LP Peritonitis

LAPORAN PENDAHULUAN PERITONITIS

A. Anat Anato omi Fisi Fisiol olog ogii

Peritoneum ialah membran serosa rangkap yang terbesar di dalam tubuh. Perito Peritoneu neum m terdiri terdiri atas dua bagian bagian utama utama yailu yailu peritoneum parietal, yang melapisi dinding rongga abdominal dan peritoneum dan peritoneum viseral yang menyelaputi semua organ yang bcrada di dalam rongga itu. Ruang yang bisa lerdapat di antara antara dua lapis lapis ini disebu disebutt rongga rongga perito peritoneu neum m atau cavum cavum perito peritoneu neum. m. Normalnya terdapat 50 mL cairan bebas dalam rongga peritoneum, yang memeli memeliha hara ra perm permuk ukaan aan peri perito tone neum um teta tetap p licin licin.. Pada Pada oran orang g laki-l laki-lak akii peritoneum berupa kantong tertutup; pada orang perempuan saluran telur tuba !allopi" membuka masuk ke dalam rongga peritoneum Pierce, #00$".

%ilihat secara embriologi peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersi&at epitelial. Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. %i antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. 'nteron didaerah abdomen men(adi usus. )edua rongga mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.









mesodermtersebut kemudian men(adi peritonium. *ans(oe r, #000"

Lapisan peritonium dibagi men(adi +, yaitu . Lembaran Lembaran yang yang menutupi menutupi dinding dinding usus, usus, disebut disebut lamina lamina visceralis visceralis #. Lemba embara ran n yang ang mela melap pisi isi din dindin ding dalam alam abd abdomen omen dise diseb but lam lamina ina parietalis. +. Lembaran Lembaran yang yang menghub menghubungk ungkan an lamina lamina visceralis visceralis dan lamina parietalis parietalis *ans(oer, #000"

Pada beberapa tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsal mendekati peritoneum dorsal dan ter(adi perlekatan. kibat perlekatan ini, ada bagian bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung, dan akhirnya berada disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. /agian bagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietal, dengan demikian . %uoden %uodenum um terletak terletak retrope retroperit ritone oneal al #. e(enum e(enum dan ileum terleta terletak k intrape intraperito ritoneal neal dengan dengan alat penggan penggantun tung g mesenterium; +. 1olon ascendens ascendens dan dan colon colon descend descendens ens terletak terletak retrop retroperitone eritoneal; al; 2. 1olo 1olon n tran transv sver ersu sum m terl terlet etak ak intr intrap aper erit iton onea eall dan dan memp mempun uny yai alat alat penggantung disebut mesocolon transversum; 5. 1olon 1olon sigmoide sigmoideum um terletak terletak intrap intraperit eritone oneal al dengan dengan alat pengga penggatun tung g









$. Processu ssus

vermi rmi&ormi rmis

terleta etak

intraperi eritonea neal

dengan

alat lat

penggantung mesenterium. !ungsi !ungsi utama utama perito peritoneu neum m adalah adalah men(aga men(aga keutuh keutuhan an atau atau integr integrita itass organ organ intraperitone intraperitoneum. um. Peritoneum Peritoneum parietal parietal disara&i oleh sara& a&eren somatik somatik dan visce visceral ral yang yang cuku cukup p sensit sensiti& i& teru terutam tamaa pada pada peri perito tone neum um pari parieta etall bagi bagian an anterio anterior, r, sedangk sedangkan an pada pada bagian bagian pelvis pelvis agak agak kurang kurang sensiti sensiti&. &. Perito Peritoneum neum visceral disara&i oleh cabang a&eren sistem otonom yang kurang sensiti&. 3ara& ini terutama memberikan respon terhadap tarikan dan distensi, tetapi kurang respo respon n terh terhad adap ap tekan tekanan an dan dan tida tidak k dapa dapatt meny menyalu alurk rkan an rasa rasa nyeri nyeri dan dan temperatur Pierce, #00$".

!ungsi peritoneum yaitu  a. *enutupi *enutupi sebagian sebagian dari dari organ organ abdomen abdomen dan pelvis b. *embentuk pembatas yang halus sehinggan organ yang ada dalam rongga peritoneum tidak saling bergesekan c. *en( *en(ag agaa kedu kedudu duka kan n dan dan memp memper ertah tahan anka kan n hubu hubung ngan an orga organ n terh terhad adap ap dinding posterior abdomen d. 4empat empat kelen(a kelen(arr lim&e lim&e dan pembuluh pembuluh darah darah yang yang memban membantu tu melind melindung ungii terhadap in&eksi.









B. Definisi •

Peritonitis Peritonitis adalah in&lamasi in&lamasi peritoneum, peritoneum, lapisan membrane membrane serosa rongga rongga abdomen dan meliputi visera yang merupakan penyulit berbahaya yang dapat ter(adi dalam bentuk akut maupun kronik  kumpulan tanda dan ge(al ge(ala, a, dian dianta taran ranya ya nyeri nyeri tekan tekan dan dan nyeri nyeri lepa lepass pada pada palp palpasi asi,, de&a de&ans ns









yang kaya akan vaskularisasi dan aliran limpa.  3oeparman, dkk" •

Perito Peritonit nitis is adalah adalah suatu suatu peradan peradangan gan dari perito peritoneu neum, m, pada pada membra membrane ne serosa, pada bagian rongga perut.

•

Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh in&eksi pada selap selaput ut rong rongga ga peru perutt peri perito tone neum um"" lapi lapisan san memb membran ranee sero serosa sa rong rongga ga abdomen dan dinding perut bagian dalam.

C. Etiologi

. 7n&eksi 7n&eksi bakteri bakteri •

)uman yang paling sering ialah bakteri 1oli, streptokokus alpha dan beta hemolitik, stapilokokus aureus, enterokokus dan yang paling berbahaya adalah clostridium 8echii.

•

*ikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal

•

ppendiksitis yang meradang dan per&orasi

•

4ukak peptik lambung  dudenum"

•

4ukak thypoid

•

4ukak pada tumor

/. 3ecara langsung langsung dari dari luar. luar. •

9perasi yang tidak steril

•

4erkon erkontam taminas inasii talcum talcum venetum venetum,, lycopo lycopodiu dium, m, sul&on sul&onamid amida, a, ter(adi ter(adi peritonitisyang disertai pembentukan (aringan granulomatosa sebagai respon terhadap benda asing, disebut (uga peritonitis granulomatosa

•

4rauma pada kecelakaan peritonitis lokal seperti rupturs limpa, ruptur hati

•

*elalui tuba &allopius seperti cacing enterobius vermikularis.

1. 3ecara 3ecara hemato hematogen gen sebaga sebagaii kompli komplikas kasii beberap beberapaa penya penyakit kit akut akut seperti seperti rada radang ng salu salura ran n pern pernap apas asan an bagi bagian an atas atas

otit otitis is medi media, a, mast mastoi oidi diti tis, s,









D. Tand nda a dan dan Ge Gea ala la

:e(ala peritonitis tergantung pada (enis dan penyebaran in&eksinya. /iasanya penderita muntah, demam tinggi dan merasakan nyeri tumpul di perutnya. /isa terbentuk satu atau beberapa abses. 7n&eksi dapat meninggalkan (aringan parut dalam bentuk pita (aringan perlengketan, adhesi" yang akhirnya bisa menyumbat usus. /ila peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat. :erakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. 1airan (uga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. 4er(adi 4er(adi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit. 3elan(utnya bisa ter(adi komplikasi utama, seperti kegagalan paru-paru, gin(al atau hati dan bekuan darah yang menyebar.

4anda-tanda peritonitis relati& sama dengan in&eksi berat yaitu demam tinggi atau pasien yang sepsis bisa men(adi hipotermia, hipotermia, takikardi, takikardi, dehidrasi dehidrasi hingga hingga men(adi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maimu maimum m ditemp ditempat at tertent tertentu u sebaga sebagaii sumber sumber in&eks in&eksi. i. %indin %inding g perut perut akan akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk meng menghi hind ndar arii palp palpasi asiny nyaa yang yang meny menyaki akink nkan an atau atau tegan tegang g kare karena na irita iritasi si peritoneum. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa (adi positi& palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi misalnya diabetes berat, bera t, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau <7=", penderita dengan penurunan kesadaran misalnya trauma cranial, ense&alopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesic", penderita dengan paraplegia dan penderita geriatric.

E. Pat Patofis ofisio iolo logi gi

Reaksi Reaksi a8al a8al perito peritoneu neum m terhada terhadap p invasi invasi oleh oleh bakteri bakteri adalah adalah keluarn keluarnya ya eksudat &ibrinosa, yang menempel men(adi satu dengan permukaan sekitarnya sehing sehingga ga membata membatasi si in&eksi in&eksi.. /ila /ila bahanbahan-bah bahan an in&eksi in&eksi terseba tersebarr luas luas pada pada pemukaan peritoneum atau bila in&eksi menyebar, dapat timbul peritonitis











lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguri. Perito Peritonit nitis is menyeba menyebabka bkan n penuru penurunan nan aktivi aktivitas tas &ibrin &ibrinoli olitik tik intraab intraabdom domen en meningkatk meningkatkan an aktivitas aktivitas inhibitor inhibitor aktivator aktivator plasminogen" plasminogen" dan sekuestrasi sekuestrasi &ibrin dengan adanya pembentukan (e(aring pengikat. Produksi eksudat &ibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistem pertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteri dalam (umlah yang sangat banyak di antara matriks &ibrin.

Pembentukan Pembentukan abses pada peritonitis peritonitis pada prinsipny prinsipnyaa merupakan merupakan mekanisme mekanisme tubuh yang melibatkan melibatkan substansi pembentuk pembentuk abses dan kuman-kuman kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang steril. Pada keadaan (umlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak mampu mengeliminasi kuman dan dan beru berusah sahaa meng mengen endal dalik ikan an peny penyeb ebara aran n kuma kuman n deng dengan an memb memben entu tuk k kompar kompartem temen en - kompar kompartem temen en yang yang kita kita kenal kenal sebaga sebagaii abses. abses. *asukn *asuknya ya bakteri dalam (umlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber. >ang >ang paling serin sering g iala ialah h kont kontam amin inasi asi bakt bakteri eri trans transien ien akiba akibatt peny penyak akit it viser viseral al atau atau interv intervensi ensi bedah bedah yang yang merusak merusak keadaa keadaan n abdome abdomen. n. 3elain 3elain (umlah (umlah bakter bakterii transien yang terlalu banyak di dalam rongga abdomen, peritonitis ter(adi (uga memang memang karena karena virulen virulensi si kuman kuman yang yang tinggi tinggi hingga hingga mengga menggangg nggu u proses proses &agositosis dan pembunuhan bakteri dengan neutro&il. )eadaan makin buruk (ika in&eksinya dibarengi dengan pertumbuhan bakteri lain atau (amur, misa misaln lny ya

pada pada peri perito toni niti tiss

akib akibat at koin koin&e &eks ksii

/act /acter eroi oide dess

&rag &ragil ilis is dan dan

bakterigram negati&, terutama '. coli. 7solasi peritoneum pada pasien peritonitis menun(ukkan (umlah 1andida albicans yang relati& tinggi,









Pat!"a# $e%e&a"atan 7n&eksi /akteri, virus, cacing parasit

4rauma abdomen

ppendiksitis

9bstruksi lumen peritonium

)onsumsi diit rendah serat

!ekalit dalam lumen Ruptur peritonium

Per&orasi

*ukosa 4erbe rbendung

)onstip stipaasi

3ekresi mukus terus menerus

4ekanan intra luminal

4ekanan intra sekal

Respon in&lamasi

3umbatan &ungsional dan pertumbuhan kuman kolon

liran lim&e terhambat 9edema, ulserasi mukosa

Peritonitis

Pre 9perasi

Pera Perada dang ngan an Peri Perito toni nium um

Peni Pening ngka kata tan n Peri Perist stal alti tik k

Pros Proses es in&e in&ek ksi )onsumsi diit rendah serat

mendadak

Proses penyakit

N#e&i Hi%ete&mi

noreksia, mual,)emungkinan muntah

$etida'seim(angan n)t&isi ')&ang da&i 'e()t)!an t)()!

Post 9perasi

distensi abdomen ruptur

Resi'o infe'si

$onsti%asi









F.

$om%li'asi

. Penumpukan Penumpukan cairan cairan mengakibatkan mengakibatkan penurunan penurunan tekanan tekanan vena sentral yang menyebabkan gangguan elektrolit bahkan hipovolemik, syok dan gagal gin(al. #. bses bses perito peritoneal neal +. 1air 1airan an dapa dapatt mend mendor oron ong g dia& dia&rag ragma ma sehin sehingg ggaa meny menyeb ebab abka kan n kesu kesuli litan tan berna&as. 2. 3ep 3epsis sis

G. Peme Peme&i &i's 'saa aan n Pen)n Pen)na ang ng

. 4est est labora laboratori torium um Leukositosis •
H. Pena Penata tala la's 'san anaa aan n ,edis ,edis

. /ila peritonitis peritonitis meluas dan pembedahan pembedahan dikontrai dikontraindika ndikasikan sikan karena karena syok dan kegagalan sirkulasi, maka cairan oral dihindari dan diberikan cairan vena untuk mengganti elektrolit dan kehilangan protein. /iasanya selang usus dimasukkan melalui hidung ke dalam usus untuk mengurangi tekanan dalam usus.









a. /iodata ata Nama, umur, alamat, agama, pendidikan, dll. b. Ri8ayat kesehatan )a(i keluhan utama • )eluha )eluhan n 8aktu 8aktu di data data  4erdap erdapat at pasien pasien muntah muntah-mu -muntah ntah,, • demam, demam, sakit kepala, kepala, nyeri ulu hati, hati, makan-minum makan-minum kurang kurang,, •

turgor kulit (elek, keadaan umum lemah. Ri8ayat kesehatan yang lalu  Pernah menderita moviting atau

•

tidak Ri8ayat kesehatan keluarga  pakah anggota keluarga pernah

menderita penyakit seperti pasien c. Pemeri Pemeriks ksaa aan n &isik &isik 4anda 4anda vital  kenaikan 4%, nadi, suhu dan respirasi • 7nspeksi  • - )epala  )eadaan rambut, mata, muka, hidung, mulut, telinga dan leher -bdomen •

• •

biasanya

ter(adi

pembesaran

lim&a,

- :enetalia  4idak ada perubahan Palpasi abdomen  4eraba pembesaran lim&a , perut kembung, nyeri uskultasi  peristaltic usus menurun Perkusi abdomen  hipersonor

#. Pengka(ian primer

a. ir8ay *enilai apakah (alan na&as pasien bebas. dakah sumbatan (alan na&as berupa secret, lidah (atuh atau benda asing b. /reathing









:13, adapun cara yang cukup (elas dan cepat adalah   8akening = Respon /icara P Respon Nyeri A 4idak da Respon e. 'posure Lepaskan pakaian yang dikenakan dan penutup tubuh agar dapat diketah diketahui ui kelaian kelaianan an yang yang muncul muncul,, pada pada abdome abdomen n akan akan tampak tampak distensi sebagai akibat perubahan sirkulasi, penumpukan cairan dan udara yang tertahan dilumen. (-

Diag Diagno nosa sa 'e%e 'e%e&a &a"a "ata tan n %iagnosa yang muncul pada pasien dengan kasus peritonitis berdasarkan

rumusan diagnosa kepera8atan menurut NN% #00$" antara lain P&e O%e&asi 7. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit. pen yakit. 77. )etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah, anoreksia. 777.
Inte Inte&* &*en ensi si $e $e%e %e&a &a"a "ata tan n 7nte 7nterv rven ensi si men menurut urut *c.1l c.1lo oskey skey

BB BB$" $"

Nurs Nursin ing g

7nte 7nterv rven enti tio on

1lasssi&ication N71", dan hasil yang diharapkan menurut ohnson #000"











•

kenyamanan. N71  Penatalaksanaan nyeri " Laku Lakuka kan n peng pengka ka(ia (ian n nyeri nyeri,, secar secaraa komp komprh rhen ensi si&& meli melipu puti ti lokasi, keparahan, &actor presipitasinya #" 9bserv 9bservasi asi ketida ketidakny knyama amanan nan non non verbal verbal +" :una :unaka kan n pend pendek ekat atan an yang yang posit positi& i& terha terhada dap p pasie pasien, n, hadi hadir r dekat dekat pasien pasien untuk untuk memenu memenuhi hi kebutu kebutuhan han rasa nyaman nyamannya nya dengan cara masase, perubahan posisi, berikan pera8atan yang tidak terburu-buru 2" )enda )endali lika kan n &act &actor or ling lingku kung ngan an yang yang dapa dapatt memp mempen enga garu ruhi hi respon pasien terhadap ketidaknyamanan 5" n(urk n(urkan an pasie pasien n untuk untuk istiraha istirahatt $" Libatkan Libatkan keluarg keluargaa dalam pengendalian pengendalian nyeri pada anak. anak. C" )olabo )olaborasi rasi medis medis dalam dalam pember pemberian ian analge analgesic. sic.

% 77. 77. )eti )etida daks ksei eimb mban anga gan n nutr nutris isii kura kurang ng dari dari kebu kebutu tuha han n tubu tubuh h berhubungan dengan mual,muntah, mual,muntah, anoreksia. 4u(uan  3etelah dilakukan tindakan kepera8atan diharapkan nutrisi • •

pasien adekuat. N91  3tatus :iDi, kriteria hasil . *empertahankan berat badan. #. 4oleransi 4oleransi terhadap diet yang dian(urkan. +. *enun(ukan tingkat keadekuatan tingkat energi.









" Pantau Pantau suhu minimal minimal setiap dua (am, (am, sesuai dengan dengan kebutuhan kebutuhan #" Pantau Pantau 8arna 8arna kulit kulit dan suhu suhu +" Lepa Lepask skan an paka pakaian ian yang yang berle berlebi biha han n dan dan tutu tutupi pi pasie pasien n deng dengan an hanya selembar pakaian. 2" /eri /erika kan n caira cairan n intra intrave vena na % 7=. 7=. )onstipasi berhubungan dengan pola makan yang buruk. 4u(uan 4u(uan  3etelah 3etelah dilakuk dilakukan an tindak tindakan an kepera8a kepera8atan tan diharap diharapkan kan • •

•

konstipasi teratasi. N91  'liminasi de&ekasi, kriteria hasil . Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan #. *engeluarkan &eses tanpa bantuan. +. *engingesti cairan dan serat dengan adekuat. N71  Penatalaksanaan de&ekasi " Pantau pergerakan de&ekasi meliputi

&rekuensi,

konsistensi,bentuk, volume, dan 8arna yang tepat. #" Perh Perhat atik ikan an masa masala lah h de&e de&eka kasi si yang ang tela telah h ada ada sebe sebelu lumn mny ya, rutinitas de&ekasi dan penggunaan laksati&. +" 7nst 7nstru ruks ksik ikan an pada pada pasie pasien n dan dan kelu keluar arga ga tenta tentang ng diet, diet, asupa asupan n cairan,aktivitas dan latihan. 2" 8ali kon&eren kon&erensi si kepera8 kepera8ata atan n dengan dengan melibatk melibatkan an pasien dan keluarga untuk mendorong perilaku positi& yaitu perubahan diet. 5" /eri /eri umpa umpan n bali balik k posit positi& i& untu untuk k pasie pasien n saat saat ter(a ter(adi di peru peruba baha han n









peningkatan nyeri yang menyebar dan kaku abdomen, distensi abdomen, kembung, senda8a karena akumulasi udara, pucat, menggi menggigil gil,, peka peka rangsan rangsang g untuk untuk menent menentuk ukan an tindak tindakan an yang yang tepat. +"
•

•

dapat berkurang atau hilang. N91  Level nyeri, kriteria hasil . Nyeri berkurang #. 'kspresi nyeri lisan atau pada 8a(ah +. *empertahankan tingkat nyeri pada skala 0-0. 2. *enu *enun( n(uk ukka kan n tekn teknik ik rela relaks ksasi asi yang yang e&ekt e&ekti& i& untu untuk k menca mencapa paii kenyamanan. N71 Penatalaksanaan nyeri " Lakuka Lakukan n pengka pengka(ia (ian n nyeri, nyeri, secara secara komprh komprhensi ensi&& melipu meliputi ti lokasi, lokasi, keparahan. #" 9bserv 9bservasi asi ketida ketidakny knyaman amanan an non verb verbal al









urine normal, <4 normal #. 4ekanan 4ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal +. 4idak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit, membran

•

mukosa lembab, 2. 4idak ada rasa haus yang berlebihan N71  !luid *anagement " Pertahankan Pertahankan catatan intake intake dan output output yang yang akurat akurat #" *onito *onitorr vital vital sign sign dan stat status us hidra hidrasi si +" *oni *onito torr statu statuss nutri nutrisi si 2" 8asi 8asi nilai laborato laboratorium, rium, seperti seperti
%. 777. Resiko in&eksi berhubungan dengan prosedur invasi&. 4u(uan 3etelah dilakuakan tindakan kepera8atan diharapkan tidak • •

•

ter(adi in&eksi pada luka bedah. N91  Pengendalian Resiko, kriteria hasil . /ebas dari tanda dan ge(ala in&eksi. #.








#" *onitor *onitor terhadap terhadap tingkat tingkat kemampuan kemampuan aktivitas aktivitas,, hindari hindari aktivitas aktivitas yang berlebihan +" 4ingkat 4ingkatkan kan aktivitas aktivitas sesuai sesuai dengan dengan tolerans toleransii 2" *oni *onito torr kada kadarr enDi enDim m seru serum m untu untuk k meng mengka ka(i (i kem kemampu ampuan an aktivitas 5" *onitor *onitor tanda-tan tanda-tanda da vital vital dan atur perubah perubahan an posisi. posisi. $" *onitor *onitor nutrisi nutrisi dan sumber energi energi yang yang adekuat. adekuat.











DAFTAR PUSTA$A

ndra. ndra. #00C. #00C. Peritonitis Peritonitis Pedih dan 3ulit %iobati. 888.ma 888.ma(alah-& (alah-&armacia. armacia.com. com. # %esember #00C. /run /runne nerr  3uda 3udart rt.. 4ebo ebook ok o& *edi *edica call 3urg 3urgic ical al Nursi Nursing ng !i&t !i&th h edit editio ion n 7/. 7/. Lippincott 1ompany. Philadelphia. BF2. %oenges, *arilynn '. et all. BBB. Rencana suhan )epera8atan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pera8atan Pasien. akarta  ':1. ohnso ohnson, n, *arion *arion et all. all. #000. #000. 7o8a 7o8a 7nterv 7ntervent ention ion Pro(ect Pro(ect Nursin Nursing g 9utcom 9utcomes es 1lassi&ication N91". 3t. Louis  *osby 7nc. *ans(oer, ri&. #000. )apita 3elekta )edokteran. akarta  *edia esculapius.

LP Peritonitis

Recommend Documents