – realizata realizata prin mijloace mijloace ajutatoare ajutatoare justificabile justificabile fiziopatologic si simpatologiei respective. ● Sa fie perseverenta perseverenta – executata zilnic, una-doua una-doua sedinte, nefiind nefiind finalizata decat in momentul momentul in care care a fost fost obtinu obtinutt maximu maximum m de capac capacita itate te functi functiona onala, la, raport raportat at la tip tipul ul leziun leziunii, ii, varst varsta, a, si posibilitatile copilului respective. ● Sa fie complexa – presupune presupune examinarea multidisciplinara, multidisciplinara, cu tratarea tuturor tuturor deficientelor. deficientelor. Un deficit deficit sensoria sensoriall (auditiv (auditiv,, ocular) ocular) este un handicap handicap grav adaugat adaugat importante importanteii functiona functionala la motorii, motorii, functia motorie depinzand integral de o buna exteroceptie si propriceptie. Comple Complexit xitate ateaa clinic clinico-fu o-funct nction ionala ala a copil copilulu uluii cu I.M.C. I.M.C. influe influente nteaza aza asiste asistenta nta sa medica medicala. la. Modalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de:
Varsta copilului,
Starea sa la momentul initierii programului,
Accesibilitatea copilului la cadrul/institutia in care urmeaza sa fie derulat programul de recuperare,
Complianta familiei sau apartinatorilor copilului. Se realizeaza de catre o echipa medicala complexa, multidisciplinara. Din componenta acesteia acesteia fac parte: parte: medical medical pediatru, pediatru, ortopedul, ortopedul, neurochir neurochirurgu urgul,medi l,medicul cul de recupera recuperare re medicala, medicala, kinetoter kinetoterapeu apeutul, tul, asistentu asistentull medical, medical, logopedul logopedul,, audiolog, audiolog, asistentu asistentull social, social, parintii/apartinatorii copilului. Rolul fiecarui membru al echipei medicale in cadrul careia colaborarea (oricare membru al echipei – copil, parinti) constituie trasatura fundamentala,
31
este bine precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importanti ai echipei, fiind cel care allege si aplica efectiv programul kinetic recuperator, adaptat. Obiectivele
asis asiste tente nteii medi medica cale le,, in care care sunt sunt incl inclus usee si obie obiect ctiv ivel elee kine kineto tote tera rapi piei ei
(componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt: ● promovarea calitatilorsi abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea, dacaeste posibil a
pattern-urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor miscari segmentare importante:
Controlul miscarilor capului,
Intoarcerea de pe o parte pe alta,
Statul in sezut si in genunchi,
Statiu Statiune neaa si reacti reactiile ile de echili echilibru bru la balans balansare are,, in toate toate pozitii pozitiile le si activitatile desfasurate,
Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in functie de varsta copilului;
● reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale, combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba derularea normala, fiziologica a schemelor de miscare; ● reducerea proprioceptiei; ● reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici; ● preven prevenirea irea si reduce reducerea rea defor deformat matiilo iilorr muscul musculo-s o-sch chele eletale tale conge congenit nitale ale si a contra contractu cturilo rilor r musculare, redorilor articulare; ● supravegherea relatiilor parinti-copii; ● modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice; ● corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale; ● imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti; ● promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare fi ecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii sale. Metodologia de tratament si recuperarea copilului cu IMC este complexa, fiind fundamentata pe: ●
metode dietetice;
● tratament tratament farmacolog farmacologic ic – cuprinde cuprinde medicatia medicatia anticonvu anticonvulsiva lsivanta, nta, tranchiliza tranchilizanta nta neurolepti neuroleptica, ca, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general, medicatia decontracturanta dar mai ales medicatie administrate local “ blocurile “ punctelor motorii pentru controlul spasticitatii; ●
tratament tratamentul ul fizical fizical – electroterapia electroterapia si si termoterapia termoterapia;; dintre metodele metodele de de electroter electroterapie apie sunt sunt
utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa, de medie frecventa modulati in impuls impulsuri uri de joasa joasa frecve frecvent ntaa pentru pentru efecte efectele le lor decont decontrac ractur turant ante, e, antisp antispast astice ice muscul musculare are,, antialgice; aplicatii de bai calde, relaxante, comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi 32
termice termice cu efecte efecte miorela miorelaxa xante, nte, antisp antispast astice ice;; criote crioterap rapia ia este este indica indicate te in functie functie de toleran toleranta ta copilului, fiind o metoda deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculare; ● kinetoterapie si terapie terapie ocupationala (nu (nu trebuie omise adaptarile adaptarile mobilierului – sa fie adecvate adecvate pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a ADL-urilor). ●
orteza ortezarea rea este este neces necesara ara pentr pentruu preven prevenire ireaa deteri deteriora orarii, rii, corec corectar tarea ea si subst substitu itutia tia functii functiilor lor
segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facuta cu mult discernamant in functie de individua individualitate litateaa fiecarui fiecarui copil; copil; cand sunt disponib disponibile ile ortezele, ortezele, pentru pentru corectarea corectarea deformatiilor deformatiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot in aceasta categorie pot fi mentionate si aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si formei bolii copilului – “sarete” cu ajutorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici, cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulatii blocate, cu rolul de a impiedica diformitatile secundare contracturilor si de a mentine axul correct al segmentelor, favorizand ortostatismul), cadru de mentinere in ortostatism (pentru copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu varsta intre 2,5-5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC si varsta cuprinsa intre 3-6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior (se corecteaza rotatia externa excesiva); alte mijloace de tansport: carje, carje canadiene, triciclu, triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoana; ● tratament ortopedico-chirurgical ortopedico-chirurgical – asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor disfunctiilor sistemului muculo muculo-sc -schel heleti etic, c, cu diferi diferite te grade grade de compl complexi exitat tatee si severi severita tate, te, prin prin int interv ervent entii ii corec corectoa toare re effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator de recuperare. Chirurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului mersului la copii ci IMC. ●
psihotera psihoterapie pie si si masuri masuri education educationale, ale, atat pentru pentru copil copil cat si pentru pentru famili familiaa / aparti apartinato natorii rii
acestuia, ● alte categorii de tratament – ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.
Kinetoterapie si terapie ocupationala
Metodologia kinetica (metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul kinetic) va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care copilulraspunde la terpie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu IMC. Diversitatea metodelor si tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este explicate prin: ● insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei afectiunilor de neuron motor central, ● numarul limitat al posibilitatilor de investigatii investigatii paraclinice pentru copilul copilul cu IMC 33
●
lipsa unei abordari abordari unitare unitare a tratament tratamentului ului si a recupera recuperarii rii complexe complexe de catre catre specia specialisti listi cu cu
diferit formatii formatii – neurologic neurologic,, ortopezi, ortopezi, neurochiru neurochirurgi, rgi, pediatric pediatric,, recuperat recuperatori, ori, kinetotera kinetoterapeu peuti, ti, asistenti sociali si medicali. Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt: 1. relaxa laxarrea
– pentru inhibitia spasticitatii.
La copil, metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul dde colaborare colaborare.. Copilul trebuie trebuie invatat sa se relaxeze, relaxeze, conditie conditie care va permite aplicare aplicareaa corecta si eficienta a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva (miscare pasiva), apoi cu ajutor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a-si lua postura prin care spasticitatea cedeaza. Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin absolut pe un plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o stare inverse celei de contra contracti ctiee muscu muscular lara; a; scutur scuturari ari ritmice ritmice a segmen segmentu tului lui membru membrului lui respec respectiv tivee de catre catre terapeut terapeut asociat asociat efortului efortului copilului copilului de a relaxa relaxa maxim maxim musculatu musculature; re; masajul masajul grupelor grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice. Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii “reflex inhibitorii”, cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. In general, aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca “puncte cheie”. Copilul Copilul mic spastic, cu tendinta tendinta de ghemuire, ghemuire, se relaxeaza relaxeaza prin incercarea incercarea de extensie extensie a extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in jos si leganare de cateva ori. La copilul mai mare, daca exista reflexul tonic cervical care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata mentinerii acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin suparatoare pentru executarea convenabila, fara o pozitie evidenta a miscarilor. miscarilor. 2. masajul – ca mijloc paliativ.
Foarte discutat in IMC, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate aplica o forma aparte de masaj – masajul cu gheata. Se recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim de eficienta de 30-40 minute, dupa aplicarea.
34
3. posturarea pentru
corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale segmentelor afectate.
Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina seama de mai multe aspecte: respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului indoloritatii, luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice. Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu. Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si functionale (indirect numarul si durata pauzelor) este variabila, initial cateva minute ajungandu-se la cateva ore zilnic, in functie fu nctie de starea generala a copilului (2-3 ore / zi, 4 ore / noapte). Postura “papusii” (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat in decubit ventral sa se sprijine pe antebrate, cu palmele si degetele extinse, soldurile extinse si capul ridicat, urmarind obiectele in jurul sau. La copilul spastic, cu IMC, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet, de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor tamponament sub barbie), descgiderea palmelor, extensia soldurilor (fiind permisa o usoara rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta postura asociata sau nu cu mobilizarea mobilizarea pasiva antreneaza antreneaza dezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de important pentru initierea si educarea educarea mersiului. mersiului. Postura “in genunchi” este importanta pentru realizareaa verticalitatii copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muschilor triceps si ischiogambieri. Postura / pozitia de “de cavaler” – din pozitia in genunchi, copilul flecteaza un membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie importanta pentru pregatirea ortostatismului. Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil extensia genunchilor si flexia dorsala a piciorului. Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie fl exie ventrala (capul pe masa, soldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand este tinut in barate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca postura ortostatica. 4. misc misca ari pasi pasiv ve
35
Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind contracturile si retractile pe cale de instalare. Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare. Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, ajungand relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare se repeta de 10-20 ori, in conditii de relaxare. La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in flexie, cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de d e spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa a axului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, extensie si rotatie interna a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea cvadricepsului, previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian. La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si tarare. 5. misc miscar arii acti active ve:: ● initial, ca miscari care pot fi
promovate reflex,
■ intinderea membrelor superioare in reflexul reflexul ‘ pregatirea pregatirea pentru pentru saritura’ saritura’ , ■ extinderea coloanei coloanei vertebrale in reflexul Landau, Landau, ■ reactii de echilibru – se initiaza din postura postura ‘papusii’, apoi din din sezand, ● Apoi,misc Apoi,miscari ari segmentare, segmentare, pentru pentru a ajunge ajunge la integrarea integrarea acestor miscari miscari in ansamblul ansamblul activitatilor intregului corp. Se exer exerse seaz azaa cand cand este este posi posibi bill , ridic ridicare areaa acti active ve a copi copilu lulu luii in seza sezand nd prin prin rota rotarea rea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista independenta rotatiei centurilor (scapulara si pelvina). Copilul spatic nu reuseste in sezand sa intinda genunchii, de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat (flexia genunchilor ii permite copilului sa stea drept, fara senzatie de discomfort, ischiogambierii fiind scurtati), decat pe cea sezand alungit. Din sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor inferioare. 36
Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si dynamic ‘de-a busilea’ sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin nu sarind in aceasta pozitie. Initial derularea acestui model in cadrul programului kinetic se realizeaza pasivoactiv sau activo-pasiv, mersul ‘patru labe’ fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta. Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortostatism sunt exercitii de mobilizare active, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia ‘in genunchi’, se executa exercitii de mers, asistate. La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului ‘ pregatirea pentru saritura’, saritura’, indispens indispensabil abil pentru pentru mentinerea mentinerea ortostatism ortostatismului ului si mersului mersului independe independent, nt, prin intermediul exercitiilor de cadere din orotstatism. Orice exercitiu activ presupune contractia musculara reflexa sau voluntara a segmentului de membru corespunzator. corespunzator. 6. Tehnici ehnici de facilitar facilitaree neuromus neuromuscular cularee proprioce proprioceptive ptive
Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza: - actionarea initiala de partea sanatoasa, - respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala, - initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunchiul, indifferent scopul functional urmarit, -creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara. Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt: METODA Metoda
DESCRIERE
Bobath
Scopul Scopul → reeduca reeducarea rea spasticit spasticitaii aii in contextual contextual modifica modificarii rii pattern-ur pattern-urilor ilor
Metoda globala,deosebit globala,deosebit de utila la copilul cu I.M.C.
(schemelor de miscare) anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor normale de miscare. Aplicarea sa pesupune dubla evaluare •
Penru nivelul controlului voluntar al miscarii,
•
Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii, modificari tonice posturale).
Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o abordare complexa.
37
Metoda
Metoda globala, indicate la copii cu I.M.C. mai mari
Brunnstrom
Cuprinde urmatoarele aspecte: •
Stimula Stimularea rea proprio proprio-ext -extero ero-cepto -ceptorilo rilorr pentru pentru inducer inducerea ea miscarii miscarii musculaturii musculaturii paralizate,
•
Mobili Mobilizar zarea ea membr membrelo elorr sanato sanatoase ase pentru pentru aparit aparitia ia si intar intarir irea ea sinergiilor musculare,
•
Metoda Frenkel
Integr Integrar area ea sinerg sinergii iilor lor in scheme schemele le de misca miscare re,, apoi apoi disoci disocier erea ea
acestora. Metoda Metoda global globala, a, bazata bazata pe observ observati atia a ca tulbu tulburar raril ilee de coordo coordonar naree ale miscarilor miscarilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, in conditiile unei cat mai bune intelegeri si cooperari a pacientului Scop → recuperarea tulburarilor de ehilibru si mersului la copilul cu I.M.C. , cooperant, fara tulburari psihice grave. Particula Particularitat ritatea ea → accent accent pe procesul procesul de dozare dozare si gradare gradare a elementel elementelor or componente ale programului kinetic, urmarindu-se calitatea executiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia. Exercitii Exercitiile le pentru pentru mebrele mebrele inferioa inferioare re (mobili (mobilizari zari lente, lente, fara incarca incarcare, re, cu repetitii multiple, multiple, crescand progresiv viteza de executie) se executa cu copilul in
Metoda Kabat
decubit, sezand, ortostatism. Metoda globala, mai rar aplicata in afectiunile S.N.C. ,indiferent de varsta, fundamentata pe contractia musculara puternica (efort voluntar maximal). Principiile metodei: •
Activ Activita itatea tea refle reflexa xa utili utilizat zata a fiind fiind intari intarita ta de refex refexele ele postur posturale ale si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi
•
Important Importanta a miscaril miscarilor or ritmice, ritmice, a combinat combinatiil iilor or bilateral bilaterale, e, simetric simetrice, e, asime asimetri trice, ce, homola homolater terale ale,, cu altern alternar area ea recip recipro roce ce in diagon diagonal alee a amplitudinii de flexia si extensie pe verticala, abbductie- adductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala,
Metoda Rood
•
Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta flexiei si extensiei,
•
Reflex Reflexul ul tonic tonic lombar lombar,, facili facilitea teaza za extens extensia ia global globala a a trunch trunchil ilui ui si
membrul inferior. Metoda Metoda global globala a bazata bazata ep tehnic tehnicii select selective ive de activa activare re si inhib inhibar aree a unui unui muschi; are la baza dezvoltarea dezvoltarea secventiala a functiei motorii. Scop Scop → refac refacer erea ea mobi mobilit litati atiii segme segmenta ntare re,, a stabi stabilit litati atiii (prin (prin activa activare rea a raspunsu raspunsurilo rilorr posturale) posturale),, activarea activarea miscaril miscarilor or,, deprinde deprinderea rea indemana indemanarii, rii,
38
abilitatii. Miscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in axul lung al corpului sau segmentului respectiv. Posturile in care se plaseaza copilul sunt relaxante sau
Metoda Temple Fay
facilitatoare, alternante fiind asociate cu stimularea rectiilor de echilibru. Metoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave, a caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand. Consta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi ajutate, apoi active; copilul pozitionat in decubit ventral. Exercitiile acestei metode (conform careia dezvoltarea miscarii la copil se face in mod ontogenetic): •
Repeat Repeata a cu exacti exactitat tatee deplas deplasar area ea caract caracteri eristi stica ca unui unui anumi anumitt stadium al dezvoltarii copilului,
•
Se initiaza pasiv, apoi cu asistenta,
•
In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor,
Ulterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare. Metoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC hipotoni •
Metoda Vojta
sau ataxici dar si pentru ameliorarea comportamentului motor la copiii cu IMC fixat. Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esential rostogolirea si
Metoda Phelps
tararea (cu patru puncte de referinta prestabilite). Metoda Metoda anali analitic tica a folosi folosita ta la copiii copiii cu IMC, IMC, adapta adaptata ta in functi functiee de: forma forma clinica, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului. Scop → reeducarea analitica a musculaturii afectata in contextul suferintelor respective. Particularitate → se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai multe articulatii, simultan; se folosesc miscari lente, perfect simetrice, comune in urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect decontracturant, miscari active asistate, miscari active libere, miscari active cu rezistenta. Include – relaxare si
Metoda Tardieu
posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath). Metoda Metoda functiona functionala la indicate indicate in reeduca reeducarea rea neuromot neuromotorie orie prin intermed intermediul iul miscarilor miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile obisnuite, cotidiene. cotidiene. Scop → deprinderea de catre copil a schemelor motorii indispensabile unei viet vietii cvas cvasin inor orma male le,, cu aces acesul ul la educ educat atie ie,, astf astfel el inca incatt aces acesta ta sa devi devina na independent.
39
7. activi activitat tatile ile recr recreat eation ionale ale si spor sportul tul
(la copii mai mari, sporturile recomandate fiind
inotul, dansul si echitatia). 8. tera terapi pia a ocup ocupat atio iona nala la
are ca scop refacerea la maximum posibil, a capacitatilor psihice si
fizic fizicee ale ale copi copilu lulu lui, i, prin prin inter interme medi diul ul activ activita itatii tii,, cu doba doband ndir irea ea unui unui maxi maxim m de independenta a acestuia acestuia fata de nevoile sale zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile scolare sau munca. Este fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia miscarii, pentr pentruu reface refacerea rea gestu gestuali alitat tatii, ii, fiind fiind comple complemen mentar taraa kineto kinetoter terap apiei iei si indis indispen pensa sabil bilaa acesteia,asigurand finalizarea functionala a miscarii. Jocul reprezinta un mijloc deosebit de important in cadrul programului de terapie ocupationala, cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale. Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa respecte schem schemaa dezvol dezvoltar tarii ii copilu copilului lui normal normal,, cupri cuprinz nzand and contr controlu olull capul capului ui si al corpul corpului, ui, coordonarea, simetria si asimetria. Miscarile sunt intotdeauna active insotite de comanda vorbita, corectata de ergoterapeut. Se incepe totdeuna cu micari globale apoi, dupa un timp variabil, adesea indelungat, se introduce miscari analitice, diferentiate.
CAPITOLUL III 40
ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETARII 3.1 LOCUL DE DESFASURARE AL CERCETARII Cercetarea s-a desfasurat in sectia de recuperare psiho-motorie a Spitalului Nr. 4 Craiova in perioada 2006-2008, lotul de copii studiat prezentand afectiuni motorii secundare I.M.C., respectiv parapareza spastica infantila.
3.2 METODE DE CERCETARE CERCETARE FOLOSITE 3.2.1 METODA STUDIULUI DE CAZ Metoda des folosita in practica medicala, urmareste : •
Descrierea situatiei prezente a pacientilor
•
Obtinerea informatiilor de baza despre cauzele posibile care au determinat situatia: evolutia sarcinii, decurgerea nasterii (travaliul, prezentatia fatului, eccidente la nastere, reanimarea fatului, etc.), scorul Apgar, Apgar, encefalite in primele luni l uni de la nastere;
•
Ipotezele explicative: evolutie motorie intarziata a sugarului sau elemente patologice observate in evolutia lui, care au dus la suspiciunea de I.M.C.;
•
Confirmarea diagnosticului de parapareza spastica infantile
3.2.2 METODA ANCHETEI – a implicat discutia cu parintii, in special mama, privind
evolutia motorize a copilului si reactiile la eventualele programe de recuperare effectuate anterior. Unele elemente furmizate de parinti pot avea o relevanta semnificativa pentru evolutia pozitiva a cazului. In aceste sens, actul therapeutic ulterior are la baza date relevante privin evolutia cazului.
3.2.3 METODA OBSERVATIEI
– implica observarea copilului din punct de vedere
motor. Se vor urmari posturile copilului (in decubit dorsal si ventral, sezand si ortostatism) si posibilitatile lui de miscare independente. In cazul in care copilul deja merge este observat foarte atent mersul acestuia “liber”. Am foosit aceste termen pentru a nu confunda mersul copilului atunci cand el se deplaseaza in casa sau pe strada cu mersul corectata in sala de gimnastica, cu atentionari verbale sau ajustat. Trebuie, deci, observat foarte atent acest mers care pentru copilul cu papapareza spastica infantile reprezinta “normalul” lui de locomotive, deoarece acest mers are o anumita engrama de miscare pentru el devenita automatism, schema care ulterior noi trebuie sa o schimbam in alta mult imbunatatita pe acare copilul trebuie sa o repeat pana adevine un alt automatism. Astfel vom schimba 41
schemele de miscare in functie de posibilitatile fiziologice ale copilului, incercand sa-I formam un automatism cat mai aproape de cel normal.
3.2. 3.2.4 4
MET METODA ODA
PREL PR ELUC UCRA RARI RIII
STA STATIST TISTIC ICOO-MA MATE TEMA MATI TICE CE
A
DATELOR DA TELOR OBTINUTE – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute, a valorilor
matematice, a parametrilor fiziologici masurati, conform metodelor de calcul a indicilor economiei cardio-vasculare de effort, a tipologiei specifice (cuantificate international); determinarea scalelor utilizate; interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente; 3.2.5 METODA GRAFICA – a constat din reprezentarea reprezentarea grafica a variatior parametrilor
urmariti si a indicilor masurati pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentari grafice se obtine o mai buna buna vizual vizualiza izare re a efecte efectelor lor experi experimen mentul tului ui precum precum si o apreci apreciere ere de ansamb ansamblu lu a rezult rezultate atelor lor cercetarilor. 3.2.6 METODA DE EVALUARE
– pentru copii luati in sudiu (inclusi intr-un trial
descriptiv) folosim scale nominale (clasificare simpla in diferite categorii, fara existenta unor relatii specia speciale le intre intre aceste acestea) a) si scale scale ordina ordinale le (care (care masoar masoaraa amplitu amplitudin dinea ea unei unei propri proprieta etati ti folosi folosind nd o clasificare dominanta a unor raspunsuri posibil a fi obtinute) – scala abilitatilor de miscare si scala de evaluare a mersului (anexa 1).
3. 3
SCHEMELE
DE
EXERCITII
FOLOSITE
LA
REEDUCAREA ECHILIBRULUI SI MERSULUI LA COPILUL CU I.M.C. Indiferent Indiferent obiectul obiectul dorit a fi realizat realizat in alcatuire alcatuireaa unui program program kinetic kinetic pentru un copil copil cu I.M.C.,kinetoterapeutul I.M.C.,kinetoterapeutul trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte: •
Inititerea programului se face cu exercitii de tip Bobath, la copilul mai mic de 18 luni, la cae se pot asocial – cand copilul este mai mare – si procedurile de fizioterapie;
•
Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici, sub 18 luni, intens spastici cu diplegie spastica asociata sau nu cu elemente extrapiramidale;
•
Cand reflexele tonice ale gatului sunt foarte puternice, trebuie lurat pentru anularea anularea acestora acestora (prin desprinde desprinderea rea miscarilor miscarilor membrel membrelor or superioar superioaree de pozitia capului);
42
•
Se lucre lucreaza aza musch muschii ii membr membrelo elorr inferi inferioar oaree intens intens spasti spastici, ci, cu tendin tendinta ta la contracture contracture in zona z ona scurtata (muschi adductori si muschiul tricepsul sural);
•
Cand Cand membr membrele ele superi superioar oaree sunt sunt relati relative ve normal normale, e, se lucre lucreaza aza catar cataratu atull – copilul este invatat sa urace/sa coboare la spalier;
•
Pentru reducerea spasticitatii membrelor,este suficienta doar abordarea in schema asa-ziselor “puncte cheie de control”, adica ceafa, coloana, umarul, soldul; exista si “puncte cheie distale” (degetele de la picioare si gleznele, degetele mainilor si articulatia pumnului), care pot fi folosite in acelasi scop.
•
Copilul cu I.M.C. nu “invata” miscari, ci “senzatia” miscarilor; datorita spasticitatii, miscarea este perceputa ca un efort excesiv, excesiv, motiv pentru care copilul pare incapabil de a o executa; de aceea kinetoterapia trebuie sa il faca sa “simta” tonusul muscular normal, miscarea si postura ca fiind posibila.
•
Recupera Recuperarea rea prehensiu prehensiunii nii presupun presupunee o succesiu succesiune ne de aspecte aspecte kinetice kinetice (miscari (miscari passive – stretching lent, miscari active cu usoara rezistenta, pe schemele globale de misc mi scar are, e, exer exerci citi tiii de tera terapie pie ocup ocupat atio iona nala la,, exer exerci citii tii de inva invata tare re a gest gestur uril ilor or cotidiene);
•
La varsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra infirmitatii motorii, iar obiectivele care sunt luate in considerare sunt: castigarea echilibrului static si dynamic,reeducarea dynamic,reeducarea prehensiunii, eliminarea contracturilor. contracturilor.
Schema de recuperare a echilibrului si mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde uramtoarele etape: 1. relaxa laxarrea
– pentru obtinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile
“reflex inhibitorii” si anume: - “poziti “pozitiaa fetala” fetala” in care copilul copilul este leganat leganat de cateva cateva ori, ori,
-- “pozitia “pozitia
fetala” asociata cu incrucisarea membrelor superioare la nivelul toracelui anterior (cand spasticitatea este intensa), - ”pozitia fetala” asociata cu intoarcerea capului copilului de partea opusa (cand (cand spasticita spasticitatea tea este asimetrica asimetrica), ), reliefandu reliefandu-se -se rolul reflexelor reflexelor tonice cervicale, - flecta flectarea rea putern puternica ica a membre membrelor lor inferi inferioar oaree care care favori favorizea zeaza za relaxa relaxarea rea mebrelor superioare (flectarea membrelor inferioare este insotita de flectarea coloanei vertebrale lombare) 43
2. misc miscar aril ilee alte altern rnee ale ale memb membrrelor elor
se efectueaza in cursul pozitiilor de
relaxare; se pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare incrucisate pe piept cu ajutorul mamei, pozitie care se repeat de 20-30 ori, pentru coordonarea
contractiei/relaxarii
reciproce
a
muschilor
agonisti/antagonisti. 3. misc miscar aril ilee de rostog rostogol olir iree late latera rala la
se realizeaza cu ajutorul unuia dintre
apartinatori, atat la nivelul capului (cand tonusul de mentinere a capului nu e suficient) cat si la nivelul membrelor inferioare; se roteste si se flecteaza capul, copilul ajunge in decubit ventral, se face apoi extensia capului: •
din pozitia pozitia de decubit decubit ventra ventral,l, copilul copilul trebuie trebuie sa se mentin mentinaa pe anter anterate ate cu palmel palmelee si degete degetele le deschi deschise, se, scu scu articu articulat latiile iile coxocoxofemurale in extensie, pozitie asemuita cu postura papusii(exerxitiu desprins din metoda Bobath);
•
daca daca exte extens nsia ia capu capulu luii este este difi difici cila la,, kinet kinetot oter erap apeu eutu tull face face un tapotament sub barbie, apoi copilul se rostogoleste in decubit dorsal, prin flexia si rotatia capului, cu extensia ulterioara;
•
daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate poate face face prin prin manev manevrar rarea ea membre membrelor lor inferi inferioa oare, re, si anume: anume: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc intern, apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului; urmeaza din decuit ventral flexaia membrelor inferioare, rotatia externa care antreneaza rotatia inverasa a intregului corp.
4. misc miscar area ea de tara tararre
se efectueaza cu copilul din decubit ventral,
dupa ce a fost mentinuta cateva secunde postura papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru inferior fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativaa pentru celalalt membru inferior; copilul parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru; 5. posturar posturarea ea pe genunchi, genunchi, pe calcaie calcaie si sezand sezand – se realizeaza
cand hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta; din pozitia de felxie se incearca ridicarea in genunchi cu sprijin si se trece in pozitia de patrupedie (“in patru 44
labe”). 6. reeducarea reflexului “pregatirea pentru saritura”
– cu copilul
in picioare, pe masa de lucru, kinetoterapeutul mentine extensia genunchiului si il oblige sa se aplece din solduri cu sprijin pe maini; ridicarea copilui in ortostatism trebuie sa fie active, asociata sau nu cu tapotamente ale toracelui; exercitiu se executa de 5-7 ori; dupa acest exercitiu se prinde copilul aflat in decubit ventral pe sub torace si de membrele inferioare, se ridica si se proiecteaza in fata si in jos, obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini, pentru a nu cadea; la sfarsitul exercitiului se poate face rasturanarea copilui peste cap, cu conditia existentei unui tonus bun al musculaturii extensoare a capului si coloanei vertebrale. 7. mersul in patrupedie (“in patru labe”)
se realizeaza cu copilul
sustinut initial pe sub torace, altern cu amandoua picioarele (nicidecum sarind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant stanga/dreapta (la rotatia spre stanga se felecteaza f electeaza membrul superioar drept cu avansare, iar la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang); 8. stimularea echilibrului din pozitia de patrupedie se cere copilui
sa se sprijine pe un singur membru superior sip e membrele inferioare, apoi sa se sprijine pe doua member superioare si un membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din sold; 9. trecerea la pozitia sezanda – initial, copilul sta pe masa, cu
cifozarea regiunii lombare, cu membrele inferioare flectate si se stimuleaza reactiile de echilibru; 10. transferul din sezand in decubit si invers – ridicarea din
sezand la marginea mesei de lucru si adoptarea pozitiei culcat pe masa kinetica; initial miscarile sunt asistate, ajutate, apoi se deruleaza activ, activ, apoi activ cu rezistenta din partea kinetoterapeutului; 11.
reac reactiil tiilee de de echil echilibru ibru din sezand sezand – se executa presiuni usoare –
inainte, inapoi, intr-o parte, la nivelul umerilor, cu supravegherea reactiei corecte a membrelor superioare:
45
•
se impinge copilul inainte, ceea ce determina opozitia din partea sa prin contractia muscchilor abdominali si ducerea membrelor superioare in fata;
•
daca presiunea este mai mare, copilul duce mainile la spate si se sprijina cu ele pe masa;
•
se efectueaza presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea bratului de partea unde se executa presiunea, sprijinandu-se cu celalalt membru superior (mana cu degete abduse).
12. 12. initi initier erea ea mers mersul ului ui alte altern rn – cand copilul se poate mentine in
cenunchi cu sprijin; 13. 13. ridi ridica care rea a in ort ortos osta tatis tism m – din pozitie sezand s ezand sau din genunchi:
din sezand, copilul ridica membrul superior pe umerii sau bratele kinetoterapeutului care il ajuta sa se ridice; din genun genunch chi,i, copilu copilull flecte flecteaza aza un membru membru inferi inferior or,, cu adopta adoptarea rea posturii cavalerului, postura greu de realizat la copiii spastici. 14. reeduca reeducare rea a echilibru echilibrului lui cu sau fara fara sprijin sprijin unipodal. unipodal. 15. reluar reluarea ea – initie initiere rea a mers mersulu uluii
se efectueaza cu ridicarea membrului inferior
care inhiba adductia coapselor; se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele. Nu este indicate folosirea scaunului cu rotle mai ales la copilul paraparetic care asolciaza si elemente atetozice, deoarece se dezorganizeaza miscarea sin u ajuta procesul de reeducare motorize. Se indica impingerea unui unui cos cos de papu papusi si cu greut reutat atea ea de 4-5 4-5 kg. kg. dato datori rita ta tulb tulbur urar aril ilor or de coordo coordonar nare, e, copiii copiii cu IMC nu accept acceptaa reeduc reeducare areaa mersul mersului ui cu accep acceptul tul carje carjelor lor.. Ei folose folosesc sc diferite diferite tip tipuri uri de bicicl biciclete ete adapt adaptate ate status statusulu uluii lor neuromotor. Pentru o corecta reeducare a echilibrului si mersului la copilul cu IMC, acesta trebuie sa fie initiat dupa un algoritm bine initiat: copilul este invatat initial rostogolirea si tararea, apoi mersul de-a “busilea” sau in patrupedie, in genunchi si doar in final in picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie sa foie parcurse cu multa rabdare, in fiecre pozitie insistandu-se pe dezvoltarea reactiilor de echilibru. Pentru educarea echilibrului se utilizeaza planseta basculanta, pe care se aseaza copilul in taote pozitiile(pe genunchi, sezand, sezand, in patrupedie, stand pe sprijin sprijin de un scaun).
Capitolul IV 46
Continutul si desfasurarea experimentului
4.1 Prezentarea lotului de subiecti
In
perioada
2006-2008
am
efectuat
un
studiu
descriptiv
pe
10
copii
paraparetici,diagnosticati paraparetici,diagnosticati cu I.M.C., pentru a urmari beneficiile programului kinetic de recuperare. Caracteristicile copiilor inclusi in lot au fost: •
gruparea in functie de varsta si sex este cuprinsa in tabelul de mai jos,
•
toti copii au fost diagnosticati cu I.M.C., forma paraparetica asociind si elemente diskinetice- ataxice (4 copii), si atetozice (2 copii),
•
gravitatea medie a deficitelor functionale motorii, spasticitatea fiind medie si relativ severa (hipertonie cu valoare 3 si 4 – scala Ashworth),
•
patologia ascociata a sistemului neuromioartrokinetic, neuromioartrokinetic,
Gruparea in functie de varsta Tabel 4.1 Copilul AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL
Varsta (ani) 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3
Sex M M M F M F F M F M
Patologia ap. locomotor Inegalitate membre inferioare Genunchi var bilateral Cifoscolioza Inegalitate member inferioare Distrofie musculara usoara Inegalitate membre inferioare Sindrom Down Hiperlordoza lombara Deficit muscular usor Luxatie congenitala de sold drept
Dintre copii studiati, 4 au fost fetite si 6 baieti,majoritatea au fost nascuti premature,doar 3 copii au fost nascuti la termen,scorul Apgar a fost cuprins intre 6 si 9, in corelatie cu nasterea premature (tabelul 4.2) Tabel 4.2
47
NR. COPII Scor Apgar 6
1F,2B
Scor Apgar 7
1F,1B
Scor Apgar 8
1F,2B
Scor Apgar 9
1F,1B
Patologia asociata a influentat alcatuirea programului kinetic.La orice pacient cu deficit neurologic, care urmeaza un program de recuperare, bazat pe kinetoterapie, trebuie cunoscute si luate in considerare toate afectiunile associate, acestea putand influenta tipul si modul de aplicare al kinetoterapiei. Initial,am facut o evaluare completa(etiopatogenica, completa(etiopatogenica, clinica si functionala) ce a cuprins: •
examinarea starii fizice generale(pe aparate si sisteme, inclusive senzoriale)
•
starea membrelor afectate (masurarea lungimii acestora), a coloanei vertebrale si bazinului, consemnand alaturi de manifestarile centrale si periferice si interventiile chirurgicale la unii dintre copii, efectuate anterior, Tabel 4.3
Manifestari Manifestari periferice
Interventii chirurgicale
•
Nr. copii
Functie motorie voluntara - paralizia Spasticitate Tulburari Tulburari de mobilitate articulara pasiva Contracturi, retracturi musculo-tendinoase musculo-tendinoase Clonus al piciorului Corectarea piciorului ecvin, tenotomie ahiliana Tenotomie de m. adductori
10 10 10 7 4 3 2
un bilant articular, efectuat cu multa blandete, care a evidentiat la nivelul membrelor inferioare afectate o limitare globala a motilitatii,aproape toti copii avand absent modelul normal de miscare a membrului inferior. Pentru aprecierea corecta a determinismului abductiei limitate a soldului la copilul cu parapareza am examinat abductia soldului cu genunchiul extins (cand retractura muschilor adductori cat sic ea a muschilor ischiogambieri determina limitarea miscarii de abductie in sold) dar si cu genunc genunchiu hiull flecta flectatt (cand (cand lim limita itarea rea miscar miscarii ii de abduct abductie ie este este deter determin minata ata 48
exclusive de retractura muschilor adductori). La 4 copii am constatat inegalitatea membre membrelor lor inferi inferioa oare, re, cu conse conseci cinte nte import important antee asupr asupraa coloa coloanei nei verteb vertebral ralee si bazinului (au prezentat asimetria bazinului cu accentuarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, in mod compensator). •
Func Fu nctia tia moto motoriz rizee am eval evalua uatt-oo prin prin anal analiz izaa defi defici citu tulu luii moto motorr, repar reparti titia tia si inte intens nsita itate teaa
spas spastic ticita itati tii, i, prez prezen enta ta//
abse absent ntaa
sinc sincine inezi ziilo ilor;g r;gra radu dull
hiper hiperto toni niei ei
piramidale a fost variabil. Am examinat tonusul muscular (cu evidentierea hipertoniei musculare, de tip piramidal), gradul de spasticitate (exagerarea reflexului miottatic, a reflexului tonic de intindere, a reflexelor osteotendinoase). Copilul trebuie sa fie relaxat in timpul examinarii, pentru corectitudinea interpretarii. Hipertonia piramidala nu trebuie confundata cu posibilele contracture musculare care apar in starile de excitatie; hiperreflectivitatea osteotendinoasa este uneori insotita de clonus (considerat ca fiind o consecinta a exagerarii reflexului miotatic). Reflexele primitive si de d e postura persistente au reprezentat un element de gravitate lezionala. Am examinat modul in care fiecare dintre copii putea sa deruleze miscarile active, precum si intiativa in desfasurarea diferitelor activitati, cu aprecierea conservarii atitudinilor perseverentei in miscare, pentru anticiparea miscarii. Am efectuat efectuat probe de coordonare pentru membrele inferioare, cu evidentierea sincineziilor si am testat echilibrul in ortostatism si mers, tinand seama ca sprijinul biped nu este posibil, si cu atat mai mult mersul,daca nu exista o extensie la nivelul articulatiilor membrului inferior de cel putin 30 de grade. Examin Examinare are clinic clinicaa s-a incheia incheiatt cu apreci apreciere ereaa senzo senzoria riala la (auzul (auzul,ve ,veder derea ea,se ,sensi nsibil biliat iatea ea periferica,discriminatorie si stereognoziei), a vorbirii. Trebuie precizat ca in cadrul examinarii clinice a copiilor am tinut seama de incadrarea semnelor copilului cu I.M.C. in 2 mari categorii – semne ‘ pozitive’ si semne ‘negative’ Tabel 4.4
Semne ‘pozitive’ Semne Semne anormale anormale,, definite definite prin reactiile reactiile sau Semn Semnee
Semne ‘negative’ anor anorma male le,, defi defini nite te prin prin
reflexele primitive.
functiilor normale.
Semn Semnif ific icat atie ie mai mai redus edusa a deca decatt semn semnel elee ‘
Exemple :
49
abse absent nta a
nega negativ tive’ e’
pent pentru ru
apre apreci cier erea ea
abil abilita itatil tilor or - hipotonia musculara
motorii ale copilului cu I.M.C.
- paralizia/ pareza (deficitul motor)
Cuprind:
- incoordonarea
- react reactiile iile// refle reflexel xelee perina perinatal talee descri descries es la - absent absenta/ a/ diminu diminuar area ea reac reactiil tiilor or postur posturale ale nou-nascutul normal,dar care persista,
(reflexe de postura) – care sunt de mai multe
- refle reflexe xele le anorma anormale le// primit primitive ive,, conse consecin cinta ta categorii: perturbarilor S.N.C Exempl emple: e:
- mecanisme anti-gravitationale,
-re -reflex flexul ul
gatului,reflexul gatu gatulu lui, i,rrefle eflexu xull
toni tonicc
tonic
asime simetr tric ic simetric
toni tonicc
al
- mecanisme pentru fixatia posturala,
al
- reactii de protectie (reactia de ‘ parasuta’),
labi labiri rint ntic ic,r ,ref efle lexu xull
MORO
- reactii de redresare, - raspunsurile posturale oculare
!Tonus intrinsec crescut! !Tonus !Tonus postural modificat (crescut (crescut sau scazut daca se asociaza fenomene de atetoza)
Evaluarea capacitatiii functionale globale a copilului a cuprins aprecierea: -
Mobili Mobilitat tatii ii in pat, pat, inclus inclusive ive tran transfe sferur rurile ile si si a post posturi uriii
-
Capac Capacita itatii tii de a se se ghen ghenui ui din decubi decubitt dorsa dorsall
-
Ment Mentin iner erii ii pozi poziti tiei ei seza sezand ndee
-
Capa Capaci cita tatii tii de a se se rid ridic icaa din din sezan sezandd
-
Ment Mentin iner erii ii poz pozit itie ieii ortos ortosta tati tice ce
Evaluarea completa a permis aprecierea urmatorelor aspecte de care s-a tinut seama in alcatuirea programului kinetic: -
Abil Abilit itat atil ilee moto motori riii exis existe tent ntee la fiec fiecar aree dint dintre re copi copii, i, in cadr cadrul ul unor unor sche scheme me de mi misc scar aree corecta,care trebuie promovate in programul kinetic,
-
Pozi Po ziti tiil ile/ e/po post stur urar area ea nece necessare are pent pentru ru prev preven enir irea ea// amel amelio iora rare reaa defo deform rmar aril ilor or la nive nivelu lull segmentelor membelor inferioare si coloanei vertebrale,
-
Suportul Suportul optim optim in care care variatel variatelee pozitii pozitii care care sa asigu asigure re o function functionalitat alitatee maxima maxima pentru pentru copilul copilul respectiv Pentru Pentru cuant cuantifi ificar carea ea rezult rezultatel atelor or si monito monitoriz rizare areaa copiil copiilor or studia studiati,c ti,cuu apecie apecierea rea aportu aportului lui programului kinetic,am folosit scalele de abilitate a miscarilor,scala de evaluare a mersului iar pentu evaluarea globala functionala si scala QNST. QNST. 50
4.2 Alcaturiea Alcaturiea si modul de aplicare al programului kinetic
Toti copii au fost urmariti initial zilnic, 6 zile pe saptamana pentru o perioada de 2 luni,apoi de 2 ori pe saptamana timp de 2 ani. Durata sedintei a fost in medie de 30 minute,cu o pauza de 5-10 minute, copilul nefiind capabil sa urmareasca si sa desfasoare un program kinetic prea lung sau prea complicat Conform literaturii de specialitate,educarea mersului in cadrul programului de recuperare functi function onala ala a copilu copilului lui parapa paraparet retic ic trebu trebuie ie astfel astfel condu condusa sa incat incat sa se obtina obtina urmato urmatoare arele le deziderate: •
Schimbarea posturii anormale a corpului,
•
Reducerea Reducerea hipertonie hipertoniei,i, un spasticitatii spasticitatii sau a spasmelo spasmelorr intermitente intermitente,, astfel incat miscarea sa se faca fara un effort deosebit,
•
Dezvoltarea miscarilor importante, controlul capului,intoarcerea de pe o parte pe alta,sederea, ingenuncherea,mers ingenuncherea,mersul ul in 4 labe,statiunea,reactiile labe,statiunea,reactiile de echilibru in toate pozitiile si activitatile. Toate aceste miscari trebuie reeducate in ordinea aparitiei lor.
•
Reeducare sensibilitatii si proprioceptiei
•
Prevenirea contracturilor si diformitatilor la copii mici.
Metodolgia programului de recuperare aplicat lotului a cuprins: Tratamentul Tratamentul igieno-dietetic si medicamentos,la medicamentos,la nevoie fizical,masaj,kinetic fizical,masaj,kinetic la sala. Obicetivele programului kinetic aplicat pentru recuperarea mersului au fost: •
Combaterea sau evitarea durerii deoarece in conditiile unui status algic,rezultatele ar fi fost aproape nule,
•
Echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist antagonist,
•
Inhibarea musculaturii spastice cu promovarea,facilitarea activitatii muschilor antagonisti, promovarea schemelor de miscare mai complexe si controlului musculaturii m usculaturii proximale
•
Recastigarea simetriei a schemei normale a corpului
•
Controlul capului,intoarcerea de pe o parte pe alta,sederea,ingenuncherea,ortostatismul si reactiile de echilibru la balansare in toate pozitiile si activitatile
•
Prevenirea sau ameliorarea contracturilor si diformitatilor
•
Desprinderea mersului cat mai normal cu cresterea calitatii vietii
51
In momentul evaluarii primare,copii erau incapabili sa-si utilizeze efficient miscarile pe care le posedau,cu mentinerea mentinerea si schimbarea partial dificila difi cila a diverselor pozitii.Simetria corpului in sezand a fost prezenta la toti copii,iar pentru ortostatism fiind nevoie de sprijin extern si incaltaminte ortopedica pentru corectarea inegalitatii membrelor. Tabel 4.5
Tehnicile fizical-kinetice Kinetoterapie individuala, la sala Kinetoterapie la sala, terapie de grup Masaj Ortezare (in repausul diurn si nocturn) Ionogalvanizare Ionogalvanizare antialgica si
Nr. copii 10 10 4 5 4
decontracturanta Magneto-terapie Termoterapie locala
3 4
Kinetoterapia individuala a constat din: •
Posturare in pozitii reflex inhibitorii,astfel incat sa se tina seama de ajustarea corecta a capului si trunchilului si sa se elimine interferentele neplacute ale reflexelor primitive. Majoritatea copiilor au prezentata un bun control motor al mebrelor superioare de care s-au ajutat in posturarea membrelor inferioare.Mai dificil a fost pentru copiii cu fenomeme atetozice,care au fost ajutati de asistenti sociali.
Copii au fost pozitionati astfel:
In decu decubi bitt dors dorsal al,c ,cuu o pern pernaa sub sub cap cap si sub sub umer umeri, i,pe pent ntru ru prom promov ovar area ea sime simetr trie ieii corpului;membrele superioare in pozitie indiferenta,iar mebrele superioare in extensie si abductie,
In decubit ventral,cu membrul superior in abductie,putin peste 90 de grade,cu cotul in flexie,cu antebratul in pronatie,tinand un sul in maini,iar mebrele inferioare extinse cat mai posibil,
In decubit lateral,schema laterala a copilului este simetrica,ambele maini aflandu-se in campul visual,fiind usor folosite de catre copil;intre mebrele inferioare poate fi plasata o perna pentru promovarea abductiei,
Insezand alungit,copilul este pozitionat cu membrele inferioare cat mai mult extinse la nivelul genunchilor,cu calcaiele in sprijin pe suprafata de lucru si abductie progresiva a coapselor (in acest mod se realizeaza si strech-ingul muschilor cu tendinta la retractura52
adduct adductori orii,is i,isch chiga igambi mbieri eriii si tricep tricepsu sull sural) sural);da ;daca ca este este neces necesar ar,se ,se plasea plaseaza za sub sub fesele fesele copilului o mica carte pentru asigurarea contactului cu suprafata de sprijin. Se va incerca respectarea simetriei corpului cu incarcare egala la nivelul celor 2 fese,
In sezand scurtat,este indicate pozitia copilului Calare,cu abductia coapselor,sprijin pe intreaga planta si flexia fl exia variata a genunchilor,care va alterna cu extensia la acest nivel.
● Mobilizari passive si auto-pasive
Din posturile reflex-inhibitorii, am efectuat mobilizari passive pentru mentinerea senzatiei kinestezice in limitele existente la momentul respective. Gestualitatea a fost blanda, pentru a putea evita aparitia sau exacerbarea fenomenelor algice, incercand mobilizarea in maximum de amplitudine posibila, cu insistenta si cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii, adica am asociat stretch-reflexul lent, la toti copiii avand o componenta spastica moderata sau intense. Sensul derularii mobilizarilor a fost proximo-distal (sold, genunchi, glezna, picior), analitic, mobilizand fiecare articulatie, respectand principiile miscarii passive a unei articularii. Am inclus in mobilizarile autopasive rostogolirile in pat, cu trecerea lenta a membrelor afectate peste linia mediana a corpului si rasucirea trunchiului. Durata miscarilor pasive a fost in medie de 10 minute, in cadrul programului kinetic, frecventa lor fiind lenta, adaptata pentru inducerea relaxarii. ● Exercitii terapeutice
Am executat, pentru o mai buna stabilitate, exercitiul bazat pe izometrie alternanta: cu pacientul in sezand, am facut prize la nivelul umerilor copilului anterior, posterior, lateral (in functie de directia miscarii controlate-inainte, inapoi, lateral), opunand rezistenta la incercarea de miscare a pacientului in directia solicitata. Progresi, am complexat exercitiul prin solicitarea rotatiei capului, cu miscarea de aplecare in acelasi sens a trunchiului pacientului. Din aceleasi pozitii am executat si inversari lente, inversari lente cu opozitie. Am efectuat si exercitii de stretching lent, de intindere intindere a musculaturii musculaturii spastice, cu tendinta tendinta la contractu contracture, re, retractura, retractura, pana la lungimea lungimea maxima admisa admisa de principiul principiul indoloritatii; indoloritatii; durata durata stretchingului a fost de 8 secunde, cu repetare de 2-3 ori, intr-o sedinta. Am folosit miscari active cu relaxare-opunere si inversari lente cu opunere, desfasurate lent, in cursul diagonalelor Kabat, pentru a preveni cresterea spasticitatii; contractia izometrica am aplicat-o la nivelul zonei scurtate a muschilot antagonisti ai miscarii apoi am efectuat contractie izotona izotona concentrica concentrica (de la zona de maxima maxima lungime a muschiului muschiului spre cea scurtata) scurtata).. Aceste Aceste tehnici au favorizat reducerea spasticitatii si recuperarea mobilitatii. Am executat aceste cu copilul plasat initial in decubit lateral, ulterior in decubit dorsal. 53
Cu copilul aflat in decubit dorsal am executat urmatorul grupaj de exercitii:
Flexia simultana a coatelor si genunchilor,
Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se executa indepartarea genunchilor prin abductia coapselor,
Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se execute simultan flexia bratului drept cu extensia genunchiului drept, apoi aceeasi miscare asociata de partea opusa,
Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se executa flectarea concomitenta incrucisata (se extinde genunchiul drept si bratul stang, in timp ce se flecteaza genunchiul stang si bratul drept si invers),
Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se ridica bazinul de pe planul de lucru, initial cu cu sprijin pe coate apoi apoi fara ajutorul membrelor superioare,
Stretching-ul lent active la nivelul tendonului achilian si adductorilor bilateral. Exercit Exercitii ii pentr pentruu realiz realizare areaa transf transferu erurilo rilorr din din decubi decubitt dorsa dorsall in sezand sezand,, apoi apoi in
ortostatism. In cursul acestor acestor exercitii am fixat initial soldurile copilului apoi am soliciatat ridicarea capului si trunchiului. Copilul a putut sa sprijine picioarele pe fata dorsala a kinetoterapeutului, care l-a si asistat prin prixele la nivelul mainilor sale. Daca copilul nu a putut realize transferal din decubit dorsal in sezand, am practicat transferal din decubit dorsal in cel lateral, apoi ventral si in i n patrupedie. Trecerea din decubit ventral in patrupedie a fost asistata prin ajutarea copilului la flexia genunchilor, cu mentinerea lor sub bazin. Prin mentinerea pozitiei de patrupedie, copilul realizeaza incarcarea membrelor afectate; am marit ulterior incarcarea prin plasarea in jos a umerilor, de asemenea, am solicitat translarea greutatii corpului pe membrele afectate, chiar cu flectarea membrelor superioare. De asemenea, asemenea, am exersat exersat cu copilul aflat in patrupedie patrupedie si exercitiu exercitiull de tarare, tarare, prin intermediul caruia sunt pregatite cateva dintre elementele schemei normale de mers, si anume:
Extensia genunchiului de partea membrului inferior portant,
Inclinatia trunchiului de partea membrului inferior oscilant
Disociatia miscarilor la nivelul centurilor scapulara si pelvina,
Tripla flexie a membrului inferior oscilant aflat in rotatie externa 54
Solicitarea selective a ultimelor grade de flexie/extensie ale genunchiului
Solici Sol icitar tarea ea selec selectiv tivaa a flexie flexieii dorsa dorsale,a le,a glezne glezneii de partea partea membr membrulu uluii inferi inferior or oscilant.
Un exercitiu derulat din pozitie sezanda a fost cu copilul plasat pe un rulou de burette,sau pe minge,picioarele fiind plasate in sprijin pe intreaga planta,iar bazinul fiind sprijinit cu ajutorul prizelor terapeutului,plasat la nevoie in spatele copilului. In cursul miscarii de balans lateral,copilul inclina trunchiul de partea membrului inferior la care se deruleaza flexia si abductia soldului,cu flexia genunchiului. La trecerea din sezand in ortostatism,am incercat sa corectez schema motorie gresita a copilului cu deprinderea unor etape corecte de realizare a ortostatismului:
Din sezand,copilul realizeaza flexia capului sprijinit de mebrele superioare si umeri;
Aplecare spre anterior a capului si trunchiului,cu sprijin la nivelul mainilor,pe un scaun pla plasa satt anteri terioor,apoi apoi ridi ridiccarea rea tru trunchi nchiuului lui si a fes feselor lor,cu ,cu exte extens nsiia la nive ivelul lul genunchilor,picioarele genunchilor,picioarele fiind in sprijin plantigrad pl antigrad pe sol;
Aplecarea spre anterior a capului si atrunchiului,cu sprijin pe un scaun anterior cu o mana,iar mana,iar cealalta cealalta mana o are sprijinita sprijinita la nivelul nivelul genunchiu genunchiului,om lui,omonim, onim,apoi apoi plaseaza plaseaza ambele maini pe genunchi,realizand ridicarea capului si atrunchiului.
O alta modalitate de ridicare a copilului,aflat in pozitia in genunchi (cu fesele sprijinite pe taloane,trunchiul fiind in pozitie erecta pe bazin) a fost cu ajutorul unui scaun cu spatar plasat in fata copilului. Initial,fiind sprijinit cu mainile pe scaun,copilului I s-a solicitat sa ridice fesele de pe taloane,cu ridicarea privirii;apoi s-a realizat trecerea in pozitie de cavaler servant,cu mentinerea sprijinului la nivelul spatarului,pentru ca treptat sa se ridice in sprijin plantigrad,cu extensia progresiva a genunchilor si coapselor. Au fost efectuati pasi pe loc,astfel incat copilul sa deprinda modalitatea corecta de aplicare a piciorului pe sol si de sincronizare a miscarii celorlalte segmente ale membrelor inferioare. Kinetoterapia de grup
A constat constat in programe kinetice adaptate localizarii deficitului motor,fiind aplicata sub forma f orma de jocuri terapeutice adaptate.
55
La 4 copii am asociat sedintelor kinetice si proceduri de masaj sedative,adaptate stausuluil clinico-functional si contextului patologic. Celor cu manifestari atetozice li s-au asociat si miscari active,resistive la nivelul trenului inferior. S-au asociat exercitii de respiratie si respiratie profunda de tip toraco-abdominal. Fiecare exercitiu in cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori,in functie de toleranta.
Capitolul V Analiza si interpretarea rezultatelor obtinute Studiul pe care l-am desfasurat pe cei 10 copii a fost un studio descriptiv,care a urmarit modul in care s-a recuperat si dezvoltat echilibrul static si dynamic, in cadrul evolutiei statusului neuromotor a fiecaruia dintre ei,precum si modul in care au fost influentate scorurile (individuale si globale)scalelor ASWORT ASWORTH H (pentru spasticitate),scalei spasticitate),scalei abilitatilor de miscare,al scalei de evaluare a mersului si scorul scalei QNST(pentru aprecierea statusului functional global). 56
Scalele utilizate au fost completate initial,cand copii au fost evaluati la includerea in lotul de studiu (T1),dupa 6 luni de derulare a programului (T2), si la finalul studiului (T3). Asistenta medicala complexa a fost asigurata permanent copiilor.Din echipa medical paramedicala care supraveghea copii,psihopedagogii au fost cei care au colaborat efectiv in deru derula lare reaa etap etapel elor or prog progra ramu mulu luii de asis asiste tent nta, a,ti tina nand nd cont cont de grad gradul ul de dezv dezvol olta tare re neuropsihomotorie a acestor copii. Am considerat necesara precizarea acestui aspect,deoarece copii nu au beneficiat in cadrul programului de reeducare a echilibrului de al doilea membru essential al relatiei: copil→parinte→kinetoterapeut. Mai mult din jumatate dintre subiecti(8 din 10) au prezentata si alte afectiuni,care au necesitat o atentie deosebita in timpul aplicarii programului kinetic,selectarea exercitiilor fiind facuta cu mult discernament pentru a fi fost retinute si performate. Cum spasticitatea reprezinta unul dintre elementele clinice,cu impact direct asupra tonusului muscular al mebrelor inferioare,cu influentarea schemei de mers,element care este modificabil prin programul kinetic,am urmarit la fiecare dintre acesti copii,acest parametru prin aprecierea comparative a valorilor scorului ASWORTH. Am constatat ca desi minima,ameliorarea spasticitatii (cu 6% la T2 si cu 18% la T3) a determinat o imbunatatire a comportamentului motor al copiilor,care au reusit sa-si mentina echilibrul,in diferite pozitii cu posibilitatea realizarii transferurilor mult mai bine si coordonat
Tabel 5.1
NR. CRT 1 2 3 4 5 6
Copil AG AR BV BG CF DV
Varsta T1 4 3 3 3 2 3
2 3 3 2 4 3
57
Scor ASWORTH T2 3 3 3 3 2 3
T3 3 2 2 2 2 2
7 8 9 10
GR GI PT VL
2 4 4 3
2 3 3 4 3
2 3 3 3 2.8
2 2 3 3 2.3
In scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic asupra statusului neuromotor,am folosit scala abilitatilor motorii. Evolutia scorurilor individual si global este mentinuta in tabelul 5.2 Am folosit cotatie 0=activitate imposibila,1=activitate posibila cu ajutor,2=activitate posibila independent
Tabel 5.2 NR. CRT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Copil AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL
Varsta T1 10 11 11 12 12 11 12 10 11 9 10.9
2 3 3 2 4 3 2 4 4 3
Abilitati motorii T2 12 11 11 12 12 11 14 11 11 9 11.4 (4%)
T3 12 12 11 13 14 12 14 11 12 10 12.1(11%)
Mersul la copii studiati a fost apreciat cu ajutorul scalei de mers,pentru care am stailit scorul individual si global in fiecare dintre cele 3 etape de evaluare. Cotatia folosita a fost 0=activitate imposibila si 1=activitate posibila. Rezultatele le-am cuprins in tabelul 5.3 58
Tabel 5.3 NR. CRT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Copil AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL
Varsta T1 7 8 8 9 13 9 12 9 9 6 9
2 3 3 2 4 3 2 4 4 3
Scor scala mers T2 7 9 8 10 14 11 12 9 9 6 9.5(5%)
T3 8 9 11 12 1 13 13 10 11 8 11(22%)
Conform datelor mentionate,parametrii urmariti s-au imbunatatit mai ales la finalul programului de recuperare ceea ce concorda cu datele de literature,conform carora recuperarea echilibrului si mersului la copii cu parapareza spastica diagnosticati cu I.M.C. este un proces indelungat,adesea indelungat,adesea anevoios care solicita multa rabdare din partea terapeutului. Deose Deosebit bit de import important ant in progra programul mul kineti kineticc este este prima prima etapa etapa,ac ,aceea eea de relax relaxare are a copilului spastic,apoi aplicarea celorlalte metode kinetice,cu multa rabdare si blandete,pentru castigarea increderii copilului si intretinerea doritntei acestuia de a progresa in reeducarea mersului correct. Pe parcursul exercitiior aplicate,niciunul dintre copii nu a fost fortat in executarea ozitiilor reflex-inhibitorii,pentru a nu creste spasticitatea sau pentru a nu se declansa reactie negative din pareta copilului a carui complianta a fost esentiala. Reeducarea echilibrului si mersului a fost initiate cu secventele motorii ale schemei de mentinere a echilibrului,(in sezand si ortostatism). Reechilibrarea schemei motorii la nivelul lanturi lanturilor lor cinem cinematic aticee agonis agonisti-a ti-anta ntagon gonist isti,la i,la nivelu nivelull membre membrelor lor inferi inferioa oare,p re,prin rin reduce reducerea rea spasticitatii prin grupul muscular extensor explica’ performantele’ obtinute. Desi imbunatatirea nu s-a facut intr-un procent deosebit,totusi evolutia favorabile a functiei neuromotorii constituie un element cheie in cresterea si dezvoltarea acestor copii. Cum mersul constiuie una dintre abilitatile motorii,cu impact asupra statusului functional global,am analizat, cu ajutorul scalei functionala QNST modul in care s-a modificat capacitatea functi function onala ala global globalaa a fiecar fiecaruia uia dintre dintre copii, copii,du dupa pa progra programul mul de recup recupera erare re aplica aplicat.t. Datele Datele obtinute sunt mentionate in tabelul 5.4.
59
Tabel 5.4
NR. CRT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Copil AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL
Varsta T1 10 11 11 11 12 10 12 11 10 9 10.7
2 3 3 2 4 3 2 4 4 3
Scor scala QNST T2 10 11 12 11 12 10 12 11 10 10 10.9(1.8%)
T3 12 12 12 12 12 11 12 12 11 11 11.7(9%)
Studiul pe care l-am intreprins in scopul aprecierii beneficiilor programului de recuperare kinetica pentru recuperarea mersului copiilor spastici,paraparetici datorate infirmitatii motorii cerebrale au urmarit realizarea urmatoarelor obiective:
Acatuirea unor metodologii de evaluare sistematizata de evaluare a copilului cu I.M C.forma paraparetica
Intocmirea programului recuperator in concordanta cu varsta si deficitul d eficitul motor
Modificarea periodica a programului de recuperare in functie de elementele clinicofunctionala stabilite in cadrul testarilor t estarilor periodice ale copilului.
60
Interpretarile pertinente ale studiului derulat pe cei 10 copii pentru reeducarea echilibrului si mersului sunt urmatoarele: 1. varsta varsta bilogica bilogica a copiilor copiilor luati luati in studio,cu studio,cuprins prinsaa intre 2 si 4 ani,nu ani,nu a coincis coincis cu cea a dezvoltarii neuromotorii,copii fiind diagnosticati cu I.M.C. multi dintre ei prezentand si patologie asociata (neuromotorie si a aparatului locootor) 2. durata durata sarcinii sarcinii a fost diferita diferita pentru pentru copii copii din lot,doar lot,doar 3 dintre dintre copii copii fiind nascuti nascuti la termen termen,re ,rest stul ul fiind fiind prema premature ture;to ;toti ti copii copii au preze prezenta ntatt icter icter fiziolo fiziologic gic iar iar greutatea la nastere a fost cuprinsa intre 700-2800 g. 3. Toti copii copii au prezenta prezentata ta o dezvol dezvoltar taree neuro neuromot motorie orie intarzi intarziata ata(( cu precader precaderee pentru mentinerea capului si adoptarea pozitiei sezande) 4. toti copii copii au prezentat prezentat sindrom sindrom spastic spastic cu disfunc disfunctii tii ale membrelor membrelor inferioare inferioare,cu ,cu spasticita spasticitate te variabila variabila(medie (medie si grava),fa grava),fara ra fenomene fenomene algice semnificative semnificative si assoc associat iate;2 e;2 copii copii au prezen prezentat tataa tul tulbur burari ari atetoz atetozice ice iar 4 elemen elemente te ataxic ataxice. e. Disfunctiile importante au fost constatate la nivelul mebrului inferior cu deficit par parti tial al de spri spriji jin, n,de defic ficit itul ul de sime simetri tri fiind fiind desc descri riss la 6 copi copii. i. Exam Examen enul ul somatoscopic a confirmat prezenta la toti copii a starii de contracture pe muschii addu adduct ctor orii ai coap coapse selo lorr sip sip e musc muschi hiul ul tric tricep epss sura surall in conc concor orda dant ntaa cu spasticitatea. 5. toti copii copii au urmat urmat un program program adecvat adecvat fizical fizical kinetic kinetic de recupare recupare,tina ,tinadd cont ca acestia puteau executa comanda de a face pasi in 3 directii cu ajutor;aveau schitata stabilitatea la testarea balansului corpului sin u prezentau o spasticitate intense a flexorilor soldului si genunchiului. 6. kineto kinetoter terapi apiaa aplica aplicata ta individu individual al si sub forma forma sedintel sedintelor or de grup a respec respecta ta crit iteeriul
prog rogres resivit itaatii
exer xercitii tiior;el ;electrot roterapia
antialgic gica
si
decont decontra ractu cturan ranta, ta,mij mijloa loacel celee ajuta ajutatoa toare re de mers, mers,mas masaju ajul(d l(doar oar la copii copii cu fenomene atetozice asociate) au fost integrate programului de reeducare global. 7. deoa deoare rece ce toti totiii copi copiii au prez prezen enta tatt un fond fond spas spastic tic,s ,sim impl pluu sau sau asoc asocia iat, t,cu cu alte alte elem elemen ente te moto motorii rii,a ,am m acor acorda datt o im impo port rtan anta ta deos deoseb ebite ite pent pentru ru cont contro rolu lull spasticitatii,astfel incat controlul hipertoniei musculare a trenului inferior sa permita un mers cat mai apropae de cel fiziologic. 8. prog progra ramu mull kine kineti ticc indi indivi vidu dual aliz izat at trebu trebuie ie sa tina tina seam seamaa pent pentru ru reed reeduc ucare areaa echilibrului si mersului la copii paraparetici si spastici de componetele motorii ale echilibrului: reflexele vestibulo-ocular si vestibule-spinal,rasunsuri posturale
61
automate si strategii dinamice de mentinerea echilibrului,raspunsuri musculare anticipatorii. 9. rest restit itui uirea rea functio functiona nalit litat atii ii comp complet letee
ameb amebre relo lorr infe inferio rioar aree cu posi posibl blit itate ateaa
derularii unui mers normal nu s-a obtinut integral la nici unul dintre copii luati in studio,dar toti au prezentat o imbunatatire a schemei de mers;de aceea termenul de recuperabil la copilul cu I.M.C nu are aceeiasi semnificatie cu cel din alte capitole de patologie,ai ales ale adultului.Efortul pentru dobandirea schemei normale de mers trebuie derulat continuu in toate perioada de crestere si dezvoltare a copilului.
62
Capitolul VI Concluzii si propuneri 1. Infirmi Infirmitat tatea ea motori motoriee cereb cerebral ralaa – defini definita ta prin prin grupaj grupajul ul tul tulbur burari arilor lor cereb cerebral ralee
neprogresive, cu anomalii ale mottilitatii siposturii, associate cu alte tulburari cognitive, senzoriale sau de comunicare care se pot modifica in timp – prezinta trei forme clinice majore: spastica (cea mai frecventa), diskinetice(atetozica) si ataxica, care de cele mai multe ori apar sub forma intricate, cu predominanta formai spastice. 2. Copilul cu I.M.C. trebuie evaluat complet – etiopatogenic, clinic si functional, cu
aprecierea schemei de dezvoltare motorize si a mersului (descris elocvent de Ducroquet –trunchiul aplecat in fata cand duce un membru inferior inainte se inclina si lateral; desprinde cu greu talpa de pe sol, so l, ridicand simultan si umarul de aceeiasi parte, impreuna cu bratul care executa o miscare ca si cum ar vrea sa se sprijine in aer; genunchii se ating la ducerea piciorului inainte). 3. asis asiste tent ntaa medi medica cala la tera terape peut utic icaa si de recu recupe pera rare re a copi copiil ilor or cu I.M. I.M.C C. este ste complexa: educationala, medicamentoasa, fizicala, kinetica. 4. unul unul dint dintre re obie biecti tive velle maj majore ore ale prog progra ramu mulu luii de asist sisten entta medi mediccala recuperatorie la copilul cu I.M.C. este educarea mersului, prin obtinerea unor comenz comenzii echili echilibra brate te pe diferi diferite te grupe grupe muscul musculare are antago antagonis niste te si elimi eliminar narea ea sinci sincinez neziil iilor or,, cu promov promovare areaa ini initia tiala la a echil echilibr ibrulu uluii in diferi diferite te circu circumst mstant antee biomecanice.
63
5. educat educatia ia mersului mersului la copilu copilull cu I.M.C. I.M.C. este un process process indelun indelungat gat,, compli complicat cat,, anevoios, in cursul caruia nu trebuie uitate urmatoarele aspecte kinetice: •
mersul se elaboreaza prin invatarea cu participarea constiintei, pentru ca ulterior, cu exceptia pornirii si opririi voluntare , sa se desfasoare automat, redevenind voluntar in conditii speciale;
•
realizare realizareaa comportame comportamentului ntului voluntar voluntar presupune presupune integrarea integrarea ariilor ariilor senzitivo senzitivo-senzoriale, asociative si efectorii, ale sistemului piramidal si extrapiramidal cu mult multip iple le lega legatu turi ri inte intern rneu euron ronal ale( e(mu musc schi hiii appa appare rent nt anta antagon gonis isti ti sunt sunt intr intr-o -o interdependeta functionala).
6. Kinetotera Kinetoterapia pia aplicata aplicata pentru pentru recuperare recuperareaa echilibrul echilibrului ui si mersului mersului la copilul copilul
cu
I.M.C. cuprinde urmatoarele urmatoarele aspecte aspecte metodologice; metodologice; •
Obiectivul functional – pozitionarea pentru educarea functiei – trebuie respectat si promovat in recuperarea mersului;
•
Se va lucra pentru susbstitutia muschilor slabi, pentru stabilizarea articulatiilo, pentru aliniamentul trunchiului si extremitatilor cu mentinerea posturii corecte;
•
Facilitarea reactiilor de ajustare posturala, cu tehnici de pozitionare si corectarea tulburarilor de inhibitie reciproca;
•
In algoritmul pentru recuperarea mersului se tine seama de activitatile firesti ale copil copilulu uluii – rostog rostogoli olirea rea,, ridic ridicare areaa capul capului, ui, tarar tararea, ea, mersul mersul “de-a “de-a busile busilea” a”,, asezarea, ridicarea in ortostatism, echilibrul/balansul;
•
Dintre tehnicile kinetice, cea mai mult utilizata este metoda Bobath – pentru reducerea spasticitaii fiind acceptata si aplicata de multi specialisti, fiind inclusa in multe alte metode;
•
Exercitiile la nivelul membrelor inferioare sunt axate pe stimularea extensorilor, extensorilor, a extensiei si inversiei piciorului, retragerii bazinului, rotatiei interne a coapsei;
•
Deprinderi Deprinderile le motorii motorii se obtin obtin cu reeducare reeducareaa muschilor muschilor prin eforturi eforturi voluntare voluntare si repetitii corectate in dezvoltarea secventiala a gesturilor si tipurilor de miscari.
7. Exercitiile de tip Bobath aplicate in recuperarea ortostatismului si mersului la
copil copilul ul cu I.M.C. I.M.C. sunt sunt esenti esentiale ale,, dovedi dovedindundu-si si uti utilit litate ateaa prin prin fundam fundament entare areaa teor teoret etic icee si prac practi tica ca a aces aceste teii meto metode de – una una dint dintre re tehni tehnici cile le da faci facili lita tare re 64
neuromotorie proprioceptiva; obiectivul principal in aplicarea acestei metode este diminuarea excesului de activitate tonica reflexa care perturba schema normala a motilitatii active. 8. Kinetoterapeutul care initiaza si educa echilibrul si mersul la un copil cu I.M.C,
tebuie sa-si cunoasca foarte bine atributiile, respectand succesiunea nivelurilor de dezvoltare motorize a copilului, cu aprecierea nivelului functional care poate fi influentat de programul de recuperare. 9. Succesul unui program de reeducare a echilibrului si mersului la copilul cu
I.M.C. este asigurat prin relatiile optime stabilite intre cei trei membrii esentiali ai echipei de recuperare, fiecare dintre acestia avand rol deosebit: •
kinet kinetote oterap rapeut eutul ul care care trebui trebuiee sa cunoas cunoasca ca toate toate aspect aspectele ele teoret teoretic icee si pra pract ctic icee ale ale patol patolog ogie ieii neur neurol ologi ogice ce la copi copil,l, cu prec precad ader eree noti notiun unil ilee fund fundam amen enttale ale
corre orrellate ate
cu
cont ontrol rolul
mot motor
al
copi opilul lului, ui,pent pentru ru
perticularizarea programului kinetic fiecarui pacient; terapia prin miscare in domeniul recuperarii pediatrice neuromotorii obliga kinetoterapeutul sa cunoa cunoasc scaa toat toatee aspe aspect ctel elee teor teoret etic icee si prac practi tice ce ale ale echi echili libru brulu luii stat static ic dynamic. •
Membrii familiei copilului care deprind si aplica constant constincios prograul kinetic;
•
Psihologul/neuropsihiatrul care participa la educatia copilului, folosind un material adecvat, are rolul de a dezvolta universal senzorial al copilului, asoc asocia iati tiil ilee sale sale de idei idei cont contri ribu buin indd la doba doband ndir irea ea si im imbu buna nata tati tire reaa deprinderilor motorii.
65
PLANUL LUCRARII CAPITOLUL I - INTODUCERE
1.1 1.2 1.2 1.3 1.3
Generalitati Motiva ivatia al alegerii te temei Trata ratare reaa tem temei ei in li lite tera ratu ture re de spec specia iali lita tate te
CAPITOLUL II –FUNDAMENTAREA –FUNDAMENTAREA STIINTIFICA A LUCRARII
2.1
Date anatomo-fiziologice 2.2 Biomecanica ortostatismului si mersul normal 2.3 Infirmitatea motorie cerebrala –Definitie,Etiopatologie –Definitie,Etiopatologie 2.4
Caracter Caracteristi isticile, cile,obiec obiective tivele le si metodologi metodologiaa programului programului complex complex de asistenta asistenta
medicala la copilul cu infirmitate motorie cerebrala CAPITOLUL III – ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETARII
3.1 3.1
Locu Locull de desf desfas asur urar aree al cerc cercet etar arii ii
3.2 3.2
Metod etodee de cerce rcetare are fol folosi osite
3.3 3.3
Sche Scheme me de exerc exercit itii ii folos folosit itee la reeduc reeducar area ea echil echilib ibrul rului ui si mers mersul ului ui la copilu copilull cu I.M.C.
CAPITOLUL IV – CONTINUTUL SI DESFASURAREA EXPERIMENTULUI
4.1 4.1
Prez Prezeentar ntarea ea lotul otului ui de subi subiec ectti
4.2 4.2
Alca Alcatu turi rire reaa si mod modul ul de de apli aplica care re al al prog progra ramu mulu luii kine kineti ticc 66
CAPI CA PIT TOLUL OLUL
V
–
ANAL AN ALIZ IZA A
SI
INTE INTERP RPRE RET TAR AREA EA
REZU REZUL LTATELO TELOR R
OBTINUTE
CAPITOLUL VI – CONCLUZII SI PROPUNERI BIBLIOGRAFIE ANEXE
UNIVERSITA UNIVER SITATEA TEA DE MEDICINA MEDICIN A SI FARMACIE CRAIOV CR AIOVA A
ECHILIBRUL STATIC SI DINAMIC LA COPILUL MIC CU I.M.C.
Coordonator: Dr. Traistaru Rodica
67
Absolvent: Stefan Andrei-Teodor Andrei-Teodor
CRAIOVA 2008
68
