LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN CVA TROMBOSIS RUANG 26 STROKE DALAM D ALAM RSSA MALANG
DEPARTEMEN MEDIKAL
Untuk Memenuhi Tug! P"#$e!i Ne"! De%"temen Me&ik'
LAPORAN PENDAHULUAN CVA TROMBOSIS A* DE1INISI CVA atau stroke didefinisikan sebagai suatu sindroma akibat lesi vaskular regional di batang otak, daerah subkortikal ataupun kortikal. Adapun manifestasi stroke adalah deficit neurologis yang dapat berupa:
Hemiparesis, dimana lengan dan tungkai sesisi lumpuh.
Diplegia, yaitu kelumpuhan anggota badan yang sama pada kedua sisi tubuh
Afasia dan disfasia sensorik atau motorik Stroke CVA! atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan
neurologi mendadak yang ter"adi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak sehingga ter"adi gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan ter"adinya kematian otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian #ransisca, $%%&' (rice ) *ilson, $%%+!. Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah men"adi tidak lancar. (enurunan aliran darah ini menyebabkan iskemik. Stroke thrombosis dapat mengenai pembuluh darah besar termasuk sistem arteri
b. Stroke non hemoragi : stroke yang disebabkan embolus dan thrombus. pembuluh darah pecah sehingga aliran darah men"adi tidak normal dan darah yang ke luar merembes masuk ke dalam suatu daerah diotak dan merusaknya. 0urangnya aliran darah ke otak akan menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau mematikan sel1sel otak, kematian "aringan otak ini dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh "aringan tersebut. C* ETIOLOGI -hrombosis biasanya ter"adi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat ter"adi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.-anda dan ge"ala neurologis seringkali memburuk pada 2& "am setetah thrombosis.3eberapa keadaan yang menyebabkan trombosis otak: 1. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. 4anifestasi klinis atherosklerosis bermacam1macam. 0erusakan dapat ter"adi melalui mekanisme berikut : a. 5umen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. b. 6klusi mendadak pembuluh darah karena ter"adi thrombosis. c. 4erupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
4eliputi penyakit "antung koroner, kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, aritmia "antung dan atrium fibrilasi merupakan faktor risiko stroke. 3. Diabetes mellitus Diabetes mellitus adalah faktor risiko stroke iskemik. ;esiko pada anita lebih besar daripada pria. 3ila disertai hipertensi, risiko men"adi lebih besar. . !iskositas darah 4eningkatnya viskositas darah baik karena meningkatnya hematokrit maupun fibrinogen akan meningkatkan risiko stroke. ". Pernah stroke sebelumnya atau #$A (#rancient $schemic Attack) <%= stroke ter"adi pada penderita yang sebelumnya pernah stroke atau -A. 3eberapa laporan menyatakan baha 7/> penderita -A kemungkinan akan mengalami -A ulang, 7/> tanpa ge"ala lan"utan dan 7/> akan mengalami stroke. %. Peningkatan kadar lemak darah Ada hubungan positif antara meningkatnya kadar lipid plasma dan lipoprotein dengan aterosklerosis serebrovaskular' ada hubungan positif antara kadar kolesterol
Stroke iskemik merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai macam tampilan klinis, dari yang ringan hingga yang berat. ambaran klinis stroke iskemik dapat berupa kelemahan anggota tubuh "arang pada kedua sisi!, hiperrefleksia anggota tubuh, kelemahan otot1otot a"ah, dysarthria, dysfagia, peningkatan refle@ muntah, diplopia, nystagmus, kelemahan otot mata, dan penurunan kesadaran. 1* PATO1ISIOLOGI -rombosis diaali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak "aringan kolagen di baahnya. (roses trombosis ter"adi akibat adanya interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah, adanya kerusakan endotel pembuluh darah. ndotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis karena adanya glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin ($! pada endotel yang bersifat vasodilator dan inhibisi platelet agregasi. (ada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat1serat kolagen pembuluh darah, kemudian merangsang trombosit dan agregasi trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan Bat1Bat yang terdapat di dalam granula1granula di dalam trombosit dan Bat1Bat yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan "aringan kolagen pembuluh darah
ensefalitis , atau "ika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, "ika aneurisma pecah atau ruptur. (erdarahan pada otak lebih disebabkan
oleh
ruptur
(erdarahanintraserebral
arteriosklerotik yang
sangat
dan
luas
hipertensi akan
pembuluh
menyebabkan
darah.. kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. ika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. (erubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk "angka aktu 21+ menit. (erubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 7% menit. Anoksia serebral dapat ter"adi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest. G* PEMERIKSAAN PENUNANG 1. Pemeriksaan radiologis a. C-1Scan (ada kasus stroke, C-1Scan dapat menentukan dan memisahkan antara "aringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus "uga untuk menilai kalsifikasi "aringan. 3erdasarkan beberapa studi terakhir, C-1Scan dapat mendeteksi lebih dari 8%= kasus stroke iskemik, dan men"adi baku emas
•
-rombositemia meningkatkan kemungkinan ter"adinya agregasi dan terbentuknya trombus. 0adar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan hiperglikemia dimana dapat di"umpai ge"ala neurologis.
•
(emeriksaan elektrolit bertu"uan mendeteksi gangguan natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang semuanya dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat.
•
Analisis gas darah perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik, hipoksia dan hiperkapnia.
•
(rofil lipid dan enBim "antung untuk menilai faktor resiko stroke. (- dan a(-untuk menilai aktivitas koagulasi serta monitoring terapi.
•
D1dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas fibrinolisis.
H* PENATALAKSANAAN 7. (enatalaksanaan 4edis ?ntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor1faktor kritis sebagai berikut: a. 3erusaha menstabilkan tanda1tanda vital dengan:
4empertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan
b. ;evaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien -A. c. valuasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut. d. 5igasi arteri karotis komunis di leher khusunya pada aneurisma.
I* PATO1ISIOLOGI * i, DM, penyakit jantung, merokok, Penimbunan stres,lemak/kolesterol gaya hidup, obesitas,kolesterol yang Lemak meningkat yang sudah dalam Menjadi nekrotik darah kapur/mengandung dan berdegenarasi koleerol dengan infltrasi limosit (trombus K* Penyempitan pembuluh darah (oklusi !askuler L* M* N* "liran darah lambat O* P* aterosklerosis Pembuluh darah menjadi kaku, lalu pe'ah 5* turbulensi R* S* #ritrosit bergumpal &hrombus 'erebral Mengikuti aliran darah T* %troke hemoragik ompresi jaringan otak U* V* #ndotil rusak %troke non hemoragik
#mboli
0* * 3*
)erniasi $airan plasma hilang Proses metabolisme dalam otak terganggu #dema serebral Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Penurunan suplai darah dan oksigen ke otak
7*
(Assesoris) &* Disfungsi N.XINyeri
AA* erusakan "rteri !ertebro neuro'erebrospinal, basilaris erusakan + .** neurologis, (4asialis, +defsit * (5lossoaringeus, + * (-laktorius,++** **-ptikus, ()ipoglosus + ungsi *. ((&roklearis, + (.agua, + **+* ()ipoglosus (glossoaringeus "rteri 'erebri media Disungsi +* ("ssesoris
Proses menelan tidak eekti
ontrol otot asial, oral menjadi lemah ngsi motorik, anggota gerak muskuloskeletalPerubahan ketajaman sensori penghidung,penglihatan dan penge'ap re0uks erusakan berbi'ara, artikular, tidak dapat berbi'ara (disartria elemahan pada 1/ ke23 anggota gerak
Disagia anoreksia
ungsi motorik, anggota gerak muskuloskel
egagalan menggerakkan anggota tubu
etidakmampuan menghidung, melihat, menge'ap
Hambatan Komunikasi Verbal Hambatan Mobilitas Fisik
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Desit perawatan diri
Gangguan perubahan persepsi sensori
AB*
KOMPLIKASI AC*
Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokkan berdasarkan: 7. Dalam
hal
immobilisasi:
infeksi
pernapasan,
nyeri
tekan,
konstipasi,
dan
tromboflebitis $. Dalam hal paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas, dan ter"atuh >. Dalam hal kerusakan otak: epilepsy dan sakit kepala 2. Hidrosefalus AD* AE* A1* AG* AH* AI* A*
DA1TAR PUSTAKA Adib, 4. $%%8. 6ara &udah &emahami 7 &enghindari Hipertensi4 antung4 dan 8troke. Dianloka (ustaka: ogyakarta 3atticaca, #ransisca 3. $%%&. Asuhan +eperaatab pada +lien dengan 9angguan 8istem Persyara-an. Salemba 4edika: akarta Corin, lisabeth . $%%7. :uku 8aku Pato-isiologi . C: akarta 4uttaEin, Arif. $%%&. :uku Ajar Asuhan +eperaatan dengan 9angguan 8istem Persyara-an. Salemba 4edika: akarta (rice ) *ilson. $%%+. Pato-isiologi; +onsep +linis Proses
disi . C: akarta
c.
d.
e.
f.
g.
h.
AS* Adanya ge"ala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (ola eliminasi AT* e"ala menun"ukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen distesi bladder berlebih!, bising usus negatif ilius paralitik!, pola defekasi biasanya ter"adi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. (ola aktivitas dan latihan AU* e"ala menun"ukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah. -anda yang muncul adalah gangguan tonus otot flaksid, spastis!, paralitik hemiplegia! dan ter"adi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. (ola tidur dan istirahat AV*3iasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena ke"ang otot/nyeri otot (ola hubungan dan peran A0* Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. (ola persepsi dan konsep diri A* 0lien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. (ola sensori dan kognitif A3 (ada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan
BA* Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. (emeriksaan inguinal, genetalia, anus BB* 0adang terdapat incontinensia atau retensio urine (emeriksaan ekstremitas BC* Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (emeriksaan neurologi 7! Saraf 0ranial a! Saraf 0ranial olfaktorius/ penciuman! : 3iasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman. b! Saraf 0ranial optikus/ penglihatan! : Disfungsi persepsi visual karena gangguan "aras sensorik primer di antara mata dan korteks visual. c! Saraf 0ranial , V, dan V okulomotorius/ mengangkat kelopak mata, troklearis, dan abdusens! : Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot1otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan kon"ugat unilateral di sisi yang sakit. d! Saraf 0ranial V trigeminus! : paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koodinasi gerakan mengunyah. (enyimpangan rahang baah ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot1otot pterigoideus internus dan eksternus. e! Saraf 0ranial V fasialis! : persepsi pengecapan dalam batas normal, a"ah asimetris, otot a"ah tertarik ke bagian sisi yang sehat. f! Sa f 0r ial V v tibulokokl ris! tidak diet ka tuli konduktif
B* RENCANA INTERVENSI 7.
11.
8.
Dia gn osa 12. Keti dak efe ktif an perf usi jari nga n ser ebr al
9. Tujuan dan kriteria hasil
+8* NOC ( 14. Cirulat ion status 1!. "issue #refusion $ erebral +6* K"ite"i H!i' ( 1. %ende%onstrasikan status sirkulasi &ang ditandai dengan $ "ekanan s&s tole dandiastole dala% rentang &ang di'arapkan "idak ada ortostatik'ipertensi "idk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebi' dari 1! %%g) 2. %ende%onstrasikan ke%a%puan kognitif &ang ditandai dengan$ berko%unikasi dengan jelas dan sesuai dengan ke%a%puan %enunjukkan per'atian konsentrasi dan orientasi %e%proses infor%asi %e%buat keputusan dengan benar *. %enunjukkan fungsi sensori %otori ranial &ang utu' $ tingkat kesadaran
10. Intervensi
+.* 18.
19.
NIC ( Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) +erikan infor%asi kepada keluarga ,et alar% -onitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien ter'adap sti%uli -onitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurolog& ter'adap aktiitas -onitor ju%la' drainage airan serebrospinal -onitor intake dan output airan /estrain pasien jika perlu -onitor su'u dan angka 0+C Kolaborasi pe%berian antibiotik #osisikan pasien pada posisi se%ifoler -ini%alkan sti%uli dari lingkungan
Periheral !ensation Manage"ent (Manaje"en sensasi eri#er) -onitor adan&a daera' tertentu &ang 'an&a peka ter'adap panasdingintaja%tu%pul -onitor adan&a paretese Instruksikan keluarga untuk %engobserasi kulit jika ada lsi atau laserasi 3unakan sarun tangan untuk proteksi +atasi gerakan pada kepala le'er dan punggung -onitor ke%a%puan +A+ Kolaborasi pe%berian analgetik -onitor adan&a tro%boplebitis Diskusikan %engenai pen&ebab peruba'an sensasi
$0.
21. N&e ri
%a%baik tidak ada gerakan gerakan inolunter 22* NOC ( #ain eel pain ontrol o%fort leel 28* K"ite"i H!i' ( %engontrol n&eri (ta'u -a%pu pen&ebab n&eri %a%pu %enggunakan te'nik nonfar%akologi untuk %engurangi n&eri %enari bantuan) -elaporkan ba'a n&eri berkurang dengan %enggunakan %anaje%en n&eri %engenali n&eri (skala -a%pu intensitas frekuensi dan tanda n&eri) -en&atakan rasa n&a%an setela' n&eri berkurang "anda ital dala% rentang nor%al 24. 2!.
67
2.* NIC (
$8. Pain Manage"ent
$9.
*7. a %b ata n -o bilit
8+* NOC ( 8oint -oe%ent $ Atie -obilit& eel ,elf are $ ADs "ransfer perfor%ane
88* %&.
akukan pengkajian n&eri seara ko%pre'ensif ter%asuk lokasi karakteristik durasi frekuensi kualitas dan faktor presipitasi 5bserasi reaksi nonerbal dari ketidakn&a%anan 3unakan teknik ko%unikasi terapeutik untuk %engeta'ui pengala%an n&eri pasien Kaji kultur &ang %e%pengaru'i respon n&eri 6aluasi pengala%an n&eri %asa la%pau 6aluasi bersa%a pasien dan ti% kese'atan lain tentang ketidakefektifan kontrol n&eri %asa la%pau +antu pasien dan keluarga untuk %enari dan %ene%ukan dukungan Kontrol lingkungan &ang dapat %e%pengaru'i n&eri seperti su'u ruangan pena'a&aan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi n&eri #ili' dan lakukan penanganan n&eri (far%akologi non far%akologi dan inter personal) Kaji tipe dan su%ber n&eri untuk %enentukan interensi Ajarkan tentang teknik non far%akologi +erikan analgetik untuk %engurangi n&eri 6aluasi keefektifan kontrol n&eri "ingkatkan istira'at Kolaborasikan dengan dokter jika ada kelu'an dan tindakan n&eri tidak ber'asil -onitor peneri%aan pasien tentang %anaje%en n&eri
NIC ( 'erise thera* + a",ulation -onitoring ital sign sebel%sesuda' lati'an dan li'at respon pasien saat lati'an Konsultasikan dengan terapi fisik tentang renana a%bulasi sesuai dengan
as 9isi k
89
82* K"ite"i H!i' ( Klien %eningkat dala% aktiitas fisik -engerti tujuan dari peningkatan %obilitas -e%erbalisasikan perasaan dala% %eningkatkan kekuatan dan ke%a%puan berpinda' -e%peragakan penggunaan alat +antu untuk %obilisasi (alker)
kebutu'an +antu klien untuk %enggunakan tongkat saat berjalan dan ega' ter'adap edera Ajarkan pasien atau tenaga kese'atan lain tentang teknik a%bulasi Kaji ke%a%puan pasien dala% %obilisasi ati' pasien dala% pe%enu'an kebutu'an ADs seara %andiri sesuai ke%a%puan Da%pingi dan +antu pasien saat %obilisasi dan bantu penu'i kebutu'an ADs ps. +erikan alat +antu jika klien %e%erlukan. Ajarkan pasien bai%ana %eruba' posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
