A. DEFINISI
Hematothoraks atau hemothoraks adalah akumulasi darah pada rongga intrapleura. Perdarahan dapat berasal dari pembuluh darah sistemik maupun pembuluh darah paru, dan pada trauma yang tersering perdarahan berasal dari arteri interkostalis dan arteri mammaria interna (Sub Bagian Bedah Thoraks Bagian Ilmu Bedah FK-USU / RS HAM / RS Pirngadi Medan, 2000). Hemothoraks adalah adanya darah pada rongga pleura. Perdarahan mungkin berasal dari dinding dada, parenkim paru, jantung, atau pembuluh darah besar (Mancini, 2011). B. ETIOLOGI
Penyebab utama hematothoraks adalah trauma, seperti luka penetrasi pada paru, jantung, pembuluh darah besar, at au dinding dada. Trauma tumpul pada dada juga dapat menyebabkan me nyebabkan hematothoraks karena laserasi las erasi pembuluh darah internal (Mancini, 2011). Menurut Magerman (2010) penyebab hematothoraks antara lain : 1.
Penetrasi pada dada
2.
Trauma tumpul pada dada
3.
Laserasi jaringan paru
4.
Laserasi otot dan pembuluh darah intercostal
5.
Laserasi arteri mammaria interna
C. KLASIFIKASI
Pada orang dewasa secara teoritis hematothoraks dibagi dalam 3 golongan, yaitu: 1. Hematothoraks ringan
Jumlah darah kurang dari 400 cc
Tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto thoraks
Perkusi pekak sampai iga IX
2. Hematothoraks sedang
Jumlah darah 500 cc sampai 2000 cc
15% - 35% tertutup bayangan pada foto thoraks
1
Perkusi pekak sampai iga VI
3. Hematothoraks berat
Jumlah darah lebih dari 2000 cc
35% tertutup bayangan pada foto thoraks
Perkusi pekak sampai iga IV
D. MANIFESTASI MANIFESTASI KLINIK
Hemothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, takipnea berat, takikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung (Hudak & Gallo, Gallo, 1997). Respon tubuh degan adanya hemothoraks dimanifestasikan dalam 2 area mayor (Mancini, 2011) 1.
Respon hemodinamik Respon hemodinamik sangat tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. Tanda-tanda shock seperti takikardi, takipnea, dan nadi yang lemah dapat muncul pada pasien yang kehilangan 30% atau lebih volume darah
2.
Respon respiratori Akumulasi darah pada pleura dapat menggangu pergerakan napas. Pada kasus trauma, dapat terjadi gangguan ventilasi dan oksigenasi, khususnya jika terdapat injuri pada dinding dada. Akumulasi darah dalam jumlah yang besar dapat menimbulkan dispnea. Secara umum manifestasi klinik dari hematothorak sebagai berikut :
Gangguan pengembangan
Sesak napas mendadak dan
dada
terjadi serangan 2yspnea
Perubahan kedalaman
dari ringan hingga berat.
pernapasan
Perkusi dada pekak Nyeri dada
2
Perdarahan nyata (massif)
Hipotensi
Sianosis
Gelisah
Hipoksia
Hb turun
Takikardi
E. PATOFISIOLOGI / Path Way Trauma tumpul / penetrasi pada dada
Perdarahan
Nyeri akut
Volume darah ↓
Akumulasi darah pada rongga pleura
Syok hipovolemik
Defisit volume cairan
Kolaps paru parsial atau total Penurunan curah jantung
Hipotensi
Pergeseran mediastinum pada sisi yang tidak terkena
Penekanan oleh jantung, pembuluh darah besar, dan trakea pada paru
Penurunan ekspansi paru
Ventilasi ↓ Oksigenasi ↓
Pemasangan WSD/Thorakostomy
Hipoksia
Risiko Infeksi
Ketidakefektivan pola napas
Hambatan mobilitas fisik
3
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X dada
Menunjukkan akumulasi cairan pada area pleura
Dapat menunjukkan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)
2. GDA
Tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik pernapasan, dan kemampuan mengkompensasi
PaCO2 mungkin normal atau menurun
Saturasi oksigen biasanya menurun
3. Torasentesis Menunjukkan darah/cairan serosanguinosa (hemothoraks) 4. Full blood count
Hb menurun
Hematokrit menurun
G. KOMPLIKASI
Kegagalan pernapasan
Kematian
Fibrosis atau parut dari membran pleura
Syok
H. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan adalah untuk menstabilkan pasien, menghentikan pendarahan, dan menghilangkan darah dan udara dalam rongga pleura. Penanganan pada hemothoraks adalah: 1. Resusitasi cairan Terapi awal hemotoraks adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemnberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah
4
dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotranfusi. Bersamaan dengan pemberian infus dipasang pula chest tube (WSD) 2. Pemasangan chest tube Pemasangan chest tube (WSD) ukuran besar agar darah pada toraks dapat cepat keluar sehingga tidak membeku di dalam pleura. Hemotoraks
akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks sebaiknya di terapi dengan chest tube kaliber besar. Chest tube tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. WSD adalah suatu sistem drainase yang menggunakan air. Fungsi WSD sendiri adalah untuk mempertahankan tekanan negatif intrapleural. Macam WSD antara lain:
WSD aktif, yaitu continous suction, gelembung berasal dari udara sistem.
WSD pasif, yaitu gelembung udara berasal dari cavum toraks pasien .
Tujuan dari pemasangan WSD sebagai berikut :
Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.
Perubahan Tekanan Rongga Pleura Tekanan Istirahat Atmosfir 760 Intrapulmoner 760 Intrapleural 756
Inspirasi 760 757 750
Ekspirasi 760 763 756
5
Indikasi pemasangan WSD sebagai berikut :
Hemotoraks, efusi pleura
Pneumotoraks ( > 25 % )
Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
Kontra Indikasi Pemasangan sebagai berikut:
Infeksi pada tempat pemasangan
Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.
Cara Pemasangan WSD sebagai berikut : 1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media. 2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan. 3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis. 4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru. 5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps 6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada 7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan. 8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
Ada Beberapa Macam WSD sebagai berikut : 1. WSD dengan satu botol
•
Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana
•
Botol berfungsi selain sebagai water seal juga berfungsi sebagai botol penampung.
•
Drainage berdasarkan adanya grafitasi.
6
•
Umumnya digunakan pada pneumotoraks
2. WSD dengan dua botol
•
Botol pertama sebagai penampung / drainase
•
Botol kedua sebagai water seal
•
Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level.
•
Dapat dihubungkan sengan suction control
3. WSD dengan 3 botol
•
Botol pertama sebagai penampung / drainase
•
Botol kedua sebagai water seal
•
Botol ke tiga sebagai suction kontrol, tekanan dikontrol dengan
manometer.
7
3. Thoracotomy Tindakan ini dilakukan bila dalam keadaan: a. Jika pada awal hematotoraks sudah keluar 1500ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera. b. Pada beberapa penderita pada awalnya darah yang keluar < 1500ml, tetapi perdarahan tetap berlangsung terus. c. Bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200cc / jam dalam waktu 2 – 4 jam. d. Luka tembus toraks di daerah anterior, medial dari garis puting susu atau
luka
di
daerah
posterior,
medial
dari
scapula
harus
dipertimbangkan kemungkinan diperlukannya torakotomi karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus atau jantung yang potensial menjadi tamponade jantung Tranfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan chest tube dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri / vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk di pakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi Torakotomi sayatan dapat dilakukan di samping, di bawah lengan (aksilaris
torakotomi);
di
bagian
depan,
melalui
dada
(rata-rata
sternotomy); miring dari belakang ke samping (posterolateral torakotomi); atau di bawah payudara (anterolateral torakotomi) . Dalam beberapa kasus, dokter dapat membuat sayatan antara tulang rusuk (interkostal disebut pendekatan) untuk meminimalkan memotong tulang, saraf, dan otot. Sayatan dapat berkisar dari hanya di bawah 12.7 cm hingga 25 cm Berdasarkan klasifikasi, penatalaksanaannya sebagai berikut : 1. Hemothorax kecil : cukup diobservasi, gerakan aktif (fisioterapi) dan tidak memerlukan tindakan khusus. 2. Hemothorax sedang : di pungsi dan penderita diberi transfusi. Dipungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata kambuh dipasang penyalir sekat air.
8
3. Hemothorax besar : diberikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan transfusi. I. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji Pengkajian
1.
Data fokus
Aktifitas/istirahat : adanya sesak nafas
Sirkulasi : adanya takhikardia, frekuensi denyut nadi tidak teratur, tekanan darah menurun, didapatkan adanya S3 atau S4 /irama gallop
Integritas : ketakutan dan gelisah
Makanan/cairan : adanya pemasangan infus IV line
Nyeri/kenyamanan : Nyeri dada unilateral, meningkat bila bernapas dan batuk, wajah berkerut karena menahan nyeri
Pernapasan : takipnea, peningkatan kerja napas, retraksi interkostal, perkusi pekak, palpasi gerakan dada tidak simetri (paradoksal).
Kulit pucat, sianosis, berkeringat
Penggunaan ventilator mekanik
Keamanan : riwayat trauma
Pengumpulan Data Hal yang penting dalam riwayat keperawatan adalah sebagai berikut : 1.
Identitas a. Umur : Biasanya terjadi usia 18 – 30 tahun. b. Alergi terhadap obat atau makanan tertentu. c. Pengobatan terakhir. d. Pengalaman pembedahan. e. Riwayat penyakit dahulu. f. Riwayat penyakit sekarang. g. Dan Keluhan.
2.
Data subyektif
Klien mengeluh sesak napas
Klien mengungkapkan nyeri dada
9
3.
4.
Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya
Klien meminta informasi tentang tindakan yang dilakukan
Data obyektif :
Perubahan kedalaman pernapasan
Gangguan pengembangan dada
Takikardia
Gelisah
Sianosis
Kontur nadi kecil dan lemah
Perkusi dada pekak berbatas
Klien tampak gelisah
Ekspresi wajah meringis
Pemeriksaan fisik a.
Sistem Pernapasan : Sesak napas, Nyeri, batuk-batuk, terdapat retraksi pada klavikula atau dada.
Pengambangan
paru
tidak
simetris.
Fremitus
menurun
dibandingkan dengan sisi yang lain. Pada perkusi ditemukan adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup). Pada asukultasi, suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang . Pekak dengan batas seperti, garis miring/tidak jelas. Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas. b.
Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk. Takhikardia lemah, Pucat, Hb turu normal, dan hipotensi.
c.
Sistem Persyarafan : Tidak ada kelainan.
d.
Sistem Perkemihan. Tidak ada kelainan.
e.
Sistem Pencernaan : Tidak ada kelainan.
f.
Sistem Muskuloskeletal – Integumen.
10
Kemampuan sendi terbatas. Ada luka bekas tusukan benda tajam. Terdapat kelemahan .Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan. g.
Sistem Endokrine : Terjadi peningkatan metabolisme. Kelemahan.
h.
Sistem Sosial / Interaksi. Tidak ada hambatan.
i.
Spiritual : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
j.
Pemeriksaan Diagnostik : Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural. Pa Co2 kadang – kadang menurun. Pa O2 normal/menurun. Saturasi O2 menurun
(biasanya).
Hb
mungkin
menurun
(kehilangan
darah).
Toraksentesis : menyatakan darah/cairan. J. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang lazim muncul, yaitu (Bulecheck, 2012) : 1. Ketidakefektifan pola napas 2. Defisit volume cairan 3. Penurunan curah jantung 4. Nyeri akut 5. Risiko infeksi 6. Gangguan mobilitas fisik
11
K. Rencana Tindakan Keperawatan (Ackley, 2011) No.
1.
Diagnosa
NOC
NIC
Rasional
Ketidakefektifan
Setelah dilakukan tindakan
Airway management
pola nafas
keperawatan selama 1x 24
1. Monitor respiratory rate,
berhubungan dengan jam diharapkan pola nafas
kedalaman, kenyamanan
dilanjutkan dengan
Deformitas dinding
bernapas.
pengukuran fisiologis lain,
pasien efektif.
dada, nyeri, gangguan muskuloskeletal
perubahan fisiologis signifikan
NOC
- Respiratory status:
-
karakteritik
- Perubahan
terjadi
-
respiratory status:
2. Studi menunjukkan penyebab 2. Tentukan jika penyebab,
- Dispneu - Penurunan kapasitas vital - Pernapasan
dispneu psikologis
airway patency
apakah fisiologis atau
berhubungan dengan
vital sign status
psikologis.
kecemasan, sedangkan dispneu
kedalaman pernapasan
meningkat lebih 30x/mnt,
studi menunjukkan bahwa
ventilation Batasan
1. Ketika respiratory rate
fisiologis berhubungan dengan batuk, sputum, dan palpitasi
Kriteria hasil:
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas,
3. Penelitian menunjukkan duduk 3. Baringkan pasien dalam
tegak menghasilkan volume
frekuensi pernafasan
posisi yang nyaman, dalam
tidal dan menit ventilasi lebih
dalam rentang normal,
posisi duduk, dengan kepala
tinggi daripada posisi duduk
12
cuping hidung - Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas - Takipnea - Penurunan tekanan ekspirasi - Penurunan tekanan inspirasi
tidak ada suara nafas
tempat tidur ditinggikan 60-
dengan kepala tempat tidur
abnormal).
90 derajat.
<45%
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).
4. Ada gejala yang menjadi 4. Catat penggunaan otot nafas tambahan yang digunakan,
signal meningkatnya kesulitan bernafas dan hipoksia
retraksi, konfusi, atau letargy. 5. Auskultasi suara napas,
5. Suara nafas abnormal dapat mengindikasikan patologi
catat penurunan dan
respiratori yang berhubungan
hilangnya suara nafas,
dengan perubahan pola nafas
crackles atau wheezing
Kolaborasi
6. Monitor saturasi oksigen secara berkesinambungan
6. Saturasi oksigen kurang dari 90% mengindikasikan masalah oksigenasi yang signifikan.
dengan menggunakan pulse oximetry. 7. Berikan oksigen sesuai resep.
7. Pemberian oksigen dapat mengatasi hipoksia 8. Mengawasi kemajuan
13
cuping hidung - Penggunaan otot aksesorius untuk
tidak ada suara nafas
tempat tidur ditinggikan 60-
dengan kepala tempat tidur
abnormal).
90 derajat.
<45%
- Tanda-tanda vital dalam
bernafas
rentang normal (tekanan
- Takipnea
darah, nadi, pernafasan).
- Penurunan
4. Ada gejala yang menjadi 4. Catat penggunaan otot nafas tambahan yang digunakan,
signal meningkatnya kesulitan bernafas dan hipoksia
retraksi, konfusi, atau
tekanan ekspirasi
letargy.
- Penurunan
5. Auskultasi suara napas,
tekanan inspirasi
5. Suara nafas abnormal dapat mengindikasikan patologi
catat penurunan dan
respiratori yang berhubungan
hilangnya suara nafas,
dengan perubahan pola nafas
crackles atau wheezing
Kolaborasi
6. Monitor saturasi oksigen secara berkesinambungan
6. Saturasi oksigen kurang dari 90% mengindikasikan masalah oksigenasi yang signifikan.
dengan menggunakan pulse oximetry. 7. Berikan oksigen sesuai resep.
7. Pemberian oksigen dapat mengatasi hipoksia 8. Mengawasi kemajuan
13
8. Kaji seri foto thorak
perbaikan hemothorak/pneumothorak dan ekspansi paru. Mengidentifikasi posisi selang endotracheal mempengaruhi inflasi paru 9. Mengkaji status pertukaran gas
9. Awasi GDA dan nadi
dan ventilasi.
oksimetri, kaji kapasitas vital/pengukuran volume tidal. 2.
Penurunan curah
Setelah dilakukan
jantung berhubungan
intervensi selama 1 x 24
gejala penurunan curah
klien sehingga dapat
dengan Perubahan
jam penurunan curah
jantung
menentukan intervensi yang
kontraktilitas,
jatung teratasi
perubahan afterload,
perubahan irama.
Batasan
Tanda-tanda vital dalam
1. Catat adanya tanda dan
1. Mengetahui status kesehatan
tepat 2. Monitor status pernapasan
2. Status pernapasan yang
rentang normal
menandakan gagal jantung
Tidak ada distensi vena
dapat ditemukan secara dini
leher
sehigga dapat dilakukan
14
8. Kaji seri foto thorak
perbaikan hemothorak/pneumothorak dan ekspansi paru. Mengidentifikasi posisi selang endotracheal mempengaruhi inflasi paru 9. Mengkaji status pertukaran gas
9. Awasi GDA dan nadi
dan ventilasi.
oksimetri, kaji kapasitas vital/pengukuran volume tidal. 2.
Penurunan curah
Setelah dilakukan
jantung berhubungan
intervensi selama 1 x 24
gejala penurunan curah
klien sehingga dapat
dengan Perubahan
jam penurunan curah
jantung
menentukan intervensi yang
kontraktilitas,
jatung teratasi
perubahan afterload,
perubahan irama.
Batasan
Tanda-tanda vital dalam
1. Catat adanya tanda dan
1. Mengetahui status kesehatan
tepat 2. Monitor status pernapasan
2. Status pernapasan yang
rentang normal
menandakan gagal jantung
Tidak ada distensi vena
dapat ditemukan secara dini
leher
sehigga dapat dilakukan
14
Karakteristik :
AGD dalam batas normal
intervensi dengan cepat 3. Monitor balance cairan
Perubahan irama
kurang dapat menyebabkan
jantung :
penurunan curah jantung
Takikardi
4. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
3. Volume cairan tubuh yang
Perubahan Afterload : kulit lembab,
4. Aktivitas yang berlebih dapat meningkatkan kerja jantung
kelelahan 5. Monitor adanya dyspnea dan takipnea
5. Dyspnea dan takipnea mungkin terjadi karena
penurunan nadi
kurangnya oksigen yang
perifer,
dibawa oleh darah akibat
penurunan
penurunan curah jantung
resistensi vaskular paru,
6. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR
6. Mengetahui perkembangan kondisi klien setelah dilakukan intervesi
dispnea.
7. Monitor jumlah, bunyi, dan 7. Jumlah, bunyi, dan irama
Perubahan kontraktilitas :
irama jantung
jantung menunjukkan kerja jantung dalam memompa darah
15
Karakteristik :
AGD dalam batas normal
intervensi dengan cepat 3. Monitor balance cairan
3. Volume cairan tubuh yang
Perubahan irama
kurang dapat menyebabkan
jantung :
penurunan curah jantung
Takikardi
4. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
Perubahan Afterload : kulit lembab,
4. Aktivitas yang berlebih dapat meningkatkan kerja jantung
kelelahan 5. Monitor adanya dyspnea dan takipnea
5. Dyspnea dan takipnea mungkin terjadi karena
penurunan nadi
kurangnya oksigen yang
perifer,
dibawa oleh darah akibat
penurunan
penurunan curah jantung
resistensi vaskular paru,
6. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR
6. Mengetahui perkembangan kondisi klien setelah dilakukan intervesi
dispnea.
7. Monitor jumlah, bunyi, dan 7. Jumlah, bunyi, dan irama
Perubahan
irama jantung
jantung menunjukkan kerja jantung dalam memompa
kontraktilitas :
darah
15
batuk, dispnea paroksismal
8. Kaji kulit terhadap pucat
dan sianosis.
8. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer
nokturnal
sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung,
vasokontriksi, dan anemia.
Perilaku : Gelisah
Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. 9. Tinggikan
kaki,
hindari 9. Menurunkan stasis vena dan
tekanan pada bawah lutut.
dapat menurunkan insiden thrombus atau pembentukan embolus.
10.
Berikan
tambahan
oksigen 10.Meningkatkan sediaan oksigen dengan
nasal
untuk kebutuhan miokard
kanula atau masker sesuai
untuk melawan efek hypoxia
indikasi.
atau iskemia.
16
batuk, dispnea
8. Kaji kulit terhadap pucat
paroksismal
dan sianosis.
8. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer
nokturnal
sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung,
vasokontriksi, dan anemia.
Perilaku : Gelisah
Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. 9. Tinggikan
kaki,
hindari 9. Menurunkan stasis vena dan
tekanan pada bawah lutut.
dapat menurunkan insiden thrombus atau pembentukan embolus.
10.
Berikan
tambahan
oksigen 10.Meningkatkan sediaan oksigen dengan
nasal
untuk kebutuhan miokard
kanula atau masker sesuai
untuk melawan efek hypoxia
indikasi.
atau iskemia.
16
3.
Nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan
Managemen Nyeri
berhubungan dengan
keperawatan selama 3x 60
1.
agen injury.
menit pasien menunjukkan
secara komprehensif
pengkajian nyeri untuk
penurunan nyeri, dibuktikan
termasuk lokasi,
menentukan jika klien tidak
Batasan
dengan kriteria hasil:
karakteristik, durasi,
dapat mendiskripsikan
Karakteristik:
- Tanda vital dalam rentang
frekuensi, kualitas dan
nyerinya sendiri. Tanyakan
symbol presipitasi
kepada klien tentang intensitas
Perubahan selera makan
normal
Lakukan pengkajian nyeri
1. Langkah pertama dalam
nyerinya kemudian memilih
- Tidak mengalami
Perubahan
gangguan tidur dan
symbol yang sesuai dengan
frekuensi
tampak tenang
tingkatan nyerinya.
pernapasana,
2.
Observasi reaksi nonverbal 2. Reaksi nonverbal dari pasien dari ketidaknyamanan
jantung
seringkali mengungkapkan
Laporan isyarat
nyeri yang tidak bias
Mengekspresikan
disampaikan secara langsung.
perilaku
3.
Kontrol lingkungan yang
3. Lingkungan yang tidak
Melaporkan nyeri
dapat mempengaruhi nyeri
kondusif juga merupakan
secara verbal
seperti suhu ruangan,
faktor yang memperparah rasa
pencahayaan dan
nyeri yang dirasakan .
kebisingan
17
3.
Nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan
Managemen Nyeri
berhubungan dengan
keperawatan selama 3x 60
1.
agen injury.
menit pasien menunjukkan
secara komprehensif
pengkajian nyeri untuk
penurunan nyeri, dibuktikan
termasuk lokasi,
menentukan jika klien tidak
Batasan
dengan kriteria hasil:
karakteristik, durasi,
dapat mendiskripsikan
Karakteristik:
- Tanda vital dalam rentang
frekuensi, kualitas dan
nyerinya sendiri. Tanyakan
symbol presipitasi
kepada klien tentang intensitas
Perubahan selera makan
normal
Lakukan pengkajian nyeri
1. Langkah pertama dalam
nyerinya kemudian memilih
- Tidak mengalami
Perubahan
gangguan tidur dan
symbol yang sesuai dengan
frekuensi
tampak tenang
tingkatan nyerinya. 2.
pernapasana,
Observasi reaksi nonverbal 2. Reaksi nonverbal dari pasien seringkali mengungkapkan
dari ketidaknyamanan
jantung
Laporan isyarat
nyeri yang tidak bias
Mengekspresikan
disampaikan secara langsung. 3.
perilaku
Kontrol lingkungan yang
3. Lingkungan yang tidak
Melaporkan nyeri
dapat mempengaruhi nyeri
kondusif juga merupakan
secara verbal
seperti suhu ruangan,
faktor yang memperparah rasa
pencahayaan dan
nyeri yang dirasakan .
kebisingan
17
4.
Tingkatkan istirahat
4. Dengan beristirahat perasaan nyeri yang dialami pasien akan lebih bias diminimalkan.
5.
Monitor vital sign sebelum 5. Dengan memonitor vital sign dan sesudah pemberian
sebelum dan sesudah
analgesik pertama kali
pemberian analgesik dapat diketahui seberapa efektif analgesik bisa mengurangi rasa nyeri pasien. Karena nyeri yang meningkat dicerminkan oleh perubahan vital sign di luar batas normal.
6.
Kolaborasi: Berikan
6. Penatalaksanaan secara medis
analgetik untuk mengurangi nyeri 4.
Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan Managemen Cairan cairan berhubungan keperawatan dengan
kehilangan diharapkan
cairan secara aktif.
2x24 volume
jam 1. Kaji cairan
klien kembali seimbang.
BB,
mendasari,
penyakit dan
yang 1. Informasi
prosedur
bedah yang dijalani.
disediakan
menjelaskan
untuk
penggantian
cairan.
18
4.
Tingkatkan istirahat
4. Dengan beristirahat perasaan nyeri yang dialami pasien akan lebih bias diminimalkan.
5.
Monitor vital sign sebelum 5. Dengan memonitor vital sign dan sesudah pemberian
sebelum dan sesudah
analgesik pertama kali
pemberian analgesik dapat diketahui seberapa efektif analgesik bisa mengurangi rasa nyeri pasien. Karena nyeri yang meningkat dicerminkan oleh perubahan vital sign di luar batas normal.
6.
Kolaborasi: Berikan
6. Penatalaksanaan secara medis
analgetik untuk mengurangi nyeri 4.
Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan Managemen Cairan cairan berhubungan keperawatan dengan
kehilangan diharapkan
cairan secara aktif.
2x24 volume
jam 1. Kaji cairan
klien kembali seimbang.
BB,
mendasari,
penyakit dan
yang 1. Informasi
prosedur
bedah yang dijalani.
disediakan
menjelaskan
untuk
penggantian
cairan.
18
-
Keseimbangan cairan
Batasan
-
Hidrasi
karakteristik:
-
Status
nutrisi:
mental
Kriteria Hasil:
Penurunan
-
tekanan
cairan pada pasien.
dan
Tekanan
dan keluar. 4. Berikan
darah,
nadi,
suhu tubuh dalam batas
frekuensi nadi
normal.
Penurunan turgor -
Tidak
kulit
dehidrasi,
Membran
turgor
mukosa kering
membrane
Peningkatan
lembab, tidak ada ras
hematokrit
haus yang berlebihan.
ada
tingkat
kehilangan cairan pada klien.
intake 3. Monitor cairan yang masuk 3. Untuk
makanan dan minuman
Penurunan status
2. Monitor tanda kehilangan 2. Memperlihatkan
mengetahui
keseimbangan cairan tubuh caiaran
sesuai
dan
yang
kebutuhan
4. Mencegah terjadinya dehidrasi
diprograrmkan
tanda-tanda elastisitas
kulit
baik, mukosa
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan berat badan
19
-
Keseimbangan cairan
Batasan
-
Hidrasi
karakteristik:
-
Status
nutrisi:
mental
Kriteria Hasil:
Penurunan
-
tekanan
cairan pada pasien.
Tekanan
darah,
nadi,
suhu tubuh dalam batas
dan
dan keluar. 4. Berikan
frekuensi nadi
normal.
Penurunan turgor -
Tidak
kulit
dehidrasi,
Membran
turgor
mukosa kering
membrane
Peningkatan
lembab, tidak ada ras
hematokrit
haus yang berlebihan.
ada
tingkat
kehilangan cairan pada klien.
intake 3. Monitor cairan yang masuk 3. Untuk
makanan dan minuman
Penurunan status
2. Monitor tanda kehilangan 2. Memperlihatkan
mengetahui
keseimbangan cairan tubuh caiaran
sesuai
dan
yang
kebutuhan
4. Mencegah terjadinya dehidrasi
diprograrmkan
tanda-tanda elastisitas
kulit
baik, mukosa
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan berat badan
19
5.
Risiko Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam
Faktor risiko
Pertahanan tubuh
1. Standard precaution harus
pengunjung untuk
diterapkan pada semua pasien,
mengalami infeksi
mencuci tangan saat
semua pasien diasumsikan
berkunjung dan setelah
sebagai pembawa pathogen
sekunder yang
NOC
berkunjung
tidak adekuat
- Kontrol risiko
meningggalkan klien
Imunologis tidak
- Keamanan infeksi :
adekuat
1. Instruksikan pada
diharapkan Klien tidak
primer dan
Infection Control
newborn
2. Gunakan sabun tangan antimikroba untuk
2. Untuk mensterilkan tangan dari bakteri
mencuci tangan
Malnutrisi Kriteria hasil
- Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi. - Jumlah leukosit dalam batas normal - Temperatur suhu stabil
3. Cuci tangan sebelum dan
3. Pencegahan infeksi yang baik
sesudah tindakan
dibutuhkan untuk mencegah
keperawatan. Ikuti
infeksi saat perawatan, dengan
standard precautions dan
hygiene tangan dan standard
gunakan sarung tangan
precautions
ketika bersentuhan dengan darah, membran mukosa, kulit terbuka, atau substansi tubuh lainnya.
20
5.
Risiko Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam
Faktor risiko
Pertahanan tubuh
1. Standard precaution harus
pengunjung untuk
diterapkan pada semua pasien,
mengalami infeksi
mencuci tangan saat
semua pasien diasumsikan
berkunjung dan setelah
sebagai pembawa pathogen
sekunder yang
NOC
berkunjung
tidak adekuat
- Kontrol risiko
meningggalkan klien
Imunologis tidak
- Keamanan infeksi :
adekuat
1. Instruksikan pada
diharapkan Klien tidak
primer dan
Infection Control
newborn
2. Gunakan sabun tangan antimikroba untuk
2. Untuk mensterilkan tangan dari bakteri
mencuci tangan
Malnutrisi Kriteria hasil
- Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi. - Jumlah leukosit dalam batas normal - Temperatur suhu stabil
3. Cuci tangan sebelum dan
3. Pencegahan infeksi yang baik
sesudah tindakan
dibutuhkan untuk mencegah
keperawatan. Ikuti
infeksi saat perawatan, dengan
standard precautions dan
hygiene tangan dan standard
gunakan sarung tangan
precautions
ketika bersentuhan dengan darah, membran mukosa, kulit terbuka, atau substansi tubuh lainnya.
20
Gunakan juga goggle dan celemek sesuai kebutuhan. Kolaborasi
4. Observasi dan laporkan
4. Studi surveillance prospective
tanda infeksi seperti
tentang infeksi yang didapat
kemerahan, hangat, pus,
dari perawatan pada unit
dan peningkatan suhu
hamatologi terdapat demam
tubuh.
yang tidak diketahui asalnya sebagai tanda klinik yang penting dan umum terjadi
5. Berikan terapi antibiotik bila perlu
5. Antibiotik mampu mencegah terjadinya infeksi dengan cara membunuh mikroorganisme.
21
Gunakan juga goggle dan celemek sesuai kebutuhan. Kolaborasi
4. Observasi dan laporkan
4. Studi surveillance prospective
tanda infeksi seperti
tentang infeksi yang didapat
kemerahan, hangat, pus,
dari perawatan pada unit
dan peningkatan suhu
hamatologi terdapat demam
tubuh.
yang tidak diketahui asalnya sebagai tanda klinik yang penting dan umum terjadi
5. Berikan terapi antibiotik bila perlu
5. Antibiotik mampu mencegah terjadinya infeksi dengan cara membunuh mikroorganisme.
21
DAFTAR PUSTAKA
Ackley BJ, Ladwig GB. Nursing diagnosis handbook an evidence-based guide to planning care. United Stated of America: Elsevier, 2011. Barbara c. long (1996), Perawatan Medikal Bedah , Suatu pendekatan Proses Keperawatan, Yayasan Ikatan Alumni Keperawatan Pajajaran, Bandung Bulecheck, Gloria M, et al . 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014 (Nanda). Jakarta : EGC. Doengoes, Marilyn E, et al . 2010. Nursing Diagnosis Manual: Planning, Individualizing, and Documenting Client Care 3 th Edition . Philadelphia: F. A. Davis Company Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Edisi VI Vol.1, EGC, Jakarta Hudak & Gallo. 1997, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI Vol.1. Jakarta: EGC Lestari, S. 2010. Hematothoraks. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammdiyah Yogyakarta.
DAFTAR PUSTAKA
Ackley BJ, Ladwig GB. Nursing diagnosis handbook an evidence-based guide to planning care. United Stated of America: Elsevier, 2011. Barbara c. long (1996), Perawatan Medikal Bedah , Suatu pendekatan Proses Keperawatan, Yayasan Ikatan Alumni Keperawatan Pajajaran, Bandung Bulecheck, Gloria M, et al . 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014 (Nanda). Jakarta : EGC. Doengoes, Marilyn E, et al . 2010. Nursing Diagnosis Manual: Planning, Individualizing, and Documenting Client Care 3 th Edition . Philadelphia: F. A. Davis Company Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Edisi VI Vol.1, EGC, Jakarta Hudak & Gallo. 1997, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI Vol.1. Jakarta: EGC Lestari, S. 2010. Hematothoraks. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammdiyah Yogyakarta. http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=HEMATOTHORAX Magerman, Y. 2010. Pneumothorax/Hemothorax. Lecturer notes Cape Peninsula University of Technology Faculty of Health & Wellness Science. Paper 25. http://dk.cput.ac.za/hw_lnotes/25 Mancini. . 2011. Hemothoraks. http://emedicine.medscape.com/article/2047916overview Nurarif AH, Hardhi K. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis & NANDA NIC-NOC edisi revisi jilid 1. Yogyakarta: Mediaction Publishing, 2013. Sjasuhidajat. R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta. Smeltzer SC dan Bare BG. Buku Ajar keperawatan medikal-bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC, 2002. Sub Bagian Bedah Thoraks Bagian Ilmu Bedah FK-USU / RS HAM / RS Pirngadi
Medan.
Hemothoraks
2000. Pengamatan
antara
WSD
dan
Hasil
Penanganan
Evakuasi
Continous
Suction
Drainage.
http://www.scribd.com/doc/56222226/HEMOTHORAKS.
22
