LAPORAN PENDAHULUAN TROMBOSITOPENIA
A. Pengertian
ITP merupakan singkatan dari Idiopatik Trombositopenia Purpura. Idiopatik artinya penyebabnya tidak diketahui. Trombositopenia artinya berkurangnya jumlah trombosit dalam darah atau darah tidak mempunyai platelet yang cukup. Purpura artinya perdarahan kecil yang ada di dalam kulit, membrane kulit, membrane mukosa atau permukaan serosa (Dorland, 1998).
ITP adalah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang yang berlebihan (Suraatmaja, 2000)
ITP adalah suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh timbulnya petekia atau ekimosis di kulit di kulit ataupun pada selaput lendir dan adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui (FK UI, 1985).
Trombositopenia adalah suatu kekurangan trombosit, yang merupakan bagian dari pembekuan darah. ITP adalah jenis trombositopenia berat yang dapat mengancam kehidupan kehidupan dengan jumlah trombosit < 10.000 mm3 yang ditandai dengan mudahnya timbul memar serta perdarahan subkutaneus yang multiple. Biasanya penderita menampakkan bercak-bercak kecil berwarnan ungu. Karena jumlah trombosit sangat rendah, maka pembentukan bekuan tidak memadai dan konstriksi pembuluh yang terlukan tidak adekuat.
ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie/ekimosis di kulit maupun selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. Purpura Trombositopenia Idiopatika adalah suatu kelainan yang didapat, yang ditandai oleh trombositopenia, purpura, dan etiologi yang tidak jelas. ITP adalah singkatan dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Idiopathic berarti tidak diketahui
penyebabnya. Thrombocytopenic berarti darah yang tidak cukup memiliki keping darah (trombosit). Purpura berarti seseorang memiliki lukamemar yang banyak (berlebihan). Istilah ITP ini juga merupakan singkatan dari Immune Thrombocytopenic Purpura. (Family Doctor, 2006).
ITP adalah syndrome yang di dalamnya terdapat ppenurunan jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sum-sum normal. ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit / selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. (ITP pada anak tersering terjadi pada umur 2 – 8 tahun), lebih sering terjadi pada wanita. (Kapita selekta kedokteran jilid 2). ITP adalah salah satu gangguan perdarahan didapat yang paling umum terjadi.(Perawatan Pediatri Edisi 3). ITP adalah syndrome yang di dalamnya terdapat penurunan jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sumsum normal.
Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibody terhadap trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglobulin G. Adanya trombositopenia pada ITP ini akan megakibatkan gangguan pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular
faktor
koagulasi
darah
terlibat
secara
bersamaan
dalam
mempertahankan hemostasis normal.
B. Etiologi
Penyebab dari ITP tidak diketahui secara pasti, mekanisme yang terjadi melalui pembentukan antibodi yang menyerang sel trombosit, sehingga sel trombosit mati (Imran, 2008). Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun,
dimana
tubuh
menghasilkan
antibodi
yang
menyerang
trombositnya sendiri. Dalam kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk kedalam tubuh. Tetapi
untuk penderita ITP, antibodinya bahkan menyerang sel-sel keping darah tubuhnya sendiri. (Family Doctor, 2006). Meskipun pembentukan trombosit sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang ada tetap tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Pada sebagian besar kasus, diduga bahwa ITP disebabkan oleh sistem imun tubuh.
Secara normal sistem imun membuat antibodi untuk melawan benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Pada ITP, sistem imun melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun menyerang platelet dalam tubuh masih belum diketahui. (ana information center,2008). ITP kemungkinan juga disebabkan oleh hipersplenisme, infeksi virus, intoksikasi makanan atau obat atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan factor pematangan (misalnya malnutrisi), koagulasi intravascular diseminata (KID), autoimun.
Berdasarkan
etiologi,
ITP
dibagi
menjadi
2
yaitu
primer (idiopatik) dan sekunder. Berdasarkan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari 6 bulan (umunnya terjadi pada orang dewasa). (ana information center, 2008) Selain itu, ITP juga terjadi pada pengidap HIV. Sedangkan obat-obatan seperti heparin, minuman keras, quinidine, sulfonamides juga boleh menyebabkan Rombositopenia. Biasanya tanda-tanda penyakit dan faktor-faktor yang berkatan dengan penyakit ini adalah seperti yang berikut : purpura, pendarahan haid darah yang ban yak dan tempo lama, pendarahan dalam lubang hidung, pendarahan rahang gigi, immunisasi virus yang terkini, penyakit virus yang terkini dan calar atau lebam. a. ITP penyebab pasti belum diketahui (idiopatik) tetapi kemungkinan akibat dari: 1. Hipersplenisme 2. Infeksi virus 3. Intoksikasi makanan/obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil butazon, diamokkina, sedormid). 4. Bahan kimia
5. Pengaruh fisi (radiasi, panas) 6. Kekurangan factor pematangan (malnutrisi) 7. Koagulasi intra vascular diseminata CKID 8. Autoimnue b. Penurunan produksi trombosit 1. Kongenital bone narrow (misalnya, anemia Fanconi Wiskott-Aldrich syndrome) 2. Kegagalan sumsum tulang Acquired (misalnya, anemia aplastik, myelodysplasia) 3. Paparan kemoterapi, radiasi 4. Neoplastik, infeksi 5. Defisiensi vitamin B12, folat, zat besi 6. Konsumsi alkohol c. Peningkatan penghancuran trombosit d. Idiopatik
C. Patofisiologi
Trombosit dapat dihancurkan oleh pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh obat (seperti yang ditemukan pada kinidin dan senyawa emas) atau oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja melawan jaringnnya sendiri). Antibodi tersebut menyerang trombosit sehingga lama hidup trombosit diperpendek. Gangguan - gangguan autoimun yang bergantung pada antibodi manusia, palling sering menyerang unsur-unsur darah, terutama trombosit dan sel darah merah. Hal ini terkait dengan penyakit trombositopenia, yang memiliki molekul-molekul IgG reaktif dalam sirkulasi dengan trombosit hospes. Meskipun terikat pada permuakaan trombosit, antibodi ini tidak menyebabkan lokalisasi protein komplemen atau lisis trombosit dalam sirkulasi bebas. Namun, trombosit yang mengandung molekul-molekul IgG lebih mudah dihilangkan dan dihancurkan oleh makrofag yang membawa reseptor membrane untuk IgG dalam limpa dan hati. Manifestasi utama adalah trombosit kurang dari 30.000/mm3 adalah tumbuhnya petekie. Petekie ini dapat muncul karena adanya antibodi IgG yang ditemukan pada membran
trombosit yang akan mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan serta penghancuran trombosit oleh sistem makrofag. Agregaasi trombosit yang terganggu ini akan menyebabkan penyumbatan kapiler-kapiler darah yang kecil. Pada proses ini dinding kapiler dirusak sehingga timbul perdarahan dalam jaringan. Bukti yang mendukung mekanisme trombositopenia ini disimpulkan berdasarkan pemeriksaan yang menunjukkan kekurangan trombosit berat tetapi singkat, setelah menerima serum trombositopenia. Trombositopenia sementara, yang ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan trombositopenia, juga sesuai dengan kerusakan yang disebabkan oleh IgG, karena masuknya antibodi melalui plasenta. trombositopenia dapat juga timbul setelah infeksi, khususnya pada masa kanak-kanak, tetapi sering timbul tanpa peristiwa pendahuluan dan biasanya mereda setelah beberapa hari atau beberapa minggu.
WOC TROMOSITOPENIA
D. Klasifikasi
1. Derajat I: Demam disertai gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji turniket positif, trombositopeni dan hemokonsentrasi. 2. Derajat II: Manifestasi klinik pada derajat I dengan manifestasi perdarahan spontan di bawah kulit seperti peteki, hematoma dan perdarahan dari lain tempat. 3. Derajat III: Manifestasi klinik pada derajat II ditambah dengan ditemukan manifestasi kegagalan system sirkulasi berupa nadi yang cepat dan lemah, hipotensi dengan kulit yang lembab, dingin dan penderita gelisah. 4. Derajat IV: Manifestasi klinik pada penderita derajat III ditambah dengan ditemukan manifestasi renjatan yang berat dengan ditandai tensi tak terukur dan nadi tak teraba.
E. Tanda dan Gejala
1. Akut a. Hanya 16% yang idiopatik b. Perdarahan dapat didahului oleh infeksi, pemberian obat - obatan atau menarche c. Pada permulaan perdarahan sangat hebat selain terjadi trombositopenia, rusaknya megakariosit juga terjadi perubahan pembuluh darah d. Sering terjadi perdarahan GIT, tuba falopi dan peritoneum e. Kelenjar lymphe, lien dan hepar jarang membesar 2. Menahun a. Biasanya pada dewasa, terjadi beberapa bulan samapai beberapa tahun kadang menetap b. Permulaan tidak dapat ditentukan ada riwayat perdarahan menahun, menstruasi lama c. Perdarah relative ringan d. Jumlah trombosit 30.000 – 80.000/mm3
e. Biasanya tanpa enemi, lekopeni dan splenomegali f. Penghancuran trombosit lebih normal g. Sering terjadi relap dan remisi yang berulang – ulang 3. Recurrent a. Diantaranya episode perdarahan, perdarahan normal dan tak ada petekie dan masa hidup trombosit menurun b. Hasil pengobatan dengan kortikosteroid baik c. Kadang tanpa pengobatan dapat sembuh sendiri d. Remisi berkisar beberapa minggu sampai 6 bulan 4. Siklik a. Menstruasi yang dan banyak pada wanita 1. Adanya petechiae, echymose atau perdarahan 2. Trombositopenia 3. Megakariosit dalam sumsum tulang normal / bertambah dengan morfologi abnormal 4. Splenomegali atau tidak b. Perdarahan pada mukosa, mulut, hidung, dan gusi c. Muntah darah dan batuk darah d. Perdarahan Gastrointestinal e. Adanya darah dalam urin dan feses f. Perdarahan serebral terjadi 1- 5% pada ITP
F.
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah : a. Pada pemeriksaan darah lengkap. Pada pemeriksaan ini ditemukan bahwa Hb sedikit berkurang, eritrosit normositer, bila anemi berat hypochrome mycrosyter. Leukosit meninggi pada fase perdarahan dengan dominasi PMN. Pada fase perdarahan, jumlah trombosit rendah dan bentuknya abnormal. Lymphositosis dan eosinofilia terutama pada anak b. Pemeriksaan darah tepi. Hematokrit normal atau sedikit berkurang
c. Aspirasi sumsum tulang Jumlah megakaryosit normal atau bertambah, kadang mudah sekali morfologi megakaryosit abnormal (ukuran sangat besar, inti nonboluted, sitoplasma berfakuola dan sedikit atau tanpa granula). Hitung (perkiraan jumlah) trombosit dan evaluasi hapusan darah tepi merupakan pemeriksaan laboratorium pertama yang terpentong. d. Penurunan produksi trombosit, dibuktikan dengan aspirasi dan biopsy sumsum tulang, dijumpai pada segala kondisi yang mengganggu atau menghambat fungsi sumsum tulang. Kondisi ini meliputi anemia aplastik, mielofibrosis (penggantian unsur-unsur sumsum tulang dengan jaringan fibrosa), leukimia akut, dan karsinoma metastatik lain yang mengganti unsur-unsur sumsum tulang normal.
G. Komplikasi
1. Syok hipovolemik 2. Penurunan curah jantung 3. Splenomegali
H. Penatalaksanaan
ITP Akut - Ringan: observasi tanpa pengobatan → sembuh spontan - Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, maka berikan kortikosteroid - Bila
tidak
berespon
terhadap
kortikosteroid,
maka
berikan
immunoglobulin per IV - Bila keadaan gawat, maka berikan transfuse suspensi trombosit.
ITP Menahun - Kortikosteroid diberikan selama 5 bulan
Misal: prednisone 2 – 5 mg/kgBB/hari peroral. Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid berikan immunoglobulin (IV)
- Imunosupressan: 6 – merkaptopurin 2,5 – 5 mg/kgBB/hari peroral.
Azatioprin 2 – 4 mg/kgBB/hari per oral
Siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari per oral
- Splenektomi - Indikasi:
Resisten terhadap pemberian kortikosteroid dan imunosupresif selama 2 – 3 bulan
Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat
Penderita yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun perlu dosis tinggi untuk mempertahankan klinis yang baik tanpa perdarahan
- Kontra indikasi:
Anak usia sebelum 2 tahun: fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening dan thymus)
I.
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian a. Identitas klien Nama ,umur, jenis kelamin, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan, agama, tanggal MRS, status perkawinan, tanggal pengkajian, sumber informasi b. Riwayat kesehatan 1. Diagnosa medic Trombositopenia c. Keluhan utama Keluhan utama yang menyebabkan klien dibawa ke rumah sakit d. Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit yang dialami sekarang dan apa ada penyakit penyerta e. Riwayat kesehatan dahulu Klien pernah mengalami penyakit seperti ini atau tidak, penyakit yang pernah dialami klien f. Riwayat kesehatan keluarga Terdapatnya riwayat keluarga yang mengalami DBD atau tidak
2. Pengkajian keperawatan a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan b. Pola nutrisi/metabolic c. Pola eliminasi d. Pola aktivitas dan latihan e. Pola tidur dan istirahat f. Pola kognitif dan perceptual g. Pola persepsi diri h. Pola seksualitas dan reproduksi i. Pola peran dan hubungan j. Pola manajemen koping dan stress k. System nilai dan keyakinan l. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Fisik difokuskan kepada: 1. Kulit
dan
Membran
Mukosa:
Purpura,
Hemoraghi
subkutan,Hematoma dan Sianosis akral 2. Sistem GI: Mual,muntah,nyeri pada abdomen, dan peningkatan lingkar abdomen 3. Sistem Urinaria: Hematuria 4. Sistem Pernapasan: Dispnea.Takipnea,sputum mengandung darah 5. Sistem Kardiovaskular : Hipertensi,Frekuensi Jantung meningkat dan nadi perifer tak teraba 6. Sistem
Saraf:
perubahan
tingkat
kesadaran,gelisah
dan
ketidakstabilan vasomotor 7. Sistem Muskuloskeletal: Nyeri otot sendi dan punggung. 3. Diagnosa Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul diantaranya: a. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient b. Nyeri akut berhubungan dengan splenomegali c. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan transport oksigen menurun
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan oksigen e. Shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan f. Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia g. Kekurangan
volume
cairan
berhubungan
dengan
peningkatan
permeabilitas kapiler, perdarahan, muntah dan demam h. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue i. Kurang pengetahuan keluarga tentang proses penyakit ber hubungan dengan kurangnya informasi
Perencanaan (tujuan, riteria hasil, intervensi, rasional) No Diagnosa
1.
2.
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Tujuan
Kriteria hasil
Setelah a. Tidak ada dilakukan tanda mal tindakan nutrisi keperawatan b. Tidak terjadi 3x24 jam penurunan klien dapat berat badan memenuhi yang berarti kebutuhan c. Berat badan nutrisi sesuai dengan seimbang tinggi badan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien dapat menoleransi aktivitas dan melakukan perawatan diri:ADL’s
Intervensi
Rasional
1. Motivasi klien untuk makan
1. Motivasi sangat penting bagi
makanan dan suplemen makanan. 2. Tawarkan makan makanan dengan porsi sedikit tapi sering. 3. Hidangkan makanan yang menimbulkan selera dan menarik dalam penyajiannya. 4. Pelihara higiene oral sebelum makan. 5. Pasang ice collar untuk mengatasi mual. obat yang 6. Berikan diresepkan untuk mengatasi mual, muntah, diare atau konstipasi. 7. Motivasi peningkatan asupan cairan dan latihan jika klien melaporkan konstipasi.
penderita anoreksia dan gangguan gastrointestinal. Makanan dengan porsi kecil dan sering lebih ditolerir Meningkatkan selera makan dan rasa sehat. Mengurangi citarasa yang tidak enak dan merangsang selera makan. Dapat mengurangi frekuensi mual. Mengurangi gejala gastrointestinal dan perasaan tidak enak pada perut yang mengurangi selera makan dan keinginan terhadap makanan. Meningkatkan pola defekasi yang normal dan mengurangi rasa tidak enak serta distensi pada abdomen.
Self care- 1. Bantu klien Activities of mengidentifikasi aktivitas daily living yang mampu dilakukan 2. Motivasi klien untuk Indikator: melakukan latihan yang diselingi istirahat a. Berpartisipas 3. Motivasi dan bantu klien i dalam untuk melakukan latihan aktifitas fisik dengan periode waktu yang tanpa disertai ditingkatkan secara bertahap peningkatan 4. Berikan diet tinggi kalori TD, nadi, dan dan tinggi protein RR 5. Kolaborasi dengan tenaga atau tanpa b. Mampu rehabilitasi medik dalam melakukan bantuan alat merencanakan program aktivitas terapi yang tepat sehari-hari secara mandiri Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
2. 3. 4.
5. 6.
7.
1. Melakukan
klasifikasi dan memilih aktivitas yang dapat dilakukan klien di RS 2. Menghemat tenaga klien sambil mendorong klien untuk melakukan latihan dalam batas toleransi klien perasaan sehat 3. Memperbaiki secara umum dan percaya diri 4. Memberi kalori bagi tenaga dan protein bagi proses penyembuhan Menentukan terapi yang tepat untuk mempercepat proses penyembuhan klien
2.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien dapat menoleransi aktivitas dan melakukan perawatan diri:ADL’s
Self care- 1. Bantu klien Activities of mengidentifikasi aktivitas daily living yang mampu dilakukan 2. Motivasi klien untuk Indikator: melakukan latihan yang diselingi istirahat a. Berpartisipas 3. Motivasi dan bantu klien i dalam untuk melakukan latihan aktifitas fisik dengan periode waktu yang tanpa disertai ditingkatkan secara bertahap peningkatan 4. Berikan diet tinggi kalori TD, nadi, dan dan tinggi protein RR 5. Kolaborasi dengan tenaga atau tanpa b. Mampu rehabilitasi medik dalam melakukan bantuan alat merencanakan program aktivitas terapi yang tepat sehari-hari secara mandiri Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
1. Melakukan
2.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan keluarnya volume plasma ke ekstrasel
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam intake dan output cairan seimbang
1. Perawat harus mengetahui sumber
Nutritional status: food and fluid
1. Kaji intake cairan dan
Indikator:
3. Pantau intake dan output
a. Turgor kulit < 2 detik
kebiasaan eliminasi klien 2. Tentukan kebutuhan cairan
klien cairan klien 4. Anjurkan klien untuk
menambah cairan lewat oral 5. Monitor berat badan klien 6. Pantau turgor kulit klien 7. Berikan intake cairan lewat
IV
klasifikasi dan memilih aktivitas yang dapat dilakukan klien di RS 2. Menghemat tenaga klien sambil mendorong klien untuk melakukan latihan dalam batas toleransi klien perasaan sehat 3. Memperbaiki secara umum dan percaya diri 4. Memberi kalori bagi tenaga dan protein bagi proses penyembuhan Menentukan terapi yang tepat untuk mempercepat proses penyembuhan klien
asupan cairan klien untuk 2. Agar cairan yang akan diberikan
kepada klien sesuai kebutuhan 3. Jumlah cairan yang masuk harus
sama dengan yang keluar untuk menghindari dehidrasi 4. Agar klien tidak mengalami dehidrasi 5. Mengetahui sejauh mana klien kehilangan cairan 6. Mengetahui bahwa kebutuhan cairan dalam sel terpenuhi 7. Menambah kebutuhan cairan pasien
2.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan keluarnya volume plasma ke ekstrasel
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam intake dan output cairan seimbang
Nutritional status: food and fluid
1. Kaji intake cairan dan
Indikator:
3.
a. Turgor kulit < 2 detik
2.
4. 5. 6. 7.
kebiasaan eliminasi klien Tentukan kebutuhan cairan klien Pantau intake dan output cairan klien Anjurkan klien untuk menambah cairan lewat oral Monitor berat badan klien Pantau turgor kulit klien Berikan intake cairan lewat IV
1. Perawat harus mengetahui sumber
asupan cairan klien untuk 2. Agar cairan yang akan diberikan
kepada klien sesuai kebutuhan 3. Jumlah cairan yang masuk harus
sama dengan yang keluar untuk menghindari dehidrasi 4. Agar klien tidak mengalami dehidrasi 5. Mengetahui sejauh mana klien kehilangan cairan 6. Mengetahui bahwa kebutuhan cairan dalam sel terpenuhi 7. Menambah kebutuhan cairan pasien
DAFTAR PUSTAKA
Dengue Hemorrhagic Fever. In: Diagnosis Treatment, Prevention and Control. 2 nd ed. Geneva , WHO 1997. Hadinegoro SRH, Safari HI, editor. Demam Berdarah dengue : Naskah lengkap pelatih dokter spesialis anak dan dokter penyakit dalam, dalam tatalaksana DBD. Jakarta: Balai Penerbit FK UI 1999. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Suryadi S. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah
Dengue.
Departemen
Kesehatan
RI
Direktorat
Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman; 2004. NANDA. 2012. Nursing Diagnosis Definitions and Classification. Wiley Blackwell. Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Carpenito, Lynda Jual. 2002. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. J akarta: EGC.
DAFTAR PUSTAKA
Dengue Hemorrhagic Fever. In: Diagnosis Treatment, Prevention and Control. 2 nd ed. Geneva , WHO 1997. Hadinegoro SRH, Safari HI, editor. Demam Berdarah dengue : Naskah lengkap pelatih dokter spesialis anak dan dokter penyakit dalam, dalam tatalaksana DBD. Jakarta: Balai Penerbit FK UI 1999. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Suryadi S. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah
Dengue.
Departemen
Kesehatan
RI
Direktorat
Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman; 2004. NANDA. 2012. Nursing Diagnosis Definitions and Classification. Wiley Blackwell. Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Carpenito, Lynda Jual. 2002. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. J akarta: EGC. Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC