LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Penyakit DM Diabetic Foot 1.1 Definisi DM Diabetic Foot Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Askandar, 2000). Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki. Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang. Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2000). Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. (Askandar, 2000). 1.2 Etiologi Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi inilah yang menyebabkan terjadinya infeksi lebih mudah merebak dan menjadi infeksi yang luas. Berikut adalah
etiologi bakteri yang sering ditemukan pada diabetic foot-ulcer (Sarwono Waspadji, 2006). Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang). Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.
Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :
Luka kecelakaan
Trauma sepatu
Stress berulang
Trauma panas
Iatrogenik
Oklusi vaskular
Kondisi kulit atau kuku
1.3 Tanda dan gejala a.
Sering kesemutan/gringgingan (asimptomatis)
b.
Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil)
c.
Nyeri saat istirahat
d.
Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus)
e.
Adanya kalus di telapak kaki
f.
Kulit kaki kering dan pecah-pecah
1.4 Patofisiologi Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap
timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki. Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.
1.5 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan : 1. Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis. 2. Pemeriksaan glukosa darah. 3. Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi luka segingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat. 4. Tes lain yang dapat dilakukan : sensasi pada getaran, merasakan sentuhan
ringan, kepekaan terhadap suhu. 1.6 Komplikasi a. Gangren Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. Sedangkan gangren kaki diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi pada pembuluh darah. b. Kapalan (Callus) Kapalan merupakan penebalan atau pengerasan kulit yang juga terjadi pada kaki diabetes, akibat dari adanya neuropati dan penurunan siklus darah dan juga gesekan atau tekanan ang berulang- ulang pada daerah tertentu kaki. Jika kejadian tersebut tidak diketahui dan diobati dengan tepat, maka akan menimbulkan luka pada jaringan dibawahnya, yang berlanjut dengan infeksi menjadi ulkus. c. Kulit Melepuh Kejadian kulit melepuh atau iritasi sering diakibatkan oleh pemakaian sepatu yang sempit, jika hal ini terjadi jangan mengobati sendiri. Kulit yang mengalami iritasi seringkali disertai dengan infeksi (ulkus) dan terkadang tidak dirasa akibat adanya neuropati, dan diketahui setelah keluarnya cairan atau nanah, yang merupakan tanda awal dari masalah. d. Cantengan ( kuku masuk ke dalam jaringan) Cantengan merupakan kejadian luka infeksi pada jaringan sekitar kuku yang sering disebabkan adanya pertumbuhan kuku yang salah. Keadaan ini disebabkan oeleh perawatan kuku yang tidak tepat misalnya pemotongan
kuku yang salah (seperti terlalu pendek atau miring), kebiasaan mencungkil kuku yang kotor. Seperti kita ketahui kuki juga merupakan sumber kuman, jadi bila ada luka mudah terinfeksi. Cantengan ditandai dengan sakit pada jaringan sekitar kuku, merah dan bengkak dankeluar cairan nanah, yang harus segera ditanggulangi. e. Kulit Kaki Kering dan Pecah Dapat terjadi karena saraf pada kaki tidak mendapatkan pesan dari otak (karena neuropati diabetik) untuk berkeringat yang akan menjaga kulit tetap lembut dan lembab. Kulit yang kering dapat pecah. Adanya pecahan pada kulit dapat membuat kuman masuk dan menyebabkan infeksi. Dengan gula darah anda yang tinggi, kuman akan mendapatkan makanan untuk berkembang sehingga memperburuk infeksi. f. Radang Ibu Jari Kaki (Jari Seperti Martil) Pemakaian sepatu yang terlalu sempit dapat menimbulkan luka pada jarijari kaki, kemudian terjadi peradangan. Adanya neuropati dan peradangan yang lain pada ibu jari kaki menyebabkan terjadinya perubahan bentuk ibu jari kaki seperti martil (hammer toe). Kejadian ini dapat juga disebabkan adanya kelainan anatomik yang dapat menimbulkan titik tekan abnormal pada kaki. Kadang- kadang pembedahan diperlukan untuk mencegah komplikasi ke tulang. g. Kaki Charcot Suatu kondisi yang menggambarkan efek dari pelunakan tulang yang terjadi dalam kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari neuropati atau kerusakan saraf ekstrim. Tulang menjadi terlalu lemah dan akhirnya menjadi mudah retak. Karena saraf telah menjadi terlalu rusak, rangsangan tidak lagi sedang dikirim seperti perasaan sakit. Selain, gerakan otot juga terhambat. Karena tidak ada yang dirasakan dalam wilayah karena kerusakan saraf, struktur tulang seluruh kaki mengalami stress dan trauma berulang kali.
1.7 Penatalaksanaan Menurut Levin, penatalaksanaan ulkus kaki diabetik memerlukan pengobatan yang agresif dalam jangka pendek, hal tersebut mencakup: a. Debridement local radikal pada jaringan sehat. b. Terapi antibiotik sistemik untuk memerangi infeksi, diikuti tes sensitivitas antibiotic, contohnya :
Untuk infeksi M.chelonei dapat digunakan quinolon (ciprofloxacin, ofloxacin), sulfonamides.
Untuk infeksi M. fortuitum dapat digunakan quinolon dan B-lactams cefloxitin.
Untuk infeksi M. haemophilum, M.Non-Chronogenicum, M. ulcerans yang paling umum digunakan adalah quinolon G.
Beberapa obat lain yang biasa digunakan pada kasus kaki diabetik adalah insulin, neurotropik, kompres luka, obat anti trombosit, neuromin, dan oksoferin solution. c. Kontrol diabetes untuk meningkatkan efisiensi sistem imun. d. Posisi tanpa bobot badan untuk ulkus plantaris Adapun usaha pengelolaan kaki diabetik guna menyelamatkan dari amputasi secara umum: 1. Memperbaiki kelainan vaskular yanga ada. 2. Memperbaiki sirkulasi. 3. Pengamatan kaki teratur. 4. Pengelolaan pada masalah yang timbul(pengobatan vaskularisasi, infeksi, dan pengendalian gula darah). 5. Sepatu khusus. 6. Kerjasama tim yang baik 7. Penyuluhan pasien.
Berikut ini akan dipaparkan tentang cara penanggulangan dan pencegahan kaki diabetik :
Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.
Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi, obat vaskular, obat penurun gula darah maupun menghilangkan keluhan/gejala penyulit Diabetes.
Pemberian
penyuluhan
kepada
pasien
dan
keluarga
tentang
penatalaksanaan kaki diabetik di rumah.
Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus, bula, lecet dan luka.
Bersihkan kaki setiap hari terutama di celah jari kaki.
Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas.
Memotong kuku secara berhati-hati dan jangan terlalu dalam.
Jangan berjalan tanpa alas kaki.
Hindari trauma berulang.
Memakai sepatu yang nyaman bagi kaki.
Periksalah bagian dalam sepatu dari benda-benda asing sebelum dipakai.
Olahraga teratur dan menjaga berat badan ideal
Jangan merendam kaki dalam jangka waktu yang lama.
1.8
Pathway
II. Rencana asuhan klien dengan DM Diabetic Foot 2.1 Pengkajian 2.1.1 Riwayat Keperawatan Pengumpulan data 1) Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. 2) Keluhan Utama Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. 3) Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. 4) Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obatobatan yang biasa digunakan oleh penderita. 5) Riwayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung. 6) Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2.1.2 Pengkajian fisik Status kesehatan umum meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital. - Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh. - Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. - Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi. - Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau
berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis. - Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas. - Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih. - Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
- Sistem neurologis
Terjadi
penurunan
sensoris,
parasthesia,
anastesia,
letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi. 2.1.3 Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. b. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ). c. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman. 2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa I : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 2.2.1 Definisi Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan. 2.2.2 Batasan karakteristik - Edeme - Nyeri ekstremitas - Parestesia - Penurunan nadi perifer - Perubahan fungsi motorik - Perubahan karakteristik kulit - Perubahan tekanan darah di ekstremitas - Waktu pengisian kapiler >3 detik - Warna kulit pucat saat elevasi 2.2.3 Faktor yang berhubungan
- Diabetes melitus - Gaya hidup kurang gerak - Hipertensi
Diagnose II : Kerusakan integritas kulit 2.2.4 Definisi Kerusakan pada epidermis dan atau dermis 2.2.5 Batasan karakteristik - Benda asing menusuk permukaan kulit - Kerusakan integritas kulit 2.2.6 Faktor yang berhubungan - Cedera kimiawi kulit - Faktor mekanik - Hipertermia - Hipotermia - Gangguan metabolisme - Gangguan sensasi (akibat DM) - Gangguan sirkulasi - Tekanan pada tonjolan tulang 2.3 Perencanaan Diagnosa I : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil : Tujuan : Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis - Kulit sekitar luka teraba hangat. - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. - Sensorik dan motorik membaik 2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional : 1) Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. 3) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi. Rasional
:
kolestrol
arterosklerosis,
tinggi
merokok
dapat
dapat
mempercepat menyebabkan
terjadinya terjadinya
vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres. 4) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ). Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren. Diagnosa II : Kerusakan integritas kulit 2.3.3 Tujuan dan kriteria hasil : Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : - Berkurangnya oedema sekitar luka. - pus dan jaringan berkurang - Adanya jaringan granulasi. - Bau busuk luka berkurang. 2.3.4 Intervensi dan rasional 1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2) Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit. III. Daftar Pustaka Arisman. (2011). Diabetes Mellitus. Dalam: Arisman, ed. Buku Ajar Ilmu
Gizi
Obesitas, Diabetes Mellitus dan Dislipidemia. Jakarta: EGC Herdman, T. Heather. (2015). Nanda International Inc. Diagnosis keperawatan : definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC Peterson, Donnie. (2015). Laporan Pendahuluan Diabetic Foot. (Online). Termuat dalam : < https://www.scribd.com/doc/269655158/LaporanPendahuluan-Diabetic-Foot> Wilkinson, Judith M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Nanda NIC NOC : Edisi 9. Jakarta : EGC Banjamasin,
Februari 2017
Preseptor Akademik,
Preseptor Klinik,
(……………………………. )
(………………………………)
a) Sistem pernapasan Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai : Inspeksi
: Adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang tertinggal, suara napas melemah.
Palpasi
: Fremitus suara meningkat.
Perkusi
: Suara ketok redup.
Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring. Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis EllisDamoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni. b) Sistem kordiovaskuler Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 yang mengeras. c) Sistem neurologis Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 4 – 5 – 6. d) Sistem gastrointestinal
Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa. Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor). Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun. e) Sistem muskuloskeletal Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan. Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari – hari yang kurang meyenangkan. f) Sistem integumen Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada Pasien dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang. Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun.
