A. Defi Defini nisi si Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat aki bat tek tekana anan n yan yang g sam samaa pad padaa sua suatu tu bag bagian ian tub tubuh uh yan yang g men mengga ggangg nggu u sirk sirkula ulasi si (Harnawatiaj, 2008. Dekubitus Dekub itus adalah !erusa !erusakan kan l"kal dari kulit dan jaring jaringan an dibaw dibawah ah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (#atna !alijana, 2008 $lkus $lk us dek dekubi ubitus tus ada adalah lah ker kerusa usakan kan kul kulit it yan yang g ter terjadi jadi aki akibat bat kek kekura uranga ngan n alirandarah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang men"nj"l, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi r"da, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang (%usan &, dkk. dkk. 200' . !l !las asif ifik ikas asii $lkus Dekubitus %alah %alah satu satu )ara yang yang paling paling untuk untuk mengkl mengklasi asifika fikasik sikan an dekubi dekubitus tus adalah adalah dengan menggunakan sistem nilai atau tahapan. %istem ini pertama kali dikemukakan "leh "leh %hea %hea (*+ (*+' ' dalam dalam -"tt -"tter er -erry -erry,, 200' 200' seba sebagai gai salah salah satu satu )ara )ara untu untuk k memp emper"le r"leh h
met" et"de
jel jelas
dan
k"nsis sisten
untuk
meng enggamb ambarkan
dan
mengkl mengklasi asifika fikasik sikan an luka luka dekubi dekubitus tus.. %istem %istem tahapan tahapan luka luka dekubi dekubitus tus berdasa berdasarka rkan n gambaran kedalaman jaringan yang rusak (aklebust, *++' dalam -"tter -erry, 200'. 200'. &uka &uka yang yang tertutu tertutup p dengan dengan jaringa jaringan n nekr"ti nekr"tik k seperti seperti es)har es)har tidak tidak dapat dapat dimasukkan dalam tahapan hingga jaringan tersebut dibuang dan kedalaman luka dapat dapat di "bser "bserasi. asi. -erala -eralatan tan "rt"pe "rt"pedi di dan bra)es bra)es dapat dapat memper mempersul sulit it pengka pengkajian jian dilakukan (AH-1#, *++ dalam -"tter -erry, -err y, 200'. 200'. 3ahapan 3ahapan dibawah ini berasal dari 4-$A- (*++2, dan tahapan ini juga digunakan digunakan dalam ped"man peng"batan peng"batan AH-1# (*++. -ada k"nferensi k"nferensi k"nsensus k"nsensus 4-$A- (*++' mengubah defenisi untuk tahap 5 yang memperlihatkan karakteristik pengkajian pasien berkulit gelap. erbagai indikat"r selain warna kulit, seperti suhu, adanya adanya p"ri6p p"ri6p"ri "ri 7kulit 7kulit jeruk7, jeruk7, keka)au keka)auan an atau atau ketegan ketegangan gan,, kekera kekerasan, san, dan data data lab"ra lab"rat"r t"rium ium,, dapat dapat memban membantu tu mengka mengkaji ji pasien pasien berkul berkulit it gelap gelap (akleb (aklebust ust %eggreen, *++* dalam -"tter -erry, 200'. ennet (*++' dalam -"tter -erry, 200' 200'. . meny menyata ataka kan n saat saat meng mengka kaji ji kulit kulit pasie pasien n berw berwar arna na gela gelap, p, meme memerlu rluka kan n pen)ahayaan sesuai untuk mengkaji kulit se)ara akurat. Dianjurkan berupa )ahaya alam atau hal"gen. Hal ini men)egah mun)ulnya warna biru yang dihasilkan dari sumber lampu pijar pada kulit berpigmen gelap, yang dapat mengganggu pengkajian yang akurat. enurut 4-$A- (*++' dalam -"tter -erry, 200' ada perbandingan luka dekubitus derajat 5 sampai derajat 5 yaitu9
*. Derajat 5 :ritema tidak pu)at pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. !ulit tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikat"r 2. Derajat 55 Hila Hilang ngny nyaa sebag sebagia ian n kete ketebal balan an kulit kulit meli melipu puti ti epid epiderm ermis is dan dan derm dermis. is. &uka &uka superfi superfi)ial )ial dan se)ara se)ara klinis klinis terliha terlihatt seperti seperti abrasi abrasi,, le)et, le)et, atau atau lubang lubang yang yang dangkal. ;. Deraja rajatt 555 555 Hilangnya Hilangnya seluruh seluruh ketebalan ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekr"tik nekr"tik yang mungki mungkin n akan akan meleba melebarr kebawa kebawah h tapi tidak melamp melampaui aui fas)ia fas)ia yang yang berada berada di bawahnya. &uka se)ara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. . Derajat 5 Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif, nekr"sis jaringan< atau kerusakan "t"t, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, "t"t dan kapsul sendi. 1. :ti" ti"l"gi &uka Dekubitus disebabkan "leh k"mbinasi dari fakt"r ekstrinsik dan intrinsik pada pasien. *. =akt =akt"r "r :k :kst stri rins nsik ik a. 3ekanan kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja "perasi. 3ekanan ringan dalam waktu yang yan g lam lamaa sam samaa bah bahaya ayanya nya den dengan gan tek tekana anan n bes besar ar dal dalam am wak waktu tu sin singka gkat. t. 3erjadi gangguan mikr"sirkulasi l"kal kemudian menyebabkan hip"ksi dan nekr"sis. tekanan antar muka ( interfa)e pressure. 3ekanan antar muka adalah kekuat kek uatan an per un unit it area ant antara ara tub tubuh uh den dengan gan perm permuka ukaan an mat matras. ras. Ap Apabi abila la tekana tek anan n ant antar ar mu muka ka leb lebih ih bes besar ar dar daripa ipada da tek tekana anan n kap kapiler iler rata rat rata, a, mak makaa pembuluh darah kapiler akan mudah k"lap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekr"tik. 3ekanan kapiler rata rata adalah sekitar ;2 mmHg. b. >esekan dan pergeseran
gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. !ulit
mengalami
regangan,
lapisan
kulit
bergeser terjadi
gangguan
mikr"sirkulasi l"kal. ). !elembaban akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat ink"ntinensia, drain dan keringat. ?aringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami er"si. %elain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (fri)ti"n dan per"bekan jaringan (shear. 5nk"ntinensia ali lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada ink"ntinensia urin karena adanya bakteri dan en@im pada feses dapat merusak permukaan kulit. d. !ebersihan tempat tidur, alat6alat tenun yang kusut dan k"t"r, atau peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus. 2. =ase 5ntrinsik a. $sia pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan askularisasi. -asien yang sudah tua memiliki resik" yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit
dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. -enuaan
mengakibatkan kehilangan "t"t, penurunan kadar serum albumin, penurunan resp"n inflamat"ri, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan k"hesi antara epidermis dan dermis. -erubahan ini berk"mbinasi dengan fakt"r penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang t"leransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang mer"bek. %elain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan k"lagen dan elastin. menurunnya efesiensi k"lateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh. b. -enurunan sens"ri persepsi -asien dengan penurunan sens"ri persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang men"nj"l. ila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang se)ara n"rmal mend"r"ng sese"rang untuk bergerak.
!erusakan
saraf
(misalnya
akibat
)edera, stroke, diabetes
dan k"ma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri. ). -enurunan kesadaran gangguan neur"l"gis, trauma, analgetik nark"tik. d. alnutrisi
rang6"rang yang mengalami kekurangan gi@i ( malnutrisi tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna
karena
kekurangan
@at6@at
gi@i
yang
penting.
!arena itu klien malnutrisi juga memiliki resik" tinggi menderita ulkus dekubitus. %elain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. iasanya berhubungan dengan hip"albumin. Hip"albuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai fakt"r predisp"sisi untuk terjadinya luka tekan. enurut penelitian >uenter (2000 stadium tiga dan empat dari luka tekan pada "rang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak men)ukupi. e. "bilitas dan aktiitas "bilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan meng"ntr"l p"sisi tubuh, sedangkan aktiitas adalah kemampuan untuk berpindah. -asien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah p"sisi beresik" tinggi untuk terkena luka tekan. rang6"rang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung. 5m"bilitas adalah fakt"r yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. f. er"k"k 4ik"tin yang terdapat pada r"k"k dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek t"ksik terhadap end"telium pembuluh darah. enurut hasil penelitian %uriadi (2002 ada hubungaan yang signifikan antara mer"k"k dengan perkembangan terhadap luka tekan. g. 3emperatur kulit enurut hasil penelitian %ugama (*++2 peningkatan temperatur merupakan fakt"r yang signifikan dengan resik" terjadinya luka tekan. h. !emampuan sistem kardi"askuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun. i. Anemia j.
Hip"albuminemia, beresik" tinggi terkena dekubitus dan memperlambat
penyembuhannya. k. -enyakit6penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus. D. anifestasi !linis 3erjadi pada pasien6pasien paraplegia, Buadriplegia, spina bifida, multiple skler"sis dan im"bilisasi lama di rumah sakit. %elain itu, fakt"r lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi "nset, durasi, riwayat peng"batan sebelumnya, perawatan luka, riwayat "perasi sebelumnya, status gi@i dan perubahan berat badan,
riwayat alergi, k"nsumsi alk"h"l, mer"k"k serta keadaan s"sial ek"n"mi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku, kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 200. enurut 4-$A- ( 4ati"nal -ressure $l)er Adis"ry -anel , luka tekan dibagi menjadi empat tadium, yaitu 9 *. %tadium %atu Adanya perubahan dari kulit yang dapat di"bserasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang "rmal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut 9 perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat , perubahan k"nsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak , perubahan sensasi (gatal atau nyeri. -ada "rang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. %edangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu. 2. %tadium Dua Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. 1irinya adalah lukanya superfi)ial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal. ;. %tadium 3iga Hilangnya lapisan kulit se)ara lengkap, meliputi kerusakan atau nekr"sis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fas)ia. &uka terlihat seperti lubang yang dalam
.
%tadium :mpat Hilangnya lapisan kulit se)ara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekr"sis jaringan, kerusakan pada "t"t, tulang atau tend"n. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium 5 dari luka tekan. enurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan
luar kulit ke lapisan dalam ( t"p6d"wn.4amun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fas)ia dan "t"t walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. 5ni dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep 3issue 5njury. Hal ini disebabkan karena jaringan "t"t dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit. !ejadian D35 sering disebabkan karena imm"bilisasi dalam jangka
waktu yang lama, misalnya karena peri"de "perasi yang panjang. -enyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang mer"bek (shear. ?enis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan )epat daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. !ebanyakan D35 juga lebih sulit disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. 4-$A- dan C14 (200' menyimpulkan bahwa D35 masuk ke dalam kateg"ri luka tekan, namun stadium dari D35 masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan (t"p6d"wn, sedangkan D35 dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superfi)ial ( b"tt"m6up. %elama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya D35 karena kerusakan pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar*'E. Fang selama ini sering digunakan sebagai tanda terjadinya D35 pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau tanda memar pada jaringan. -ada "rang yang berkulit putih, D35 sering nampak sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. %aat ini terdapat met"de yang
reliabel
untuk
mengenali
adanya
D35,
yaitu
dengan
menggunakan
ultras"n"grafi. ila hasil ultras"n"grafi menunjukan adanya daerah hyp"e)h"i), maka ini berarti terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal. >ambar menunjukan adanya daerah hyp"e)h"i) (lingkaran merah pada pemeriksaan dengan menggunakan ultras"n"grafi.
:. -at"fisi"l"gi 3iga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu9 *. 5ntensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler 2. Durasi dan besarnya tekanan ;. 3"leransi jaringan Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (%t"rtts, *+88 dalam -"tter -erry, 200'. %emakin besar tekanan dan durasinya maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( -"tter -erry, 200'. !ulit dan jaringan subkutan dapat ment"leransi beberapa tekanan. 3api pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau
menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. ?aringan ini menjadi hip"ksia sehinggan terjadi )edera iskemi. ?ika tekanan ini lebih besar dari ;2 mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hip"ksia, maka pembuluh darah k"laps dan tr"mb"sis (aklebust, *+8 dalam -"tter -erry, 200'. ?ika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui mekanisme fisi"l"gis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk ment"leransi iskemi dari "t"t, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemi "t"t yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis (aklebust, *++' dalam -"tter -erry, 200'. -embentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikkan p"sisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit merupakan area yang paling rentan (aklebust, *+8 dalam -"tter -erry, 200'. :fek tekanan juga dapat di tingkatkan "leh distribusi berat badan yang tidak merata. %ese"rang mendapatkan tekanan k"nstan pada tubuh dari permukaan tempatnya berada karena adanya graitasi (ere)ek, *+' dalam -"tter -erry, 200'. ?ika tekanan tidak terdistribusi se)ara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metab"lisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan.
=. !"mplikasi !"mplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat 555 dan 5, walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. enurut subandar (2008 k"mplikasi yang dapat terjadi antara lain9 *. 5nfeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aer"bik maupun anaer"bik. 2. !eterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti peri"stitis, "ste"titis, "ste"mielitis, dan arthritis septik. ;. %eptikimia . Animea '. Hip"albuminea
G. !ematian. >. -emeriksaan -enunjang *.
!ultur dan analisis urin !ultur ini dibutuhakan pada keadaan ink"ntinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran ken)ing, terutama pada trauma medula spinalis.
2.
!ultur 3inja -emeriksaan ini perlu pada keadaan ink"ntinesia ali untuk melihat leuk"sit dan t"ksin 1l"stridium diffi)ile ketika terjadi pseud"membran"us )"litis.
;.
i"psi i"psi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan peng"batan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kr"nik untuk melihat apakah terjadi pr"ses yang mengarah pada keganasan. %elain itu, bi"psi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. i"psi tulang perlu dilakukan bila terjadi "ste"myelitis.
.
-emeriksaan Darah $ntuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. !ultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
'.
!eadaan 4utrisi -emeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk pr"ses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin leel, prealbumin leel, transferrin leel, dan serum pr"tein leel.
G.
#adi"l"gis9 -emeriksaan radi"l"gi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat "ste"myelitis. -emeriksaan dapat dilakukan dengan sinar6,s)an tulang atau #5.
H. -engkajian
Data dasar pengkajian yang terus6menerus memberi inf"rmasi penting integritas kulit pasien dan peningkatan resik" terjadinya dekubitus. -engkajian dekubitus tidak terlepas pada kulit karena dekubitus mempunyai banyak fakt"r eti"l"gi. leh karena itu, pengkajian awal pasien luka dekubitus memiliki beberapa dimensi (AH-1#, *++ dalam -"tter -erry, 200'. *. $kuran -erkiraan -ada saat sese"rang masuk ke rumah sakit perawatan akut dan rehabilitasi, rumah perawatan, pr"gram perawatan rumah, fasilitas perawatan lain maka pasien harus dikaji resik" terjadi dekubitus (AH-1#, *++2. -engkajian resik" luka dekubitus harus dilakukan se)ara sistematis (4-$A-, *+8+ seperti -engkajian #esik" &uka Dekubitus 5dentifikasi resik" terjadi pada pasien9 a
5dentifikasi resik" terjadi pada pasien9 * -aralisis atau im"bilisasi yang disebabkan "leh alat6alat yang membatasi gerakan pasien. 2 !ehilangan sens"rik ; >angguan sirkulasi -enurunan tingkat kesadaran, sedasi, atau anastesi ' >aya gesek, friksi G !elembaban9 ink"ntensia, keringat, drainase luka dan muntah alnutrisi 8 Anemia + 5nfeksi *0 besitas ** !akesia *2 Hidrasi9 edema atau dehidrasi *; &anjut usia * Adanya dekubitus
b
!aji k"ndisikulit disekitar daerah yang mengalami penekanan pada area sebagai berikut9 * Hireremia reaktif n"rmal 2 Carna pu)at ; 5ndurasi -u)at dan belang6belang ' Hilangnya lapisan kulit permukaan
G "r"k, le)et atau bintik6bintik )
!aji daerah tubuh pasien yang berp"tensi mengalami tekanan9 * &ubang hidung 2 &idah, bibir ; 3empat pemasangan intraena %elang drainase ' !ateter f"ley d
bserasi p"sisi yang lebih disukai pasien saat berada di atas tempat tidur atau kursi
e
bserasi m"bilisasi dan kemampuan pasien untuk melakukan dan membantu dalam mengubah p"sisi.
f
3entukan nilai resik"9 * %kala 4"rt"n
#esik" terjadi dkubitus jika sk"r t"tal I * (sumber9 "ris"n, "ya ?. 200; 2 %kala >"snell ; %kala arden g
-antau lamanya waktu daerah kemerahan
h
Dapatkan data pengkajian nutrisi yang meliputi jumlah serum albumin, jumlah pr"tein t"tal, jumlah hem"gl"bin, dan presentasi berat badan ideal
i
!aji pemahaman pasien dan keluarga tentang resik" dekubitus. !euntungan dari instrumen perkiraan adalah meningkatkan deteksi dini
perawat pada pasien beresik" maka interensi yang tepat diberikan untuk mempertahankan integritas kulit. pengkajian ulang untuk resik" luka dekubitus harus
dilakukan se)ara teratur ( AH-1#, *++2. %anagt dianjurkan manggunakan alat pengkajian yang teralidasi untuk jenis p"pulasi pasien tertentu.
2. !ulit -erawat harus mengkaji kulit terus6menerus dari tanda6tanda mun)ulnya luka pada kulit klien gangguan neur"l"gi, berpenyakit kr"nik dalam waktu lama, penurunan status mental, dan dirawat di ruang 51$, berpenyakit "nk"l"gi, terminal, dan "rth"pedi berp"tensi tinggi terjadi luka dekubitus. -engkajian untuk indikat"r tekanan jaringan meliputi inspeksi isual dan taktil pada kulit (-ires uller, *++* dalam -"tter -erry, 200'. -engkajian dasar dilakukan untuk menetukan karakteristik kulit n"rmal klien dan setiap area yang p"tensial atau aktual mengalami kerusakan. -erawat memberi perhatian khusus pada daerah dibawah gips, traksi, balutan, t"ngkat pen"pang, penyangga leher, atau peralatan "rth"pedi lain. ?umlah pemeriksaan tekanan tergantung jadwal pemakaian alat resp"n kulit terhadap tekanan eksternal. !etika hiperemia ada maka perawat men)atat l"kasi, dan warna lalu mengkaji ulang area tersebut setelah satu jam. Apabila terlihat kelainan hiperemia reaktif maka perawat dapat menandai area tersebut agar pengkajian ulang menjadi lebih mudah. 3anda peringatan dini lain yang menunjukkan kerusakan jaringan akibat tekanan adalah le)et atau bintil6bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh dan mungkin disertai hiperemia. -ires uller (*++* melap"rkan bahwa tanda dini akibat tekanan yang sering diabaikan pada klien yang tidak mengalami trauma adalah b"r"k di area yang menanggung berat beban badan. %emua tanda6tanda ini merupakan indikat"r dini gangguan integritas kulit, tapi kerusakan kulit yang berada di bawahnya mungkin menjadi lebih pr"gresif. -engkajian taktil memungkinkan perawat menggunakan teknik palpasi untuk memper"leh data lebih lanjut mengenai indurasi dan kerusakan kulit maupun jaringan yang di bawahnya. -erawat melakukan palpasi pada jaringan di sekitarnya untuk meng"bserasi area hiperemi, mengkaji adanya pu)at dan kembali ke warna kulit n"rmal klien yang berkulit terang. %elain itu, perawat mempalpasi indurasi, men)atat indurasi disekitar area yang )edera dalam ukuran milimeter atau sentimeter. -erawat juga men)atat perubahan suhu di sekitar kulit dan jaringan (-ires uller, *++* dalam -"tter -erry, 200'.
-erawat sering menginspeksi se)ara isual dan taktil pada area tubuh yang paling sering beresik" luka dekubitus. ?ika pasien berbaring di tempat tidur atau duduk di atas maka berat badan terletak pada t"nj"lan tulang tertentu. -ermukaan tubuh yang paling terbebani berat badan ataupun tekanan merupakan area beresik" tinggi terjadi dekubitus (Helt, *++* dalam -"tter -erry, 200'.
;. "bilisasi -engkajian meliputi pend"kumentasian tingkat m"bilisasi pada integritas kulit. -engkajian m"bilisasi juga harus memper"leh data tentang kualitas t"nus dan kekuatan "t"t. !lien yang mempunyai rentang gerak yang adekuat untuk bergerak se)ara mandiri ke bentuk p"sisi yang lebih terlindungi. "bilisasi harus dikaji sebagai bagian dari data dasar. ?ika pasien memiliki tingkat kemandirian m"bilisasi maka perawat harus mend"r"ng pasien agar sering mengubah p"sisinya dan melakukan tindakan untuk menghilangkan tekanan yang dialaminya. =rekuensi perubahan p"sisi berdasarkan pengkajian kulit yang terus menerus dan dianggap sebagai perubahan data (-"tter -erry,200'.
. %tatus 4utrisi -engkajian nutrisi klien harus menjadi bagian integral dalam pengkajian data awal pada pasien beresik" gangguan integritas kulit (resl"w ergstr"m, *++< Cater et el, *++< =inu)an)e, *++'<. -asien malnutrisi atau kakesia dan berat badan kurang dari +0J berat badan ideal atau pasien yang berat badan lebih dari **0J berat badan ideal lebih beresik" terjadi luka dekubitus (Hanan %)heele, *++* dalam -"tter -erry, 200'. Calaupun presentase berat badan bukan indikat"r yang baik, tapi jika ukuran ini digunakan bersama6sama dengan jumlah serum albumin atau pr"tein t"tal yang rendah, maka presentase berat badan ideal pasien dapat mempengaruhi timbulnya luka dekubitus (-"tter -erry, 200'.
'.
4yeri %ampai saat ini, hanya sedikit tulisan atau penelitian yang dilakukan tentang nyeri dan luka dekubitus, AH-1# (*++ telah merek"mendasi pengkajian dan manajemen nyeri termasuk dalam perawatan pasien luka dekubitus. %elain itu AH-1# (*++ menegaskan perlunya penelitian tentang nyeri pada pasien luka dekubitus. %alah satu studi yang pertama kali menghitung pengalaman nyeri pasien
yang dirawat di rumah sakit karena luka dekubitus telah dilakukan "leh Dallam et el (*++'. -ada studi ini '+,*J pasien melap"rkan adanya nyeri dangan menggunakan skala anal"g isual, G8,2J melap"rkan adanya nyeri akibat luka dekubitus dengan menggunakan skala urutan nyeri fa)es. erlawanan dengan banyaknya nyeri yang dilap"rkan, "bat6"batan nyeri yang telah digunakan klien sebesar 2,;J. eberapa implikasi praktik yang disarankan para peneliti (Dallam dkk, *++' dalam -"tter -erry, 200' adalah menambah ealuasi tingkat nyeri pasien kedalam pengkajian dekubitus, yaitu peng"ntr"lan nyeri memerlukan pengkajian ulang yang teratur untuk mengealuasi efektifitas, dan pr"gram pendidikan diperlukan untuk meningkatkan sensitifitas pemberi pelayanan kesehatan terhadap nyeri akibat luka dekubitus.
5. Diagn"sa !eperawatan yang mungkin mun)u *. !erusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi. 2. !erusakan m"bilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, kehilangan )"ntr"l m"t"rik. ;. -erubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan pemasukkan "ral,an"reksia. . #esik" tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan resp"ns inflamasi. '. 4yeri berhubungan dengan pr"ses peradangan di area dekubitus.
?. 5nterensi !eperawatan *. !erusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi. Diagn"sa
#en)ana keperawatan
!eperawatan/
3ujuan dan !riteria
asalah
Hasil
!"lab"rasi
5nterensi
!erusakan
419
integritas jaringan
*. 3issue integrity 9
berhubungan dengan9 >angguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi, defisit )airan, kerusakan m"bilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, fakt"r mekanik (tekanan, gesekan,kurangny a nutrisi, radiasi, fakt"r suhu (suhu yang ekstrim
451 9
skin and mu)"us membranes 2. C"und healing 9
-ressure ul)er preenti"n C"und )are *.
*. !erusakan jaringan (membran muk"sa, integumen, subkutan
primary and 2.
intenti"n
pakaian
yang
?aga kulit agar tetap bersih dan kering
%etelah dilakukan
;.
tindakan
"bilisasi pasien (ubah p"sisi pasien setiap dua jam sekali
keperawatan selama
.
K. kerusakan
"nit"r
kulit
akan
adanya
kemerahan
integritas jaringan
'.
pasien teratasi
leskan
l"ti"n
minyak/baby
dengan kriteria hasil9 *. -erfusi jaringan
"il
atau
pada daerah
yang tertekan G.
n"rmal
"nit"r
aktiitas
dan
m"bilisasi pasien
2. 3idak ada tanda6 tanda infeksi
tekstur jaringan
.
"nit"r status nutrisi pasien
8.
emandikan
pasien
dengan
sabun dan air hangat +.
n"rmal
!aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
. enunjukkan
*0.
pemahaman dalam
bserasi dimensi,
pr"ses
perbaikan
kulit
granulasi,
men)egah
berulang
9
l"kasi,
kedalaman
luka,
jaringan
)airan, nekr"tik,
tanda6tanda infeksi l"kal, f"rmasi traktus **.
'. enunjukkan terjadinya pr"ses
luka
karakteristik,warna
terjadinya )idera
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
*2.
penyembuhan luka
untuk
l"nggar
se)"ndary
dan
pasien
menggunakan
;. !etebalan dan
D 9
Anjurkan
!"lab"rasi ahli gi@i pemberian diet 3!3-, itamin
*;.
1egah k"ntaminasi feses dan urin
*.
&akukan tehnik perawatan luka dengan steril
*'.
erikan
p"sisi
yang
mengurangi tekanan pada luka *G.
Hindari kerutan pada tempat tidur
2. >angguan m"bilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, kehilangan )"ntr"l m"t"rik. Diagn"sa !eperawatan/ asalah !"lab"rasi
#en)ana keperawatan 3ujuan dan !riteria
5nterensi
Hasil >angguan m"bilitas fisik erhubungan dengan 9 *. >angguan metab"lisme sel 2. !eterlembatan perkembangan ;. -eng"batan . !urang supp"rt lingkungan '. !eterbatasan ketahan kardi"askuler G. !ehilangan integritas struktur tulang
41 9 *. ?"int "ement 9 A)tie 2. "bility &eel
451 9 :Ler)ise therapy 9 ambulati"n *. "nit"ring ital sign
;. %elf )are 9 AD&s
sebelm/sesudah latihan
. 3ransfer
dan lihat resp"n pasien
perf"rman)e %etelah dilakukan
saat latihan 2. !"nsultasikan dengan
tindakan keperawatan
terapi
selamaK.gangguan
ren)ana
m"bilitas fisik teratasi
sesuai
dengan kriteria hasil9
kebutuhan
*. !lien meningkat
;. antu
fisik
tentang ambulasi dengan
klien
untuk
. 3erapi pembatasan gerak
dalam aktiitas
menggunakan t"ngkat
8. !urang pengetahuan
fisik
saat
tentang kegunaan pergerakan fisik +. 5ndeks massa tubuh diatas ' tahun per)entil sesuai dengan usia *0. !erusakan persepsi sens"ri
2. engerti tujuan dari peningkatan m"bilitas ;. emerbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
berjalan
)egah terhadap )edera . Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik
ambulasi '. !aji
kemampuan
kekuatan dan
pasien
**. 3idak nyaman, nyeri
kemampuan
m"bilisasi
*2. !erusakan
berpindah
muskul"skeletal dan neur"muskuler *;. 5nt"leransi aktiitas/penurunan kekuatan dan stamina
dan
dalam
G. &atih
pasien
dalam
. emperagakan
pemenuhan kebutuhan
penggunaan alat
AD&s se)ara mandiri
antu untuk
sesuai kemampuan
m"bilisasi (walker
. Dampingi dan antu pasien saat m"bilisasi
*. Depresi m""d atau )emas
dan
bantu
penuhi
*'. !erusakan k"gnitif
kebutuhan AD&s ps.
*G. -enurunan kekuatan "t"t,
8. erikan alat antu jika
k"ntr"l dan atau masa
klien memerlukan.
*. !eengganan untuk memulai gerak *8. >aya hidup yang
+. Ajarkan
pasien
bagaimana p"sisi
dan
menetap, tidak digunakan,
bantuan
de)"nditi"ning
diperlukan
*+. alnutrisi selektif atau umum D9 20. -enurunan waktu reaksi 2*. !esulitan merubah p"sisi 22. -erubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, ke)epatan, kesulitan memulai
merubah berikan jika
langkah pendek 2;. !eterbatasan m"t"rik kasar dan halus 2. !eterbatasan # 2'. >erakan disertai nafas pendek atau trem"r 2G. !etidak stabilan p"sisi selama melakukan AD& 2. >erakan sangat lambat dan tidak terk""rdinasi
;. -erubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
ketidakmampuan pemasukkan "ral,an"reksia. Diagn"sa !eperawatan/ asalah !"lab"rasi
#en)ana keperawatan 3ujuan dan !riteria Hasil
5nterensi
dengan
!etidakseimbangan 419
*. !aji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari
2. !"lab"rasi dengan ahli gi@i
*. 4utriti"nal status9
kebutuhan tubuh
AdeBua)y "f
untuk menentukan jumlah
erhubungan
nutrient
kal"ri
dengan 9
2. 4utriti"nal
nutrisi
yang
dibutuhkan pasien
!etidakmampuan
%tatus 9 f""d and
untuk memasukkan
=luid 5ntake
atau men)erna
dan
;. Ceight 1"ntr"l
;. Fakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi
serat
untuk men)egah k"nstipasi
nutrisi "leh karena
%etelah dilakukan
fakt"r bi"l"gis,
tindakan keperawatan
membuat )atatan makanan
psik"l"gis atau
selamaK.nutrisi kurang
harian.
ek"n"mi.
teratasi dengan indikat"r9
D%9
*. Albumin serum
*. 4yeri abd"men
2. -re albumin serum ;. Hemat"krit
2. untah
. Hem"gl"bin
;. !ejang
'. 3"tal
perut . #asa penuh tiba6tiba
. Ajarkan pasien bagaimana
ir"n
'. "nit"r adanya penurunan dan gula darah G. "nit"r lingkungan selama makan . ?adwalkan peng"batan dan
binding
)apa)ity G. ?umlah limf"sit
tindakan tidak selama jam makan 8. "nit"r turg"r kulit +. "nit"r kekeringan, rambut
setelah
kusam, t"tal pr"tein, Hb dan
makan
kadar Ht
D9
*0. "nit"r mual dan muntah
*. Diare 2. #"nt"k rambut yang berlebih ;. !urang
**. "nit"r pu)at, kemerahan, dan
kekeringan
k"njungtia *2. "nit"r intake nuntrisi *;. 5nf"rmasikan pada klien dan
nafsu
keluarga
makan
nutrisi
. ising usus
jaringan
tentang
manfaat
*. !"lab"rasi dengan d"kter
berlebih
tentang kebutuhan suplemen
'. !"njungtia
makanan seperti 4>3/ 3-4
pu)at
sehingga intake )airan yang
G. Denyut nadi
adekuat
lemah
dapat
dipertahankan. *'. Atur p"sisi semi f"wler atau f"wler tinggi selama makan *G. !el"la
pemberan
anti
emetik9..... *. Anjurkan banyak minum *8. -ertahankan terapi 5 line *+. 1atat
adanya
edema,
hiperemik, hipert"nik papila lidah dan )aitas "al
. #esik" tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan resp"ns inflamasi. Diagn"sa !eperawatan/ asalah !"lab"rasi
#en)ana keperawatan 3ujuan dan !riteria Hasil
5nterensi
#isik" infeksi
41 9
451 9
*. 5mmune %tatus 2. !n"wledge
=akt"r6fakt"r risik"
*. -ertahankan 9
5nfe)ti"n )"ntr"l ;. #isk )"ntr"l
9 *. -r"sedur 5nfasif 2. !erusakan jaringan dan peningkatan paparan
%etelah tindakan
mengalami infeksi dengan
*. !lien tanda
paparan
untuk
pat"gen ;.
resp"n inflamasi . -enyakit
enunjuk
;. 1u)i
tangan
sebelum
dan sesudah
tindakan keperawatan
tangan
sebagai
alat
pelindung
dan
dressing
sesuai
dengan petunjuk umum G. >unakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung ken)ing intake
nutrisi 8. erikan
%tatus
terapi
imun, gastr"intestinal, genit"urinaria dalam batas n"rmal
........... +. "nit"r
tanda
dan
gejala infeksi sistemik dan l"kal *0. -ertahankan
teknik
is"lasi k/p **. 5nspeksi
kr"nik
membran
8. 5mun"supre
terhadap
si
setiap
antibi"tik9......................
sehat '.
perlu
. 3ingkatkan
kan perilaku hidup
sekunder
penekanan
men)egah
n"rmal
pertahanan
&euk"penia,
kemampuan
?umlah
.
2. atasi pengunjung bila
'. >anti letak 5 perifer
leuk"sit dalam batas
G. 3idak
Hb,
gejala
timbulnya infeksi
si
(penurunan
dan
dari
enunjuk kan
lingkungan
adekuat
bebas
infeksi 2.
aseptif
. >unakan baju, sarung
kriteria hasil9
;. alnutrisi
'. 5m"nusupre
keperawatan
selamaKK pasien tidak
lingkungan
. -eningkatan
dilakukan
teknik
kulit
dan
muk"sa kemerahan,
panas, drainase
+. alnutrisi
*2. "nit"r adanya luka
*0. -ertahan
*;. D"r"ng masukan )airan
primer tidak
*. D"r"ng istirahat
adekuat
*'. Ajarkan
pasien
dan
(kerusakan
keluarga
tanda
dan
kulit,
gejala infeksi
trauma
*G. !aji suhu badan pada
jaringan,
pasien
neutr"penia
gangguan
setiap jam
peristaltik
'. 4yeri berhubungan dengan pr"ses peradangan di area dekubitus.
Diagn"sa !eperawatan/ asalah !"lab"rasi
#en)ana keperawatan 3ujuan dan !riteria Hasil
4yeri akut berhubungan 41 9 dengan9
451 9
*.
Agen injuri (bi"l"gi,
-ain
*. &akukan pengkajian
&eel,
kimia, fisik, psik"l"gis,
2.
kerusakan jaringan
nyeri
pain
;.
termasuk
)"mf"rt leel
*. &ap"ran se)ara erbal D9 *. -"sisi untuk menahan nyeri 2. 3ingkah laku berhati6hati
%etelah tinfakan
se)ara
k"mprehensif
)"ntr"l,
D%9
5nterensi
l"kasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
dilakukan keperawatan
kualitas
dan fakt"r presipitasi 2. bserasi
reaksi
selama K. -asien tidak
n"nerbal
dari
mengalami nyeri, dengan
ketidaknyamanan
kriteria hasil9
;. antu
*.
ampu meng"ntr"l
nyeri
pasien
dan
keluarga
untuk
men)ari
dan
;. >angguan tidur
(tahu
penyebab
menemukan
(mata sayu,
nyeri,
mampu
tampak )apek,
menggunakan tehnik
sulit atau
n"nfarmak"l"gi
yang
gerakan ka)au,
untuk
mengurangi
mempengaruhi nyeri
menyeringai
nyeri,
men)ari
seperti suhu ruangan,
dukungan . !"ntr"l
lingkungan dapat
. 3erf"kus pada diri sendiri
bantuan 2.
'. ="kus
pen)ahayaan elap"r
kan
bahwa
nyeri
menyempit
berkurang
(penurunan
menggunakan
persepsi waktu,
manajemen nyeri
kerusakan pr"ses
;.
dengan
kebisingan '. !urangi
fakt"r
presipitasi nyeri G. !aji tipe dan sumber nyeri
ampu
untuk
menentukan
berpikir,
mengenali
penurunan
(skala,
interaksi dengan
frekuensi dan tanda
teknik
"rang dan
nyeri
farmak"l"gi9
lingkungan
.
G. 3ingkah laku
rasa
distraksi,
setelah
)"nt"h 9 jalan6
berkurang
jalan, menemui
nyeri intensitas,
enyata kan
'.
nyaman nyeri
3anda
. Ajarkan
tentang n"n
dala,
dan/atau
n"rmal
napas
relaksasi,
distraksi,
k"mpres
hangat/ dingin analgetik
untuk
ital dalam rentang
G.
interensi
8. erikan
"rang lain
aktiitas,
dan
mengurangi
nyeri9 KK... +. 3ingkatkan istirahat
3idak
*0. erikan
inf"rmasi
aktiitas
mengalami
tentang nyeri seperti
berulang6ulang
gangguan tidur
penyebab
. #esp"n aut"n"m
berapa
nyeri,
lama
nyeri
(seperti
akan berkurang dan
diaph"resis,
antisipasi
perubahan
ketidaknyamanan
tekanan darah,
dari pr"sedur
perubahan nafas,
**. "nit"r
ital
sign
nadi dan dilatasi
sebelum dan sesudah
pupil
pemberian analgesik
8. -erubahan aut"n"mi) dalam t"nus "t"t (mungkin dalam rentang dari
pertama kali
lemah ke kaku +. 3ingkah laku ekspresif ()"nt"h 9 gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah *0. -erubahan dalam nafsu makan dan minum
DA=3A# -$%3A!A >uenter -., alys@)k #.,liss D.M.,et al. %urey "f nutriti"nal status in newly h"spitali@ed patiens with stage 555 "r stage 5 pressure ul)ers. Adan)es in C"und 1are.2000<*;9*G6*G8 -endland, %usan &., dkk.%kin and %"ft 3issue 5nfe)ti"ns. Dalam ?"seph 3. Di-ir", kk, edit"r. -harma)"therapy A -ath"physi"l"gi) Appr"a)h.:disi G. 1hi)ag"9 )>rawHill 1"mpany< 200'. p*++86+0 -"tter -erry, 200', uku Ajar =undamental !eperawatan9 !"nsep, -r"ses, dan -raktik, ?akarta9 :>1
%ugama., ?., %anada, H., !anagawa, !., et al . #isk fa)t"rs "f pressure s"re deel"pment, intensie )are unit, -ressure N relieing )are, the ?apanese ersi"n "f the raden %)ale. !ana@awa ?uni"r 1"llage, *++2, *G, ''6'+ %uriadi, %anada H, !itagawa A, et.al. %tudy "f reliability and alidity "f the braden s)ale translated int" ind"nesia. 2002. aster thesis. !ana@awa $niersity, ?apan Cilkins"n, ?udith . 20**. uku %aku Diagn"sis !eperawatan9 Diagn"sis 4A4DA, 5nterensi 451, !riteria Hasil 41. :d +. ?akarta9 :>1.
Faktor Intrinsik Usia - Merokok Penurunan persepsi sensori - Malnutrisi Penurunan kesadaran - Tirah baring Temperature kulit - Anemia Hipoalbuminemia - Kebiasaan makan Sstem kardio!askuler menurun
Faktor Ekstrinsik Tekanan Geseskan dan pergoresan Kelembaban Kebersihan tembat tidur
Kulit " #aringan dapat metoleransi beberapa tekanan Kulit " #aringan tidak dapat metoleransi
Menghilangkan aliran darah ke #aringan Akan pulih dengan mekanisme &siologis hperemia reakti' $aringan men#adi hipoksi
Tekanan dihilangkan sebelum titik kritis %idera Iskemik
Tekanan tidak di
Nyeri
Resiko Infeksi
Kerusakan Jaringan
Ter#adi di ekstrimitas
Gangguan mobilisasi sik
