LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERWATAN PADA KLIEN DENGAN COB ( CIDERA CI DERA OTAK BERAT ) Disusun untuk memenuhi tugas profesi ners Departemen Surgical di Ruang 12 RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Oleh : DA! "#A R$A!%O R$A!%O &U%RA &U% RA !$M. 1'(()(*((11*(('
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATA KEPERAWATAN N FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITA UNIVERSI TAS S BRAWIJAYA BRAWIJAYA MALANG 2016
HALAMAN PENGESAHAN “LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULU AN DAN D AN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN SURGIKAL DENGAN KLIEN “CIDERA OTAK BERAT” DI RUANG 12 RSUD Dr. SYAIFUL ANWAR MALANG”
Disusu !"#$ % DYAN EKA RIYANTO PUTRA 1&''(')''11)''& K#"!*+!, 2'
T#"-$ i+#ri,s- ,#"#/,-+-0- +-- % H-ri % T-//-" % D- i0--,- *#*#u$i ,!*+##si
M#/#-$ui P#rs#+!r K"ii,
...... ............ ............ ............ ........... .......... ........ NIP.
P#rs#+!r A,-#*i,
... .......... .......... ......... ............ .......... ...... ........ ...... ....
K#+-"- Ru-/ 12 RSUD Dr. S0-i3u" A4-r M-"-/
......................................................... NIP. LAPORAN PENDAHULUAN
DEFINISI %rauma kepala atau +ead trauma digam,arkan se,agai trauma -ang mengenai otak -ang dapat mengaki,atkan peru,ahan pada fisik intelektual emosional sosial atau /okasional 0ritell et al 2((1 3idera otak merupakan kerusakan aki,at perdarahan atau pem,engkakan otak se,agai respon terhadap cedera dan men-e,a,kan peningkatan tekanan intra kranial 4Smelter2(((
EPIDEMOLOGI 5e,erapa faktor -ang men6adi resiko dari cidera kepala antara lain anak7 anak -ang ,erada dalam rentang usia 8 ,ulan92 tahun usia 1'72 tahun dan orang tua. &er,andingan angka ke6adian pada pria dan wanita adalah 2:1. Resiko tinggi cidera kepala 6uga terdapat pada indi/idu -ang tinggal pada lingkungan -ang termasuk dalam golongan sosioekonomi rendah 4Okie 2(('.%ingkat mortalitas pada kasus ini dipengaruhi oleh tingkat keparahan trauma respon pasca trauma treatmen -ang didapat.
ETIOLOGI 5e,erapa faktor -ang dapat men-e,a,kan ter6adin-a trauma kepala antara lain: a.
#ecelakaan lalu lintas4pen-e,a, ter,an-ak
,.
pertengkaran
c.
6atuh
d.
kecelakaan olahraga
e.
tindakan criminal
KLASIFIKASI
5erdasarkan 6enis luka cidera otak di,agi men6adi 2 -aitu: a.
3idera kepala tertutup: ,iasa dise,ut se,agai blunt trauma ter6adi apa,ila
,enturan he,at pada o,6ek -ang keras atau ,enda -ang ,ergerak dengan kecepatan tinggi mena,rak kepala. ;apisan dura masih utuh tidak ada ,agian otak -ang muncul keluar. ,.
3idera kepala ter,uka: tulang tengkorak ter,uka men-e,a,kan isi kepala
nampak dari luar seperti skull meningens atau 6aringan otak termasuk dura. %ereksposen-a isi kepala ini meningkatkan resiko ter6adin-a infeksi. 5erdasarkan nilai kesadaran: a.
3idera otak ringan 4<3S 1* 9 1': tidak ter6adi ganggguan neurologis
kadang asimptomatik penurunan kesadaran selama kurang dari 1 6am amnesia kurang dari 2 6am ,.
3idera otak sedang 4<3S = 9 12: penurunan kesadaran dalam 172 6am
amnesia post trauma selama 17) hari. c.
3idera otak ,erat 4<3S *7>: penurunan kesadaran le,ih dari 2 6am dan
amnesia post trauma le,ih dari satu minggu. ?enis cidera otak menurut 0ritell et al 42((1 : a.
Concussion: ,enturan pada otak -ang cukup keras dan mampu mem,uat
6aringan otak mengenai tulang tengkorak namun tidak cukup kuat untuk men-e,a,kan memar pada 6aringan otak atau penurunan keasadaran -ang menetap. 3ontohn-a seperti ketika kita mem,entur tem,ok atau ,enda lain sesaat kemudian kita akan merasa kepala ,erputar dan diatasn-a ada ,urung7 ,urung emprit -ang mengelilingi kepala kita dan ,e,erapa saat setelah itu kita akan kem,ali sadar. Recovery time 27> 6am.
,.
Contusion:
memar
pada
6aringan
otak
-ang
le,ih
serius
daripadaconcussion. ;e,ih ,an-ak dise,a,kan oleh adan-a perdarahan arteri otak darah ,iasan-a terakumulasi antara tulang tengkorak dan dura.
Epidural hematoma: ter6adi ,erhu,ungan dengan proses ekselerasi7
deselerasi atau coup-contracoup -ang men-e,a,kan adan-a gangguan pada sistem saraf pada daerah otak -ang mengalami memar.
Subdural hematoma: merupakan tipe trauma -ang sering ter6adi.
&erdarahan pada meningeal -ang men-e,a,kan akumulasi darah pada daerah su,dural 4antara duramater dan arachnoid. 5iasan-a mengenai /ena pada korteks cere,ri 46arang sekali mengenai arteri.
Intracerebral hemorrhage: merupakan tipe perdarahan -ang su, akut dan
memiliki prognosa -ang le,ih ,aik karena aliran darah pada pem,uluh darah -ang ro,ek ,er6alan relatif lam,at. Sering ter6adi pada ,agian frontal dan temporal otak. $3+ sering dise,a,kan oleh hipertensi.
f.
Skull fracture 4fraktur tulang tengkorak: terdapat tipe -aitu linear,
comminuted, basilar dan depressed . 0raktur pada ,agian depan dan tengah tulang tengkorak akan mengaki,atkan sakit kepala -ang parah.
tergantung
pada
pen-e,a,
trauma
displacemenet
4peru,ahan@pergeseran letak tulang peru,ahan sensor motorikperior,ital ekimosis 4,ercak merah pada mata adan-a battle’s sign 4ekimosis pada tulang mstoid akumulasi darah pada mem,ran timpani.
PATOFISIOLOGI #erusakan aki,at cidera otak tidak seluruhn-a ter6adi pada saat trauma itu ter6adi. 5erdasarkan waktun-a kerusakan aki,at trauma otak di,agi men6adi kerusakan primer -aitu efek -ang muncul ,e,erapa saat setelah ke6adian seperti kontusio perdarahan memar atau lain se,again-a. %ipe kedua adalah kerusakan sekunder-aitu kerusakan pada otak -ang ter6adi ,e,erapa 6am atau hari setelah ke6adian 4Smelter 2(((. Merupakan tahap lan6ut dari kerusakan primer dan tim,ul karena kerusakan primer mem,uka 6alan untuk kerusakan ,erantai seperti meluasn-a perdarahan edema otak kerusakan neuron lan6ut iskemia atau hipertermi 4?apardi 2((2. #erusakan sekunder ini sering ter6adi aki,at ketidakefektifan pem,erian inter/ensi oleh petugas kesehatan. #erusakan pada otak ,er,eda dengan kerusakan pada organ7 organ lain. &ada otak dimana di,atasi oleh tulang tengkorak -ang keras 6ika ter6adi memar atau
perdarahan akan mempengaruhi 6umlah cairan -ang ,erada dalam tulang tengkorak. Oleh karena tulang tengkorak -ang tidak dapat mengem,ang se,agai aki,atn-a perdarahan -ang mengalir akan mendesak tulang tengkorak ke dalam4ke 6aringan otak. ?ika hal ini terus di,iarkan maka 6umlah cairan dalam tulang tengkorak akan meningkat dan akan men-e,a,kan peningkatan tekanan intra cranial. %ahap selan6utn-a setelah ter6adi &%$# adalah ter6adin-a gangguan pada aliran darah menu6u otak. &eningkatan tekanan ini akan menurunkan aliran darah ke otak sehingga 6aringan otak mengalami hipoksia dan ter6adilah iskemia. &ada keadaan hipoksia otak akan melakukan meta,olisme anaero, untuk memenuhi ke,utuhan energ- sel n-a. Meta,olisme anaero, menghasilkan asam laktat. +erniasi otak ter6adi setelah proses iskemia ,erlangsung.
MANIFESTASI KLINIS %anda dan ge6ala dari cidera otak secara umum antara lain: •
&enurunan kesadaran
•
#ea,normalan pada sistem pernafasan
•
&enurunan reflek pupil reflek kornea
•
&enurunan fungsi neurologis secara cepat
•
&eru,ahan %% 4peningkatan frekuensi nafas peningkatan tekanan darah ,radikardi takikardihipotermi atau hipertermi
•
&using /ertigo
•
Mual dan muntah
•
&eru,ahan pada perilaku kognitif maupun fisik
• •
Amnesia #e6ang
PEMERIKSAAN PENUNJANG a.
3% Scan: untuk melihat adan-a dan letak perdarahan massa lesi pada
saraf peru,ahan kepadatan 6aringan ke6adian iskemik atau fraktur. ,.
;um,al pungsi: untuk mengetahui adan-a perdarahan atau &%$# melalui
analisa 3S0. &ada kasus su,dural hematom kronis 3S0 ,erwarna kuning dengan kandungan protein rendah. c.
""<: menganalisa gelom,ang otak. &ada kasus contusion akan
ditemukan gelom,ang theta dan delta dengan amplitude -ang tinggi. d.
B7Ra-: untuk mengetahui aliran darah di otak atau adan-a fraktur pada
tulang tengkorak. e.
MR$: untuk mengetahui adan-a massa di otak atau peru,ahan struktur
dalam otak
PENATALAKSANAAN Urutan tindakan menurut prioritas adalah se,agai ,erikut 4?apardi 2((2: a.
J!" "#$ (Air way)
?alan nafas di,e,askan dari lidah -ang turun ke ,elakang dengan posisi kepala ekstensikalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal ,ersihkan sisa muntahan darah lendir atau gigi palsu. $si lam,ung dikosongkan melalui pipa nasograstrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan. ,.
P%&"'$" (Breathing)
infeksi. Aki,at dari gangguan pernafasan dapat ter6adi hipoksia dan hiperkapnia. %indakan dengan pem,erian oksigen kemudian cari dan atasi faktor pen-e,a, dan kalau perlu memakai /entilator. c.
S&*!$ (Circulation)
+ipotensi menim,ulkan iskemik -ang dapat mengaki,atkan kerusakan sekunder. ?arang hipotensi dise,a,kan oleh kelainan intrakranial ke,an-akan oleh faktor ekstrakranial -akni ,erupa hipo/olemi aki,at perdarahan luar atau ruptur alat dalam trauma dada disertai tamponade 6antung atau peumotoraks dan s-ok septik. %indakann-a adalah menghentikan sum,er perdarahan per,aikan fungsi 6antung danmengganti darah -ang hilang dengan plasma h-droC-eth-l starch atau darah. d.
P%+%&$" #$
Setalah A53 dilakukan pemeriksaan fisik singkat meliputi kesadaran pupil defisit fokal sere,ral dan cedera ekstra kranial. +asil pemeriksaan fisik pertama ini dicatat se,agai data dasar dan ditindaklan6uti setiap per,urukan dari salah satu komponen diatas ,is adiartikan se,agai adan-a kerusakan sekunder dan harus segera dicari dan menanggulangi pen-e,a,n-a. e.
P%+%&$" &,-!-
f.
T%"" /" "/&&"! (TTIK)
&eninggian %$# ter6adi aki,at edema sere,ri /asodilatasi hematom intrakranial atau hidrosefalus. Untuk mengukur turun naikn-a %$# se,aikn-a dipasang monitor %$#. %$# -ang normal adalah ,erkisar (71' mm+g diatas 2( mm+g sudah harus diturunkan dengan urutan se,agai ,erikut: 1. +iper/entilasi
Setelah resusitas A53 dilakukan hiper/entilasi dengan /entilasi -ang terkontrol dengan sasaran tekanan 3O2 4p3O2 2)7*( mm+g dimana ter6adi /asokontriksi -ang diikuti ,erkurangn-a aliran darah sere,ral. +iper/entilasi dengan p3O2 sekitar *( mm+g dipertahankan selama >7)2 6am lalu dico,a dilepas dengan mengurangi hiper/entilasi ,ila %$# naik lagi hiper/entilasi diteruskan lagi selama 27> 6am. 5ila %$# tidak menurun dengan hiper/entilasi periksa gas darah dan lakukan 3% scan ulang untuk men-ingkirkan hematom. 2. Drainase %indakan ini dilakukan ,ila hiper/entilasi tidak ,erhasil. Untuk 6angka pendek dilakukan drainase /entrikular sedangkan untuk 6angka pan6ang dipasang /entrikulo peritoneal shunt misaln-a ,ila ter6adi hidrosefalus. *. %erapi diuretik •
D*&%/ -$+-/ (+"/-! 20) 3airan ini menurunkan %$# dengan menarik air dari 6aringan otak normal
melalui sawar otak -ang masih utuh kedalam ruang intra/askuler. 5ila tidak ter6adi diuresis pem,eriann-a harus dihentikan. 3ara pem,eriann-a : 5olus ('71 gram@kg55 dalam 2( menit dilan6utkan (2'7(' gram@kg55 setiap 8 6am selama 27> 6am. Monitor osmolalitas tidak mele,ihi *1( mOSm
•
L--' ,*&%/ (F*&-$%+,)
0rosemid dapat menurunkan %$# melalui efek mengham,at pem,entukan cairan cere,rospinal dan menarik cairan interstitial pada edema se,ri. &em,eriann-a ,ersamaan manitol mempun-ai efek sinergik dan memperpan6ang efek osmotic serum oleh manitol. Dosis ( mg@hari@i/ . %erapi ,ar,iturat 40eno,ar,ital
%erapi ini di,erikan pada kasus7kasus -ang tidak responsif terhadap semua 6enis terapi -ang terse,ut diatas. 3ara pem,eriann-a: 5olus 1( mg@kg55@i/ selama (' 6am dilan6utkan 27* mg@kg55@6am selama * 6am lalu pertahankan pada kadar serum *7 mg dengan dosis sekitar 1 mg@#g55@6am. Setelah %$# terkontrol 2( mm+g selama 27> 6am dosis diturunkan ,ertahap selama * hari. '. Streroid 5erguna untuk mengurangi edema sere,ri pada tumor otak. Akan tetapi menfaatn-a pada cedera kepala tidak ter,ukti oleh karena itu sekarang tidak digunakan lagi pada kasus cedera kepala. 8. &osisi %idur &enderita cedera kepala ,erat dimana %$# tinggi posisi tidurn-a ditinggikan ,agian kepala sekitar 2(7*( dengan kepala dan dada pada satu ,idang 6angan posisi fleksi atau leterofleksi supa-a pem,uluh /ena daerah leher tidak ter6epit sehingga drainase /ena otak men6adi lancar.
G. K%$%+"" &" %!%/&-!/ &ada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah ,ertam,ahn-a edema sere,ri dengan 6umlah cairan 1'((72((( ml@hari di,erikan perenteral se,aikn-a dengan cairan koloid seperti h-droC-eth-l starch pada awaln-a dapat dipakai cairan kristaloid seperti !a3l (= atau ringer laktat 6angan di,erikan cairan -ang mengandung glukosa oleh karena ter6adi keadaan hiperglikemia
menam,ah edema sere,ri. #eseim,angan cairan tercapai ,ila tekanan darah sta,il normal -ang akan takikardia kem,ali normal dan /olume urin normal E*( ml@6am. Setelah *7 hari dapat dimulai makanan peroral melalui pipa nasogastrik. h. N*/&$ &ada cedera kepala ,erat ter6adi hipermeta,olisme se,an-ak 272' kali normal dan akan mengaki,atkan kata,olisme protein. &roses ini ter6adi antara lain oleh karena meningkatn-a kadar epinefrin dan norepinefrin dalam darah dan akan ,ertam,ah ,ila ada demam. Setelah *7 hari dengan cairan perenteral pem,erian cairan nutrisi peroral melalui pipa nasograstrik ,isa dimulai se,an-ak 2(((7*((( kalori@hari. i.
E'!%'$3%4" &engo,atan: •
#e6ang pertama: 0enitoin 2(( mg dilan6utkan *7 C 1(( mg@hari
•
Status epilepsi: diaepam 1( mg@i/ dapat diulang dalam 1' menit.
5ila cendrung ,erulang '(71(( mg@ '(( ml !a3l (= dengan tetesan F( mg@6am. Setiap 8 6am di,uat larutan ,aru oleh karena tidak sta,il. 5ila setelah (( mg tidak ,erhasil ganti o,at lain misaln-a 0enitoin. 3ara pem,erian 0enitoin ,olus 1> mg@#g5@i/ pelan7pelan paling cepat '( mg@menit. Dilan6utkan dengan 2((7'(( mg@hari@i/ atau oral &rofilaksis: di,erikan pada pasien cedera kepala ,erat dengan resiko ke6ang tinggi seperti pada fraktur impresi hematom intrakranial dan penderita dengan amnesia post traumatik pan6ang &em,edahan dilakukan untuk menge/akuasi perdarahan 6aringan nekrosis atau ,agian tulang tengkorak -ang masuk kedalam 6aringan otak. P%"4"
5R"A%+$!< #ompresi pada ,atang otak akan mengaki,atkan gangguan irama 6antung sehingga ter6adi peru,ahan pada pola napas kedalaman frekuensi maupun iraman-a ,isa ,erupa 3he-ne Stokes atau AtaCia ,reathing. !apas ,er,un-i stridor ronkhi wheeing 4 kemungkinana karena aspirasi cenderung ter6adi peningkatan produksi sputum pada 6alan napas. 5;OOD: "fek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah ,er/ariasi. %ekanan pada pusat /asomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke 6antung -ang akan mengaki,atkan den-ut nadi men6adi lam,at merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. &eru,ahan frekuensi 6antung 4,radikardia takikardia -ang diselingi dengan ,radikardia disritmia. 5RA$!
&eru,ahan
status
mental
4orientasi
kewaspadaan
perhatian
konsentrasi pemecahan masalah pengaruh emosi@tingkah laku dan
memori. &eru,ahan dalam penglihatan seperti keta6amann-a diplopia kehilangan se,agian lapang pandang foto fo,ia. &eru,ahan pupil 4respon terhadap caha-a simetri de/iasi pada mata. %er6adi penurunan da-a pendengaran keseim,angan tu,uh.
Sering tim,ul hiccup@cegukan oleh karena kompresi pada ner/us /agus
men-e,a,kan kompresi spasmodik diafragma.
5;AD"R &ada cidera kepala sering ter6adi gangguan ,erupa retensi inkontinensia uri ketidakmampuan menahan miksi. 5OG"; %er6adi penurunan fungsi pencernaan: ,ising usus lemah mual muntah 4mungkin pro-ektil kem,ung dan mengalami peru,ahan selera.
&eningkatan tekanan intra cranial
,.
$nfeksi
c.
d.
+erniasi otak
ASUHAN KEPERAWATAN
A. •
&engka6ian Anamnesa: pasien datang dengan keluhan sakit kepala pusing mual
atau ,ahkan penurunan kesadaran. 5e,erapa faktor -ang men6adi resiko dari cidera kepala antara lain anak7anak -ang ,erada dalam rentang usia 8 ,ulan 9 2 tahun usia 1'72 tahun dan orang tua. &er,andingan angka ke6adian pada pria
dan wanita adalah 2:1. Resiko tinggi cidera kepala 6uga terdapat pada indi/idu -ang tinggal pada lingkungan -ang termasuk dalam golongan sosioekonomi rendah 4Okie 2(('. %ingkat mortalitas pada kasus ini dipengaruhi oleh tingkat keparahan trauma respon pasca trauma treatmen -ang didapat •
&emeriksaan fisik: 51: peru,ahan pola nafas adan-a suara nafas tam,ahan peningkatan frekuensi nafas 52: hipertensi hipotensi taki kardi ,radikardi 3R% E * detik sianosis 5*: n-eri kepala penurunan tingkat kesadaran pusing peru,ahan reflek pupil 5: inkkontinensia urin distensi kandung kemih retensi urin 5':
mual
muntak
reflek
menelan
mengalami
penurunan
konstipasi 58: kelemahan keter,atasan kemampuan gerak
DIAGNOSA KEPERAWATAN5 1.
&eru,ahan perfusi 6aringan sere,ral ,erhu,ungan dengan penghentian aliran darah 4hemoragi hematomaH edema cere,ralH penurunan %D sistemik@hipoksia 4hipo/olemia disritmia 6antung
2.
Resiko tinggi pola napas tidak efektif ,erhu,ungan dengan kerusakan neuro/askuler 4cedera pada pusat pernapasan otak. #erusakan persepsi atau kognitif. O,struksi trakeo,ronkhial.
*.
&eru,ahan persepsi sensori ,erhu,ungan dengan peru,ahan transmisi dan@atau integrasi 4trauma atau defisit neurologis.
.
&eru,ahan proses pikir ,erhu,ungan dengan peru,ahan fisiologisH konflik psikologis.
'.
#erusakan mo,ilitas fisik ,erhu,ungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. &enurunan kekuatan@tahanan. %erapi pem,atasan @kewaspadaan keamanan misal: tirah ,aring imo,ilisasi.
8.
Resiko tinggi terhadap infeksi ,erhu,ungan dengan 6aringan trauma kulit rusak prosedur in/asif. &enurunan ker6a silia stasis cairan tu,uh. #ekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan 4penggunaan steroid. &eru,ahan integritas sistem tertutup 4ke,ocoran 3SS
).
Resiko tinggi terhadap peru,ahan nutrisi kurang dari ke,utuhan tu,uh ,erhu,ungan dengan peru,ahan kemampuan untuk mencerna nutrien 4penurunan tingkat kesadaran. #elemahan otot -ang diperlukan untuk mengun-ah menelan. Status hipermeta,olik.
>.
&eru,ahan proses keluarga ,erhu,ungan dengan transisi dan krisis situasional. #etidak pastian tentang hasil@harapan.
=.
#urang pengetahuan
mengenai kondisi
dan
ke,utuhan
pengo,atan
,erhu,ungan dengan kurang pema6anan tidak mengenal informasi. #urang mengingat@keter,atasan kognitif.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1 &eru,ahan perfusi 6aringan sere,ral ,erhu,ungan dengan penghentian aliran darah 4hemoragi hematomaH edema cere,ralH penurunan %D sistemik@hipoksia 4hipo/olemia disritmia 6antung %u6uan:
•
Mempertahankan tingkat kesadaran ,iasa@per,aikan kognisi dan fungsi motorik@sensorik.
#riteria hasil: •
%anda /ital sta,il dan tidak ada tanda7tanda peningkatan %$#
INTERVENSI %entukan faktor7faktor men-e,a,kan
-g
koma@penurunan
RASIONAL &enurunan
tanda@ge6ala
kegagalan
dalam
neurologis
pemulihann-a
atau setelah
perfusi 6aringan otak dan potensial
serangan awal menun6ukkan perlun-a pasien
peningkatan %$#.
dirawat di perawatan intensif.
&antau @catat status neurologis
Mengka6i tingkat kesadaran dan potensial
secara teratur dan ,andingkan
peningkatan
dengan nilai standar <3S.
menentukan
%$#
dan
lokasi
,ermanfaat
dalam
perluasan
dan
perkem,angan kerusakan SS&.
"/aluasi keadaan pupil ukuran kesamaan antara kiri dan kanan
Reaksi
pupil
diatur
oleh
saraf
cranial
okulomotor 4$$$ ,erguna untuk menentukan apakah ,atang otak masih ,aik. Ukuran@
reaksi terhadap caha-a.
kesamaan
ditentukan
oleh
keseim,angan
antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap caha-a mencerminkan fungsi -ang terkom,inasi dari saraf kranial optikus 4$$ dan okulomotor 4$$$. &eningkatan %D sistemik -ang diikuti oleh penurunan %D diastolik 4nadi -ang mem,esar &antau
tanda7tanda
/ital:
%D
merupakan tanda ter6adin-a peningkatan %$#
nadi frekuensi nafas suhu.
6ika
diikuti
oleh
penurunan
kesadaran.
+ipo/olemia@hipertensi dapat mengaki,atkan kerusakan@iskhemia cere,ral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. &eningkatan konsumsi demam
ke,utuhan
oksigen dan
meta,olisme
ter6adi
menggigil
4terutama -ang
dan saat
selan6utn-a
men-e,a,kan peningkatan %$#. 5ermanfaat se,agai indikator dari cairan total tu,uh
-ang
6aringan.
terintegrasi
$skemia@trauma
dengan
perfusi
sere,ral
dapat
mengaki,atkan dia,etes insipidus.
dapat
mengarahkan
pada
masalah
hipotermia atau pele,aran pem,uluh darah &antau intake dan out put turgor -ang
akhirn-a
akan
,erpengaruh
negatif
kulit dan mem,ran mukosa. terhadap tekanan sere,ral. Mem,erikan efek ketenangan menurunkan reaksi
fisiologis
istirahat
tu,uh
untuk
dan
meningkatkan
mempertahankan
atau
menurunkan %$#. Akti/itas intrathorak %urunkan stimulasi eksternal dan ,erikan
ken-amanan
lingkungan -ang tenang.
seperti
ini
akan
dan
meningkatkan
tekanan
intraa,domen -ang dapat
meningkatkan %$#. Meningkatkan aliran ,alik /ena dari kepala sehingga
akan
mengurangi
kongesti
dan
oedema atau resiko ter6adin-a peningkatan 5antu
pasien
untuk
menghindari @mem,atasi
%$#.
,atuk
muntah menge6an.
&em,atasan
cairan
diperlukan
untuk
%inggikan kepala pasien 1'7'
menurunkan edema sere,ral meminimalkan
dera6ad
fluktuasi aliran /askuler %D dan %$#.
sesuai
indikasi@-ang
dapat ditoleransi.
Menurunkan hipoksemia -ang mana dapat meningkatkan /asodilatasi dan /olume darah
5atasi pem,erian cairan sesuai indikasi.
sere,ral -ang meningkatkan %$#. Diuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak menurunkan edema otak dan %$#. Steroid menurunkan
5erikan oksigen tam,ahan sesuai indikasi.
inflamasi
-ang
edema
selan6utn-a
6aringan.
menurunkan
Antikon/ulsan
untuk
mengatasi dan mencegah ter6adin-a aktifitas ke6ang. Analgesik untuk menghilangkan n-eri . 5erikan
o,at
misal:
sesuai
diuretik
indikasi steroid
Sedatif
digunakan
untuk
mengendalikan
kegelisahan agitasi. Antipiretik menurunkan
antikon/ulsan analgetik sedatif atau mengendalikan demam -ang mempun-ai antipiretik.
pengaruh meningkatkan meta,olisme sere,ral atau peningkatan ke,utuhan terhadap oksigen.
2 Resiko tinggi pola napas tidak efektif ,erhu,ungan dengan kerusakan neuro/askuler 4cedera pada pusat pernapasan otak. #erusakan persepsi atau kognitif. O,struksi trakeo,ronkhial. %u6uan:
•
mempertahankan pola pernapasan efektif.
#riteria e/aluasi: •
,e,as sianosis
INTERVENSI &antau frekuensi
irama
RASIONAL &eru,ahan dapat menandakan awitan komplikasi
kedalaman pernapasan. 3atat
pulmonal
ketidakteraturan pernapasan.
keterli,atan otak. &ernapasan lam,at periode apnea
atau
dapat
menandakan
menandakan
lokasi@luasn-a
perlun-a
/entilasi
mekanis. &antau dan catat kompetensi reflek
gag@menelan
kemampuan
pasien
melindungi
6alan
dan untuk napas
sendiri. &asang 6alan napas
#emampuan memo,ilisasi atau mem,ersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan 6alan napas. #ehilangan
refleks
menelan
atau
,atuk
menandakan perluna-a 6alan napas ,uatan atau intu,asi.
sesuai indikasi. Angkat kepala tempat tidur sesuai
aturann-a
posisi
miirng sesuai indikasi. An6urkan
pasien
Untuk memudahkan ekspansi paru@/entilasi paru dan menurunkan adan-a kemungkinan lidah 6atuh
untuk
melakukan napas dalam -ang
-ang men-um,at 6alan napas. Mencegah@menurunkan atelektasis.
efektif ,ila pasien sadar. ;akukan penghisapan dengan ekstra hati7hati 6angan le,ih dari
1(71'
karakter
detik. warna
kekeruhan dari sekret.
3atat dan
&enghisapan ,iasan-a di,utuhkan 6ika pasien koma atau dalam keadaan imo,ilisasi dan tidak dapat
mem,ersihkan 6alan
napasn-a sendiri.
&enghisapan pada trakhea -ang le,ih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati7hati karena hal terse,ut dapat men-e,a,kan atau meningkatkan hipoksia -ang menim,ulkan /asokonstriksi -ang pada akhirn-a akan ,erpengaruh cukup ,esar pada perfusi 6aringan. Auskultasi
suara
napas daerah
Untuk mengidentifikasi adan-a
adan-a
seperti atelektasis kongesti atau o,struksi 6alan
suara tam,ahan -ang tidak
napas -ang mem,aha-akan oksigenasi cere,ral
normal
dan@atau menandakan ter6adin-a infeksi paru.
perhatikan hipo/entilasi
dan
misal:
ronkhi
masalah paru
wheeing krekel. &antau analisa
gas
darah
tekanan oksimetri Menentukan ;akukan ronsen thoraks ulang.
kecukupan
pernapasan
keseim,angan asam ,asa dan ke,utuhan akan terapi. Melihat kem,ali keadaan /entilasi dan tanda7 tandakomplikasi
-ang
,erkem,ang
misal:
5erikan oksigen. atelektasi atau ,ronkopneumoni. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan mem,antu dalam pencegahan hipoksia. ?ika pusat pernapasan tertekan mungkin diperlukan /entilasi mekanik. ;akukan fisioterapi dada 6ika ada indikasi.
Galaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan %$# fase akut tetapi tindakan
ini seringkali ,erguna pada fase akut reha,ilitasi untuk napas
memo,ilisasi
dan
dan
mem,ersihkan
menurunkan
6alan resiko
atelektasis@komplikasi paru lainn-a. * Resiko tinggi terhadap infeksi ,erhu,ungan dengan 6aringan trauma kulit rusak prosedur in/asif. &enurunan ker6a silia stasis cairan tu,uh. #ekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan 4penggunaan steroid. &eru,ahan integritas sistem tertutup 4ke,ocoran 3SS %u6uan: Mempertahankan normotermia ,e,as tanda7tanda infeksi. #riteria e/aluasi: Mencapai pen-em,uhan luka tepat waktu.
INTERVENSI 5erikan perawatan antiseptik
aseptik
pertahankan
tehnik
dan
RASIONAL 3ara pertama
cuci
ter6adin-a infeksi nosokomial.
untuk
menghindari
tangan -ang ,aik. O,ser/asi daerah kulit -ang mengalami kerusakan daerah -ang terpasang alat in/asi catat karakteristik dari drainase dan adan-a inflamasi.
adan-a demam menggigil diaforesis peru,ahan
dini
memungkinkan tindakan pencegahan
&antau suhu tu,uh secara teratur catat
dan
Deteksi
fungsi
4penurunan kesadaran.
mental
perkem,angan untuk
dengan
infeksi
melakukan segera
terhadap
dan
komplikasi
selan6utn-a. Dapat mengindikasikan perkem,angan sepsis -ang selan6utn-a memerlukan
An6urkan untuk melakukan napas dalam
e/aluasi atau tindakan dengan segera.
latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. O,ser/asi karakteristik &eningkatan
sputum.
pem,ersihan 5erikan anti,iotik sesuai indikasi
menurunkan
mo,ilisasi sekresi
dan
paru
resiko
untuk
ter6adin-a
pneumonia atelektasis.
%erapi profilatik dapat digunakan pada pasien
-ang
mengalami
trauma
ke,ocoran 3SS atau setelah dilakukan pem,edahan untuk menurunkan resiko ter6adin-a infeksi nosokomial. DAFTAR PUSTAKA
A,dul +afid 41=>= S/&/% D$& P%"""" C,%& O/. $lmu 5edah B$ 9 %raumatologi Sura,a-a. Doenges M.". 42((( R%"" A$*" K%'%&7/"5 P%,-+" U"/* P%&%""" ," P%",-*+%"/$" P%&7/" P$%". "disi * . "<3. ?akarta. S6amsuhida6at R. Gim de ?ong 41==) B** A4& I!+* B%,. "disi Re/isi. "<3 ?akarta. 3arpenito
;?.2((. Nursing
Care
lans
!
"ocumentation#
Nursing
"iagnoses and Collaborative roblems $th Edition. &hiladelpia :;GG &u,lisher 0riell et all 2((1. %andbook of athophysiology& !ew ork: Springhouse corp
?apardi $. 2((2. enatalaksanaan Cidera 'epala (kut . Medan : USU Okie S. 2(('. )raumatic *rain In+ury in the ar one %he !ew "ngland ?ournal of Medicine *'2:2(*72(). Smelter 5<. 2(((. *runner’s and Suddarth’s )e.tbook of /edical Surgical Nursing 0 ed . &hiladelpia: ;GG &u,lisher
PATHWAY 3idera kepala
%$# 7 oedem 7 hematom Respon ,iologi
+-poCemia
#elainan meta,olisme 3idera otak primer
3idera otak sekunder
#ontusio ;aserasi
#erusakan cel otak ↑
↑ rangsangan simpatis
Stress
Aliran darah keotak ↓
↑ tahanan /askuler
↑ katekolamin
Sistemik I %D ↑ lam,ung
↑ sekresi asam
O2 ↓
ggan meta,olisme
↓ tek. &em,.darah
Mual muntah
&ulmonal Asam laktat ↑
↑ tek. +idrostatik
Asupan nutrisi
kurang
Oedem otak
ke,ocoran cairan kapiler
oedema paru
cardiac out put ↓
3ere,ral Difusi O2 terham,at
hipoksemia hiperkapnea
