LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN TUBERKULOSIS (TB)
Keperawatan Medikal Bedah 1
Oleh :
FINI MART VERTYSIA, S.KEP BP. 1741312046
PROGRAM PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN 2017
LAPORAN PENDAHULUAN TUBERKULOSIS (TBC)
A. KONSEP DASAR 1. DEFENISI
Tuberkulosis atau TB adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang parenkim paru. Tuberculosis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah (Wijaya, 2013, Hal. 137). Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit menular yang paling sering
mengenai
parenkim
paru,
biasanya
disebabkan
oleh
mycobacterium tuberculosis (Smeltzer, 2014. Hal 525).
2. ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis paru menurut Danusantoso (2012, Hal. 101) adalah sebagai mana telah diketahui, tuberkulosis paru disebabkan oleh basil TB (mycobacterium tuberculosis humanis). a. Mycobacterium tuberculosis termasuk family mycobacteriaceae
yang
mempunyai
berbagai
genus,
satu
diantaranya
mycobacterium, salah satu speciesnya adalah M. tuberculosis.
adalah
b. Mycobacterium tuberculosis yang paling berbahaya bagi manusia
adalah type humani (kemungkinan infeksi type bovinus saat dapat diabaikan, setelah hygiene peternakan makin di tingkatkan c. Basil tuberculosis mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan
asam basa. Karena itu, kuman disebut pula Basil Tahan Asam (BTA) d. Karena pada umumnya mycobacterium tahan asam, secara teoritis
Basil Tahan Asam (BTA) belum tentu identik dengan basil tuberculosis, mungkin saja Basil Tahan Asam (BTA) yang ditemukan adalah mycobacterium atipik yang menjadi penyebab mycobacteriosis. e. Kalau bakteri – bakteri lain hanya memerlukan beberapa menit
sampai 20 menit untuk mitosis, basil tuberculosis memerlukan waktu 12 sampai 24 jam. f.
Basil tuberculosis sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga dalam beberapa menit saja akan mati. Basil tuberculosis juga akan terbunuh dalam beberapa menit bila terkena alcohol 70 % atau lisol 5%.
3. PATOFISIOLOGI
Basil tuberkel yang mengcapai permukaan alveoli biasanya diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil karena gumpalan yang lebih besar cenderung tertahan di rongga hidung dan tidak menyebabkan penyakit, setelah berada dalam ruang alveolus (biasanya di bagian bawah lobus atas atau di bagian atas lobus bawah) basil tuberculosis ini membangkitkan reaksi peradangan. Lekosit polimorfunuklear tampak pada tempat tersebut dan mefagosit bakteri tetapi tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari – hari pertama maka lekosit diganti oleh magrofat (Wijaya, 2013, Hal. 138). Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala-gejala pneumonia akut. Basil juga menyebar melalui kelenjar limfe regional. Makrofag yang mengalami infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel spiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya berlangsung selama 10-20 hari. Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat seperti keju, lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut yang akhirnya membentuk suatu kapsul yang mengelingi tuberkel (Wijaya, 2013, Hal. 138). Lesi primer paru – paru disebut focus ghon dan gabungan terserangnya kelenjar limfe regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Kompleks ghon yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin. Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah percairan dimana bahan cair lepas ke dalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tubercular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat terulang kembali pada bagian lain dari paru atau basil dapat terbawa ke laring, telinga tengah
atau usus. Kavitas kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan parut fibrosa(Wijaya, 2013, Hal. 138). Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran yang ada dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui saluran limfe atau pembuluh darah (limfohematogen). Organisme yang lolos dari kelenjar limfe akan memcapai aliran darah dalam jumlah yang lebih kecil yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain (ekstrapulmaner). Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberculosis milier. Ini terjadi apabila focus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem vascular dan tersebar ke dalam sistem vaskuler ke organ – organ tubuh (Wijaya, 2013, Hal. 138).
4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Wijaya, (2013, Hal. 140) Gambaran klinik TB paru dapat di bagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sist emik : a. Gejala respiratorik, meliputi ; 1) Batuk : Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan
gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan. 2) Batuk darah : darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi,
mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak. 3) Sesak napas : gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru
sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia, dan lain – lain.
4) Nyeri dada : Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik
yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura rusak. b. Gejala sistemik, meliputi :
Demam : Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip demam influeza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek. Gejala sistemik lain : Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise. Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga timbulnya menyerupai gejala pneumonia\tuberkulosis paru termasuk insidius (Wijaya, 2013, Hal. 140)
5. PENATALAKSANAAN
Menurut Ardiansyah (2012. Hal: 309) Penatalaksanaan dari TB dibagi menjadi 3 bagian, yaitu pencegahan, pengobatan dan penemuan penderita : a. Pencegahan Tuberkulosis paru. 1) Pencegahan tuberkulosis paru dilakukan dengan pemeriksaan
terhadap
individu yang
bergaul
erat
dengan
penderita
tuberkulosis paru BTA positif. 2) mass
chest
X-ray.
kelompok-kelompok
Yaitu
Pemeriksaan
massal
tertentu
misalnya:
Karyawan
terhadap rumah
sakit/puskesmas/balai pengobatan, penghuni rumah tahanan, siswa-siswai pesantren. 3) Vaksinasi BCG (bacille Calmette -Guerin); reaksi positif terjadi
jika setelah mendapat vaksinasi BCG langsung terdapat reaksi lokal yang besar dalam waktu kurang dari tujuh hari. 4) Kemoprofilaksis yaitu dengan menggunakan INH 5mg/kgBB
selama
6-12
bulan
dengan
tujuan
menghancurkan
atau
mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit 5) Komunikasi,
informasi
dan
edukasi
tentang
penyakit
tuberkulosis paru kepada masyarakat di tingkat Puskesmas maupun rumah sakit oleh petugas pemerintah atau petugas lembaga swadaya masyarakat. b. Pengobatan Tuberkulosis Paru
Tujuan Pengobatan pada penderita tuberkulosis paru, selain untuk mengobati, juga untuk mencegah kematian, kekambuhan, reistensi kuman terhadap Obat Anti Tuberkulosis serta memutuskan rantai penularan. c. Penemuan Penderita TB Paru 1) Penatalaksnaan terapi: asupan nutrisi adekuat/mencukupi. 2) Kemoterapi yang mencakup pemberian : isoniazid (INH)
sebagai bakterisidial terhadap basil yang tumbuh aktif. Obat ini diberikan selama 18 s.d 24 bulan dan dengan dosis 10-20mg/kg
berat badan/hari melalui oral. Kombinasi antara NH, rifampicin, dan prrazinamid yang diberikan selama 6 bulan. Obat tambahan antara
lain
streptomycin
(diberikan
intramuskuler)
dan
ethambutol. Terapi kortikosteroid bersamaan dengan obat anti tuberkulosis untuk mengurangi respon peradangan, misalnya pada meningitis. 3) Pembedahan dilakukan jika kemoterapi tidak berhasil. Tindakan
ini dilakukan dengan mengangkat jaringan paru yang rusak. 4) Pencegahan dilakukan dengan menghindari kontak langsung
dengan
orang
yang
terinfeksi
basil
tuberkulosis
serta
mempertahankan asupan nutrisi yang memadai. Pemberian imunisasi BCG juga diperlukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Somantri (2007. Hal 62) ada beberapa pemeriksaan penunjang pada klien dengan dengan tuberkulosis paru untuk menunjang dignosis yaitu : a. Sputum
culture:
untuk
memastikan
apakah
keberadaan
M.
Tuberkulosis pada stadium aktif. b. Ziehl neelsen (Acid-fast staind applied to smear of body fluid) :
positif untuk BTA. c. Skin test (PPD, mantoux, tine, and vollmer patch): reaksi postif (area
indurasi 10 mm atau lebih, timbul 48-72 jam setelah injeksi antigen intradermal) mengindikasikan infeksi lama dan adanya antibodi, tetapi tidak mengindikasikan penyakit yang sedang aktif. d. Chest X-ray: dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal
dibagian paru paru, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik atau cairan pleura. Perubahan yang mengindikasikan TB yang lebih berat dapat mencakup area berlubang dan fibrosa. e. Histlogi atau kultur jaringan ( teramasuk kumbah lambung, urin dan
CSF, serta biopsi kulit): positif untuk M. Tuberkulosis.
f. Needle biopsi of lung tissue: positif untuk granuloma TB, adanya
sel-sel besar yang mengindikasikan nekrosis. g. Elektrolit: mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya
infeksi misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, dapat ditemukan pada TB paru-paru lanjut kronis. h. ABGs: mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat, dan sisa
kerusakan paru paru. i.
Bronkografi:
merupakan
pemeriksaan
khusus
untuk
melihat
kerusakan bronkhus atau kerusakan paru-paru karena TB. j.
Darah: leukositosis, LED meningkat.
k. Tes fungsi paru paru: VC menurun, dead space meningkat, TLC
meningkat, dan menurunnya saturasi O2 yang merupakan gejala sekunder dari fibrosis/infiltrasi parenkim paru-paru dan penyakit pleura.
7. KOMPLIKASI
Corwin (2009. Hal 547) mengatakan Komplikasi yang serius dan meluas
Tuberkulosis
Paru saat
ini
adalah
berkembangnya basil
tuberculosis yang resisten terhadap berbagai kombinasi obat. Resistensi terjadi jika individu tidak menyelesaikan program pengobatannya hingga tuntas, dan mutasi basil mengakibatkan basil tidak lagi responsive terhadap antibiotic yang digunakan dalam waktu jangka pendek. Basil tuberculosis bermutasi dengan cepat dan sering. Tuberculosis yang resisten terhadap obat obatan juga dapat terjadi jika individu tidak dapat menghasilkan respons imun yang efektif sebagai contoh, yang terlihat pada pasien AIDS atau gizi buruk. Pada kasus ini, terapi antibiotik hanya efektif sebagian. Tenaga kesehatan atau pekerja lain yang terpajan dengan galur basil ini, juga dapat menderita tuberculosis resistens multi obat, yang dalam beberapa tahun dapat mengakibatkan morbiditas dan sering bahkan kematian. Mereka yang mengidap tubrkulosis resisten multiobat memerlukan terapi yang lebih toksit dan mahal dengan kecendrungan mengalami kegagalan.
B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a) Identitas Klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain b) Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari pengonbatan. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya.. c) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien 2) Tingkat kesadaran : Biasanya tingkat kesadaran pasien compos
mentis . 3) Berat badan : Biasanya berat badan pasien mengalami
penurunan 4) Tekanan darah : Biasanya tekanan darah pasien menimgkat 5) Suhu
: Biasanya suhu pasien TBC tinggi sekitar 40-41 0c
6) Pernafasan : Biasanya pasien dengan TBC nafas nya pendek 7) Nadi
: Biasanya pasien mengalami peningkatan denyut
nadi 8) Kepala
Mengamati bentuk kepala, adanya hematom/oedema, perlukaan. 9) Rambut
Pada klien TBC biasanya rambutnya hitam serta kulit kepala klien bersih, dan tidak rontok 10) Wajah
Biasanya tampak ekspresi wajah meringis karena nyeri dada yang dirasakannya pada saat batuk 11) Mata
Biasanya terdapat lingkaran hitam pada kelopak mata karena kurang tidur akibat nyeri, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat,scleraikterik.pupil bulaT 12) Hidung
Biasanya tidak ada tanda-tanda radang, ada nafas cuping hidung. 13) Mulut
Biasanya bibir kering, lidah tidak kotor dan biasanya ada caries pada gigi 14) Leher
Biasanya tidak ada adanya pembesaran kelenjer thyroid. 15) Dada/Thorak
Inspeksi
: biasanya tidak simetris kiri dan kanan,
penurunan
ekspansi paru, menggunakan otot asesori pernafasan, pernafasan dangkal. Palpasi
: biasanya fremitus kiri dan kanan sama,.
Perkusi
: sonor kiri dan kanan
Auskultasi : baiasanya ada bunyi nafas tambahan ronkhi basah kasar dan nyaring 16) Jantung
Inspeksi
: biasanya ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi
: biasanya ictus cordis teraba 2 jari.
Perkusi
: biasanya bunyi redup
auskultasi : biasanya irama jantung cepat 17) Perut/Abdomen
Inspeksi
: biasanya perut nya datar
Auskultasi : biasanya terjadi penurunan bising usus. Palpasi
:, tidak ada masa
Perkusi
: baiasanya tidak kembung
18) Geniteorinaria
Biasanya keadaan dan kebersihan genetalia pasien baik. Biasanya pasien terpasang kateter. 19) Sistem integrumen
Biasanya terjadi perubahan pada kelembapan atau turgor kulit jelek karena keringat dingin dimalam hari 20) Ekstermitas
Biasanya ada edema pada ekstermitas atas dan bawah, dan kekuatan otot lemah. d) Pola Fungsional Gordon
Pengkajian keperawatan pada pasien dengan tuberkulosis paru menurut Ardiansyah (2012, hal 319-323) adalah sebagai berikut : 1) Aktivitas/Istirahat Gejala :1) Kelelahan umum dan kelemahan, 2) Napas pendek saat bekerja atau beraktivitas, 3) Kesulitan tidur pada
malam hari atau demam malam, 4) Setiap hari menggigil dan berkeringat, serta mimpi buruk. Tanda :1) Takikardia, Takipnea atau dispnea pada saat beraktivitas, 2) Kelelahan otot, nyeri dan sesak (Tahap Lanjutan) 2) Integritas Ego: Gejala1) Adanya faktor stres lama, 2) Masalah keuangan dan rumah tangga, 3) Perasaan tak berdaya/tak ada harapan, 4) Serta biasa terjadi di bangsa Amerika asli atau imigran dari Amerika Tengah, Asia Tenggara, dan suku indian. Tanda :1) Menyangkal (khususnya selama tahap dini), 2) Kecemasan berlebihan, ketakutan, serta mudah marah. 3) Makanan/Cairan Gejala :1) Kehilangan nafsu makan, 2) Tak dapat mencerna makanan dan terjadi penurunan berat badan. Tanda :1) Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, 2) Kehilangan otot atau mengecil karena hilangnya lemak subkutan 4) Nyeri/Kenyamanan Gejala : 1) Nyeri dada meningkat karena batuk berulang. Tanda :1) Berhati-hati saat menyentuh atau menggerakkan area yang sakit, 2) Perilaku distraksi (terganggu) seperti gelisah 5) Pernapasan Gejala : 1) Batuk (produktif/tak produktif), 2) Napas pendek. Tanda :1) Peningkatan frekuensi pernapasan, 2) Fibrosis parenkimparu dan pleura yang meluas, 3) Pasien menunjukkan pola pernapasan yang tak simestris (efusi pleura), 4) Perfusi pekak dan penurunan fremitus (getaran dalam paru), 5) Penebalan pleura dan bunyi napas yang menurun, 6) Aspek paru selama inspirasi cepat : namun setelah batuk biasanya pendek (krekels postusik), 7) Karakteristik sputum (yang berwarna hijau/purulen dan mukoid, kadang kuning dan disertai dengan bercak darah), 8) Deviasi trakeal (penyebab bronkogenik)
menunjukkan
sikap
mudah
tersinggung
yang
jelas
dan
perubahan mental. 6) Keamanan Gejala : Adanya kondisi tekanan pada sistem imun (contoh AIDS, kanker, tes HIV yang hasilnya positif. Tanda : Demam rendah atau sakit panas akut 7) Interaksi Sosial Gejala : Perasaan isolasi atau penolakan karena penyakit menular. Tanda : Perubahan pola biasa dalam kapasitas fisik untuk melakukan peran 8) Penyuluhan/Pembelajaran Gejala : 1) Riwayat keluarga Tuberkulosis Paru, 2) Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk, 3) Gagal untuk menyembuhkan TB secara total, Tuberkulosis paru sering kambuh dan tidak mengikuti terapi pengobatan dengan baik. 9) Pertimbangan : DRG menunjukkan bahwa secara lama pasien dirawat di rumah sakit sekitar 6,6 hari. 10) Rencana Pemulangan : Pasien dengan Tuberkulosis paru dalam terapi obat dan bantuan perawatan diri serta pemeliharaan rumah.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret kental atau sekret darah b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran
alveoler-kapiler c. Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
berhubungan dengan anoreksia d. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis e. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi
tubuh
3. RENCANAN ASUHAN KEPERAWATAN
NO
1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
INTERVENSI (NIC)
§ §
§ Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan
§ §
§ §
§ § §
NIC : Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
nafas
· · · · ·
·
2.
Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia
NOC : v Respiratory Status : Gas exchange v Respiratory Status : ventilation v Vital Sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
·
· ·
· · · · · · · ·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapileralveolar
sputum, mampu · bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital · dalam rentang normal ·
· ·
· ·
·
·
·
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
v
v
Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di v bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA v (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
§ §
§ §
§
Monitor status O2
respirasi
dan
Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula
pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
v Tidak ada tanda tanda malnutrisi v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi § Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) § Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi § Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
§ § §
§ § §
§ § § § § § § §
§ §
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. § Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet 4.
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : v Suhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR dalam rentang normal v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
§ § § § § § § § § § § § § § §
§ § § § § § §
§
NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan § Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor nadi
kualitas
dari
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5.
Nyeri Akut
NOC : v Pain Level,
NIC : Pain Management
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
v Pain control, v Comfort level Kriteria Hasil : v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v Tanda vital dalam rentang normal
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien § Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri § Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau § Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau § Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan § Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan § Kurangi faktor presipitasi nyeri § Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) § Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi § Ajarkan tentang teknik non farmakologi § Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Evaluasi keefektifan kontrol nyeri § Tingkatkan istirahat § Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil § Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat § Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi § Cek riwayat alergi § Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu § Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri § Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal § Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur § Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali § Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat § Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6 . Jakarta: EGC Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC Departemen
Kesehatan
Republik
Indonesia.
2006. Pedoman
Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis.Depkes RI : Jakarta. Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Mc Closkey, C.J., et all . 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:Upper Saddle River Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta. Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 . Jakarta: Prima Medika Tambayong, J. 2003. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta.
