BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA 1.1
Konsep Te Teori
1.1.1 1.1.1 Defin Definisi isi
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika ketika jaringa jaringan n lunak lunak terteka tertekan n di antara antara tonjol tonjolan an tulang tulang dengan dengan permuka permukaan an eksternal dalam jangka waktu lama. Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 200!. Dekubitus adalah "erusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (#atna "alijana, 200!. Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurang kurangnya nya aliran aliran darah darah didaera didaerah h yang yang bersang bersangkut kutan. an. Decubi Decubitus tus berasal berasal dari dari bahasa latin yang artinya berbaring. $erbaring tidak selalu menyebabkan terjadinya luka baring. "arena itu sebagian orang lebih menyukai istilah luka tekan tekan ( pressu pressure re sore! sore! karena karena tekanan tekananlah lah yang yang merupa merupakan kan penyeb penyebab ab utama utama terjadinya ulkus decubitus. 1.1.2 Klasifikasi
%!
&tadium % Ulseras Ulserasii terbata terbatass pada pada epiderm epidermis is dan dermis dermis dengan dengan eritema eritema pada pada kulit. kulit. 'enderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reersible dan dapat sembuh dalam )*%0 hari.
2!
&tadium 2 Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis! ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . &tadium ini dapat sembuh
%
2
dalam %0*%) hari.
+!
&tadium + Ulseras Ulserasii meluas meluas sampai sampai ke lapisan lapisan lemak subkul subkulit it dan otot sudah sudah mulai mulai terganggu dengan adanya edema dan inlamasi, ineksi akan hilang struktur ibril. "erusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati ascia. $iasanya sembuh dalam +* minggu.
-!
&tadium Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai mengenai asia,otot serta sendi. sendi. Dapat sembuh dalam +* bulan.
1.1.3 Etiologi
uka uka deku dekubi bitu tuss diseb disebab abka kan n oleh oleh komb kombin inasi asi dari dari akt aktor or ekstr ekstrin insi sik k dan dan intrinsik pada pasien, yaitu sebagai berikut %.
1aktor k kstrinsik %!
3ekana ekanan n kulit kulit dan jaringa jaringan n dibawah dibawahnya nya tertek tertekan an antara antara tulang tulang dengan dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. 3ekana kanan n ringa ringan n dala dalam m wakt waktu u yang yang lama lama sama sama bahay bahayany anyaa deng dengan an tekanan besar dalam waktu singkat. 3erjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interace pressure!. 3ekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. 4pabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. 3ekanan kapiler rata rata adalah sekitar +2 mmHg.
2!
5eseka 5esekan n dan perges pergeseran eran geseka gesekan n berulan berulang g akan menye menyebab babkan kan abrasi abrasi sehingga integritas jaringan rusak. "ulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.
+!
"elembaban
akan
menyebabkan
maserasi,
biasanya
akibat
inkontinensia, drain dan keringat. 6aringan yang mengalami maserasi akan
mudah
mengakibatkan
mengalami kulit
erosi.
mudah
&elain
terkena
itu
kelembapan
pergesekan
juga
(riction!
dan
perobekan jaringan (shear!. 7nkontinensia ali lebih signiikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan en8im pada eses dapat merusak permukaan kulit. -!
"ebersihan tempat tidur, alat*alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan klien teriksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.
2.
1ase 7ntrinsik %! Usia
pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan
askularisasi. 'asien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. 'enuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inlamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. 'erubahan ini berkombinasi dengan aktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.
&elain itu, akibat dari penuaan
adalah
berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya eesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh. 2!
'enurunan sensori persepsi 'asien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. $ila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. "erusakan sara (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes! dan koma
-
bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri. +! 'enurunan kesadaran gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik. -!
9alnutrisi :rang*orang yang mengalami kekurangan gi8i (malnutrisi! tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan 8at*8at gi8i yang penting.
)!
"arena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. &elain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. $iasanya
berhubungan
dengan
hipoalbumin.
Hipoalbuminemia,
kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentiikasi sebagai aktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. 9enurut penelitian 5uenter (2000! stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi. !
9obilitas dan aktiitas 9obilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktiitas adalah kemampuan untuk berpindah. 'asien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. :rang*orang yang tidak dapat bergerak ( misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung!. 7mobilitas adalah aktor yang paling signiikan dalam kejadian luka tekan.
;!
9erokok
!
3emperatur kulit 9enurut hasil penelitian &ugama (%==2! peningkatan temperatur merupakan aktor yang signiikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
=!
"emampuan sistem kardioaskuler menurun, sehingga perusi kulit menurun.
%0! 4nemia %%! Hipoalbuminemia,
beresiko
tinggi
terkena
dekubitus
dan
memperlambat penyembuhannya. %2! 'enyakit*penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus. 1.1.4 anifestasi Klinik
3anda dan gejala dari ulkus dekubitus di bagi berdasarkan stadium, yaitu sebagai adalah sebagai berikut %.
&tadium % 4danya perubahan dari kulit yang dapat diobserasi. 4pabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat!, 'erubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak!, 'erubahan sensasi (gatal atau nyeri!, 'ada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. &edangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2.
&tadium 2 Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. >irinya adalah lukanya supericial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
+.
&tadium + Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada ascia. uka terlihat seperti lubang yang dalam.
-.
&tadium Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. 4danya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium 7? dari luka tekan. 1.1.! Patofisiologi
3iga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu %!
7ntensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler.
2!
Durasi dan besarnya tekanan.
+!
3oleransi jaringan. Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan. &emakin
besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. "ulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. 3api pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. 6aringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. 6ika tekanan ini lebih besar dari +2 mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis. 6ika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut
akan
pulih
kembali
melalui
mekanisme
isiologis
hyperemia
reakti.@karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis@. 'embentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . ek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. 6ika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. 9etabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. #espon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia reakti memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika
tekanan dihilangkan. 'eningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. 5angguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reakti akan eekti hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. $eberapa penelitian merasa bahwa interal sebelum terjadi kerusakan berkisar antara % sampai 2 jam. 3etapi, hal ini interal waktu subjecti, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.
1.1." #$% 1aktor sekunder
3irah baring lama
"ebersihan yang buruk, mlnutrisi, anemia, ineksi, gangguan sara
7ntoleransi aktiitas
3ekanan dari luar
7skemeik setempat
4kumulasi metabolik kalium, asam laktat, pelepasan subsumsi
Dilatasi pembuluh darah
"emerahan
"erusakan jaringan kulit
"erusakan integritas kulit
1.1.& Pe'eriksaan Diagnostik
#esiko ineksi
%.
"ultur 'ertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel*sel jaringan.
2.
4lbumin serum 'rotein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
1.1.( Penatalaksanaan
%.
'erawatan luka decubitus
2.
'enerangan untuk pasien dan keluarga
+.
$ila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila aktor penyebab dihilangkan.
-.
Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
).
9engurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama ) menit setiap 2 jam.
.
9enggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai kotor karena urin dan eses.
;.
.
3erapi obat %!
:bat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2!
4ntibiotik prupilaksis agar luka tidak terineksi
3erapi diet 4gar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, itamin, mineral dan air. 'enatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan. 5ambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan.
1.1.) Pe'eriksaan Pen*n+ang
%.
'emeriksaan darah 'emeriksaan darah meliputi 5D& A 200 mg/dl, gula darah puasa A%20 mg/dl dan dua jam post prandial A 200 mg/dl.
2.
Urine
'emeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. 'emeriksaan dilakukan
%0
dengan cara $enedict ( reduksi !. Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine hijau ( B !, kuning ( BB !, merah ( BBB !, dan merah bata ( BBBB !. +.
"ultur pus
-.
9engetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
1.1.1, Pengo-atan
'engobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. 'ada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain %.
9engurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. &ecara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. 'engurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2.
9empertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. "eadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan*bahan topikal seperti larutan
%0,=C, larutan H202 +C dan %0,=C, larutan plasma dan larutan $urowi serta larutan antiseptik lainnya.
+.
9engangkat jaringan nekrotik. 4danya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terineksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. :leh karena itu
pengangkatan
jaringan
nekrotik
akan
memper*cepat
proses
penyembuhan ulkus. -.
9enurunkan dan mengatasi ineksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. 4ntibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami
sepsis, selulitis. Ulkus yang terineksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 +C, poidon iodin %C, seng sulat 0,)C. #adiasi ultraiolet (terutama U?$! mempunyai eek bakterisidal. ).
9erangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain %!
$ahan*bahan topikal misalnya salep asam salisilat 2C, preparat seng (n 0, n &:
2!
:ksigen hiperbarikE selain mempunyai eek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai eek prolierati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan askular.
+! #adiasi inra merah, short wae diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya eek peningkatan askularisasi. -!
3erapi ultrasonikE sampai saat ini masih terus diselidiki manaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus
.
3indakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium 777 F 7? dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous lap.
1.2
ana+e'en As*an Kepera/atan
1.2.1 Pengka+ian
%2
%.
7dentitas Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.&edangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (&melt8er F $renda, 200%!. 'ekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktiitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel* sel tidak mendapat cukup 8at makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. 4khirnya sel*sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan.
2.
"eluhan Utama 9erupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. "eluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. okasi luka biasanya terdapat pada daerah* daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus.
+.
#iwayat 'enyakit &ekarang Hal* hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau rekuensi, aktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan* keluhan lain yang menyertai dan upaya* upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit
dengan
gejalanya
seperti
gatal, panas,
mati rasa,
immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati. -.
#iwayat 'ersonal dan "eluarga #iwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit G penyakit yang diturunkan seperti
D9, alergi, Hipertensi ( >?4 !. #iwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan inormasi apakah perubahan pada kulit merupakan maniestasi dari penyakit sistemik seperti ineksi kronis, kanker, D9. ).
#iwayat 'engobatan 4pakah klien pernah menggunakan obat* obatan. ang perlu dikaji perawat yaitu
"apan pengobatan dimulai, Dosis dan rekuensi,Iaktu
berakhirnya minum obat. .
#iwayat Diet ang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari* hari.
;.
#iwayat "esehatan, seperti %! $ed*rest yang lama
.
2!
7mmobilisasi
+!
7nkontinensia
-!
'engkajian 'sikososial "emungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu 'erasaan depresi, rustasi, asietas/kecemasan, keputusasaan.
=.
4ktiitas &ehari*hari 'asien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. &ehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. 3etapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah!, penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi!, nasu makan menurun dan deisit sensori pada
%-
daerah yang paraplegi. 1.2.2 Diagnosa Kepera/atan
%.
"erusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.
2.
+.
#esiko terhadap ineksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus terhadap eses/drainase urine.
-.
'erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.
).
"erusakan mobilitas isik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental
.
"oping keluarga tak eekti yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.
1.2.3 Inter0ensi Kepera/atan
%. "erusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan. "riteria aluasi %! 9engidentiikasi aktor penyebab luka decubitus. 2! 9engidentiikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan. +! $erpartisipasi
dalam
rencana
tindakan
yang
diprogramkan
untu
meningkatkan penyembuhan luka. -! 9enunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus. 7nterensi Inter0ensi asional %. :bserasi ukuran, warna, %. Untuk mengetahui sirkulasi pada kedalaman luka, jaringan nekrotik daerah yang luka. dan kondisi sekitar luka. 2. Demam mengidentiikasikan
2. 'antau/ ealuasi tanda* tanda ital dan perhatikan adanya demam. +. 7dentiikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus! -. akukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
adanya ineksi. +. 9engetahui tingkat keparahan pada luka. -. 9encegah terpajan dengan organisme ineksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko ineksi.
2.
perawatan
luka. "riteria Hasil %! #asa nyeri berkurang 2! "lien dapat beradaptasi terhadap nyeri 7nterensi Inter0ensi %. 3utup luka sesegera mungkin. 2. 3inggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik. +. $eri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya. -. Ubah posisi dengan sering dan #:9 secara pasi maupun akti sesuai indikasi. ). 'erhatikan lokasi nyeri dan intensitas. . $erikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi dengan sering. ;. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress. . 3ingkatkan periode tidur tanpa gangguan. "olaborasi =. $erikan analgesik sesuai indikasi.
asional %. &uhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit. 2. Unutk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidak nyamanan. +. 'eninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri. -. 9enurunkan kekakuan sendi ). 'erubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi. . 9eningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot. ;. 9emokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol. . "ekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri. =. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada.
+. #esiko terhadap ineksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus
%
terhadap eses/drainase urine. "riteria hasil 7nterensi Inter0nsi %. 'antau terhadap tanda* tanda ineksi( rubor, dolor, kalor, ungsiolesa! 2. :bserasi tanda* tanda ital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi! +. >uci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. -. akukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik. ). 4njurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan itamin. . 6aga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian! "olaborasi ;. "olaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan D
asional %. #espon jaringan terhadap iniltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran lime(edema, merah, bengkak! 2. 'atogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh +. 9encegah terjadinya ineksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka -. 9encegah terjadinya inasi kuman dan kontaminasi bakteri. ).
-. 'erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral. "riteria hasil %!
7nterensi Inter0ensi asional %. 6elaskan pentingnya nutrisi bagi %.
akan tubuh
2. 4njurkan klien makan sedikit terhadap penyakit tapi sering 2. 9eminimalkan anoreksia dan mual +. $erikan klien datar makanan sehubungan dengan status uremik yang diijinkan dan dorong klien atau menurunnya peristaltik terlibat dalam pemilihan menu +. 9emberikan tindakan kontrol -. akukan oral hygiene sebelum terhadap pembatasan diet klien dan makan meningkatkan nasu makan klien ). 3imbang berat badan tiap hari -. 'erawatan mulut membantu . 4uskultasi bising usus meningkatkan nasu makan klien ). 3erjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan . 7mmobilitas dapat menurunkan bising usus, 9enentukan kalori dan kebutuhan nutrisi,9enghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat, 'enurunan jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka. ). "erusakan mobilitas isik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental. "riteria hasil %! "lien mampu beraktiitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga 2! 9enunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan +! "eadaan luka membaik
7nterensi Inter0ensi %. 4njurkan keluarga membantu %. klien mobilisasi 2. 4tur posisi klien tiap 2 jam 2. +. 'erhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering
asional 9enghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus 'enghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan
%
-. $anti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasi kemudian akti ). Dorong partisipasi klien dalam semua aktiitas sesuai kemampuannya . $uat jadwal latihan secara teratur ;. 3ingkatkan latihan 4D melalui isioterapi, hidroterapi, dan perawatan. "olaborasi . "olaborasi dengan isioterapi
+. -.
). .
;. .
&irkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem 9encegah secara progresi untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatka pemeliharaan ungsi otot atau sendi 9eningkatkan kemandirian dan harga diri 9engurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktiitas 9eningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal 9embantu melatih pergerakan
. "oping keluarga tak eekti yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image. "riteria hasil %! "eluarga
mampu
mengungkapkan
perasaannya
tentang
perubahan
penampilan pada klien 2! "eluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang hilang pada klien +! "eluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien -! "eluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya.
7nterensi Inter0ensi asional %. $ina hubungan saling percaya %. 9enimbulkan kepercayaan pada 2. $erikan kesempatan kelurga dan perawat sehingga mempermudah klien untuk mengungkapkan melakukan komunikasi untuk perasaannya saat ini dengan tindakan selanjutnya. memalidasi dan mengobserasi 2. 9embantu mengurangi beban pikiran perasaan keluarga dan klien klien dan keluarga karena perasaanya
+. $erikan inormasi yang diperlukan tersalurkan dan perawat mengetahui klien dan keluarga tentang proses penyebab masalahnya terjadinya ulkus +. 9embantu mengurangi ketakutan dan -. ibatkan klien dan keluarga dalam kecemasan klien dan keluarga rencana perawatan yang lebih lanjut -. 9enjadikan klien dan keluarga ). 4njurkan keluarga untuk selalu bagian dari rencana keperawatan dan memberi reinorcement positi dan membantu klien menerima kenyataan support mental pada klien yang ada . 3unjukkan sikap menerima terhadap ). Dukungan keluarga sangat membantu perubahan dalam meningkatkan kepercayaan diri klien . 9emberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan negatinya. 1.2.3 I'ple'entasi Kepera/atan
3indakan keperawatan (implementasi! adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
7mplementasi
mencakup
melakukan,
membantu,
atau
mengarahkan kinerja aktiitas kehidupan sehari*hari, memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien ('otter F 'erry, 200)!. 'elaksanaan
keperawatan
merupakan
tahapan
pemberian
tindakan
keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensi, berdasarkan rencana
tindakan yang telah ditetapkan
sebelumnya. 'elaksanaan keperawatan pada &troke dikembangkan untuk memantau tanda*tanda ital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi akti dan pasi, meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana, memberikan stimulus terhadap sentuhan, membantu klien dalam personal hygiene, dan menjelaskan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan stroke. 1.2.4 E0al*asi
20
aluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. 4ktiitas ini berungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status pernyataan diagnostik pasien secara indiidual dinilai untuk diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan. aluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. aluasi ini bersiat sumati, yaitu ealuasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga ealuasi pencapaian jangka panjang. "riteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda*tanda ital stabil, kekuatan otot bertambah dan dapat beraktiitas secara minimal, dapat berkomunikasi
sesuai
dengan
kondisinya,
mempertahankan
ungsi
perseptual, dapat melakukan aktiitas perawatan diri secara mandiri, klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya.