LAPORAN PENDAHULUAN
CVA – SAH (Cerebrovascular Accident - Subaracnoid He!orra"e#
Disusun untu$ %e!enui &u"as &u"as La'oran ndividu Pro)esi Ners De'arte!en %edi$al di Ruan" *+ Stro$e RSUD, Dr, Sai)ul Anar %alan"
OLEH: .ananda .ananda %aulina N%, /01020*00///002
PRO3RA% PRO3RA % S&UD S& UD L%U 4EPERA5A& 4EPERA5A&AN 6A4UL&AS 4EDO4&ERAN UNVERS&AS 7RA58A.A *0/1
CEREBROVASCULAR ACCIDENT SUBARACHNOID HEMORRHAGE (CVA-SAH)
1.
DEFINISI Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu pada setiap gangguan neurologik mendadak
yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak. ( Sylvia A. Price, 2006 !enu !enuru rutt American Association of Neuroscience Nurses (AA"" (AA"" pada pada tahun tahun 200# 200# mende$inisik mende$inisikan an subarakhnoid hemorrhage (SA% adalah stroke perdarahan dimana darah dari pembuluh darah memasuki ruang subarachnoid s ubarachnoid yaitu ruang di antara lapisan dalam (Pia mater dan lapisan tengah (arachnoid mater dari jaringan selaput otak (meninges. Penyebab paling umum adalah pecahnya tonjolan (aneurisma dalam arteri basal otak atau pada sirkulasi &illisii. 2.
EPIDEMIOLOGI Stroke Stroke perdar perdaraha ahan n subara subarachn chnoid oid memilik memilikii kasus kasus yang yang signi$ signi$ika ikan n di seluru seluruh h dunia, dunia,
menyebabkan kecacatan dan kematian. 'erjadi sekitar )*+ dari kejadian seluruh kejadian stroke. Perdarahan Subarachnoid biasanya didapatkan pada usia de&asa muda baik pada laki)laki maupun perempuan. nsidens perdarahan subarachnoid meningkat seiring umur dan lebih tinggi pada &anita &anit a daripada laki)laki. Populasi yang terkena kasus perdarahan subarachnoid bervariasi dari 6 ke *6 kasus per *00.000, dengan jumlah kasus tertinggi di laporkan di -inlandia dan epang. Selama kehamilan, resiko untuk terjadinya rupture mal$ormasi arteriovenous meningkat, terutama pada trimester ketiga kehamilan. 3.
ETIOLOGI /e&anto et all (200# menyebutkan bah&a etiologi perdarahan subarakhnoid meliputi
*. 2. 3. 4.
4.
1uptur 1uptur aneuri aneurism smaa sakul sakular ar (0) (0)+ + !al$o !al$orm rmasi asi arte arterio riove vena na 1upt 1uptur ur aneu aneuri rism smaa $usi $usi$o $orm rm 1upt 1uptur ur aneu aneuri rism smaa mik mikot otik ik
. 5ela 5elain inan an dara darah h disk diskra rasi siaa dara darah, h, penggunaan
antikoagulan,
dan
gangguan pembekuan darah 6. n$eksi . "eoplasma . 'rauma
FAKTOR RI RISIKO 7eberapa $aktor risiko yang dihubungkan dengan risiko tinggi aneurisma SA% menurut
-eigin et al. (200 al. (200 dan 'eunissen 'eunissen et al. (*##6 dalam 8emonick (20*0 meliputi a.
1i&a 1i&ay yat keluar keluarga ga deng dengan an aneur aneurism ismaa
intrakranial b. %ipertensi c. !erokok
d. e. $. g. h.
Athe Athero rosk skle lero rosi siss 5on 5ontras trasep epsi si oral ral 9sia lanjut en enis ke kelami amin Peca Pecand ndu u alko alkoho holl bera beratt
5.
PATOFISI FISIOL OLOG OGII :;A subarakhnoid hemorrhage (SA% (SA% sebagi sebagian an besar besar diseba disebabka bkan n oleh oleh ruptur rupturny nyaa
aneurisma serebral. Segera setelah perdarahan, rongga subarakhnoid dipenuhi dengan eritrosit di :S-.
MAN MANIFES FESTASI KLIN KLINIIS !enurut !enurut %unt dan %ess (*#6 dalam /e&anto /e&anto >, et al . 200#, gejala :;A SA% dapat
dilihat dari derajatnya, yaitu Der!" 1
GCS *
2
*
3
*3)*4 *3)*4
4
)*2 )*2
5
3)
Ge!# Asimt Asimtom omati atik k ata atau u ny nyeri kepa kepala la mini minima mall ser serta ta kaku kaku kudu kuduk k ringan. "yer "yerii kep kepala ala mode modera ratt sam sampa paii ber berat at,, kak kaku u kud kuduk uk,, de$ de$isi isitt neurologis tidak ada (selain parese sara$ otak. 5esadar 5esadaran an menu menurun run (dro (dro&sin &siness ess atau atau de$isit de$isit neur neurolo ologis gis $okal. Stupor Stupor,, hemipa hemipares resis is moder moderate ate sampai sampai berat, berat, permu permulaan laan desebrasi, gangguan vegetati$. 5oma oma berat, deser serebrasi.
Pasien dengan perdarahan sub arachnoid didapatkan gejala klinis nyeri kepala mendadak, adanya tanda rangsang meningeal (mual, muntah, $oto $obia=intoleransi cahaya, kaku kuduk, penurunan kesadaran, serangan epileptik, de$isit neurologis $okal (dis$asia, hemiparesis, hemihi hemihipest pestesi esiaa (berku (berkuran rangny gnyaa ketajam ketajaman an sensasi sensasi pada pada satu satu sisi sisi tubuh. tubuh. 5esada 5esadaran ran sering sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala=tanda rangsangan meningeal.
biasanya *)2 detik hingga * menit dan sakit kepalanya sedemikian rupa sehingga mengganggu aktivitas yang dilaksanakan oleh penderita. Sakit kepala makin progresi$, kemudian diikuti nyeri dan kekakuan kekakuan pada leher, leher, mual muntah sering dijumpai dijumpai perubahan perubahan kesadaran (0+ kesadaran kesadaran hilang umumnya *)2 jam, kejang sering dijumpai pada $ase akut (sekitar *0)*+ perdarahan subarochnoid sering diakibatkan oleh arterivena mal$ormasi. 9mumnya onset saat melakukan aktivitas 24)36 jam setelah onset dapat timbul $ebris yang menetap selama beberapa hari.
$.
PEM PEMERI ERIKS KSA AAN FISI ISIK
a. Pemeri Pemeriksaan ksaan $isik $isik pemeriksaan pemeriksaan kemamp kemampuan uan neurolog neurologis, is, gerak gerak tubuh, tubuh, dan kekuatan kekuatan otot ekstremitas, rasa kebas= mati rasa, gangguan penglihatan, gangguan koordinasi, gangguan bicaram dan sebagainya . NEUROLOGIS
UNGSI
"ervus
persepsi penciuman, inpuls sara$ menjalar ke lobus temporalis untuk di interpretasikan.
"ervus
penglihatan (vision
"ervus
pergerakan otot bola mata dan sebagai pembuka pembuka kelopak mata serta konstraksi pupil.
"ervus ;
gerakan sadar bola mata.
"ervus ;
mengunyah. Somatosensory Somatosensory in$ormation (touch, pain dari muka dan kepala@ muscles $or che&ing.
"ervus ;
memutar mata kearah luar.
"ervus ;
memproduksi kelenjar lakrimalis, sub mandibularis, !emberi in$ormasi untuk rasa manis, asam dan asin pada 2=3 anterior lidah, !empersara$i otot)otot &ajah. penerjemahan suara (%earing@ balance.
"ervus ; "ervus "ervus
"ervus
!enelan, 1espon sensoris terhadap rasa pahit pada *=3 bagian lidah posterior. npuls motor sensorik diba&ah $aring dan laring, Serat sara$ parasimpatis luas mempersara$i, $aring, laring dan trakea meluas ke toraB dan abdomen, :abang toraks dan abdomen mempengaru memp engaruhi hi $ung $ungsi si eso$ag eso$agus, us, paru)p paru)paru, aru, aorta, lambu lambung, ng, kandung empedu, lim$a, usus halus, ginjal, dan 2=3 bagian atas usus besar. 7ekerja sama dengan sara$ vagus untuk memberi in$ormasi kepa ke pada da ot otot ot $a $arin ring g da dan n la lari ring ng,, !e !emp mpers ersara ara$i $i mu musk skul ulus us trav tr aves esiu iuss (o (oto tott di dile leng ngan an te temp mpat at men eny yun unti tik k da dan n ot otot ot sternokleidomastoid.
"ervus %.
:ontrol otot pergerakan lidah
PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N PEN& PEN&N' N'AN ANG G . Pee Peer r*+ *+ , , R R # #/ /++ - CT S0, %asil yang di dapatkan menunjukkan bah&a darah SA% pada :' Scan tanpa
bentuk berarti pada ruang subarakhnoid disekitar otak, kemudian membentuk sesuatu yang secara normal ber&arna gelap muncul menjadi putih. <$ek ini secara khas muncul sebagai bentuk bintang putih pada pusat otak seperti gambar berikut ini.
Sedangkan lokasi darah pada umumnya terdapat di basal cisterns, cisterns, $isura sylvian, atau $isura interhemisper interhemisper yang mengindika mengindikasikan sikan ruptur saccular aneur!sma. aneur!sma. /arah berada di atas kon$eksitas atau dalam parenkim super$isial otak sering mengindikasikan arteriovenous malformation atau m!cotic aneur!sm ru"ture (AA"", 200#.
PERHIT&NGAN VOL&ME PERDARAHAN OTAK PADA CT-SCAN KEPALA
VOLUME PERDARAHAN (cc) = AxBxC 5eterangan
2
A panjang maBimum (cm 7 lebar maBimum (cm : jumlah slice yang terdapat gambaran perdarahan
SDH
ICH
EDH
A •
P,/+ #r %asilnya %asilnya menunjukka menunjukkan n bah&a terdapat Banthochro Banthochromia mia (:S- ber&arna ber&arna kuning
yang disebabkan oleh rusaknya hemoglobin dimana sensitivitas pemeriksaan ini lebih besar dari ##+ (AA"", 200#. CTA (computed (computed tomography ag!ography) ag!ography ) • /ilakukan jika diagnosis SA% telah dikon$irmasi dengan :' Scan atau 8P. R"/e, "r*+ • 9ntuk melihat adanya edema pulmonal atau aspirasi. MRI !1 dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah
-
perdarahan. !1 dapat digunakan digunakan untuk mendeteksi lesi structural, edema, dan herniasi herniasi
-
CT ,, *,"r+ "* untuk membedakan membedakan stroke stroke hemoragik hemoragik dari stroke stroke iskemik. iskemik. Pencitraan Pencitraan ini berguna berguna
untu untukm kmem embed bedak akan an .
dari dari
pato patolo logi gi
intr intrak akra rani nial al
lain lainny nya.: a.:' '
non non
kont kontra rass
dapatmengidenti$ikasi secara virtual hematoma yang berdiameter lebih dari * cm Pe Peer* er*+ +, , # #r r" "r r - Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya anemia atau leukositosis setelah
.
strok strokee
terjadinya bangkitan atau in$eksi sistemik (/e&anto et al.# 200#. Adanya diskrasia darah, polisitemia, trombositopenia atau trombosis (Ceiner, (Ceiner, 2000. Pemeriksaan koagulasi untuk menentukan ri&ayat koagulopati sebelumnya. 9reum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremia akibat salt &asting.
PEN PENATALAKS LAKSA ANAAN AAN *. Pem Pemerik eriksa saan an um umum a Sistem Sistem jalan na$as na$as dan kardio kardiovas vasku kuler ler.. Pantau Pantau ketat di unit unit pera&ata pera&atan n intensi$ intensi$ atau
lebih baik di unit pera&atan neurologis. b 8ingkungan. Pertahankan tingkat bising yang rendah dan batasi pengunjung sampai aneurisma ditangani. c "yeri. "yeri. !or$in !or$in sul$at sul$at (2)4 mg ; setiap 2)4 jam jam atau atau kodein kodein (30)60 (30)60 mg ! setiap setiap 4 jam.
d Pro$ilaksis Pro$ilaksis gastroint gastrointestina estinal. l. 1anitidin 1anitidin (*0 (*0 mg P? 2B sehari sehari atau 0 mg ; setiap setiap )*2 jam atau lansopraDol (30 mg P? sehari e Pro$il Pro$ilaks aksis is deep deep venous venous thrombos thrombosis. is. >unakan >unakan thigh)hi thigh)high gh stocking stockingss dan rangkaia rangkaian n peralatan kompresi pneumatik@ heparin (000 9 S: 3B sehari setelah terapi $
aneurisma. 'ekan 'ekanan an darah. darah. Pertah Pertahank ankan an tekanan tekanan darah sistoli sistolik k #0)*40 #0)*40 mm%g mm%g sebelum sebelum terapi terapi
aneurisma, kemudian jaga tekanan darah sis tolik E 200 mm%g. g >lukos >lukosaa serum. serum. Pertahan Pertahankan kan kadar kadar 0)*20 0)*20 mg=dl mg=dl@@ gunaka gunakan n sliding sliding scale scale atau atau in$us in$us kontinu insulin jika perlu h Suhu Suhu inti inti tubuh. tubuh. Perta Pertaha hank nkan an pada pada F 3,2 3,2 0:@ berikan asetamino$en= parasetamol i j
(32)60 mg P? setiap 4)6 jam dan gunakan peralatan cooling bila diperlukan. :alcium :alcium antagoni antagonis. s. "imodipin "imodipin (60 mg mg P? setiap setiap 4 jam selama selama 2* 2* hari. hari. 'erapi 'erapi anti$ibrinolitik (opsional. Asam aminokaproat (24)4 jam pertama, g ;
dilanjutkan dengan in$us *, g=jam k Antiko Antikonvu nvulsa lsan. n. -enitoin -enitoin (3) mg=kg= mg=kg=har harii P? atau ; atau atau asam valproat valproat (*)4 (*)4 l
mg=kg=hari P? atau ; :airan dan hidrasi. hidrasi. Pertaha Pertahankan nkan euvolem euvolemii (:;P, (:;P, )mm )mm%g@ %g@ jika timbu timbull vasospasme vasospasme serebri, pertahankan hipervolemi (:;P, )*2 mm%g atau P:CP ( "ulmonal ( "ulmonal ca"illar!
$edge "ressure "ressure *2)*6 mm%g. m "utrisi. "utrisi. :oba asupan oral (setelah (setelah evaluasi menelan menelan untuk alternati$ alternati$ lain, lain, lebih baik pemberian makanan enteral. 2. 'erapi lain a Surgic Surgical al clippi clipping. ng. /ilak /ilakuka ukan n dalam 2 2 jam pertam pertamaa b
secara agresi$ gantikan kehilangan cairan dengan 0,#+ "a:l atau "a:l hipertonis. Aritmia Aritmia miokardia. miokardia. !etopro !etoprolol lol (*2,)*0 (*2,)*00 0 mg P? 2B sehari@ sehari@ evaluasi evaluasi $ungsi $ungsi ventrik ventrikel@ el@
tangani aritmia g
d "yeri "yeri kepala kronis. kronis. "SA/s, "SA/s, Antide Antidepresan presan trisiklik trisiklik,, atau SS1s@ SS1s@ gabapetin. gabapetin. TERAPI MEDIKAMENTOSA
*.
$enobarbita $enobarbitall (luminal (luminal dan diaDepam diaDepam (valium (valium 9ntuk menghindari kegelisahan dan tensi yang meningkat Antiemetik dimenhidrat Analgetika kodein $os$at, meperidin %:8, mor$in, dan $entanil Antik tikonvulsan san $enitoin (dila ilantin tin, karbama amaDepin, in, $enobarbita ital dengan dosis 30 mg peroral 3 kali perhari Pencahar diotil "a, sul$osuksinat, psilium hidro$ilik musiloid sedium *00 mg peroral perhari Antasida magnesium aluminium hidroksida, simetidin, ranitidin /iur /iureetik= tik= an antied tiedem emaa $uro $urossemid emid (la (lasi siB B, man manit ito ol Steroid deksametason (oradeBon, kalmethasone Anti$ ti$ibrinolitik ep epsilo silon n)amino)ka )kaproat (am (amicar, asa asam tr traneksamik Pemberian anti $ibrolitik dianggap berman$aat untuk memecah perdarahan ulang akibat lisis atau bekuan darah darah ditempat yang
mengalami perdarahan *0. Antidiuretik vasopresin (pitresin **. **. ?bat ?bat hip hipot oten ensi si$$ intr intrak akra rani nial al tiop tiopen enta tall (pen (pento tota tal l
AS&HAN KEPERAATAN PASIEN DENGAN CEREBROVASCULAR ACCIDENT SUBARACHNOID HEMORRHAGE (CVA-SAH) I.
PENGKA'IAN Anamnesis a dentitas dentitas klien mencaku mencakup p nama, usia, jenis jenis kelamin, kelamin, pendidikan, pendidikan, alamat, alamat, pekerjaa pekerjaan, n, agama, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam !1S, nomor register, dan diagnosa medis. b 5eluhan utama pada umumnya akan terlihat bila sudah terjadi dis$ungsi neurologis. 5eluhan yang sering didapatkan meliputi "yeri kepala mendadak, adanya tanda rangsang meningeal (mual, muntah, $oto$obia=intoleransi cahaya, kaku kuduk, penurunan kesadaran, serangan epileptik, epileptik, de$isit de$isit neurologis neurologis $okal (dis$asia, (dis$asia, hemiparesis hemiparesis,, hemihipeste hemihipestesia sia (berkurang (berkurangnya nya ketajaman sensasi pada satu sisi tubuh. c 1i&ay 1i&ayat at penya penyakit kit sekarang sekarang yang mungkin mungkin didapatk didapatkan an melip meliputi uti adanya adanya ri&ay ri&ayat at trauma trauma,, ri&ayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh pada saat klien melakukan aktivitas, keluhan pada gastrointestinal seperti mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar, di samping gejala kelumpuhan separuh badan atau ganggguan $ungsi otak yang lain, selisah, letargi, lelah, apatis, perubahan pupil, dll. d 1i&ayat 1i&ayat penyakit penyakit dahulu meliputi meliputi penggunaan penggunaan obat)obat obat)obatan an (analgesik, (analgesik, sedati$, sedati$, antidepresan antidepresan,, atau perangsang syara$, keluhan sakit kepala terdahulu, ri&ayat trauma kepala, kelainan kongenital, peningkatan kadar gula darah dan hipertensi. e 1i&a 1i&aya yatt peny penyak akit it kelu keluar arga ga perl perlu u ditan ditany yakan akan tenta tentang ng adan adanya ya kelu keluar arga ga yang yang mend mender erita ita hipertensi atau diabetes. $ Pengkajian Pengkajian psikoso psikososial sial meliput meliputii status emosi, emosi, kogniti$, kogniti$, dan dan perilaku perilaku klien. klien. g 5emampuan 5emampuan koping koping normal normal meliputi meliputi pengkajian pengkajian mengenai mengenai dampak dampak yang timbul timbul pada klien klien sepert sepertii ketaku ketakutan tan akan akan kecaca kecacatan tan,, rasa rasa cemas, cemas, rasa rasa ketida ketidakm kmamp ampuan uan untuk untuk melaku melakukan kan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah. h Pengkajian Pengkajian sosioekonom sosioekonomispiritu ispiritual al mencakup mencakup pengkajian pengkajian terhadap terhadap $ungsi neurologi neurologiss dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu.
PEMERIKSAAN FISIK ) T,/ T,/* *"" *e+ *e+r r, ,
'ingkat 1esponsivitas 'erjaga
5linis "ormal
Sadar
/apat /apat tidur tidur lebih lebih dari dari biasan biasanya ya,, sediki sedikitt bingun bingung g saat saat pertam pertamaa kali kali terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika terbangun.
8etargi
!eng !engan antu tuk k
teta tetapi pi
dapa dapatt
meng mengik ikut utii
peri perint ntah ah
sede sederh rhan anaa
keti ketika ka
dirangsang. Stupor
Sangat Sangat sulit sulit untuk untuk dibang dibangunk unkan, an, tidak tidak konsis konsisten ten dalam dalam mengik mengikuti uti perintah sederhana atau berbicara satu kata atau $rase pendek.
Semikomatosa
>erak >erak bertuju bertujuan an ketika ketika dirang dirangsan sang g tidak tidak mengi mengikut kutii perint perintah, ah, atau
berbicara koheren. koma
/apat berespon dengan postur secara re$leks ketika distimulasi atau dapat tidak beresepon pada setiap stimulus.
1espon motorik !enurut
6
1espon verbal ?rientasi
!embuka mata
Spontan
4
'erlokalisasi
7ingung
4
'erhadap panggilan
3
!enghindar
4
5ata tidak dimengerti
3
'erhadap nyeri
2
-leksi abnormal
3
%anya suara
2
'idak dapat
*
2
'idak ada
*
'idak ada
*
) Ke,
Penderita dalam kesadaran menurun menurun atau terganggu postur tubuh mengalami ganguan akibat akibat adanya adanya kelemahan kelemahan pada sisi tubuh sebelah sebelah atau keseluruhan keseluruhan lemah lemah adanya adanya gangguan gangguan dalam berbicara kebersihan diri kurang serta t anda)tanda vital (hipertensi *. Sist Sistem em nte ntegu gum men • 5ulit tergantung pada keadaan penderita apabila kekurangan ?2 kulit akan kebiruan kekurangan cairan turgor jelek berbaring terlalu lama atau ada penekanan pada kulit yang lama akan timbul dekubitus. • 5uku jika penderita kekurangan ?2 akan tampak kebiruan. 2. Pemer Pemerik iksaa saan n 5epal 5epalaa atau atau 8eher 8eher 7entuk normal simetris • 7entuk kadang tidak simetris karena adanya kelumpuhan otot daerah muka tampak • gangguan pada mata kadaan onga mulut kotor karena kuang pera&atan diri 7entuk normal pembesaran kelenjar thyroid tidak ada . • 3. Sist Sistem em pern perna$ a$as asan an Adanya perna$asan dispnoe, apnoe atau normal serta obstrusi jalan na$as, kelumpuhan otot perna$asan penggunaan otot)otot bantu perna$asan, terdapat suara na$as ronchi dan &heDing. 4. Siste Sistem m kard kardio io vask vaskul uler er 7ila penderita tidak sadar dapat terjadi hipertensi atau hipotensi, tekanan intrakranial meningkat serta trombo$lebitis, nadi bradikardi, takikardi atau normal. . Sist Sistem em penc pencer erna naan an Adanya distensi perut, pengerasan $eses, penurunan peristaltik usus, gangguan 7A7 baik konstipasi atau diare . 6.
0) Peer*+ Peer*+, , Ner#/ Ner#/+ + , Peer*+ Peer*+, , F+* Peer*+, +r7 0r,#
*
Pemeri Pemeriksa ksaan an sara sara$$ crani cranial al (". ?l$akt ?l$aktori orius us Pastika Pastikan n rongga rongga hidung hidung tidak tidak tersum tersumbat bat oleh oleh apapun apapun dan cukup cukup bersih bersih.8a .8akuk kukan an pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau)bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut.8akukan untuk
2
lubang hidung yang satunya. Pemeri Pemeriksa ksaan an sara$ sara$ krania kraniall (". (". ?ptiku ?ptikus s a.
:atat kelain kelainan an pada mata mata seperti seperti katarak katarak dan dan in$eksi in$eksi sebelum sebelum pemeriksaa pemeriksaan. n. Periksa Periksa ketajaman dengan membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh.
b. Periksa lapang pandang 5lien berhadapan dengan pemeriksa 60)*00 cm, minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berla&anan dengan mata klien. >unakan benda yang berasal dari arah luar luar klien klien dank dank lien lien diminta diminta , menguc mengucapk apkan an ya bila bila pertam pertamaa meliha melihatt benda benda tersebut. tersebut. 9langi pemeriksaan pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahny sebelahnya. a. 9kur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. >unakan opthalmoskop untuk melihat $undus dan optic disk (&arna dan bentuk 3
Pemeriksaan Pemeriksaan sara$ sara$ kranial kranial , , ;, ;, ; (". ?kulomo ?kulomotoris, toris, 'rok 'roklear lear dan dan Abduse Abdusen n a. Pada Pada mata diobserv diobservasi asi apakah apakah ada odema odema palpeb palpebra, ra, hipere hiperemi mi konjung konjungtiva tiva,, dan ptosis kelopak mata b. Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya perdarahan pupil c. Pada Pada gerakan gerakan bola mata mata diperi diperiksa ksa enam lapang lapang pandan pandang g (enam posisi posisi cardina cardinal l yaitu lateral, lateral ke atas, medial atas, medial ba&ah lateral ba&ah. !inta klien
4
mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya Pemeri Pemeriksa ksaan an sara$ sara$ krania kraniall ; (". 'rige 'rigemi minus nus a. -ung -ungsi si sens sensor orik ik dipe diperi riks ksaa deng dengan an meny enyentu entuh h kili kilitt &aja &ajah h daer daerah ah maBi maBill lla, a, mandibula dan $rontal dengan mengguanakan kapas. !inta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan kiri. b. /engan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area &ajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. c.
/engan /engan mengguanak mengguanakan an suhu panas panas dan dingin juag dapat dapat dilakuka dilakukan n diketiga diketiga area area &ajah &ajah terseb tersebut. ut. !inta !inta klien klien menye menyebab babkan kanutk utkan an area area mana mana yang yang merasa merasakan kan sentuhan. angan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan.
d. /engan /engan rasa getar getar dapat dapat pukla dilakuk dilakukan an dengan dengan mengg mengguna unakan kan garputa garputala la yang dige digeta tark rkan an dan dan dise disent ntuh uhka kan n ke keti ketiga ga daer daerah ah &aja &ajah h tadi tadi dan dan mint mintaa klien klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak
e.
Pemeri Pemerikasa kasaan an corneal corneal dapat dapat dilakuka dilakukan n dengan dengan meminta meminta klien meliha melihatt lurus lurus ke depan, dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat re$leks menutup mata.
$.
Pemeri Pemeriksaa ksaan n motorik motorik dengan dengan mengatup mengatupkan kan rahang rahang dan merapat merapatkan kan gigi periksa periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya, minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula.
Pemerik Pemeriksaa saan n sara$ sara$ krania kraniall ; ; (". (". -asi -asialis alis a. -ungsi -ungsi sensor sensorik ik dengan dengan mencel mencelupk upkan an lidi kapas kapas ke air garam garam dan sentuh sentuhkan kan ke ujung lidah, minta klien mengidenti$ikasi rasa ulangi untuk gula dan asam
b. -ungsi motorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat kedua alis berbarengan, menggembungkan pipi. 8ihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan ba&ah, minta klien memejamkan mata kuat)kuat dan coba untuk membukanya, minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. 6
Pemerik Pemeriksaa saan n sara$ krani kranial al ; ; (". ;e ;estibul stibuloko okokle klear ar a.
cabang cabang vestibul vestibulo o dengan dengan menggun menggunaka akan n test test penden pendengar garan an mengguan mengguanaka akan n &eber &eber test dan rhinne test
b. :abang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak, kedua kaki rapat, kedua lengan disisi tubuh, lalu observasi adanya ayunan tubuh, minta minta klien klien menutu menutup p mata mata tanpa tanpa mengub mengubah ah posisi, posisi, lihat lihat apakah apakah klien klien dapat dapat mempertahankan posisi
Pemeriksaan Pemeriksaan sara$ kranial kranial dan (". >losova >losovaringe ringeus us dan ;agus agus a. !inta !inta klien mengu mengucap capkan kan aa lihat geraka gerakan n ovula dan palatum palatum,, norma normall bila bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. b. Periksa gag re$leks dengan menyentuh bagian dinding belakang $aring menggunakan aplikator dan observasi gerakan $aring. c. Peri Periks ksaa akti akti$i $ita tass moto motori rik k $arin $aring g deng dengan an memi memint ntaa klie klien n mene menel@a l@an n air air sedi sediki kit, t, observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara.
Pemerik Pemeriksaa saan n sara$ sara$ krania kraniall (" (".. Aseso Asesoris ris a.
Periks Periksaa $ungsi $ungsi trapeDi trapeDius us dengan dengan meminta meminta klien klien mengger menggerakk akkan an kedua bahu secara secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. gerakan.
b. Periksa $ungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan kanan dan ke kiri, kiri, minta minta klien klien mendek mendekatk atkan an teling telingaa ke bahu bahu kanan kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan pergerakan sendi
c.
Periks Periksaa kekuat kekuatano anotot tottra trapeD peDius ius dengan dengan menahan menahan kedua bahu klien klien dengan dengan kedua kedua telapa telapak k tangan tangan danmi danminta nta klien klien mendo mendoron rong g telapa telapak k tangan tangan pemeri pemeriksa ksa sekuat sekuat)) kuatnya ke atas, perhatikan kekuatan daya dorong.
d. Peri Periks ksaa keku kekuat atan an otot otot stern sternoc ocle leid idom omas asto toid ideu euss deng dengan an memi memint ntaa klie klien n untu untuk k menole menoleh h kesatu kesatu sisi mela&a mela&an n tahana tahanan n telapa telapak k tangan tangan pemeri pemeriksa ksa,, perhat perhatika ikan n kekuatan daya dorong #
Pemerik Pemeriksaa saan n sara$ sara$ krania kraniall (". (". %ipog %ipoglosu losus s a.
Periks Periksaa perge pergerak rakan an lidah, lidah, mengger menggerakk akkan an lidah kekiri kekiri dan ke kanan, kanan, observa observasi si kesimetrisan gerakan lidah
b. Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah, dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah, dorong kedua pipi dengan kedua jari, observasi kekuatan lidah, ulangi pemeriksaan sisi yang lain
Peer*+, 7,/+ "r*
Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di korteks cerebri, impuls berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lo&er motor neuron.Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan. *. !assa !assa otot otot hypert hypertrop ropi, i, norm normal al dan dan atrop atropii 2. 'onus 'onus otot /apat /apat dikaji dikaji dengan dengan jalan jalan menggera menggerakka kkan n anggo anggota ta gerak pada pada berbag berbagai ai persendian secara pasi$. 7ila tangan = tungkai klien ditekuk secara berganti)ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasi$ sehingga tenaga itu mencerminkan mencerminkan tonus otot. a.
7ila tenaga tenaga itu terasa terasa jelas jelas maka maka tonus otot otot adalah adalah tinggi. tinggi. 5eadaan 5eadaan otot otot disebut disebut kaku. kaku. 7ila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap sama. Pada tiap gerakan pasi$ dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan melakukan $leksi dan ekstensi eBtremitas klien.
b. Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji tahanan terhadap $leksi pasi$ sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan. c.
"ormal, "ormal, terhadap terhadap tahanan tahanan pasi$ pasi$ yang yang ringan ringan = minimal minimal dan halus.
3. 5ek 5ekuata uatan n otot tot Aturlah Aturlah posisi klien agar tercapai tercapai $ungsi optimal optimal yang diuji.5lien diuji.5lien secara akti$ menahan tenaga tenaga yang ditemukan ditemukan oleh sipemeriksa.?tot sipemeriksa.?tot yang diuji biasanya biasanya dapat dilihat dan diraba. >unakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala 8ovettIs (memiliki nilai 0 G 0
J tidak ada kontraksi sama sekali.
*
J gerakan kontraksi.
2
J kemampuan kemampuan untuk bergerak, bergerak, tetapi tidak kuat kalau mela&an mela&an tahanan tahanan atau gravitasi.
3
J cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4
J cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
J kekuatan kontraksi yang penuh.
Peer*+, 7,/+ +e,+r*
Pemeriksaan Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan pemeriksaan yang paling sulit diantara diantara pemeriksaan pemeriksaan sistem sistem persara persara$an $an yang yang lain lain karena karena bersi$ bersi$at at sangat sangat subye subyekti$ kti$.. ?leh ?leh sebab sebab itu sebaikn sebaiknya ya dila dilaku kuka kan n pali paling ng akhi akhirr dan dan perl perlu u diul diulan ang g pada pada kesem kesempa pata tan n yang lain lain (tet (tetap apii ada ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik.Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus.Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. >ejala paresthesia (keluhan sensorik oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling (tingling,, mati rasa (numbless, (numbless, rasa terbakar=pa terbakar=panas nas (burning, (burning, rasa dingin dingin (coldness (coldness atau perasaan)perasaan abnormal yang lain. lai n. 7ahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot, t&itching=ke t&itching=kedutan dutan,, miotonia, miotonia, cramp dan sebagainya sebagainya disajikan disajikan oleh klien sebagai keluhan keluhan sensorik. 7ahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi *. arum arum yang yang ujungn ujungnya ya tajam dan tumpul tumpul (jarum (jarum bundel bundel atau jarum pada pada perlengk perlengkapa apan n re$leks hammer, untuk rasa nyeri super$isial. 2. 5apa 5apass untu untuk k ras rasaa rab raba. a. 3. 7otol 7otol berisi berisi air hangat hangat = panas dan air air dingin, dingin, untuk untuk rasa rasa suhu. suhu. 4. >arp >arpu u tala, tala, untu untuk k rasa rasa get getar ar.. . 8ain)lain 8ain)lain (untuk (untuk pemeriksaan pemeriksaan $ungsi $ungsi sensorik sensorik diskrim diskriminati$ inati$ seperti seperti a. angka, angka, untuk untuk 2 (t&o (t&o point point tacti tactile le dyscr dyscrimin iminatio ation. n. b. 7enda)benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya, untuk pemeriksaan stereognosis c. Pen = pens pensil, il, untuk untuk graphe graphesth sthesia esia..
Peer*+, 7,/+ re7#e*+
Pemeriksaan Pemeriksaan akti$itas re$leks re$leks dengan dengan ketukan ketukan pada tendon tendon menggunak menggunakan an re$leks re$leks hammer. Skala untuk peringkat re$leks yaitu 0 J tidak ada respon * J hypoactive = penurunan respon, kelemahan (K 2 J normal (KK 3 J lebih cepat dari rata)rata, tidak perlu dianggap abnormal (KKK 4 J hyperakti$, dengan klonus (KKKK
Re7#e*+-re7#e*+ Re7#e*+-re7#e*+ 8,/ 9er*+ #:
* 1e$l 1e$lek ekss pate patell llaa Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai $leksi kurang lebih 30 0. 'endon patella (ditengah)tengah patella dan tuberositas tibiae dipukul dengan re$leks hammer. 1espon berupa kontraksi otot Huadriceps $emoris yaitu ekstensi dari lutut. 2 1e$le e$lek ks bice bicep ps 8engan 8engan di$leksikan di$leksikan terhadap siku dengan dengan sudut #0 0, supinasi dan lengan ba&ah ditopang pada alas tertentu (meja periksa.ari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku, kemudian dipukul dengan re$leks hammer."ormal hammer."ormal jika timbul timbul kontraksi kontraksi otot biceps, biceps, sedikit sedikit meningkat meningkat bila terjadi terjadi $leksi $leksi sebagian sebagian dan gerakan pronasi. 7ila hyperakti$ maka akan terjadi penyebaran gerakan $leksi pada lengan dan jari)jari atau sendi bahu. 3 1e$l 1e$lek ekss tric tricep epss 8engan 8engan ditopang ditopang dan di$leksikan di$leksikan pada sudut #0 0, tendon triceps diketok dengan re$leks hammer (tendon triceps berada pada jarak *)2 cm diatas olekranon.1espon yang normal normal adalah adalah kontra kontraksi ksi otot otot tricep triceps, s, sediki sedikitt mening meningkat kat bila bila eksten ekstensi si ringan ringan dan hyperakti$ bila ekstensi siku tersebut menyebabkanar keatas sampai otot)otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara. 4 1e$l 1e$lek ekss ach achil ille less Posisi kaki adalah dorso$leksi, untuk memudahkan pemeriksaan re$leks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan=disilangkan diatas tungkai ba&ah kontralateral.'endon achilles dipukul dengan re$leks hammer, respon normal berupa gerakan plantar $leksi kaki . 1e$l 1e$lek ekss abdo abdom minal inal /ilakuk /ilakukan an dengan dengan menggo menggores res abdome abdomen n diatas diatas dan diba&a diba&ah h umbili umbilikus kus.. 5alau 5alau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores. 6 1e$l 1e$lek ekss 7ab 7abin insk skii 1e$leks yang paling penting, hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. 9ntuk melakukan test ini, goreslah kuat)kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. 1espon 7abinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorso$leksi dan jari)jari lainnya tersebar.1espon yang normal adalah $leksi plantar semua jari kaki. Pemeriksaan khusus sistem persara$an, untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis dilakukan pemeriksaan *.
5aku kuduk 7ila 7ila leher leher diteku ditekuk k secara secara pasi$ pasi$ terdap terdapat at tahana tahanan, n, sehing sehingga ga dagu dagu tidak tidak dapat dapat menempel pada dada, kaku kuduk positi$ (K.
2.
'anda nda 7rud rudDins Dinsk ki 8etakkan satu tangan pemeriksa diba&ah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. 5emudian kepala klien di$leksikan kedada secara pasi$. 7rudDinski positi$ (K bila kedua tungkai ba&ah akan $leksi pada sendi panggul dan sendi lutut.
3.
'anda nda 7ru 7rud dDins Dinsk ki 'anda 7rudDinski positi$ (K bila $leksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasi$ akan diikuti oleh $leksi tungkai lainnya lainnya pada sendi panggul dan lutut.
4.
'anda 5e 5ernig -leksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai ba&ah pada sendi lutut. lutut."or "orma mal, l, bila bila tungka tungkaii ba&ah ba&ah memben membentuk tuk sudut sudut *30 *30 terhad terhadap ap tungka tungkaii atas.5ernig (K bila ekstensi lutut pasi$ akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
. 'est 8a 8aseH seHue -lek -leksi si sendi sendi paha paha deng dengan an sendi sendi lutu lututt yang luru luruss akan akan menim menimbu bulk lkan an nyeri nyeri sepanjang m. ischiadicus. !engkaji abnormal postur dengan mengobservasi a
/ecorticate /ecorticate posturing, posturing, terjadi terjadi jika jika ada ada lesi pada traktus traktus corticosp corticospinal. inal.
b
"ampak kedua lengan atas menutup kesamping, kedua siku, kedua pergelangan tangan dan jari $leksi, kedua kaki ekstensi dengan memutar kedalam dan kaki plantar $leksi.
c
/ece /ecere rebr brat atee post postur urin ing, g, terj terjad adii jika jika ada ada lesi lesi pada pada midbr idbrai ain, n, pons pons atau atau diencephalon.
d
8eher 8eher ekstens ekstensi, i, dengan dengan rahang rahang menge mengepal pal,, kedua lengan lengan pronas pronasi, i, ekstens ekstensii dan menutup kesamping, kedua kaki lurus keluar dan kaki plantar $leksi.
PEMERIKSAAN LAORATORI&M
*. Pemeriksaan Pemeriksaan darah darah lengkap lengkap untuk mengeta mengetahui hui adanya adanya anemia atau leukosito leukositosis sis setelah terjadiny terjadinyaa 2. 3. 4. . 6. .
bangkitan atau in$eksi sistemik adanya adanya diskrasia diskrasia darah, darah, polisitem polisitemia, ia, trombosito trombositopenia penia atau atau trombos trombosis is Pemeriksaan Pemeriksaan koagulas koagulasii untuk menentukan menentukan ri&ay ri&ayat at koagulopati koagulopati sebelum sebelumnya. nya. 9reum dan dan elektrolit elektrolit untuk menentuka menentukan n hiponatrem hiponatremia ia akibat akibat salt &asting. &asting. >lukos >lukosaa serum serum untuk untuk menen menentuk tukan an hipogl hipoglike ikemi mi 1otgen toraks toraks untuk untuk melihat melihat adanya adanya edema edema pulmonal pulmonal atau atau aspiras aspirasi. i. <5> *2 sadapan sadapan untuk untuk meliha melihatt aritmia aritmia jantung jantung atau perub perubaha ahan n segmen segmen S' (/e&anto (/e&anto et al.#
200# . :' scan scan kepala kepala tanpa kontras kontras dilakuk dilakukan an E 24 24 jam sejak a&itan a&itan.. #. Pungsi Pungsi lumba lumball bila :' :' scan scan kepala kepala tamp tampak ak norma normal. l. *0. *0. :'A :'A (com"uted (com"uted tomogra"h! angiogra"h! angiogra"h! dilakukan jika diagnosis SA% telah dikon$irmasi dengan :' Scan atau 8P
Tempora Tempora Pariet
II.
PATHA; 1uptur aneurism aneurismaa sakular, sakular, !al$orma !al$ormasi si arteriove arteriovena, na, 1uptur 1uptur aneurisma aneurisma $usi$orm $usi$orm,, 1uptur 1uptur aneurisma mikotik, 5elainan darah diskrasia darah, penggunaan antikoagulan, dan gangguan pembekuan darah, in$eksi, in$eksi, neoplasma, trauma trauma
Pembuluh "arah pe#ah Ekstra)asasi "arah "ari pembuluh "arah arteri "i otak *asuk ke "alam ruang subarakhnoi" *en+ebar ke seluruh otak "an me"ula spinalis bersama #airan serebrospinalis Penekanan jaringan otak Risiko *ei-ka%a Frontal ./K Gangguan & penilaian ' penampila n Gangguan afek(prose Kehilangan kontrol
Ganggua n memori Kejang psikomot or Tuli Tuli Konfabula si menging at
E"ema serebri
CVA !fasia ti"ak mampu De%sit berbi#ara "an neurologis menulis$ !gra%a kehilangan kemampuan menulis$ Kerusaka !gnosia ti"ak ko!uikas i "er#a$
Infark serebri
Peurua *er&usi ari-a Dominan sere#ra$ Nondomnian Oksipital Ganggua n sensorik
•
Disorientasi
Apraksia (kehilangan kemampuan melakukan gerakan bertujuan) • Distorsi konsep ruang • Hilang kesadaran pada sisi Penurun tubuh yang an berlaanan •
Kemampu an penglihata n
Risiko cidera
Hemiplegia Hemiplegia "an "an III. DIAGNOSA KEPERA KEPERA A TAN Kerusaka Desi% *era+a%a Ke%idake&ek%i&a *. 1isik 1isiko o penin peningk gkat atan an '5 '5 yang yang berh berhub ubun unga gan n deng dengan an penin peningk gkat atan an volum volumee intr intrak akra rani nial al,, !o#i$i%as diri, #ersi'a Kerusaka penekanan jaringan Desi% *era+a%a otak, dan edema edema serebri. !o#i$i%as diri, 2. Perubahan Perubahan per$usi per $usi jaringan jaringan otak otak yang berhubu berhubungan ngan dengan dengan perdarah perdarahan an intraserebr intraserebri, i, oklusi
otak, vasospasme, dan edema otak. 3. 5etidake$ek 5etidake$ekti$an ti$an bersihan bersihan jalan jalan na$as yang yang berhubungan berhubungan dengan dengan akumulasi akumulasi sekret, sekret, penurunan penurunan mobilitas $isik, dan penurunan tingkat kesadaran. 4. %amba %ambatan tan mobi mobilit litas as $isik $isik berh berhub ubun unga gan n deng dengan an hemi hemipa pare rese se== hemi hemipl pleg egia, ia, kelem kelemah ahan an neuromuskular pada ekstremitas. . 1isiko tinggi tinggi cidera cidera berhubun berhubungan gan dengan dengan penuruna penurunan n sensari, sensari, luas lapang lapang pandang. pandang. 6. /e$isit /e$isit pera&atan pera&atan diri mandi mandi dan eliminasi eliminasi berhubung berhubungan an dengan dengan kelemahan kelemahan neuromus neuromuskular kular,, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan koordinasi otot.
. 5erusa 5erusakan kan komuni komunikas kasii verbal verbal berhubu berhubunga ngan n dengan dengan e$ek dari kerusak kerusakan an pada area bicara pada hemis$er otak, kehilangan kontrol tonus otot $asial atau oral, dan kelemahan secara umum. IV. IV. INTERVENSI INTERVENSI KEPERA KEPERAATAN /, 1isiko 1isiko pening peningkat katan an '5 yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan penin peningka gkatan tan volum volumee intrak intrakran ranial ial,,
penekanan jaringan otak, dan edema edema serebri. 'ujuan Setelah dilakukan tindakan kepera&atan selama 3B24 jam tidak terjadi peningkatan '5. 5riteria hasil
-
'idak gelisah 5eluhan nyeri nyeri kepala tidak ada !ual dan muntah tidak ada
I,"er
-
>:S 46 'idak ada papiledema ''; dalam batas normal
R+,# !empe emperi rior orit itas ask kan inte interv rven ensi si,, stat statu us neurol neurologi ogis= s= tanda) tanda)tan tanda da kegaga kegagalan lan untuk untuk menen enentu tuka kan n kega& ega&at atan an atau atau tind tindak akan an pembedahan. !emonitor ''; tiap 4 jam. Suatu ke keadaan no normal bi bila si sirkulasi se s erebri terpel terpeliha ihara ra dengan dengan baik. baik. Pening Peningkat katan an '/, bradikardi, disritmia, dispnea merupakan tanda anda pen pening ingkata katan n '5. 5. Peni Pening ngka kata tan n kebu ebutuha tuhan n metab etabol olis ism me dan dan ?2 akan akan meningkatkan '5. :S Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan '5 dan berguna untuk menen enentu tuka kan n loka lokasi si dan dan perk perkem emba bang ngan an penyakit. 5olaborasi ?2 sesuai indikasi !engurangi hipoksemia. /iuretik osmosis !engurangi edema. Steroid (deksametason !enurunkan in$lamasi dan edema. Analgesik !engurangi nyeri Antihipertensi !engurangi kerusakan jaringan.
*, Perubahan per$usi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak. 'ujuan Setelah dilakukan tindakan kepera&atan selama 2B24 jam per$usi jaringan otak dapat tercapai secara optimal. 5riteria hasil
-
'idak gelisah 5elu 5eluha han n nyer nyerii kepa kepala la , mual, ual,
-
kejang tidak ada >:S 46 Pupil isokor
-
1e$leks cahaya K ''; dalam rentang normal ('/ **0)*20= **0)*20=0)#0 0)#0 mm%g@ nadi 60) *00 B=menit@ B=menit@ suhu 36,)3,0:@ 11 *6)20 B=menit
ntervensi 'irah baring tanpa bantal. !onitor asupan dan keluaran. 7atasi pengunjung. 5olaborasi :airan perin$us dengan ketat.
!onitor A>/ bila perlu ?2 tambahan.
Steroid Amino$el. Antibiotik
1asional !enurunkan resiko terjadinya herniasi otak. !encegah terjadinya dehidrasi. 1angsangan ak aktivitas da dapat me meningkatkan tekanan intrakranial. !eminimalkan $luktuasi pada beban vaskuler dan '5, '5, restri restriksi ksi cairan cairan dan cairan cairan dapat dapat menurunkan edema. Adanya asidosis disertai pelepasan ?2 pada ting tingka katt sel dapa dapatt meny menyeb ebabk abkan an iske iskemi miaa serebri. !enurunkan permeabilitas kapiler !enurunkan edema serebri !enuru !enurunka nkan n konsum konsumsi si sel= metab metabolik olik dan kejang.
9, 5etidake$ekti$an bersihan jalan na$as yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan mobilitas $isik, dan penurunan tingkat kesadaran. 'ujua 'ujuan n setelah setelah dilaku dilakukan kan tindak tindakan an selama selama 2B24 2B24 jam klien klien mampu mampu mening meningkatk katkan an dan mempertahankan jalan na$as tetap bersih dan mencegah aspirasi. 5lriteria hasil
-
7unyi na$as bersih 'idak ada penumpukan sekrest di
-
/apat melakukan batuk e$ekti$ 11 *6)20 B=menit
saluran na$as ntervensi 5aji keadaan jalan lan na$as
1asional ?bstuk tuksi dapat terjadi karena akumulasi sekret ata sis sisa cairan mukus, perdarahan.
Amino$isil, bronkosol.
alupen,
dan
relaksasi otot.
DAFTAR P&STAKA
American Association of Neuroscience Nurses (AA"". (AA"". 200#. 200#. %are of the &atient $ith Aneur!smal Subarachnoid 'aemorrhage. 'aemorrhage . &&&.aann.org
7atticaca, -ransisca 7. 200. Asuhan 200. Asuhan (e"era$atan "ada (lien dengan Gangguan Sistem &ersarafan . akarta Salemba !edika. %al .
!uttaH !uttaHin in A. 200. 200. )uku A*ar Asuhan (e"era$atan (lien +engan Gangguan Sistem &ersarafan . akarta Salemba !edika.
Ceiner, %o&ard 8. 2000. )uku 2000. )uku Saku Neurologi Neurologi.. akarta <>:.
Satyanegara, dkk. 20*0. Ilmu 20*0. Ilmu )edah Saraf Sat!anegara. Sat!anegara. ramedia Pustaka 9tama.
/e&anto >, et al . 200#. &anduan 200#. &anduan &raktis +iagnosis +an ,ata ,ata Laksana &en!akit &en!akit Saraf . akarta <>:.
Price, Cilson. 2006. Pato$isiologi. akarta<>: