LP Tetanus.doc

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN TETANUS DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSD dr. SOEBANDI JEMBER 

disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N) Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

oleh Made Enstini Sadhiharti Purnami , S. e! NIM "##$"" " ##$"""%"%$& "%"%$&

PROGRAM PRO'ESI NERS PROGRAM STUDI ILMU EPERAWATAN UNI(ERSITAS UNI(ERSITAS JEMBER  JEM BER  #%")

LAPORAN PENDAHULUAN TETANUS *O+eh, Made Enstini Sadhiharti Purnami- S.e!.

A. /ns /nse! e! Dasa Dasarr Pen0 Pen0a1 a1it it A." Pen2ertian Pen2ert ian Tetanus Tetanus

Tetanus adalah suatu toksemia akut yang diseakan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh !lostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan  erat" Tetanus ini iasanya  iasanya akut dan menimulkan paralitik spastik yang diseakan teta tetanos nospas pasmi min" n" Tetan etanos ospam pamin in

meru merupak pakan an

neuro neuroto toks ksin in yang yang

dipr diprodu oduks ksii

oleh oleh

!lostr !lostridi idium um tetani tetani"" Tetanus etanus diseut diseut #uga dengan dengan "Seven day Disease" " Dan pada tahun tahun $%&', $%&', dike dikete temu muka kan n toks toksin in sepe sepert rtii stri strih hni nine, ne, kemudi kemudian an dike dikenal nal dengan dengan teta tetanos nospas pasmi min, n, yang yang diis diisol olas asii dari dari tana tanah h anaer anaero o yang yang menga mengandu ndung ng akt akter eri" i" lmunis lmunisasi asi dengan dengan mengakt mengaktia iasi si deria deriatt terseu terseutt menghas menghasilk ilkan an penega penegahan han dari dari tetanus" Spora !lostridium tetani iasanya masuk kedalam tuuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong, tertusuk tertusuk ataupun luka akar serta pada infeksi tali pusat (Smelt*er, 2'$')" Tetanus adalah suatu penyakit infeksi akut yang diseakan oleh eksoto+in yang dihasilkan oleh lostridium tetani yang ditandai dengan peningkatan kekakuan umum dan ke#angke#ang otot rangka (-ahadewa, 2''&)" Tetanus merupakan penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disea diseakan kan oleh oleh raun raun tetanos tetanospas pasmin min yang dihasi dihasilka lkan n oleh oleh !lostr !lostridi idium um Tetani" etani" Penyakit ini timul #ika kuman tetanus masuk ke dalam tuuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi, infeksi telinga, ekas suntikan dan pemotongan tali pusat" Dalam tuuh kuman ini akan erkemang iak dan menghasilkan eksotoksin antara lain tetanospasmin yang seara umum menyeakan kekakuan, spasme dari otot  ergaris"

A.# +asi3i1asi Tetanus

Tetanus diklasifikasikan erdasarkan pada men#adi. $"

Tetanus loal

2"

Teta etanus e epha phali

/"

Tetanus umum

0"

Teta etanus neo neon nata atal

1iasanya 1iasanya diseakan infeksi C. tetani, tetani, yang masuk melalui tali pusat sewaktu  proses pertolongan persalinan" Spora yang masuk diseakan oleh proses  pertolongan persalinan yang tidak steril, aik oleh penggunaan alat yang telah terkont terkontami aminasi nasi spora spora C. tetani, tetani, maupun penggunaan oatoatan untuk tali pusat yang telah terkontaminasi" terkontaminasi" Keiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan persalinan dan oat tradisional yang tidak steril, merupakan faktor yang utama dalam ter#adinya neonatal tetanus"

A.$ E!idemi/+/2i Tetanus

Tetanus ditemukan diseluruh dunia,ter#adi seara sporadis atau seara outbreak  outbreak  dalam dalam skala skala yang keil" keil" Saat ini dinegar dinegaran anegar egaraa ma#u ma#u sudah sudah #arang #arang ditemuk ditemukan, an, seda sedang ngka kan n

dine dinega gara ra agra agrari riss

dima dimana na kont kontak ak deng dengan an koto kotora ran n

hewa hewan n masi masih h

dimungkinkan, tetanus sering ditemukan" Pada dewasa, lakilaki leih sering dari  pada wanita, yaitu 2,3 . $, keanyakan kean yakan pada usia produktif"

A.4 Eti/+/2i Eti/+/ 2i Tetanus Tetanus

Kuman Kuman penyea penyea  penyaki penyakitt tetanus tetanus yang dikenal dikenal seagai seagai Clostridiu Clostridium m tetani4 tetani4  erentuk atang yang langsing dengan ukuran pan#ang 253 um dan lear ',/5',3 um, termasuk gram positif dan ersifat anaero" 1akteri ini erspora, di#umpai pada tin#a inatang terutama kuda, #uga isa pada manusia dan #uga pada tanah yang terkontaminasi dengan tin#a inatang terseut" Spora ini isa tahan eerapa ulan  ahkan eerapa tahun, #ika ia menginfeksi luka seseorang atau ersamaan dengan  enda daging atau akteri lain, ia akan memasuki tuuh penderita terseut, lalu mengeluarkan toksin yang ernama tetanospasmin" Clostridium tetani dapat tetani dapat diedakan dari tipe lain erdasarkan erdasarkan flagella  flagella antigen" antigen" Kuman tetanus ini mementuk spora yang erentuk lon#ong dengan u#ung yang  utat, khas seperti atang korek api (drum stick ) Sifat spora ini tahan dalam air  mendidih selama 0 #am, oat antiseptik tetapi mati dalam autolaf ila dipanaskan selama $352' menit pada suhu $2$6!" 1ila tidak kena ahaya, maka spora dapat hidup di tanah erulan5ulan ahkan sampai tahunan" 7uga dapat merupakanflora usus normal dari kuda, sapi, ai, doma, an#ing, kuing, tikus, ayam dan manusia" Spor Sporaa akan akan eru eruah ah men# men#ad adii entu entuk k eget egetat atif if dala dalam m anaer anaero o dan kemu kemudi dian an  erkemang iak" 1entuk egetatif tidak tahan terhadap panas dan eerapa antisepti"

Kuman tetanus tumuh suur pada suhu $86! dalam media kaldu daging dan media agar darah" Demikian pula dalam media eas gula karena kuman tetanus tidak dapat mengfermentasikan glukosa" Kuman tetanus tidak inasif" tetapi kuman ini ini memp mempro roduk duksi si 2 maa maam m eksot eksotoks oksin in yait yaitu u teta tetanos nospas pasmi min n dan teta tetanol nolis isin in"" Tetanospasmis merupakan protein dengan erat molekul $3'"''' Dalton, larut dalam air lail pada panas dan ahaya, rusak dengan en*im proteolitik" tetapi stail dalam  entuk murni dan kering" Tetanospasmin diseut #uga neurotoksin karena toksin ini melalui eerapa #alan dapat menapai susunan saraf pusat dan menimulkan ge#ala  erupa

kekakuan

(rigiditas),

spasme

otot

dan

ke#ang5ke#ang"

Tetanolisin

menyeakan lisis dari sel5sel darah merah" A.& Tanda dan Ge5a+a Ge5 a+a Tetanus Tetanus 9dapun tanda dan ge#ala dari penyakit tetanus, antara lain. $" Ke#ang Ke#ang erta ertamah mah era eratt selama selama / hari hari perta pertama, ma, dan dan menetap menetap selam selamaa 38 hari" hari" 2" Setela Setelah h $' hari hari ke#an ke#ang g mulai mulai erkur erkurang ang frekuen frekuensin sinya ya /" Setel Setelah ah 2 min minggu ggu ke#ang ke#ang mula mulaii hil hilan ang" g" 0" 1ias 1iasany anyaa didah didahul ului ui dengan dengan kete ketegan gangaa gaan n otot otot teruta terutama ma pada pada raha rahang ng dari dari leher leher"

Kemudian Kemudian timul timul kesukaran kesukaran memuka mulut (trismus, (trismus, lok#aw) lok#aw) karena spasme 3" :"

otot masetter " Ke#ang Ke#ang otot otot erl erlan# an#ut ut ke ke kaku kaku kuduk kuduk (opi (opisto stotonu tonus, s, nuchal rigidity) rigidity) ;isus ;isus sardoni sardonius us karen karenaa spasme spasme otot otot muka dengan dengan gamar gamaran an alis alis tertar tertarik ik keatas, keatas,

8"

sudut mulut tertarik keluar dan ke awah, iir tertekan kuat" Gama Gamara ran n
%"

dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, iasanya kesadaran tetap aik" Kare Karena na kontra kontraks ksii otot otot yang sangat sangat kuat, kuat, dapat dapat ter#a ter#adi di asfi asfiks ksia ia dan sian sianos osis is,, retensi urin, ahkan dapat ter#adi fraktur ter#adi fraktur collumna vertebralis (pada vertebralis (pada anak)" Seagai tandatanda tandatanda permulaan permulaan timul timul ke#ang otot sekitar sekitar luka, gelisah, lemah,

emas, emas, mudah mudah tersin tersinggun ggung g dan sakit sakit kepala" kepala" Kemudi Kemudian an diikut diikutii nyeri nyeri dan kaku raha rahang ng,, peru perutt dan dan pung punggu gung ng yang yang meng menger eras as dan dan kesu kesuka kara ran n untu untuk k mene menela lan" n" Gamaran yang spesifik adalah kekakuan dan ke#ang otot" Kekakuan mengenai / group utama yaitu. masseter, otototot perut dan otototot punggung" Penderita selalu sadar penuh" Ge#alage#ala sistemik dapat timul, seperti panas akiat sepsis dan ini memeri prognosa yang #elek" Tekanan darah menun#ukkan fluktuasi, #uga sering takhikardi dan keringat anyak" wen Smith, -S (?mergeny Surgery, 2'$2)" Tandage#ala andage#ala tetanus tetanus erdasarkan erdasarkan klasifikas klasifikasii penyakit penyakit tetanus tetanus adalah seagai  erikut. a" @oal ali*ed tetanus Pada lokal tetanus di#umpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah temp tempat at dima dimana na luka luka ter# ter#adi adi (agon (agonis is,, antago antagoni nis, s, dan dan fi+a fi+ato tor) r)"" Aal Aal inil inilah ah

merupakan tanda dari tetanus lokal" Kontraksi otot terseut iasanya ringan, isa  ertahan dalam eerapa e erapa ulan tanpa progressif dan iasanya menghilang meng hilang seara  ertahap" @okal tetanus ini isa erlan#ut men#adi  generalized tetanus, tetanus, tetapi dalam entuk yang ringan dan #arang menimulkan kematian" 1isa #uga lokal tetanus tetanus ini di#umpai seagai prodromal dari klasik klasik tetanus tetanus atau di#umpai seara  "

terpisah" Aal ini terutama di#umpai sesudah pemerian profilaksis antitoksin" !ephalli tetanus !ephalli tetanus adalah entuk yang #arang dari tetanus" -asa inkuasi erkisar  $2 hari, yang erasal dari otitis media kronik (seperti dilaporkan di Bndia), luka  pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya enda asing dalam rongga hidung" -erupak -erupakan an salah salah satu satu arian arian tetanus tetanus lokal" lokal" Ter#adi er#adinya nya entuk entuk ini ila ila luka luka mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, leper, otitis media kronis dan  #arang akiat tonsiletomi" Ge#ala erupa disfungsi saraf loanial antara lain. N" BBB, BC, BC, CBB, B, , B, dapat erupa gangguan g angguan sendirisendiri maupun kominasi dan meneta menetap p dalam dalam eerap eerapaa hari hari ahkan ahkan erula erulanu nulan lan"" Tetanus etanus ephali ephali dapat dapat erkem erkemang ang men#adi men#adi tetanus tetanus umum" umum" Pada umumnya umumnya prognos prognosaa entuk  entuk 

"

tetanus ephali #elek" Gene Genera ralli*ed i*ed tetan etanus us 1entuk ini yang paling anyak dikenal" Sering menyeakan komplikasi yang tidak dikenal eerapa tetanus lokal oleh karena ge#ala timul seara diamdiam" Trismus merupakan ge#ala utama yang sering di#umpai (3' E), yang diseakan oleh kekakuan otototot masseter, ersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyeakan ter#adinya kaku kuduk dan kesulitan menelan" Ge#ala lain erupa ;isus Sardonius (Sardonic (Sardonic grin) grin) yakni spasme otototot muka, opistotonus (kekakuan otot punggung), ke#ang dinding perut" Spasme dari laring laring dan ototo otototot tot pernaf pernafasa asan n isa isa menimu menimulka lkan n sumat sumatan an salura saluran n nafas, nafas, sianose asfiksia" 1isa ter#adi disuria dan retensi urine, kompressi fraktur dan  pendarahan didalam otot" Kenaikan temperatur iasanya hanya sedikit, tetapi  egitupun isa menapai 0'o!" 1ila di#umpai hipertermi ataupun hipotermi, hipotermi, teka tekanan nan darah darah tidak tidak stai staill dan dan di#u di#ump mpai ai takhi takhikar kardi dia, a, pende penderi rita ta ias iasany anyaa meninggal" Diagnosa ditegakkan hanya erdasarkan ge#ala klinis" -enurut erat ringannya tetanus umum dapat diagi atas. $) Tetanus etanus ringan. ringan. trismus trismus positif positif dan leih dari / m, tidak disert disertai ai ke#ang ke#ang umum walaupun dirangsang, masa inkuasi leih dari $0 hari, period hari, period of onset  F: hari, sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada, dan lokalisasi kekakuan kekakuan dekat dekat dengan dengan luka luka erupa erupa spasme spasme diseki disekitar tar luka luka dan kekakuan kekakuan umum ter#adi eerapa #am atau hari"

2) Tetanus etanus sedang. sedang. trismus trismus kurang dari / m dan disertai disertai ke#ang ke#ang umum umum ila ila dirangs dirangsang, ang, masa inkuas inkuasii $'$0 $'$0 hari, hari,  period of onset   / hari atau kurang, trismus ada dan disfagia ada, serta kekakuan umum ter#adi dalam eerapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada /) Tetanus etanus erat. erat. trismus trismus kurang kurang dari dari $ m dan disert disertai ai ke#ang ke#ang umum yang spontan, masa inkuasi $' hari, period hari, period of onset  /  / hari atau kurang, trismus  erat, disfagia erat, dan kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat anyak dan takikardia" A.6 Pat/3isi/+/2i Tetanus

dalam ent entuk uk spor sporaa masu masuk k ke tuuh tuuh mela melalui lui luka luka yang yang Clostridiu Clostridium m tetani dalam terkontaminasi dengan deu, tanah, tin#a inatang, pupuk" !ara masuknya spora ini melalui luka yang terkontaminasi antara lain luka tusuk (oleh esi. kaleng), luka  akar, luka leet, otitis media, infeksi gigi, ulkus kulit yang kronis, aortus, tali pusat, kadang5k kadang5kadan adang g luka luka terse terseut ut hampir hampir tak terlih terlihat" at" Pandi Pandi dkk (2'$') (2'$') melapor melaporkan kan  ahwa 8'E pada telinga seagai port dHentree, sedangkan eerapa peneliti mela melapo pork rkan an ahw ahwaa  porte d'entree mela melalu luii teli telinga nga hanya hanya :,3E :,3E"" 1ila 1ila keadaa keadaan n mengunt menguntungk ungkan an di mana mana tempat tempat luka luka terse terseut ut men#adi men#adi hipaer hipaero o sampai sampai anaero anaero  disertai terdapatnya #aringan nekrotis, lekosit yang mati, enda5enda asing maka spora spora eruah eruah men#ad men#adii egetat egetatif if yang kemudi kemudian an erkem erkemang ang"" Kuman Kuman ini tidak  tidak  ina inasi sif" f" 1ila 1ila dind dindin ing g

sel sel kuma kuman n

lisi lisiss

maka maka dile dilepa pask skan an ekso eksoto toks ksin in,,

yait yaitu u

tetanospasmin dan tetanolisin

Tetanospasmin adalah toksin yang menyeakan spasme, eker#a pada eerapa leel dari susunan syaraf pusat, dengan ara. $" Toin oin meng menghal halang angii neuro neuromu mus sul ular ar trans transmi miss ssio ion n denga dengan n ara ara mengh mengham amat at  pelepasan acethyl-choline dari acethyl-choline dari terminal nere di otot" 2" Kara Karakt kter eris isti tik k spas spasme me dari dari teta tetanu nuss (sep (seper erti ti  strichmine)  strichmine) ter# ter#adi adi kare karena na toks toksin in mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal ord" /" Ke#ang Ke#ang pada tetanus tetanus,, mungkin mungkin diseak diseakan an pengikata pengikatan n dari dari toksin toksin oleh ereral ereral ganglioside"

0" 1eera 1eerapa pa pender penderita ita menga mengalam lamii gangguan gangguan dari dari Autonomik  Autonomik ervous System (9NS) System (9NS) dengan ge#ala. erkeringat, erkeringat, hipertensi hipertensi yang fluktuasi, fluktuasi, periodisiti periodisiti takikhardia, takikhardia, aritmia #antung, peninggian atheholamine dalam urine" (Smelt*er, 2'$') Ker#a dari tetanospamin analog dengan stryhninee, dimana ia menginterensi fungsi dari arus refleks yaitu dengan ara menekan neuron spinal dan menginhiisi terhadap atang otak" Timulnya kegagalan mekanisme inhiisi yang normal, yang menyea menyeakan kan mening meningkat katnya nya aktifi aktifitas tas dari dari neuron neuron yang mensara mensarafi fi otot otot masetter  sehingga ter#adi trismus" >leh karena otot masetter  adalah   adalah otot yang paling sensitif  terhadap terhadap toksin toksin tetanus tetanus terseut" terseut" Stimuli terhadap afferen afferen tidak hanya menimulkan kontrak kontraksi si yang kuat, kuat, tetapi tetapi #uga #uga dihilan dihilangkan gkannya nya kontrak kontraksi si agonis agonis dan antagon antagonis is sehingga timul spasme otot yang khas" Tetanospasmin etanospasmin sangat mudah mudah diikat oleh saraf dan akan menapai saraf  melalui dua ara" a. Seara lokal. diasorsi melalui mioneural !unction pada !unction pada u#ungu#ung saraf perifer 

atau atau motori motorik k melalu melaluii a+is a+is silind silindrik rik keornu keornu anteri anterior or susunan susunan saraf saraf pusat pusat dan susunan saraf perifer" perifer"  " Toksin diasorsi melalui pemuluh pemu luh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk seterusnya susunan saraf pusat" 9ktii 9ktiitas tas tetanospa tetanospamin min pada motor motor end plat platee akan akan mengham menghamat at pelepas pelepasan an asetilkolin, tetapi tidak menghamat alfa dan gamma motor neuron sehingga tonus otot meningkat dan ter#adi kontraksi otot erupa spasme otot" Tetanospamin #uga memp mempen engar garuhi uhi sist sistem em sara saraff simp simpat atis is pada pada kasus kasus yang yang era erat, t, sehi sehingg nggaa ter# ter#adi adi oer oerakt akti iit itas as simp simpat atis is erupa erupa hipe hipert rtens ensii yang yang lai lail, l, taki takikar kardi di,, keri keringa ngatt yang yang  erleihan dan meningkatnya ekskresi katekolamin dalam urine" Tetanospamin yang yan g terikat pada #aringan saraf sudah tidak dapat dinetralisir lagi oleh antitoksin tetanus"

Tetan etanos ospa passmin min

yang yang meru merupa paka kan n  zincdependent

endopeptidase  endopeptidase  memeah

vesicleassociated membrane protein   (C9-P (C9-P BB BB atau  synaptobrevin)  synaptobrevin) pada suatu ikatan ikatan peptida peptida tunggal tunggal"" -olekul -olekul ini penting penting untuk untuk pelepas pelepasan an neurotr neurotrans ansmit miter er di sinaps, sehingga pemeahan ini mengganggu transmisi sinaps" Toksin awalnya mempengaruhi #alur inhiisi, menegah pelepasan glisin dan #amino butyric acid  (G919)"   (G919)" Pada saat interneuron menghamat motor neuron alpha  #uga terkena pengaruhnya, ter#adi kegagalan menghamat refleks motorik sehingga munul aktiitas saraf motorik tak terkendali, mengakiatkan peningkatan tonus dan rigidi rigiditas tas otot erupa spasme spasme otot otot yang yang tiat tiatia ia dan potens potensial ial merusa merusak" k" Aal ini

merupak merupakan an karakt karakteri eristi stik k tetanus tetanus"" >tot >tot wa#ah wa#ah terkena terkena paling paling awal awal karena karena #alur  #alur  a+onalnya pendek, sedangkan neuronneuron simpatis terkena paling akhir, mungkin akiat akiat aksi aksi toksin toksin di atang atang otak" otak" Pada tetanus tetanus erat, erat, gagalnya gagalnya pengham penghamat atan an aktiitas otonom menyeakan hilangnya kontrol otonom, aktiitas simpatis yang  erleihan dan peningkatan kadar katekolamin" Bkatan neuronal toksin sifatnya irreersiel, pemulihan memutuhkan tumuhnya terminal saraf yang aru, sehingga meman#angkan durasi penyakit ini" -anisfestasi klinis tetanus yang timul adalah seagai akiat pengaruh toksin  pada susunan saraf pusat, toksin menghamat synapsis holinergik perifer, menurunkan pengeluaran aetilholin dan mengganggu saraf syimpatis" 1ila semuh tetanus tidak meninggalkan kelainan neurologis (-ahadewa, 2''&)"

A.) Pemeri1saan Penun5an2

$"

Peme Pemeri riks ksaa aan n @ao @aora rato tori rium um Peme Pemeri riks ksaa aan n

lao laora rato tori rium um

kura kurang ng

menu menun# n#an ang g

dala dalam m

diag diagno nosi sis" s"

Pada Pada

 pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan nilainilai yang spesifik4 lekosit dapat normal atau dapat meningkat" 2"

Peme Pemeri riks ksaa aan n mikr mikro oio iolo logi gi 1ahan diamil dari luka erupa pus atau #aringan nekrotis kemudian diiakkan

 pada kultur agar darah atau kaldu daging" Tetapi pemeriksaan mikroiologi hanya  pada /'E kasus ditemukan Clostridium tetani" tetani" 3.

Pemeri Pemeriksa ksaan an airan airan serer sererosp ospina inalis lis dalam dalam atas atas normal, normal, walaupu walaupun n kadang kadang kadang didapatkan tekanan meningkat akiat kontraksi otot"

0"

Peme Pemeri riks ksaa aan n elek elektr troe oens nsef efal alog ogra ram m adal adalah ah norm normal al dan dan pada pada peme pemeri riks ksaa aan n elektromiografi hasilnya tidak spesifik 

A.7 Penata+a1sanaan 1.

Penatalaksanaan Iarmakologis a" Pengo Pengoa ata tan n
0) 7ika 7ika anyak anyak sekres sekresii pada mulut akiat akiat ke#ang ke#ang atau atau penumpuk penumpukan an salia salia maka diersihkan dengan pengisap lendir  3) -akanan -akanan dan minuma minuman n melalu melaluii sonde sonde lamung lamung"" 1ahan 1ahan makanan makanan yang mudah dierna dan ukup mengandung protein dan kalori  " Pengoatan Khusus $) 9nti 9ntit tet etan anus us toks toksin in Selama infeksi, toksin tetanus eredar dalam 2 entuk. a) Toksin oksin e eas as dal dalam am dara darah h  ) Toksin yang ergaung dengan deng an #aringan saraf" Jang dapat dinetralisir oleh antitoksin adalah toksin yang eas dalam darah" Sedangkan yang telah ergaung dengan #aringan saraf tidak dapat dinetralisir oleh antitoksin" Seelum pemerian antitoksin harus dilakukan. a) 9namnes 9namnesaa apakah apakah ada riwaya riwayatt aler alergi gi  ) Tes kulit dan mata ) Aarus Aarus selal selalu u sedia sedia 9dre 9drenal nalin in $.$"'' $.$"''' ' Bni dilakukan karena antitoksin erasal dari serum kuda, yang ersifat heterolog sehingga mungkin ter#adi syok anafilaksis" Tes mata

Pada kon#ungt kon#ungtia ia agian agian awah awah ditete diteteskan skan $ tetes tetes laruta larutan n antito antitoksi ksin n tetanus $.$' dalam larutan garam faali, sedang pada mata yang lain hanya ditete ditetesi si garam garam faali faali"" Positi Positiff ila ila dalam dalam 2' menit, menit, tampak tampak kemera kemerahan han dan  engkak pada kon#ungtia" kon#ung tia" Tes 1u+it

Suntika Suntikan n ',$  laruta larutan n $$''' $$''' antit antitoksi oksin n tetanus tetanus dalam dalam laruta larutan n faali faali seara intrakutan" ;eaksi positif ila dalam 2' menit pada tempat suntikan ter#adi kemerahan dan indurasi leih dari $' mm" 1ila tes mata dan kulit keduanya positif, maka antitoksin dierikan seara  ertahap" Dosis 9TS yang dierikan 3'"'''5$''"'''u yang dierikan setengah setengah lewat intraena dan setengahnya setengahnya intramuskul intramuskuler er"" Pemerian Pemerian lewat intraena dierikan dengan ara melarutkannya dalam $''2''  glukosa 3E dan dierikan selama $2 #am" 2) 9ntiko 9ntikonul nulsan san atau atau sedat sedatif  if  >at >at5o 5oat at ini ini digun digunak akan an untuk untuk mere merela laks ksas asii otot otot dan mengu mengura rang ngii kepek kepekaan aan #ari #aring ngan an sara saraff terh terhada adap p rangs rangsang angan" an" >at >at yang yang idea ideall dala dalam m  penanganan

tetanus ialah oat

yang

dapat mengontrol ke#ang

dan

menuru menurunkan nkan spastis spastisita itass tanpa tanpa menggan mengganggu ggu pernapa pernapasan, san, geraka gerakan5ge n5gerak rakan an olunter atau kesadaran" >atoat yang la*im digunakan ialah dia*epam" 1ila penderita datang dalam keadaan ke#ang maka dierikan dosis ',3 mgkg"kali mgkg"kali i"" i"" perlahan perlahan lahan dengan dosis optimum $' mgkali diulangi setiap kali ke#ang" /) 9nti 9ntii iot otiik   Penisil Penisilin in Prokai Prokain n Digunak Digunakan an untuk untuk memas memasmi mi entuk entuk egeta egetatif tif !lostr !lostridi idium um Tetani" etani" Dosis. 3'"''' ukg"11hari i"m selama $' hari atau / hari setelah panas turun" Dosis optimal :''"''' uhari"  Tetrasi etrasikli klin n dan ?ritro ?ritromis misin in Dieri Dierikan kan teruta terutama ma ila ila penderi penderita ta alerg alergii terhadap penisilin" Tetrasiklin. /'53' mgkg"11hari dalam d alam 0 dosis" ?ritromisin. 3' mgkg"11hari dalam 0 dosis, selama $' hari" 0) >ksige >ksigen n ila ila ter# ter#adi adi sian sianosi osiss 3) Trake rakeos osttomi omi Dilakukan pada penderita tetanus #ika ter#adi. spasme erkepan#angan dari otot otot respir respirasi asi,, tidak tidak ada kesangg kesanggupan upan atuk atuk atau atau menela menelan, n, ostruk ostruksi si larings, dan koma" 2"

Penat Penatal alaks aksana anaan an Nonfa Nonfarm rmako akolo logi giss Diet Diet ukup ukup kalor kalorii dan dan prot protei ein, n, ent entuk uk maka makanan nan terg tergant antun ung g kemam kemampua puan n

memuka mulut dan menelan" Aila ada trismus, makanan dapat dierikan personde atau parenteral"

A.8 Pen9e2ahan

$"

Perawat Perawatan an luka luka teruta terutama ma pada luka luka tusuk, tusuk, koto kotorr atau atau luka yang yang tere teremar mar dengan dengan spor sporaa teta tetanus nus"" Pera Perawa wata tan n luka luka dapat dapat dial dialku kukan kan dengan dengan ara ara irig irigas asii luka luka,, deridement luka (eksisi #aringan nekrotik), memuang enda asing dalam luka serta serta kompre kompress dengan dengan A2'2, dalam dalam hal ini penata penata laksan laksanaan, aan, terhadap terhadap luka luka ters terse eut ut dila dilaku kukan kan $2 $2 #am #am sete setela lah h daer daerah ah seki sekita tarr luka luka disu disunt ntik ik 9TS dan  pemerian antiiotika"

2"

Bmuni Bmunisa sasi si pasif pasif dengan dengan ara dieri dierikan kan antito antitoksi ksin, n, pemer pemeria ian n anti antito toks ksin in ada ada 2  entuk, yaitu.

a" 9TS dari dari serum serum kuda kuda b. Tetanus Bmmunogloulin Auman (TBGA)" Pemerian ini seaiknya didahului

dengan tes kulit dan mata" Dosis TBGA. 23'53'' u i"m /"

Bmunisasi ak aktif  Di Bndonesia dengan adanya Program Pengemangan Bmunisasi (PPB) selain

menurunkan angka kesakitan #uga mengurangi angka kematian tetanus" Bmunisasi tetanus iasanya dapat dierikan dalam entuk DPT4 DT dan TT" DPT dierikan untuk imunisasi dasar, DT dierikan untuk ooster pada usia 3 tahun, dan pada anak  dengan riwayat demam dan ke#ang, TT dierikan pada. iu hamil dan anak usia $/ tahun keatas" Sesuai dengan Program Pengemangan Bmunisasi (PPB), imunisasi dilakukan  pada usia 2, 0 dan : ulan" Sedangkan ooster dilakukan pada usia $,32 tahun dan usia usia 3 tahun tahun"" Dosi Dosiss yang yang die dieri rikan kan adala adalah h ',3  tiap tiap kali kali peme pemeri rian an sea seara ra intramuskuler (B-)"

A."% /m!+i1asi

Pada keadaan yang erat akan timul komplikasi seperti. a" ;espir ;espirasi asi.. henti henti napas napas pada saat saat ke#angke# ke#angke#ang ang terutama terutama akiat akiat rangsa rangsangan ngan  pada waktu wak tu memasukkan pipa lamung, aspirasi sekret pada saat atau setelah ke#ang, yang dapat menimulkan aspirasi pneumoni, atelektase, atau ases  paru"  " !ardioiaskuler. hipertensi, takhikardi dan aritmia oleh karena rangsangan syampatis yang lama" " Tulango ulangotot tot.fr .frakt aktur ur atau atau kompresi kompresi tula tulang ng elakan elakang, g, roekan roekan otot otot perut perut dan Luardrieps femoris" Pernah #uga dilaporkan ter#adi myostis ossifican" ossifican" d" -eta -etao oli lism sme. e. hiper hiperpi pire reks ksi" i"

B.

:+in :+ini9 i9a+ a+ Pat Path; h;a0 a0

M, etida1seim
M, etidae3e1ti3an !/+a na3as

Suplai oksigen ke otak erkurang

M, Risi1/ 1etidae3e1ti3an !er3usi  5arin2an sere
Penurunan kesadaran

hiperentilasi

Bntake makanan inadekuat

Kompensasi tuuh meningkatkan ;; 

Aipersaliasi, reflek   atuk menurun, kesulitan menelan

M, etida1e3e1ti3an
Peningkatan hipoksia di #aringan

Spasme otot laring dan faring

Peningkatan produksi seret, ronkhi

Penurunan suplai oksigen di #aringan

9ktiasi system syaraf simpatis

M, etidae3e1ti3an !er3usi 5arin2an !eri3er

-enyear ke SSP Sinap ganglion spinal, neuromuscular neuromuscular !unction, !unction, dan syaraf otonom

M, Gan22uan /muni1asi (er
Spasme otot rahang

Tonus otot meningkat, kontraksi otot meningkat

-enghamat pelepasan asetilkolin

Proses infeksi di SSP

tetanospamin

tetanolisin

Spora erentuk  egetatif masuk ke dalam tuuh

-erangsang korteks ereri

Sekresi *at  pirogenik  M, Risi1/ In3e1si

Bnasi kuman atau  akteri melalui luka

-etaolism menurun Produksi 9TP menurun

M, Int/+eransi a1ti=itas

ke#ang

M, Hi!ertermi

M, Risi1/ :idera

:. Asuh Asuhan an e e!e !era ra;a ;ata tan n :." Pen21a5ian a" Kelu Keluha han n
Keluhan utama yang sering men#adi alasan keluarga memawa klien untuk  meminta meminta pertolong pertolongan an kesehatan kesehatan adalah panas adan tinggi, ke#ang, dan  penurunan tingkat kesadaran"  " ;iwayat Penyakit Sekarang Iaktor riwayat penyakit sangat penting di ketahui karena untuk mengetahui  predisposisi penyea sumer luka" Disini harus di tanya dengan #elas tentang ge#ala yang timul seperti kapan mulai serangan, semuh, atau  ertamah uruk" Keluhan ke#ang perlu mendapat perhatian untuk di lakukan pengka#ian leih mendalam, agaimana sifat timulnya ke#ang, stimulus apa yang sering menimulkan ke#ang, dan tindakan apa yang telah di erikan dalam upaya menurunkan keluhan ke#ang terseut" 9danya penurunan atau peruahan pada tingkat kesadaran di huungkan deng dengan an toks toksin in tetan tetanus us yang yang meng mengim impl plama amasi si #ari #aring ngan an otak otak"" Kelu Keluha han n  peruahan perilaku #uga umum ter#adi" Sesuai perkemangan penyakit, dapat ter#adi letargi, tidak responsip, dan koma" " ;iwaya ;iwayatt Penyaki Penyakitt Dahulu Dahulu Pengka Pengka#ia #ian n penyak penyakit it yang yang pernah pernah di alami alami klien klien yang yang memung memungkin kinkan kan adanya adanya huungan huungan atau men#adi men#adi predisposisi predisposisi keluhan keluhan sekarang sekarang meliputi meliputi  pernah kah klien mengalami tuuh terluka dan luka tusuk yang dalam misalnya tertusuk paku, peahan kaa, terkenaa kaleng, atau luka yang men#ad men#adii kotor4 kotor4 karena karena ter#atu ter#atuh h di tempat tempat yang yang kotor kotor dan terluka terluka atau keelakaan dan timul luka yang tertutup deukotoran #uga luka akar dan  patah tulang teruka" 9dakah porte dHentree lainnya seperti luka gores yang ringan kemudian men#adi ernanah dan gigi erluang di koreng dengan  enda yang kotor" kotor"

d" Pemeri Pemeriksaa ksaan n Iisik Iisik $ody  $ody System 1) 1$ (Breath) Bnsp Bnspek eksi si . klie klien n atu atuk, k, prod produk uksi si sput sputum um aga agaim iman ana, a, peng pengem ema ang ngan an dada dada simetri simetris, s, penggu penggunaa naan n otot otot antu antu pernaf pernafasan asan (M),  pernafasan

uping

hidung

(),

irama

nafas

epat

(takip (takipnea nea), ), ;; di atas atas atas atas normal normal (F$:2 (F$:2'+ '+men menit)" it)" Klien dengan tetanus akan mengalami peningkatan ;;  akiat suplai >2 ke #aringan untuk memenuhi keutuhan tuuh tuuh tidak tidak adekua adekuat, t, sehing sehingga ga klien klien akan akan melaku melakukan kan upay upayaa

komp kompen ensas sasii

deng dengan an

meni mening ngka katk tkan an

frek frekue uens nsii

Palpasi asi

 pernafasan untuk memenuhi keutuhan keutuhan oksigen tuuh" . tidak teraa massa ssa ata atau en# en#olah di di daerah dad dada, oal al

Perk Perku usi

fremitus teraa #elas di lapang paru kanankiri . son sonor di di selu seluru ruh h lapa lapang ng par paru. u. B!S B!S ke ke$ $ hing hingga ga B!S B!S ke ke: :

di seluruh lous paru 9uskul 9uskultasi tasi . 9da unyi unyi nafas nafas tamah tamahan an ronhi ronhi di akhir akhir pernapasa pernapasan n seagai komplikasi dari tetanus akiat kemampuan atuk  klien menurun 2) 12 (B+//d)

Pengka#ian pada sistem kardioaskuler didapatkan syok hipoelemik  yang sering ter#adi pada klien tetanus" TD iasnya normal, peningkatan heart rate, adanya anemis karena adanya hanurnya eritrosit" 3) 1/ (Brain)

a) Kesa Kesada daran ran klien klien ias iasan anya ya komp kompos os ment mentis" is" Pada Pada kead keadaan aan lan# lan#ut ut tingkat kesadaran klien tetanus mengalami penurunan pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa" 9paila klien sudah mengalami koma koma maka maka penilai penilaian an G!S sangat sangat pentin penting g untuk untuk menila menilaii tingka tingkatt kesadar kesadaran an klien klien dan ahan ahan ealua ealuasi si untuk untuk monito monitorin ring g pemer pemerian ian asuhan"  ) Status mental. oseasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya iara klien dan oserasi ekspresi wa#ah dan aktifitas motorik  yang pada klien tetanus tahap lan#ut iasanya status mental klien mengalami peruahan"

) Pemeriksaan Pemeriksaan saraf kranial kranial  Saraf Saraf B" 1iasanya 1iasanya pada pada klien klien tetanus tetanus tidak tidak ada kelain kelainan an dan fungsi fungsi  peniuman tidak ada kelainan"  Saraf BB" BB" Tes Tes keta#aman keta#aman pengelihata pengelihatan n pada kondisi kondisi normal normal  Saraf Saraf BBB,BC,CB BBB,BC,CB"" Dengan Dengan alasan yang yang tidak di ketahui, ketahui, klien klien tetanu tetanuss mengel mengeluh uh mengal mengalami ami fotoph fotophoi oiaa atau sensiti sensitiff yang yang erle erleiha ihan n terhadap ahaya" ;espons ke#ang umum akiat stimulus rangsang ahaya ahaya perlu perlu di perhat perhatika ikan n perawa perawatt untuk untuk memer memerika ikan n inter interens ensii menurunkan stimulus ahaya terseut"  Saraf Saraf C" C" ;efleks ;efleks masester masester menigkat menigkat"" -ulut -ulut menuu menuu seperti seperti mulut mulut ikan (ini adalah ge#ala khas pada tetanus)"  Saraf CBB" Persepsi Persepsi pengeapa pengeapan n dalam atas normal, normal, wa#ah wa#ah simetris" simetris"  Saraf CBBB" Tidak Tidak di temukan temukan adanya adanya tuli konduktif konduktif dan dan tuli tuli persepsi persepsi  Sara Saraff B dan dan " Kema Kemamp mpua uan n mene menela lan n kura kurang ng aik aik,, kesu kesuka kara ran n memuka mulut (trismus)"  Saraf Saraf B" Di dapa dapatk tkan an kaku kudu kuduk" k" Ketega Ketegang ngan an otot otot raha rahang ng dan leher (mendadak)  Saraf Saraf BB" @idah @idah simetri simetris, s, tidak tidak ada deiasi deiasi pada pada satu sisi sisi dan tidak  tidak  ada pasikulasi" Bndra pengeapan normal" d) Kekuat Kekuatan an otot otot Kekuatan otot menurun, kontrol keseimangan dan kordinasi pada tetanus tahap lan#ut mengalami peruahan" e) Pemeri Pemeriksa ksaan an reflek  reflek  Pemeriksaan Pemeriksaan reflek dalam, pengetukan pengetukan pada tendon, tendon, ligamentum, ligamentum, atau periusteum dera#at reflek pada respon normal" f) Gerakan Gerakan inolu inolunte nter  r  Tidak idak ditemu ditemukan kan adanya adanya tremor tremor,, Ti dan diston distonia" ia" Pada Pada keadaa keadaan n tertentu klien mengalami ke#ang umum, terutama pada anak yang tetan tetanus us diser diserta taii peni pening ngka kata tan n suhu suhu tuu tuuh h yang yang ting tinggi gi"" Ke#an Ke#ang g  erhuungan sekunder akiat area fokal kortikal yang peka" g) Sistem Sistem senso sensori ri

Pemeriksaan sensorik pada tetanus iasanya di dapatkan perasaan raa normal, perasaan nyeri normal" Perasaan suhu normal" Tidak  ada perasaan anormal di permukaan tuuh" Perasaan proprioseftif  normal dan perasaan diskriminatif normal" 4) 10 (B+adder)

Penuru Penurunan nan olume olume haluar haluaran an urin urin erhu erhuung ungan an dengan dengan penuru penurunan nan  perpusi dan penurunan urah #antung ke gin#al" 9danya retensi urin kare karena na ke#a ke#ang ng umum umum"" Pada Pada klie klien n yang yang serin sering g ke#a ke#ang ng sea seaik ikny nyaa  pengeluaran urine dengan menggunakan menggunakan kateter" 5) 13 (B/;e+)

-ual sampai muntah dihuungkan dengan peningkatan produksi asam lam lamun ung" g" Peme Pemenu nuha han n nutr nutris isii pada pada klie klien n tetan tetanus us menu menuru run n kare karena na anor anorek eksia sia dan dan adan adanya ya ke#a ke#ang ng,, kaku kaku dind dindin ing g peru perutt (per (perut ut papa papan) n) merupakan tanda khas dari tetanus" 9danya spasme otot menyeakan kesulitan 191" 6) 1: (B/ne)

9dan 9danya ya ke#a ke#ang ng umum umum sehin sehingg ggaa meng mengga gang nggu gu moi moili litas tas klien klien dan dan menurunkan aktiitas seharihari" Perlu dika#i apaila klien mengalami  patah

tulang

teruka

yang

memungkinkan men#adi

port

de

entre kuman Clostridium tetani, tetani, sehingga memerlukan perawatan luka yang optimal" 9danya ke#ang memerikan resiko raktur pertira pada  ayi, ketegangan, dan spasme otot pada adomen" adomen"

D. Masa Masa+a +ah h e e!e !era ra;a ;ata tan n $" ;isiko ;isiko ketidake ketidakefek fektifa tifan n perfus perfusii #aring #aringan an serera sererall erhu erhuung ungan an dengan dengan suplai

oksigen ke otak menurun 2" Ketida Ketidakef kefekt ektifan ifan ersihan ersihan #alan nafas erhuun erhuungan gan dengan dengan ostru ostruksi ksi #alan nafas akiat peningkatan sekresi muus /" Ketidakefekt Ketidakefektifan ifan pola pola nafas nafas erhuu erhuungan ngan dengan dengan hiperen hiperentilasi tilasi 0" Ketidakefekt Ketidakefektifan ifan perfusi perfusi #aringan #aringan perifer perifer erhuungan erhuungan dengan dengan suplai suplai oksigen oksigen ke perifer inadekuat 3" Ketidakseim Ketidakseimangan angan nutrisi. nutrisi. kurang kurang dari dari keutuhan keutuhan tuuh tuuh erhuung erhuungan an dengan dengan intake inadekuat :" Bntole Bntoleran ransi si aktifi aktifitas tas erhu erhuung ungan an dengan dengan ketida ketidakse kseim imang angan an antara antara suplai suplai oksigen dan keutuhan 8" Aipert Aiperterm ermii erhuun erhuungan gan denga dengan n proses proses infeksi infeksi %" Gangguan Gangguan komuni komunikasi kasi eral eral erhuu erhuungan ngan dengan dengan spasme spasme otot otot rahang rahang &" ;isiko infeksi infeksi erhuun erhuungan gan dengan dengan proses proses penyakit penyakit $'" ;isiko aspirasi erhuungan erhuungan dengan penurunan reflek menelan $$" ;isiko idera erhuungan erhuungan dengan penurunan kesadaran

E.   Perencanaan Keperawatan N/.

Masa+ah e!era;atan ;isiko ketidakefektifan perfusi  #aringan sereral erhuungan erhuungan dengan penurunan suplai oksigen di otak 

Tu5uan dan riteria Hasi+ NO:, a Circulation status <  Neurologic status 9 Tissue perfusion

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ""+ 20 #am klien mampu menapai keefektifan perfusi #aringan sereral dengan kiteria hasil. 1) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 2) Tidak Tidak ada hipertensi hipertensi ortostati ortostati /) -enun#ukk -enun#ukkan an konsentrasi konsentrasi dan orientasi 0) Pupil seiman seimang g dan reaktif  reaktif  3) 1eas dari dari aktiitas aktiitas ke#ang ke#ang :) Tidak Tidak mengalami mengalami nyeri nyeri kepala

Ketidakefektifan ersihan #alan nafas erhuungan dengan ostruksi #alan nafas akiat  peningkatan produksi mukus mukus

 N>! .  Respiration status (Ventilation) (Ventilation)  Airway patency Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama """"+20 #am,

Inter=ensi e!era;atan

Rasi/na+

1) -onitor TTC 2) -onito -onitorr 9GD, 9GD, ukur ukuran an  pupil, keta#aman, kesimetrisan dan reaksi /) -onito -onitorr adanya adanya diplop diplopia, ia,  pandangan kaur, kaur, nyeri kepala 0) -oni -onito torr lee leell keingungan dan orientasi 3) -onito -onitorr tonus tonus otot otot  pergerakan :) Pertah Pertahank ankan an parame parameter ter hemodinamik  8) Tingg Tinggika ikan n kepala kepala '03 '03 dera#at tergantung pada konsisi pasien dan order medis"

$" Detek Deteksi si penu penuru runa nan n perf perfus usii sereral 2" Penu Penuru runa nan n kont kontra raks ksii pupi pupill men mengiden identi tifi fik kasi asi ada ada gang ganggu guan an pada pada perf perfus usii sereral /" Penu Penuru runa nan n perf perfus usii sere serer ral al mempengaruhi peningkatan tekanan tekanan intrarania intraraniall yang menyeakan nyeri kepala 0" -emonitor adanya kerusakan sistem persarafan 3" Keru Kerusa saka kan n pada pada sel di otak  otak  menyeak menyeakan an kehilangan kehilangan kontrol olunter  :" -em -eman antu tu mens mensta tai ilk lkan an  perfusi #aringa sereral 8" -em -eman antu tu drai draina nage ge ena ena untuk mengurangi kongesti ena

$" Ka#i fungsi fungsi paru, paru, adanya adanya  unyi napas tamahan,  peruahan irama dan kedalaman, penggunaan otototot aksesori, warna, dan kekentalan sputum

$" -eman -emantu tu dan dan mengat mengatasi asi komplikasi pontensial" Pengka#ian fungsi  pernapasan dengan interal interal yang teratur adalah penting karena pernapasan yang

 ersihan #alan napas kemali efektif  Kriteria hasil. $) seara seara su#ek su#ektif tif sesak sesak napa napass (), ;; $:2'+ menit 2) Tidak Tidak menggu menggunak nakan an otot otot  antu napas, retraksi B!S(), ronkhi(), mengi() /) Dapat Dapat mendem mendemons onstras trasika ikan n ara atuk efektif"

2" 9#arkan 9#arkan ara ara atuk efektif efektif /" @akukan @akukan fisioterap fisioterapii dada, dada, irasi dada 0" Penuhi Penuhi hidrasi hidrasi airan airan ia ia oral seperti minum air  putih dan pertahankan intake airan 23'' mlhari 3" @akukan @akukan pengisapan pengisapan lendirsution pada #alan napas :" 1erikan 1erikan oksige oksigen n sesuai sesuai keutuhan

2"

/"

0"

3"

:"

tidak efektif dan adanya kegagalan , karena adanya kelemahan atau paralisa  pada otot 5otot interkostal dan diafragma yang  erkemang dengan epat Klien Klien era erada da pada pada risiko risiko tinggi ila tidak dapat atuk  efektif untuk memersihkan  #alan napas dan mengalami kesulitan dalam menelan, yang dapat menyeakan aspirasi salia, dan menetuskan gagal napas akut Terapi erapi fisik fisik dada dada mem memant antu u meningkatkan atuk leih efektif  Pemenu Pemenuhan han airan airan dapat dapat mengenerkan muus yang kental dan dapat memantu  pemenuhan airan yang  anyak keluar dari tuuh Pengis Pengisapa apan n mungki mungkin n diperlukan untuk mempertahankan kepateanan #alan napas men#adi ersihn napas Pemen Pemenuh uhan an oksig oksigen en terutama pada klien tetanus dengan la#u metaolism

yang tinggi Ketidakefektifan pola nafas  erhuungan dengan dengan hiperentilasi

NO:, Status !erna3asan *%4"& Status Perna3asan, =enti+asi *%4%$

NI:, Air;a0 Mana2ement a" Ka#i kepaten kepatenan an #alan #alan nafas nafas  pasien

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama $+20 #am,  pola nafas kemali efektif  Kriteria hasil. a" ;; dalam dalam atas atas normal normal ($3 ($3 2'+menit  " Brama nafas normal " Tidak Tidak ada ada tanda tanda sianosi sianosiss d" Pengemang Pengemangan an dada dada simetris simetris

 " 9uskultasi suara nafas, atat adanya suara tamahan " Posisik Posisikan an pasien pasien untuk untuk memaksimalkan entilasi

d. -onitor respirasi dan status >2

e" 9n#ur 9n#urkan kan klien klien untu untuk k minum air hangat f" Kola Kolaor oras asii dala dalam m  pemerian oat  ronkodilator dan mukolitik 

Air;a0 Mana2ement a" -engidentif -engidentifikasi ikasi apakah apakah terdapat ostruksi akiat adanya sekret pada #alan nafas pasien, men#adi  pedoman dalam menentukan interensi  " >struksi seret pada  ronkus akiat peningkatan peningkatan  produksi muus sehingga sehingga menimulkan suara ronkhi " Posisi Posisi pasien pasien yang yang tepat tepat akan memantu udara yang keluar masuk paruparu  er#alan optimal d" >struksi >struksi pada pada ronkus ronkus dapat menyeakan  penurunan intake >2 saat inspirasi sehingga tuuh mengalami kekurangan > 2 e" 9ir hang hangat at mampu mampu memantu pengeneran seret f" >at ronkodilator memantu melearkan #alan nafas pasien, dan mukolitik dapat memantu  pengeneran sekret

Tera!i /1si2en *$$#% a" Pertah Pertahank ankan an kepaten kepatenan an  #alan nafas

 " -onitor aliran oksigen

" Periks Periksaa peran perangka gkatt  pemerian oksigen d" -onitor -onitor efektifitas efektifitas terapi oksigen e. 1erikan terapi oksigen melalui >2 nasal #ika sianosis klien sudah  erkurang dan maintanane Ketidakefektifan perfusi  #aringan perifer erhuungan erhuungan dengan suplai oksigen ke perifer  inadekuat

NO:, Per3usi Jarin2an Peri3er

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama /+20 #am  pasien menun#ukkan perfusi perfusi  #aringan memaik kreiteria hasil. a" Daerah perifer perifer hangat hangat  " Tidak ada tandatanda sianosis " gamaran gamaran ?KG tak menun#ukan perluasan infark 

$" -onitor frekuensi dan irama #antung

2" >serasi peruahan status mental

/" >serasi warna dan suhu kulit atau memran mukosa 0"
Tera!i O1si2en *$$#% a" Terapi oksigen oksigen tidak akan akan efektif #ika terdapat hamatan di #alan nafas  " 9liran oksigen yang terlalu epat #ustru akan mengakiatkan keraunan oksigen " 9ir dalam dalam humidi humidifier fier harus terisi untuk mempertahankan kelemapan mukosa hidung d" 7ika tidak memerikan memerikan dampak yang signifikan ,  #umlah harus ditingkatkan e" Pemerian Pemerian oksigen oksigen dapat memantu mengemalikan  pola nafas men#adi normal $" pasien pasien dengan dengan tetanu tetanuss mempunyai suara #antung tamahan apaila ada komplikasi 2" pasien pasien deng dengan an tetan tetanus us dapat dapat hipoksia dengan penurunan kesadaran /" pasien pasien dengan dengan tetanu tetanuss rentan mengalami  penurunan perfusi perfusi #aringan 0" pasien pasien deng dengan an tetan tetanus us yang yang  erakiat pada gagal  #antung erisiko mengalami

d" e" f" g" h"

Ketidakseimangan nutrisi. kurang dari keutuhan tuuh  erhuungan dengan ketidakmampuan menerna makanan (''''2hal" $88)

;; $:20 $:20 + menit menit tak terdapat terdapat luing luing finger  finger  kapiler kapiler refill refill /3 detik  nadi :'$'' :'$''+ +  menit TD $''$0 $''$0' ' mmAg mmAg

NO:, Nutritional NO:, Nutritional status Setelah dilakukan tindakan keperawatan $+20 #am nutrisi  pasien dapat terpenuhi

Bndikator. $" -ampu -ampu mengid mengident entifik ifikasi asi keutuhan nutrisi Tidak terdapat tandatanda malnutrisi

keleihan olume airan 6. Pantau Pemeriksaan dalam tuuhnya diagnostik atau dan 3" pasien pasien dengan dengan tetanu tetanuss laoratorium mis ?KG, ter#adi ketidak elektrolit, GD9 ( Pa >2, keseimangan airan Pa !>2 dan saturasi >2)" :" pasien pasien dengan dengan tetanu tetanuss Dan Pemerian oksigen mengalami peruahan 8" 9#arkan ;>hemodinamik dan hasil ?KG yang anormal 8" ;>;>- dapa dapatt mempe memperla rlana narr  peredaran darah perifer  NI:,  Nutrition monitoring  $" -oni -onito torr era eratt adan adan  pasien 2" -onito -onitorr tipe tipe dan #umlah #umlah aktiitas yang iasa dilakukan /" -onito -onitorr kulit kulit keri kering ng dan dan  peruahan pigmentasi 0" -onito -onitorr lingku lingkunga ngan n selama makan 3" -onito -onitorr turgor turgor kulit kulit :" -onito -onitorr kalor kalorii intake intake dan intake nutrisi  Nutrition Management  $" Ka#i Ka#i adan adanya ya ale alerg rgii makanan 2" 1erika 1erikan n infor informas masii tentan tentang g keutuhan nutrisi

$" -emanta -emantau u perk perkem emang angan an  erat adan pasien 2" 9ktii 9ktiitas tas dapat dapat mem memuat uat metaolisme meningkat /" -ema -emant ntau au hidr hidrasi asi 0" @ingk @ingkun unga gan n dapa dapatt mempengaruhi motiasi untuk makan 3" -oni -onito torr hidr hidras asii :"
$" -eneg -enegah ah ter#a ter#adin dinya ya alergi alergi makanan 2" -ening -eningkat katkan kan peng pengeta etahua huan n klien terkait pentingnya

Bntoleransi aktiitas  erhuungan dengan dengan ketidakseimangan antara suplai oksigen dan keutuhan ('''&2)

NO:, ".  Self Care: ADL ADLss #. T/+eransi /+eransi A1ti3itas A1ti3itas $. /nser=asi /nser=asi Ener2i Ener2i

/" 9#arka 9#arkan n pasie pasien n aga agaiman imanaa  pemenuhan nutrisi memuat atatan makanan /" serasi >serasi adany adanyaa a" -engidentif -engidentifikasi ikasi se#auh se#auh  pematasan pasien dalam mana pasien dapat melakukan aktifitas melakukan aktifitas yang ditolerir oleh tuuhnya

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama / + 20 #am  pasien dapat ertoleransi  " Ka#i adanya faktor yang  " -eminimalkan faktor terhadap aktiitas dengan menyeakan kelelahan  penetus agar tidak ter#adi Kriteria Aasil. kelelahan erleih a" 1erpartisip 1erpartisipasi asi dalam dalam aktiitas aktiitas " -onitor -onitor nutrisi nutrisi dan dan sumer  sumer  " -engidentif -engidentifikasi ikasi keukupan keukupan fisik tanpa disertai energi yang adekuat energi yang dimiliki tuuh  peningkatan tekanan darah, darah, untuk melakukan aktifitas nadi, dan ;;  d" -onitor -onitor respon respon d" Penurunan Penurunanketid ketidakmamp akmampuan uan  " -ampu melakukan aktifitas kardioaskular terhadap miokardium untuk seharihari (9D@s) seara aktiitas (takikardia, meningkatkan olume mandiri disritmia, sesak nafas, sekunup selama aktiitas " Keseimang Keseimangan an aktifitas aktifitas dan diaphoresis, puat, dapat menyeakan istirahat  peruahan hemodinamik) hemodinamik)  peningkatan segera frekuens frekuensii  #antung dan keutuhan oksigen #uga peningkatan kelelahan dan kelemahan" e" -engidentif -engidentifikasi ikasi keukupan keukupan e" -onitor -onitor pola pola tidur tidur dan energi yang dihasilkan

lamanya tidur atau istirahat  pasien  Acti"ity T#erapy a" Kolaorasi Kolaorasikan kan dengan dengan tenaga rehailitasi dalam merenanakan program terapi yang tepat

 Acti"ity T#erapy a" Peningkatan Peningkatan ertaha ertahap p pada aktiitas dengan menghindari ker#a  #antungkonsumsi oksigen  erleihan" Penguatan dan  peraikan fungsi #antung diawah stress, ila fungsi  #antung tidak dapat memaik  kemali"

 " 1antu pasien untuk mengidentifikasi aktiitas yang mampu dilakukan

 " -engidentifikasi kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas yang ditolerir oleh tuuhnya " -engidentif -engidentifikasi ikasi minat minat  pasien dalam melakukan aktifitas yang akan digunakan seagai terapi d" -emantu -emantu pasien pasien untuk untuk melkaukan kegiatan latihan  peraikan aktifitas seara kontinyu

" 1antu 1antu untuk untuk mengidentifikasi aktiitas yang disukai d" 1antu pasien untuk memuat #adwal latihan diwaktu luang Aipertermi erhuungan dengan  proses infeksi

NO:, Therm/re2u+asi *%7%% Hidrasi *%6%#

Setelah dilakukan tindakan

dengan eristirahat untuk melakukan aktifitas

Pera;atan Demam *$)4% a" Pantau suhu dan dan tanda tanda ital a"
keperawatan 2 + 20 #am, suhu tuuh klien dapat kemali normal dengan kriteria hasil. a" Klien Klien melapo melaporka rkan n kenyamanan suhu  " Penurunan suhu ke atas normal " Peruahan Peruahan denyut denyut nadi ke ke  atas normal d" Status kesada kesadaran ran meningka meningkatt e" Turgor Turgor kulit kulit dalam dalam atas atas normal f" -emra -emran n mukosa mukosa lema lema 

" -onitoring -onitoring intakeo intakeoutpu utputt airan

d" Dorong Dorong klien klien untuk untuk  peningkatan konsumsi konsumsi airan e" Pantau kondisi kondisi pasien pasien untuk menghindari komplikasi dari demam f" Kolaorasi Kolaorasi dengan dengan tim medis terkait pemerian oat antipiretik 

Pen2aturan Suhu *$8%% a" -onitoring -onitoring suhu setiap setiap 2  #am

 " -onitoring tanda ital lainnya. TD, nadi, ;;  " Tingkatka Tingkatkan n intake intake airan dan nutrisi yang adekuat

gamaran seara fisiologis  pengaruh dari peningkatan peningkatan suhu terhadap kondisi klien " -engka#i keutuhan airan dan kehilangan airan klien akiat adanya peningkatan suhu d"-emantu memenuhi keutuhan airan tuuh yang hilang akiat peningkatan eaporasi e" -eminimalkan risiko ter#adinya ke#ang demam  erulang f" -enurunkan suhu suhu tuuh klien klien hingga ke atas normal"

a" -engoser -engoserasi asi keadaan keadaan umum klien agar tidak ter#adi ke#ang demam  erulang  " -emantau peruahan tanda ital lainnya ersamaan dengan meningkatnya suhu tuuh klien " -emantu -emantu memenuhi memenuhi keutuhan airan yang

d" 9#arkan 9#arkan kepada kepada klien dan dan keluarga tentang  agaimana mengatasi demam di rumah

e" Kolaorasi Kolaorasi pemerian pemerian antipiretik 

hilang akiat peningkatan eaporasi d" -emantu -emantu klien klien dan dan keluarga untuk dapat melakukan tindakan  penegahan ter#adinya ke#ang demam erulang dan memantu klien dan keluarga untuk melakukan  pertolongan pertama pada saat klien mengalmai  peningkatan suhu tuuh e" -enurunkan -enurunkan suhu tuuh tuuh klien hingga ke atas normal menggunakan oat"

DA'TAR PUSTAA

1uleh 1ulehek ek G"-", G"-", 1uthe 1utherr A"K", A"K", Dohte Dohterma rman n 7"-", 7"-", Oagner agner !" 2'$/" 2'$/"  ursing   nterventions Classifications %C&. : %C&. :th edition" -osy. ?lseier Bn" Glea Gleadl dle, e, 7" 2''8 2''8""  At a lance( Anamnesis dan )emeriksaan *isik " 7akarta 7akarta.. Penerit ?rlangga" Aerdman, T" T" A" 2'$3" Diagnosis 2'$3"  Diagnosis +epera,atan( Definisi  +lasifikasi /01-/02 " 7akarta. ?G!" !apernito, @ynda 7uall" 2''8" $uku 2''8"  $uku Saku Diagnosis +epera,atan. +epera,atan. 7akarta. ?G!" 9rif, -ans#oer, dkk" 2''$" Kapita Selekta Kedokteran, ?disi /" 7akarta" -edia 9esulpalus, IK