LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUBERCULOSIS (TB) PARU
OLEH: LUH MADE PURNAMA DEWI 1002105020
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2015
A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENY PENYAKIT 1.
D!"#"$"
Tuberculosis paru (TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri berbentuk batang (basil) yang bernama Mycobacterium bernama Mycobacterium tuberculosis (Price, tuberculosis (Price, 2005) Tuber Tuberkul kulosi osiss paru paru adalah adalah penyaki penyakitt infeks infeksii menahun menahun menula menularr yang yang diseba disebabkan bkan oleh oleh kuman TB (!ycobacterium Tuberculosis) "uman tersebut biasanya masuk ke dalam tubuh manusia melalui udara (pernapasan) ke dalam paru#paru, kemudian menyebar dari paru#paru ke organ tubuh yang lain melalui peredaran darah, yaitu$ kelen%ar limfe, saluran pernapasan atau penyebaran langsung ke organ tubuh lain (&epkes ', 2002) Tuberkulosis (TB) paru adalah penyakit infeksi yang menyerang parenkim paru yang disebabkan oleh Mycobacterium oleh Mycobacterium Tuberculosis Tuberculosis (omantri, (omantri, 200*) +adi dari pengertian di atas dapat disimpulkan, tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh suatu bakteri yaitu Microbacteri yaitu Microbacterium um Tuberculosis yang terutama penyerang bagian paru#paru nyang disebut parenkim
2.
E%"&'"*" + I#$"&# K,$-$
etiap etiap tahunny tahunnya, a, di ndones ndonesia ia ter%ad ter%adii peningka peningkatan tan %umlah %umlah penderi penderita ta TB sekita sekitar r seperempat %uta kasus baru TB dan sekitar -0000 diantaranya meninggal dunia ndonesia adalah negara ketiga terbesar dengan masalah TB di dunia ebagian besar penderita TB adalah mereka dengan usia produktif (5#55 tahun) TB adalah pembunuh nomor satu di antara penyakit menular TB adalah penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit %antung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan kalangan usia ndonesia telah berhasil berhasil mencapai mencapai angka keberhasilan keberhasilan pengobatan pengobatan sesuai sesuai dengan target global yaitu *5. dan tetap dipertahankan dalam empat tahun terakhir ndonesia telah memberikan kema%uan yang cepat dalam penemuan kasus baru TB menular, yaitu sebesar 52. pada tahun 200- dan target global pada tahun 2005 adalah sebesar /0. Penemuan kasus baru TB menular saat ini adalah sebesar 52. yang berarti hanya hanya kura kurang ng *. dari dari targ target et 0. 0. yang yang tela telah h dite diteta tapka pkan n dida didala lam m renc rencana ana stra strate tegi giss Penanggu Penanggulan langan gan TB selama selama 5 tahun tahun TB banyak banyak terdapa terdapatt di kalanga kalangan n pendudu penduduk k dengan dengan kondisi sosial ekonomi lemah dan menyerang golongan usia produktif (5#5- tahun) ekitar 1- pasien TB adalah adalah golongan golongan usia produktif TB membunuh lebih banyak kaum muda dan
3anita dibandingkan dengan penyakit menular lainnya &i seluruh dunia terdapat sekitar 2#1 %uta orang meninggal akibat TBC setiap tahunnya esunggu hnya kematian akibat TBC dapat dihindari etiap tahun sebesar . dari seluruh penduduk dunia sudah tertular oleh kuman TBC (3alaupun belum ter%angkit oleh penyakitnya)
.
P#/, + F,3 P3&"$%$"$"
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri berbentuk batang (basil) yang bernama Mycobacterium tuberculosis ebagian besar struktur organisme ini terdiri atas asam lemak (lipid) yang membuat mikobakterium lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik !ikobakterium ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun#tahun dalam lemari es) 4al ini ter%adi karena kuman berada dalam sifat dormant &ari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan men%adikan tuberkulosis aktif kembali ifat lain kuman adalah aerob ifat ini menun%ukkan bah3a kuman lebih menyenangi %aringan yang tinggi kandungan oksigennya &alam hal ini tekanan bagian apikal paru#paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis Penyebab dari tuberkulosis disebabkan oleh melemahnya daya tahan tubuh atau imun penderita sehingga mudah terserang atau terinfeksi bakteri !acam#macam %enis Micobacterium tubercolusae complex adalah$ -
M. tuberculosae, Varian Asian, Varian African I, Varian African II, M. Bovis
"elompok kuman !ycobacteria ther Than TB (!TT) atypical adalah$ -
M. kansasi, M. avium, M. intra cellular, M. scrofulaceum, M.malmacerse, M. xenopi (6min, 200/$7**)
P#-,3,# -',# -3-$"$:
Penularan tuberkulosis dari seseorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang terdapat dalam paru#paru penderita, pesebaran kuman tersebut diudara melalui dahak berupa droplet Penderita TB Paru BT6 positif mengeluarkan kuman#kuman keudara dalam bentuk droplet yang sangat kecil pada 3aktu batuk atau bersin &roplet yang sangat kecil ini mengering dengan cepat dan men%adi droplet yang mengandung kuman tuberkulosis &an dapat bertahan diudara selama beberapa %am &roplet yang mengandung kuman ini dapat terhirup oleh orang lain +ika kuman tersebut sudah menetap dalam paru dari orang yang
menghirupnya, maka kuman mulai membelah diri (berkembang biak) dan ter%adilah infeksi dari satu orang ke orang lain C,3, %#-,3,# ,&, &-, /,"- :
a 8angsung Percikan ludahcairan hidung berpindah se3aktu berbicara berhadapanbersin b Tidak langsung Bila pasien meludah disembarang tempat kemudian kering dan kuman diterbangkan oleh angin bersama debu yang dihirup oleh orang sehat
4.
P,!"$"*" P#/,"
Pada 3aktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak) &roplet yang mengandung !ycobakterium tuberkulosis dapat menetap dalam udara bebas selama #2 %am rang dapat terifeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernapasan etelah !ycobacterium tuberkulosis masuk ke dalam saluran pernapasan, masuk ke al9eoli, tempat dimana mereka berkumpul dan mulai memperbanyak diri Basil %uga secara sistemik melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lainnya (gin%al, tulang, korteks serebri), dan area paru#paru lainnya (lobus atas) istem imun tubuh berespons dengan melakukan reaksi inflamasi :agosit (neutrofil dan makrofag) menelan banyak bakteri; limfosit melisis (menghancurkan) basil dan %aringan normal 'eaksi %aringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat dalam al9eoli, menyebabkan bronkopneumonia lnfeksi a3al biasanya ter%adi 2 sampai 0 minggu setelah pema%anan !assa %aringan baru, yang disebut granulomas, yang merupakan gumpalan basil yang masih hidup dan yang sudah mati, dikelilingi oleh makrofag yang membentuk dinding protektif
udara, mengakibatkan penyebaran penyakit lebih %auh Tuberkel yang memecah menyembuh, membentuk %aringan parut Paru
yang
terinfeksi
men%adi
lebih
membengkak,
mengakibatkan
ter%adinya
bronkopneumonia lebih lan%ut, pembentukan tuberkel dan selan%utnya "ecuali proses tersebut dapat dihentikan, penyebarannya dengan lambat mengarah ke ba3ah ke hilum paru#paru dan kemudian meluas ke lobus yang berdekatan Proses mungkin berkepan%angan dan ditandai oleh remisi lama ketika penyakit dihentikan, hanya supaya diikuti dengan periode akti9itas yang diperbaharui 4anya sekitar 0. indi9idu yang a3alnya terinfeksi mengalami penyakit aktif (Brunner dan uddarth, 2002)
5.
K,$"!",$"
"lasifikasi (berdasarkan bagian tubuh yang terinfeksi) (&epkes, 2001)
,.
)
Tuberculosis paru !erupakan bentuk yang paling sering di%umpai yaitu sekitar *0. dari semua penderita Tuberculosis yang menyerang parenkim paru ini merupakan satu#satunya bentuk tuberculosis yang paling mudah menular
2)
Tuberculosis ekstra paru !erupakan bentuk Tubeculosis yang menyerang organ lain selain paru, seperti pleura, kelen%ar limfe, persendian tulang belakang, saluran kencing, susunan saraf pusat, dan perut Pada dasarnya penyakit Tuberculosis ini tidak pandang bulu karena kuman ini menyerang semua organ tubuh
b
"lasifikasi ( !enurut American Thoracic ociety, 2000) Class 0
Tidak ada %angkitan atau terinfeksi, ri3ayat terpapar, reaksi test tuberculin (PP&) tidak bermakna
Class Terpapar TBC, tidak ada bukti infeksi, reaksi kulit tak bermakna Class 2
6da infeksi TBC, reaksi kulit bermakna, pemeriksaan bakteri (#),
Class 1
tidak ada bukti edang sakit, BT6 (=), test mantou> bermakna, 'ontgent Thora> (=) 8okasi tempat $ Paru#paru, Pleura, 8imfatik, tulangsendi, meninges, peritoneum
Class edang sakit, ada ri3ayat mendapat pengobatan, 'ontgent Thora> (=), test mantou> bermakna Class 5 dicurigai TBC, sedang dalam pengobatan "lasifikasi
.
)
Tuberculosis Primer Tuberculosis primer adalah bentuk penyakit yang ter%adi pada orang yang belum pernah terpa%an (orang yang belum pernah mengalami TB) atau peradangan ter%adi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium
2)
Tuberculosis ekunder (Tuberculosis !ost !rimer ) !erupakan penyakit yang ter%adi pada seseorang yang telah terpa%an penyakit tuberculosis atau peradangan %aringan paru oleh karena ter%adi penularan ulang di mana di dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium tersebut Penyakit ini mungkin ter%adi segera setelah tuberculosis primer, tetapi umumnya muncul karena reakti9asi lesi primer dorman beberapa dekade setelah infeksi a3al, terutama %ika sistem pertahanan pen%amu (seseorang yang pernah terkena TB sebelumnya) melemah
&.
"lasifikasi ? "lasifikasi TB Paru berdasarkan ge%ala klinik, bakteriologik, radiologik dan ri3ayat pengobatan sebelumnya dibagi sebagai berikut$ ) TB Paru BT6 Positif dengan kriteria$ a) &engan atau tanpa ge%ala klinik b) BT6 positif$ mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif kali disokong biakan positif satu kali atau disokong radiologik positif kali c)
c) 'adiologik menun%ukkan gambaran lesi TB inaktif, menun%ukkan serial foto yang tidak berubah d) 6da ri3ayat pengobatan 6T yang adekuat (lebih mendukung) .
"lasifikasi ? Berdasarkan tipe penderita Tipe penderita ditentukan berdasarkan ri3ayat pengobatan sebelumnya 6da beberapa tipe penderita $ ) "asus baru $ penderita yang belum pernah diobati dengan 6T atau sudah pernah menelan bat 6nti Tuberkulosis (6T) kurang dari satu bulan 2) "ambuh (relaps) adalah penderita TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali berobat dengan hasil pemeriksaan BT6 positif 1) Pindahan (transfer in) yaitu penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten lain kemudian pindah berobat ke kabupaten ini Penderita pindahan tersebut harus memba3a surat ru%ukanpindah -) "asus berobat setelah lalai ("efault#"rop out ) adalah penderita yang sudah berobat paling kurang bulan atau lebih dan berhenti 2 bulan atau lebih, kemudian datang kembali berobat
6.
G7,, K"#"$
Penyakit tuberculosis sering di%uluki Athe great imitator yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang %uga memberikan ge%ala umum seperti lemah dan demam Pada se%umlah penderita ge%ala yang timbul tidak %elas sehingga diabaikan bahkan kadang#kadang asimtomatik !enurut +hon Crofton (2002), ge%ala klinis yang timbul pada pasien Tuberculosis berdasarkan adanya keluhan penderita adalah $
•
Batuk lebih dari 1 minggu Batuk adalah reflek paru untuk mengeluarkan sekret dan hasil proses destruksi paru !engingat Tuberculosis Paru adalah penyakit menahun, keluhan ini dirasakan dengan kecenderungan progresif 3alau agak lambat Batuk pada Tuberculosis paru dapat kering pada permulaan penyakit, karena sekret masih sedikit, tapi kemudian men%adi produktif
•
&ahak (sputum) &ahak a3alnya bersifat mukoid dan keluar dalam %umlah sedikit, kemudian berubah men%adi mukopurulen atau kuning, sampai purulen (kuning hi%au) dan men%adi kental bila sudah ter%adi penge%uan
•
Batuk darah Batuk darah yang terdapat dalam sputum dapat berupa titik darah sampai berupa se%umlah besar darah yang keluar pada 3aktu batuk Penyebabnya adalah akibat peradangan pada pembuluh darah paru dan bronchus sehingga pecahnya pe mbuluh darah
•
esak napas esak napas berkaitan dengan penyakit yang luas di dalam paru !erupakan proses lan%ut akibat retraksi dan obstruksi saluran pernapasan
•
@yeri dada 'asa nyeri dada pada 3aktu mengambil napas dimana ter%adi gesekan pada dinding pleura dan paru 'asa nyeri berkaitan dengan pleuritis dan tegangan otot pada saat batuk
•
heeDing heeDing ter%adi karena penyempitan lumen bronkus yang disebabkan oleh sekret, peradangan %aringan granulasi dan ulserasi
•
&emam dan menggigil Peningkatan suhu tubuh pada saat malam, ter%adi sebagai suatu reaksi umum dari proses infeksi
•
Penurunan berat badan Penurunan berat badan merupakan manisfestasi toksemia yang timbul belakangan dan lebih sering dikeluhkan bila proses progresif
•
!alaise
&itemukan berupa anoreksia, nafsu makan menurun, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot, keringat malam •
'asa lelah dan lemah
•
Berkeringat banyak terutama malam hari "eringat malam bukanlah ge%ala yang patogenesis untuk penyakit Tuberculosis paru "eringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lan%ut
8.
P'3"$,,# F"$"
a nspeksi "on%ungti9a mata pucat karena anemia, malaise, badan kurus berat badan menurun Bila mengenai pleura, paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan '' meningkat (E2- >menit) 6danya dyspnea, sianosis, distensi abdomen, batuk dan barrel chest b Palpasi Badan teraba hangat (demam), denyut nadi meningkat (E00>menit), turgor kulit menurun, fremitus raba meningkat disisi yang sakit (6min, 200/) c Perkusi Terdengar suara redup terutama pada apeks paru, bila terdapat ka9itas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonar dan timpani Bila mengenai pleura, perkusi memberikan suara pekak d 6uskultasi Terdengar suara napas bronchial 6kan didapatkan suara napas tambahan berupa rhonci basah, kasar dan nyaring Tetapi bila infiltrasi ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napas men%adi 9esikuler melemah Bila terdapat ka9itas yang cukup besar, auskultasi memberikan suara amforik Bila mengenai pleura, auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali
9. P'3"$,,# D",*#$" + P#-#7,#*
a Pemeriksaan 8aboratorium
•
"ultur putum $ Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit Pemeriksaan dapat memperkirakan %umlah basil tahan asam ( 6:B) yang terdapat pada sediaan ediaan yang positif memberikan petun%uk a3al untuk menekankan diagnosa, tetapi suatu sediaan yang negati9e tidak menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi penyakit Pemeriksaan biakan harus dilakukan pada semua biakan !ikrobakteri akan tumbuh lambat dan membutuhkan suatu sediaan kompleks "oloni matur akan ber3arna krem atau kekuningan, seperti kulit dan bentuknya seperti kembang kol +umlah sekecil 0 bakteriml media konsentrasi yang telah diolah dapat dideteksi oleh media biakan ini (Price,2005$*5/)
•
Fiehl#@eelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) $ Positif untuk basil asam#cepat
•
Tes kulit (!antou>, potongan ?ollmer) $ Tes mantou> adalah dengan menyuntikan tuberculin (PP&) sebanyak 0, ml mengandung 5 unit (TG) tuberculin secara intrakutan pada sepertiga atas permukaan 9olar atau dorsal lengan ba3ah setelah kulit dibesihkan dengan lalkohol Gntuk memperoleh reaksi kulit yang maksimal diperlukan 3aktu antara -* sampai /2 %am sesudah penyuntikan dan reaksi harus dibaca dalam peiode tersebut nterpretasi tes kulit menun%ukan adanya beberapa tipe reaksi$ ndurasi H 5 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut $ a) rang dengan 4? positif b) Baru sa%a kontak dengan orang yang menderita TB c) rang dengan perubahan fibrotic pada radigrafi dada yang sesuai dengan gambaran TB lama yang sudah sembuh d) Pasien yang men%alani tranplanstasi organ dan pasien yang mengalami penekanan imunitas 2 ndurasi H 0 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut $ a) Baru tiba ( I 5 tahun ) dari @egara yang berpre9alensi tinggi b) Pemakai obat#obat yang disuntikkan c) Penduduk dan peker%a yang berkumpul pada lingkungan yang berisiko tinggi Pen%ara, rumah#rumah pera3atan, panti %ompo, fasilitas yang disiapkan untuk pasien dengan 6&, dan penampungan untuk tuna 3isma
d) rang dengan keadaan klinis pada daerah mereka yang berisioko tinggi e) 6nak di ba3a usia - tahun atau anak#anak dan rema%a yang terpa%an orang de3asa kelompok risiko tinggi 1 ndurasi H 5 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut $ a) rang dengan factor risiko TB b) Target program#program tes kulit seharusnya hanya dilakukan di anatara kelompok risiko tinggi (Price,2005$*55) •
G%i tuberculin $ !enggunakan standar tuberkulin $00005 TG PP intrakutan yang dibaca -*#/2 %am dengan indurasi E 5 mm G%i tuberkulin negatif belum dapat menyingkirkan TB :alse negatif pada pemeriksaan u%i tuberkulin sering ditemukan pada pasien 4? dan ke%adiannya meningkat sebanding dengan peningkatan imunosupresi
•
4istologi atau Culture %aringan (termasuk kumbah lambung, urine dan C:, biopsi kulit) $ positif untuk !ycobacterium tuberculosis
•
Pemeriksaan &arah $ a) 4b dapat ditemukan menurun 6nemia bila penyakit ber%alan menahun b) 8J& meningkat terutama pada fase akut umumnya nilai tersebut kembali normal pada tahap penyembuhan c) <&6 $ mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat dan sisa kerusakan paru
•
Biopsi %arum pada %aringan paru (@eedle Biopsi of 8ung Tissue)$ Positif untuk granuloma TB; adanya sel raksasa menun%ukkan nekrosis
•
Jlektrolit $ &apat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi; contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat ditemukan pada TB paru kronis luas
•
"adar g$ !eningkat, terutama g 6, g <, g ! yang normal atau mendekati normal
•
'eaksi rantai polimerase$ !endeteksi &@6 9irus dalam %umlah sedikit pada infeksi sel perifer monoseluler
b 'adiologi •
:oto thora> $ nfiltrasi lesi a3al pada area paru oleh simpanan kalsium lesi yang sembuh primer atau efusi cairan Perubahan mengindikasikan TB yang lebih berat
dapat mencakup area berlubang dan fibrous Pada foto thora> tampak pada sisi yang sakit bayangan hitam dan diafragma menon%ol ke atas •
Bronchografi $ merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB
•
c Pemeriksaan fungsi paru Penurunan kualitas 9ital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu$ kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkimfibrosis, kehilangan %aringan paru dan penyakit pleural
.
D",*#$"$ + K3"3", D",*#$"$
&iagnosis TB paru pada orang de3asa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BT6 pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis 4asil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga P BT6 hasilnya positif Bila hanya spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lan%ut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen P diulang "alau hasil rontgen mendukung TB, maka penderita diidagnosis sebagai penderita TB BT6 positif "alau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan lain, misalnya biakan 6pabila fasilitas memungkinkan, maka dapat dilakukan pemeriksaan lain, misalnya biakan Bila tiga spesimen dahak negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau 6moksisilin) selama # 2 minggu Bila tidak ada perubahan, namun ge%ala klinis tetap mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak P $ ;
"alau hasil P positif, didiagnosis sebagai penderita TB BT6 positif
;
"alau hasil P tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB
;
Bila hasil rontgen mendukung TB, diagnosis sebagai penderita TB BT6 negatif rontgen positif
;
Bila hasil ropntgen tidak mendukung TB, pender ita tersebut bukan TB
10.
T<3,%/ + T"#&,,# P#,#*,#,#
P#*,,# TBC
Tu%uan pemberian obat pada penderita tuberculosis adalah$ menyembuhkan, mencegah kematian,dan kekambuhan, menurunkan tingkat penularan (&epkes ' 2002) a +enis dan &osis bat 6nti Tuberkulosis (6T) •
soniaDid (4) &ikenal dengan @4, bersifat bakterisid, dapat membunuh 70 . populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan angat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang &osis harian 5 mgkg berat badan, sedangkan untuk pengobatan intermiten 1 kali seminggu diberikan dengan dosis 0 mgkg berat badan
•
'ifampisin (') Bersifat bakterisid, membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid &osis 0 mgkg berat badan &osis sama untuk pengobatan harian maupun intermiten 1 kali seminggu
•
PiraDinamid (F) Bersifat bakterisid, membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam &osis harian 25 mgkg berat badan, sedangkan untuk pengobatan intermiten 1 kali seminggu diberikan dengan dosis 15 mgkg berat badan
•
treptomisin () Bersifat bakterisid, dosis 5 mgkg berat badan, sedangkan untuk pengobatan intermiten 1 kali seminggu digunakan dosis yang sama
•
Jtambutol (J) Bersifat menghambat pertumbuhan bakteri (bakteriostatik) &osis harian 5 mgkg berat badan, sedangkan untuk intermiten 1 kali seminggu diberikan dengan 10 mgkg berat badan
b Tahap Pengobatan Pengobatan Tuberculosis diberikan dalam 2 tahap yaitu$ •
Tahap ntensif
Penderita mendapat obat setiap hari Penga3asan beratketat untuk mencegah ter%adinya kekebalan terhadap semua bat 6nti Tuberculosis (6T) •
Tahap 8an%utan Penderita mendapat %enis obat lebih sedikit dalam %angka 3aktu yang lebih lama Tahap lan%utan penting untuk membunuh kuman persistem (dormant) sehingga mencegah ter%adinya kekambuhan
c J9aluasi Pengobatan "ema%uan pengobatan dapat terlihat dari perbaikan klinis ( hilangnya keluhan, nafsu makan meningkat, berat badan naik dan lain#lain ), berkurangnya kelainan radiologis paru dan kon9ersi sputum men%adi negatif "ontrol terhadap sputum BT6 langsung dilakukan pada akhir bulan ke# 2, -, dan Pada yang memakai paduan obat * bulan sputum BT6 diperiksa pada akhir bulan ke#2, 5, dan * Biakan BT6 dilakukan pada permulaan, akhir bulan ke#2 dan akhir pengobatan Pemeriksaan resistensi dilakukan pada pasien baru yang BT6#nya masih positif setelah tahap intensif dan pada a3al terapi pasien yang mendapat pengobatan ulang (retreatment) P3,=,,# TBC
Pera3atan yang harus dilakukan pada penderita tuberculosis adalah $ a) 63asi penderita minum obat, yang paling berperan disini adalah orang terdekat yaitu keluarga b) !engetahui adanya ge%ala samping obat dan meru%uk bila diperlukan c) !encukupi kebutuhan giDi seimbang penderita d) stirahat teratur minimal * %am per hari e) !engingatkan penderita untuk periksa ulang dahak pada bulan kedua, kelima dan enam f) !enciptakan lingkungan rumah dengan 9entilasi dan pencahayaan yang baik (&epkes ', 2002) P#*,=,$,# P#&3",> K#, &,# L"#*-#*,#.
a) leh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut (dengan menggunakan masker) se3aktu batuk dan membuang dahak di tempat yang disediakan dan tertutup, tidak disembarangan tempat b) leh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap ba yi harus harus
diberikan 9aksinasi BC< c) leh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang antara lain meliputi ge%ala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya d)
&es#nfeksi, Cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur, pakaian), 9entilasi rumah dan sinar matahari yang cukup
e) Pengobatan khusus Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat bat#obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur, 3aktu yang lama ( atau 2 bulan) &i3aspadai adanya kebal terhadap obat#obat, dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter 11.
P#*,<,#
6da 9aksin terhadap TB @amanya BC<, diberikan dengan suntikan di ba3ah kulit @amun 9aksin ini tampaknya hanya efektif pada anak yang baru lahir, untuk mencegah penyakit TB yang berat, termasuk meningitis TB, pada usia kanak#kanak BC< tidak mempunyai dampak dalam mengurangi %umlah kasus TB pada orang de3asa aat ini belum ada 9aksin terhadap TB yang efektif untuk orang de3asa BC< dapat menyebabkan pembacaan palsu#positif pada tes tuberkulin kulit +ika diberikan kepada orang de3asa yang 4? positif atau anak#anak dengan sistem kekebalan sangat lemah, BC< kadang#kadang dapat menyebabkan penyakit BC< diseminata, yang sering fatal
12.
K'%",$"
!enurut &epkes ' (2002), komplikasi yang dapat ter%adi pada penderita tuberculosis paru stadium lan%ut yaitu $ a 4emoptisis berat (perdarahan dari saluran napas ba3ah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipo9olemik atau karena tersumbatnya %alan napas b 6telektasis (paru mengembang kurang sempurna) atau kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial c Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis (pembentukan %aringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru d Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, dan gin%al
1.
P3*#$"$
TB adalah yang pada urutan kedua dalam daftar frekuensi di ndonesia, dan adalah penyebab kematian kebanyakan dha @amun TB dapat disembuhkan dan dicegah Perkembangan dari infeksi TBC dengan penyakit TBC ter%adi ketika bakteri TB mengatasi pertahanan sistem kekebalan tubuh dan mulai berkembang biak Pada TB primer #5. dari kasus#penyakit ini ter%adi segera setelah infeksi Pada pasien koinfeksi ! TB dan 4?, risiko reakti9asi meningkat sampai 0. per tahun Pasien dengan TB ini disebarluaskan memiliki tingkat kematian mendekati 00. %ika tidak diobati @amun, +ika diobati, tingkat kematian berkurang hingga hampir 0. B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. P#*,7",#
Pada pengka%ian dilakukan 3a3ancara dan pemeriksaan laboratorium untuk memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk membuat rencana asuhan kepera3atan pasien a "eadaan Gmum !eliputi kondisi seperti tingkat ketegangankelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau
Tekanan darah$ sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, ka%i tekanan nadi, dan kondisi patologis
Pulse rate
'espiratory rate
uhu P, P#*,7",# G3&#
Persepsi dan Pemeliharaan "esehatan Pengka%ian meliputi kebiasaan pasien terhadap pemeliharaan kesehatan baik sebelum atau sesudah sakit !isalnya $ kebiasaan merokok, minum obat, alkohol, ri3ayat minum obat#obatan 2 @utrisi !etabolik
Pasien mengalami penurunan nafsu makan, mualmuntah, nafsu makan burukanoreksia dan ketidakmampuan untuk makan karena penurunan nafsu makan
%ika
bakteri
tersebut
sudah
menyebar
sampai
ke
system
gastrointestinal - 6kti9itas dan 8atihan Pada pasien dengan TBC kemungkinan ditemukan gangguan akti9itas dan latihan karena pasien mengalami keletihan, kelelahan, malaise, ketidakmampuan untuk melakukan akt9itas sehari#hari karena sulit bernapas, ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi
perubahan pola ibadah, merasa diabaikan dan diasingkan, menolak interaksi dengan orang lain, merasa dipisahkan dari lingkungan sosial perubahan interaksi dalam keluarga, seperti$ perubahan tugas dalam keluarga, perubahan dukungan emosional, perubahan pola komunikasi dalam keluarga, perubahan keakraban, perubahan partisipasi dalam menyelesaikan masalah * Peran dan 4ubungan Pasien mengalami gangguan pada peran dan hubungan, hubungan yang ketergantungan dengan keluarga, kurang sistem pendukung, penyakit lama atau ketidakmampuan membaik 7 eksual dan 'eproduksi Pada pasien dengan tbc kemungkinan ditemukan penurunan libido 0 "oping tres dan 6daptasi Pasien kemungkinan mengalami gangguan pada pola koping stress dan adaptasi, ansietas, ketakutan, peka rangsang @ilai dan "epercayaan Pada pasien dengan pada tbc kemungkinan pasien mengalami gangguan dalam melakukan akti9itas beribadah diluar rumah (tempat#tempat ibadah)
2. D",*#$, K%3,=,,# Y,#* M-#*"# M-#-
a
"etidakefektifan bersihan %alan napas berhubungan dengan sekresi trakeobronkial yang sangat banyak ditandai dengan frekuensi napas, irama, kedalaman tak normal, bunyi napas tak normal (ronchi, mengi), stridor, dispneu
b
menit, 6<& abnormal, takikardi, gelisah, penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung, pergerakan dada tidak seimbang
c
"etidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan adanya sesak, sesak semakin berat apabila stres dan sering timbul pada malam hari, frekuensi napas E20 >menit, napas cepat dan dangkal, ekspansi dada tampak menurun
d
4ipertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat infeksi TB, ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh (E1/,5MC), kulit teraba hangat, nadi meningkat (E00>menit), kulit tampak kemerahan, menggigil
e
@yeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap ditandai dengan nyeri dada, sakit kepala, nyeri sendi, melindungi area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah
f
"etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan kalori sekunder akibat infeksi TB ditandai dengan nafsu makan menurunanoreksia, kelemahan ditandai dengan berat badan N 0.#20. BB, gangguan sensasi pengecap, tonus otot buruk
g
"etidakefektifan mana%emen regimen terapeutik berhubungan dengan kompleksitas program terapeutik ditandai dengan pengungkapan kesulitan dalam pengaturan pengobatan, pengungkapan ketidakdisiplinan dalam pengobatan
. R#,#, A$-<,# K%3,=,,# ,. K"&,!"!,# 3$"<,# 7,,# #,%,$ 3<--#*,# &#*,# $3$" 3,3#", /,#* $,#*, ,#/, &",#&," &#*,# !3-#$" #,%,$> "3,',> &,,',# , #3',> -#/" #,%,$ , #3', (3#<"> '#*")> $3"&3> &"$%#-.
Tu$uan$ etelah diberikan asuhan kepera3atan selama > 2- %am diharapkan bersihan %alan napas efektif, dengan kriteria hasil$ %&' (abel )) *espiratory tatus+ Airay !atency •
:rekuensi pernapasan dalam batas normal (#20>menit)
•
rama pernapasan normal
•
"edalaman pernapasan normal
•
!ampu mengeluarkan sputum secara efektif
•
Tidak ada akumulasi sputum
Intervensi+ %I' (abel )) Airay Management $ -.
6uskultasi bunyi napas tambahan; ronchi, 3heeDing
'asional$ bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di %alan napas 2
Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea 'asional$ posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan ?entilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke %alan napas besar untuk dikeluarkan
1
Bersihkan
sekret
dari
mulut
dan
trakea;
lakukan
penghisapan sesuai keperluan 'asional$ mencegah obstruksi atau aspirasi Penghisapan dapat diperlukan bia pasien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri -
Bantu pasien untuk batuk dan napas dalam 'asional$ memaksimalkan pengeluaran sputum
5
6%arkan batuk efektif 'asional$ membantu mempermudah pengeluaran sekret
6n%urkan asupan cairan adekuat 'asional$ mengoptimalkan keseimbangan cairan dan membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan
/
"olaborasi pemberian oksigen 'asional$ meringankan ker%a paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen
*
"olaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi 'asional$ bronkodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara
. G,#**-,# %3-,3,# *,$ 3<--#*,# &#*,# %#-3-#,# %3'-,,# !"! %,3-> ,,$"$> 3-$,,# ''3,# ,?,3;,%"3> $3 #,> ,> &', 3#", &",#&," &#*,# $$,> %-,> $",#$"$ %,&, ""3> #,%,$ %, &,# &,#*,> RR @20+'#"> AGD ,#3',> ,",3&"> *"$,<> %#**-#,,# ,#%3#,%,$,#> %3#,%,$,# -%"#* <"&-#*> %3*3,,# &,&, "&, $"',#*.
Tu$uan : etelah diberikan asuhan kepera3atan selama > 2- %am diharapkan gangguan pertukaran gas dapat diatasi dengan kriteria hasil$ %&' (abel )) *espiratory tatus+ Gas xchange
•
!endemonstrasikan peningkatan 9entilasi dan oksigenasi yang adekuat
•
Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernapas dengan mudah)
•
'' dbn (#20 >menit)
•
4asil 6<& dbn
Intervensi + %I' (abel )) *espiratory Monitoring !onitor rata O rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 'asional $ !engetahui karakteristik napas pasien 2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supracla9icular dan intercostal 'asional $ Penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi pasien 1 Pantau hasil 6<& 'asional $ mengetahui status oksigenasi pasien - "olaborasi $ Berikan 2 sesuai indikasi dengan masker, kanula atau 9entilasi mekanik 'asional $ !encegah memperbaiki hipoksemia dan gagal pernapasan . K"&,!"!,# %, #,%,$ 3<--#*,# &#*,# %#-3-#,# $%,#$" %,3&",#&," &#*,# ,&,#/, $$,> $$, $',"# 3, ,%,", $3$ &,# $3"#* "'- %,&, ',,' <,3"> !3-#$" #,%,$ @20 +'#"> #,%,$ %, &,# &,#*,> $%,#$" &,&, ,'%, '#-3-#.
Tu$uan etelah diberikan asuhan kepera3atan selama > 2- %am diharapkan pola napas efektif dengan kriteria hasil$ %&' (abel )) *espiratory tatus+ Ventilation •
"edalaman pernapasan normal
•
Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan
•
Tidak tampak retraksi dinding dada
%&' (abel )) Vital igns •
:rekuensi pernapasan dalam batas normal (#20>menit)
Intervensi %I' (abel )) *estiratory Monitoring Pantau '', irama dan kedalaman pernapasan 'asional$ "etidakefektifan pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau penurunan '', serta perubahan dalam irama dan kedalaman pernapasan 2 Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada 'asional $ Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada menun%ukkan ter%adi gangguan ekspansi paru %I' (abel )) Ventilation Assitance 1 Berikan posisi semifo3ler 'asional $ Posisi semifo3ler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh untuk inspirasi dan ekspirasi - Pantau status pernapasan dan oksigen 'asional $ "elainan status pernapasan dan perubahan saturasi 2 dapat menentukan indikasi terapi 5 Berikan dan pertahankan masukan oksigen sesuai indikasi 'asional $
Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan
masukan 2 saat mengalami perubahan status respirasi &. H"%33'" 3<--#*,# &#*,# 3-$,,# #3 $-<- $-#&3 ,", "#!$" TB> &",#&," &#*,# ,&,#/, %#"#*,,# $-<- --< (@8>5C)> -" 3,, <,#*,> #,&" '#"#*, (@100+'#")> -" ,'%, '3,<,#> '#**"*".
Tu$uan+ etelah diberikan asuhan kepera3atan selama > 2- %am diharapkan suhu tubuh normal, dengan kriteria hasil$ %&' (abel )) Thermoregulation •
uhu tubuh pasien normal (1#1/Q0,5RC)
•
!elaporkan rasa nyaman
•
Tidak menggigil
%&'(abel )) Vital igns •
uhu $ 1#1/Q0,5RC
•
@adi$ 0#00>menit
•
''$ #20 >menit
•
T&$ 20*0 mm4g Intervensi + %I' (abel )) /ever Treatment
!onitor suhu tubuh, tekanan darah, denyut nadi, dan respirasi rate secara berkala 'asional$ peningkatan suhu menun%ukkan proses penyakit infeksius akut !enggigil sering mendahului puncak suhu 2 Berikan kompres hangat 'asional$ membuat 9asodilatasi pembuluh darah sehingga dapat membantu mengurangi demam 1 6n%urkan pasien untuk mempertahankan asupan cairan adekuat 'asional$ untuk mencegah dehidrasi akibat penguapan cairan karena suhu tubuh yang tinggi - "olaborasi pemberian obat antipiretik sesuai indikasi 'asional$ digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus . N/3" ,- 3<--#*,# &#*,# "#!,',$" %,3#"' %,3-> 3,$" $-3 3<,&,% $"3-,$" $"#> ,- '#,% &",#&," &#*,# #/3" &,&,> $," %,,> #/3" $#&"> '"#&-#*" ,3, /,#* $,"> %3",- &"$3,$"> *"$,<.
Tu$uan+ etelah diberikan asuhan kepera3atan selama > 2- %am diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kriteria hasil$ %I' (abel )) !ain 'ontrol •
!enggunakan analgetik sesuai kebutuhan
•
!elaporkan perubahan ge%ala nyeri ke tenaga kesehatan
•
!elaporkan nyeri terkontrol
%I' (abel )) !ain (evel •
!elaporkan nyeri berkurang
•
Tidak meringis dan menangis
•
Tidak kehilangan nafsu makan
•
TT? dalam batas normal$ uhu $ 1#1/Q0,5RC, @adi$ 0#00>menit, ''$ #20 >menit, T&$ 20*0 mm4g
Intervensi$ %I' (abel )) !ain Management "a%i karakteristik nyeri meliputi lokasi, 3aktu, frekuensi, kualitas, faktor pencetus, dan intensitas nyeri 'asional $ Gntuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga dapat menentukan %enis tindakannya 2 "a%i faktor#faktor yang dapat memperburuk nyeri pasien 'asional $ &engan mengetahui faktor#faktor yang dapat memperburuk nyeri, dapat mencegah ter%adinya faktor pencetus dan menentukan inter9ensi apabila nyeri ter%adi 1 !onitor status TT? sebelum dan sesudah pemberian analgetik 'asional $ mencegah kontraindikasi dan efek samping pemberian analgetik - !emastikan pasien mendapat terapi analgesik yang tepat 'asional $ 6nalgesik yang dapat membantu mengurangi rasa nyeri dan tidak mengakibatkan adanya reaksi alergi terhadap obat 5 Jliminasi faktor#faktor pencetus nyeri 'asional $ &engan mengeleminasi faktor#faktor pencetus nyeri, dapat mengurangi risiko munculnya nyeri (mengurangi a3itan ter%adinya nyeri) 6%arkan teknik nonfarmakologi (misalnya teknik relaksasi, guided imagery, terapi musik, dan distraksi) yang dapat digunakan saat nyeri timbul 'asional $ &engan teknik mana%emen nyeri, pasien bisa mengalihkan nyeri sehingga rasa nyeri yang dirasakan berkurang / Berikan dukungan selama pengobatan nyeri berlangsung 'asional $ &ukungan yang diberikan dapat membantu meningkatkan rasa percaya terhadap pera3at * "olaborasi pemberian analgetik 'asional $ Pemberian analgetik dapat memblok reseptor nyeri !. K"&,$"',#*,# #-3"$" -3,#* &,3" --<,# --< 3<--#*,# &#*,# %#"#*,,# --<,# ,3" $-#&3 ,", "#!$" TB &",#&," &#*,# #,!$-
',,# '#-3-#+,#3$",> ',<,# &",#&," &#*,# 3, ,&,# 10;20 BBI> *,#**-,# $#$,$" %#*,%> #-$ -3-.
Tu$uan+ etelah diberikan asuhan kepera3atan > 2- %am diharapkan pemenuhan nutrisi adekuat, dengan kriteria hasil$ %&' (abel )) %utritional tatus •
!asukan nutrisi adekuat
•
!asukan makanan dalam batas normal
%&' (abel )) %utritional tatus+ %utrient Intake •
•
!asukan kalori dalam batas normal @utrisi dalam makanan cukup mengandung protein, lemak, karbohidrat, serat, 9itamin, mineral, ion, kalsium, sodium
%&' (abel )) %utritional tatus+ Biochemical Measures •
erum albumin dalam batas normal (1,-#-,* grd8) Intervensi+ %I' (abel )) %utrition Therapy
"a%i status nutrisi 'asional$ pengka%ian penting untuk mengetahui status nutrisi dan menentukan inter9ensi yang tepat 2 !onitor masukan makanan atau cairan dan hitung kebutuhan kalori harian 'asional$ dengan mengetahui masukan makanan atau cairan dapat mengetahui apakah kebutuhan kalori harian sudah terpenuhi atau belum 1 Tentukan %enis makanan yang cocok dengan tetap mempertimbangkan aspek agama dan budaya pasien 'asional$ memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dengan tetap memperhatikan aspek agama dan budaya pasien sehingga pasien bersedia mengikuti diet yang ditentukan - 6n%urkan untuk menggunakan suplemen nutrisi sesuai indikasi 'asional$ dapat membantu meningkatkan status nutrisi selain dari diet yang ditentukan 5 +aga kebersihan mulut, a%arkan oral higiene pada pasien 'asional$ men%aga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan
"olaborasi dengan ahli giDi untuk menentukan %umlah kalori dan %enis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 'asional$ untuk menentukan %umlah kalori dan %enis nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan pasien %I' (abel )) 0eight Gain Assistance / Timbang berat badan pasien secara teratur 'asional$ dengan memantau berat badan pasien dengan teratur dapat mengetahui kenaikan ataupun penurunan status giDi * &iskusikan dengan keluarga pasien hal#hal yang menyebabkan penurunan berat badan 'asional$ membantu memilih alternatif pemenuhan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan dan penyebab penurunan berat badan 7 Pantau konsumsi kalori harian 'asional$ membantu mengetahui masukan kalori harian pasien disesuaikan dengan kebutuhan kalori sesuai usia 0 Pantau hasil laboratorium, seperti kadar serum albumin, dan elektrolit 'asional$ kadar albumin dan elektrolit yang normal menun%ukkan status nutrisi baik a%ikan makanan dengan menarik Tentukan makanan kesukaan, rasa, dan temperatur makanan 'asional$ meningkatkan nafsu makan dengan intake dan kualitas yang maksimal 2 6n%urkan penggunaan suplemen penambah nafsu makan 'asional$ dapat membantu meningkatkan nafsu makan pasien sehingga dapat meningkatkan masukan nutrisi *. K"&,!"!,#
',#,7'#
3*"'#
3,%-"
3<--#*,#
&#*,#
'%$",$ %3*3,' 3,%-" &",#&," &#*,# %#*-#*,%,# $-",# &,,' %#*,-3,# %#*,,#> %#*-#*,%,# "&,&"$"%"#,# &,,' %#*,,#.
Tu$uan+ etelah diberikan asuhan kepera3atan selama > 2- %am diharapkan pasien dan keluarga memahami tata laksana pengobatan penyakit TBC dengan kriteria hasil $ •
Pasien mengungkapkan keinginan untuk segera pulih
•
Pasien mengungkapkan keinginan untuk mematuhi terapi
•
"eluarga mengungkapkan keinginan untuk memberikan perhatian dan penga3asan dalam proses pengobatan pasien
Intervensi+ +elaskan tanggung %a3ab indi9idukeluarga dalam proses pengobatan TBC 'asional $ !eningkatkan sikap positif dan partisipasi aktif indi9idu dan keluarga 2 +elaskan kepada pasien pentingnya mengikuti protokol pengobatan dengan baik 'asional $ !emberikan informasi kepada pasien dan keluarga efek dari ketidak patuhan terhadap protocol pengobatan 1 Ceritakan tentang keberhasilan pengobatan pada orang lain dan hindari kesan pemaksaan serta kesan memberi harapan 'asional $ &apat meningkatkan rasa percaya dan kekuatan diri 4. I'%'#,$"
mplementasi dilaksanakan berdasarkan inter9ensi kepera3atan yang telah dibuat 5. E?,-,$"
esuai dengan kriteria hasil yang diharapkan DAFTAR PUSTAKA
&ochterman, +oanne !cCloskey S Bulecheck,