LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELLITUS DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP SANGLAH BALI
Disusun untuk memenuhi tugas pada Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat
Oleh: Ragil Deshinta NIM 1021110100!
"EMENTRIAN PENDIDI"AN DAN "EBUDA#AAN UNI$ERSITAS %EMBER PROGRAM STUDI ILMU "EPERAWATAN Alamat : Jl. Kalimantan No. 37 elp.!"a# elp.!"a# $%33&' 3(3)*% 3( 3)*% Jem+er
A& Tin'a(an Te)*i 1& De+inisi Dia+etes ,ellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen -ang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. $Smelter / 0are1 (%%('. Dia+etes ,ellitus adalah gangguan meta+olisme -ang se2ara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi +erupa hilangn-a toleransi kar+ohidrat $Pri2e / ilson1 (%%4'. Dia+etes ,ellitus adalah keadaan kadar glukosa dalam darah -ang +erle+ih disertai +er+agai kelainan meta+olik aki+at gangguan hormonal1 -ang menim+ulkan +er+agai komplikasi kronik pada mata1 gin5al1 saraf1 dan pem+uluh darah1 disertai lesi pada mem+ran +asalis dalam pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron $,ans5oer et al, (%%%'. 2&
"lasi+i,asi erdapat +e+erapa klasifikasi Dia+etes ,ellitus -ang +er+eda1 pen-akit ini
di+edakan +erdasarkan pen-e+a+1 per5alanan klinik dan terapin-a. Klasifikasi Dia+etes ,ellitus -ang utama adalah Dia+etes ,ellitus tipe 61 tipe 661 Dia+etes ,ellitus -ang +erhu+ungan dengan keadaan atau sindrom lain $Dia+etes ,ellitus tipe lain'1 dan Dia+etes ,ellitus gestasional. a. Dia+etes ,ellitus tipe 6 Dia+etes ,ellitus -ang tergantung pada insulin atau insulin dependent diabetes mellitus $6DD,'. Dia+etes ,ellitus tipe 6 dise+a+kan destruksi sel pulau 8angerhans aki+at proses autoimun $,ans5oer et al 1 (%%%'. Pada Dia+etes 5enis ini1 sel9sel pankreas -ang dalam keadaan normal menghasilkan hormon insulin dihan2urkan oleh suatu proses autoimun. Se+agai aki+atn-a1 pen-untikan insulin diperlukan untuk mengendalikan +.
kadar glukosa darah $Smelter dan 0are1 (%%('. Dia+etes ,ellitus tipe 66 Dia+etes ,ellitus -ang tidak tergantung pada insulin atau non-insulindependent diabetes mellitus $N6DD,'. Dia+etes ,ellitus tipe 66 dise+a+kan kegagalan sel dan turunn-a kemampuan insulin untuk merangsang pengam+ilan glukosa oleh 5aringan perifer dan untuk mengham+at produksi glukosa oleh hati. %; hingga *; pasien dengan Dia+etes ,ellitus tipe 66 paling sering ditemukan pada indi
respon sel pankreas -ang memproduksi insulin terhadap hiperglikemia tampak men5adi faktor utama +erkem+angn-a pen-akit ini. Pasien dengan Dia+etes ,ellitus tipe 66 mengalami penurunan sensi
dengan
ketidakmampuan
otot
dan
5aringan
lemak
untuk
meningkatkan am+ilan glukosa1 sehingga mekanisme ini men-e+a+kan meningkatn-a resistensi 2.
insulin
perifer
$5okroprawiro1 &=( dalam
Situmorang1 (%%'. Dia+etes ,ellitus tipe lain ,erupakan Dia+etes ,ellitus -ang +erhu+ungan dengan keadaan atau sindrom lain1 misaln-a defek genetik fungsi sel 1 defek genetik ker5a insulin1 pen-akit infeksi seperti pankreatitis1 tumor1 kelainan hormonal atau penggunaan o+at9o+atan!at kimia seperti asam nikotinat dan glukokortikoid
d.
$Smelter dan 0are1 (%%('. Dia+etes ,ellitus Gestasional Dia+etes ,ellitus Gestasional ter5adi pada wanita -ang tidak menderita Dia+etes ,ellitus se+elum kehamilann-a. Kenaikan kadar glukosa dalam darah ter5adi selama kehamilan aki+at sekresi hormon9hormon plasenta. Sesudah melahirkan1 kadar glukosa darah pada wanita -ang menderita Dia+etes ,ellitus Gestasional akan kem+ali normal. alaupun seperti itu1 +an-ak wanita -ang mengalami Dia+etes ,ellitus Gestasional tern-ata di kemudian hari menderita Dia+etes ,ellitus tipe 66. >leh karena itu1 semua wanita -ang menderita Dia+etes ,ellitus Gestasional harus mendapatkan konseling guna mempertahankan +erat +adan idealn-a dan melakukan latihan se2ara teratur se+agai upa-a untuk menghindari tanda ge5ala Dia+etes ,ellitus tipe 66 $Smelter dan 0are1 (%%('.
&
Eti)l)gi
Pen-e+a+ Dia+etes ,ellitus tidak diketahui sepenuhn-a1 tetapi faktor genetik1 o+esitas1 pen-akit autoimun1 dan
a. peru+ahan ga-a hidup -ang tidak sehat? +. lingkungan? 2. usia? d. pola makan -ang +eru+ah ke arah makanan 2epat sa5i? e. perokok? f.
ada riwa-at keluarga -ang terkenan Dia+etes ,ellitus $turunan'?
g. stress menghadapi hidup atau persoalan lain? h. kegemukan $o+esitas'? i.
kerusakan kelen5ar pankreas $tidak lagi memproduksi hormon insulin atau sedikit memproduksi hormon terse+ut'.
a+el (.& Dia+etes ,ellitus dan @tiologin-a Ti-e Dia.etes Mellit(s ipe 6
Eti)l)gi Destruksi sel 1 umumn-a men5erumus ke defisiensi
insulin a+solut &. Autoimun (. 6diopatik 0er
ipe 66
disertai defisiensi insulin relatif sampai -ang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin &. Defek genetik fungsi sel
ipe lain
(. Defek genetik ker5a insulin 3. Pen-akit eksokrin pankreas ). @ndokrinopati *. Karena o+at atau at kimia 4. 6nfeksi 7. Se+a+ imunologi -ang 5arang =. Sindrom genetik lain -ang +erkaitan dengan Dia+etes ,ellitus Dia+etes
,ellitus
Gestasional Sum+er: P@K@N6 $(%&&'.
/&
Tana an ge'ala
anda dan ge5ala dari Dia+etes ,ellitus dise+utkan oleh ,ans5oer et al, $(%%%' -aitu: a. poliuria $peningkatan pengeluaran urin'1 dise+a+kan oleh hiperglikemia -ang +erat mele+ihi am+ang gin5al sehingga tim+ul glikosuria. Glikosuria +.
mengaki+atkan diuresis osmotik -ang meningkatkan pengeluaran urin? polidipsia $peningkatan rasa haus'1 dise+a+kan oleh poliuria
-ang
men-e+a+kan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air intrasel akan +erdifusi keluar sel mengikuti penurunan konsentrasi ke plasma -ang hipertonik. Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADB $antideuretic hormone' dan menim+ulkan rasa haus? 2. polifagia $peningkatan rasa lapar'1 dise+a+kan oleh pengeluaran glukosa +ersama urin sehingga pasien mengalami kekurangan kalori dan tim+ul rasa d.
lapar +erle+ih? lemas1 dan +erat +adan turun aki+at gangguan sirkulasi1 kata+olisme protein di otot dan ketidakmampuan se+agian +esar sel untuk menggunakan glukosa
e.
se+agai energi? ge5ala lain -ang mungkin dikeluhkan oleh pasien adalah rasa kesemutan1 pruritus $gatal9gatal'1 mata ka+ur1 gigi mudah go-ah dan lepas1 i+u hamil sering mengalami keguguran atau
kematian 5anin dalam kandungan1
impotensi pada pria serta pruritus
Pat)+isi)l)gi
Pada
Dia+etes
,ellitus
tipe
6
terdapat
ketidakmampuan
untuk
menghasilkan insulin karena sel9sel pankreas telah dihan2urkan oleh proses autoimun. Glukosa -ang +erasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap dalam darah dan menim+ulkan hiperglikemia posprandial $sesudah makan'. Jika konsentrasi glukosa dalam darah 2ukup tinggi1 gin5al tidak dapat men-erap kem+ali semua glukosa -ang tersaring keluar aki+atn-a glukosa terse+ut dieksresikan dalam urin $glukosuria'. @ksresi ini akan disertai oleh pengeluaran 2airan dan elekrolit -ang +erle+ihan1 keadaan ini dise+ut diuresis osmotik. Se+agai aki+at dari kehilangan 2airan -ang +erle+ihan1 pasien mengalami peningkatan dalam +erkemih $poliuria' dan rasa haus $polidipsi' $Smelter dan 0are1 (%%('.
Pada Dia+etes ,ellitus tipe 66 terdapat dua masalah utama -ang +erhu+ungan dengan insulin1 -aitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normaln-a insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Se+agai aki+at terikatn-a insulin dengan reseptor terse+ut1 ter5adi suatu rangkaian reaksi dalam meta+olisme glukosa di dalam sel. esistensi insulin pada Dia+etes ,ellitus tipe 66 disertai dengan penurunan reaksi intrasel1 dengan demikian insulin men5adi tidak efektif untuk menstimulasi pengam+ilan glukosa oleh 5aringan. Cntuk mengatasi resistensi insulin dan men2egah ter+entukn-a glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan insulin -ang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu1 keadaan ini ter5adi aki+at sekresi insulin -ang +erle+ihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat -ang normal atau sedikit meningkat. Namun1 5ika sel9sel tidak mampu mengim+angi peningkatan ke+utuhan akan insulin maka kadar glukosa akan meningkat dan ter5adi Dia+etes ,ellitus tipe 66 $Smelter dan 0are1 (%%('. ,eskipun ter5adi gangguan sekresi insulin -ang merupakan 2iri khas Dia+etes ,ellitus tipe 661 namun terdapat 5umlah insulin -ang adekuat untuk men2egah peme2ahan lemak dan produksi +adan keton. >leh karena itu1 ketoasidosis dia+etik tidak ter5adi pada Dia+etes ,ellitus tipe 66. ,eskipun demikian1 Dia+etes ,ellitus tipe 66 -ang tidak terkontrol dapat menim+ulkan masalah akut lainn-a -ang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik. Aki+at intoleransi glukosa -ang +erlangsung lam+at dan progresif1 maka awitan Dia+etes ,ellitus tipe 66 dapat +er5alan tanpa terdeteksi1 ge5alan-a sering +ersifat ringan dan dapat men2akup kelelahan1 irita+ilitas1 poliuria1 pilidipsia1 luka pada kulit -ang tidak sem+uh9sem+uh1 infeksi
")3-li,asi Dia+etes ,ellitus merupakan pen-akit -ang memiliki komplikasi -ang
paling +an-ak. Bal ini +erkaitan dengan kadar gula darah -ang tinggi terus menerus1 sehingga +eraki+at rusakn-a pem+uluh darah1 saraf dan struktur internal lainn-a. at kompleks -ang terdiri dari gula di dalam dinding pem+uluh darah men-e+a+kan pem+uluh darah mene+al dan mengalami ke+o2oran. Aki+at
pene+alan ini1 aliran darah akan +erkurang terutama -ang menu5u aliran saraf dan kulit. Kadar gula darah -ang tidak terkontrol 5uga 2enderung men-e+a+kan kadar at +erlemak dalam darah meningkat1 sehingga memper2epat ter5adin-a aterosklerosis -aitu penim+unan plak lemak di dalam pem+uluh darah $Soegondo1 (%%7 dalam Situmorang1 (%%'. Smelter dan 0are $(%%(' men-e+utkan +ahwa ada tiga komplikasi akut dari Dia+etes ,ellitus dan +erhu+ungan dengan gangguan keseim+angan kadar glukosa darah 5angka pendek. Ketiga komplikasi terse+ut adalah: hipoglikemia1 ketoasidosis dia+etik dan sindrom hiperglikemik hiperosmolar nonketotik. Bipoglikemia $kadar glukosa darah -ang a+normal rendah' ter5adi 5ika kadar glukosa darah turun di +awah *% hingga 4% mg!dl $(17 hingga 313 mmol!8'. Keadaan ini dapat ter5adi aki+at pem+erian insulin atau preparat oral -ang +erle+ihan1 konsumsi makanan -ang terlalu sedikit atau karena akti
luka atau tidak terkontroln-a infeksi -ang dapat mengaki+atkan luka gangren dan apa+ila tidak ditangani dengan tepat akan menim+ulkan amputasi +ahkan +eru5ung pada ke2a2atan $Situmorang1 (%%'. 4&
Penatala,sanaan Penatalaksanaan 5angka pendek pada Dia+etes ,ellitus +ertu5uan untuk
menghilangkan keluhan!ge5ala Dia+etes ,ellitus. Sedangkan tu5uan 5angka pan5ang adalah untuk men2egah komplikasi. erdapat ) pilar utama dalam penatalaksanaan Dia+etes ,ellitus -aitu edukasi1 terapi nutrisi medis1 latihan 5asmani1 dan inter
penting
dalam
penatalaksanaan Dia+etes ,ellitus tipe ( karena pem+erian edukasi kepada pasien dapat meru+ah perilaku pasien dalam melakukan pengelolaan Dia+etes ,ellitus se2ara
mandiri. Ke+erhasilan
pengelolaan
dia+etes
mandiri
mem+utuhkan partisipasi aktif pasien1 keluarga dan mas-arakat. im kesehatan
mendampingi
pasien
dalam
menu5u
peru+ahan
perilaku1
di+utuhkan edukasi -ang komprehensif dan upa-a peningkatan moti
dilakukan
se2ara
indi
+erdasarkan pen-elesaian masalah. Seperti haln-a dengan proses edukasi1
peru+ahan perilaku memerlukan peren2anaan -ang +aik1 implementasi1 e
dapat
menurunkan +erat +adan dan memper+aiki sensifitas insulin1 sehingga akan memper+aiki kendali glukosa darah. 8atihan 5asmani -ang dian5urkan +erupa latihan 5asmani -ang +ersifat aero+ik seperti: 5alan kaki1 +ersepeda santai1 5ogging dan +erenang. 8atihan 5asmani se+aikn-a disesuaikan dengan umur dan status kesegaran 5asmani. Pada saat latihan 5asmani otot9otot tu+uh1 sistem 5antung dan sirkulasi darah serta pernafasan diaktifkan. >leh se+a+ itu meta+olisme tu+uh1 keseim+angan 2airan dan elektrolit serta asam +asa harus men-esuaikan diri. >tot9otot akan menggunakan asam lemak +e+as dan glukosa se+agai sum+er tenaga $energi'. 0ila latihan 5asmani dimulai1 glukosa -ang +erasal dari glikogen di otot9otot pada waktu latihan 5asmani mulai dipakai se+agai sum+er tenaga. Apa+ila latihan 5asmani terus ditingkatkan maka sum+er tenaga dari glikogen otot +erkurang1 selan5utn-a akan ter5adi pemakaian glukosa darah dan asam lemak +e+as. ,akin ditingkatkan porsi olahraga
makin meningkat pula pemakaian glukosa -ang +erasal dari 2adangan glikogen hepar d. 6nter+at9o+atan -ang di+erikan dapat +erupa o+at oral dan +entuk suntikan. >+at dalam +entuk suntikan meliputi pem+erian insulin dan agonis G8P9& /incretin mimetic $P@K@N61 (%&&'. 0erdasarkan 2ara ker5an-a1 o+at hiperglikemik oral $>B>' di+agi men5adi * golongan1 -aitu pemi2u sekresi insulin $misaln-a sulfonilurea dan glinid'1 peningkat sensiti
Pe3e*i,saan -en(n'ang Diagnosis Dia+etes ,ellitus dapat ditegakkan dari keluhan dan ge5ala khas
ditam+ah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu -ang le+ih dari (%% mg!dl atau glukosa darah puasa sama dengan atau le+ih dari &(4 mg!dl. Apa+ila hasil pemeriksaan glukosa darah meragukan1 pemeriksaan es oleransi Glukosa >ral $G>' diperlukan untuk memastikan diagnosis Dia+etes ,ellitus. Cntuk diagnosis Dia+etes ,ellitus dan gangguan tolesansi glukosa lainn-a diperiksa glukosa darah ( 5am setelah +e+an glukosa. Sekurang9kurangn-a diperlukan kadar glukosa darah ( kali a+normal untuk penegakan diagnosis Dia+etes ,ellitus pada hari -ang lain atau G> -ang a+normal $,ans5oer et al, (%%%'. Diagnosis Dia+etes ,ellitus disa5ikan dalam ta+el se+agai +erikut. a+el Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enimatik se+agai patokan pen-aring dan diagnosis Dia+etes ,ellitus $mg!dl'
Kadar glukosa darah sewaktu Plasma
B(,an
Bel(3 -asti
Dia.etes
Dia.etes
Dia.etes
Mellit(s
Mellit(s
Mellit(s
F &&% F %
&&%9& %9&
(%% (%%
F &&%
&&%9&(*
&(4
Darah kapiler F % A&2 $;' F 41* Kol. otal $mg!d8' F (%% Kol. 8D8 $mg!d8' F &%% Kol. BD8 $mg!d8' )* rigliserida $mg!d8' F &*% ( 6, $kg!m ' &=1*9(3 ekanan darah $mmBg' I&=%!=% Sum+er: ,ans5oer et al $(%%%'? Sudo-o et al $(%%4'.
!&
%9&% 41*9= (%%9(3 &%%9&(
&&% H= H()% H&3%
&*%9& (39(* &3%9&)%!=%9%
H(%% (* &)%!%
Path6a7
erlampir
B& As(han "e-e*a6atan 1& Peng,a'ian a. 6dentitas Klien: nama1 umur1 5enis kelamin1 agama1 pendidikan1 alamat1
peker5aan1 status perkawinan. +. iwa-at kesehatan: diagnosa medis1 keluhan utama1 riwa-at pen-akit sekarang1 riwa-at kesehatan terdahulu terdiri dari pen-akit -ang pernah dialami1 alergi1 imunisasi1 ke+iasaan!pola hidup1 o+at9o+atan -ang digunakan1 riwa-at pen-akit keluarga. Penggunaan o+at seperti steroid1 diuretik $tiaid': diantin dan feno+ar+ital $dapat meningkatkan kadar glukosa darah'. 2. iwa-at pen-akit saat in Klien Dia+etes mellitus +iasan-a mengalami ge5ala khas1 -aitu poliuria1 polidipsi1 dan polifagi. d. iwa-at pen-akit dahulu e. iwa-at pen-akit keluarga "aktor risiko1 adan-a keluarga -ang mengalami Dia+etes ,ellitus f. Genogram g. Pengka5ian Keperawatan: &' Akti
Sirkulasi klien +iasan-a terganggu1 sehingga ter5adi ulkus pada kaki1 pen-em+uhan luka -ang lama1 rasa kesemutan!ke+as pada ekstremitas. 3' 6ntegritas @go Klien +iasan-a mengalami ketergantungan pada orang lain.
)' @liminasi er5adi peru+ahan pola +erkemih $poliuria'1 nokturia1 urine klien men5adi en2er. *' ,akanan!2airan Klien mengalami penurunan nafsu makan1 mual!muntah1 dan mengalami penurunan +erat +adan. 4' N-eri! ken-amanan Klien merasa n-eri 5ika terdapat luka. N-eri dirasakan pada luka -ang dialami. h. Pemeriksaan fisik &' Keadaan umum1 tanda
Diagn)sa "e-e*a6atan
Diagnosa keperawtaan -ang dapat mun2ul pada klien Dia+etes ,ellitus1 -aitu: &. Ketidakefektifan perfusi 5aringan perifer +erhu+ungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer1 proses pen-akit $Dia+etes ,ellitus' (. Ketidakseim+angan nutrisi kurang dari ke+utuhan tu+uh +erhu+ungan dengan gangguan keseim+angan insulin1 makanan dan akti
& N) &.
(.
Inte*8ensi "e-e*a6atan Diagn)sa Ketidakefektifan
T('(an Setelah
"*ite*ia hasil NO9:
NI9:
perfusi
dilakukan
Circulation status
Management
perifer +erhu+ungan
tindakan
6ndikator:
&. ,onitor daerah tertentu -ang
dengan
keperawatan
5aringan
penurunan
Inte*8ensi Peripheral Sensation
a.
ekanan han-a peka terhadap sistole dan sirkulasi darah ke 3#() 5am perfusi panas!dingin!tumpul!ta5am diastole dalam (. Ka5i Capillary Refill Time perifer1 proses 5aringan men5adi rentang nilai $' pen-akit $Dia+etes efektif normal +. idak terdapat ,ellitus' hipotensi 3. Gunakan sarung tangan ortostatik ). Diskusikan mengenai 2. idak terdapat peru+ahan sensasi tanda *. ,engka5i dan meli+atkan peningkatan keluarga untuk mengo+ser
&.
ke+utuhan
masukan nutrisi
6ndikator:
6dentifikasi adan-a
-ang adekuat
0erat +adan dan
+erhu+ungan
&. ,engka5i kemungkinan tidak adekuatn-a sirkulasi pada daerah terse+ut (. ,enilai pengisian darah dei pem+uluh darah kapiler di daerah perifer 3. Cntuk proteksi ). Pasien dan keluarga paham mengenai peru+ahan -ang ter5adi *. ,en2egah komplikasi le+ih lan5ut -aitu adan-a luka pada klien
&. Agar tidak ter5adi kesalahan dalam
nutrisi kurang dari tu+uh
Rasi)nal
adan-a
alergi
intoleransi
atau
makanan
mem+erikan menu makanan dan men-e+a+kan hipersensiti
dengan
gangguan
tinggi
keseim+angan
dalam
insulin1
makanan
nilai ideal
dan
akti
+adan
pada klien
meningkat 3. ,endorong peningkatan diet
rentang (. Ka5i makanan kesukaan klien
). ,eningkatkan keinginan klien untuk
5asmani
makan
3.
Sediakan makanan kesukaan klien *. Cntuk memantau status 2airan dan selam dalam +atas9+atas diet
nutrisi
). Bi da ngka n
ma kanan
menim+ulkan
selera
-a ng dan
menarik dalam pen-a5iann-a *. 3.
Kerusakan integritas
Setelah
NO9:
5aringan
dilakukan
a.
+erhu+ungan
tindakan
dengan mekanik
integrity
faktor keperawatan $tekanan
atau ro+ekan'
3#() integritas mem+aik
Tissue
im+ang +erat +adan harian NI9: ound Care a.
+. 0ersihkan dengan normal
+. ound 5am
kulit
healing Ini,at)*
a. 6ntegritas kulit -ang
,onitor karakteristik dari luka
2.
salin Pantau proses pen-em+uhan
luka d. 6nstruksikan pasien dan keluarga men5aga ke+ersihan
a. Pertim+angan inter
+aik dapat luka dipertahankan e. 6nformasikan kepada pasien $sensasi1 dan keluarga mengenai tanda9 elastisitas1 tanda infeksi temperatur1 hidrasi1 pigmentasi' +. idak terdapat luka!lesi pada kulit 2 . Perfusi 5aringan +aik d. ,ampu melindungi kulit
dan
mempertahan kan kelem+a+an kulit
e. ,en2egah infeksi ter5adi
DATAR PUSTA"A
,ans5oer1 A.1 et al . (%%%. !apita Sele"ta !edo"teran. @disi 3. Jakarta: ,edia Aes2ulapius "KC6. ,istra. (%%). # $urus Melawan %iabetes Mellitus. Jakarta: Puspa Swara. P@K@N6. (%&&. !onsensus Pengelolaan dan Pencegahan %iabetes Mellitus Tipe & di 'ndonesia &()). Jakarta: Perkumpulan @ndorinologi 6ndonesia. Pri2e1 S.A.1 / ilson 8.,.. (%%*. Patofisiologi * !onsep !linis Proses-Proses Penya"it. Eol. (. @disi 4. Alih 0ahasa oleh 0rahm C. Pendit et al. Jakarta: @G. Sloane1 @. (%%). +natomi dan isiologi untu" Pemula. Alih 0ahasa oleh James Eeldman. Jakarta: @G. Smelter1 S..1 / 0are1 0.G. (%%(. u"u +ar !eperawatan Medi"al edah runner Suddarth. Eol. (. @disi =. Alih 0ahasa oleh Agung alu-o , dkk. Jakarta: @G. Situmorang1 8.8. (%%. @fekti
