Metodologia de Enfermeria

TEMA 14. METODOLOGÍA DE ENFERMERÍA: FASES DEL PROCESO DE ENFERMERÍA. V ALORACIÓN ALORACIÓN DIAGNÓSTICA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES  GORDON. DIAGNÓSTICOS DE MARJORY  G DE ENFERMERÍA: CONCEPTO ONCEPTO Y   Y  TIPOS SEGÚN TAXONOMÍA NANDA. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS: RESULTADOS  NIC) E INTERVENCIONES (NOC  Y  NIC) 14.1. Marco conceptual de enfermería: generalidades. 14.2. Modelos y teorías enfermeras. 14.3. Metodología de cuidados: el proceso enfermero. 14.4. Valoración. 14.5. Proceso Diagnóstico. Juicio Clínico. 14.6. Taxonomía NANDA. 14.7. Planificación. 14.8. Ejecución. 14.9. Evaluación. 14.10. Clasi ficación de Resultados de Enfermería (Taxonomía NOC)

14.1.

MARCO CONCEPTUAL DE ENFERMERÍA: GENERALIDADES

Para comprender el concepto de disciplina enfermera  y entender los orígenes y el estado actual de la profesión es necesario contextualizarla históricamente. El cuidado es una actividad tan antigua como el hombre. En el estudio de las primeras civilizaciones ya se podían identificar miembros de la comunidad encargados de realizar tareas relacionadas con la conservación de la vida y el cuidado de las personas. Desde tiempos remotos, el ser humano ha necesitado ayuda para sobrevivir en momentos de fragilidad, dependencia, enfermedad… Esta necesidad ha sido cubierta por la enfermería como ocupación, ya que hasta tiempos muy recientes no ha sido concebida como una profesión, sino como una actividad no remunerada, que no contaba con una formación específica, y cuya función era la de proporcionar cuidados en materia de salud.  En la obra : “Concepto de historia e historiografía: su aplicación en enfermería”, José Siles estableció cuatro grandes fases en el desarrollo de la enfermería que aparecen resumidas en la Tabla 14.1.

FASES

1. Fase tribal-doméstica. La mujer, desde la primera sociedad primitiva, una de sus tareas va a ser la de cuidar de los niños y de los ancianos 2. Fase religiosa-institucio religiosa-institucional. nal. Órdenes clericales controlan instituciones donde se prestan cuidados 3. Fase preprofesional. La atención hecha por personas sin ningún tipo de formación específica 4. Fase profesional. Se crean las primeras escuelas, destaca el Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth y Florence Nightingale a la que se le atribuye la profesionalización de la enfermería y se la considera la fundadora de la enfermería moderna protestante y laica Tabla 14.1. Fases en el desarrollo histórico de la enfermería

14.1.1. Claves en el desarrollo de la enfermería profesional La evolución de la enfermería está íntimamente ligada a la estructura social, económica y política de cada época. Asimismo, los valores y la filosofía dominantes han originado diferentes concepciones de salud y de persona, lo que ha hecho que la atención de enfermería se adaptara y se desarrollara paralelamente a los cam1

Manual CTO Oposiciones de Enfermería bios. Algunos de los factores clave en la evolución de la enfermería profesional aparecen desarrollados seguidamente. Las concepciones filosóficas y sociológicas

1948, elaborando la siguiente definición: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y  social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.” Con esta declaración se quería hacer

hincapié en que tanto en la salud como en la enfermedad existen diversos grados de afectación y se debe aspirar,, más que a la mera ausencia de enfermedad, a aspirar fomentar el máximo potencial de salud de la persona. Como consecuencia se apuesta por la atención a la salud de una manera amplia e integral. En este marco interpretativo la enfermería cada vez otorga más relevancia a los cuidados centrados en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, tanto de la personas a título individual, como de las comunidades y grupos.

Se trata de un factor externo a la profesión. Se identifica con las interpretaciones filosóficas y sociológicas de los fenómenos que influyen en la enfermería. Los conceptos que más han influido en el desarrollo de la profesión son los de salud y persona. A lo largo del tiempo ha ido variando su significado, según las épocas y las culturas. Al evolucionar ambos conceptos, la atención a las personas ha ido adaptándose y modificándose paralelamente (Figura 14.1.). • La salud como supervivencia. Esta concepción es propia de las sociedades más primitivas. Las actuaciones van dirigidas al mantenimiento de la vida a través de la cobertura de las necesidades más básicas: de abrigo, alimentación, hidratación etc. • La salud como valor sobrenatural. La enfermedad era entendida como un castigo divino. La curación y la adquisición de la salud eran explicadas a través de la magia. Los tratamientos se basaban en experiencias sobrenaturales y en interpretaciones cosmológicas. Durante esta etapa eran los chamanes, magos o líderes religiosos los encargados de proporcionar salud a la comunidad. • La salud como valor religioso. Muy ligada a las interpretaciones filosóficas cristianas de la época. Como Figura 14.1. Principales etapas de la evolución consecuencia de la concepción divina de persona, los en la interpretación de la salud cuidados se dirigen fundamentalmente al alma o sustancia inmaterial. El cristianismo crea la idea de sal vación a través de la caridad y el cuidado humanitario Las asociaciones profesionales al enfermo. • La salud como ausencia de enfermedad. Como Han sido y siguen siendo grandes impulsoras del camconsecuencia del avance científico que tiene lugar a bio y de la calidad en la profesión. Ya en 1965, la  Asolo largo del siglo  XIX , se encuentran explicaciones de la ciación Americana de Enfermería (ANA) proponía la sienfermedad mediante relaciones de causalidad. Por guiente definición para la formación en enfermería: “Una ejemplo, a raíz de los descubrimientos de Pasteur so- escuela de enfermería independiente de los organismos bre las bacterias y el desarrollo de la teoría germinal de servicio, pero que proporcione formación para el servide las enfermedades infecciosas, se demostró que la cio, con enfermeras educadoras competentes, y oportuenfermedad es el efecto visible de una causa que pue- nidades de aprendizaje bien seleccionadas. El desarrollo de ser buscada y eliminada mediante un tratamiento de la estudiante como persona. La dignidad del paciente específico. Koch o Lister, entre otros, también cola- como ser humano. La provisión de la enfermería como boraron con sus descubrimientos a la concepción de  servicio comunitario, al mismo tiempo que como cuidado institucional. La identificación de la b ase sobre la cual se salud como ausencia de enfermedad. Las actuaciones se centran en la enfermedad, y su funda la enfermería; por ejemplo, la higiene ambiental y tratamiento. El enfermo es reducido a la enfermedad el cuidado personal. La dirección de la enfermería a carque padece, despersonalizándose su atención.  go de las l as enfermeras. El modelo de la l a enfermera como • La salud como equilibrio de la persona con su en-  persona de cultura, y como profesional competente.” torno. La salud es entendida como el equilibrio de la persona consigo misma y con su entorno ecológico y Otra asociación importante es el Consejo Internaciosocial, es la idea vigente actualmente. nal de Enfermeras (CIE), fundado en 1899 que agrupa Un importante paso en esta concepción de salud una federación de más de 130 Asociaciones Nacionales lo aportó la OMS en la Conferencia de Alma Ata en de Enfermeras (ANE). Trabaja para conseguir unos cuida2

Tema 14 dos de enfermería de calidad para todos, unas políticas  vacío en la asistencia sanitaria a enfermos y necesitados de salud acertadas en todo el mundo, el avance de los en el mundo anglosajón, donde más influencia tuvo el conocimientos de enfermería, la presencia mundial de una protestantismo. A diferencia del catolicismo, que consigprofesión de enfermería respetada y unos recursos huma- naba la salvación a través de la caridad y el cuidado del nos de enfermería competentes y satisfactorios. El CIE fue necesitado, el protestantismo apoyaba la creencia de lopionero en interesarse por cuestiones ético-legales y ela- grarlo únicamente a través de la Fe. Esta idea originó la boró en 1953 el primer Código Ético de la profesión. ausencia de órdenes religiosas que se hicieran cargo del cuidado, provocando un vacío institucional en la atenOtras asociaciones que han colaborado en el desarro- ción de los enfermos durante la edad moderna, conocida llo de una enfermería profesional son: como la “Época oscura de la enfermería”. • En el Reino Unido, Unido, el el Real Real Colegio Colegio de Enferm Enfermería ería (RCN), fundado en 1916. Muchos autores atribuyen a esta situación de desam• En España España existen existen varias asociacio asociaciones nes de enfermerí enfermería, a, la paro el inicio del camino hacia la profesionalización de más importante es el Consejo General de Enfermería, enfermería. En el mundo anglosajón, concretamente en que aglutina a los diferentes Colegios Oficiales. También Inglaterra a partir del siglo  XIX , con mujeres como Elisase puede destacar por su labor a la Asociación Españ ola beth Fry (1780-1845) o Florence Nigthingale, se conside Enfermería Docente (AEED), creada en 1978. dera la necesidad de la enfermería como actividad remunerada y ejercida por mujeres laicas. Relación entre la enfermería y la mujer El estrecho vínculo entre enfermería-mujer constituye una característica propia de la enfermería que ha sido determinante en el desarrollo de la profesión. Históricamente la mujer ha estado vinculada al ámbito de lo doméstico. Esta cuestión ha repercutido directamente en las funciones tradicionalmente atribuidas a ella, como el ámbito del cuidado. La historia de la mujer ha transcurrido paralela a la de la enfermería. No hay que olvidar que la mujer en España no tuvo derecho al voto, y con restricciones, hasta 1924. El acceso a escuelas en las que se favoreciese su desarrollo intelectual no se produjo hasta mediados del siglo  XIX . No es de extrañar, por tanto, que una actividad con tan marcada influencia de género no haya progresado hacia la profesionalización y el reconocimiento social hasta bien entrado el siglo  XIX .  Antecedentes religiosos

14.1.2. Profesionalizac Profesionalización ión de la enfermería. Disciplina enfermera La evolución de vocación a profesión sólo era posible mediante una formación reglada, ordenada y sistemática en el que se requiere la adquisición de un cuerpo sustancial de conocimientos, en el que basar la práctica enfermera. Este cuerpo de conocimientos particulares de una profesión es lo que se conoce como disciplina enfermera. De entre las muchas autoras que han definido la disciplina enfermera se puede destacar a la conocida como madre de la enfermería profesional, Florence Nightingale. Fue la primera que describió, en su obra “ Notas de Enfermería” (1859), qué es la enfermería  y cuál es su función. Afirmó que el conocimiento enfermero era diferente al conocimiento médico.

En el mundo occidental la influencia religiosa más reDescribió la función de la enfermería como: “ poner al levante ha sido la del cristianismo. Los valores cristianos  paciente en las mejores condi ciones para que la natura y la idea de salvación a través de la caridad y de la asis- leza actúe sobre él”. Para cumplir con este objetivo se tencia al necesitado, han sido claves en la orientación de debería adquirir una sólida base de conocimientos prolos cuidados. pios sobre la persona y el entorno, diferente a la que los médicos utilizaban en su práctica. Durante el final de la antigüedad clásica y a raíz del mandato divino de fraternidad y solidaridad, se desarrolla Se pueden identifican tres características de las disciuna enfermería organizada. Se materializa en diferentes plinas que las determinan como tal: órdenes e instituciones religiosas, que a lo largo de la his- 1. Poseen un cuerpo de conocimientos sistemático y retoria se han hecho cargo del cuidado de las personas nelacionado entre sí que da significado global al objeto cesitadas. La atención era llevada a cabo principalmente de la disciplina o rama del saber saber.. por mujeres con marcado carácter vocacional. 2. Utilizan en su actividad el método científico, científico, adaptado a las peculiaridades del objeto disciplinar. Como consecuencia de la reforma protestante em- 3. Organizan los conocimientos con lenguaje científico. prendida por Martin Lutero en el siglo  XVI, se produce un Las proposiciones, los enunciados y los términos lin3

Manual CTO Oposiciones de Enfermería güísticos se articulan entre sí en distintos niveles de abstracción para ordenar los conocimientos. En la actualidad la enfermería es considerada una profesión que está constituyendo su cuerpo disciplinar mediante la investigación . En su vertiente asistencial recientemente se han producido importantes cambios, pasando de ejercer el cuidado basado en el empirismo y las creencias a llevar a cabo una enfermería basada en la evidencia. En su función docente se responsabiliza de la formación de sus propios profesionales; y asume la gestión, organizando y dirigiendo los servicios de enfermería. RECUERDA

Las cuatro funciones claves en la enfermería son la función investigadora, la asistencial, la docente y la gestora o administrativa.

El Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth (Alemania), dedicado a la atención de los enfermos y que contaba con un programa de formación de 3 años, fue una clara influencia para Florence Nightingale, que en 1860 funda la Nightingale Training School of Nurse en el Hospital Saint Thomas (Londres). El proceso de formación tenía una duración de 3 años, el primero de los cuales estaba reservado únicamente a la formación teórica. Las escuelas de enfermería pertenecían a hospitales y durante mucho tiempo la ubicación de las mismas estuvo en el seno de la institución hospitalaria. Esta situación se mantuvo en el tiempo, aproximadamente hasta la incorporación de la formación a las universidades. Formación de la enfermería española

En España se puede comenzar a hablar de profesión a El vínculo entre profesión y disciplina es fuerte y estre- partir de finales del siglo  XIX  y  y comienzos del  XX . La formacho, lo que hace que en ocasiones se utilicen indistinta- ción requerida para practicante es regulada por primera mente. A pesar de ello se puede establecer una diferen-  vez en 1857 en la Ley de Instrucción Pública, poco descia sustancial entre ambos términos: pués se hace lo mismo con la formación para las matro• Disciplina enfermera  representa el cuerpo de cono- nas. cimientos marcados por una perspectiva teórica única  y una manera distinta de examinar los fenómenos. En 1953 se unifican las tres profesiones existentes • Profesión enfermera es el campo especializado de hasta el momento (matrona, practicante y enfermela práctica, creada sobre la estructura teórica de la ra) en una sola titulación con marcado carácter deciencia o conocimiento de esa disciplina. pendiente, que recibe el nombre de Ayudante Técnico Sanitario (ATS). En 1977, mediante el Real Decreto, A la luz de esta diferenciación, es posible interpretar las Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios se inque el desarrollo de la disciplina enfermera se debería tegran en la Universidad como Escuelas Universitarias abordar en primer lugar, para poder así ofrecer unas ex- de Enfermería. plicaciones y una base sólida de conocimientos que fundamenten la práctica profesional. Las especialidades actualmente reguladas en el Real Decreto 992/1987 son las de enfermería obstétrico-giPara conseguir el verdadero progreso, disciplina y pro- necológica (matrona), enfermería pediátrica, enfermería fesión deben ir de la mano, la teoría y la práctica de- de salud mental, enfermería de salud comunitaria, enben complementarse y retroalimentarse. “ La teoría sin fermería de cuidados especiales, enfermería geriátrica, la práctica está vacía y la práctica sin la teoría, ciega” gerencia y administración de enfermería. Las únicas dos (Cross, 1981). especialidades que por el momento no se han desarrollado son la de enfermería de cuidados especiales y la de La educación formal gerencia y administración de enfermería. En este punto es conveniente volver a destacar la marcada influencia de género de la enfermería. Es necesario ser conscientes que hasta hace muy poco tiempo se trataba de una actividad reservada únicamente a mujeres, y durante muchos años, los sistemas de educación y formación han estado pensados exclusivamente para los hombres.

Durante la mitad del siglo  XIX   surgieron numerosos movimientos femeninos que reivindicaban su derecho al  voto y a una educación igualitaria. En este contexto social se sitúa Florence Nigthingale, cuando por primera pri mera vez aboga por una instrucción cualificada de la enfermería. 4

En la actualidad seguimos el plan Bolonia, que se puso en marcha el año 2010-2011 en la mayor parte de todas las universidades españolas. Con este Plan se pasa de la antigua diplomatura, de 3 años de duración, al grado universitario de 4 años. Algunos de los objetivos más importantes del Plan Bolonia son obtener una formación continuada y no frenar los estudios una vez cursado el grado, e igualar las titulaciones de diplomatura y licenciatura en un único título de grado, que facilite el acceso a los estudios de posgrado.

Tema 14 14.1.3. Objeto de estudio de la disciplina enfermera. Metaparadigma enfermero La construcción de la disciplina enfermera pasa por establecer un marco teórico que contemple la finalidad  y el sentido de la enfermería. Conociendo nuestro contexto histórico, y la esencia de la profesión, parece obvio que nuestro núcleo de estudio lo constituya el cuidado, pero entonces es preciso preguntar qué es el cuidado. Una acertada definición la da M. Françoise Collière: “ El arte que precede a todos los demás, acompañando las  grandes etapas de la vida, desde el nacimiento hasta la muerte, permitiendo su continuidad y ayudando a la  persona a atravesar las etapas más difíciles de la vida”.

El término en sí tiene un significado muy amplio, por esta razón, y en el sentido profesional que le otorga la enfermería, es preciso matizarlo y analizarlo. Éste es el objetivo de la elaboración de los modelos teóricos explicativos. J. Fawcett y otras investigadoras teóricas, identificaron cuatro conceptos que están presentes en todos los modelos conceptuales que han desarrollado las enfermeras: enfermería o cuidado, persona, entorno y salud. Como resultado, se ha establecido un consenso tomando a estos cuatro conceptos como los principales núcleos de la enfermería teórica. Por sí solos no adquieren si gnificado, pero a través de un modelo teórico que les dote de contenido, cobrarán un sentido unitario (Figuras 14.2 y 14.3).

Figura 14.3. Elementos metaparadigmáticos de la enfermería

A pesar del consenso entorno a los elementos metaparadigmáticos, y de que la disciplina enfermera lleva investigando desde la década de 1950 aproximadamente, hay muchas autoras que reconocen que aún hoy en día el objeto de estudio de la enfermería aún no está claro.

14.2.

MODELOS Y TEORÍAS ENFERMERAS

A continuación se abordan las características más relevantes de los principales modelos y las teorías de enfermería.

14.2.1. Modelos teóricos

Figura 14.2. Metaparadigma enfermero

Son representaciones que ayudan a comprender aquello que no se puede ver. Son abstracciones simbólicas de la realidad enfermera que intentan describir conceptos y relacionarlos entre sí, al mismo tiempo que pretenden hacer una propuesta de funcionamiento de la realidad enfermera.

RECUERDA

Al metaparadigma también se le denomina marco conceptual, disciplinar, o referencial. Se puede definir como “la perspectiva más global de una disciplina que

El modelo conceptual de enfermería trata de representar el ideal de lo que la enfermería debería ser, mediante la definición y la relación de sus elementos metaparadigmáticos: persona, salud, entorno y rol profesional. Son al mismo tiempo una representación y una propuesta de realidad ideal. Los modelos son un paso previo a la elaboración de las teorías.

actúa como una unidad de encapsulación o marco en el que las estructuras más restringidas se desarrollan. En él  se identifican ciertos fenómenos que son de interés para una disciplina y explica cómo esta disciplina se ocupa de los fenómenos de una manera única”.

Las proposiciones que se plantean en el modelo teórico deben ser comprobadas por medio de la investigación en la práctica. Si la propuesta de funcionamiento se pone en práctica a través del método científico, en nues-

Por consenso, las enfermeras identi�can los conceptos de enfermería o cuidado, salud, persona y entorno como los conceptos metaparadigmáticos de la enfermería.

5

Manual CTO Oposiciones de Enfermería tro caso el proceso enfermero, investigando será posible comprobar la validez del modelo teórico. Sí la investigación demuestra que la proposición es correcta, entonces se podrá desarrollar la teoría enfermera. En caso de no ser válida, habrá que reformular o rechazar el modelo teórico. Es conveniente señalar que, contrariamente a lo que se cree, los modelos no están alejados de la práctica. En realidad, alcanzan su verdadero significado cuando son empleados y validados en la práctica enfermera, en cualquiera de sus funciones: asistencial, docente, investigadora o administrativa.

Los modelos y teorías de enfermería tienen en común el metaparadigma del que parten.

14.2.2. Clasificación de modelos  y teorías enfermeras Existen diversas clasificaciones de los modelos teóricos enfermeros. A continuación se describen algunas de las más utilizadas e influyentes. De interacción, evolucionistas, de necesidades humanas, de sistemas

 Ventajas de la utilización de los modelos teóricos Por una parte, el hecho de posibilitar una representación teórica de la intervención enfermera es una  ventaja en sí misma, puesto que su actuación práctica queda reflejada en un documento escrito, que permanecerá a lo largo del tiempo. Por otra, al ser una abstracción de la realidad, nos puede ayudar a identificar  y explicar el núcleo o la esencia de la actuación de enfermería.

El representar teóricamente una realidad compleja, así como sus relaciones laborales, contribuye a clarificar la identidad de la enfermera en el seno de la comunidad de los profesionales de la salud. Este hecho también ayudará a adquirir y reforzar las competencias que le son propias (Tabla 14.2).  Ventajas

• Nos muestran aquello que es esencial en la actuación • • • •

de la enfermera Concretan la identidad de la enfermera en el seno de la comunidad Identifica y clarifica la relación de la enfermera con el resto de profesionales de salud Permiten representar teóricamente la intervención práctica de la enfermera Permiten desarrollar guías para la práctica, la investigación, la administración y la docencia

Tabla 14.2. Principales ventajas en la utilización de los modelos teóricos

Teorías de enfermería

Una teoría es un conjunto de conceptos, definiciones  y proposiciones que proyectan una visión sistemática de un fenómeno. Define relaciones entre conceptos, con el objetivo de describir, explicar, predecir y/o controlar los fenómenos. Se diferencia del modelo en que es más concreta, menos abstracta y puede proporcionar una dirección específica para orientar la práctica. 6

• Interacción: se fundamentan en las relaciones entre las personas. Para lograr el objetivo perseguido es necesario establecer una interacción recíproca. Las características personales, el autoconcepto y las capacidades comunicativas son pilares básicos en estos modelos. La persona constituye un elemento activo en el cuidado de su salud, y la atención se centra en ella. • Evolucionistas:  se centran en la teoría del desarrollo,  subrayan el progreso, la maduración y el crecimiento. Su atención se centra en el cambio como fenómeno ordenado y predecible, y que toma una dirección concreta. El principal objetivo del modelo es potenciar el crecimiento personal del individuo. • De necesidades humanas:  el núcleo en el que se fundamentan las acciones enfermeras es la teoría de las necesidades humanas, para la vida  y la salud. • De sistemas: se basan en la concepción de las personas como sistemas abiertos, que mantienen una relación de retroalimentación con el entorno. El estado óptimo del sistema es el equilibrio, que se alcanza cuando las fuerzas externas e internas están compensadas. La meta es considerar los fenómenos de forma global más que como la suma de sus partes. Paradigmas enfermeros

Desarrollada por Suzanne Kérouac et al., esta clasificación se basa en los conceptos, ideas y postulados que los modelos teóricos tienen en común. Se trata de una clasificación genérica y amplia que identifica tres paradigmas (Figura 14.4): • Categorización:  se orienta hacia la salud pública y hacia la enfermedad. • Integración:  con una atención centrada en la persona. • Transformación: orientado hacia la persona unitaria en interacción con el universo.

Tema 14 cimientos estadísticos comparativos y en una enseñanza formal y rigurosa. 2. Orientación hacia la enfermedad

Esta etapa comienza en el siglo  XIX . Focaliza el interés en la enfermedad  y está muy relacionada con la práctica médica. La salud es concebida como la ausencia de enfermedad; el origen de la enfermedad se reduce a una causa única. El factor causal orienta al tratamiento,  y se dejan de lado los demás factores personales o amFigura 14.4. Paradigmas de la enfermería bientales. La persona es un sujeto pasivo del cuidado, se deja hacer, no se le permite participar de su propio Es una de las clasificaciones de la producción cientí- cuidado. La muerte, como la enfermedad, se debe comfica enfermera más utilizada actualmente (Tabla 14.3). batir a cualquier precio. Se separa la dimensión biológica de la dimensión psicológica y se estudian los aparatos/   A. Paradigma de categorización sistemas por separado.  Tomando como base este paradigma, los fenómenos son simplificados para poder analizarlos, cuantificarlos y más tarde clasificarlos. La meta de los modelos englobados en el paradigma de categorización es encontrar la causa de la enfermedad. Se pueden distinguir dos orientaciones: la centrada en la salud pública y la centrada en la enfermedad. 1. Orientación hacia la salud pública

Se caracteriza por la necesidad de mejorar las condiciones higiénicas de la época. Entre los siglos  XVIII y  XIX  las hambrunas, las guerras y las epidemias infecciosas de enfermedades como la peste, el paludismo, el tifus exantemático, el cólera, el sarampión, la viruela, la gripe, la escarlatina y otras muchas, diezmaban a la población. La máxima representante de este paradigma es Florence Nigthingale que basaba su atención en aplicar los principios de higiene pública, en la utilización de conoPARADIGMA

Categorización

ORIENTACIÓN

ESCUELA

Salud pública Enfermedad

Durante esta época se focaliza en el control de las infecciones, mejorando los métodos antisépticos y las técnicas quirúrgicas. B. Paradigma de integración

Prevalente entre los años 1950 y 1975, es consecuencia de la definición de salud de la OMS (1948). Coincide con el auge del modelo biopsicosocial. A diferencia del paradigma de categorización, en éste se integran los fenómenos en unas circunstancias particulares. Está fuertemente influenciado por la psicología. El elemento hacia el que se orienta este paradigma es la persona, concebida como un todo, formado por la suma de sus partes, que están interrelacionadas. El cuidado es constante, el paciente/cliente es el protagonista y adquiere responsabilidad en su proceso. La mayoría de los modelos teóricos pertenecen a este paradigma. AUTORA (AÑO)

F. Nightingale (1859) T. del entorno V. Henderson (1955) D. Orem (1959) Interacción H. Peplau (1952) D. Johnson (1968) Efectos deseables C. Roy (1971) Promoción de la salud M. Allen (1963) Ser humano unitario M. Rogers (1970) M. Leininger (1978) Necesidades

Integración

Persona

 Transformación

Mundo

MODELO (M)/TEORÍA (T)

Caring 

P. Benner (1984)

Definición de enfermería T. del déficit de autocuidado M. de relaciones interpersonales M. del sistema conductual M. de adaptación M. de promoción de la salud en la familia M. de los seres humanos unitarios T. de los cuidados culturales Cuidado, sabiduría clínica y ética en la práctica de enfermería

Tabla 14.3. Clasi fi cación de la producción cientí fic  a enfermera 7

Manual CTO Oposiciones de Enfermería C. Paradigma de transformación

La persona es considerada de forma holística, como un ser único cuyas múltiples dimensiones forman una unidad, es indisociable de su universo.

Se agrupan en seis escuelas: escuela de necesidades, escuela de interacción, escuela de los efectos deseables, escuela de la promoción de salud, escuela del ser humano unitario y escuela del caring .

La salud está concebida como una experiencia que engloba la unidad ser humano y su entorno . Se trata así de un enfoque de promoción de la salud que incita a los individuos, miembros de una comunidad, a comprometerse  y participar con objeto de mejorar su bienestar. La salud es una cuestión subjetiva a la que la persona da una importancia determinada por sus experiencias pasadas y presentes.

Representantes de esta corriente son Newman (1983), Parse (1981), Rogers (1970) y Watson (1985), etc. Fenómenos en los que se ha basado la orientación de los cuidados enfermeros

Cada uno de los paradigmas presenta unas orientaciones específicas según el concepto fundamental en el que centran su atención.

Figura 14.5. Fenómenos hacia los que se han orientado los cuidados enfermeros

Benavent también coincide con Kérouac, en que la Clasificación de modelos teóricos en Escuelas orientación de los cuidados enfermeros durante el último siglo y medio ha estado centrada en los siguientes cuatro A continuación, en la Tabla 14.4, se muestran algunas fenómenos (Figura 14.5): de las principales teóricas agrupadas en escuelas de en• La enfermería centrada en el entorno. fermería según Keróuac et al. en 1996. • La enfermería centrada en la enfermedad. • La enfermería centrada en la persona.  A. Principales características de las escuelas de en• La enfermería centrada en la interacción de la perfermería sona con su entorno . • Escuela de necesidades: define la acción de la enfermera como la satisfacción de las necesidades fundamentales de la persona o de sus capacidades para 14.2.3. Escuelas de pensamiento el autocuidado. • Escuela de interacción:  concibe la enfermería Al igual que los paradigmas de enfermería, se trata de como un proceso de interacción entre la persona y la una clasificación efectuada por Kérouac et al. En ella se enfermera. agrupan los modelos y teorías en función de la orienta- • Escuela de los efectos deseables:  intenta concepción que los cuidados de enfermería reciben. tualizar los resultados o los efectos deseables de los cuidados enfermeros. Al ser una clasificación bastante concreta, resulta útil • Escuela de la promoción de la salud:  destaca el papel a la hora de utilizarla para estudiar y analizar los diferenque los cuidados de enfermería tienen sobre la promotes modelos y las relaciones existentes entre ellos. ción de la salud. Necesidades

Abdeellach Orem Henderson

Interacción

King Peplau Travelbee Orlando Wiedenbach

Efecto deseable

Roy Levine Johnson Neuman Hall

Promoción de la salud

Allen

Ser humano unitario

Parse Newman Roger  

Tabla 14.4. Clasi fic  ación en escuelas de enfermería de algunos modelos teóricos 8

Caring 

Watson Leininger  

Tema 14 • Escuela del ser humano unitario:   se interesa por específica de la clasificación, se centran en responder quién es y cómo es el receptor de los cuidados. preguntas específicas de la práctica enfermera. • Escuela del caring :  centrada en el denominado • Las teorías intermedias son precisas y se centran en responder preguntas específicas de la práctica encaring. Este nuevo concepto implica un cuidado bafermera. sado en la cultura, los valores y las creencias de las personas. El grado de abstracción es descendente en la clasifiClasificación de Marriner y Raile cación siendo las teorías intermedias las más concretas y las filosofías las más abstractas (Tabla 14.5). Martha Raile y Anne Marriner Tomey en la su obra Modelos y teorías en enfermería proponen en 2007, como Otras clasificaciones tipos de trabajo teórico, las filosofías, los modelos conceptuales en enfermería, las teorías en enfermería y las Además de las descritas anteriormente, es convenienteorías intermedias en enfermería: te conocer la existencia de otras clasificaciones relevan• Las filosofías  analizan, razonan y exponen tratando tes. En la Tabla 14.6 aparecen algunas de las desarrollade encontrar el significado de los fenómenos de la das por autoras influyentes en la enfermería. enfermería. • Los modelos conceptuales  de enfermería son amplios y definen los elementos metaparadigmáticos de 14.2.4. Principales teóricas la enfermería, proporcionando una perspectiva única de los mismos. • Las teorías de enfermería están desarrolladas a parA continuación se describen brevemente las principatir de un marco conceptual, resultando más especí- les aportaciones de algunas de las más importantes auficas que los modelos, conforman la categoría más toras de enfermería (Figura 14.6). clasificación de Marriner y raile Filosofías

Modelos enfermeros

• Seres humanos, su entorno y

Analizan, razonan  y exponen

•

• • Nightingale Watson • • Anne Ray  • • Benner  • • Kari Martinsen • • Katie Eriksson • •

salud Propone líneas de conducta a los profesionales Roger  Levine Orem King  Neuman Roy  Johnson

Teorías de enfermería

Preguntas prácticas específicas

• • • • •

Teorías intermedias de enfermería

Responden a preguntas prácticas específicas dentro de la enfermería

Meleis J. Pender  Leninger  Newman Parse

Tabla 14.5. Clasi fic  ación de algunos modelos teóricos según Marriner y Raile, 2007 Paul Beck (1976)

 Tendencia existencialista  Tendencia ecologista  Tendecia cósmica  Tendencia sociológica

Uned (1981)

 Tendencia naturalista

Anne Merriner y Martha raile (2007)

Filosofías

 Tendencia de suplencia Modelos enfermos  y ayuda  Tendencia  Teorías enfermeras de interacción

Kerquac (1996)

et al.

Paradigma de categorización Paradigma de integración Paradigma de transformación

Teorías intermedias

Kerquac (1996)

et al.

Escuela de necesidades Escuela de interacción Escuela de los efectos deseables Escuela de promoción de la salud Escuela del ser humano unitario Escuela del caring 

Tabla 14.6. Otras clasi fic  aciones de modelos de enfermería 9

Manual CTO Oposiciones de Enfermería Recibió donaciones importantes de dinero, con las que en 1860 fundó la Escuela de Entrenamiento Nightin gale (Nightingale Training School) en el Hospital Saint  Thomas. Florence Nightingale apuesta por una formación reglada, una enfermería profesional. Entre sus obras destacan: • Notas sobre enfermería, qué es y qué no es , texto que sirvió como base del programa de estudios de la Escuela Nightingale y de otras muchas escuelas de enfermería. •  Sobre hospitales, que trata sobre la correlación entre las técnicas sanitarias y las instalaciones médicas.  Virginia Henderson. Teoría de las necesidades humanas y definición de enfermería Figura 14.6. Fechas de nacimiento de algunas de las autoras más relevantes de enfermería

Florence Nightingale. Teoría del entorno

El fundamento de la teoría de Nightingale es el entorno, las condiciones y fuerzas externas que influyen en la vida de una persona. Su objetivo era colocar al ser humano en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza actúe sobre él y consiga evitar la enfermedad, o alcanzar la recuperación. La actividad de la enfermera está orientada hacia la modificación del entorno  como instrumento de mejora en las condiciones de vida personales y de la comunidad. La teoría del entorno de Nightingale consta de cinco elementos importantes: • Ventilación adecuada. • Luz adecuada. • Calor suficiente. • Control de efluvios. • Control del ruido. Para ella, los cuidados de enfermería  van más allá de la compasión:  plantea la importancia de la observación  y de la experiencia. Sus estudios se fundamentan en datos estadísticos, el conocimiento de la higiene pública, la nutrición y las competencias administrativas son fundamentales. Es muy destacable su trabajo en la estandarización de los registros hospitalarios, así como sus estudios bioestadísticos sobre los mismos. Organizó y participó en la asistencia a los heridos durante la guerra de Crimea. Los resultados de su actuación fueron muy positivos y tuvieron gran reconocimiento tanto social como institucionalmente. 10

Fue una de las primeras teóricas que incluyó los aspectos espirituales al cuidado del enfermo. Henderson se preocupa por definir modelos de función de la enfermería, y de esta manera intenta romper con la idea de una enfermería exclusivamente técnica y procedimental, concebida como extensión de la práctica médica. La enfermera atiende al paciente con actividades dirigidas al mantenimiento de la salud, recuperación de la enfermedad o al logro de una muerte tranquila. Para la salud del paciente es un criterio imprescindible su independencia. Henderson establece 14 necesidades básicas  que el paciente ha de satisfacer: 1. Respiración normal. 2. Alimentación e hidratación adecuada. 3. Eliminación de los desechos corporales. 4. Movimientos y mantenimiento de posiciones deseadas. 5. Sueño y descanso. 6. Selección apropiada de la ropa. 7. Mantenimiento de la temperatura corporal. 8. Mantenimiento de la higiene corporal y el peinado. 9. Prevención de los peligros ambientales. 10. Comunicación. 11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores. 12. Trabajar de forma que proporcione satisfacción. 13. Participar en actividades recreativas. 14. Aprender y satisfacer la curiosidad que permita un desarrollo de salud normal. Define la enfermería como la “asistencia al individuo tanto sano como enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud o su recuperación o a lograr una muerte digna. Son actividades que realizaría por él mismo si tuviera la fuerza, el conocimiento o la voluntad necesarias, con la finalidad de que le ayude a ganar la independencia”.

Tema 14 Henderson identifica tres niveles de función enfermera: • Sustituta:  la función es compensatoria, proporcionando aquello de lo que carece el paciente. •  Ayudante: diseña las intervenciones clínicas. • Compañera: construye una relación terapéutica con el paciente y actúa como miembro del equipo de salud. Virginia Henderson abogó por el desarrollo de un plan de cuidados enfermero por escrito. Ernestine Wiedenbach. Teoría del útil arte de cuidar en la enfermería clínica Figura 14.7. Modelo de Lydia Hall

Para Wiedenbach la enfermería es concebida como un arte que identifica la necesidad de ayuda, la presta, y comprueba que su necesidad ha sido satisfecha. Su modelo se centra en concebir la situación deseada  y encontrar la manera de alcanzarla. Consta de tres elementos básicos: • Propósito central:   la meta hacia la que enfermera dirige sus esfuerzos. • Prescripción: se trata del plan de cuidados del paciente. • Realidades: distintos factores físicos, psíquicos, emocionales y espirituales que se dan en una situación concreta. La enfermera prescribe en función del propósito central y realiza las acciones teniendo en cuenta las realidades presentes. Lydia Hall. Modelo del núcleo, el cuidado y la curación

La meta del cuidado es ayudar al paciente a desarrollar su autoconsciencia. Su modelo consta de tres elementos básicos, representados por círculos, que están unidos entre sí para resaltar la importancia de una concepción global de la persona (Figura 14.7).

Hildegard Peplau. Modelo de las relaciones interpersonales

Está basado en la enfermería psicodinámica. Las fases de la relación enfermera-paciente reflejan lo que ocurre en las interacciones personales. El núcleo del mismo se basa en la relación terapéutica entre el paciente y la enfermera. La interacción enfermera-paciente pasa por un proceso interpersonal terapéutico  y está formado por las siguientes fases que se suceden y solapan: • Orientación:  el paciente manifiesta una necesidad sentida que da lugar a que éste solicite la consulta a la enfermera. • Identificación: de forma conjunta el paciente y la enfermera continúan el trabajo clarificando lo que cada uno percibe y cuáles son sus expectativas. •  Aprovechamiento: durante esta fase el paciente utiliza todos los recursos a su alcance de acuerdo a sus necesidades e intereses. • Resolución: la relación terapéutica finaliza una vez satisfechas las necesidades del paciente. • •

En cada círculo la enfermera desarrolla diferentes funciones. • El núcleo: referido al paciente. La enfermera hace uso terapéutico de sí misma. Se requiere una relación interpersonal estrecha. • El cuidado: se refiere al cuerpo de la persona. En este círculo se ubican los cuidados físicos del paciente, que están fundamentados en las ciencias naturales. • La curación: en el interior de este círculo se sitúa la enfermedad. La función de la enfermera es la contemplación del paciente y la familia a través del cuidado médico.

• • •

Durante estas fases, la enfermera asume varios roles: Rol de extraño: se da durante la fase de identificación. El paciente es un desconocido al que se debe tratar con cortesía. Rol de persona con recurso:  se desarrolla también durante la primera fase del proceso. La enfermera responde a preguntas concretas que propone el paciente. Rol de docente: la enfermera proporciona información al paciente. Rol de sustituto: el enfermo asigna a la enfermera este rol, definido por las áreas de dependencia, interdependencia o independencia. Rol de asesoramiento:   es el papel fundamental de la enfermera según Peplau. El objetivo de la enfermería es que el paciente consiga integrar adecuadamente en su vida las experiencias de salud y enfermedad. 11

Manual CTO Oposiciones de Enfermería autocuidado, la del déficit del autocuidado y la del sistema de enfermería.

Martha Roger. Modelo de los seres humanos unitarios

Con su contribución teórica Martha Roger pretendía  A. Teoría del autocuidado ayudar a cubrir la necesidad de la enfermería de poseer un cuerpo de conocimientos distinto y particular. En su Define y explica el elemento principal en el modelo de modelo son claves cuatro constructos: D. Orem, el autocuidado. • Campos de energía: son las unidades básicas de la materia. Roger identifica dos campos de energía: El Hace referencia a las acciones personales que emcampo humano y el campo del entorno. prende y realiza cada individuo, dirigidas hacia él o su • Universo de sistemas abiertos:  se refiere a la idea entorno, con el fin de mantener su vida, su salud y su de que los campos de energía son abiertos, dinámi- bienestar y responder de manera constante a sus necesicos, particulares e infinitos. dades en materia de salud. • Patrones:  son las propiedades observables de los campos de energía. Por ejemplo, las características Dentro de esta teoría, además del autocuidado, tamdel entorno o la conducta humana. bién se encuentran los conceptos de agencia de autocui• Tetradimensionalidad:  hace referencia una propie- dado, requisitos de autocuidado y demanda de autocuidad no lineal, externa a los conceptos de espacio- dado terapéutico. tiempo. • La agencia de autocuidado:  capacidades específicas (combinación de conocimientos, destrezas, habiPropone la homeodinámica como una forma de inlidades y motivaciones) que tiene un individuo para terpretación de la vida, a la que la enfermera recurre para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. ayudar al cliente en la dirección deseada. En sus últimas • Requisitos de autocuidado:  circunstancias o publicaciones Roger identifica tres principios de la hocondiciones necesarias para el autocuidado. Tammeodinámica: bién se denominan necesidades de autocuidado • Integralidad:  relación de mutua interacción que se (Tabla 14.7). produce entre los campos de energía. Para Orem existen tres categorías de requisitos de • Resonancia: naturaleza de los cambios que se procuidados de enfermería: requisitos de autocuidado ducen en los campos de energía, entre el campo del universales, requisitos de autocuidado de desarrollo entorno y el del hombre unitario.  y requisitos de autocuidado en caso de desviación en • Helicidad: esencia de los campos de energía y su nala salud. turaleza creativa, innovadora e impredecible. • Demanda de autocuidado terapeútico:  acciones Esta teórica concibe al ser humano unitario como un necesarias para satisfacer los requisitos de autocuidaente integral que trasciende a la mera suma de sus pardo. “Ayudar a las personas a cubrir las demandas de tes. La enfermera tratará de proporcionar una interacción autocuidado terapéutico”. terapéutica entre el ser humano y el entorno que fomente su salud. B. Teoría del déficit de autocuidado Dorothea E. Orem. Teoría general del déficit de autocuidado

Se trata de una teoría general compuesta por otras tres, que están interrelacionadas entre sí: la teoría del UNIVERSALES

• • • • • • • •

 Trata de justificar la necesidad de la actuación enfermera. El elemento central de esta teoría es el déficit de autocuidado  que se produce cuando la agencia de autocuidado no satisface los requisito s de autocuidado; o dicho de otra manera, cuando el pa-

DESARROLLO

Aporte de aire Aporte de agua Alimentación Eliminación Equilibrio entre reposo y actividad Equilibrio entre soledad e interrelación social Prevención de riesgos Promoción de la actividad humana

• • • • • • • •

Embarazo Nacimiento Infancia Adolescencia Adulto Menopausia Envejecimiento Muerte

Tabla 14.7. Requisitos de autocuidado 12

DESVIACIONES DE LA SALUD

• Cambio de estructura (p. ej.: tumor) • Cambio en el funcionamiento físico del organismo (p. ej.: inmovilidad)

• Cambio en el comportamiento,

los hábitos de la vida diaria (p. ej: pérdida de interés) • Cambio en el funcionamiento integral del ser humano (p. ej.: estado de coma)

Tema 14 ciente no es capaz de cuidarse por sí mismo. En esta situación se produce una satisfacción de los requisitos de cuidado del paciente mediante cinco métodos de ayuda: actuar, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno que fomente las capacidades del paciente.

Nancy Roper. Modelo de la enfermería basado en el modelo de vida

Desarrolló este modelo en torno a 12 actividades de la vida que se ven influidas por cinco factores: biológicos, psicológicos, socioculturales, ambientales y politicoeconómicos.

C. Teoría de sistemas de enfermería

Cuando aparece este déficit de autocuidado la enfermera podrá compensar la carencia mediante el sistema de enfermería (Figura 14.8). Para la implementación de las actividades, D. Orem desarrolló tres sistemas de compensación: • Sistema de compensación total:   requiere que se actúe en su lugar por incapacidad total o una situación limitante. • Sistema de compensación parcial:   se da cuando puede satisfacer parte de sus requisitos de autocuidado pero precisa la ayuda de la enfermera. • Sistema de apoyo educativo: cuando satisface sus requisitos de autocuidado pero precisa ayuda para la toma de decisiones, la adquisición de habilidades y el control de la conducta.

Figura 14.8. Sistema de enfermería según el modelo de D. Orem

La enfermera persigue como meta la mayor independencia posible del paciente en cada una de las actividades. Durante el proceso de enfermería se debe tener en cuenta la individualidad de la persona y de su vida (Figura 14.9).

Dorothy E. Johnson. Modelo de sistemas conductuales

La persona es un sistema conductual. Dentro de él identifica siete subsistemas, que realizan funciones especiales y que funcionan como un todo integrado. Los subsistemas se encuentran en equilibrio. Cuando aparece la inestabilidad y el equilibrio se rompe, la enfermería actúa para restablecer, mantener o devolver el equilibrio al sistema conductual. • Subsistema de afiliación:   se desarrolla en primer lugar y constituye la base de toda organización social. • Subsistema de dependencia: fomenta la cooperación y la ayuda. • Subsistema de alimentación:  tiene por objeto satisfacer la necesidad biológica de alimentarse. • Subsistema de eliminación:  implica la satisfacción de la necesidad biológica de eliminación. • Subsistema sexual: engloba la sexualidad y la reproducción humanas. • Subsistema de agresividad: referido a las conductas de protección y supervivencia, tanto de uno mismo como de la sociedad. • Subsistema de realización:  implica conductas intelectuales, creativas o trascendentes.

Figura 14.9. Representación del modelo de Nancy Roper  13

Manual CTO Oposiciones de Enfermería Faye G. Abdellah. Tipología de los problemas de enfermería

El elemento central es una relación de problemas, entendidos como necesidades de cuidados de salud del paciente. Define problemas de enfermería como situaciones en las que la enfermera puede ofrecer su ayuda; para Abdellah pueden ser evidentes o latentes. Abdellah clasificó sus 21 problemas de enfermería en: • Necesidades físicas, sociales y emocionales del cliente. • Relaciones interpersonales entre el paciente y la enfermera. • Elementos comunes del cuidado del cliente. Abdellah propone una forma de resolver los problemas centrada en la actuación de la enfermera más que en la actuación del paciente. Concibe la enfermería como una profesión de ayuda que realiza actividades por y para el paciente, mejorando o restaurando la capacidad de autoayuda o aliviando una afección. Myra Levine. Modelo de la conservación La conservación es el constructo principal, definido como el modo en que los sistemas complejos son capaces de continuar funcionando en circunstancias difíciles.  El objetivo de la conservación es mantener

la integridad de una persona, ya que cada individuo es único, y única es la manera de reaccionar ante un entorno particular.

• La respuesta del organismo:  corresponde a la capacidad que tiene la persona para adaptarse a las realidades del entorno. Levine identifica cuatro niveles en la respuesta del organismo:  – Lucha o vuelo:  es la respuesta más primitiva, se identifica con las conductas de amenaza y alerta.  – Respuesta inflamatoria:   protege al individuo frente a un entorno agresivo. Trata de eliminar o limitar los agentes irritantes.  – Respuesta al estrés:  se caracteriza por un carácter irreversible y por la influencia que tiene en la respuesta al tratamiento de los pacientes.  – Conocimiento perceptivo:  se trata de buscar información en el entorno a través de los sentidos. Imogene M. King. Marco de sistemas de interacción  y teoría de la consecución de objetivos Basado en la idea de que las personas son sistemas abiertos en interacción constante e íntima con su entorno, no existe separación entre los seres humanos y el entorno. Concibe a la persona de forma holística, con deseos y necesidades particulares. Con la teoría del logro de metas elaborada en 1971, King trata de identificar la naturaleza de la enfermería y su objetivo. Describe a la enfermería como un proceso interpersonal de acción, reacción, interacción y transacción, que conduce a la consecución de objetivos . La meta del paciente y de la enfermera coincide: mantener el estado de salud de la persona que precisa ser ayudada.

Su modelo se orienta hacia un cuidado global del paciente. Tiene dos componentes fundamentales: • Los principios de conservación:   identifica cuatro Betty Neuman. Modelo de sistemas principios de conservación a través de los cuales la enfermera tratará de conservar la integridad (o totaliLa persona es un sistema abierto y equilibrado, que dad) de la persona. puede desestabilizarse por influencias estresantes. Cen – Conservación de la energía:   el mantenimiento tra su modelo en el estrés y en la manera de reducirlo. de la salud requiere un equilibrio entre energías de Utiliza la definición de estrés acuñada por Selye “r esentrada y energías de salida, así como una renova-  puesta no específica del cuerpo a cualquier demanda que se le haga”. ción de las fuentes de energía.  – Conservación de la integridad estructural: la materia corporal y la necesidad de la persona de La enfermería debe considerar todas las variables que conservarla en buen estado para mantener o res- influyen en la respuesta del individuo frente al estrés. La taurar la salud. capacidad perceptiva de la enfermera influye en el cuida – Conservación de la integridad personal: se do, por eso, tanto el campo perceptivo de la enfermera, identifica con la necesidad de autoestima e identi- como el del paciente, deben valorarse. dad del individuo. Neuman identificó factores estresantes que pueden  – Conservación de la integridad social:  se fundamenta en la necesidad humana de relación. Levine producir tensiones y dar lugar a desequilibrios en el sispropone la idea de que la salud es determinada so- tema, frente a ellos el cliente utiliza recursos para defencialmente. En la medida en que la persona integre derse. A estos recursos los denominó líneas de resislos diferentes estados de salud, éstos serán más o tencia,  línea  normal de defensa y línea flexible de menos aceptados socialmente. defensa. 14

Tema 14 • Líneas de resistencia:  representan los recursos internos que una persona utiliza para defenderse de los factores estresantes. • Línea normal de defensa: representa una situación de estabilidad en el individuo. Se relaciona con un estado habitual de bienestar. • Línea flexible de defensa:  se trata de un estado dinámico y puede verse alterado bruscamente. Funciona como un amortiguador de protección que evita que los elementos estresantes crucen la línea normal de defensa. A la inestabilidad que se produce cuando los elementos estresantes atraviesan la línea normal de defensa, Neuman le da el nombre de grado de reacción. Madeleine Leininger. Teoría de la diversidad  y la universalidad de los cuidados culturales

Es la fundadora de la enfermería  transcultural, una rama del conocimiento enfermero que fundamenta su aprendizaje en el estudio comparativo y el análisis de las culturas aplicadas a la enfermería y a los conceptos de salud y enfermedad. Para Lenninger una teoría de enfermería que pretenda proporcionar unos cuidados satisfactorios debería tener en cuenta las creencias y los valores personales. Advierte de que si los cuidados ofrecidos se alejan de los estilos de vida y creencias populares, surgirán conflictos y tensiones entre los profesionales de la enfermería  y los pacientes. Lenninger propone como meta de la enfermería proporcionar unos cuidados coherentes con los valores y las prácticas culturales; para conseguir alcanzarla describe tres formas de actuación: • La preservación de los cuidados culturales:  ayudan a mantener prácticas culturales de salud que sean beneficiosas. • La acomodación de los cuidados culturales:  aquellas acciones que en una cultura ayudan a negociar  y/o a adaptarse a un estado de salud o a enfrentar la muerte. • La remodelación de los cuidados culturales: acciones que ayudan al paciente a modificar su estilo de  vida para potenciar su estado de salud.

Los componentes de la teoría del proceso enfermero de Orlando son: • La conducta del paciente. • La reacción de la enfermera. • La actuación de la enfermera. Callista Roy. Modelo de adaptación

Concibe a la persona como un sistema abierto y adaptativo, que interactúa con el entorno. Roy describe un ciclo de interrelación que consta de una entrada, un procesamiento y una salida. • Entrada: se identifica con los factores que influyen en el individuo. Son estímulos que pueden llegar desde el entorno o el interior de la persona, pueden ser:  – Estímulos focales:  afectan a las personas inmediata y directamente. Por ejemplo, dolor precordial.  – Estímulos contextuales:   el resto de estímulos presentes que contribuyen al estimulo focal. Empeoran o mejoran la situación. Por ejemplo, tabaco, edad, vida sedentaria…  – Estímulos residuales:  creencias, actitudes y factores que proceden de experiencias pasadas y que pueden tener influencia en el presente pero sus efectos son indeterminados. • Procesamiento: se refiere a los mecanismos de control que la persona utiliza para adaptarse. • Salida: es el resultado que se produce, la respuesta que da la persona. El modelo de Roy describe dos subsistemas de afrontamiento a los cambios o procesos adaptativos: • Regulador: todos los canales neuroquímicos y endocrinos por los que la persona reacciona al medio. Respuestas casi automáticas e inconscientes. • Cognitivo: procesa la información perceptual, aprendizaje, juicios y emociones.

14.3.

METODOLOGÍA DE CUIDADOS: EL PROCESO ENFERMERO

O. Ida Jean Orlando. Teoría del proceso deliberativo de enfermeria

Mediante el estudio de la Historia se observa de que el concepto paradigmático en el que se fundamenta la práctica enfermera es el cuidado. Por tanto, su objeto de estudio será cómo aplicar los cuidados de enfermería de la forma más adecuada y eficiente posible. Para ello se necesita una metodología particular.

La enfermera, a través de un proceso deliberativo con el paciente, trata de satisfacer sus necesidades de ayuda. El individuo pide ayuda a través de sus conductas y la enfermera reacciona ante ellas.

Si se quiere que nuestra disciplina sea considerada como científica, la forma de obtener conocimiento y de aplicarlo ha de seguir las normas del método científico. Como decía Bunge: “La incorporación del méto15

Manual CTO Oposiciones de Enfermería do científico es un rasgo característico de la Ciencia, tanto de la pura como de la aplicada: donde no hay método Científico no hay Ciencia.” Con este fin se ha

desarrollado un instrumento específico, el Proceso Enfermero (PE). Esta herramienta metodológica facilita la resolución científica de problemas en el ámbito de los cuidados. Desde el punto de vista etimológico, método significa “camino hacia algo”, “proceso para alcanzar un fin”. El PE no es un fin en sí mismo, su finalidad es lograr unos resultados particulares sobre la persona a través de un modo ordenado de proceder. Si el objetivo se cumple, la metodología elegida será válida. Existen diferentes definiciones del PE . Alfaro lo describe como “una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueve unos cuidados humanísticos, centrados en unos objetivos (resultados) eficaces. También impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorarlos” (Alfaro, 2005).

Se han formulado muchas otras definiciones, siendo algunas de las más relevantes las siguientes: • “Método de identificación y resolución de problemas”. Marjory Gordon. • “Método  racional  y  sistemático  de planificación y

Figura 14.10. El proceso enfermero funciona como una herramienta, permitiéndonos rechazar, validar o reformular hipótesis

 provisión de asistencia de enfermería individualizada”.

A. Berman y S. Synder. • ”Método  sistemático y organizado de administrar cuidados de enfermería individualizados , que se centra en la identificación y tratamiento de las res puestas del paciente a las alteraciones de salud reales o potenciales”. Martha L. Rendon.

Actualmente su uso es determinante en la práctica clínica, la docencia, la gestión y la investigación. Como se verá más adelante, el PE consta de cinco fases, sucesivas e interrelacionadas:  valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación  (Figura 14.11).

En la labor diaria la repercusión práctica del PE es más evidente, pero a nivel teórico, aunque menos visible, resulta igual de importante. Los modelos de enfermería serán implementados en la asistencia mediante el proceso enfermero. Al ser éste sistemático, permite medir y

comparar los resultados obtenidos refutando o no las hipótesis que se planteen desde el conocimiento teórico (Figura 14.10). El uso de esta metodología ha otorgado autonomía a la profesión, al producir estándares de cuidado. De esta manera es posible predecir y evaluar resultados propios de enfermería y generar evidencia científica en su ámbito disciplinar. Según J.M. Hernández- Conesa et al: “Con la incorporación del Método Científico se puede afirmar la Idea de Ciencia de Enfermería”. 16

Figura 14.11. Fases del PE 

Tema 14 14.3.1. Requisitos previos para la adecuada utilización del PE Para realizar un correcto uso del PE se requieren importantes competencias, que algunas autoras identifican como el núcleo del proceso enfermero. Se pueden clasificar estos requisitos previos en: conocimientos, habilidades y actitudes (Figura 14.12).

Figura 14.12. Requisitos previos para la correcta utilización del proceso enfermero

Conocimientos

La enfermería debe poseer una amplia y variada base de conocimientos, que permitan valorar el estado fisiológico y psicológico de la persona, diagnosticar respuestas humanas ante estados de salud, e identificar los factores que la influyen. Las actuaciones en cuidados de enfermería estarán basadas en conocimientos científicos, que acrediten mayor efectividad.  Algunos ejemplos son: la formación continuada, la evidencia científica disponible, los conocimientos teóricos adquiridos durante la carrera universitaria, incluyendo, nociones de anatomía, fisiología, química, nutrición, psicología, microbiología, salud mental, promoción de la salud, cultura general, ética y legislación, investigación y liderazgo, etc.

Habilidades

• Habilidades técnicas.  Comprenden procedimientos que permiten recoger datos y desarrollar, ejecutar y evaluar los cuidados. Dentro de estas competencias se encuentran las relacionadas con el manejo del material o la aplicación de tratamientos. En las diferentes especialidades y servicios de enfermería se deberán emplear habilidades técnicas particulares. Ejemplos de algunas habilidades técnicas de la enfermera son: canalizaciones de vías periféricas, ad-

ministración de medicamentos por vía intramuscular, intravenosa o subcutánea, realizar sondajes vesicales, realizar un ECG, curar una herida etc. • Habilidades intelectuales.   Pensamiento crítico y deliberado que permita dirigir nuestras acciones a un fin. Consiste en la puesta en duda de suposiciones, la determinación de conclusiones y la identificación de  justificaciones que las apoyen. Según Rosalinda Alfaro-Lefevre el pensamiento crítico aplicado a la enfermería:  – Supone un pensamiento deliberado dirigido a un objetivo.  – Se orienta al paciente, a la familia, y a las necesidades de la comunidad.  – Se basa en los principios del proceso enfermero y del método científico.  – Constantemente está reevaluándose, autocorrigiéndose y esforzándose por mejorar.  – Requiere conocimientos, habilidades y experiencia.  – Requiere estrategias para desarrollar al máximo el potencial humano.  – Se guía por los estándares profesionales y los códigos éticos (Alfaro-Lefevre, 2007). Es conveniente conocer que los términos juicio clínico, razonamiento crítico y pensamiento crítico, a menudo se utilizan indistintamente. Sin embargo existen diferencias; el razonamiento crítico y el pensamiento crítico son procesos. En cambio el juicio clínico es el resultado de un proceso; la conclusión obtenida, la decisión tomada o la opinión formada. Las características que favorecen el pensamiento crítico serían: independencia, imparcialidad, perspicacia, humildad intelectual, coraje intelectual, integridad, perseverancia, confianza y curiosidad. Un ejemplo práctico de la utilización del pensamiento crítico sería: una mujer que acude a la consulta de la matrona en Atención Primaria durante el puerperio precoz. La cita programada tiene una duración de 15 minutos. Durante este tiempo se debe realizar una evaluación protocolarizada de su estado de salud, así como la del recién nacido. Desde el inicio de la consulta percibimos en la mujer una preocupación excesiva por la lactancia, manifestando conductas obsesivas y malestar emocional. A pesar de disponer de un protocolo de atención en el puerperio precoz reestructuramos la consulta para abordar en primer lugar las necesidades que la matrona y la mujer consideran más necesarias. A continuación se cita nuevamente a la mujer en un par de días. Gracias al pensamiento crítico no nos ceñimos ciegamente a las guías de actuación disponibles, si no que empatizamos con las personas que atendemos, priorizamos actuaciones y somos flexibles en los tiempos marcados.

• Habilidades interpersonales. Durante la práctica enfermera es importante la capacidad empática ya que se 17

Manual CTO Oposiciones de Enfermería establece un proceso recíproco de comunicación con la persona o comunidad sujeto de los cuidados. Gracias al correcto desarrollo de estas habilidades interpersonales, se podrá conseguir un ambiente terapéutico favorable, así como identificar problemas de enfermería añadidos o determinar cuáles son las prioridades para la persona o familia. Algunos ejemplos de conductas que refuerzan una habilidad interpersonal positiva en el desarrollo de la práctica enfermera son: elección del lenguaje adecuado que transmita a la persona la información deseada, correcta utilización del lenguaje no verbal, manifestar una escucha activa, mostrar una actitud positiva, reconocer los logros de los demás, dedicar el tiempo necesario, etc. Por el contrario ejemplos de conductas que inhiben las relaciones interpersonales son: transmitir actitud de desconfianza, dar información falsa, mostrar incomodidad ante la expresión de sentimientos, transmitir negativismo, hacer caso omiso a los logros de los demás, negar los errores, etc.  Actitudes

Demostrar voluntad de proporcionar cuidados integrales a la persona o comunidad, respetando sus valores y creencias, e implicándose en ayudar a conseguir aquello que sea beneficioso para los sujetos. El querer hacer lo necesario para ayudar a los demás incluye: • Centrar la atención en aquello que sea beneficioso para la persona. • Respetar sus valores y creencias. • Implicarse en su proceso. • Llevar una vida sana que permita cuidar a los demás.

• Dinámico:  tiene la capacidad de modificarse en el tiempo, adecuándose a posibles cambios en las respuestas del paciente. Durante todo el proceso se lleva a cabo una reevaluación continua de la persona o comunidad, si su situación cambia, el PE se adaptará modificándose en lo que se considere oportuno. • Está dirigido a un objetivo:   es útil, su aplicación tiene una finalidad concreta, cubrir las necesidades individuales de la persona, familia o comunidad a las que se procuran los cuidados enfermeros. El PE no es un fin en sí mismo, se trata de la herramienta que se utiliza para lograr el objetivo enfermero. • Flexible: tiene alta capacidad de adaptación a las necesidades particulares de la persona o comunidad a la que se dirige, aunque éste se produzca en diferentes ámbitos. La enfermera puede utilizar el PE en su práctica hospitalaria, así como en Atención Primaria en centros educativos o en empresas. Normalmente las etapas del PE se siguen de forma consecutiva, sin embargo a favor de una mayor adaptación en ocasiones se pueden simultanear. • Base teórica:  toda aplicación del PE deberá estar fundamentada en una base teórica.  Por ejemplo un paciente que acude a urgencias; para su asistencia se elige el modelo de Virginia Henderson y se procede a una valoración en función de las 14 necesidades básicas propuestas por la autora. • Es un elemento clave en la historia de salud  del individuo: debido a lo que el proceso enfermero debiera figurar en su historia clínica.

Por ejemplo, una actitud adecuada sería la de la enfermera que demanda una formación continuada en el manejo de la diabetes, ya que quiere ayudar a mejorar la calidad de vida de un paciente insulinodependiente, que tiene dificultades en ajustar las dosis de medicación. 14.3.2. Características del proceso enfermero

Principales características

Según M. Phaneuf, el PE tiene seis propiedades o características fundamentales (Figura 14.13): • Sistemático: consta de un orden para conseguir el objetivo propuesto. Está formado por un conjunto de etapas establecidas y entrelazadas entre sí. En primer lugar se procede con la valoración, se continúa con el diagnóstico, se sigue con la  planificación, ejecución,  y por último, evaluación.  El orden de las etapas del proceso de enfermería no puede ser alterado, esto no quiere decir que no puedan solaparse. 18

Figura 14.13. Características del PE según M. Phaneuf 

Dimensiones del PE

Algunas autoras, como Griffin, identifican en el proceso enfermero tres dimensiones:

Tema 14 • Propósito: dotar a la enfermera de un sistema para poder prestar atención identificando las respuestas del sujeto. • Organización: estructura que tiene el proceso enfermero, en la que se puede ver un orden y secuenciación en etapas que a su vez tienen una organización interna en fases. • Flexibilidad: el proceso puede ser utilizado en cualquier situación de atención de enfermería.

• Adecua los cuidados al individuo (desde una concepción holística) y no a la enfermedad. • Hace partícipes de forma clave a la persona y/o comunidad de sus cuidados. • Al profesional de enfermería le permite cuantificar  unos resultados y crear evidencia científica.

14.3.3. Ventajas del PE La utilización del PE proporciona múltiples ventajas a la práctica de la enfermería (Figura 14.14): •  Ayuda a detectar (diagnóstico) y abordar (tratamiento) problemas de salud reales o potenciales del sujeto de los cuidados enfermeros. • Incrementa la eficiencia. Optimización de los recursos empleados para la resolución de problemas. • Mejora la calidad de la prestación de los cuidados. • Pauta unas normas de registro o documentación que aportan importantes beneficios:  – Previene fallos (omisiones, repeticiones, equí vocos). En la administración de tratamientos, en la elaboración de informes clínicos, en la transmisión de información, en la aplicación de técnicas, etc.  – Permite evaluar la evolución de los pacientes y por tanto un trabajo de investigación y un avance en el conocimiento científico de la disciplina. • Ayuda a conseguir la autonomía profesional. • Enfatiza la importancia del factor humano. • Fomenta el pensamiento independiente y flexible.

Figura 14.14. Ventajas que proporciona la utilización del PE 

 También es posible clasificar las ventajas de proceso enfermero de la siguiente forma: • Beneficiosas para la persona a la que se dirigen los cuidados:  – Participación en su propio cuidado.  – Continuidad en la atención.  – Mejora la calidad de la atención. • Para la enfermera:  – Satisfacción en el trabajo.  – Permite una comunicación entre profesionales.  – Permite una evolución profesional.

Figura 14.15. Niveles de profesionalización de la práctica enfermera según Patricia Benner  19

Manual CTO Oposiciones de Enfermería A este respecto, Patricia Benner realiza una clasificación de la profesionalización en la enfermería de orden ascendente (Figura 14.15).

Las fases del proceso enfermero están ordenadas, estrechamente vinculadas y son correlativas. Cada fase afecta de manera directa al resto, conteniendo a su vez diferentes pasos o fases (Figura 14.17).

14.3.4. Orígenes, evolución y fases El concepto de proceso enfermero ha ido cambiando a lo largo de la historia, tanto en contenido como en denominación. Se conoce como: “Proceso de Atención de Enfermería (PAE)”, “Proceso de resolución de problemas enfermeros”, “Proceso Enfermero” o “Metodología Enfermera”.

Su origen se atribuye a Lydia E. Hall (1955), quien hablaba de la necesidad de un proceso particular de la disciplina enfermera, que fuera sistemático y que permitiera tomar decisiones de manera eficaz. Más adelante Dorothy Johnson, Ida Jean Orlando y Ernestine Wiedenbach desarrollaron un PE trifásico que contenía elementos rudimentarios del proceso actual de cinco fases. En 1967, Helen Yura y Mery Walsh crearon un primer texto que describía un PE con cuatro fases: valoración, planificación, ejecución y evaluación. Bloch (1974) y Callysta Roy (1975) entre otras autoras añadieron la fase de diagnóstico, concepto que había sido acuñado por Vera Fry (1953), resultando un proceso de cinco fases tal y como se conoce en la actualidad. La ANA (American Nurses Association) utilizó esta metodología de cuidados para el desarrollo de estándares en la asistencia, lo que propició una consolidación del PE. Actualmente se incluye en los programas de estudios de la mayor parte de escuelas de enfermería, así como en la legislación sanitaria, dentro de las competencias de la enfermería. El proceso enfermero tiene mucha similitud al método de resolución de problemas utilizado en los ámbitos de la psiquiatría y la psicología (Figura 14.16).

Figura 14.17. Fases del proceso enfermero

14.4.

 VALORACIÓN

La  valoración es un  proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de información que permite determinar la situación de  salud que están viviendo las personas y su respuesta a é sta: • Es un  proceso; un camino hacia un objetivo o fin de-

terminado, y formado por un conjunto de subfases. • Está planificada, es decir, que se realiza de una manera razonada y diseñada con anterioridad. • Es  sistemática, ya que posee un orden establecido y

Figura 14.16. Comparación entre el PE y el método de resolución de problemas 20

Tema 14 de un método para su realización. • Es continua, comienza con el primer contacto con el paciente y continúa durante todo el tiempo que se requiera. • Es deliberada, precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de quien la ejecuta. Es el primer paso que debe realizar la enfermera; puesto que todo el plan de cuidados del PE se basa en los datos recogidos, es muy importante que la información obtenida del paciente, su familia, historia clínica, etc., sea validada, completa y esté bien organizada.

El objetivo general de la valoración enfermera es el querer, el saber y el poder determinar, acertadamente en cada momento, la situación de salud que están viviendo las personas, así como la naturaleza de su respuesta a ésta.

•  Valoración urgente:  se realiza durante una crisis fisiológica o psicológica del paciente. Su objetivo es identificar problemas que amenazan la vida. Por ejemplo, un paciente que está en parada cardiorrespiratoria, habría que realizar una valoración rápida de vía respiratoria, estado respiratorio y circulación. •  Valoración al cabo de un tiempo: se lleva a cabo un tiempo después de la valoración inicial. Compara el estado actual del paciente con los datos obtenidos en la valoración inicial. Por ejemplo, paciente que ha sido intervenida por cáncer de mama, y 3 meses después se le realiza otra valoración.

14.4.2. Fases de la valoración Las cuatro fases clave de la valoración según R. Alfaro-Lefevre son las que se explican a continuación. Obtención/recogida de datos

14.4.1. Tipos de valoración

Es el proceso de adquisición de toda la información sobre el estado de salud del paciente, la familia o la comunidad. Hay que tener en cuenta, que la recogida de los datos se debe realizar en todas las fases del proceso enfermero; y comienza con el primer contacto con el paciente, hasta la resolución de su problema por recuperación, mejoría o muerte. Además, debe ser sistemática  y continua para evitar la omisión de datos importantes y reflejar el estado de salud cambiante del paciente.

Se pueden identificar cuatro tipos de valoración: •  Valoración inicial:  se inicia en el primer contacto de la enfermera con el paciente. Su objetivo es establecer una base de datos completa, para ayudar a la identificación de problemas, referencias o futuras comparaciones. Por ejemplo, seria la valoración que se realiza al paciente cuando ingresa en una unidad. Proporciona una primera recogida de datos, que será la base para conocer el estado de salud del paciente Para que el proceso enfermero sea correcto y adecuado  y poder iniciar un plan de cuidados. al paciente, es importante que se obtenga la máxima infor•  Valoración focalizada: centrada en el problema que mación posible. Reuniendo una base de datos, con toda se ha identificado o para identificar uno nuevo. Forma la información de la persona, incluyendo la anamnesis y la parte de un proceso continuo integrado en el proce-  valoración física realizado por la enfermera, la anamnesis so enfermero. Su objetivo es determinar el estado de  y exploración física realizado por el médico, pruebas diagun problema identificado en la primera valoración. Por nósticas y de laboratorio llevadas a cabo, etc. ejemplo, a un paciente que ha sufrido un traumatismo craneal habría que realizarle una valoración focalizada  A. Tipos de datos del estado neurológico. R. Alfaro-Lefevre proporciona cuatro preguntas clave Es posible   encontrar diferentes clasificaciones deque deberían plantearse para realizar una correcta va- pendiendo del tipo, del momento y de la estabilidad en loración focalizada: el tiempo del dato. 1. ¿Cuál es el estado actual del problema (hay sig- • Dependiendo del tipo de dato: nos, síntomas o factores de riesgo para su apari – Datos subjetivos o síntomas: sólo pueden describirlos y comprobarlos la persona afectada. Incluyen las ción)? sensaciones, sentimientos, actitudes, creencias, va2. Comparado con los datos de referencia (datos recogidos antes del tratamiento), ¿la información inlores y percepción que el paciente tiene de su estado dica que el problema ha mejorado, ha empeorado de salud. Por ejemplo: el dolor, ansiedad, miedo, etc. o no ha variado?  – Datos objetivos o signos: se pueden medir por parámetros ya establecidos o identificados, y están vali3. ¿Qué factores contribuyen al problema y qué se ha dados. Se obtienen por la observación o la exploración hecho al respecto? 4. ¿Cuál es la perspectiva del usuario sobre el estado física. Por ejemplo: el perímetro cefálico de los recién actual del problema y cómo está siendo tratado? nacidos, la temperatura, la presión arterial, etc. 21

Manual CTO Oposiciones de Enfermería Los dos tipos de datos se complementan y clarifican mutuamente, proporcionando una perspectiva más amplia de la situación del paciente. Se puede obser var en los siguientes ejemplos:  – Dato subjetivo: “me siento débil cuando hago ejercicio”.  – Dato objetivo: piel pálida y sudorosa, TA 80/50 y FC 110.  – Dato subjetivo: “me duele! Tengo una contracción”.  – Dato objetivo: tono basal del útero aumentado (identificado por palpación), estado alerta y FC 120 lpm. Dado que los síntomas son subjetivos, y por tanto más maleables, manipulables o cambiantes, se pueden utilizar los datos objetivos para validarlos. Los datos objetivos y subjetivos deben ser coherentes entre sí, o la información recogida no deberá refutarse. Esto se puede observar en los siguientes ejemplos:  – Dato subjetivo: “tengo la úlcera curada”.  – Dato objetivo: úlcera con secreción purulenta, enrojecida y aumento de la temperatura de la zona.  – Dato subjetivo: “no parece tan triste hoy”.  – Dato objetivo: el paciente lloró en la consulta. • Dependiendo del momento del dato:  – Datos históricos:  hechos del pasado que pueden tener relación con la salud del paciente. Ejemplo: antecedentes médicos, quirúrgicos, obstétricos, etc.  – Datos actuales: hechos que suceden al paciente en ese momento. Ejemplo: miedo, dolor, drogodependencias, ojo hinchado, etc. •

Dependiendo de la estabilidad en el tiempo del dato:  – Datos variables: información que puede presentar

modificaciones. Ejemplo: depresión en 2011.  – Datos constantes:  información que no presenta cambios. Ejemplo: mastectomía en 2013.

seen un importante papel en pacientes inconscientes, confundidos o muy jóvenes.  – Los otros profesionales sanitarios pueden tener datos previos o actuales de un determinado proceso con el paciente. Esos datos pueden ser claves en el proceso enfermero.  – La historia clínica del paciente debe tener anotaciones de todos los profesionales. Se debe leer antes de la entrevista, para evitar preguntas de las que ya tiene la respuesta.  – La revisión de la bibliografía enfermera como revistas, libros, artículos, etc., nos pueden proporcionar información adicional. C. Métodos de obtención de los datos

Los principales métodos utilizados para obtener datos son la observación, la entrevista y la exploración física. 1. Observación

La palabra observación viene del latín observatio, y se define como una actividad realizada por el ser humano, que detecta y asimila los rasgos de un elemento, utilizando los sentidos como instrumentos principales. La observación parte del método científico pues, junto a la experimentación, permite realizar una verificación empírica de los fenómenos. La mayoría de las ciencias se valen de ambos recursos de manera complementaria. La observación es una habilidad consciente y deliberada que se desarrolla a través de un esfuerzo y con un método organizado. Aunque los profesionales de enfermería, observan sobre todo a través de la vista, la mayoría de los sentidos participan durante las observaciones atentas (Berman y Snyder, 2013) (Tabla 14.8).

B. Tipos de fuentes

Los datos que se recogen en el proceso enfermero pueden proceder de fuentes directas o primarias e indirectas o secundarias. • Fuente directa o primaria: el paciente es la mejor fuente de datos. A no ser que sea muy joven, esté demasiado enfermo o confundido, y sus capacidades de comunicación se encuentren mermadas. • Fuente indirecta o secundaria: todas las fuentes que no sean el propio paciente se consideran secundarias: las personas de apoyo, otros profesionales sanitarios, historia clínica del paciente y la bibliografía.  – Las  personas de apoyo, como familia, amigos o cuidadores, ayudan a complementar o verificar la información recibida del paciente. Aunque siempre la información que es proporcionada por ellos, se considera subjetiva si no se basa en hechos. Po22

• Características físicas de la persona  Vista

Olfato

Tacto

Oído

(expresión facial, mirada, postura, comportamiento, etc.) • Signos y síntomas de enfermedad (signos de dolor, color y lesiones en la piel…) Datos sobre higiene del paciente o algunos fenómenos con posible origen patológico (orina, quemadura, mal aliento) Por palpación de distintas zonas del cuerpo: •  Temperatura y humedad de la piel • Fuerza muscular  • Frecuencia y ritmo de pulso • Lesiones palpables… • Palabras del paciente (entonación de voz, suspiros, quejas, etc.) • Reconocer emociones

Tabla 14.8. Uso de los sentidos para recoger datos del paciente

Tema 14 Durante la observación se han de tener en cuenta varios aspectos: Lo primero, es fijarse en los datos que proporciona el paciente o su entorno a través de todos nuestros sentidos, para posteriormente, seleccionar, organizar e interpretar los datos. Este método es más complejo de lo que parece, no es una actividad innata, por lo que va a necesitar de un entrenamiento/  aprendizaje previo de las/os profesionales. cuando una enfermera observa a un paciente, familia o comunidad no solamente lo hace del estado físico, sino también del estado emocional y psicológico (Gerrish, K et al., 2006).

limitado, por ejemplo, en situaciones de urgencia o cuando se quiere centrar la entrevista en un aspecto concreto del paciente. • Entrevista no dirigida:  el paciente es el que decide el objetivo, el ritmo y el tema. El paciente puede expresar abiertamente sus emociones y preocupaciones.

En cuanto a la planificación de la entrevista,  antes de comenzar la entrevista al paciente, la enfermera debe leer y conocer algunos datos, como por ejemplo, cómo se llama, qué edad tiene, información sobre la enfermedad actual etc. Todos los datos que se pueden tener a En conclusión, la observación sistemática a través de través de la historia clínica, otros profesionales, etc., son los sentidos (vista, oído, olfato y tacto) ayudará a realizar ideales para establecer una entrevista personalizada y una hipótesis sobre el estado del paciente y orientarnos con una base previa de conocimientos sobre el paciente. hacia el plan de acción más adecuado.  Todo ello proporciona al paciente confianza y seguridad en el profesional. 2. Entrevista Además, antes de iniciar la entrevista es importante La entrevista es un proceso de comunicación dirigido conocer el formulario de recogida de datos de la instituhacia objetivos concretos. Es una manera de interacción ción, para identificar qué datos debe recoger y qué datos  verbal y no verbal entre enfermera y paciente, que per- puede recoger según su criterio en función del paciente mite al profesional recoger la máxima información espe- específico. En el caso de no poseer un formulario estancífica del entrevistado. Los objetivos en una entrevista darizado, la enfermera debe preparar una guía para la enfermera serán obtener datos del paciente, familia o entrevista. comunidad, educar, identificar problemas, evaluar cambios, etc. En la entrevista existen tres factores que también se deben tener en cuenta: ambientales, de comunicación y Se ha de crear un ambiente de confianza y respeto las técnicas de la entrevista. para establecer una relación positiva con el paciente. La • Factores ambientales:  es necesario considerar actitud y la conducta de la enfermera durante la entredurante la entrevista la comodidad del paciente. El  vista han de ser organizadas, eficaces y centradas en el lugar  donde se realice la entrevista debe estar bien paciente; teniendo en cuenta la comunicación verbal y  ventilado e iluminado, con una temperatura adeno verbal. cuada, sin ruidos, ni distracciones innecesarias. Es importante que el paciente se sienta seguro y en En el proceso de enfermería, la entrevista es un méintimidad, por lo que hay que controlar que sea todo muy valioso para recoger información del paciente, un lugar donde nadie pueda escuchar ni ver al pala familia o la comunidad con la finalidad de identificar ciente. problemas, y posteriormente poder establecer un diagHay que elegir el mejor momento para realizar la ennóstico enfermero. También, es una gran herramienta trevista. Hay que procurar que el paciente este cópara establecer un ambiente de confianza y apoyo, en modo, sin dolor y cuando las interrupciones por otras el que el paciente o el grupo se sienten libres de contar personas sean mínimas. Por ejemplo, se intentará cualquier dato que puede ser relevante en el proceso evitar en el horario de visita de familiares. Se debe enfermero. controlar la distancia entre la enfermera y el paciente. Ni muy lejos ni muy cerca. Dependiendo del paciente va a necesitar más o menos distancia para La entrevista puede ser dirigida o no dirigida. Durante una entrevista para obtener información, suele sentirse cómodo. ser más adecuado utilizar una combinación de amEl profesional debe evitar estar en una posición o postura más alta que el paciente, ya que éste se puede bas. • Entrevista dirigida: está estructurada y es específica. sentir intimidado, por ejemplo, el paciente tumbado La enfermera marca el objetivo de la entrevista y la en la cama y nosotros de pie al lado. De hecho el estar controla. El contenido de las respuestas del paciente de pie puede ser percibido como superioridad, desines limitado. En este tipo de entrevista es complicaterés o precipitación. No estableciendo un ambiente do plantear cuestiones o comentar preocupaciones. de confianza, el paciente puede dar una información Se utiliza este tipo de entrevista cuando el tiempo es limitada. 23

Manual CTO Oposiciones de Enfermería • Comunicación: la comunicación verbal tiene que ser clara, comprensible, honesta y oportuna. Siempre hay que adecuar nuestro lenguaje a las características del paciente. También hay que tener en cuenta la comunicación no verbal como la expresión facial, la posición corporal, el tacto, la voz, el silencio y la forma activa de escuchar. Se deben evitar los juicios de valor y preguntas que condicionan las respuestas como “come cinco comidas al día ¿no?”. También, es importante respetar los silencios, estos dan confianza y tiempo al paciente para elaborar el mensaje que desea transmitir. • Técnicas de la entrevista: se utiliza la escucha acti va, la paráfrasis, la clarificación, la reconducción y las preguntas abiertas y cerradas.  – Escucha activa: “es el esfuerzo físico y mental de querer escuchar con atención la totalidad del mensaje que se emite, tratando de interpretar el  significado correcto del mismo, a través de la comunicación verbal y no verbal que realiza el emisor, e indicándole a través de la retroalimentación lo que creemos que estamos entendiendo” (Carlos J.

 van der Hofstad, 2005).  – Paráfrasis:  la paráfrasis consiste en recapitular con otras palabras o expresar resumida y organizadamente el contenido principal del mensaje del cliente. No es conveniente emplear las mismas palabras de éste ni repetirlo todo, sino expresar de un modo claro con las propias palabras las ideas clave del paciente cuando se considere oportuno hacerlo (Bados López A. y García Grau E., 2011). Ejemplo: › Paciente: ¿Cómo voy a decirle a mi marido que quiero divorciarme? No sé cómo se lo va a tomar y puede pensar que estoy loca. Tengo miedo de decírselo. › Enfermera/o: Parece que, debido a las posibles reacciones de tu marido, no has encontrado el modo de decirle que quieres poner fin a vuestra relación.  – Clarificación: consiste en pedir al paciente que

aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o implícito. Esto suele hacerse mediante cierto tipo de preguntas (“¿qué quiere decir cuándo…?”, “¿puede aclarar qué…?”, “¿a qué se refiere con…?”) o bien pidiendo al paciente que explique lo mismo con otras palabras, que dé más detalles o que ponga algún ejemplo. A veces, se emplean preguntas de comprobación (“¿quiere decir que…?” o “¿está diciendo que…?”) cuando se quiere verificar que se ha comprendido bien el mensaje del paciente (Bados López A. y García Grau E., 2011). Ejemplo: › Paciente: No puedo más.

24

Enfermera/o: ¿Qué quiere decir cuando dice “no puedo más”? › Paciente: Que esta situación me supera, creo que voy a perder el control y voy a volver a caer en las drogas. ›

 – Reconducción: evita que el paciente se desvíe ex-

cesivamente del tema, volviendo a retomar el hilo de la entrevista. Ejemplo: › Paciente: ¡Qué buenos tiempos los que pase en la mili!, era cabo y entre compañeros nos lle vábamos muy bien. Hacíamos muchas actividades…. › Enfermera/o: Parece que se lo pasaban bien. ¿Y aun sigues viéndote con los compañeros?. › Paciente: Sólo con Juan, porque es mi hermano. › Enfermera/o: ¿Y qué tal te llevas con él ahora? ¿Te ha visitado en la residencia alguna vez?

 – Tipos de preguntas:  las preguntas que es posible

formular durante la entrevista pueden ser abiertas o cerradas. El tipo a elegir dependerá de las necesidades del paciente en cada momento. Sin embargo, a menudo las enfermeras usan una combinación de ambos tipos para cumplir todos los objetivos de la entrevista y obtener toda la información necesaria. › Preguntas abiertas:  se asocian a una entre vista no dirigida. Fomentan en los pacientes que expresen todos sus pensamientos, emociones, miedos, alegrías, sensaciones, etc. Una pregunta abierta sólo especifica el tema e invita al paciente a responder de una manera más amplia y extensa, dándole libertad para divulgar la información que considere el paciente revelar. Este tipo de preguntas, suelen empezar por “cómo” o “qué”. Por ejemplo, ¿cómo se ha sentido al recibir la noticia? ¿Qué ha cambiado en su vida después de esa decisión? ¿Qué siente cuando ve a sus nietos?, etc. (Tabla 14.9). › Preguntas cerradas: se usan en la entrevista dirigida. Son restrictivas y limitan la información que aporta el paciente, ya que proporcionan respuestas cortas directas que dan información específica, un “sí” o un “no”. Este tipo de preguntas suelen empezar con “dónde”, “quién”, etc. Por ejemplo, ¿dónde conociste a tu marido? ¿Quién te cuida en tu casa? ¿Le duele ahora?, etc. (Tabla 14.10).

La entrevista está formada por tres fases: el inicio o apertura, el cuerpo o desarrollo y el cierre. • Inicio: se inicia con el saludo y la presentación del profesional al paciente. Esta etapa es muy importante, porque establece los cimientos de una adecuada

Tema 14 relación terapéutica; transmitiendo cercanía e interés. A continuación, informamos del propósito y naturaleza de la entrevista que vamos a desarrollar y los objetivos que se pretenden cumplir. Contando siempre con el permiso del paciente. Los objetivos principales de esta etapa son: establecer un ambiente de confianza, que el paciente se muestre cómodo con nuestra presencia y comenzar a orientar al paciente. • Cuerpo: esta etapa corresponde al desarrollo de las preguntas y respuestas. Se deben tener en cuenta todos los factores anteriores de: ambiente, comunicación y técnica de la entrevista. En esta fase, el paciente comunica lo que siente, percibe y piensa. Es necesario intentar seguir un orden en la entrevista, registrando todos los datos que proporcione el paciente, sin juicios de valor  y utilizando el entrecomillado para las expresiones literales del paciente. Lo ideal para registrar la información sería hacerlo sobre un formato estandarizado, que asegure la recogida completa y correcta de los datos, y evitando perder durante mucho tiempo el contacto visual con el paciente (Tabla 14.11).

Pautas para la práctica de una entrevista

• Ecuchar atentamente, usando todos los sentidos  y hablando lenta y claramente

• Usar un lenguaje que el paciente comprenda y aclarar los puntos que no entienda • Planear preguntas que sigan una secuencia lógica • Plantear sólo una pregunta a la vez • Reconocer el derecho del paciente a ver las cosas de forma que le parecen y no de la forma que le parecen al profesional • No imponer nuestros valores al paciente • Evitar usar ejemplos personales, como decir “Si yo fuera usted…” •  Transmitir de forma no verbal respeto, preocupación, interés y aceptación • Ser consciente del leguanje corporal propio y del paciente

• Ser consciente de la inflexión, el tono y la afectación de la voz propia y del paciente • Sentarse y hablar con el paciente (estar al mismo nivel) • Usar y aceptar el silencio para ayudar al paciente a buscar más ideas y organizarlas • Usar el contacto visual y mostrar calma, simpatía y que se disponen de tiempo Tabla 14.11. Pautas para la práctica de una entrevista por  A. Berman y S. Snyder 

Preguntas abiertas  Ventajas

Desventajas

• Dejan hablar al entrevistado • El entrevistador es capaz de escuchar y observar  • Revelan que los pensamientos del entrevistado son importantes

• Pueden revelar la falta de información del entrevistado, el entendimiento inadecuado de las palabras, una base de referencia, los prejuicios o los estereotipos • Pueden proporcionar información al entrevistador que éste no ha pedido • Pueden revelar la afectividad del entrevistado respecto a un aspecto • Pueden atraer el interés y la confianza por la libertad que proporcionan

• • • • •

Llevan más tiempo Pueden darse sólo respuestas cortas Puede omitirse información valiosa A menudo obtienen más información de la necesaria Las respuestas son difíciles de registrar y hacerlo exige habilidad • El entrevistador necesita habilidad para controlar una entrevista con preguntas abiertas • Las respuestas exigen perspicacia y sensibiliadad por parte del entrevistador 

Tabla 14.9. Ventajas y desventajas de las preguntas abiertas según A. Berman y S. Snyder  Preguntas cerradas  Ventajas • Las preguntas y respuestas pueden controlarse de forma eficaz

Desventajas

• Pueden proporcionar escasa información y exigen preguntas de seguimiento

• Requieren menos esfuerzo por el entrevistado • Pueden ser menos amenazantes, ya que no exigen expli-

• Pueden no revelar lo que el entrevistador siente • No permiten al entrevistado dar información posiblemente

• • • •

• Pueden inhibir la comunicación y transmitir falta de interés

caciones ni justificaciones Llevan menos tiempo La información puede obtenerse en menos tiempo Las respuestas son fáciles de registrar  Las respuestas son fáciles de usar y pueden manejarlas entrevistadores poco habilidosos

 valiosa

por parte del entrevistador  • El entrevistador puede dominar la entrevista con preguntas

Tabla 14.10. Ventajas y desventajas de las preguntas cerradas según A. Berman y S. Snyder. 25

Manual CTO Oposiciones de Enfermería • Cierre: se inicia con una indicación del entrevistador respecto a que se acerca el final, seguido por un resumen de los temas o datos tratados. Para culminar la entrevista se debe:  – Dar la oportunidad al paciente de aclarar malentendidos con respecto a algunos datos.  – Brindar al paciente la posibilidad de explicar alguna información que no se hubiera comentado durante el cuerpo de la entrevista.  – Conocer si tiene alguna duda.  – Animar al paciente a participar activamente en su proceso de salud.  – Plantear las primeras pautas de la planificación.  – Fomentar una buena relación y confianza entre el paciente y la enfermera/o.  – Despedirse agradeciendo su colaboración. Conclu yendo siempre de una manera positiva y dejando la puerta abierta para futuras entrevistas. Si el cierre se hace de manera adecuada, y el paciente tiene la percepción de que la enfermera va a estar a su lado, ayudándole en su proceso; éste se sentirá más tranquilo y muy receptivo para participar en sus cuidados de una manera activa. 3. Exploración física Es un método de recogida de datos que utiliza los sentidos (vista, oído, olfato y tacto) para detectar problemas de salud. Cada enfermera puede aplicar un sistema diferente; generalmente se utiliza el método céfalo-caudal (desde la cabeza a los pies), o el de sistemas corporales (aparato respiratorio, cardíaco, etc.). La exploración física debe incluir:

• • • •

Inspección. Auscultación. Palpación. Percusión.  Validación/verificación de los datos

“La información obtenida durante la fase de valoración debe ser completa, objetiva y precisa porque los diagnósticos e intervenciones de enfermería se basan en esta información. La validación supone comprobar o verificar datos para confirmar que son precisos y objetivos”

(Berman y Snyder, 2013). Implica las siguientes tareas: 1. Garantizar que la información es completa y evitar cometer errores en la identificación de los problemas. 2. Obtener información adicional del paciente, evitando omitir información pertinente. 3. Comprobar la congruencia de los datos objetivos y subjetivos. 4. Evitar conclusiones precipitadas o centrarse en una dirección equivocada. 5. Diferenciar entre un dato y una inferencia. El dato es objetivo o subjetivo que se observa (ver, oír, percibir, oler o medir) directamente por el profesional, Las infe26

rencias son la interpretación o conclusiones del profesional de enfermería, basadas en los datos. Por tanto, la validación es un paso esencial en el pensamiento crítico. Se debe asegurar la información obtenida del paciente, garantizando que los datos que se obtienen son completos y objetivos. Estos datos constituirán la base de todo el proceso enfermero. Organización de los datos Cuando ya se tienen todos los datos del paciente validados, el siguiente paso es agruparlos. Este proceso es definido por Alfaro como “agrupar los datos en grupos de información que ayuden a identificar patrones de salud o enfermedad”. Los modelos teóricos de enfermería proponen diferentes formas para poder organizar los datos previamente recogidos y  validados. Es conveniente utilizar modelos de valoración, ya que la aplicación de un esquema o patrón de organización de datos facilitará el posterior análisis de los mismos.

 A. Instrumentos de valoración En la mayoría de los hospitales y los centros de salud disponen de instrumentos de valoración estandarizados, normalmente informatizados. Según Alfaro-Lefevre hay tres factores principales que influyen en cómo son diseñados estos instrumentos y en el tipo de información que se requiere:

• Las necesidades y problemas más comunes en esa unidad específica. Por ejemplo, el instrumento de  valoración debería ser diferente entre un adulto y un niño, entre una unidad de agudos y otra de larga estancia, etc. • Estándares de cuidados para la valoración, como los definen las agencias o asociaciones profesionales como por ejemplo, la  Joint Commission for Acreditation of Healthcare Organizations. En general, el instrumento debe:  – Constituir un sistema de valoración global y fiable que esté estandarizado y sea reproducible.  – Recoger un conjunto de datos mínimos de manera estandarizada. • El marco de referencia enfermero adoptado en el centro. En enfermería, se suelen utilizar varios modelos de  valoración o instrumentos de valoración. En la actualidad los más reconocidos y difundidos son los patrones funcionales de Salud (M. Gordon), modelo de las necesidades humanas fundamentales (V. Henderson)  y la pirámide de necesidades (A. Maslow). 1. Patrones funcionales de salud de Margory Gordon

M. Gordon proporciona una clasificación de 11 patrones funcionales de salud , que describen todas las áreas que comprende el ser humano (Tabla 14.12 ). En

Tema 14 Mujer de 68 años ingresada desde hace una semana inmóvil en la cama por ACV, con una actividad cama-sillón. Se queja de dolor, localizando el foco en la región sacra y reduciéndose al variar la presión con los cambios posturales. Se observan varias zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, región escapular, región sacra y talones. Durante la higiene matutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, región escapular, región sacra y taloPatrón 2. Nutricional-Metabólico nes). En la región sacra el eritema permanece tras ceder la presión Patrón 4. Actividad-Ejercicio Actividad diaria cama-sillón desde el ingreso Dolor en la región sacra que cede al aliviar la presión en la zona con los cambios Patrón 6. Cognitivo-Perceptual posturales El caso práctico es un ejemplo que utiliza un escaso número de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo que lleva al juicio diagnóstico (valoración y diagnóstico) y el juicio terapéutico (planificación). El registro de la historia clínica podría ser más breve, limitándose a la valoración, la formulación de diagnósticos, objetivos y actividades Tabla 14.13. Ejemplo de valoración con patrones funcionales de salud

cada patrón, el profesional debe recoger datos sobre la conducta disfuncional y funcional del paciente. Patrones funcionales de salud

Salud y bienestar percibido por el 1. Percepciónmanejo de la salud paciente y manejo de su salud

2. Nutricionalmetabólico

Consumo de alimentos y líquidos relativo a las necesidades metabólicas y aporte de nutrientes

3. Eliminación

Función excretora (intestino, vejiga y piel)

4. Actividad-ejercicio

Ejercicio, actividad y ocio

5. Sueño-descanso

Sueño, descanso y relajación

6. Cognitivoperceptual

Sensibilidad, percepción  y cognición

7. Autopercepciónautoconcepto

Autoconcepto del paciente y la percepción del estado de ánimo

8. Rol-relaciones

Compromiso del rol y relaciones

9. Sexualidadreproducción

Satisfacción sexual y patrón reproductivo

10. Adaptacióntolerancia al estrés

Afrontamiento general  y efectividad en términos de tolerancia al estrés

11. Valores-creencias Valores, metas o creencias (inclu yendo las espirituales) que guían las elecciones o decisiones de la persona

Tabla 14.12. Patr ones funcionales de salud de M. Gordon

El modelo de valoración por patrones funcionales de salud de M. Gordon es el que recomienda la NANDA Internacional para organizar los datos en el proceso enfermero (Tabla 14.13).

2. Necesidades humanas fundamentales de Virginia Henderson

Virginia Henderson define a la persona como un todo complejo compuesto por 14 necesidades. Si se utiliza este modelo de valoración, se agruparían los datos del paciente en cada necesidad básica (Tabla 14.14). Necesidades Humanas Fundamentales

1. Respiración 2. Ingestión de sólidos y líquidos 3. Eliminación 4. Movimiento

Respirar normalmente Comer y beber adecuadamente Eliminar por todas las vías corporales

Moverse y mantener posturas adecuadas 5. Descanso-sueño Dormir y descansar 6. Vestimenta Escoger ropa adecuada 7. Temperatura corporal Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente 8. Limpieza corporal Mantener la higiene corporal  y protección cutánea  y la integridad de la piel 9. Seguridad de la piel Evitar los peligros ambientales  y lesionar a otras personas 10. Comunicación Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones 11. Oración Rendir culto según las propias creencias 12. Trabajo Trabajar de tal forma que la labor tenga un sentido de realización personal 13. Juego Jugar y participar en actividades recreativas 14. Aprendizaje Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los medios sanitarios existentes Tabla 14.14. Necesidades humanas fundamentales de V . Henderson 27

Manual CTO Oposiciones de Enfermería M.T. Luis y sus colaboradores, para aplicar en la práctica el modelo de V. Henderson, proponen organizar los datos según cada una de las necesidades en los siguientes apartados (Tabla 14.15): • Manifestaciones de independencia:  conductas que promueven y mantienen la integridad o totalidad de la persona. • Manifestaciones de dependencia:   conductas inapropiadas debidas a la falta de fuerza, conocimiento o voluntad. • Datos que deben considerarse:  no se ajustan a ninguna de las anteriores categorías. Varón de 35 años, ingresado desde hace 5 días en la unidad de traumatología, tras operarle por rotura de la tibia  y el peroné debido a un accidente de tráfico Su movilidad es limitada y necesita las muletas para andar Se queja de que le es imposible dormir  por las noches, por el malestar y no encuentra una postura cómoda con los vendajes y sujeciones. Sin embargo comenta que durante el día suele descansar y relajarse • Manifestación de dependencia: movilidad limitada, necesita muletas Necesidad 4: • Manifestación de independencia: movimiento no se observan • Datos a considerar: operación hace 5 días • Manifestaciones de dependencia: hace 2 días no dormía por las noches Necesidad 5: • Manifestaciones de independendescanso-sueño cia: por el día suele descansar  y relajarse • Datos a considerar: no se observan Tabla 14.15. Aplicación del modelo de V. Henderson según M.T. Luis et al.

3. Pirámide de necesidades de Abraham Maslow  La escala de las necesidades de A. Maslow se puede utilizar tanto para la organización de los datos, como también en la priorización de problemas. Se describe como una pirámide de cinco niveles (Figura 14.18). 1. Necesidades fisiológicas. 2. Necesidades de seguridad y protección. 3. Necesidades de afiliación o pertenencia. 4. Necesidades de reconocimiento o autoestima. 5. Necesidades de autorrealización. 28

Figura 14.18. Pirámide de necesidades de A. Maslow

Informe y anotación de los datos La última etapa de la valoración es el informe y anotación de los datos obtenidos del paciente. Se debe registrar la información de manera objetiva, sin interpretarla el profesional, ya que hay conceptos que son susceptibles de tener diferentes interpretaciones. Por ejemplo, no se debe registrar “el paciente se hidrata bien”, sino que se debe escribir exactamente cuántos litros de liquido bebe: “el paciente bebe 2 litros/día”.

14.4.3. Pensamiento crítico en la valoración Según A. Berman y S. Snyder, las actividades del pensamiento crítico durante la fase de valoración son: • Hacer observaciones fidedignas. • Distinguir los datos relevantes de los irrelevantes. • Distinguir los datos importantes de los que no lo son. • Validar los datos. • Organizar los datos. • Categorizar los datos en función de una estructura. • Reconocer las suposiciones. • Identificar omisiones en los datos.

14.5.

PROCESO DIAGNÓSTICO. JUICIO CLÍNICO

En el proceso de enfermería, una vez que la enfermera en la fase de valoración ha recogido todos los datos pertinentes, los ha validado y organizado; pasa a la fase de diagnóstico donde procede al análisis y a la

Tema 14 síntesis de la información obtenida, tras lo cual debe expresar cuál es la conclusión a la que ha llegado tras la valoración.

orden alfabético y desde su creación se reúne cada 2 años. En la III Conferencia en 1977, se constituye un grupo de enfermeras teóricas, dirigido por Callista Roy,  que reúne a 14 teóricas de enfermería. El grupo de trabajo presentó sus conclusiones en reuniones celebradas en 1978 y 1980.

Durante esta etapa se identificarán las respuestas de las personas o grupos ante situaciones de salud determinadas. Se pueden encontrar dos tipos de respuestas, en función de si competen de manera exclusiva a los profesionales de enfermería (diagnóstico de enfermería), o de si deben afrontar el problema de forma coordinada Durante la V Conferencia en 1982, la National Concon otros profesionales (problemas de colaboración o in- ference Group for the Classification of Nursing Diagno sis se convierte en una organización más formal denoterdependientes). minándose NANDA  (North American Nursing Diagnosis La Taxonomía NANDA-I  es la herramienta que se  Association/Asociación Norteamericana de Diagnósticos emplea para nombrar, ordenar y clasificar los diagnós- de Enfermería). En esta conferencia Callista Roy y otras ticos de enfermería. Utilizando esta taxonomía univer- teóricas presentaron un marco de organización para los sal, se puede conseguir estandarizar los registros de diagnósticos de enfermería agrupándolos por los 9 Patrones del Hombre Unitario . enfermería. El diagnóstico de enfermería, además de guiarnos en el proceso enfermero hacia los resultados (objetivos) e intervenciones, es una gran herramienta para el desarrollo profesional. La enfermera tiene autonomía y responsabilidad, tanto de sus acciones como del resultado final.  Teniendo todo el control y autoridad sobre la situación. Este proceso ayudará al desarrollo de la disciplina y de la profesión enfermera.

En 1986, en la VII Conferencia, se sustituyó la denominación de Patrones del Hombre Unitario por Patrones de Respuesta Humana.  En ese año se presenta y aprueba la Taxonomía I, que clasifica las etiquetas diagnósticas agrupándolas en función de los nueve Patrones de Respuesta Humana (Tabla 14.16). Patrones de respuesta humana

14.5.1. Creación y evolución del diagnóstico enfermero La primera en utilizar el término diagnóstico de enfermería fue Vera Fray que, en 1953, afirmaba: “ Una vez que las necesidades del paciente son identificadas, pasamos al siguiente apartado, el diagnóstico de enfermería ”. A partir de ese momento, se comenzó a

percibir la necesidad de un lenguaje común para la profesión.

En 1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin,  profesoras de la  Saint Louis University School of Nursing  de Missouri (EE.UU.), organizaron la Primera Conferencia Nacional sobre la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros, impulsando la creación de un grupo de traba-

 jo constituido por enfermeras de todas las regiones de EE.UU. y de todos los campos de la práctica (asistencia, docencia, gestión e investigación). Esta conferencia representó el esfuerzo inicial en el desarrollo de un lenguaje común para describir los juicios diagnósticos. En esa reunión se formó el National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnosis (Grupo Nacional de la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería) cuya presidenta fue Marjory Gordon. La National Conference Group decidió ordenar los diagnósticos identificados por

1. Intercambio 2. Comunicación 3. Relaciones 4. Valores 5. Elección

6. Movimiento 7. Percepción 8. Conocimiento 9. Sentimientos

Tabla 14.16. Patrones de respuesta humana

En 1998 se presenta a los miembros de la organización la propuesta de la  Taxonomía II , que se aprueba en el año 2000 y es publicada en el 2002. El cambio a una nueva taxonomía tuvo lugar debido al aumento de los diagnósticos aprobados, el nivel de complejidad de todos ellos y la dificultad de clasificarlos en la Taxonomía I. Tras solicitar el permiso de Marjory Gordon, se usaron sus Patrones Funcionales de Salud , que pasaron a llamarse Dominios, como base en la clasificación de los diagnósticos en la nueva taxonomía. Los cuales fueron sometidos a diversas modificaciones para convertirse en los 13 Dominios vigentes actualmente (Tabla 14.17).

En 2002 la NANDA cambia su nombre a una marca registrada: NANDA-Internacional (NANDA-I), cuyo principal objetivo seguía siendo el desarrollo y el perfeccionamiento de los diagnósticos enfermeros y la formación de una taxonomía diagnóstica propia utilizada en todo el mundo (Tabla 14.18). 29

Manual CTO Oposiciones de Enfermería los diagnósticos enfermeros son apropiados para todas enfermera. Es decir, que algunos de estos diagnósticos son específicos de ciertas especialidades y no deben ser necesariamente utilizados por todas las enfermeras en la práctica clínica.

• 1973: I Conferencia Nacional sobre la Clasificación de las Diagnósticos Enfermeros (Kristine Gebbie  y Mary Ann Lavin). Se forma el Grupo Nacional

de la clasificación de Diagnósticos de enfermería

• 1982: se crea la Asociación Norteamericana

de Diagnósticos de enfermería (NANDA). Se agrupan los diagnósticos por los 9 Patrones del Hombre

La NANDA-I está avalada internacionalmente y es una fuerza global para el desarrollo y uso de la terminología estandarizada del diagnóstico de enfermería, con la finalidad de mejorar el cuidado de la salud de los pacientes. Según la NANDA 12/14, el objetivo que persigue el trabajo de esta asociación es proporcionar a las enfermeras una terminología estandarizada que: • Nombra las respuestas humanas frente a los problemas de salud reales o potenciales y a los procesos vitales. • Desarrolla, mejora y difunde la terminología enfermera basada en la evidencia que representa los  juicios clínicos hechos por enfermeras profesionales. • Facilita el estudio de los fenómenos de interés para las enfermeras, con el objetivo de mejorar el cuidado, la seguridad y los resultados de los pacientes de los que las enfermeras son responsables. • Documenta los cuidados para el reembolso de los ser vicios enfermeros. • Contribuye al desarrollo informático y de estándares de información, asegurando la inclusión de la terminología enfermera en los registros electrónicos sanitarios (NANDA, 12/14).

Unitario.

• 1986: se presenta y aprueba la Taxonomía I, que

clasifica las etiquetas diagnósticas agrupándolas en función de los 9 Patrones de Respuesta Humana • 2000: aprobada la Taxonomía II • 2002: publicada la Taxonomía II y la NANDA se con vierte en NANDA Internacional (NANDA-I). En función de los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon, se elaboran los 13 Dominios vigentes actualmente Tabla 14.18. Resumen histórico de la NANDA

Los primeros diagnósticos enfermeros fueron desarrollados principalmente por enfermeras estadounidenses y canadienses. Sin embargo en estos últimos 20 años ha habido un aumento de diagnósticos escritos por enfermeras de todo el mundo. Actualmente cualquier enfermera puede proponer y crear nuevos diagnósticos y/o revisar los existentes. La propuesta es remitida al Comité de Desarrollo de Diagnósticos (DDC) que los somete a un examen sistemático para determinar su coherencia con los criterios establecidos para los diagnósticos enfermeros.  Visión, misión y objetivo de la NANDA-I

Además, la NANDA-I fomenta la utilización de la Clasificación de Resultados Enfermeros (NOC) y la Clasificación de Intervenciones enfermeras (NIC). La utilización de estas tres taxonomías (NANDA, NOC, NIC) en la práctica clínica, facilita la estandarización de los cuidados enfermeros.

La utilización de los diagnósticos enfermeros de la NANDA-I ayuda a unificar el lenguaje enfermero en todo el mundo, definiendo los diagnósticos de mayor aceptación internacional. La NANDA-I determina que no todos

Patrones funcionales de salud Patrones funcionales de salud de M. Gordon • • • • • • • • • • •

Patrón 1: percepción-manejo de la salud Patrón 2: nutricional-metabólico Patrón 3: eliminación Patrón 4: actividad-ejercicio Patrón 5: sueño-descanso Patrón 6: cognitivo-perceptual Patrón 7: autopercepción-autoconcepto Patrón 8: rol-relaciones Patrón 9: sexualidad-reproducción Patrón 10: adaptación-tolerancia al estrés Patrón 11: valores-creencias

Dominios de la NANDA Internacional

• • • • • • • • • • • • •

Dominio 1: promoción de la salud Dominio 2: nutrición Dominio 3: eliminación e intercambio Dominio 4: actividad/reposo Dominio 5: percepción/cognición Dominio 6: autopercepción Dominio 7: rol/relaciones Dominio 8: sexualidad Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés Dominio 10: principios vitales Dominio 11: seguridad/protección Dominio 12: confort Dominio 13: crecimiento/desarrollo

Tabla 14.17. Patrones funcionales de salud de M. Gordon y Dominios de la NANDA-I 30

Tema 14  Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía  y Diagnósticos de Enfermería (AENTDE)

En 1996, se crea la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería (AEN TDE), sin ánimo de lucro, cuya finalidad es reunir a todas las enfermeras que deseen conocer y trabajar por un lenguaje común. Sus objetivos son: • Contribuir al desarrollo de una terminología enfermera. • Fomentar y promover el conocimiento y la utilización de los diagnósticos, intervenciones y resultados por las enfermeras. • Colaborar con las organizaciones nacionales e internacionales, como la NANDA-I, para promover el intercambio y la investigación sobre los diagnósticos, intervenciones y resultados  (AENTDE).

14.5.2. Proceso diagnóstico: juicio clínico

Por último, proporciona la base para la selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultados ,  ya que guía en la planificación de ob jetivos y actividades en el proceso enfermero, siendo las enfermeras las únicas responsables , poseyendo la capacidad de abarcarlo de una manera totalmente independiente, es decir, sin necesidad de ayuda o supervisión de otro profesional.  A. Habilidades diagnósticas

El proceso diagnóstico requiere que la enfermera demuestre un pensamiento crítico, conocimiento, actitudes  y habilidades profesionales de comunicación. La NANDAI dice que hay dos condiciones que son la base del de sarrollo de competencias diagnósticas: el di agnóstico de enfermería requiere competencias en los dominios intelectuales, interpersonales y técnico, y también el desarrollo de fortalezas personales como la tolerancia a la ambigüedad y el uso de la práctica reflexiva  (NANDA-I,

2012-2014): Definición de diagnóstico de enfermería • Destrezas intelectuales:   abarcan el conocimiento sobre los diagnósticos enfermeros, los factores relaExisten numerosas definiciones de diagnósticos de cionados, los factores de riesgo y las características enfermería, pero una de los más importantes y relevandefinitorias de la NANDA-I. Además es importante sates fue la definición de Alfaro “un problema de salud real ber interpretar correctamente los datos recogidos en o potencial que se centra en la respuesta holística hula etapa de valoración. mana de un individuo o grupo y que las enfermeras son • Destrezas interpersonales: fomentar el vínculo de responsables de identificar y tratar independientemente” confianza con el paciente, sobre todo con la escucha (Alfaro-Lefevre, 2003). activa. • Destrezas técnicas: conocimiento y habilidad para La  Asociación Norteamericana de Diagnósticos realizar una buena valoración enfermera, que será la de Enfermería (NANDA) describió el concepto de diagbase del diagnóstico enfermero. nóstico de enfermería en su 9.ª Conferencia, corregido • Flexibilidad con la ambigüedad: saber adaptarse en 2009 como “un juicio clínico sobre la r espuesta de un a las condiciones particulares del paciente, de cada centro de trabajo y del sistema de salud. Hay que individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. El diagnóstiadaptarse a las características biológicas, psicológico enfermero proporciona la base para la selección de cas, espirituales y sociales del paciente. intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resul- • Práctica reflexiva: hay que conocer y analizar las propias conductas, para tener en cuenta nuestras litado de los que la enfermera es responsable” (NANDA, 2012-2014). mitaciones y fortalezas. Un diagnóstico enfermero es un  juicio clínico , es decir, que no es una observación sino una interpretación, análisis y reflexión del significado de una serie de observaciones (Marjory Gordon, 1996). Por otro lado, se centra en la respuesta de un individuo, familia o comunidad , por tanto, no define una enfermedad, sino la respuesta que da el paciente o grupo ante un problema de salud o situación vital. Esa respuesta puede ser fisiológica, psicológica, social o espiritual. Hace alusión a problemas de salud reales o potenciales , es decir que el diagnóstico de enfermería no se centra sólo en problemas que en ese momento posee el paciente, sino también en los que tiene vulnerabilidad o riesgo de padecer.

Algunos profesionales parecen tener una mayor capacidad que otros para identificar problemas y diagnosticar. Sin embargo, se puede mejorar esta capacidad mediante el ejercicio repetido y sistemático del juicio diagnóstico. Diferencias entre diagnóstico enfermero  y diagnóstico médico

A lo largo de la historia, la medicina ha ido evolucionando más rápidamente que la enfermería, por lo que el diagnóstico médico se ha desarrollado antes que el diagnóstico enfermero. A veces se crea confusión entre ellos, debido a que la sociedad y algún profesional sanitario desconocen las notables e importantes diferencias. 31

Manual CTO Oposiciones de Enfermería Éstas, son el reflejo de sus diferentes objetivos, siendo complementarios unos de otros (Tabla 14.19).

 Ventajas de utilizar el diagnóstico enfermero en la práctica profesional

Por ejemplo, un diagnóstico médico de accidente cerebrovascular (ACV) proporciona información sobre la patología del paciente. Los diagnósticos de enfermería podrían ser: deterioro de la comunicación verbal, riesgo de caídas, interrupción de procesos de familia, impotencia, etc., que proporcionan una comprensión más holística de los efectos del accidente cerebrovascular y la respuesta del paciente y su familia frente a este problema de salud real.

El uso del diagnóstico enfermero en la práctica clínica aporta ventajas para el paciente, la disciplina y la profesión enfermera: • Visibiliza la importancia del rol de la enfermera dentro del equipo, siendo un profesional independiente y con funciones delimitadas. • Adopción de un lenguaje común, utilizado en todo el mundo. • Mayor calidad en los cuidados. • Identifica los problemas de las personas para prestarles ayuda, que la enfermera emite y trata de forma autónoma e independiente. • Desarrollo del conocimiento específico en enfermería, es decir, el desarrollo de la disciplina enfermera. • Creación de una base de datos que permite revisar y estudiar las actuaciones de enfermería y tiene implicaciones en la evaluación de la calidad de los cuidados. • Trabajo de la enfermera más riguroso y científico. • Facilita la comunicación entre enfermeras y éstas con el paciente. • Centra los cuidados en aspectos de enfermería, no únicamente en los aspectos médicos.

Como las enfermeras diagnostican respuestas, los diagnósticos enfermeros van a ser diferentes en función de cada paciente, adquiriendo una gran variabilidad por estar vinculados al carácter único de la persona. Es decir, que dos pacientes con el mismo diagnóstico médico puede o no poseer los mismos diagnósticos enfermeros. Diagnóstico enfermero

Diagnóstico médico

Describe una respueta humana real o potencial ante un problema de salud

Describe una enfermedad o síntoma por alteración orgánica o funcional

Las respuestas indican necesidad de cuidados enfermeros

Las manifestaciones clínicas indican necesidad de una atención médica

Problemas Interdependientes o de colaboración

Puede variar a medida que se modifican las respuestas

Invariable durante el proceso de enfermedad

Referencia a la percepción que el paciente tiene de su estado de salud

Referencia a las alteraciones fisiopatológicas del organismo

La enfermera en la valoración puede detectar problemas que requieren un abordaje totalmente independiente (diagnósticos de enfermería) o problemas susceptibles de ser tratados en colaboración con otros profesionales (problemas de colaboración o interdependientes)

Pueden aplicarse a las alteraciones de individuos o grupos

Sólo es aplicable a las enfermedades de los individuos

Clasificación en proceso de desarrollo

Clasificación desarrollada

Tabla 14.19. Diferencias entre diagnóstico enfermero  y diagnóstico médico

Por ejemplo, un paciente con un diagnóstico médico de  ACV   puede tener un diagnóstico enfermero de deterioro de la comunicación verbal  y otro paciente con el mismo diagnóstico médico no padecerlo. La enfermera precisa de una terminología distinta, que identifique claramente la naturaleza de la situación por la que está pasando el paciente, y que la enfermera debe tratar independientemente de otro profesional. Es fundamental contar con la implicación del paciente tanto en el proceso de valoración como en el de diagnóstico. 32

La pregunta que se debe hacer la enfermera para distinguir entre uno u otro es: ¿Con mis acciones puedo resolver el problema independientemente? Si la respuesta es afirmativa, estamos ante un diagnóstico de enfermería, si por el contrario, es negativa, estamos frente a un problema de colaboración o interdependiente (Figura 14.19). En cualquier caso, el centro de atención de las enfermeras va a ser siempre el paciente. En 1992,  Alfaro describe problema interdependiente como un “problema de salud (complicación) real o potencial que se centra en la respuesta fisiopatológica del cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades terapéuticas) y que las enfermeras son responsables de identificar y tratar en colaboración con el médico”. En 2005, Luis et al. definió problema de colaboración como “ problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro  profesional, generalmente el médico”. Se trata por consiguiente de situaciones relacionadas con las patologías, con

Tema 14 la aplicación del tratamiento prescrito por otro profesional,  y con el control tanto de la respuesta a éste como la evolución de la situación patológica (Luis et al., 1405).

C.P. (Complicación Potencial): + Terminología médica + secundario a (s/a) + Etiología Ejemplo: C.P.: Hemorragia  secundaria a (s/a) tratamiento con fibrinolíticos

Sin embargo, cuando lo que se está tratando es una complicación (presencia real de hemorragia), el formato anterior puede resultar confuso y hay autores que recomiendan utilizar una modificación de la primera. Terminología Médica + secundario a (s/a) + Etiología Ejemplo: Hemorragia secundaria a (s/a) tratamiento con fibrinolíticos

Razonamiento diagnóstico.  Aplicación del pensamiento crítico

Figura 14.19. Árbol de decisiones para realizar un juicio diagnóstico En el problema de colaboración o interdependiente, las enfermeras son responsables de sus propias acciones, pero el control de la situación y la autoridad para decidir las intervenciones que se han de llevar a cabo, así como la responsabilidad del resultado final son exclusivamente del médico. Mientras que en el diagnóstico enfermero, la enfermera es la responsable de sus propias acciones, del resultado final, del control de la situación y es la autoridad para decidir qué intervenciones enfermeras tiene que llevar a cabo.

Para formular los problemas interdependientes los expertos en metodología de diagnóstico sugieren:

El razonamiento diagnóstico requiere conocimientos, habilidades y experiencia. Los principios y reglas fundamentales del razonamiento diagnóstico según Rosalinda Alfaro-Lefevre en su libro Aplicación del Proceso Enfermero: Fomentar el cuidado en colaboración son: • Reconocer los diagnósticos requiere estar familiarizado con ellos.  Hasta que haya tenido repetidas experiencias con una variedad de problemas de salud, tenga la bibliografía a mano. • Mantener la mente abierta. Evite la tendencia a de jarse influir en exceso por las experiencias pasadas, o por la información que obtiene por los registros del usuario o de otros profesionales. • Hacer diagnósticos, apoyados en evidencias. Proporcione las claves (signos, síntomas, factores de riesgo) que le indujeron a formularlo. • Nunca haga un diagnóstico basándose sólo en la intuición, busque evidencias que la verifiquen. • Si omite un problema, le pone una etiqueta errónea o identifica un problema inexistente, está cometiendo un error diagnóstico del que puede resultar un tratamiento inapropiado, quizá peligroso. • El simple hecho de que otra enfermera tenga más experiencia que usted, no significa que siempre tenga razón. Cuando tome decisiones importantes, sea un pensador independiente, busque las razones y lleve a cabo un doble control con los recursos fiables (bibliografía, otro profesionales, etc.). • Conozca sus cualificaciones y limitaciones.

14.6.

 TAXONOMÍA NANDA

14.6.1. Estructura de la Taxonomía II Una taxonomía es, sencillamente, una manera científica de categorizar y clasificar diagnósticos, proporcio33

Manual CTO Oposiciones de Enfermería nando a los profesionales asistenciales una manera de comunicarse entre ellos. La Taxonomía II de la NANDA Internacional (NANDA I) se estructura en Dominios, éstos se dividen a su vez en Clases  y dentro de éstas se localizan los diagnósticos enfermeros (Figura 14.20):

La Taxonomía II en la actualidad presenta 13 Dominios (Tabla 14.20), 47 Clases y 217 Diagnósticos enfermeros (NANDA, 2012-2014). Los Dominios y las Clases están enumerados . Los Dominios van del 1 al 13 y las Clases desde el 1 a un máximo de 6, dependiendo del Dominio. Ejemplos: • Dominio 1:  Promoción de la salud.  – Clase 1: Toma de conciencia de la salud.  – Clase 2: Gestión de la salud. • Dominio 4: Seguridad/protección.  – Clase 1: Infección.  – Clase 2: Lesión física.  – Clase 3: Violencia.  – Clase 4: Peligros del entorno.  – Clase 5: Procesos defensivos.  – Clase 6: Termorregulación.

Figura 14.20. Estructura Taxonomía II NANDA-I

• Dominio es “una esfera de conocimiento, estudio o interés”.

• Clase es “una subdivisión más específica de los domi•

nios, que contienen los conceptos diagnósticos”. Diagnóstico enfermero  es “un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud”.

Los Diagnósticos enfermeros se organizan por orden alfabético según el núcleo diagnóstico dentro de cada clase. Ejemplos: • Dominio 3:  Eliminación e intercambio.  – Clase 2: Función gastrointestinal. › Diagnósticos aprobados: 00013 Diarrea. 00011 Estreñimiento.

1

Promoción de la salud

 Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar o la normalidad de la función

2

Nutrición

Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos  y producir energía

3

Eliminación/ intercambio

4

Actividad/reposo

5

Percepción/cognición

6

Autopercepción

7

Rol/relaciones

8

Sexualidad

9

Afrontamiento/ tolerancia al estrés

10

Principios vitales

11

Seguridad/protección

12

Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social Aumento de las dimensiones físicas, maduración de los órganos y sistemas o logro Crecimiento/desarrollo de las tareas de desarrollo acordes con la edad

13

Secreción y excreción de los productos corporales de desecho Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos Sistema de procesamiento de la información humana que incluye la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación Consciencia del propio ser  Conexiones y asociaciones positivas y negativas entre personas o grupos de personas  y los medios por los que se demuestran tales conexiones Identidad sexual, función sexual y reproducción Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales Principios que subyacen en la conducta, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones comtempladas como verdaderas o poseedoras de un valor intrínseco Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, prevención de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad

Confort

Tabla 14.20. Dominios NANDA 34

Tema 14 00012 Estreñimiento subjetivo. 00014 Incontinencia fecal. 00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional… • Dominio 11: Seguridad/protección.  – Clase 6: Termorregulación. › Diagnósticos aprobados: 00007 Hipertermia. 00006 Hipotermia. 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal. 00008 Termorregulación ineficaz… Los códigos de la Taxonomía I incluían información sobre la localización y el nivel del diagnóstico, mientras que la actual Taxonomía II tiene una estructura de códigos que cumple las recomendaciones de la National Library of Medicine (NLM). La estructura del código de esta última taxonomía es un número entero de 32 bits (o si la base de datos del usuario utiliza otra notación, la estructura es un código de 5 dígitos) (NANDA, 12/14).

Es decir, que cada diagnóstico enfermero que se aprueba por la NANDA-I está compuesto por un código, compuesto de 5 dígitos. Esta estructura aporta estabilidad y facilita el crecimiento y desarrollo de la clasificación, evitando los cambios cuando se añaden nuevos diagnósticos o revisiones. Ejemplos: • Dominio 1: Promoción de la salud.  – Clase 1: Toma de conciencia de la salud. › Diagnósticos aprobados: 00097 Déficit de actividades recreativas. 00168 Estilo de vida sedentario.

• Eje 1: Núcleo diagnóstico o concepto diagnóstico. Elemento principal o la parte fundamental y esencial, la raíz del concepto diagnóstico. Describe la respuesta

humana o experiencia que constituye el corazón del diagnóstico. Ejemplos: dolor, ansiedad, diarrea, confort, etc. • Eje 2: Sujeto del diagnóstico. La/s persona/s para quien/es se define un diagnóstico enfermero.  Ejemplos: persona, familia, grupo o comunidad. Cuando no se especifica, por defecto consideramos que es persona. • Eje 3: Juicio. Descriptor o modificador que limita o especifica el significado del núcleo diagnóstico. Ejemplos: bajo, complicado, comprometido, eficaz, riesgo, disposición para, etc. • Eje 4: Localización. Partes o regiones corporales y/o las funciones relacionadas. Ejemplos: auditivo, urinario, gastrointestinal, cutáneo, etc. • Eje 5: Edad. Edad de la persona sujeto del diagnóstico.  Ejemplo: feto, neonato, lactante, niño pequeño, preescolar, escolar, adolescente, adulto o anciano. • Eje 6: Tiempo. Duración del núcleo diagnóstico. Ejemplo: agudo, crónico, intermitente o continuo. • Eje 7: Estado del diagnóstico. Existencia o potencialidad del problema o a la categorización del diagnóstico como de salud/promoción de la salud .

Ejemplo: real, promoción de la salud, riesgo o síndrome.

• Dominio 4: Actividad/reposo.  – Clase 3: Equilibrio de la energía. › Diagnósticos aprobados: 00050 Perturbación del campo de energía. 00093 Fatiga. 00154 Vagabundeo.

14.6.2. Ejes de la Taxonomía NANDA

Figura 14.21. Ejes Taxonomía II NANDA-I EJEMPLOS

La Taxonomía II emplea una estructura multiaxial para el desarrollo de los conceptos diagnósticos. Esta estructura consiste en siete ejes, cuyos componentes se combinan para formular una etiqueta diagnóstica. Un eje se define como una “dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico”.   Éstos nos ayudan a concretar el diagnóstico

enfermero. Hay siete ejes descritos en la NANDA-I (Figura 14.21).

En el Diagnóstico Riesgo de Conducta desorganizada del lactante está formado por 4 ejes. Se nombra el Eje 1 o Núcleo diagnóstico (Conducta), el Eje 2 o Sujeto del diagnóstico (Lactante), el Eje 3 o Juicio (Riesgo de y Desorganizado) y el Eje 7 o Estado del diagnóstico (Riesgo). El Diagnóstico Dolor Agudo está formado por 2 ejes. Se nombra el Eje 1 o Núcleo diagnóstico (Dolor), el Eje 6 o Tiempo (Agudo) y el Eje 7 o Estado del diagnóstico (Real).

35

Manual CTO Oposiciones de Enfermería 14.6.3. Componentes de los diagnósticos enfermeros Los componentes de los diagnósticos enfermeros según la NANDA-I son: • Etiqueta diagnóstica:  frase o término conciso del problema identificado. Proporciona un nombre al diagnóstico. Ejemplo: Intolerancia a la actividad. • Definición:  descripción de la situación del paciente para inducir dicha etiqueta. La explicación debe ser clara y precisa para diferenciarlo de diagnósticos similares. Ejemplo: Falta de energía fisiológica o psicológi-

con” (r/c) y entre la etiología y los signos y síntomas emplea “manifestado por” (m/p) (Figura 14.22).

se

Problema relacionado con (r/c) Etiología manifestado por (m/p) Signos/Síntomas.

Ejemplo: Conocimientos deficientes r/c limitación cognitiva m/p seguimiento inexacto de las instrucciones.

ca suficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

• Características definitorias:  manifestaciones clínicas (signos/síntomas) que confirman el problema. Las poseen todos los tipos de diagnóstico, excepto los de riesgo. Ejemplo: Disnea de esfuerzo, Expresa fatiga, Expresa debilidad, Disconfort por esfuerzo, etc. • Factores relacionados:  elementos causales del problema. Pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, etc. Sólo los diagnósticos reales y los sindrómicos tienen factores relacionados. Ejemplo: Reposo en cama, Debilidad generalizada, Inmovilidad, Estilo de vida sedentario y/o Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.

• Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad del individuo, familia, grupo o comunidad. Sólo los diagnósticos de riesgo tiene factores de riesgo. Ejemplo: El DxE “Riesgo de estreñimiento” posee los factores de riesgo: Debilidad de los músculos abdominales, Estrés emocional, Actividad física insuficiente, etc.

14.6.4. Formulación de enunciados diagnósticos Formato PES

Figura 14.22. Formato PES de M. Gordon

Si la enfermera identifica que la persona a la que está  valorando presenta signos/síntomas, que se corresponden con las características definitorias de una etiqueta diagnóstica, pero no identifica ninguna posible causa, se enunciaría: Problema (P) relacionado con (r/c) causa desconocida manifestado por (m/p) Características definitorias (S). Es importante saber que, dependiendo del tipo de diagnóstico (Real, de Riesgo…) con el que se esté trabajado, se van a utilizar: una, dos o las tres letras del Formato PES de M. Gordon.

14.6.5. Tipos de diagnósticos de enfermería según NANDA-I En cada nueva edición de la NANDA-I, se modifican, eliminan o aprueban nuevos diagnósticos; y también los tipos de diagnósticos varían. Es importante saber y reconocer los diferentes tipos de diagnósticos que se describen en la NANDA-I (Figura 14.23).

La NANDA-I recomienda el uso del Formato PES que, en 1982, Margory Gordon propuso para enunciar los diagnósticos de enfermería. Este formato consta de tres partes, correspondientes a: • P (Problema) = Etiqueta diagnóstica de la NANDA-I. • E (Etiología) = Factores Relacionados o de Riesgo de la NANDA-I. • S (Signos/Síntomas) = Características Definitorias de la NANDA-I. Para un enunciado correcto, M. Gordon plantea unir cada parte del enunciado con unos nexos concretos. Para unir el problema y la etiología, se utiliza “relacionado 36

Figura 14.23. Tipos de Diagnósticos Enfermeros según la NANDA 2012/14

Tema 14 Diagnóstico real Describe respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que existen en una persona, familia,  grupo o comunidad (NANDA 12/14).  Está presente en el

momento de la valoración y hay manifestaciones clínicas (signos/síntomas). Los componentes de un diagnóstico real según la NANDA-I son: etiqueta diagnóstica, definición, características definitorias y factores relacionados (Tabla 14.21). Para formularlo correctamente se utiliza las tres letras del Formato PES: el problema, la etiología y los signos/síntomas. Ejemplo: Conocimientos deficientes (P) relacionado con (r/c)  mala interpretación de la información (E) manifestado por (m/p)  seguimiento inexacto de instrucciones (S).

formularlo correctamente se utiliza sólo la primera letra del Formato PES: el problema. Síndrome del trauma posviolación (00142)

Definición: persistencia de una respuesta desadaptada a una penetración sexual forzada, violenta, contra la voluntad de la victima y sin su consentimiento • Caracteristicas definitorias:  – Agitación  –  Temor   – Ansiedad  – Negación  – Culpa  – Disfunción sexual

• Factores relacionados:

 – Violación

Tabla 14.22. Ejemplo de síndrome diagnóstico con sus componentes según la NANDA 12/14 Conocimientos de ficientes (00126)

Definición: carencia o deficiencia de información congnitiva relacionada con un tema específico • Caracteristicas definitorias:  – Comportamientos exagerados  – Seguimientos inapropiados  – Informa del problema

• Factores relacionados:  –  –  –  –  –  –

Limitación congnitiva Mala interpretación Falta de exposición Falta de interés por el aprendizaje Incapacidad para recordar  Poca familiaridad con los recursos para obtener la información Tabla 14.21. Ejemplo de diagnóstico real con sus componentes según la NANDA 12/14

Síndrome diagnóstico  Juicio clínico que describe una agrupación específica de diagnósticos enfermeros reales o de riesgo, que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o  situación determinada y que se abordan mejor juntos a través de intervenciones parecidas (NANDA 12/14). Un

síndrome diagnóstico es el que agrupa un conjunto de diagnósticos. Por ejemplo, el  Síndrome de desuso posee los siguientes diagnósticos asociados: Deterioro de la movilidad física, Riesgo de estreñimiento, Riesgo de infección, Riesgo deterioro de la integridad cutánea, etc.

Diagnóstico de riesgo  Juicio clínico sobre las experiencias/respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que tienen una alta probabilidad de desarrollarse en una persona, familia, grupo o comunidad vulnerables (NANDA 12/14).

Los componentes que lo constituyen según la NANDAI son: etiqueta diagnóstica, definición y factores de riesgo (Tabla 14.23). Para formularlo correctamente se utiliza “Riesgo de” y las dos primeras letras del Formato PES: el problema y la etiología, ya que no existen características definitorias. Síndrome de infección (00004)

Definición: riesgo de ser invadido por organismos patógenos • Caracteristicas definitorias:  – Enfermedad crónica: diabetes mellitus, obesidad  – Conocimientos insuficientes para evitar la exposición a los agentes patógenos  – Defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel, tabaquismo, traumatismo tisular…  – Procedimientos invasivos  – Malnutrición… Tabla 14.23. Ejemplo de diagnóstico de riesgo con sus componentes según la NANDA 12/14

Diagnóstico de promoción de la salud

Los componentes que lo constituyen según la NANDA-I son: etiqueta diagnóstica, definición, características  Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una definitorias y factores relacionados (Tabla 14.22). Para  persona, grupo, familia o comunidad para aumentar su 37

Manual CTO Oposiciones de Enfermería bienestar y actualizar su potencial de salud, que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas especificas de salud y que se puede aplicar a cualquier estado de salud (NANDA 12/14).

Los componentes que lo constituyen según la NANDAI son: etiqueta diagnóstica, definición y características definitorias (Tabla 14.24). Para formularlo correctamente se utiliza “Disposición para mejorar”  y la letras PS del Formato PES: el problema y los signos/síntomas. Disposición para mejorar la relación (00207)

Definición: patron de colaboración mutua que es suficiente para satisfacer las necesidades de cada uno y que puede ser reforzado • Caracteristicas definitorias:  – Los componentes de la pareja demuestran respeto mutuo  – Demuestra comprensión de la función insuficiente de la pareja (física, social o psicológica)  – Expresa deseos de reforzar la comunicación en la pareja  – Expresa sastisfacción por comparti información con su pareja… Tabla 14.24. Ejemplo de diagnóstico de promoción de la salud con sus componentes  según la NANDA 12/14

Ejemplo: Disposición para mejorar la relación (P) manifestado por (m/p) expresa deseos de reforzar la comunicación en pareja (S). Diagnóstico de salud o bienestar Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en un individuo, familia o comunidad (NANDA 09/11).

Sus componentes y su formulación son iguales a los del diagnóstico de promoción de la salud. En el Comité de Expertos de 2009, la NANDA-I eliminó este tipo de diagnóstico y su definición, y todos los diagnósticos de salud se han convertido en diagnósticos de promoción de la salud.

14.6.6. Normas para evitar errores en el enunciado 1. No utilizar terminología médica como etiqueta diagnóstica en los diagnósticos enfermeros.  – Incorrecto:  Mastectomía r/c  neoplasia de mama m/p no quiere verse en el espejo.  – Correcto: Trastorno de la imagen corporal r/c efectos de la mastectomía m/p conductas de evitación del propio cuerpo. 38

2. No formular más de un problema en el mismo diagnóstico, se harán diagnósticos diferentes.  – Incorrecto: Temor y dolor r/c contracciones uterinas m/p expresa intranquilidad y pánico.  – Correcto: ›  Temor r/c procedimentos invasivos m/p expresa sentirse asustado. › Dolor agudo r/c agentes físicos lesivos m/p cambios en la frecuencia respiratoria y expresión facial. 3. No describir un diagnóstico basado en un juicio de  valor.  – Incorrecto:  Riesgo de traumatismo r/c  no tiene nada de cuidado cuando hace la comida.  – Correcto: Riesgo de traumatismo r/c falta de protección de las fuentes de calor. 4. Evitar enunciados legalmente poco recomendables.  – Incorrecto: Temor r/c palizas frecuentes del marido m/p expresa sentirse asustada.  – Correcto:  Temor r/c  separación del sistema de apoyo en una situación potencialmente estresante m/p expresa intranquilidad, pánico y terror. 5. No cambiar el orden del formato PES, ni la localización de los nexos.  – Incorrecto:  Abuso de alcohol r/c  fluctuación del nivel de consciencia m/p confusión aguda (PES).  – Correcto: Confusión aguda r/c fluctuación del nivel de consciencia m/p abuso de alcohol (PES).  – Incorrecto: Deterioro de la movilidad en la cama m/p medicamentos sedantes r/c deterioro de la habilidad para pasar de posición supina a sentada.  – Correcto: Deterioro de la movilidad en la cama r/c medicamentos sedantes m/p deterioro de la habilidad para pasar de posición supina a sentada. 6. Utilizar diagnósticos de enfermería que proporcionen una guía para la planificación de las intervenciones independientes y relacionarlos con causas precisas tratables por enfermería. 7. No utilizar un diagnóstico de enfermería para enunciar un problema interdependiente o de colaboración.  – Incorrecto: riesgo de traumatismo r/c miedo a las agujas.  – Correcto: complicación potencial (C.P.) Cuadro vasovagal secundario a (s/a) aprensión a las agujas. Las enfermeras pueden evitar algunos errores comunes del razonamiento diagnóstico reconociéndolo y aplicando las habilidades apropiadas del pensamiento crítico (Berman, A 2008). Algunas recomendaciones nos ayudan a minimizar el error diagnóstico (Berman, A 2008): • Construir una buena base de conocimientos y adquirir una necesaria experiencia clínica.

Tema 14 • Consultar los recursos. Utilizar bibliografía que ayude a formular un correcto diagnóstico. • Disponer de un conocimiento de trabajo de que se considera normal. Para comparar los datos actuales con los datos basales del paciente, teniendo en cuenta las características del paciente por edad, estilo de vida, cultura etc. • Mejorar las habilidades de pensamiento crítico. Las enfermeras antes de dar una opinión, deben revisar los datos y considerar alternativas. •  Verificar. Todos los datos son provisionales hasta que se verifican. • Basar los diagnósticos en patrones: en hábitos o comportamientos duraderos en el tiempo, no en incidentes aislados.

14.7.

PLANIFICACIÓN

 Tras la identificación de los diagnósticos enfermeros y de los problemas interdependientes, en el proceso enfermero comienza la fase de planificación. Hay profesionales que están más acostumbrados a enunciar objetivos e intervenciones enfermeras; éstos normalmente, mientras están valorando y enunciando los diagnósticos, desarrollan el plan de cuidados que se podría establecer con el paciente. Las fases de diagnóstico y de planificación están íntimamente ligadas. Los objetivos y las intervenciones que se planifican derivan de los diagnósticos identificados. Una vez que, junto con el paciente, se han programado los objetivos y las intervenciones enfermeras, es hora de poner en marcha la fase de ejecución en la que se determina si el plan se está ejecutando como se ha planificado, al mismo tiempo que se identifican los factores que pueden favorecer o dificultar la inter vención.

La planificación consiste en el desarrollo de estrategias para evitar, reducir o corregir los problemas identificados en el juicio diagnóstico. Se realiza el plan de cuidados, que determina los objetivos/resultados que va a lograr el paciente y todas las intervenciones enfermeras que se van a llevar a cabo para conseguirlos. La planificación tiene cuatro objetivos principales: • Guiar y dirigir los cuidados y la documentación: marca pautas y obtiene información acerca de los cuidados que se realizan al paciente. • Promover la comunicación entre todos los cuidadores, fomentando la continuidad de los cuidados enfermeros. • Crear un registro para utilizar en la evaluación, investigación en enfermería, etc.

• Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidados de la salud  para determinar su coste exacto. La planificación es responsabilidad de la enfermera, pero para que el plan de cuidados sea correcto, completo y eficaz, es crucial la participación y colaboración del paciente y de las personas de apoyo. RECUERDA

Es muy importante individualizar los cuidados, adaptando el plan de cuidados a la situación particular de cada persona o grupo al que va dirigido/a nuestra asistencia.

El proceso de elaboración del plan de cuidados o planificación incluye las siguientes actividades (Figura 14.24). • Fijar prioridades. • Establecer los criterios de resultado/objetivos. • Determinar las intervenciones enfermeras. • Registrar el plan de cuidados.

Figura 14.24. Pasos a seguir durante la plani fi cación

14.7.1. Fijación de prioridades  Tras la valoración y la identificación de los diagnósticos enfermeros, es importante priorizar los problemas encontrados. El objetivo de la fijación de pr ioridades es decidir sobre cuál de ellos es conveniente abordar antes; se va a poder actuar sobre todos los problemas o únicamente sobre algunos, dependiendo del tiempo disponible, de la situación y del propio paciente. La enfermera y el paciente son los que deciden qué diagnósticos de enfermería se han de abordar en primer lugar.

Existen varios métodos para fijar prioridades. Uno de ellos consiste en dividir los diagnósticos en prioridad alta, media o baja, tal como se muestra a continuación. • Prioridad alta: problemas que amenazan la vida. • Prioridad media: problemas que amenazan la salud, como las enfermedades agudas y las de menor capacidad de afrontamiento. 39

Manual CTO Oposiciones de Enfermería • Prioridad baja: necesidades de desarrollo normales o que requieren un mínimo apoyo de enfermería. Otra clasificación para priorizar los problemas sobre la que ya se ha hablado en temas anteriores es la pirámide de las necesidades de A. Maslow. Esta herramienta ayuda a ordenar los problemas que alteran las necesidades, desde la base hasta el vértice. Por ejemplo, son prioritarios los problemas en las necesidades fisiológicas (como aire, agua y alimento) que son básicas para la vida, frente a problemas en las necesidades de autoestima (Tabla 14.25). Según A. Berman y S. Snyder, las prioridades cambian a medida que lo hacen las respuestas, los problemas  y los tratamientos del paciente. El profesional, cuando prioriza, debe considerar varios factores: • Los valores y las creencias del paciente respecto a la salud:  la importancia de los problemas es relativa y depende del sujeto que los perciba. Existen cuestiones que pueden ser más trascendentes para la enfermera que para el paciente. Por ejemplo, un paciente puede creer que estar con su hermano es más importante que cualquier problema de salud. • Las prioridades del paciente:  cada persona posee unas determinadas prioridades. Es importante implicar al paciente en la planificación de la asistencia. Por ejemplo, una mujer con obesidad mórbida puede que prefiera abordar antes su problema de autoconcepto que su problema de peso. • Los recursos disponibles,  tanto para el profesional de enfermería como para el paciente: la falta de recursos puede limitar e influir en el establecimiento de prioridades. • La urgencia del problema de salud:   otorgándole una prioridad alta. • El plan de tratamiento médico: las prioridades tienen que ser congruentes con el tratamiento de otros profesionales. Por ejemplo, una prioridad alta para

una gestante podría ser hacer ejercicio 1 h al día; pero si el tratamiento médico exige reposo debido a riesgo de aborto, el ejercicio físico no debe aparecer en el plan asistencial.

14.7.2. Establecer los criterios de resultado/objetivos Cuando ya se han priorizado los problemas, es el momento de formular los objetivos/resultados. La enfermera  y el paciente fijan los objetivos correspondientes a cada diagnóstico de enfermería, teniendo en cuenta que éstos siempre van a ser dialogados y consensuados con el paciente. En el plan de cuidados los objetivos/resultados esperados se describen en términos de conducta del paciente, lo que la enfermera espera lograr poniendo en práctica las intervenciones enfermeras. Los propósitos de los objetivos/resultados esperados del paciente son: • Dirigir las intervenciones enfermeras:  se debe saber qué se pretende conseguir para posteriormente decidir cómo lograrlo. • Servir de criterio para evaluar el progreso del paciente y del plan de cuidados. • Permitir evaluar, tanto al paciente como al profesional, la resolución del problema identificado. • Ser factores de motivación,  ya que proporcionan un marco temporal específico, centran la atención en el cumplimiento de los objetivos, estimulan el esfuerzo hacia la meta y aumentan la constancia. RECUERDA

Los objetivos del paciente deben ser realistas, medibles, claros, concisos, deben estar escritos y ajustados a los recursos disponibles.

NECESIDAD

PRIORIDAD

1

Necesidades fisiológicas

Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para las necesidades fisiológicas; como ejemplo serían aquéllas relacionadas con la respiración, la nutrición, la hidratación, la eliminación, la regulación de la temperatura y el bienestar físico

2

Seguridad  y protección

Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la protección  y seguridad, por ejemplo los peligros ambientales, el miedo, etc.

3

Amor  y pertenencia

Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para sentirse amado  y como parte de algo; un ejemplo puede ser el sentirse aislado o perder un ser querido

4 5

Autoestima

Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la autoestima, por ejemplo la incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales

Autorrealización Objetivos personales que representan una amenaza para la habilidad de lograr

los objetivos personales Tabla 14.25. Adaptación de la jerarquía de las necesidades de A. Maslow 

40

Tema 14 Clasificación de los objetivos Carpenito diferencia entre dos tipos de objetivos: • Objetivos del paciente: se proponen para los diagnósticos de enfermería. La enfermera es responsable de que el problema del paciente se resuelva y responde del estado final que se alcanzará después de su intervención. • Objetivos de la enfermera:   se proponen para los  problemas de colaboración. Se centran en las acciones que ha de realizar la enfermera para mantener o controlar el estado del problema interdependiente, pero una vez se produce éste, la responsabilidad de su resolución es principalmente del otro profesional con el que colabora, quien tiene como objetivo devolver al paciente al estado de normalidad fisiológica. Benavent et al. elaboraron varias clasificaciones de los objetivos: • Según el tipo de acción o cambio que expresa:  – Objetivos de restitución:  recuperación o resolución del problema real del paciente, restituyendo el estado de salud y bienestar previo.  – Objetivos de mantenimiento: controlar la situación para que un diagnóstico de riesgo no se con vierta en uno real.  – Objetivos de conservación: mantener el diagnóstico de promoción de la salud, es decir, conservar el buen nivel de salud actual.

• Según el área o tipo de modificación del comportamiento del sujeto que se espera obtener: cada objetivo puede pertenecer a una de estas tres áreas:  –  Área cognoscitiva: objetivos relacionados con la adquisición de conocimientos o habilidades intelectuales. Por ejemplo, identificar las modificaciones debidas a la gestación y los cuidados a seguir.  –  Área psicomotriz: objetivos relacionados con el desarrollo de habilidades psicomotoras. Por ejemplo, adquirir habilidades básicas para el cuidado del recién nacido y sus necesidades.  –  Área afectiva: objetivos asociados con el cambio de actitudes, sentimientos o valores. Por ejemplo, decidir qué es necesario cambiar sus hábitos de vida.

• Según el tiempo que se considere necesario para alcanzar el objetivo:  – Objetivos a corto plazo:  resultados que se quieren obtener en menos de 1 semana.  – Objetivos a medio plazo:  resultados que se quieren obtener entre 1 semana y 1 mes.  – Objetivos a largo plazo:  resultados que se quieren obtener en varias semanas o meses. • Según el sujeto que debe llevar a cabo la acción que expresa el objetivo:

 – Resultado: objetivo centrado en el individuo o gru-

po de cuidado. Expresa el resultado esperado en el paciente, para conocer si ha sido eficaz la acción  y confirmar la resolución del problema, la no aparición o su conservación. Coincide con la clasificación de Carpenito de objetivos del paciente.  – Proceso: objetivo centrado en la acción de la enfermera; muestra lo que debe hacer para conseguir un cambio en el problema. Coincide con la clasificación de Carpenito en los objetivos de la enfermera. Formulación de los objetivos/resultados esperados

Para formular correctamente el objetivo, es preciso tener en cuenta los siguientes cinco componentes: • Sujeto: quién es la persona que logra el resultado. •  Verbo: qué acciones debe realizar para lograr el resultado. • Condición: bajo qué circunstancias va a realizar las acciones. • Criterio: en qué medida tiene que realizar las acciones. • Momento específico:  cuándo se espera que se realicen. Por ejemplo: la paciente se bañará sola en su habitación una vez al día al segundo día de la intervención. Principios y reglas de los objetivos centrados en el paciente

Alfaro-Lefevre en su libro Aplicación del proceso enfermero: fomentar el cuidado en colaboración describe los principios y las reglas que deben cumplir los objetivos/  resultados deseados. Son los siguientes: • En el plan de cuidados, el sujeto de los objetivos/resultados deseados siempre va a ser el paciente. Por ejemplo, el paciente beberá 2 l de líquido al día. • Los objetivos suponen lo que se espera observar en el paciente después de realizar las intervenciones enfermeras. Pueden ser a corto o largo plazo. • Normalmente se desarrollan objetivos para los problemas no para las intervenciones; sin embargo, habría que saber identificar los beneficios del paciente tras una intervención, ya que si no va a haber mejora, es más adecuado no actuar. • Los objetivos describen cómo serán las cosas cuando el problema esté corregido o controlado. • Para desarrollar un resultado específico, se debe formular un objetivo amplio y luego añadir indicadores que demostrarán que el objetivo se ha logrado. • Los objetivos e indicadores han de ser medibles y observables. • Hay que usar verbos mensurables en su formulación (Tabla 14.26). 41

Manual CTO Oposiciones de Enfermería Taxonomía NOC En todas las fases del proceso enfermero es necesario utilizar un lenguaje estandarizado. Para la formulación de ob jetivos se elaboró la Clasificación de los resultados de enfermería, también denominada Taxonomía NOC (Nursing Outcomes Classification), que se utiliza en la fase de planificación  y también en la de evaluación. Se estudiará más adelante.

RECUERDA

Para ayudar a la enfermera en la elección y formulación de los objetivos/resultados, así como en la evaluación de los mismos, se emplea la  Taxonomía NOC.

 VERBOS REPRESENTATIVOS DE LOS TRES DOMINIOS

• • • • • • • • •

Cognitivo Afectivo Psicomotor  Enseñar  Expresar  Demostrar  Exponer  Compartir  Practicar 

• • • • • • • • •

Identificar  Escuchar  Hacer  Describir  Comunicar  Andar  Hacer un listado Relacionar  Administrar 

 VERBOS MENSURABLES (MUESTRA)

• ldentificar  • Argumentar  • Ejercitar  • Describir  • Demostrar  • Comunicar  • Hacer  • Compartir  •  Toser  • Relatar  • Expresar 

• • • • • • • • • •

Andar  Explicar  Perder  Estar de pie Hacer un listado Aumentar  Estar sentado Comentar  Mostrar  Debatir 

 VERBOS NO MENSURABLES (USO NO RECOMENDADO)

• Saber  • Pensar  • Comprender 

• Aceptar  • Apreciar  • Sentir 

Tabla 14.26. Verbos más empleados en la formulación de objetivos

14.7.3. Determinar las intervenciones enfermeras Cuando ya están identificados todos los problemas del paciente y establecidos los objetivos que se desean conseguir, es el momento de comenzar con la planificación de las intervenciones y actividades enfermeras para lograr los resultados esperados. 42

RECUERDA

La intervención enfermera es “cualquier tratamiento, basado en el juicio clínico y el conocimiento, que un profesional de enfermería realiza para potenciar los resultados del paciente/cliente” (Bulechek, Butcher y Dochterman, 2008).

Las intervenciones y actividades son acciones que un profesional de enfermería realiza para conseguir los objetivos del paciente. Deben centrarse en controlar el estado de salud, reducir los riesgos, facilitar la independencia, promover una sensación de bienestar y/o resolver, prevenir o manejar el problema. Es importante conocer la diferencia que existe entre intervenciones y actividades enfermeras. Así, • Intervención:  es el modo de actuación para tratar el diagnóstico identificado. Por ejemplo, cuidados de la incontinencia intestinal. •  Actividades: se define como el conjunto de operaciones o tareas. Por ejemplo:  – Determinar la causa física o psicológica de la incontinencia fecal.  – Explicar la etiología del problema y la base de las acciones.  – Instruir al paciente/familia para que lleve un registro de defecación.  – Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal.  – Controlar la dieta y las necesidades de líquidos. RECUERDA

·

·

En los problemas independientes o diagnósticos enfermeros, la enfermera tiene la responsabilidad del resultado �nal, el control de la situación y la autonomía para determinar la actuación que se va a seguir. En los problemas de colaboración o interdependientes, el control de la situación, la autoridad para determinar las intervenciones que se han de llevar a cabo y la responsabilidad �nal es de otro profesional, generalmente del médico.

Taxonomía NIC

En 1992 se publica por primera vez una clasificación normalizada de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería, a la que se denominó Taxonomía NIC (Nursing Interventions Classification, Clasificación de las intervenciones de enfermería). Se elaboró por el Iowa Intervention Project  y se actualiza cada 4 años. La Taxonomía NIC cuenta con tres niveles de organización: campos, clases e intervenciones (Figura 14.25). • El nivel más abstracto son los campos, numerados del 1 al 7. • Cada campo incluye clases, a las que se ha asignado letras por orden alfabético. • Dentro de éstas últimas se sitúan las intervenciones,

Tema 14 que constituyen el nivel más concreto de la clasificación y están identificadas con un código numérico de cuatro dígitos.

 – Clase Q. Potenciación de la comunicación. › ›

4640 Ayuda para el control del enfado. 4760 Entrenamiento de la memoria.

• Campo 5. Familia.  – Clase W. Cuidados de un nuevo bebé. › 5247 Asesoramiento antes de la concepción. › 6930 Cuidados posparto.  – Clase Z. Cuidados de crianza de un nuevo bebé. › ›

Figura 14.25. Niveles de Taxonomía NIC 

 A. Campos

• • • • • • •

La Taxonomía NIC está formada por siete campos: Fisiológico básico:   cuidados que apoyan el funcionamiento físico. Fisiológico complejo:  cuidados que apoyan la regulación homeostática. Conductual: cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios en el estilo de vida. Seguridad: cuidados que apoyan la protección contra peligros. Familia: cuidados que apoyan a la unidad familiar. Sistema Sanitario: cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestación de asistencia sanitaria. Comunidad: cuidados que apoyan la salud de la comunidad.

1052 Alimentación por biberón. 7280 Apoyo a los enfermeros.

Cada intervención establecida está formada a su vez por una etiqueta (nombre), una definición y una lista de actividades enfermeras. Como ejemplos cabe resaltar los siguientes: • Campo 1. Fisiológico básico.  – Clase B. Control de la eliminación. › Intervención: • Etiqueta: cuidados de la incontinencia urinaria.

• Definición: ayuda a fomentar la continencia  y mantener la integridad de la piel perianal. • Actividades:  – Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).  – Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.  – Limpiar la zona dérmica genital a inter valos regulares…

B. Clases

Cada campo incluye varias clases, haciendo un total de 30. Por ejemplo: • Campo 1. Fisiológico básico.  – Clase A. Control de la actividad y ejercicio.  – Clase B. Control de la eliminación.  – Clase C. Control de la inmovilidad. • Campo 4. Seguridad.  – Clase U. Control en casos de crisis.  – Clase V. Control de riesgos. C. Intervenciones

• Campo 4. Seguridad.  – Clase V. Control de riesgos. › Intervención: • Etiqueta: control de infecciones. • Definición: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. • Actividades:  – Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.  – Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.  – Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

Dentro de las clases se sitúan las intervenciones. Por Siguiendo la Taxonomía NIC, cuando se hayan estaejemplo: blecido los objetivos, la enfermera debe elegir la/s inter• Campo 3. Conductual.  vención/es y dentro de éstas, las actividades que va a realizar. No todas las actividades propuestas para la in – Clase O. Terapia conductual. › 4420 Acuerdo con el paciente. tervención serán necesarias en todos los pacientes, por lo que la enfermera selecciona las actividades más ade› 4490 Ayuda para dejar de fumar. cuadas para su paciente en particular. › 4410 Establecimiento de objetivos comunes. 43

Manual CTO Oposiciones de Enfermería En la Tabla 14.27 se presenta un ejemplo práctico de un juicio terapéutico.

14.7.4. Registrar el plan de cuidados Es el último paso en la etapa de planificación, consiste en dejar reflejado en papel, historia clínica, etc., los pasos seguidos anteriormente, con el fin de que todos los profesionales de enfermería implicados en el cuidado del paciente tengan instrucciones claras y precisas para la ejecución del plan de cuidados. Los aspectos que se deben incluir en las órdenes enfermeras son los siguientes: • Fecha: el día que se escribe la orden. • Verbo: acción que ha de realizar. • Sujeto: quién tiene que hacerlo. • Frase descriptiva: cómo, cuándo, dónde, cuánto tiempo, etcétera. • Firma de la enfermera. Por ejemplo: 04/05/2014 (enfermera) cambiar o reforzar el vendaje de presión con material compresivo una  vez al día durante los 3 días del posoperatorio (Firma).

14.8.

EJECUCIÓN

En esta fase se pone en marcha el plan de cuidados con el fin de cumplir los objetivos. Usando la terminología NIC, la ejecución consiste en la aplicación y el registro de actividades que constituyen las acciones de enfermería específicas necesarias para llevar a cabo las intervenciones enfermeras.

El proceso de ejecución está compuesto por las siguientes actividades: •  Actualización de los datos: se repasan y se añaden otros. • Revaloración del paciente/revisión del plan: el diagnóstico enfermero supone respuestas del paciente que pueden variar, por lo que antes de aplicar una intervención, la enfermera ha de volver a valorar al paciente para asegurarse de que la intervención sigue siendo necesaria. • Información al paciente sobre las acciones a ejecutar: antes de comenzar la actividad, se debe informar al paciente sobre lo que se va a efectuar. Es importante utilizar un lenguaje claro y comprensible. •  Aplicación de las intervenciones enfermeras: es la auténtica puesta en marcha del plan de cuidados. Según A. Berman y S. Snyder, las enfermeras cuando ejecutan las intervenciones deben seguir estas pautas:  – Basar las intervenciones de enfermería en el conocimiento científico, la investigación en enfermería y los modelos profesionales de asistencia. 44

 – Comprender claramente las intervenciones a tener  –  –  –  –  –  –

en marcha y cuestionar las que no se entiendan. Adaptar las actividades a cada paciente. Ejecutar una asistencia segura. Proporcionar educación, apoyo y bienestar. Ver al paciente como un ser integral. Respetar la dignidad del paciente y potenciar su autoestima. Animar a los pacientes a participar activamente en la aplicación de las intervenciones de enfermería.

• Supervisión de la asistencia delegada:   se puede delegar en otro profesional la asistencia al paciente, sin embargo, la enfermera es responsable de la asistencia global, se debe asegurar, por tanto, que las actividades delegadas se han ejecutado tomando como base el plan asistencial establecido. Alfaro define la delegación como “el traspaso a un individuo competente de la autoridad para hacer una tarea seleccionada en una situación seleccionada, mientras se mantiene la responsabilidad de los resultados”, es decir, que la enfermera puede delegar la

autoridad a otro profesional pero nunca podrá delegar la responsabilidad del resultado. RECUERDA

En un problema independiente o diagnóstico enfermero, la enfermera puede delegar la autoridad en otro profesional de la salud, pero nunca podrá hacer lo mismo con la responsabilidad del resultado.

•  Valoración de la respuesta del paciente:  requiere una recogida sistemática y precisa de los datos. • Registro de la acción ejecutada y de la reacción del paciente: tras llevar a cabo las actividades enfermeras, se finaliza el proceso de ejecución registrando por escrito todas las actividades realizadas y las respuestas del paciente. 14.8.1. Guía para registrar las anotaciones de enfermería (Alfaro-Lefevre, R; 2003)

• Hacer las anotaciones tan pronto como sea posible después de aplicar los cuidados enfermeros. • Pensar y recordar mientras hace las anotaciones e intentar no olvidar acontecimientos. • Seguir las políticas y procedimientos de registros de cada centro. • Anotar las acciones importantes inmediatamente para cerciorarse de que otros saben que la acción se ha realizado. • Registrar todas las variaciones de la norma (estado físico, mental o cambio de conducta) y cualquier acción emprendida en relación con la anomalía.

Tema 14 Mujer de 68 años ingresada desde hace 1 semana inmóvil en la cama por ACV, con una actividad cama-sillón. Se queja de dolor, localizando el foco en la región sacra y reduciéndose al variar la presión con los cambios posturales. Se observan  varias zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, región escapular, región sacra y talones. Durante la higiene matutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro. Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, región escapular, región sacra y talones). Patrón 2. Nutricional-metabólico En la región sacra el eritema permanece tras ceder la presión Patrón 4. Actividad-ejercicio Actividad diaria cama-sillón desde el ingreso Dolor en la región sacra que cede al aliviar la presión en la zona con los cambios Patrón 6. Cognitivo-perceptivo posturales El caso práctico es un ejemplo que utiliza un escaso número de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo que lleva al juicio diagnóstico (valoración y diagnóstico) y el juicio terapéutico (planificación). El registro de la historia clínica podría ser más breve, limitándose a la valoración, formulación de diagnósticos, objetivos y actividades

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA I) Análisis de datos

• Patrón 1: disfuncional por patología de base • Patrón 2: disfuncional por eritema inflamatorio en región sacra. Los eritemas en occipucio, región escapular y talones son reactivos a la presión, no inflamatorios

• Patrón 4: disfuncional por inmovilidad • Patrón 6: disfuncional por dolor 

II) Identificación de problemas

• Patrón 1: problema de dependiente (ACVA) sometido a tratamiento médico y, en su caso, fisioterapia para la rehabilitación precoz

• Patrón 2: problema enfermero (deterioro de la integridad cutánea); etiología (inmovilidad física); signo (alteración de la superficie de la piel)

• Patrón 4: problema de colaboración (inmovilidad) • Patrón 6: problema enfermero (dolor); etiología (agente lesivo: hipoxia); síntoma (manifestación de la paciente) III) Formulación de problemas (centrado exclusivamente en diagnósticos enfermeros)

• Deterioro de la integridad cutánea r/c presión continua m/p eritema cutáneo • Dolor r/c presión continua m/p quejas del paciente PLANIFICACIÓN I) Jerarquización de problemas

Atendiendo exclusivamente a los problemas enfermeros y estableciendo la red de relaciones etiológicas, que derivan en un objetivo común, se concluye que el dolor es provocado por la presión continua sobre la región sacra que está formando una lesión ulcerosa en grado 1. En consecuencia, el problema prioritario a tratar es la lesión cutánea que provoca el dolor  y la línea de actuación será combatir la causa común, que es la presión II) Establecimiento de objetivos (NOC)

• Criterio de resultados.  Integridad tisular: piel y membranas mucosa • Indicador: eritema (escala Likert: 2 a 5, en 7 días)* * El indicador eritema tiene asociada una escala Likert que de 1 a 5 se corresponde con las siguientes categorías: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno. Al establecer objetivos, se elige un descriptor que se corresponde al estado actual del paciente (2) y se propone alcanzar, en un tiempo concreto, el objetivo propuesto (5)

III) Selección de acciones (NIC)

• Intervención: prevención de úlceras por presión •  Actividades:  –  –  –  –  –

Colchón de presión alternante Cambios posturales cada 2 h No aplicar masaje en la zona de lesión Evitar la fricción en la piel Eliminar la humedad excesiva en la piel Tabla 14.27. Ejemplo de juicio terapéutico 45

Manual CTO Oposiciones de Enfermería • Ser preciso en las anotaciones. 14.9.1. Proceso de evaluación • Centrar la atención en los problemas o acontecimientos importantes que comunican lo que es diferente hoy en esa persona. El proceso de evaluación consiste en valorar la situa• Registrar los errores o las negativas a seguir el trata- ción actual del paciente y compararla con los objetimiento prescrito, así como cualquier acción que usted  vos marcados, o lo que es lo mismo, con los resultados emprenda. esperados (Figura 14.26). Al concluir es posible identifi• Limitarse a los hechos. Evitar los juicios de valor. car tres situaciones diferentes: • Ser especifico, no usar términos vagos. • El objetivo se cumplió; el estado del paciente coin• Ser conciso pero descriptivo. Usar adjetivos, abreviacide con el resultado esperado. turas o reglas nemotécnicas aceptadas. • El objetivo se cumplió   únicamente en parte,  por • Firmar correctamente. ejemplo se ha conseguido el objetivo a corto plazo, pero todavía falta la consecución del mismo a largo plazo. También es posible que por diferentes motivos sólo se haya alcanzado el objetivo de manera parcial. EVALUACIÓN • El objetivo no se ha cumplido:  no se cumplen los criterios descritos en los objetivos propuestos.  Tras poner en marcha el plan de cuidados, comienza la fase de evaluación. A pesar de situarla como la última etapa del proceso enfermero, se trata de una actividad planificada y continua que se debe realizar paralelamente a cada acción de enfermería.

14.9.

La evaluación posee gran relevancia puesto que las conclusiones extraídas durante esta etapa determinarán si las intervenciones enfermeras deben finalizarse, prolongarse en el tiempo o modificarse. Berman y Snyder defienden que mediante la evaluación, los profesionales de enfermería demuestran tres cuestiones fundamentales: • La responsabilidad de sus acciones, ya que se visibilizan y se ponderan las consecuencias de su trabajo. • El interés de los profesionales en los resultados de sus actividades, porque al efectuar la evaluación se está demostrando preocupación por las repercusiones de las acciones llevadas a cabo. • Un deseo de progreso manifestado por la sustitución de acciones ineficaces por otras con mejores resultados.

Figura 14.26. Proceso de evaluación

Una vez averiguado el porqué no se han conseguido los objetivos o lo han hecho parcialmente, habrá que planterase si se mantienen, se modifican o se finaliza el plan: 1. Mantenimiento del plan:   cuando los objetivos se han alcanzado parcialmente o si, al analizar todo el proceso, se comprueba que el diagnóstico y las La evaluación  es un proceso de identificación del intervenciones siguen siendo las adecuadas para la  progreso dirigido hacia la consecución de objetivos prosituación, aunque requiera un plazo más largo que  puestos empleando los criterios de los resultados. Se iniel previsto. cia con la valoración del estado del paciente al comparar 2. Modificación del plan:   cuando los objetivos no se la situación real con los objetivos que se habían fijado han logrado, bien porque el plan inicial no era el previamente. adecuado o bien porque ha habido cambios en la situación del paciente. También es posible que hayan aparecido factores externos inesperados que tengan En el caso de existir diferencias entre los objetivos influencia en el logro de los objetivos. marcados en la etapa de planificación y los objetivos reales obtenidos durante la fase de evaluación, se tie- 3. Finalización del plan:  está indicado finalizarlo cuando los objetivos se hayan conseguido totalmente, las ne que modificar el plan. Sólo se dará por concluido causas que provocaban el problema hayan desapareel proceso clínico cuando se hayan cumplido todos cido o se estén controladas y el paciente demuestre la los objetivos, asegurando de esta manera el hecho capacidad necesaria para mantener estable su situade proporcionar a los pacientes unos cuidados de cación actual de salud. lidad. 46

Tema 14 La reflexión del profesional llevará a mejorar los cuidados, situando al paciente como centro y eje de nuestra actuación. Al mismo tiempo, sirve para aumentar los conocimientos de la enfermera y detectar y corregir los posibles puntos débiles en el proceso.

• Cada dominio incluye clases, a las que se ha asignado letras por orden alfabético (Figura 14.27). • Dentro de las clases se sitúan los resultados, etiquetados con un código numérico de cuatro dígitos.

14.9.2. Variables que afectan al logro de objetivos Rosalinda Alfaro-Lefevre identifica los factores que afectan al logro de objetivos, respondiendo a varias cuestiones: • ¿Los objetivos e intervenciones eran realistas y apropiadas para este individuo? • ¿Las intervenciones se llevaron a cabo tal como estaban prescritas? • ¿Los nuevos problemas o las reacciones adversas se detectaron tempranamente o se hicieron los cambios apropiados? • ¿Cuál es la opinión de la persona respecto al logro de los objetivos y el plan de cuidados? • ¿Qué factores impidieron el progreso? • ¿Qué factores potenciaron el progreso? • ¿Es necesario buscar en la literatura especializada los artículos de investigación y práctica aplicables?

14.10.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (TAXONOMÍA NOC)

En 1991 se creó un equipo de investigación dirigido por Marion Johnson y Meridean Mass, en la Universidad de Iowa, con el fin de elaborar una clasificación de resultados del paciente/cliente que se relacionara con los cuidados de enfermería. El resultado fue la taxonomía denominada Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC, del inglés Nursing Outcomes Classification).

Figura 14.27. Niveles de Taxonomía NOC 

• Dominios: la Taxonomía NOC está formada por siete dominios. IV. Salud funcional: resultados que describen la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida.  V. Salud fisiológica: resultados que describen el funcionamiento orgánico.  VI. Salud psicosocial: resultados que describen el funcionamiento psicológico y social.  VII. Conocimiento y conducta en salud:   resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad.  VIII. Salud percibida: resultados que describen impresiones sobre la salud y la asistencia sanitaria del individuo. IX. Salud familiar: resultados que describen el estado de salud, conducta o funcionamiento en salud de la familia en conjunto o de un individuo como miembro de la familia.  X. Salud comunitaria:  resultados que describen la salud, el bienestar y el funcionamiento de una comunidad o población. • Clases: cada dominio incluye varias clases. Ejemplos:  – Dominio I. Salud funcional. › Clase A. Mantenimiento de la energía. › Clase B. Crecimiento y desarrollo. › Clase C. Movilidad.

RECUERDA

La Taxonomía NOC presenta una terminología estandarizada de los resultados de enfermería que puede ser utilizada en todos los ámbitos. Con esta herramienta se pretende identi�car los cambios producidos en el estado del paciente después de la intervención. Cada resultado representa un concepto que trata de identi�car el estado del paciente, del cuidador, de la familia o de la comunidad antes y después de una intervención.

La Taxonomía NOC cuenta con tres niveles de organización: dominios, clases y resultados. • El nivel más abstracto es el constituido por los dominios, numerados del I al VII.

 – Dominio V. Salud percibida. › ›

Clase U. Salud y calidad de vida. Clase V. Sintomatología.

• Resultados: dentro de las clases se sitúan los resultados/objetivos. Éstos se codifican por cuatro dígitos. Un resultado se define como “un estado, conducta o percepción individual, familiar o comunitaria que se mide a lo largo de un continuo en respuesta a una intervención enfermera” (Moorhead, S et al., 2005). Ejemplos:

 – Dominio III. Salud psicosocial. ›

Clase M. Bienestar psicológico. 47

Manual CTO Oposiciones de Enfermería • Resultados:  – 1205 Autoestima.  – 1206 Deseo de vivir.  – 1214 Nivel de agitación… ›

Clase N. Adaptación psicosocial. • Resultados:  – 1300 Aceptación: estado de salud.  – 1308 Adaptación a la discapacidad física…

 – Dominio IV. Conocimientos y conducta de salud ›

›

Clase Q. Conducta de salud. • Resultados:  – 1619 Autocontrol de la diabetes.  – 0704 Autocontrol del asma…

Clase R. Creencias sobre la salud. • Resultados:  – 1700 Creencias sobre la salud.  – 1705 Orientación sobre la salud…

Cada resultado/objetivo establecido está compuesto por: la etiqueta del resultado (identifica el resultado), la definición del resultado  (describe la respuesta que se quiere alcanzar) y los indicadores  (variables cuantificables con las que se evalúa el logro de resultados) (Figura 14.28).

Un indicador es un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad que sirve de indicio  para medir el resultado (Moorhead, S et al., 2009). Los

indicadores están formados por una escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar en qué grado se ha conseguido el resultado/objetivo, por ejemplo el resultado Conocimiento: lactancia materna se mide en una escala de cinco puntos: • Ningún conocimiento (1). • Conocimiento escaso (2). • Conocimiento moderado (3). • Conocimiento sustancial (4). • Conocimiento extenso (5). Otro ejemplo sería con el resultado Control del riesgo: exposición al sol se mide también en una escala de cinco puntos: • Nunca demostrado (1). • Raramente demostrado (2). • A veces demostrado (3). • Frecuentemente demostrado (4). • Siempre demostrado (5). Antes de realizar la intervención enfermera, es necesario establecer una puntuación basal del resultado y luego se tiene que puntuar de nuevo después de la intervención. Este hecho permite que se evalué si se han conseguido los objetivos o no. El cambio de puntuación puede ser: • Positivo: aumenta la puntuación del resultado. • Negativo: disminuye la puntuación del resultado. • Ningún cambio: no varía la puntuación del resultado.

BIBLIOGRAFÍA

Figura 14.28. Estructura de la Taxonomía NOC 

Ejemplos de cómo se enuncian son los siguientes: • Dominio I. Salud funcional.  – Clase B. Crecimiento y desarrollo. › Resultados: • Etiqueta: desarrollo infantil: 6 meses (0102). • Definición: metas del desarrollo físico, cognitivo y psicosocial a los 6 meses de edad. • Indicadores:  – 010201 No se le cae la cabeza cuando se le coge para sentarlo.  – 010202 Se da la vuelta.  – 010203 Se sienta con apoyo… 48

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