LAPORAN PENDAHULUAN “CHRONIC KIDNEY DISEASE et causa DIABETES MELLITUS”
Oleh: FRANSISCA DEI RARA YUNITA !"#!$%&!#%
'URUSAN 'URU SAN KEPERA KEPE RAA ATAN TAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNI(ERSITAS BRAI'AYA MALAN) %!#!
LAPORAN PENDAHULUAN
I* Masalah Kesehata+ : Ch,-+.c K./+e0 D.sease et causa D.a1etes Mell.tus
II* De2.+.s.
Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). CKD merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. Diabetes merupakan penyakit metabolik sebagai akibat dari kurangnya insulin efektif maupun insulin absolut dalam tubuh, dimana gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat, yang dapat juga menyebabkan gejala klinik akut maupun kronik. Salah satu komplikasi kronik dari diabetes adalah nefropati. Kerusakan pada nefron akibat glukosa dalam darah yang tidak dipakai disebut nefropati diabetes. efropati ini yang lama kelamaan dapat menyebabkan CKD. !ila kita dapat menahan tingkat glukosa dalam darah tetap rendah, kita dapat menunda atau mencegah nefropati diabetes.
("merican Diabetes "ssociation, #$$%)
Et.-l-3. CKD: •
&nfeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
•
'enyakit
vaskuler
hipertensif
misalnya
nefrosklerosis
benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis •
angguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
•
angguan
kongenital
dan
herediter
misalnya
penyakit
ginjal
polikistik,asidosis tubulus ginjal •
'enyakit metabolik misalnya D,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
•
efropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
•
efropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas* kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian ba+ah* hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
•
!atu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis
III* I+s./e+s.
efropati Diabetika adalah komplikasi Diabetes mellitus pada ginjal yang dapat berakhir sebagai gagal ginjal. Keadaan ini akan dijumpai pada -/-0 penderita diabetes militus terutama pada D tipe &. 'ada tahun 1231 efropati diabetika ini merupakan penyebab kematian urutan ke4 di egara barat dan saat ini #-0 penderita gagal ginjal yang menjalani dialisis disebabkan oleh karena Diabetes mellitus teritama D tipe && oleh karena D tipe ini lebih sering dijumpai. Dibandingkan D tipe && maka efropati Diabetika pada D tipe & jauh lebih progresif dan dramatis. Dengan meremehkan penyakit D maka bisa berkomplikasi ke efropati diabetika. !erdasar studi 'revalensi mikroalbuminuria ("'S), hampir 4$0 dari penderita hipertensi dan diabetes di "sia menderita efropati
diabetik.
'resentasi
tersebut
terdiri
atas
akroalbuminuria dan 2,3 0 dengan mikroalbuminuria.
13,3
0
dengan
Source* 5nited States 6enal Data System. 5S6DS #$$% "nnual Data 6eport.
I(* P,-3+-s.s
'revalensi nefropati diabetik sekitar 1- tahun dari onset a+al diabetes, jadi biasanya terjadi pada pasien berusia lanjut (antara -$%$ tahun). 'enyakit ini cukup progresif dan dapat menyebabkan kematian dalam # atau tahun dari lesi pertama, dan lebih banyak terjadi pada pria. "danya mikroalbuminuria pada D tipe && merupakan prognosis yang buruk.
Ta+/a /a+ )e4ala Kardiovaskuler o
9ipertensi
o
'itting edema
o
o
'embesaran vena leher
o
=riction rub perikardial
Pulmoner o
o
KrekelS afas dangkal
o
Kusmaul
o
Sputum kental dan liat
Gastrointestinal o
"noreksia, mual dan muntah
o
'erdarahan saluran &
o
5lserasi dan perdarahan pada mulut
o
Konstipasi > diare
o
afas berbau amonia
Muskuloskeletal o
Kram otot
o
Kehilangan kekuatan otot
o
=raktur tulang
o
=oot drop
Integumen o
?arna kulit abuabu mengkilat
o
Kulit kering, bersisik
o
'ruritus
o
o
Kuku tipis dan rapuh
o
6ambut tipis dan kasar
Reproduksi o
"menore, atrofi testis
(I* Pe5e,.6saa+ Pe+u+4a+3
"tas dasar penelitian kasuskasus di Surabaya, maka berdasarkan visibilitas, diagnosis, manifestasi klinik, dan prognosis, telah dibuat kriteria diagnosis klasifikasi efropati Diabetika tahun 123 yang praktis dan sederhana. Diagnosis efropati Diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti di ba+ah ini* 1. D #. 6etinopati Diabetika . 'roteinuri yang presisten selama #@ pemeriksaan interval # minggu tanpa penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria 1@ pemeriksaan plus kadar kreatinin serum A#,-mg>dl.
Data yang didapatkan pada pasien antara lain pada* 1. "namnesis Dari anamnesis kita dapatkan gejalagejala khas maupun keluhan tidak khas dari gejala penyakit diabetes. Keluhan khas berupa poliuri, polidipsi, polipagi, penurunan berat badan. Keluhan tidak khas berupa* kesemutan, luka sukar sembuh, gatalgatal pada kulit, ginekomastia, impotens.
#. 'emeriksaan =isik 'ada efropati Diabetika didapatkan kelainan pada retina yang merupakan tanda retinopati yang spesifik dengan pemeriksaan =unduskopi, berupa * 1. :bstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dalam kapiler retina. #. ikroaneusisma, berupa tonjolan dinding kapiler, terutama daerah kapiler vena. .
9ard e@udate. !er+arna kuning, karena eksudasi plasma yang lama.
•
Cotton +ool patches. !er+arna putih, tak berbatas tegas, dihubungkan dengan iskhemia retina.
/. Shunt artesivena, akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi kapiler. -. 'erdarahan bintik atau perdarahan bercak, akibat gangguan permeabilitas mikroaneurisma atau pecahnya kapiler. 4. eovaskularisasi !ila penderita jatuh pada stadium end stage (stadium &B B) atau C6= end stage, didapatkan perubahan pada *
Cor cardiomegali
'ulmo oedem pulmo
. 'emeriksaan 8aboratorium a. 5rin
Bolume* biasanya kurang dari /$$ml>#/ jam atau tak ada (anuria)
?arna* secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan adanya darah, 9b, mioglobin, porfirin
!erat jenis* kurang dari 1,$1$ menunjukkn kerusakan ginjal berat
:smoalitas* kuran gdari -$ m:sm>kg menunjukkan kerusakn ginjal tubular dan rasio urin>serum sering 1*1
Klirens kreatinin* mungkin agak menurun
atrium*lebih besar dari /$ m<>8 karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium
'rotein* Derajat tinggi proteinuria (/E) secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus bila SD dan fragmen juga ada
b. Darah
!5> kreatinin* meningkat, kadar kreatinin 1$ mg>dl diduga tahap akhir
9t * menurun pada adanya anemia. 9b biasanya kurang dari %3 gr>dl
SD* menurun, defisiensi eritropoitin
D"*asidosis metabolik, ph kurang dari %,#
atrium serum * rendah
Kalium* meningkat
agnesiumF
eningkat
Kalsium F menurun
'rotein (albumin) * menurun
c. :smolalitas serum* lebih dari #3- m:sm>kg d. 'elogram retrograd* abnormalitas pelvis ginjal dan ureter e. 5ltrasono ginjal * menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas f.
K-57l.6as.: o
;oksisitas
o
Koma
o
Kematian
Pe+atala6sa+aa+
a) Konservatif
Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
:bservasi balance cairan
:bservasi adanya odema
!atasi cairan yang masuk
b) Dialysis
peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus G kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah C"'D ( Continues "mbulatori 'eritonial Dialysis )
9emodialisis
Haitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. 'ada a+alnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan *
"B fistule * menggabungkan vena dan arteri
Double lumen * langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )
c) :perasi
'engambilan batu
transplantasi ginjal
d) 'engendalian gula darah Dapat dilakukan dengan olahraga, diet dan obat anti diabetes. 'ada pasien ini diberikan diet D 1%$$ kal>hari. 'emberian insulin diberikan untuk mengendalikan kadar gula darah pasien. 'emberian anti diabetik oral tidak diberikan karena pasien telah mengalami komplikasi berupa gangguan ginjal. "kibat dari gangguan fungsi ginjal apabila obat oral diberikan tidak dapat diekskresikan,
sehingga
mengalami
penumpukan
akibatnya
terjadi
hipoglikemia e) Diet Diet protein $,4 >Kg!!>hari dimaksudkan untuk mengurangi sindrom uremik dan memperlambat penurunan =6. Diet rendah garam dimaksudkan untuk mengurangi retensi natrium yang dapat mengakibatkan hipertensi dan edema. Diet rendah kalium dimaksudkan untuk mencegah terjadinya hiperkalemia yang dapat menimbulkan aritmia jantung yang fatal. f) Diuretik Diuretik diberikan untuk mengurangi cairan akibat dari retensi a dan air. 'emberian diuretik pada pasien ini dimaksudkan untuk mengurangi gejala sesak napas akibat edema paru . Diuretik yang diberikan furosemid /$ mg 1 tab>hari. Selain itu diuretik juga digunakan untuk menurunkan tekanan darah. ;arget tekanan darah yang dianjurkan adalah I1$>3$ g) "nti hipertensi 'emberian antihipertensi diperlukan untuk mengurangi tekanan darah pada pasien, karena hal ini dapat memperberat proses sklerosis glomerulus dan menambah beban jantung sehingga jantung bekerja lebih berat lagi dan
akhirnya menimbulkan dekompensasi kordis. "nti hipertensi yang diberikan pada pasien ini a+alnya methyldopa #-$ mg @1, kemudian digantikan dengan amlodipine - mg 1@>hari. "mlodipine termasuk dalam golongan Ca antagonis non dihydropiridine, yang berfungsi sebagai venodilator vas eferen h) Statin Statin diberikan pada keadaan dislipidemia dengan target 8D8 kolestrol I1$$mg>dl pada pasien D dan I%$ mg>dl bila sudah ada kelainan kardiovaskular. 'ada pasien ini diberikan simvastatin 1$ gr, malam hari. -. ;erapi pengganti ginjal ;erapi ini dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium - yaitu pada 8= I1- ml>mnt. ;erapi pengganti tersebut berupa hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal.
(II* D.a3+-sa Ke7e,a8ata+
1. 'enurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat #. angguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder * volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi a dan 9#:). . 'erubahan nutrisi* kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah /. 'erubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder* kompensasi melalui alkalosis respiratorik -. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis
(III* I+te,9e+s. Ke7e,a8ata+ N#
%
D.a3+-sa Ke7e,a8ata+
'enurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat
angguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder * volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi a dan 9#:)
Tu4ua+ K,.te,.a has.l ;ujuan * 'enurunan curah jantung tidak terjadi
I+te,9e+s. a. "uskultasi bunyi jantung dan paru
Kriteria hasil * b. Kaji adanya hipertensi mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan +aktu pengisian c. Selidiki keluhan nyeri dada, kapiler perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala $1$)
Ras.-+al "danya takikardia frekuensi jantung tidak teratur
9ipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron reninangiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) 9; dan K dapat menyebabkan nyeri
d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas
Kelelahan dapat menyertai K juga anemia
;ujuan* empertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan
a. Kaji status cairan dengan menimbang !! perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tandatanda vital
pasien CKD akan cenderung kelebihan cairan
Kriteria hasil* tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output
b. !atasi masukan cairan
'embatasan cairan akn menentukan !! ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi
c. 7elaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
'emahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan
d. "njurkan pasien > ajari pasien untuk
5ntuk mengetahui keseimbangan
mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran &
'erubahan nutrisi* kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah
;ujuan* empertahankan masukan nutrisi yang adekuat
input dan output
a. "+asi konsumsi makanan > cairan
engidentifikasi kekurangan nutrisi
b. 'erhatikan adanya mual dan muntah
ejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi
c. !erikan makanan sedikit tapi sering
'orsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan
d. ;ingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan
emberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial
e. !erikan pera+atan mulut sering
enurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan
Kriteria hasil* menunjukan !! stabil
;
<
'erubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder* kompensasi melalui alkalosis respiratorik
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis
;ujuan* 'ola nafas kembali normal > stabil
a. "uskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
enyatakan adanya pengumpulan sekret
Kriteria hasil* 66 normal, pola nafas normal
b. "jarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
embersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran :#
c. "tur posisi senyaman mungkin
encegah terjadinya sesak nafas
d. !atasi untuk beraktivitas
engurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia
a.
enandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus > infeksi.
;ujuan* &ntegritas kulit dapat terjaga
&nspeksi kulit terhadap perubahan +arna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan
Kriteria hasil * empertahankan kulit utuh o b. 'antau masukan cairan dan hidrasi kulit enunjukan perilaku > o dan membran mukosa teknik untuk mencegah kerusakan kulit
c.
&nspeksi area tergantung terhadap udem
d. 5bah posisi sesering mungkin
endeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan 7aringan udem lebih c enderung rusak > robek enurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia
e. !erikan pera+atan kulit
engurangi pengeringan , robekan kulit
f.'ertahankan linen kering
enurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit
g. "njurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis
enghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera
h. "njurkan memakai pakaian katun longgar
encegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit
I=* Da2ta, Pusta6a
SmeltJer, SuJanne C. #$$#. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth volume 2. 7akarta* <C.
?ilkinson, 7udith . #$$%. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. 7akarta* <C.
