LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP) A. DEFINISI Diskus antarvertebra terdiri dari dua bagian utama yitu nucleus pulposus dibagian tengah dan annulus fibrosus yang mengelilinginya. Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus yang mengandung berkas-berkas serat gelatinosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebra yang berdekatan dan juga berperan dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincicn fibrosa konsentrik yang mengelilingi nucleus pulposus. Fungsi dari annulus fibrosus adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra, menahan nucleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Hernia nucleus pulposus (HNP) adalah keadaan ketika nucleus pulposus keluar menonjol kemudian menekan kearah kanalis spinal melalui annulus fibrosus yang robek. Herniasi nucleus pulposus (HNP) merupakan uatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik di kolumna vertebralis pada diskus intervertebralis atau diskogenik. Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa HNP adalah sustu keadaan dimana nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang robel kemudian menonjol dan menekan kanalis spinalis dengan gejala yang uatama adalah nyeri khususnya pada daerah punggung. B. ETIOLOGI HNP dapat disebabkan oleh suatu trauma (jatuh, terbentur, gerakan yang tibatiba cepat dan lainnya) atau oleh karena proses degenerasi atau penuaan yang membuat lapisan permukaan ruas tulang belakang menjadi tergesek, mengakibatkan struktur yang mengandung sel gelatin yang lentur dan kenyal (nucleus pulposus) mengelami cedera. Selain itu, kehilangan protein dalam polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nucleus pulposus, serat-serat juga menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi yang berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nucleus pulposus melalui annulus disertai akar saraf spinalis. C. KLASIFIKASI Hernia Nukleus Pulposus (HNP) terbagi atas: 1. HNP sentral yang akan menimbulkan para paresis flasid, parestesia dan retensi urin.
2. HNP lateral yang bermanifestasi pada rasa nyeri yang terletak pada punggung bawah di tengah-tengah antara bokong dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. D. PATOFISIOLOGI Trauma dan proses degeneratif
Kehilangan protein polisakarida, kandungan air mneurun, serat-serat menjadi kasar, hialinisasi
Pemisahan lempeng tulang rawan dari korpus vertebrae yang berdekatan
Nukleus pulposus keluar melalui serabut annulus yang sobek
Menekan syaraf spinal
Kerusakan jalur simpatik desending
Terputusnya jaringan saraf di medulla spinalis
Spasme otot & pelepasan mediator kimia: histamin, prostaglandin, bradikinin, serotonin
Nyeri Paralisis dan paraplegia Kelemahan Gangguan mobilitas fisik
Bed rest total & lama
↓ Tonus otot
Atropi, kontraktur
Penekanan jaringan setempat
Ulkus, dekubitus
Risk for disuse syndrome
Resiko gangguan integritas kulit
E. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala dari Hernia Nukleus Pulposus adalah: 1. Nyeri yang dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. 2. Nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh) 3. Penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas 4. Kelemahan satu atau dua ekstremitas 5. Kehilangan control anus atau kendung kemih sebagian atau lengkap F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu diagnose HNP adalah sebagai berikut: 1. Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap dan cairan serebrospinal 2. RO Spinal : memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang 3. MRI : dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi. 4. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada MRI. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan dan menunjukkan lokasi lesi atau disk protusion 5. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena 6. Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi 7. Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebrospinal. G. KOMPLIKASI 1. Kelemahan dan atropi otot 2. Trauma serabut syaraf dan jaringan lain 3. Kehilangan kontrol otot sphinter 4. Paralis atau ketidakmampuan pergerakan 5. Perdarahan 6. Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal H. PENATALAKSANAAN 1. Terapi konservatif a) Tirah baring
Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot. b) Medikamentosa • Symtomatik Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), antiinflamasi non-steroid (NSAID) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik (amitriptilin), obat penenang minor (diasepam, klordiasepoksid). • Kausal: kolagenese • Fisioterapi Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis. 2. Terapi operatif Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologic. Macam-macam dari tindakan pembedahan adalah sebagai berikut: a)
Disektomi: mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
b)
Laminektomi: mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks
c)
Laminotomi: pembagian lamina vertebra.
d)
Disektomi dengan peleburan: graf tulang (dari krista illaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinokus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.
e)
Faraminotomi:
pembedahan
diskus
mengangkat tulang yang menekan syaraf.
dan
permukaan
sendi
untuk
f) Mikrodisektomi: penggunaan mikroskop saat operasi untuk melihat potongan yang mengganggu dan menekan serabut syaraf g)
Spinal fusion: penempatan keping tulang diantara vertebrata agar dapat kembali normal.
3. Rehabilitasi a) Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula b) Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan seharihari (the activity of daily living) c) Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan sebagainya). I. PENGKAJIAN 1. Aktivitas/Istirahat Gejala :
Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama Membutuhkan papanmatras yang keras saat tidur Penurunan rentang gerak dari ekstremitas pada salah satu bagian tubuh Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan
Tanda
: Atrofi oto pada bagian tubuh yang terkena Gangguan dalam berjalan
2. Eliminasi Gejala : Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi Adanya inkontinensia/retensi urin 3. Integritas ego Gejala :
Ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga
Tanda
: Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat
4. Neurosensory Gejala :
Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki
Tanda
Penurunan refleks tendon dalam, kelemahan oto, hipotonia, nyeri
:
tekan/spasme otot paravertebralis, penurunan persepsi nyeri (sensori) 5. Nyeri/kenyamanan Gejala :
Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin membengkokkan badan, mengangkat, defekasi, mengangkat kaki atau fleksi pada leher; nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara intermiten; nyeri yang
menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan; kaku pada leher (servikal) Terdengar suara krek saat nyeri baru timbul/saat trauma atau merasa punggung patah Keterbatasan untuk mobilisasu/membungkuk ke depan Tanda
: Sikap dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena Nyeri pada palpasi
6. Keamanan Gejala : Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi J. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot 2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus 3. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama K. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam nyeri berkurang Kriteria hasil: • Klien mengatakan nyeri berkurang • Skala nyeri berkurang • Klien menggunakan teknik nonfarmakologi dalam mengurangi nyeri seperti teknik relaksasi Intervensi
Rasional
1. Monitor adanya keluhan nyeri, catat
1. Membantu menen-tukan pilihan inter-
lokasi, lama, factor pencetus atau
vensi dan membe-rikan dasar untuk
pemberat
perbandingan dan evaluasi terapi
2. Pertahankan tirah baring selama fase
2. Tirah
baring
dalam
posisi
yang
akut. Letakkan pasien dengan posisi
nyaman memungkinkan pasien untuk
semi fowler dengan tulang spinal,
menurunkan
pinggang dan lutut dalam keadaan
menurunkan penekanan pada bagian
fleksi; posisi telentang dengan atau
tubuh
tanpa meninggikan kepala 10-30°
terjadinya reduksi dari tonjolan diskus
tertentu
spasme dan
otot,
memfasilitasi
atau pada posisi lateral 3. Bantu pemasangan brace/korset
3. Berguna
selama
rupture diskus
fase
akut
dari
untuk memberikan
sokongan dan membatasi fleksi 4. Batasi aktivitas selama fase akut 4. Meminimalkan gerakan yang dapat sesuai kebutuhan
menghilangkan menurunkan pada
spasme
edema
struktur
otot
dan
dan
tekanan
sekitar
diskus
intervertebralis yang terkena 5. Minta pasin untuk melakukan teknik relaksasi
5. Memfokuskan membantu
perhatian
pasien,
menurunkan
tegangan
otot 6. Berikan
tempat
ortopedik/letakkan
papan
tidur 6. Memberikan dibawah
kasur/matras
sokongan
menurunkan
fleksi
dan
spinal
yang
menurunkan spasme
7. Kolaborasi pemberian obat relaksasi 7. Merelaksasikan otot dan menurunkan ototseperti diazepam
nyeri
8. Kolaborasi pemberian NSAID seperti 8. Menurunkan ibuprofen 9. Kolaborasi
edema
dan
tekanan
pada akar saraf pemberian
analgesic
seperti asetaminofen
9. Perlu
untuk
menghilangkan
nyeri
sedang sampai berat
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai kemampuannya. Kriteria hasil: • Tidak terjadi kontraktur sendi • Bertambahnya kekuatan otot • Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Intervensi 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
Rasional 1. Menurunkan iskemia
resiko
jaringan
terjadinnya
akibat
sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan 2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan
2. Gerakan aktif memberikan massa,
gerak aktif pada ekstrimitas yang
tonus
dan
kekuatan
tidak sakit
memperbaiki
fungsi
otot
serta
jantung
dan
pernapasan 3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas
3. Otot volunter akan kehilangan tonus
yang sakit
dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
4. Demonstrasikan
penggunaan
alat
4. Memberikan stabilitas dan sokongan
penolong seperti alat bantu jalan,
untuk
mengkompensasi
tongkat
tonus/kekuatan
gangguan
otot
dan
keseimbangannya 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
5. Program
untuk latihan fisik klien
latihan/peregangan
spesifik
dapat
yang
menghilangkan
spasme otot dan menguatkan otototot punggung, ekstensor, abdomen, dan
otot
meningkatkan
quadrisep sokongan
untuk terhadap
daerah lumbal 3. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil: • Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka • Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka • Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka Intervensi
Rasional
1. Anjurkan untuk melakukan latihan
1. Meningkatkan aliran darah kesemua
ROM (range of motion) dan mobilisasi
daerah
jika mungkin 2. Rubah posisi tiap 2 jam
2. Menghindari
tekanan
dan
meningkatkan aliran darah 3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah
3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
yang menonjol 4. Lakukan massage pada daerah yang menonjol
yang
baru
mengalami
4. Menghindari kapiler-kapiler
kerusakan-kerusakan
tekanan pada waktu berubah posisi 5. Observasi
terhadap
eritema
dan
kepucatan dan palpasi area sekitar
5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi 6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin
hindari
terhadap kulit
DAFTAR PUSTAKA
trauma,
panas
6. Mempertahankan keutuhan kulit
Doengoes,
Marilyn
E.
2000.
Rencana
Asuhan
Keperawatan
Pedoman
Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2. Jakarta: EGC Muttaqin, Arif. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengn Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Price Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC
