luciana santander(proceso de enfermeria)

UNIVERSIDAD CATÓLICA “SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO ” FACULTAD ESCUELA

DE

DE

MEDICINA

ENFERMERÍA

“INFORMACIÓN DEL PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA DE UNA PERSONA CON DIAGNOSTICO E.C.V HEMORRAGICO”

ASIGNATURA: Cuidados fundamentales de enfermería

ALUMNA: Luciana Romina Santander bonilla

ASESORA: Yenny Díaz Vásquez

Chiclayo, julio2008

DEDICATORIA Para aquellos que creen que se puede lograr cualquier objetivo siempre y cuando exista el entusiasmo pues si se tiene entusiasmo no existirán límites para alcanzar los sueños.

INTRODUCCION El proceso proceso de cuidado de enfermería enfermería es una serie de actuacion actuaciones es básicas básicas y fundamentales que brinda la seguridad y calidad de cuidado que recibirá la persona, este método sistemático y planificado se basa en un complejo marco teórico cuya finalidad es reconocer el estado de salud de la persona de cuidado este complejo procedimiento constituye un instrumento que repercute a la satisfacción y profesionalización de enfermería. Este proceso tiene un orden lógico y tiene aplicación primordial de la práctica asistencial, esta permitirá prestar cuidados de una forma racional, racional, sistemática y sobre todo humana. humana. El objetivo de este servicio servicio de cuidado humano, humano, es reconocer las necesidades necesidades reales y potenciales por la que atraviesa la persona, persona, para que de esta esta manera se pued pueda a actu actuar ar y brin brinda darr un cuid cuidad ado o con con fin fin de solu soluci cion onar ar prob proble lema mas, s, previniendo y curando enfermedades. Este proceso ha sido llevado acabo en el servicio de medicina mujeres del hospit hospital al

Region Regional al Doce Docente nte

“Las “Las Mercede Mercedes”, s”, dond donde e se me asig asigno no a una una

persona adulta mayor la cual se encontraba con cefalea intensa, intensa, hipertensión arterial y hemorragia subcranoidea con descarte de neurisma este proceso de cuidado tiene como base las 14 necesidades de Virginia Henderson que parte del principio de que “todos los seres humanos tienen necesidades básicas que deben satisfacerse ya sea por si mismo o con apoyo por parte de la persona quien lo cuida en este caso la enfermera”. Este Este proc proces eso o cons consta ta de cinc cinco o paso pasoss que que son son la valo valora raci ción ón,, diag diagno nost stic ico, o, planificación, ejecución y evaluación .Por último al realizar este trabajo tan sign signifi ifica cativ tivo o para para mí cont contri ribuy buyó ó a un alto alto grad grado o de resp respon onsa sabi bililida dad d cuya cuya didáctica y desarrollo llevo mi espíritu humano ya que se trataba del cuidado de personas frágiles y con mucha necesidad de apoyo .

I-VALORACION 1.1 DATOS DATOS GENERALE GENERALES: S: Cama: 19 - Nombre: V.O.C - Edad: 68 años - Fecha de nacimiento: nacimiento: 10/03/1940 10/03/1940 - Sexo: Femenino / Peso: 75 kilos / Talla: Talla: 1.59 cm. - Estado civil: Casada Casada – con 13 hijos hijos - Procedencia: Piura - Dirección: Maria Parado de Bellido 131 Urb. Buenos Buenos Aires –Chi. - Forma de llegada: Inconciente en sillas sillas de ruedas / hora: hora: 12:31 a.m. - Persona de referencia: Su hija Alejandra Orozco Tele: Tele: 20-5021 - Signos vitales: P= 155/70 FC= 70X` FR= 17X` / T º=36.3 - Destino: observación mujeres - Fuente de información: -Fuente de información primaria => Sr. VOC.

-Fuente de información secundaria=> su hija Alejandra o. -Registro clínico; Historia clínica.

NECESIDADES ALTERADAS * Necesidad de mantener la temperatura adecuada. * Necesidad de respirar normalmente. normalmente. * Necesidad de comer y beber beber adecuadamente. adecuadamente. * Necesidad de moverse y mantener mantener la postura adecuada. adecuada. * Necesidad de dormir y descansar. * Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de de la piel. * Necesidad de vivir de acuerdo a sus propios valores valores y creencias. * Necesidad de relacionarse con los demás expresando expresando emociones.

1.2 SITUA SITUACIO CION N PROBL PROBLEMA EMA:: Persona adulta mayor mayor VOC de 68 años de edad, sexo femenino, femenino, Estado civil casada con 13 hijos, de ocupación ama de casa, procedente de Piura , ingreso al servicio de medicina mujeres, transferida por emergencia en el Hospital Regional Docente Docente “Las Mercedes” Mercedes” el día 27/04/08 a las 12:30 a.m por presentar cefalea intensa. intensa. Hija refiere que día antes presentaba dolor en el área céfalo craneal y presión alta la cual no le permitía conciliar el sueño a si mismo menciona que su madre es una mujer que suele preocuparse mucho por su familia y que le gustaría pasar más tiempo con ella pero debido a su trabajo le es Imposible. Al control de signos signos vitales presenta PA=155/70 mmhg FR= 17X`, FC= 70X`, T º= 38,3 A l examen físico: Se le encuentra en posición semiFowler, somnolencia palidez en la piel y mucosas debilidad, fatiga al movimiento, pediculosis, con edema en la mano izquierda, agregado a estas malformaciones en mano y pie izquierdo A la auscultación sin presencia de roncantes y ruidos anormales, abdomen distendido, sin dolor a la palpación con presencia de manchas marrones en toda la zona abdominal y ruidos hidroaéreos aumentados, piel caliente, despide mal olor en la zona vaginal, presenta pañal descartable sucio mojado, con inicios de eritema en estadio I en zona peri anal, al igual que irritación en área vaginal, quejumbroso al mínimo movimiento con sobrepeso y tendencia al sueño y en momentos de lucidez refiere sentir cefalea intensa, con sonda, adornamiento en zona sacrocoxigea, nasogástrica, venoclisis de CLNC 90º. (15 gotas), se encuentra recibiendo dieta líquida. La adulta mayor suele presentar hace 6 meses estos continuos dolores céfalo craneal, que han ido aumentando en intensidad con el paso del tiempo, sin embargo nunca le presto importancia. Es ama de casa, religiosa católica, suele ir a adorar a la cruz de Motupe debido a su gran fe y apego a las creencias religiosas, pero ahora por

Motivo de hospitalización muestra tristeza ante estos hechos en los que solía participar.

MARCO TEORICO Según Bárbara Kozier (199) el cuidador es parte de un circulo complejo que desarrolla actividades que prestan apoyo a la conversación de la Dignidad del individuo que suelen llamarse “actuaciones materiales”. Así mismo Leninger (1968) destaca que el cuidado y el amor, es decir es la esencia humanitaria que distingue la carrera de enfermería de cualquier otra. Este cuidado se orienta a la salud de una persona para mejorar su condición humana, la cual influirá en su forma de pensar, sentir y sobre todo actuar Potter (2001). La base teórica del presente estudio se basa en la adaptación del cuadro de necesidades de Virginia Henderson, aquí esta teórica de enfermería plantea 14 necesidades básicas. Este modelo esta influenciado por la corriente del pensamiento de integración y según Meleis (1997), se incluye dentro de las escuelas de las necesidades, están serán medio de ayuda para poder realizar la valoración e identificación de necesidades humanas afectadas en la persona. Hender Henderson son recono reconoce ce varias varias influe influenci ncias as en su modelo modelo concep conceptua tuall alguno algunoss provienen de la fisiología Stackpole y otras del psicólogo Tharndike de ahí la complementariedad de las dimensiones biofisiológicas y psicosocioculturales segú según n esta esta vero verosi simi mililitu tud, d, se pued puede e ver ver la infl influe uenc ncia ia de Masl Maslou ou,, ya que que Henderson presenta una lista de necesidades fundamentales de la persona. Según la concepción de Henderson, los cuidados enfermeros consiguen como prin princi cipa pall obje objetitivo vo el apoy apoyo o haci hacia a las las pers person onas as enfe enferme rmera rass o sano sanoss en la ejec ejecuc ució ión n de las las acti activi vida dade dess rela relaci cion onad ados os con con la sati satisf sfac acci ción ón de sus sus necesidades fundamentales. Estas personas podrían llevar a cabo estas necesidades y actividades sin ayud ayuda a si tuvi tuvies esen en la fuer fuerza za,, la volu volunt ntad ad y los los cono conoci cimi mien ento toss nece necesa sari rios os (Hen (Hende ders rson on y Nite Nite 1978 1978)) Hend Hender erso son n post postul ula a que que la pers person ona a es un todo todo complejo presentado en catorce necesidades fundamentales cada necesidad tiene dimensiones de orden biofisiológica y psicosociocultural, toda persona

tien tiene e haci hacia a la inde indepe pend nden enci cia a en la sati satisf sfac acci ción ón de sus sus nece necesi sida dade dess fundamentales y desea alcanzarlos. Una necesidad es un registro más que una carencia (Adam 1991). Las necesidades comunes a toda persona, enferma o sana son: Respir Respirar ar normal normalmen mente, te, beber beber y comer comer adecua adecuadam dament ente e elimin eliminar ar movers moverse e y mantener la postura adecuada, dormir y descansar, descansar, vestir y desvestir, desvestir, mantener una temperatura corporal normal, esta limpio y aseado, evitar los peligros de entorno, comunicarse con otras personas, practicar su religión y actuar según sus creencias, ocuparse de manera que sienta útil, participar en actividades recreativas, aprender descubrir y satisfacer la curiosidad. (Henderson 1966) El proceso de cuidado de enfermería en este trabajo fue aplicado en un caso clínico. Según Virginia Henderson (1985) la persona es un ser integral con componentes biológicos, psicológicos y socioculturales que interactúan entre si y tiende tienden n al máximo máximo desarro desarrollo llo de su potenc potencial ial .Así .Así mismo Rogers Rogers Parse Parse (1981) menciona que la persona es un ser humano abierto que es más grande que la suma de sus partes y diferentes de esta libre de escoger un significado en cada situación. Parti Partici cipa pa en la crea creaci ción ón de patro patrone ness de rela relaci ción ón en un camb cambio io mutu mutuo o y simultaneo con el entorno. Por otro lado Watson, la persona es un “ser en el mundo” el alma, el cuerpo, el espíritu, son influenciados por un cambio en el auto concepto (Boyd y Mast 1989) la persona se esfuerza continuamente en actualizar y establecer una armonía entre sus tres esferas la totalidad de la experiencia de una persona constituye un campo fe nómico único de la realidad subjetiva y de manera aportadora aportadora (Leninger (Leninger 1988) 1988) conceptualiz conceptualiza a a la persona persona como un ser que no puede ser separado de su bagaje cultural. Sus expresiones y su estilo de vida reflejan los valores, las creencias y las prácticas de su cultura. Una persona tiene de modo natural la tendencia de cuidar a quienes lo rodean. Por otro lado si hablamos del cuidado ético en el caso de brindar ayuda a una persona esto involucraría la interacción y el contacto moral entre dos personas en el que media una solicitud, en donde hay interacción entre dos personas como parte de una relación.

De lo anterior podemos deducir que la ética del cuidado es la disciplina que se ocupa de las acciones responsables y de las relaciones morales entre las personas motivadas por una solicitud y que tienen como lo último lograr el cuidado de sus semejantes o del suyo propio. La ética del cuidado se basa en la comprensión del mundo como una red de relaciones en lo que nos sentimos obligados a procurar que se resulta. La ética del cuidado tiene que ver con situaciones reales, tan reales como las nece necesi sida dade dess ajen ajenas as,, el dese deseo o de evit evitar ar el daño daño,, la circ circun unst stan anci cia a de ser ser responsable de otro, tener que proteger, atender a alguien. La moralidad como compromiso deriva precisamente de la certeza de que el bienestar e incluso la supervivencia, requieren algo más que autonomía y justicia: el reconocimiento y cumplimiento de derecho y deberes. La ética del cuidado se origina a partir de las investigaciones de la psicología para describir el desarrollo moral de las personas .Se inicia con los trabajos de Jean Piaget (1932) y Laurence Kohlberg Kohlberg (1981-1984) quienes quienes en sus estudios estudios para descubrir el proceso y etapas del desarrollo moral excluyeron inicialmente a las mujeres y concluyeron que ellos tenían menos desarrollo moral que los hombres .Puesto que ellos poseen mayor sensibilidad hacia los otros, son capa capace cess de camb cambia iarr las las regl reglas as,, sus sus juic juicio ioss se ento entona nan n más más haci hacia a la responsabilidad y la moralidad se basa en el cuidado del otro . Por el contrario los hombre hombress poseen poseen un juicio juicio autóno autónomo mo y sus decision decisiones es son son claros claros son individuales y su moral se basa en los derechos de los individuos .Entonces según la ética del cuidado el protege a una persona por medio del cuidado es mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables para la vida, pero son diversas en su manifestación. El cuidado ético involucra la interacción y el contacto moral entre dos personas, en el que media una solicitud; en el que hay una unión entre las personas como parte de la relación humana. Entonces podemos deducir que la ética del cuidado es la disciplina que se ocupa de las acciones responsables y de las relaciones morales entre las personas, motivadas por una solicitud y que tienen como fin el último lograr el cuidado de sus semejantes o el suyo propio. La ética del cuidado se basa en la comprensión del mundo como una red de las

relaciones en la que nos sentimos inmersos, y donde surge un reconocimiento de la responsabilidad hacia los otros.

Los principios éticos: Princi Principio pio de benefi beneficen cencia cia;; uno de los princip principios ios éticos éticos

fundam fundament entale aless en

enfermería es le de beneficencia; cuya máximas: “por sobre todas las cosas no dañar” Princi Principio pio de de respet respeto o a la dignid dignidad ad human humana; a;

compr comprend ende e el derec derecho ho

a la

autodeterminación y al conocimiento irrestricto de la información. Principio de de justicia; justicia; comprende comprende el derecho de la persona a un trato justo justo y a la privacidad. Con Con resp respec ecto to

a los los nive nivele less de aten atenci ción ón,, la seño señora ra se encu encuen entr tra a sien siendo do

atendida en el el servicio de observación observación mujeres del Hospital Regional Regional Docente las Mercedes, el cual se encuentra en el segundo nivel de atención. En cuanto a los niveles de prevención se han clasificado en tres niveles de acuerdo a las acciones tomadas de ( promoción, prevención de enfermedad, recuperación y rehabilitación ) en beneficio beneficio a lo fundamental fundamental de la vida que que es la salud de las personas , familias y comunidades, que de acuerdo a Potter (2001) (2001) da a conocer conocer que el nivel de prevención prevención terciario es donde se pone en práctica las medidas necesarias para la recuperación de la salud, que ha sido sometida a cambios influyentes en las diversas dimensiones que corresponden a la persona con la finalidad de ayudar a alcanzar un nivel tan elevado como sea posible. Las prevenciones son intervenciones que se llevan a cabo para reducir los sufrimientos y malestares, al igual que a la recuperación o rehabilitación siendo un conj conjun unto to de proc proced edim imie ient ntos os médi médico cos, s, soci social ales es y psic psicol ológ ógic icos os ambo amboss compatibles con la deficiencia fisiológica y anatómica y las limitaciones del medioambiental, procurando restablecer o recuperar la salud. Teniendo un conocimiento acerca de los tres niveles de prevención, hemos llegado a una objetiva conclusión y esta es que el nivel de prevención que se debe de poner en práctica en la persona de mi cuidado es en el nivel de prevención terciario debido a que se pondrán en práctica los medios necesarios para su pronta recuperación, y de esta manera reducir al máximo su molestias y así estimular la rehabilitación de la persona con la única finalidad de obtener un nivel de bienestar ya que ha sido sometido a muchos cambios en reducción

, su enfermedad cerebro muscular hemorrágica en el círculo generalizado del cual deriva muestra que esta patología afecta la zona cerebral de manera focal o difusa. El término genérico es “apoplejía” el cual se ha utilizado para indicar el deteri deterioro oro súbito súbito de la funció función n cerebr cerebral al origin originado ado por divers diversas as altera alteracio ciones nes patológicas que incluyen (uno) focal o varios (multifocal) vasos sanguíneos intracraneales o extracraneales. Según el informe médico, el 80 % de los apople apoplejía jíass son causa causados dos por el flujo flujo sanguí sanguíneo neo muy pequeñ pequeño o (apopl (apoplejí ejía a isquémica) y el 20% restante se divide por igual entre hemorragias en el tejido cere cerebr bral al (hem (hemor orrag ragia iass pare parenq nqui uima mato tosa sas) s) o en el espa espaci cio o supc supcra rano noid ideo eo circundante (hemorragia subcranoidea). Al hablar de la enfermedad cerebro vascular Hemorrágica encontraremos que el 20% 20% de esto estoss son son intr intrac acra rane neal ales es la mita mitad d de ello elloss son son el espa espaci cio o subcranoideo y el resto dentro del cerebro en sí. El incremento agudo de la presión intracraneal por la rotura arterial causa pérdida del conocimiento y muchas veces suele causar la muerte por herniación cerebral. Sin Sin emba embarg rgo, o, como como la hemo hemorr rrag agia ia haci hacia a el espa espaci cio o subc subcra rano noid ideo eo o el paré parénq nqui uima ma cere cerebr bral al caus causa a meno menoss lesi lesión ón míst místic ica a que que la isqu isquem emia ia,, los los sobrevivientes a menudo tienen una recuperación notable. Esta apoplejía puede considerarse como difusa (subcranoidea intraventricular) o focal focal (intra (intrapar parenq enquim uimal) al) La hemorr hemorragi agia a subcra subcranoi noidea dea es causa causada da por por la ruptur ruptura a de arteri arterias as superf superfici iciale aless (aneur (aneurism ismas, as, malfor malformac macion iones es vascul vasculare ares, s, traumatismo de la cabeza) y en estos casos la sangre suele eliminarse al espacio líquido cefalorraquídeo, entre las membranas piel y aracnoides. Las hemorragias intracerebrales en algunos pacientes demuestran la fuerza de la sangre de las arterias superficiales rotas, pueden penetrar en el parénquima cerebral. La sang sangre re en los los vent ventrí rícu culo loss cere cerebr bral ales es se debe debe al refl reflej ejo o de sang sangre re subcranoidea a través del agujero del cuarto ventrículo o a una extensión de un sitio de hemorragia intraparenquimatosa. Valor aloran ando do los los anál anális isis is de labo labora rato tori rio, o, enco encont ntra ramo moss algu alguna nass prue prueba bass hematológicas que incluyen una hemacitometría y conteo de plaquetas (para valorar policitemia, trombosis endocarditis bacteriana y anemia grave), debe tomarse la sangre para valorar la glucemia y un perfil de lípidos.

En caso caso de la seño señora ra VOC. VOC. Por Por ser ser una una adul adulta ta mayo mayorr y segú según n Dorl Dorlin ing g Kindersley, Kindersley, es necesario determinar con urgencia el índice de sedimentación de nitrositos para excluir una arteritis de células gigantes. Este tipo de exámenes también están indicados las pruebas hematológicas de proteínas y pruebas de viscosidad de la función plaquetarias. Exis Existe te una una prue prueba ba que que podr podría ía ser ser el 70% 70% más más efic eficaz az que que cual cualqu quie ierr otro otro examen, este es la tomografía por computadora que delinea de inmediato una hemorr hemorragi agia a cerebr cerebral al primar primaria, ia, ya que las hemorra hemorragia giass de infart infarto o isquem isquemia ia suelen presentar después de uno o dos días de ser atenuado, pero en el caso presentado suele ser más costosa y requiere de un equipamiento médico avanzado el cual no esta a favor del Hospital Regional Docente Las Mercedes, ya que es un centro de salud no cuenta condiciones económicas. Por lo tanto para la identificación de complicaciones y necesidades alteradas de la sonora VOC. Se tuvo en cuenta la teoría de Virginia Henderson de acuerdo a Haviner y Raile (1998) este modelo busca ayudar a la persona a obtener su independencia satisfaciendo sus 14 necesidades básicas. Se define nece necesi sida dad d como como todo todo aque aquellllo o que que es esen esenci cial al para para el ser ser huma humano no para para mantener su vida y asegurar su bienestar. Todas las personas tenemos las mis mismas mas neces cesida idades des ind indepe ependie ndient ntes es a las situ situa acione ioness en que nos nos encontremos. Normal Normalmen mente te estas estas necesi necesidad dades es suele suelen n estar estar satisf satisfec echos hos por por la perso persona na cuando cuando este este tiene tiene debido debido conoci conocimie miento nto,, fuerza fuerza y sobret sobretodo odo volunt voluntad ad para para cubrirlos de manera independiente, cuando una de estas necesidades falla o n o se satisfacen el resto producen derivados problemas. De esta manera y cumpliendo con el orden debido del régimen del orden de necesidades, en la señora VOC. Se identificaron las siguientes necesidades: Nece ecesid sidad de res respira pirarr norma ormalm lmen ente te,, Neces ecesid idad ad de come comerr y bebe beber r adecuada adecuadamente mente,, Necesidad Necesidad de moverse moverse y mantener mantener la postura adecuada, adecuada, Necesidad de dormir y descansar descansar,, Necesidad de mantener mantener la higiene corporal, corporal, Necesidad de vivir de acuerdo con sus sus propias valores y creencias creencias y por último la Necesidad de escoger escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse. desvestirse.

INDICIO DE LA PESONA

IDENTIFICACION PROVISIONAL PROBLEMA

FORMULACIONN DEL NUNCIA IADO DO DIAGN IAGNOS OST TICO ICO DEL ENUNC /HIPOTESIS PROVISIONAL

Persona adulta mayor de 68 años llego por emergencia y fue

Alte lterac ración ión de la neces ecesid idad ad de

transferida al servicio de medicina

dorm dormir ir y desc descan anza zarr r/c r/c cefa cefale lea a

mujeres por presentar cefalea

intens intensa a m/p desvel desvelo, o, debili debilidad dad y

intensa y presión alta.

comportamiento agresivo. Alteración de la necesidad de dormir y descanzar.

Hija refiere que una semana antes presentaba este dolor cefalocraneal lo cual no le permitía

Alteración de la la necesidad de mantener la temperatura adecuada.

conciliar el sueño, así mismo mostraba debilidad y comportamiento agresivo.

Alteración de la necesidad de mantener la temperatura adecuada r/c proceso infeccioso respiratorio m/p tº :38,3 ºC Alte Altera raci ción ón de de la

nece necesi sida dad d de

respirar respirar normalment normalmente e r/c proceso proceso Alteración de la la necesidad de respirar normalmente.

infe infecc ccio ioso so resp respir irat ator orio io m/p m/p tos tos seca.

Al control de los signos vitales presenta P=155/70,R=17 X´, FC=70 X´, T°=38,3 al examen

Alteración de la necesidad de moverse y mantener la postura adecuada.

físico presento tos seca , fatiga al

Alte lterac ración ión de la neces ecesid idad ad de move movers rse e y mant manten ener er la post postur ura a adec adecua uada da r/c r/c into intole lera ranc ncia ia a la

movimiento ,pediculosis y mal olor

actividad m/p cansancio y fatiga al

en la zona genitas ,así mismo

movimiento.

eritema en área perianal y irritación en la zona zona vaginal vaginal

Déficit (labios mayores). Con sobrepeso IMC=30,

Alteración de la necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

somnolencia, falta de piezas

necesidad

de

mantener la higiene corporal l r/c inmovilida inmovilidad d e estado

de

inestabilid inestabilidad ad del co conciencia

m/p

olor olor en áre áreas as

geni genita tale les, s, y pres presen enci cia a de paña pañall

esto malformaciones en pie y CLNC al 90% y SNG.

la

pedi pedicu culo losi sis, s, mal mal

dentarias, presenta, agregado a mano izquierda, con venoclisis de

de

sucio y mojado. Alteración de la necesidad de comer y beber adecuadamente -Déficit

de

la

necesidad

de

mantener mantener la la integrid integridad ad de la piel r/c inmovilidad e inestabilidad del estado de conciencia m/p eritema de estad estadio io I en zona zona peria perianal nal e irritación en zona vaginal.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.- Alteración de la necesidad de mantener la temperatura adecuada r/c proceso infeccioso respiratorio m/p Tº:38,3 ºC. 2.- Alteración de la necesidad necesidad de respirar respirar normalmente r/c proceso infeccioso respiratorio respira torio m/p tos seca y T:º38,6ºC. :º38,6º C. 3.- Alteración de la necesidad de comer adecuadamente r/c inestabilidad de estado de conciencia m/p palidez en piel y mucosas, debilidad , presencia de SNG . 4.- Alteración de la necesidad de moverse y mantener la postura adecuada r/c intolerancia a la actividad m/p debilidad y fatiga al movimiento. 5.-Déficit de la necesidad necesidad de dormir y descansar descansar r/c cefalea cefalea intensa m/p desvelo, debilidad y comportamiento agresivo. 7-Déficit de la necesidad de mantener la higiene corporal l r/c inmovilidad e inestabilidad del estado de conciencia m/p pediculosis, mal olor en áreas genitales , y presencia presencia de pañal pañal sucio y mojado. 8.-Déficit de la necesidad necesidad de mantener la integridad de la piel r/c inmovilidad e inestabilidad del estado de conciencia m/p eritema de estadio I en zona perianal e irritación en zona vaginal.

9 -Alteración de la necesidad de vivir de acuerdo con sus propias valores y

creencias r/c sufrimiento espiritual notorio m/p expresión verbal “quisiera ir a Motupe Motupe pero no puedo. puedo.

10.- Alteración de la necesidad de de comunicarse con los demás y expresar sus emociones r/c malformaciones congénitas m/p expresión de veguenza y actitud cohibida.

EJECUCION

En esta fase se pusieron en marcha los cuidados planificados en la etapa Anterior Al iniciar el turno, el control de signos vitales en especial el control de la presión arterial. Colocación de la persona en posición semifowler Administración de medicamento medicamento vía oral y endovenosa endovenosa conforme este este destinado. Entrevista a la familia acerca de los hábitos alimenticios llevados en casa Educación a la familia sobre la administración de alimentos por vía enteral (SNG) Se hizo una valoración de la piel y estructuras anexas mediante la inspección y palpación. Reevaluación en modo de detectar causantes o posibles traumatismos que producen debilidad física. S e realizaron masajes y fricciones en la zona sacrocoxígea, para favorecer la comodidad, relajación muscular y evitación de posibles úlceras.

EVALUACIÓN

La valoración se se realizó de manera satisfactoria satisfactoria ya que se logró logró identificar con ayuda de la docente los datos datos objetivos y subjetivos subjetivos más importantes que se encontraron en la persona y mediante la entrevista que se realizó al familiar se logró la recogida de datos que me sirvieron de mucho en este PCE, luego pude pude llegar a valorar el el mal estado anímico que presentaba la señora V.O.C. Además mediante la exploración

física pude identificar

las necesidades alteradas de la persona y posteriormente formular la situación problema. Para Para real realiz izar ar el marc marco o teór teóric ico o se obtu obtuvo vo la info inform rmac ació ión n nece necesa saria ria sin sin inconveniente alguno. No obstante se realizó el análisis e interpretación de datos presentes en las necesidades alteradas; luego se formularon los diagnósticos enfermeros priorizando las necesidades alteradas en la persona; los cuales demandaron un poco más de tiempo y esfuerzo ya que se trato de formularlos a manera de que no existan errores en la planificación de los cuidados. Los cuidados enunciados en los planes no se lograron completar en su totalidad por falta de tiempo. Sin embargo en todo momento se realizaron los cuidados prioritarios y se brindó un cuidado humano humano y digno a la persona.

Planes de cuidado

DIAGNOSTICO

OBJ.GENERAL / CRITERIOS DE RESULTADO

CUIDADOS DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

La persona disminuirá los síntomas del proceso infeccioso presente durante su estadía hospitalaria.

Valorando Valorando el estado térmico de l a La valoración del estado térmico persona. nos brinda la información adecacuada para brindar los cuidados de enfermería. enfermería. (Dugas (Dugas Controlando los signos vitales 2000). Alteración de la necesidad de La persona mantiene una especialmente el de la T° T° mantener la temperatura temperatura temperatura corporal dentro de corporal. adecuada r/c proceso infeccioso infeccioso OBJ los límites normalesCRITERIOS durante su CUIDADOS DE ENFERMERIA El control del estado de GENERALES/ ENFERMER IA FUNDAMENTOS DIAGNOSTICO respiratorio m/p Tº:38,3 ºC. estadía hospitalaria. temperatura corporal permite la Administrándole antipiréticos actuación de enfermería en DE RESULT RE SULTADO ADO como el panadol panadol cada 8 horas y referencia para evitar peligros según prescripción medica. consecuentes .(kozier 1999). Alteración de la necesidad de

La persona mejorará

respirar normalmente

Su ascenso de oxigenación

r/c proceso infeccioso

respiratoria, paulatinamente

respiratorio m/p T º : 38,3 38,3 º C y tos seca.

Durante su hospitalización

.Valorando .Valorando la frecuencia y La valoración del estado profundidad de su respiración en respiratorio proporciona datos Proporcionándole a la persona que van a permitir una mejor cada turno. pañitos con agua tibia el cual se acción Los antipiréticos como en los cuidados deel panadol le será puesto en la zona frontal Ayudan a disminuir la T° Colocando a la persona en enfermería (Kozier 1998). de rostro. corporal (Dugas 2000) posición semifawler. semifawler. La posición semifawler permite Administrando el tratamiento medico destinado.

La persona evidencia una mejoría total manifestada

Realizando fisioterapia respiratoria 1 vez por día .

en el transcurso de su estadía Hospitalaria.

DIAGNOSTICO Alteración de la necesidad de comer y beber adecuadamente r/c somnolencia y falta de piezas dentarias M/p presencia de SNG .

OBJETIVOS GENERALES CRITERIOS DE RESULTADO La persona su recibirá una adecuada ingesta de alimentos balanceados durante su estadía hospitalaria. La persona evidencia perdida de masa corporal casa semana durante su estadía hospitalaria

Brindándole bebidas tibias.

CUIDADOS DE

ENFERMERIA

valorando el estado nutricional a través de medidas antropométricas ( peso, talla, IMC) Brindado una dieta liquida hiperproteica, hipo sódica e hipocalórica. Valorando Valorando el nivel de conocimiento que tiene la persona y familia acerca de la alimentación nutricional. Administrando dieta por sonda nasogástrica Educando a la familia acerca del uso y cuidado de .SN

la mejor expansión toráxica Los paños de agua Z. tibia favorecen pulmonar.(Avellaneda Y otros a disminuir la calentura producida producida 2006) el estadorespiratoria febril esto tiene debido a Lapor fisioterapia que produce un cambio por objetivo reducir la progresión termodinámico en el c uerpo.(rvt. patológica respiratoria, Naturista / frites 2008) facilitando así una pronta recuperación y la prevención de posibles complicaciones pulmonares.

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS mediante la valoración de medidas antropométricas, vamos a detectar si la persona se encuentra dentro del rango normal en relación as u peso y talla.(Potter, 2003) Dieta rica en proteínas, baja en sales y calorías (kozier, 2001) al valorar los hábitos alimenticios de la familia determinaremos la clase de nutrición que lleva la persona y la relación con su estado de salud(Potter 2003) Facilita la alimentos en caso que nos e pueda deglutir el alimento. Mediante al educación se dan nuevos conocimientos acerca de la vía de alimentación de la persona

DIAGNOSTICO Alteración de la necesidad de comer y beber adecuadamente r/c somnolencia y falta de piezas dentarias M/p presencia de SNG .

OBJETIVOS GENERALES CRITERIOS DE RESULTADO La persona su recibirá una adecuada ingesta de alimentos balanceados durante su estadía hospitalaria. La persona evidencia perdida de masa corporal casa semana durante su estadía hospitalaria

CUIDADOS DE

ENFERMERIA

valorando el estado nutricional a través de medidas antropométricas ( peso, talla, IMC) Brindado una dieta liquida hiperproteica, hipo sódica e hipocalórica. Valorando Valorando el nivel de conocimiento que tiene la persona y familia acerca de la alimentación nutricional. Administrando dieta por sonda nasogástrica Educando a la familia acerca del uso y cuidado de .SN

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS mediante la valoración de medidas antropométricas, vamos a detectar si la persona se encuentra dentro del rango normal en relación as u peso y talla.(Potter, 2003) Dieta rica en proteínas, baja en sales y calorías (kozier, 2001) al valorar los hábitos alimenticios de la familia determinaremos la clase de nutrición que lleva la persona y la relación con su estado de salud(Potter 2003) Facilita la alimentos en caso que nos e pueda deglutir el alimento. Mediante al educación se dan nuevos conocimientos acerca de la vía de alimentación de la persona

DIAGNOSTICO

Déficit de la necesidad de dormir y descansar r/c cefalea intensa m/p desuelo, debilidad y comportamiento agresivo

OBJETIVOS GENERALES CRITERIOS DE RESULTADO


La persona logrará conciliar el sueño respetando las horas de descanso y capacidad de resistencia corporal. La persona logró conseguir tranquilidad sin que esta sea interrumpida por presencia de cefalea

Administrando analgésicos Panadol: analgésico como paracetamol – 1 pastilla recomendado para dolor para el dolor moderado de cabeza, Cefalocraneal, cada garganta, dolores musculares, Vez que este se presente (por fiebre o malestar anexos. prescripción médica). (Diccionario médico-1989). Facilitando la comodidad de la persona antes de sus horas de descanso.

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

DIAGNOSTICO

Déficit de la necesidad de dormir y descansar r/c cefalea intensa m/p desuelo, debilidad y comportamiento agresivo

DIAGNOSTICO

Alteración de la necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias r/c sufrimiento espiritual notorio m/p expresión verbal “quisiera ver a la cruz de Motupe pero no puedo”



La persona logrará conciliar el sueño respetando las horas de descanso y capacidad de resistencia corporal. La persona logró conseguir tranquilidad sin que esta sea interrumpida por presencia de cefalea

Administrando analgésicos Panadol: analgésico como paracetamol – 1 pastilla recomendado para dolor para el dolor moderado de cabeza, Cefalocraneal, cada garganta, dolores musculares, Vez que este se presente (por fiebre o malestar anexos. prescripción médica). (Diccionario médico-1989).

OBJETIVO GENERALES CRITERIOS DE RESULTADO

La persona recibirá ayuda espiritual durante su estancia hospitalaria. La persona expresa sus sentimientos y creencias sin derrotar sufrimiento espiritual.


Facilitando la comodidad de la persona antes de sus horas de descanso.


Pidiendo ayuda a los miembros representantes de la iglesia de su comunidad. Dialogando de manera empática con la persona y familia con el fin de compartir ritos y creencias religiosas. Fomentando la participación de la familia como medio de apoyo ante la situación.


El diálogo permite establecer una relación de confianza con el objetivo de determinar el significado de la conducta de la persona de manera que sienta confianza para expresar sus sentimientos y actitudes.Potter (2001) La intervención de la familia, ayuda favorablemente a la persona a que mantenga la tranquilidad y serenidad

DIAGNOSTICO

Alteración de la necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias r/c sufrimiento espiritual notorio m/p expresión verbal “quisiera ver a la cruz de Motupe pero no puedo”

DIAGNOSTICO Déficit de la necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel r/c la falta de aseo en áreas corporales íntimas m/p interna en zona peri anal, irritación en área vaginal y presencia de pediculares

OBJETIVO GENERALES CRITERIOS DE RESULTADO

La persona recibirá ayuda espiritual durante su estancia hospitalaria. La persona expresa sus sentimientos y creencias sin derrotar sufrimiento espiritual.

OBJETIVOS GENERALES CRITERIOS DE RESULTADO L a persona mantendrá la integridad de los tejidos cutáneos durante su estadía hospitalaria. La persona mejorará su estado de limpieza y cuidado en relación a su integridad e imagen personal.


Pidiendo ayuda a los miembros representantes de la iglesia de su comunidad. Dialogando de manera empática con la persona y familia con el fin de compartir ritos y creencias religiosas. Fomentando la participación de la familia como medio de apoyo ante la situación.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Valorando Valorando la piel mediante la inspección y palpación al menos una vez por día. Llevando a cabo las medidas apropiadas para elevar y mover a la persona y así disminuir la presión y fuerza de aislamiento cada 2 horas.

Manteniendo la piel limpia y La persona, evidencia una piel seca., y agregado a ella íntegra, sin lesión alguna en aplicando talco o mantener en el transcurso de su la sábana, 3 veces por hospitalización. semana. Lavando el cuero cabelludo diariamente hasta la gran eliminación de agentes extraños


El diálogo permite establecer una relación de confianza con el objetivo de determinar el significado de la conducta de la persona de manera que sienta confianza para expresar sus sentimientos y actitudes.Potter (2001) La intervención de la familia, ayuda favorablemente a la persona a que mantenga la tranquilidad y serenidad

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS La valorización de la piel le va a permitir a la enfermería detectar los signos y síntomas de alarma(Kozier 1998) La presión y fuerzas de aislamiento junto con la gravedad son factores importantes que contribuyen a la formación de lesiones y ulceras por una sola posición. (Kozier 1998) El talco o maicena contribuye a la suavidad y comodidad del decúbito, impide también la formación de eritemas. El lavado diario del cuero cabelludo favorece a la disminución de agentes ajenos al cuerpo como la pediculosis (Potter 2003)

DIAGNOSTICO Déficit de la necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel r/c la falta de aseo en áreas corporales íntimas m/p interna en zona peri anal, irritación en área vaginal y presencia de pediculares

OBJETIVOS GENERALES CRITERIOS DE RESULTADO L a persona mantendrá la integridad de los tejidos cutáneos durante su estadía hospitalaria. La persona mejorará su estado de limpieza y cuidado en relación a su integridad e imagen personal.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Valorando Valorando la piel mediante la inspección y palpación al menos una vez por día. Llevando a cabo las medidas apropiadas para elevar y mover a la persona y así disminuir la presión y fuerza de aislamiento cada 2 horas.

Manteniendo la piel limpia y La persona, evidencia una piel seca., y agregado a ella íntegra, sin lesión alguna en aplicando talco o mantener en el transcurso de su la sábana, 3 veces por hospitalización. semana. Lavando el cuero cabelludo diariamente hasta la gran eliminación de agentes extraños

DIAGNOSTICO


La persona persona lograra lograra movilizarse Altera Alteració ción n de la necesi necesidad dad de durante el tiempo de su moverse y mantener la postura estadía hospitalaria. adecua adecuada da r/c intole intoleran rancia cia a la actividad m/p debilidad y fatiga al La persona ejerce movimientos rotatorios de avance durante el movimiento. tratamiento.

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS La valorización de la piel le va a permitir a la enfermería detectar los signos y síntomas de alarma(Kozier 1998) La presión y fuerzas de aislamiento junto con la gravedad son factores importantes que contribuyen a la formación de lesiones y ulceras por una sola posición. (Kozier 1998) El talco o maicena contribuye a la suavidad y comodidad del decúbito, impide también la formación de eritemas. El lavado diario del cuero cabelludo favorece a la disminución de agentes ajenos al cuerpo como la pediculosis (Potter 2003)


Valorando Valorando cada situación de movimiento que realiza la persona, rotaciones, flexiones, en ambos miembros. Cambiándole de posición en cada turno. Realizando fisioterapia.


La valoración de los movimientos corporales permite que la enfermera localice diferentes problemas adherentes a este que pueden ocasionar más daño a la persona.(Dugas 2000) El cambio de posición favorece al ejercicio muscular y a la irrigación sanguínea de igual forma evite las ulceras por presión por causa causa de inmovilidad. (Kozier 1999). La fisioterapia es una actividad de ayuda que realiza la enfermera con el fin de favorecer la recuperación de la persona en cuestión a los cambios físicos y moviemntos.

DIAGNOSTICO




La persona persona lograra lograra movilizarse Altera Alteració ción n de la necesi necesidad dad de durante el tiempo de su moverse y mantener la postura estadía hospitalaria. adecua adecuada da r/c intole intoleran rancia cia a la actividad m/p debilidad y fatiga al La persona ejerce movimientos rotatorios de avance durante el movimiento. tratamiento.

Valorando Valorando cada situación de movimiento que realiza la persona, rotaciones, flexiones, en ambos miembros. Cambiándole de posición en cada turno. Realizando fisioterapia.

La valoración de los movimientos corporales permite que la enfermera localice diferentes problemas adherentes a este que pueden ocasionar más daño a la persona.(Dugas 2000) El cambio de posición favorece al ejercicio muscular y a la irrigación sanguínea de igual forma evite las ulceras por presión por causa causa de inmovilidad. (Kozier 1999). La fisioterapia es una actividad de ayuda que realiza la enfermera con el fin de favorecer la recuperación de la persona en cuestión a los cambios físicos y moviemntos.

DIAGNOSTICO

Alteración de la necesidad de comunicarse con los demás y expresar sus emociones r/c malformaciones congénitas m/p expresión de veguenza y actitud cohibida.

OBJETIVOS GENERALES CRITERIOS DE RESULTADO La persona lograra comunicarse con su entorno social manera libre y sin cohibiciones. La persona superará el daño de su estima relacionado a sus malformaciones congénitas. La persona logra manifestar emociones con su familia y entorno. La persona perdió el acto de vergüenza relacionado con su aspecto físico.



Valorando Valorando el estado emocional La valoración del estado emocional y psicológico de la de la persona. persona es muy importante por que permite permite hacer contacto Realizando diálogos de ayuda con la persona de manera con la persona empalizando directa, ya que se pueden su situación. detectar patología mental. Los diálogos entre enfermera y paciente de manera empática permiten entrar en la vida de la persona con un fin de ayuda de manera que se brinda conciemientos propios de la persona que son útiles y reconstructivos para el alma.

DIAGNOSTICO

Alteración de la necesidad de comunicarse con los demás y expresar sus emociones r/c malformaciones congénitas m/p expresión de veguenza y actitud cohibida.

OBJETIVOS GENERALES CRITERIOS DE RESULTADO La persona lograra comunicarse con su entorno social manera libre y sin cohibiciones. La persona superará el daño de su estima relacionado a sus malformaciones congénitas.



Valorando Valorando el estado emocional La valoración del estado emocional y psicológico de la de la persona. persona es muy importante por que permite permite hacer contacto Realizando diálogos de ayuda con la persona de manera con la persona empalizando directa, ya que se pueden su situación. detectar patología mental.

La persona logra manifestar emociones con su familia y entorno. La persona perdió el acto de vergüenza relacionado con su aspecto físico.

Los diálogos entre enfermera y paciente de manera empática permiten entrar en la vida de la persona con un fin de ayuda de manera que se brinda conciemientos propios de la persona que son útiles y reconstructivos para el alma.

Bibliografía 1.-Marineo 1.-Mari neo Tomey, A (2003) .Modelos .Mo delos y Teorías Teorías de enfermerí enfe rmería a 5ta edición .Editorial Elseiver .Madrid España.

2.-Du Gas Gas B., (2000) (2000) “Tratado “Tratado de Enfermerí Enfermería a Práctica”. Práctica”. México: México: Mc. Graw – Hill Interamericana. 3.- Kozier B., “Fundamentos de Enfermería: Conceptos, Proceso y Practica”. México: Mc. Graw – Hill Interamericana; 1998. Marriner A. y Raile M., “Modelos y teorías de Enfermería”. 5º edición 4.-Carpenito J.(2006), “Diagnostico de Enfermería”. España: Mc. Graw – Hill Interamericana

Bibliografía 1.-Marineo 1.-Mari neo Tomey, A (2003) .Modelos .Mo delos y Teorías Teorías de enfermerí enfe rmería a 5ta edición .Editorial Elseiver .Madrid España.

2.-Du Gas Gas B., (2000) (2000) “Tratado “Tratado de Enfermerí Enfermería a Práctica”. Práctica”. México: México: Mc. Graw – Hill Interamericana. 3.- Kozier B., “Fundamentos de Enfermería: Conceptos, Proceso y Practica”. México: Mc. Graw – Hill Interamericana; 1998. Marriner A. y Raile M., “Modelos y teorías de Enfermería”. 5º edición 4.-Carpenito J.(2006), “Diagnostico de Enfermería”. España: Mc. Graw – Hill Interamericana 5.-Mad 5.-Madrid rid:: Harcou Harcourt;( rt;(20 2003) 03)

Potter Potter A.

y

Perry Perry A.,

“Funda “Fundamen mento to

de

Enfermería”. Madrid: Harcourt; 2002. 6.-T 6.-Tortora ortora G. y Grabow Grabowski ski S.,(20 S.,(2002) 02) “Princ “Principi ipios os de Anatom Anatomía ía y Fisiol Fisiologí ogía”. a”. México:OxfordUniversity.

A N E X O S

CUESTIONARIO DE VALORACION

ENTREVISTA Observación: Algunas preguntas respondía la persona y otras daban un aporte, su hija ya que la señora tenía tendencia al sueño.

1-Necesidad de respirar. 1.-Tiene dificultades para respirar:

(H)

(D)

NO

(H)

(D)

especifica: Algunas veces cuando me muevo o doy vuelta me provoca cansancio y también tengo tos seca 2.-Habitualmente respira: Por la nariz

por la boca

2-Necesidad de comer y beber: 1.- En caso de dieta prescrita, tiene problemas para seguirla: H

D

NO

H

D

SI

:

Especificar: por que tengo sonda y me incomoda

2

camb cambio ioss de pe peso so en los los últi último moss 6 mes meses es / 1 año: año:

Número de Kg aumentados/perdidos:..7

(SI)

¿a que lo atribuye? No tengo idea

3 dieta tipo: Blanda

3-Necesidad de eliminar por todas las vias. 1. Eliminación renal: 1 En la situación actual ¿hay algún condicionante que influya en sus hábitos de micción? Si a veces estoy dormida no siento las ganas de miccionar y cuando despierto estoy mojada------------------------------------------------------------------------------------------.2 utiliza algún medio para favorecer la micción: H

D

H

D

NO

SI

especificar--------------------------------------------------------Pero para que no me ensucie uso pañal------------------------------------------------------

3.2. Eliminación intestinal: 1. En la situación actual ¿hay algún condicionante que influya en sus hábitos de defecación?-------------------------------------------------------------------------------------Si la somnolencia que tengo-------------------------------------------------------------------. 2. Utiliza algún medio para favorecer la defecación: H H

D

D

NO

SI

especificar--------------------------------------------------------Defeco normalmente, aunque ahora no mucho por que me dan poquita comida------

4-Necesidad de moverse y mantener una propia postura 1.Presenta algún problema que le dificulte la movilización: NO

SI especificar-----------------------------------------------------------

Siento adormecimiento en la parte superior de mis nalgas----------------------------------

2. Actividad física-----------------------------------------------------------------------------No, no hago actividad física, es decir deporte, solo las tareas del hogar------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.En algún momento del día tiene dolores óseos musculares, contracturas, etc: NO

SI especificar-----------------------------------------------------------

4. Cree tener la energía suficiente para realizar las actividades de la vida diaria NO

SI especificar-----------------------------------------------------------

No por que a veces me canso sin hacer mucha actividad.

5-Necesidad de dormir y descansar 1.Horas diarias de sueño: Distribución

noche

Hace fiesta

H

D

h

H

D

habitualmente

H

D

H

D

día

h

ocasionalmente nunca

2.Tiene dificultades para dormir H

D

NO

H

D

SI

especificar-------------------------------------------Si por dolor de cabeza intenso desde hace 6 meses.

3. Al levantarse se siente cansado: H

D

NO

H

D

SI

A veces

6-Necesidad de vvestirse estirse y desvestirse 1.Se siente bien con la ropa que lleva: ----------------------------------------------------¿Si se puede vestir y desvestir por si sola? No eso lo hace la enfermera o mi hija por que no puedo moverme, no tengo fuerzas.

7-Necesidad de mantener la temperatura corporal 1. ¿Qué medidas utiliza para mantener la temperatura corporal? Ninguna---------------------------------------------------------------------------------------------

2.Habitualmente es: H

D

friolero

H

D

caluroso

H

D

se adapta

bien a los Cambios de tempera. Otros datos de interés: --------------------------------------------------------------------------A veces tengo fiebre, como no tampoco-----------------------------------------------------(hija) se le pone pañitos húmedos para que baje la calentura y no tenga tanto dolor de cabeza.

8-Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel 1. Hábitos de higiene personal: Tipo

frecuencia

horario

Ducha Ducha ---------------------------------------------- -------------------------------------------------Baño

------------------------ --------------------------

Higiene abr

--1 vez al día------------

----------------------------------------

Cabell bello o

--------------------------------------- ------------------------------------------

Boca

------------------------- ---------------------------

Uñas

------------------------- ---------------------------

2. Utiliza algún producto específico en su higiene o para proteger la piel: NO

SI

especificar--------talco-------------------------------

9-Necesidad de evitar los peligros 1. Controles periódicos de salud: Vacun acunac ació ión n

especi pecifi fica car: r: -------------------------------------------------------------------------------

Autoex Autoexplo plorac ración ión

espec especifi ificar car:: -------------------------------------------------------------------------------------------

Revs evs. Méd Médic icas as

especi pecifi fica car: r: cada ada 6 mes meses voy voy al

médico------------------

2. Aplica alguna medida para protegerse de las infecciones:

NO

SI

especificar: --------------------------------------------

3.Aplica alguna medida para protegerse de las lesiones (traumáticas, Químicas o térmicas): NO

SI

especificar---------------------------------------------

4. Cumple el plan terapéutico como se le ha prescrito: H

D

SI

H

D

NO

¿por qué?—por qué quiero estar sana para ir a

visitar a H

D

parcialmente

Cruz de Motupe.

5.En su situación actual: 9.5.1.¿como percibe la situación? ---voy pero ahora esto me le impide-----------9.5.2.¿quien o que le ha ayudado a afrontar situaciones parecidas anteriormente? ------------------mis hijos-------------------------------------------------------------------

10-Necesidad de comunicar emociones, necesidades, etc. 1.Cuando necesita ayuda la solicita: H

D

SI

H

D

NO

¿por

qué?-------------------------------Si a mi hija por qué se que ella esta aquí conmigo y quién más que ella que me conoce para que me ayude-----------------------------------------------------------------

11-Necesidad 11-Necesidad de mantener sus creencias y valores 1.Con relación a su situación de salud: .1.tiene algún conflicto de valores:

NO

.2.tie .2.tiene ne dific dificult ultade adess en la toma toma de deci decisio siones nes:: NO

SI--------------------------SI----SI-------------------------------------------..

3los cuidados de salud le generan algún conflicto con sus ideas y valores: NO

SI

especificar-----------------------------------------------

12-Necesidad de ocuparse para realizarse 1.Su situación actual de salud repercute en sus actividades: Ocupacionales

NO

SI

especificar--------------------------------

Familiares

NO

SI

especificar-------------------------------Sociales

NO

SI

especificar-------------------------------Si por qué me hubiera gustado ir a visitar a la Cruz de Motupe siempre voy por estas fechas.

13-Necesidad de participar en actividades recreativas

14-Necesidad de aprender/descubrir aprender/descubrir 1.¿Qué sabe sobre su situación de salud? -------------------------------------------Aún no me dicen nada, solo me están sacando exámenes--------------------------------

1.Lo considera suficiente:

NO

SI

Quiere/necesita saber alguna cosa más:

NO

SI

especificar--Que es lo que tengo por que tanto dolor de cabeza.

2-¿HAY ALGO QUE Q UE QUIERA QUI ERA AÑADIR A LO QUE QU E YA NOS A DICHO? NO

SI

gracias-----------------------------

especificar

: -------no

EXPLORACION FISICA

Según Barbar Kozier NN, esta etapa de valoración y exploración física Consiste en adoptar y organizar ponderadamente los datos sobre el estado de salud de una persona, los cuales son obtenidos de la fuente propia del ser humano su cuerpo, estas son bases especiales donde se toman las actitudes y aspectos a partir del contacto directo con la persona de cuidado.

DESARROLLO DE EXPLORACION FISICA

-Sra.: VOC: Presenta crisis hipertermia -Responde a interrogantes (estado Lotep) Signos Vitales: -Pulso: 70x` -T º

: 36,3

-PA. : 155/70 -R

: 17X`

Exploración por áreas corporales : Cabeza:

(Región Céfalo caudal)

Tipo:

normocéfalo

Cuero cabelludo: Reseco con presencia de canas, canas, caspa y pediculosis. pediculosis.

Forma:

Ensanchada en la región temporal.

Color: Color: (rostro-trig (rostro-trigueño ueño)) Ojos:

(color – negro) con secreciones blanquecinas, poca vellosidad

(poca pobladas) (conjuntiva pálida) (escaleras pálida y despigmentadas) Frente: -con pliegues -frente amplia -fosas nasales con poca vellosidad y con presencia de sonda Naso gástrico. Oídos: Sin audífonos Sin secreciones Pabellón auricular limpio Boca: -Sin placa dentaria -Con capacidad para distinguir los sabores -Lengua blanquecina -Sin lesiones. Cuello: Con deficiente amplitud de movimiento (sin rote, ascenso y descenso) Con sensibilidad al movimiento. Traquea: Al efectuar la palpación pidiéndole movimientos rotatorios suaves y pidiéndole a la persona que trague saliva de manera que el cartílago tiroideo suba y baje con el fin de observar si los ganglios linfáticos

Son palpables o presentan volumen lo que implicaría i mplicaría la presencia de Un proceso inflamatorio tumoral. En esta evaluación de cuello no Presenta anormalidad. -Sin edemas -Con pliegues -Sin masas -Sin lesiones Glándulas mamarias: (palpación superficial y profunda) A la inspección para la denotación de las características de la piel Correspondiente a las glándulas tuvo una pareja simetría sin perturbaciones. -Sin masa, sin cicatrices -Pezones marrones oscuras. Corazón: (auscultación) Ruidos en la zona cardiaca; se busca el latido visible, no se observó Cicatrices, protuberancias o marcapasos, a los ruidos cardiacos aórticos Del 2do espaci espacio o interc intercost ostal al derech derecho o borde borde ester esternal nal derech derecho o no presen presento to anormalidad ya que tenía un latido y ritmo ordenado, sin arritmias. Abdómen: (auscultación) No presento zonas zonas de dolor / abdómen distendido distendido y tempanito piel piel Pálida. Abdomen frío y con pequeñas manchas marrones PIEL: Color: pálido reseco y con manchas

Textura: blanda, frágil y áspera. Hidratación: reseca Sin laceraciones

EXTREMIDADES: Manos: Presencia edema edema y malformaciones malformaciones congénitas en mano Izquierda con protuberancia en el dedo índice con manchas marrones Y resequedad. (Anormalidad) Pies: Limpios, sin olor, plano, con deformidad en el pie izquierdo (dedo índice inferior doblada) (Anormalidad)

GENITALES : (área vaginal) Con irritación en el área de los labios mayores causada por humedad de pañal. Sistema Neurológico: Estado mental saludable, en estado LOTEP (lúcida, orientada en tiempo espacio y persona).

EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA DIAGNOSTIC A HEMOGRAMA NORMAL Hematocrito Hemoglobina Hematíes Leucocitos Plaquetas

35, % 11,5 gr. / Dl. 8,0 x 10 8,0 x 10 -- x 10

(27/04/2008)

(35-45) (12,3-15,3) e 3Lul (4,1-5,1) e 3Lul (4,0-1,0) e 3Lul (150-450)

HEMATOLOGIA (26/04/08) Tropo Nina --------- 1 < 0, mgil VN L0, uma mgil CP x MB, 3,5 vil VN: 4 – 10V / L

RESUMEN CLINICO Basin sky = 13 ECG= 11p TAC Cerebral= HAS Hydrocephalic - leve

Hemorragia ventricular, IV ventricular

FORMULA DIFERENCIAL (26/04/08) Abastonados:

00%

NORMAL (0-4)

Segmentadas:

71%

(50-70)

Eosinofilos:

02%

(0-5)

Basófilos:

00%

(0-1)

Manocitos:

00%

(2-8)

Linfocitos:

25%

(25-40)

EXAMEN BIOQUIMICO (26/04/08) Glucosa Urea Creatinina

121 mgidl 26 mgld 0,7 mgld

Diuresis

1:30pm 7:30pm

NORMAL (70-110mgld) (10-50mgld) (4: 0,7 – 1,3mgldl) (1000)

luciana santander(proceso de enfermeria)

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