DEFINISI
Cva (cerebrovascular accident) adalah keadaan dimana terjadi gangguan pada suplai darah di otak baik karena pecahnya pembuluh darah maupun sumbatan.SAH (subarachnoid hemorrhage) merupakan suatu kondisi dimana terjadi perdarahan pada lapisan subarachnoide di otak. Hal ini terjadi karena rupturnya pembuluh darah arteri sehingga darah memenuhi lapisan subarachnoid di sekeliling otak (strokecenter.org)
ETIOLOGI
Kebanyakan keadaan SAH disebabkan karena ketidaknormalan arteri di dasar otak, yang sering disebut cerebral aneurysm. Sedangkan penyebab dari cerebral aneurysm aneurysm sendiri
masih
kurang
diketahui.
Ada
area
kecil
yang
menggembung bulat, atau bengkak yang tidak rata pada arteri. Jika bengkak menjadi sangat parah, dinding pembuluh darah menjadi lemah dan mudah rupture.
Gambar 1. Aneurysm pada pembuluh darah arteri di otak yang mengarah pada ruptur.
FAK TOR RISIKO
Factor risiko terjadinya stroke yaitu : -
Riwayat keluarga dengan stroke atau hipertensi
-
Riwayat hipertensi yang kurang terkontrol dengan baik
-
Gaya hidup : makanan tinggi kalori dan lemak, kurang olahraga.
-
Obesitas
-
Cedera pada area cranial/ kepala.
-
Adanya aneurisme.
MANIFESTASI KL INIS
Pasien dengan CVA-SAH akan mengalami tanda dan gejala : a. Sakit kepala yang tiba-tiba dan sering terjadi, terkadang dirasakan sangat sakit. b. Nyeri pada leher c. Mual atau muntah. d. Kesadaran dapat menurun. Tanda dan gejala yang perlu diwaspadai : a. Mati rasa pada sebagian anggota badan, di salah satu sisi (kanan atau kiri). b. Masalah penglihatan. c. Masalah perubahan kesadaran. d. Gangguan berjalan atau gangguan kordinasi tubuh. PENATALAKSANAAN
a. Penanganan segera harus dilakukan. Datang ke rumah sakit terdekat untuk diberikan tindakan yang sesuai dengan kondisi pasien saat itu. b. Pemberiak bantuan tambahan oksigen diberikan jika pasien mengalami penurunan kesadaran dan peningkatan kebutuhan ventilasi. c. Penggunaan obat analgesic diberikan untuk rasa nyeri hebat yang dirasakan. d. Antikoanvulsan, untuk mencegah kejang.
e. Bedrest total diindikasikan pada klien dengan SAH untuk mengurangi risiko cedera. f.
Antiemetic digunakan untuk mengurangi mual dan muntah pada klien.
g. Alpha betha bloker digunakan untuk mempertahankan tekanan darah yang diijinkan untuk pemenuhan kebutuhan perfusi serebral sebelum terjadi keterbatasan dan perdarahan kembali.
PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan fisik : pemeriksaan kemampuan neurologis, gerak tubuh, dan kekuatan otot ekstremitas, rasa kebas/ mati rasa, gangguan penglihatan, gangguan koordinasi, gangguan bicaram dan sebagainya . NEUROLOGIS Nervus I
FUNGSI persepsi penciuman, inpuls saraf menjalar ke lobus temporalis untuk di interpretasikan.
Nervus II
penglihatan (vision)
Nervus III
pergerakan otot bola mata dan sebagai pembuka kelopak mata serta konstraksi pupil.
Nervus IV
gerakan sadar bola mata.
Nervus V
mengunyah. Somatosensory information (touch, pain) dari muka dan kepala; muscles for chewing.
Nervus VI
memutar mata kearah luar.
Nervus VII
memproduksi
kelenjar
lakrimalis,
sub
mandibularis, Memberi informasi untuk rasa manis, asam dan asin pada 2/3 anterior Nervus VIII
lidah, Mempersarafi otot-otot wajah. penerjemahan suara (Hearing; balance).
Nervus IX
Menelan, Respon sensoris terhadap rasa pahit pada 1/3 bagian lidah posterior.
Nervus X
Inpuls motor sensorik dibawah faring dan laring,
Serat
saraf
parasimpatis
luas
mempersarafi, faring, laring dan trakea meluas ke torax dan abdomen, Cabang toraks dan abdomen mempengaruhi fungsi esofagus,
paru-paru,
aorta,
lambung,
kandung empedu, limfa, usus halus, ginjal, dan 2/3 bagian atas usus besar. Nervus XI
Bekerja sama dengan saraf vagus untuk memberi informasi kepada otot faring dan laring, Mempersarafi muskulus travesius (otot dilengan tempat menyuntik) dan otot
Nervus XII
sternokleidomastoid. Control otot pergerakan lidah
REFLEK
FUNGSI
b. Pemeriksaan CT Scan diperlukan untuk mengetahui struktur di kepala terutama lapisan subarachnoid atau perdarahan di otak. c. Pemeriksaan lumbal pungsi (LP): untuk mengevaluasi adanya cairan serebrospinal pada sel darah merah can xantochromia. LP dapat menjadi negative bila dilakukan kurang dari 2 jam setelah munculnya SAH. LP sangat sensitive jika dilakukan 12 jam setelah timbulnya gejala SAH. Sample cairan serebrospinal (CSF) diambil
Gambar 2. CT Scan pada kondisi SAH
Gambar 3. MRI pada kondisi SAH
Gambar 4. Gambaran normal CT Scan kepala dan yang ada pada kondisi SAH
Gambar 5. Perdarahan pada bagian subarachnoid
Gangguan pada pembuluh darah arteri di otak
Pembuluh darah arteri lemah PATHWAY Terjadi penekanan di dinding arteri Penekanan terjadi terus – menerus di tempat yang sama aneurisme Tekanan pada area aneurisme Rupture pada area aneurisme Darah mengelilingi area sub arachnoid
Vaskularisasi otak terganggu
Cerebrovaskular accident
Cerebrovaskular accident Gangguan pada
hiponatremia
aliran darah otak
membrane me Ketidakseimbangan
Otak tidak mendapat
elektrolit
suplai nutrisi dan oksigen Prognosis penyakit
jaringan serebral Penerimaan kondisi,
Kecemasan
kurang
(keluarga)
terganggu Koping maladaptif Penurunan kesadaran
Inefektif koping
Risiko jatuh
Intoleransi aktivitas hipoksia
Gangguan pola nafas
Gangguan pada cardiac
Gangguan perfusi
Fungsi otak
Potensial aksi
Kejang
Risiko cedera
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian a.
Pengkajian Primer
Airway mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri. Breathing
fungsi
bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas
(akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas. Circulation
fungsi
jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan
irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut b. Pengkajian Sekunder - Identitas klien: nama, umur , jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis. - Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, tidak dapat berkomunikasi dengan baik, bicara pelo, atau dapat juga terjadi penurunan kesadaran. - Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat mulai timbul; bagaimana gejalanya. - Riwayat penyakit keluarga: kemungkinan ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau stroke sendiri. - Riwayat psikososial: bagaimana kondisi psikososial klien saat mengalami stroke. - Pola-pola fungsi kesehatan: Pola kebiasaan, pola nutrisi dan metabolism (makan dan minum) , eliminasi (BAB dan BAK; konstipasi atau gangguan berkemih); aktivitas dan latihan,
c) Pemeriksaan fisik
-
Keadaan umum: kesadaran, bicara
-
Tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi, pernapasan meningkat, suhu dapat bervariasi.
-
Pemeriksaan leher dan kepala: Rambut : umumnya tidak ada kelainan. Kepala: bentuk normocephalik Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
-
Pemeriksaan integument: kekurangan O2 kulit akan membuat kulit tampak pucat dan kekurangan cairan akan membuat turgor kulit jelek. Perlu dikaji tanda-tanda dekubitus utamanya pada daerah yang menonjol karena biasanya harus bed rest 2-3 minggu. Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
-
Pemeriksaan dada: pernafasan terkadang didapatkan suara nafas tambahan, ronchi, wheezing, pernafasan tidak teratur.
-
Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus karena bed rest.
-
Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
-
Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.
-
Pemeriksaan neurologi: Pemeriksaan nervus cranialis: dapat terjadi gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi. Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.
d) Diagnosa Keperawatan
- Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak. - Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, gangguan neuromuskular ekstermitas. - Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan, kesadaran, kehilangan kontrol/koordinasi otot. - Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada hemisfer, otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral. - intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan bed rest total.
e) Rencana Intervensi Dx
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan
Keperawatan dengan perdarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,
Kriteria Hasil
NOC Indikator Respiratory rate Kereaktifan pupil Aktivitas psikomotor Gangguan level kesadaran Keterangan : 1 = berat 2 = agak berat 3 = cukup berat 4 = ringan 5 = tidak ada
Intervensi
NIC 1) Terapi oksigen Membuka jalan nafas
1
2
3
4
5
Memberikan tambahan bantuan oksigen sesuai kebutuhan Monitoring aliran oksigen dan alat tambahan pernafasan Monitoring pernafasan dan kebutuhan ventilasi Evaluasi keefektifan terapi 2) Promosi perfusi serebral Konsultasi penentuan hemodinamik, dan mempertahankan parameter hemodinamik pada rentang normal/ aman, Monitoring PTT dan APTT Mempertahankan serum glukosa pada rentang normal Mnghindari fleksi leher atau lutut Menjaga tekanan CO2 pada level 25 mmHg atau lebih tinggi Monitoring status neurologis
Dx
Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
Keperawatan hemiparese/hemiplagia, gangguan neuromuskular ekstermitas. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,
Kriteria Hasil
NOC Indikator
1
2
3
Bergerak dengan mudah Menunjukkan perpindahan Menunjukkan perposisian tubuh Stabilitas sendi Keterangan : 1 = berpengaruh berat 2 = agak berpengaruh 3 = cukup berpengaruh 4 = ringan berpengaruh 5 = tidak berpengaruh Intervensi
NIC 1) Bantuan perawatan diri : berpindah Menilik kembali kemampuan aktivitas Menentukan kemampuan klien berpindah saat ini
4
5
Memilih teknik berpindah yang aman dan sesuai Menyediakan alat bantu berpindah Menggunakan mekanisme tubuh yang sesuai pada saat perpindahan Mendemonstrasikan teknik berpindah Menentukan jumlah dan kebutuhan berpindah klien Evaluasi kemampuan berpindah klien 2) Perawatan bed rest Menjelaskan alasan dilakukan bed rest Menempatkan pasien pada tempat tidur yang nyaman Memposisikan tubuh pada posisi yang sesuai Menjaga kebersihan tempat tidur dan menjaga tetap kering Menambah bantalan kaki pada tempat tidur Meninggikan siderail Menempatkan lampu panggilan dan meja di sisi tempat ti dur Monitor kondisi kulit Berputar sesuai dengan kondisi kulit Melakukan ROM pasif atau aktif
Dx
Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan
Keperawatan neuromuskular, menurunnya kekuatan, kesadaran, kehilangan kontrol/koordinasi otot. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,
Kriteria Hasil
NOC Indikator Membasuh wajah Membasahi tubuh Menjangkau kamar mandi Keseimbangan Kordinasi Pergerakan otot Pergerakan sendi
1
2
3
4
5
Keterangan : 1 = berpengaruh berat 2 = agak berpengaruh 3 = cukup berpengaruh 4 = ringan berpengaruh 5 = tidak berpengaruh Intervensi
NIC 1) Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan Menyesuaikan dengan budaya pasien ketika promosi aktivitas Menyesuaikan dengan usia klien ketika promosi aktivitas mandi Menentukan kebutuhan bantuan sesuai dengan kondisi klien Menempatkan peralatan mandi di dekat tempat tidur Menyedikan lingkungan yang nyaman untuk pasien Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri dan menggosok gigi Monitoring integrita kulit klien Mempertahankan kebiasaan kebersihan 2) Perawatan perineal Membantu kebersihan Menjaga perineum tetap kering Menyediakan kebutuhan sabun untuk perineal care Membantu membersihkan area perineum dengan sabun yang sesuai Mempertahankan posisi kenyamanan pasien Menambahkan lapisan mudah serap untuk area perineum Mencatat keluaran jika ada
Dx
Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari
Keperawatan kerusakan pada area bicara pada hemisfer, otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,
Kriteria Hasil
NOC Indikator
1
2
3
4
5
Penggunaan bahasa isyarat Penggunaan bahasa bicara Pengguanaan bahasa tulisan Kesadaran Keterangan : 1 = berpengaruh berat 2 = agak berpengaruh 3 = cukup berpengaruh 4 = ringan berpengaruh 5 = tidak berpengaruh Intervensi
NIC 1) Promosi perfusi serebral Konsultasi penentuan hemodinamik, dan mempertahankan parameter hemodinamik pada rentang normal/ aman, Monitoring PTT dan APTT Mempertahankan serum glukosa pada rentang normal Mnghindari fleksi leher atau lutut Menjaga tekanan CO2 pada level 25 mmHg atau lebih tinggi Monitoring status neurologis 2) Monitoring status neurologis Monitoring ukuran, bentuk, reaksi, dan kesamaan pupil Monitor level kesadaran dan GCS Monitor level orientasi Monitoring tanda-tanda vital Monitoring reflek batuk dan gag Monitoring karakteristik bicara Monitoring respon medikasi Menghindari aktivitas yang meningkatkan tekanan intracranial
DAFTAR PUSTAKA
Herdman,T.H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses : Definitions and Classification, 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell. Moorhead, Sue; Johnson, Marion; Maas, Meridean L.; Swanson, Elizabeth (Ed). 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) (4th Ed). USA: Elsevier. Bulechek, Gloria M.; Butcher, Howard K.; Dochterman, Joanne McCloskey (Ed). 2008. Nursing Interventions Classification (NIC) (5th Ed). USA: Elsevier. Becske, Tibor. 2013. Subarachnoid Hemorrhage Treatment & Management. (online) (http://emedicine.medscape.com/article/1164341-treatment#aw2aab6b6b6, diakses 24 Agutus 2013) Subarachnoid
hemorrhage.
(online)
(http://www.strokecenter.org/patients/about-
stroke/subarachnoid-hemorrhage/, diakses 24 Agustus 2013) WHO.
Stroke,
Cerebrovascular
Accident.
(online)
(http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/, diakses 24 Agustus 2013) Ghodke, Basavaraj V.; Hallam, Danial K.; Kim, Louis J.; Sekhar; Natarajan, Laligam. 2012.
Subarachnoid
Hemorrhage
(SAH).
(online)
(http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medicalservices/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83, diakses 24 Agustus 2013)