ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W UMUR 28 TAHUN P1001Ab000 POSTPARTUM SPONTAN DENGAN TROMBOSITOPENIA Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Maternitas Di Ruang 8 RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang
Oleh: Zahirotul Ilmi NIM. 135070201111008 Kelompok 2
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017
LAPORAN PENDAHULUAN TROMBOSITOPENIA Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Maternitas Di Ruang 8 RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang
Oleh: Zahirotul Ilmi NIM. 135070201111008 Kelompok 2
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017
POST PARTUM 1. DEFINISI Post partum adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan kembali sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6 – 8 minggu (Mochtar, 1998). Akan tetapi seluruh alat genital akan kembali dalam waktu 3 bulan (Hanifa, 2002). Selain itu masa nifas / purperium adalah masa partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu (Mansjoer, 2000). Post portum / masa nifas dibagi dalam 3 periode (Mochtar, 2008) : 1. Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. 2. Purperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya mencapainya 6 – 8 minggu. 3. Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil / waktu persalinan mempunyai komplikasi. 2. ETIOLOGI Dalam masa nifas, alat-alat genitalia internal maupun eksterna akan berangsurangsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genital ini dalam keseluruhannya disebut involusi (Winknjosastro, 2006). Setelah bayi lahir, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan retraksi akan menjadi keras, sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas implantasi plasenta. Otot rahim terdiri dari tiga lapis otot membentuk anyaman sehingga pembuluh darah dapat tertutup sempurna, dengan demikian terhindari dari perdarahan post partum (Manuaba, 2008).
3. FISIOLOGI a) Involusi
Proses involusi mengurangi berat uterus dari 1000 gram seminggu kemudian 500 gram, 2 minggu post partum 300 gram dan setelah 6 minggu post partum berat uterus menjadi 40 – 60 gram (berat uterus normal : 30 gram). Involusi disebabkan oleh :
Kontraksi retraksi serabut otot uterus yang terjadi terus- menerus sehingga mengakibatkan kompresi pembuluh darah darah dan anemia setempat : Ishcemia.
Autolisis : sitoplasma sel yang berlebih akan tercerna sendiri sehingga tertinggal jaringan fibroelastik dan jumlah remik sebagai bukti kehamilan.
Atrofi : jaringan berfoliperasi dengan adanya estrogen kemudian atrofi sebagai reaksi terhadap produksi estrogen yang menyertai pelepasan plasenta. Selama involusi vagina mengeluarkan sekret yang dinamakan lochea, yang dibagi menjadi 4, yaitu : 1. Hari ke 1 dan ke 2 Lochea Rubra, terdiri atas darah segar bercampur sisasisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa vernix caseosa lanugo dan mekonium. 2. Hari ke 3 dan 5 Lochea sanguilolenta, terdiri atas darah bercampur lendir. 3. 1 minggu masa persalinan, lochea serosa berwarna agak kuning. 4. Setelah 2 minggu (10-15) berwarna hanya cairan putih atau kekuningkuningan, warna itu disebabkan karena banyak leukosit (Wiknjosastro, 2006).
b) Laktasi Sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan-persiapan pada kelenjarkelenjar mamae untuk menghadapi masa laktasi setelah partus pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadap hypofisis hilang. Laktasi mempunyai 2 pengertian, yaitu : 1. Pembentukan / produksi air susu. 2. Pengeluaran air susu. Ada beberapa refleks yang berpengaruh terhadap kelancaran laktasi, refleks yang terjadi pada ibu yaitu prolaktin dan let down. Kedua refleks ini bersumber dan perangsang puting susu akibat isapan bayi meliputi :
Refleks prolactin Sewaktu bayi menyusu, ujung saraf peraba yang terdapat pada puting susu terangsang.
rangsangan
tersebut
oleh
serabut
afferent
dibawa
ke
hipotalamus didasar otak. Lalu dilanjutkan ke bagian depan kelenjar hipofise yang memacu pengeluaran hormon prolaktin ke dalam darah melalui sirkulas i memacu sel kelenjar memproduksi air susu.
Reflek Let Down
Rangsangan yang ditimbulkan bayi saat menyusu diantar ke bagian belakang kelenjar hipofisis yang akan dilepaskan hormon. Oksitosin masuk ke dalam darah dan akan memacu otot-otot polos mengelilingi alveoli dan duktuli dan sinus menuju puting susu (Huliana, 2003 : 33).
4. PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM MASA NIFAS Masa nifas merupakan masa kembalinya organ-organ reproduksi seperti sedia kala sebelum hakil, sehongga pada masa nifas banyak sekali perubahanperubahan yang terjadi, diantaranya : 1. Perubahan dalam system reproduksi a. Perubahan dalam uterus/rahim (involusi uterus) b. Involusi tempat plasenta c. Pengeluaran lochea d. Perubahan pada perineum, vulva, dan vagina 2. Laktasi / pengeluaran Air Susu Ibu Selama
kehamilan
horman
estrogen
dan
progesterone
menginduksi
perkembangan alveolus dan duktus lactiferas dari dalam mamae dan juga merangsang kolostrum sesudah kelahiran bayi ketika kadar hormone esdtrogen menurun memungkinkan terjadinya kenaikan kadar hormone prolaktin dan produksi ASI pun dimulai. 3. Perubahan system Pencernaan Wanita mungkin menjadi lapar dan siap makan kembali dalam 1 jam atau 2 jam setelah melahirkan. Konstipasi dapat terjadi pada masa nifas awal dikarenakan
kekurangan
bahan
makanan
selama
persalinan
dan
pengendalian pada fase defekasi. 4. Perubahan system perkemihan Pembentukan air seni oleh ginjal meningkat, namun ibu sering mengalami kesukaran dalam buang air kecil, karena :
Perasaan untuk ingin BAK ibu kurang meskipun bledder penuh
Uretra tersumbat karena perlukaan/udema pada dindingnya akibat oleh kepala bayi
Ibu tidak biasa BAK dengan berbaring
5. Penebalan Sistem Muskuloskeletal Adanya garis-garis abdomen yang tidak akan pernah menghilang dengan sempurna. Dinding abdomen melunak setelah melahirkan karena meregang setelah kehamilan. Perut menggantung sering dijumpai pada multipara. 6. Perubahan Sistem Endokrin Kadar hormone-hormon plasenta, hormone plasenta laktogen (hpl) dan chorionia gonadotropin (HCG), turun dengan cepat dalam 2 hari, hpl sudah tidak terdeteksi lagi. Kadar estrogen dan progesterone dalam serum turun dengan cepat dalam 3 hari pertama masa nifas. Diantara wanita menyusui, kadar prolaktin meningkat setelah bayi disusui. 7. Perubahan Tanda-tanda Vital Suhu badan wanita in partu tidak lebih dari 37,2 0C. Setelah partus dapat naik 0,50C dari keadaan normal, tetapi tidak melebihi 38,0 0C sesudah 12 jam pertama melahirkan. Bila >38,0 0C mungkin ada infeksi. Nadi dapat terjadi bradikardi, bila takikardi dan badan tidak panas dicurigai ada perdarahan berlebih/ada vitrum korelis pada perdarahan. Pada beberapa kasus ditemukan hipertensi dan akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak ada penyakitpenyakit lain dalam kira-kira 2 bulan tanpa pengobatan. 8. Perubahan system kardiovaskuler Sistem kardiovaskuler pulih kembali ke keadaan tidak hamil dalam tempo 2 minngu pertama masa nifas. Dalam 10 hari pertama setelah melahirkan peningkatan factor pembekuan yang terjadi selama kehamil an masih menetap namun diimbangi oleh peningkatan aktifitas fibrinolitik. 9. Perubahan Sistem Hematologik Leukocytosis yang diangkat sel-sel darah putih berjumlah 15.000 selama persalinan, selanjutnya meningkat sampai 15.000 – 30.000 tanpa menjadi patologis jika wanita tidak mengalami persalinan yang lama/panjang. Hb, HCT, dan eritrosit jumlahmya berubah-ubah pada awal masa nifas. 10. Perubahan Psikologis Postpartum Banyak wanita dalam minggu pertama setelah melahirkan menunjukkan gejala-gejala depresi ringan sampai berat.
5. ADAPTASI PSIKOLOGIS MASA NIFAS Adaptasi psikologis masa nifas merupakan suatu proses adptasi dari seorang ibu post partum, dimana pada saat ini ibu akan lebih sensitive dalam sgala hal, terutama yang berkaitan dengan dirinya serta bayinnya. Perubahan psikologis mempunyai peranan yang sangat penting. Pada masa ini, ibu nifas menjadi sangat sensitive. Peran bidan sangat penting dalam hal memberi pengarahan pada keluarga tentang kondisi ibu serta pendekatan psikologis yang dilakukan bidan pada pada ibu nifas agar tidak terjadi perubahan psikologis yang patologis. Dorongan serta prhatian anggota keluarga lainnya merupakan dukungan positif bagi ibu. Dalam mnjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan mengalami fase- fase sebagai berikut : 1. Fase taking in Merupakan periode ktergantungan yang berkelanjutan dari hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Fokus perhatian pada dirinya sendiri, nafsu makan meningkat, cenderung pasif pada lingkungannya. 2. Fase taking hold Berlangsung antara hari ke 3 – 10 post partum. Ibu merasa khawatir akan ketidak mampuannnya dalam merawat bayi serta mudah tersinggung. Pada saat ini sangat dibutuhkan sistem pendukung terutama bagi ibu muda atau primipara karena pada fase ini seiring dengan terjadinnya post partum blues. Pada fase ini merupakan kesempatan yang baik untuk memberi penyuluhan. 3. Letting go Berlangsung stelah 10 hari melahirkan. Fase ini merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran baru sebagai seorang ibu.
POST PARTUM BLUES
Postpartum blues merupakan perwujudan fenomena psikologis yang dialami oleh wanita yang terpisah dari keluarga dan bayinya.
Dimana ibu mengalami kesedihan pasca melahirkan. Postpartum blues pada umumnya terjadi sekitar hari ke 3 hingga ke 5 post partum.
Post partum blues merupakan gangguan psikologis yang dialami ibu pasca melahirkan ini dialami 80% pada wanita.
Penyebab yang menonjol adalah :
1. Kekecewaan emosional yaitu ketakutan yang dialami kebanyakan wanita selama kehamilan dan persalinan. 2. Rasa sakit pada masa nifas. 3. Kelelahan karena kurang tidur selama persalinan. 4. Kecemasan Ketidak mampuan merawat bayi setelah pulang dari rumah sakit. 5. Rasa takut tidak menarik lagi bagi suami.
Gejala-gejalanya antara lain : a.
Sangat emosuonal
b.
Sedih
c.
Kurang percaya diri
d.
Mudah tersinggung
e.
Menangis tanpa sebab jelas
f. g.
Sangat kelelahan Tidak sabaran, terlalu sensitive, mudah marah dan gelisah.
6. TANDA-TANDA BAHAYA POSTPARTUM
Perdarahan vagina yang hebat atau tiba-tiba bertambah banyak
Pengeluaran vagina yang baunya menusuk
Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau punggung
Sakit kepala terus-menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan
Pembengkakan di wajah/tangan
Demam, muntah, rasa sakit waktu BAK, merasa tidak enak badan
Payudara yang berubah menjadi merah, panas, dan atau terasa sakit
Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang sama
Rasa sakit, merah, lunak, dan pembengkakan di kaki
Merasa sedih, merasa tidak mampu mengasuh sendiri bayinya/diri sendiri
Merasa sangat letih/nafas terengah-engah
7. PERAWATAN POST PARTUM Perawatan post partum dimulai sejak kala uri dengan menghindarkan adanya kemungkinan perdarahan post partum dan infeksi. Bila ada laserasi jalan lahir atau
luka episiotomi, lakukan penjahitan dan perawatan luka dengan baik. Penolong harus tetap
waspada
sekurang-kurangnya
1
jam
post
partum,
untuk
mengatasi
kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. Delapan jam post partum harus tidur telentang untuk mencegah perdarahan post partum. Sesudah 8 jam, pasien boleh miring ke kanan atau ke kiri untuk mencegah trombhosis. Ibu dan bayi dapat ditempatkan dalam satu kamar. Pada hari seterusnya dapat duduk dan berjalan. Diet yang diberikan harus cukup kalori, protein, cairan serta banyak buah-buahan. Miksi atau berkemih harus secepatnya dapat dilakukan sendiri, bila pasien belum dapat berkemih sendiri sebaiknya dilakukan kateterisasi. Defekasi harus ada dalam 3 hari post partum. Bila ada obstipasi dan timbul komprestase hingga vekal tertimbun di rektum, mungkin akan terjadi febris. Bila hal ini terjadi dapat dilakukan klisma atau diberi laksan per os. Bila pasien mengeluh adanya mules, dapat diberi analgetika atau sedatif agar dapat istirahat. Perawatan mamae harus sudah dirawat selama kehamilan, areola dicuci secara teratur agar tetap bersih dan lemas, setelah bersih barulah bayi disusui.
TROMBOSITOPENIA 1. DEFINISI TROMBOSITOPENIA Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/ mm3 dalam sirkulasi darah. Darah biasanya mengandung sekitar 150.000-350.000 trombosit/mL. Jika jumlah trombosit kurang dari 30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal meskipun biasanya gangguan baru timbul jika jumlah trombosit mencapai kurang dari 10.000/ml (Prawirohardjo, 2008). Pada penderita trombositopenia cenderung mengalami perdarahan yang biasanya berasal dari venule atau kapiler kecil akibatnya muncul bintik-bintik perdarahan di jaringan tubuh. Pada kulit penderita tampak bercak warna ungu , sehingga disebut trombositopenia purpura.
2. ETIOLOGI TROMBOSITOPENIA a. Berkurangnya produksi trombosit Kegagalan produksi trombosit disebabkan oleh perusakan atau penekanan pada sumsum tulang, obat-obatan juga menjadi penyebab terjadinya trombositopnia, kemoterapeutik yang bersifat toksik terhadap sumsum tulang, defisiensi vitamin B12, asam folat. b. Meningkatnya penghancuran trombosit Trombosit dapat juga dihancurkan oleh produksi antibodi yang diinduksi oleh obat atau
autoantibodi
antibodi
ini
ditemukan
pada
Idiopahtic/Immune
Thrombocytopenia Purpura (ITP). ITP ditemukan pada wanita muda dengan manifetasi sebagai trombositopenia yang mengancam jiwa dengan jumlah trombosit <10.000 . antibodi igG yang ditemukan pada membran trombosit, menyebabkan gangguan agregasi trombosit dan mningkatnya pembuangan dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag. c. Distribusi trombosit abnormal Dikarenakan kondisi hipersplenism (sirosis, myeloproliferatif dan limpoma). Trombositopenia umumnya bersifat sedang dan kadarnya jarang berada di bawah 40.000/μL d. Kondisi lain yang dapat menyebabkan trombositopenia (Hoffband, 2007)
Gestational trombositopenia. Trombositopenia gestasional merupakan akibat ekspansi volume darah progresif yang khas terjadi selama kehamilan, sehingga menyebabkan hemodilusi. Sitopenia terjadi, meskipun produksi sel-sel darah normal atau meningkat. Jumlah trombosit <100.000/ μL, ditemukan pada <10% wanita hamil pada trimester ketiga; jika penurunan trombosit mencapai <70.000/μL harus dipikirkan kemungkinan ITP yang berkaitan dengan kehamilan,
preeklamsia, atau suatu thrombotic microangiopathy (TMA) yang berkaitan dengan kehamilan . (Purwanto, 2006)
3. FAKTOR RESIKO TROMBOSITOPENIA ITP ( Idiopatik Trombositopenia Purpura) merupakan kondisi yang sering ditemui pada wanita usia reproduksi, sehingga kejadiannya pada kehamilan juga cukup tinggi yaitu hingga 1-2 kasus dalam 1000 kehamilan. Kehamilan dan ITP saling mempengaruhi satu sama lain. ITP merupakan kondisi trombositopenia yang dapat diperberat dengan adanya kehamilan. Wanita yang sebelum hamil memiliki jumlah trombosit yang normal secara fisiologis mengalami penurunan jumlah trombosit selama kehamilannya (trombositopenia gestational). Akan tetapi penurunan jumlah trombosit hingga < 50.000/mL (beberapa ahli menyebutkan <70.000/mL) harus dimonitor dengan baik, karena kemungkinan merupakan kasus ITP, dan observasi hingga post partum, selain untuk penanganan juga untuk memastikan diagnosis.
4. KLASIFIKASI a. Trombositopenia artifaktual
Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh anticoagulantdependent immunoglobulin (Pseudotrombositopenia)
Trombosit satelit (Platelet satellitism) Trombosit menempel pada sel PMN leukosit yang dapat dilihat pada darah dengan antikoagulan EDTA. Platelet satellism tidak menempel pada limfosit, eosinofil, basofil, monosit. Platelet satellism tidak ditemukan pada individu normal ketika plasma, trombosit, dan sel darah putih dicampur dengan trombosit. Trombosit diikat oleh suatu penginduksi (obat, dll.) sebagai antigen
sehingga dikenali oleh sel PMN leukosit yang mengandung antibody sehingga terjadi adhesi trombosit pada PMN leukosit.
Giant Trombosit (Giant Platelet) Giant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita ITP (I Made Bakta, 2006). Trombosit ini berukuran lebih besar dari normal.
b. Penurunan Produksi Trombosit
Hipoplasia megakariosit
Trombopoesis yang tidak efektif
Gangguan kontrol trombopoetik
Trombositopenia herediter
c. Peningkatan destruksi Trombosit Proses imunologis -
Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan kolagen vaskuler, gangguan limfoproliferatif.
-
Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-transfusi.
Proses Nonimunologis -
Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), Thrombotic
Thrombocytopenic
Purpura
(TTP),
Hemolytic-Uremic
Syndrome (HUS). -
Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vaskuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll.
Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling -
Gangguan pada limpa (lien)
-
Hipotermia
-
Dilusi trombosit dengan transfuse masif
5. MANIFESTASI KLINIS TROMBOSITOPENIA a. Masa prodormal: keletihan, demam, dan nyeri abdomen, b. Riwayat perdarahan (ekimosis multipel, petekie, epistaksis) Ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat trauma ringan terjad pada trombosit <50,000. Petechie timbul sebab jumlah trombosit yang ada tidak mencukupi untuk membuat sumbat trombosit dan
karena penurunan resistensi kapiler darah. Pada keadan trombosit <20.00 terjadi eperdarahan mukosa, jaringan dalam, dan intrakranial. c. Anemia jika banyak darah yang hilang karena perdarahan d. Simple easy bruising (mudah memar) e. Perdarahan yang sukar / lama berhenti dengan sendirinya seperti mimisan ataupun gusi berdarah sewaktu sikat gigi.
6. PATOFISIOLOGI TROMBOSITOPENIA (terlampir)
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Hitung darah lengkap -
Hitung trombosit menurun sampai dengan dibawah 200/L dpat mencapai 0
-
Leukosit normal. Bila ada perdrahan hebat terjadi leukositosis ringan
-
Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, protrombin consumption memendek
-
Anemia
normositik
apabila
kondisi
terjadi
terus
menerus
dapat
menyebabkan anemia mikrositik hipokronik (apabila terjadi perdarahan hebat) b. Pemeriksaan hapusan darah Pada pemeriksaan ini, darah akan diperiksa di bawah mikroskop. Pemeriksaan ini digunakan untuk melihat struktur dan kondisi sel-sel di dalam darah. c. Pemeriksaan sumsum tulang belakang . Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat jumlah serta kondisi sel darah yang ada di dalam sumsum tulang
8. PENATALAKSANAAN MEDIS PASIEN TROMBOSITOPENIA a. Kortikosteroid Pilihan awal adalah dengan pemberian kortikosteroid ang sering digunakan prednison, dosis 1 mg/ kg BB / hari selam 1-3 bulan. Bila diperlukan parenteral (injeksi) Methylprenison sodium suxinatdosis 1g/hari selama 3 hari (RS dr. Soetomo,2008). Efek steroid (prednison) tampak setelah 24-48 hari (Hanidin
1978).Angka kesembuhan 60-70%. Evaluasi efek steroid dilakukan 2-4 minggu.Bila responsif dosis diturunkan perlahan sampai kadar trombosit stabil ataudipertahankan
sekitar
50.000/mm3
(RS
dr.
Soetomo,2008).
Pemberianprednison maksimal selama 6 bulan. Apabila lebih dari 4 minggu pasientidak berespon dengan prednison, prednison jangan diberikan lagi. b. Splenektomi Bila terapi steroid dianggap gagal, segera dilanjutkan splenektomi.Angka keberhaslan 70-100%. Splenektomi bertujuan untuk mencegah dekstruksi trombosit yang telah diliputi antibodi danmenurunkan sintesis antibodi platelet (RS dr. Soetomo,2008).Indikasi Spelektomi : Gagal remisi/perbaikan dengan steroid dalam 6 bulan, perlu dosis maintance steroid yang tinggi, dan adanyakontraindikasi/intoleransi terhadap steroid (RS dr. Soetomo,2008). c. Kombinasi kemoterapi Imunoglobulin diperkenalkan sejak 1981 hasil perlu penelitianlebih lanjut. Bila terjadi perdarahan darurat (perdarahan otak, danpersalinan) dapat diberikan imunoglobulin, kortikosteroid, transfusitrombosit, dan splenoktomi darurat (RS dr. Soetomo,2008) d. Terapi suporti PTI kronis
Membatasi aktivitas yang berisiko trauma.
Hindari obat yang ganggu fungsi trombosit.
Transfusi PRC sesuai kebutuhan.
Transfusi perdarahan bila : perdarahan masif, adanya ancamanperdarahan otak/SSP, persiapan untuk operasi besar (RS dr.Soetomo,2008)
9. PENCEGAHAN Imun trombositopeni purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat dicegah komplikasinya yaitu sebagai berikut : -
Menghindari
obat-obatan
seperti
aspirin
atau
ibuprofen
yang
dapat
mempengaruhi platelet dan meningkatkan resiko pendarahan. -
Lindungi dari luka yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan, lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang.
-
Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting bagi pasien dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa.
10. KOMPLIKASI TROMBOSITOPENIA Komplikasi maternal Komplikasi ibu yang paling sering terjadi adalah perdarahan, baik perdarahan antepartum, perdarahan intra partum, maupun perdarahan post partum. Dari berbagai penelitian yang telah dilakukan metode persalinan tidak memiliki korelasi langsung dengan risiko perdarahan asal dilakukan dengan penanganan tepat.Hitung trombosit > 50.000/mL masih aman untuk persalinan, bahkan beberapa ahli mengatakan sampai level 30-50.000/mL masih dapat melahirkan dengan normal tanpa komplikasi. Wanita dengan ITP yang mengalami perdarahan intra-partum memiliki jumlah trombosit < 30.000/mL. Penatalaksanaan ITP dalam kehamilan haruslah mengacu pada hal tersebut. Komplikasi lain yang harus diperhatikan selama persalinan adalah TTP ( Trombotik Trombositopenik Purpura) juga merupakan hal yang patut diwaspadai dan dimonitor dengan baik, walaupun insidennya jarang, akan tetapi memerlukan terapi yang lebih agresif. Karena pada TTP terbentuk trombi yang dapat menyebabkan iskemi, selain juga menurunkan jumlah trombosit dalam sirkulasi. TTP memiliki tingkat mortalitas yang tinggi baik untuk ibu (44%) atau janin (80%). Sebagian besar TTP terjadi antepartum, dan hanya 11% yang terjadi post partum (11%). Komplikasi fetal dan neonatal Risiko trombositopenia fetal pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita ITP sekitar 10%, dimana 1/3 nya mengalami komplikasi perdarahan. Hitung trombosit mungkin akan turun setelah persalinan, dan biasanya akan membaik dalam 2 minggu.
Dapat
terjadi
perdarahan
spontan
post
natal.
Insiden
terjadinya
trombositopenia neonatal (NAIT – Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia ) berkisar 12%. Perdarahan intracranial neonatus jarang terjadi ( sekitar 1%), dan tidak bergantung dari metode persalinan. Persalinan per vaginam tidak terbukti menyebabkan perdarahan intracranial. Sectio cesaria sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetric. Wanita dengan ITP memiliki risiko lebih besar untuk melahirkan neonatus yang mengalami trombositopenia. Dimana 10% diantara neonatus tersebut memiliki hitung trombosit <50.000/mL, dan 4% < 20.000/mL. Adanya antibodi antiplatelet dalam
sirkulasi fetomaternal memungkinkan hal ini. IgG menembus sawar plasenta dan menempel pada epitop trombosit janin, sehingga dihancurkan oleh sistem retikuloendotelial janin. Akan tetapi walaupun kejadian trombositopenia neonatus memang lebih banyak pada wanita ITP, belum ada korelasi yang jelas mengenai hal tersebut. 11. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TROMBOSITOPENIA Pengkajian a. Identitas Idenitas klien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal, dan jam masuk rumah sakit, nomor register,asuransi kesehatan, dan diagnosa medis
b. Keluhan utama: Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta perolongankesehatan adalah adanya gejala dan tanda seperti demam, bintik-bintik merah padakulit di daerah kaki, memar di sekitar mulut, dan sering mimisan
c. Riwayat penyakit dahulu Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan perdarahan seperti epistaksis yang lama, gusi berdarah, dan juga ekimosis d. Riwayat kesehatan keluarga Dimaksudkan barangkali ada anggota keluarga yang menderita sama dengan pasien saat inin untuk melihta penyebab herediter e. Pemeriksaan fisik Keadaan
umum
Pada
umumnya
keadaan
penderita
lemah
dan
kesadarannya composmentis dengan tanda-tanda vital yang meliputi tensi, nadi, pernafasan dan suhu yang berubah
Mata: perlu dilihat adanya konjungtiva anemis dikarenakan kondisi anemia yang mendampingi
Gusi; sering terdapat perdarahan pada gusi
Pada kulit biasanya ditemukan bercak/prekia dan ekimosis
Pemeriksaan diagnostik: Didapatkan hasil abnormal pada pemeriksaan darah lengkap seperti menurunnya jumlah trombosit, eritrosit, hemoglobin dan juga hematokrit.
Diagnosa keperawatan yang muncul a.
Resiko perdarahan berulang berhubungan dengan fungsi trombosit abnormal,trombositopenia
b. Potensial terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat. c.
Ansietas berubungan krisis situasi
Intervensi keperawatan Diagnosa
NOC
NIC
Resiko perdarahan
Setelah dilakukan tindakan
NIC: Bleeding
berulang berhubungan
keperawatan selama 1x24
Precaution
dengan fungsi trombosit
jam diharapkan klien tidak
abnormal,trombositopeni
mengalami perdarahan ,
untuk banyak
dengan kriteria hasil:
istirahat tirah baring
NOC: Blood Coagulation
( bedrest )
Anjurkan pada klien
Peningkatan jumlah Hb
Peningkatan jumlah
kepada klien dan
eritosit
keluarga tentang
ingkatan trombosit
bahaya yang dapat
Peningkatan Hct
timbulakibat dari
Berikan penjelasan
adanya perdarahan baik untuk ibu atau janin, dan anjurkan untuk segera melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti di gusi, hidung(epistaksis),
gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihanmulut,
Kolaborasi dalam
pemeriksaan laboratorium secara berkala (darah lengkap). Monitor tanda-tanda
penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. Kolaborasi dalam pemberian medikamentosa. Potensial terjadi syok
Setelah dilakukan tindakan
hipovolemik
keperawatan diharapkan
berhubungan dengan
tidak mengalami syok.
perdarahan hebat
Dengan kriteria hasil:
NIC: post partal care Memonitor warna,
jumlah bau lokea Monitor ukuran
NOC: Maternal status: Antepartum
Jumlah lokea
Warna lokea
Tinggi fundus uteri
fundus uteri Melakukan masase
fundus uteri Monitor adanya
perdarahan hebat
Kurang pengetahuan
Setelah dilakukan tindakan
NIC: Anxiety Reduction
tentang kondisi dan
keperawatan diharapkan
kebutuhan pengobatan
kecemasan pasien
dan non verbal dari
berhubungan dengan
berkurang
ansietas
salah interpretasi
Kriteria hasil sesuai dengan
informas
indikator NOC
ketenangan,
NOC: Anxiety level
pendekatan
Menggunakan
Gelisah
menenangkan
Penurunan
konsentrasi
Kaji tanda verbal
Menjelaskan
semua prosedur
Ungkapan ketakutan
yang akan
Wajah tegang
dilakukan meliputi sensasi yang bisa
Pucat
dirasakan
Tetap dengan pasien untuk mempromosikan keamanan dan menurunkan ketakutan
Mendorong
keluarga untuk tetap dengan pasien
Membantu pasien untuk menjelaskan deskripsi realistik kejadian yang dapat terjadi
Memastikan
kemampuan decision making pasien Mengidentifikasi
ketika level kecemasan berubah Menyediakan
informasi yang faktual mengenai diagnosis,
treatmen dan prognosis Mendengarkan
aktif
Mendorong pasien mengungkapkan perasaan, persepsi, dan ketakutan pasien
Membantu pasien mengidentifikasi situasi yang menyebabkan ansietas
Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
DAFTAR PUSTAKA
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC. Baldy, Catherine M. Gangguan Koagulasi dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 6 . Jakarta: EGC. Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC. Huliana, Mellyana. 2003. Perawatan Ibu Pasca Melahirkan . Jakarta : Puspa Swara
Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC. Suharti, C. Dasar-dasar Hemostasis dalam Sudoyo, Aru W. Seti yohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV . Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKU Wiknjosastro Hanifa. 2006. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga. Jakarta : YBP-SP.
Lampiran PATOFISIOLOGI TROMBOSITOPENIA
Idiopatik
Reaksi autoimun
Obat-obat kemoterapi
Defisiensi B12,
Bersifat toksik
Mengganggu
Umur trombosit
Perdarahan
pada sumsum
produksi sumsum tulang
lebih pendek
pada selaput
Auto antibodi
Kehamilan
asam folat
tulang
Jalan nafas tidak efektif
lendir dan hidung
IgG melekat pada trombosit
Menyerang
Penghancuran
Produksi
Kelainan
trombosit
pembentukan megakariosit
menurun
trombosit berlebih
Jumlah trombosit
TROMBOSITOPENIA
menurun Dihancurkan
Hemoragik
oleh makrofag di Reticulum endoplasma
Perdarahan sukar
Perdarahan di
Volume darah
dihentikan
bawah kulit
ke jaringan berkurang
Evakuasi darah
Petekie,
berlebih
ekimosis, memar
Penghancuran trombosit berlebihan
Jumlah
Hemoglobin
Hipovolemi
Risiko syok
Penurunan
trombosit menurun
Risiko perdarahan
Suplai O2 menurun
anemia
Perdarahan subdural
Hipoksemia Edema serebral Hipoksia Gangguan perfusi Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
jaringan serebral
dan gusi berdarah
platelet dalam darah
Epistaksis
TIK meningkat
