LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULU AN DAN ASUHAN ASUH AN KEPERA KEPER AWATA WATAN N
CEREBROVASCULAR ACCIDENT SUBARACHNOID HEMORRHAGE (CVA-SAH)
Disusun Untuk Meenu!i Tu"#s Ke$#nite%##n K&inik De$#%teen Me'ik#& 'i Ru#n" St%*ke Unit RSUD D%+ S#i,u& An#% M#&#n"
OLEH. PUTU A/U DIAN KHARISMASANTHI 0122324222002 Ke&*$*k 0
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATA KEPERAWATAN N 5AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWI6A/A MALANG 20
CEREBROVASCULAR ACCIDENT SUBARACHNOID HEMORRHAGE
(CVA-SAH)
A+
DE5INISI Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran aliran darah darah melalu melaluii siste sistem m suplai suplai arteri arteri di otak. otak. Istila Istilah h stroke stroke atau atau penya penyakit kit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi terjadi akibat akibat pembatasa pembatasan n atau berhenti berhentinya nya aliran aliran darah darah melalui melalui sistem sistem suplai suplai arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark infark serebrum serebrum.. Istilah Istilah yang masih lama dan masih masih sering sering digunaka digunakan n adalah adalah cerebrovaskular accident (CVA) (rice ! "ilson# $%%&) 'enu 'enuru rutt American Association Association of Neuroscience Neuroscience Nurses (AA) (AA) pada tahu tahun n $%% $%% mend mendef efin inis isik ikan an subara subarakhn khnoi oid d hemorr hemorrhag hage e (SA*) (SA*) adala adalah h stroke stroke perdarahan dimana darah dari pembuluh darah memasuki ruang subarachnoid yaitu ruang di antara lapisan dalam (piamater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) mater) dari jaringan jaringan selaput selaput otak (meninges). (meninges). enyebab enyebab paling umum adalah pecahnya tonjolan (aneurisma) dalam arteri basal otak atau pada sirkulasi +illisii.
,ambar -. erdarahan Subarachnoid
B+ ETIO ETIOLO LOGI GI e+anto
et
all
($%% ($%%) )
meny menyeb ebut utka kan n
subarakhnoid meliputi/ -. 0uptu 0upturr aneuri aneurisma sma sakul sakular ar (1%213 (1%2134) 4) $. 'alf 'alfor orma masi si arter arterio iove vena na 5. 0uptu 0upturr aneuri aneurisma sma fusifo fusiform rm 6. 0uptu 0upturr aneuri aneurisma sma mikoti mikotik k
bah+ bah+a a
etio etiolo logi gi
perd perdar arah ahan an
3. 7elainan darah/ diskrasia darah# penggunaan antikoagulan# dan gangguan pembekuan darah &. Infeksi 1. eoplasma 8. 9rauma
C+ 5AKTOR RISIKO :eberapa faktor risiko yang dihubungkan dengan risiko tinggi aneurisma SA* menurut ;eigin et al. ($%%3) dan 9eunissen et al. (-&) dalam
0i+ayat keluarga dengan aneurisma intrakranial
•
*ipertensi
•
'erokok
•
D+
Atherosklerosis
•
7ontrasepsi oral
•
=sia lanjut
•
>enis kelamin
•
ecandu alkohol berat
PATO5ISIOLOGI CVA subarakhnoid hemorrhage (SA*) sebagian besar disebabkan oleh rupturnya aneurisma serebral. Segera setelah perdarahan# rongga subarakhnoid dipenuhi dengan eritrosit di CS;. ?ritrosit ini mengikuti salah satu dari beberapa jalan kecil di otak. :eberapa eritrosit akan berikatan menjadi bekuan pada area perdarahan. Sebagian besar eritrosit akan berikatan dengan arachnoid villi dan trabekulae. Akibatnya# otak akan mengalami edema. ?ritrosit juga berpindah dari ruang subarakhnoid melalui fagositosis. roses ini terjadi dalam $6 jam setelah perdarahan. 'akrofag CS;# muncul dari sel mesotelial arakhnoid atau memasuki ruang subarakhnoid melalui pembuluh meningeal# dapat secara langsung memecah eritrosit di CS; atau merubahnya menjadi bekuan darah (*ayman et al .# -8). 7eadaan ini menyebabkan aliran darah ke otak menjadi berkurang# sehingga menyebabkan terjadinya iskemi pada jaringan otak dan lama2lama akan menyebabkan terjadinya infark serebri. Selanjutnya#
jaringan
otak
yang
mengalami
iskemi@
infark
akan
menyebabkan gangguan@ kerusakan pada sistem saraf. ada pasien dengan SA* yang masih hidup# sering mengalami kelumpuhan pada saraf kranial kiri# paralisis#
aphasia#
kerusakan
kognitif#
kelainan
perilaku#
dan
gangguan
psikiatrik
(:ellebaum et al . # $%%6 dalam American Association of Neuroscience Nurses# $%%).
E+
MANI5ESTASI KLINIS 'enurut *unt dan *ess (-&8) dalam e+anto ,# et al . $%%# gejala CVA SA* dapat dilihat dari derajat nya# yaitu/ De%#7# t 0
GCS
Ge7#&#
-3
-3
4
-52-6
1
82-$
8
521
Asimtomatik atau nyeri kepala minimal serta kaku kuduk ringan. yeri kepala moderat sampai berat# kaku kuduk# defisit neurologis tidak ada (selain parese saraf otak). 7esadaran menurun (dro+siness) atau defisit neurologis fokal. Stupor# hemiparesis moderate sampai berat# permulaan desebrasi# gangguan vegetatif. 7oma berat# deserebrasi.
asien dengan perdarahan sub arachnoid didapatkan gejala klinis yeri kepala
mendadak#
adanya
tanda
rangsang
meningeal
(mual#
muntah#
fotofobia@intoleransi cahaya# kaku kuduk)# penurunan kesadaran# serangan epileptik#
defisit
neurologis
fokal
(disfasia#
hemiparesis#
hemihipestesia
(berkurangnya ketajaman sensasi pada satu sisi tubuh). 7esadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala@tanda rangsangan meningeal. ?dema papil dapat terjadi bila ada perdarahan sub arachnoid karena pecahnya aneurisma pada arteri (e+anto et al.# $%%). nset dari gejalanya biasanya tiba2tiba# perjalanan penyakit perdarahan subarochnoid yang khas dimulai dengan sakit kepala yang sangat hebat (berbeda dengan sakit kepala biasa)# onset biasanya -2$ detik hingga - menit dan sakit kepala hebat sehingga mengganggu aktivitas yang dilaksanakan oleh penderita. Sakit kepala makin progresif# kemudian diikuti nyeri dan kekakuan pada leher# mual muntah sering dijumpai perubahan kesadaran (3%4) kesadaran hilang umumnya -2$ jam# kejang sering dijumpai pada fase akut (sekitar -%2-34) perdarahan
subarochnoid
sering
diakibatkan
oleh
arterivena
malformasi.
=mumnya onset saat melakukan aktivitas $625& jam setelah onset dapat timbul febris yang menetap selama beberapa hari. ,angguan fungsi otonimm dapat berupa braadikardi atau takikardi# hipotensi atau hipertensi# banyak keringat# suhu badan meningkat# atau gangguan pernafasan.
,ambar $. ,ejala erdarahan Subarachnoid
5+
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pe%si#$#n A&#t Pee%iks##n 5isik Pe%s9#%#,#n 2
0efleB hammer
2
,arputala
2
7apas dan lidi
2
enlight atau senter kecil
2
pthalmoskop
2
>arum streril
2
Spatel tongue
2
$ tabung berisi air hangat dan air dingin
2
bjek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh
2
:ahan2bahan beraroma tajam seperti kopi# vanilla atau parfum
2
:ahan2bahan yang berasa asin# manis atau asam seperti garam# gula# atau cuka
2
:aju periksa
2
Sarung tangan
#+ Pee%iks##n S#%#, K%#ni#& 0+ 5un"si s#%#, k%#ni#& I (N+ O&,#kt*%ius) astikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih.
Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. eriksa ketajaman dengan membaca# perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh.
•
eriksa lapang pandang/ 7lien berhadapan dengan pemeriksa &%2-%% cm# minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berla+anan dengan mata klien. ,unakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta # mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. =langi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. =kur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. ,unakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (+arna dan bentuk)
4+ 5un"si s#%#, k%#ni#& III: IV: VI (N+ Oku&**t*%is: T%*k&e#% '#n A;'usen) ada mata diobservasi apakah ada odema palpebra# hiperemi •
•
konjungtiva# dan ptosis kelopak mata ada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya# ukuran pupil# dan adanya
•
perdarahan pupil ada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral# lateral ke atas# medial atas# medial ba+ah lateral ba+ah. 'inta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan
bolamatanya 1+ 5un"si s#%#, k%#ni#& V (N+ T%i"einus) ;ungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit +ajah daerah •
maBilla# mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. 'inta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan# lakukan kanan dan •
kiri. engan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area +ajah tadi dan minta membedakan benda tajam
•
dan tumpul. engan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area +ajah tersebut. 'inta klien menyebabkanutkan area mana yang merasakan sentuhan. >angan lupa mata klien ditutup
•
sebelum pemeriksaan. engan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah +ajah tadi
•
dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak emerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan# dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah
•
mata dan lihat refleks menutup mata. emeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya# minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula.
8+ 5un"si s#%#, k%#ni#& VII (N+ 5#si#&is) ;ungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan •
sentuhkan ke ujung lidah# minta klien mengidentifikasi rasa ulangi •
untuk gula dan asam ;ungsi motorik dengan meminta klien tersenyum# bersiul# mengangkat kedua alis berbarengan# menggembungkan pipi.
jari. + 5un"si s#%#, k%#ni#& VIII (N+ Vesti;u&*k*k&e#%) Cabang vestibulo dengan menggunakan •
•
test
pendengaran
mengguanakan +eber test dan rhinne test Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak# kedua kaki rapat# kedua lengan disisi tubuh# lalu observasi adanya ayunan tubuh# minta klien menutup mata tanpa
mengubah posisi# lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi 3+ 5un"si s#%#, k%#ni#& I< '#n < (N+ G&*s*=#%in"eus '#n V#"us) 'inta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum# normal •
•
bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. eriksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring
•
menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring. eriksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menelan air sedikit# observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. eriksa
getaran pita suara saat klien berbicara. >+ 5un"si s#%#, k%#ni#&
•
bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. eriksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dan ke kiri# minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi
•
rentang pergerakan sendi eriksa kekuatanotottrapeDius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat2kuatnya ke atas# perhatikan kekuatan daya dorong. eriksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk
menoleh
kesatu
sisi
mela+an
tahanan
pemeriksa# perhatikan kekuatan daya dorong ?+ 5u"si s#%#, k%#ni#&
telapak
tangan
•
eriksa pergerakan lidah# menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan# observasi kesimetrisan gerakan lidah
•
eriksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah# dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah# dorong kedua pipi dengan kedua jari# observasi kekuatan lidah# ulangi pemeriksaan sisi yang lain
;+ Pee%iks##n 5un"si M*t*%ik Sistem motorik sangat kompleks# berasal dari daerah motorik di corteks cerebri# impuls berjalan ke kapsula interna# bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lo+er motor neuron. emeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan/ a. 'assa otot / hypertropi# normal dan atropi b. 9onus otot / apat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif. :ila tangan @ tungkai klien ditekuk secara berganti2ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot. •
:ila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. 7eadaan otot disebut kaku. :ila kekuatan otot klien tidak dapat berubah# melainkan tetap sama. ada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi eBtremitas klien.
•
Sementara penderita dalam keadaan rileks# lakukan test untuk menguji tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku# sendi lutut dan sendi pergelangan tangan.
•
ormal# terhadap tahanan pasif yang ringan @ minimal dan halus.
c. 7ekuatan otot Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. 7lien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. tot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. ,unakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala
G G G
tidak ada kontraksi sama sekali. gerakan kontraksi. kemampuan untuk bergerak# tetapi tidak kuat kalau mela+an tahanan atau gravitasi.
5
G
cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
6
G cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
3
G kekuatan kontraksi yang penuh
@+ Pee%iks##n 5un"si Sens*%ik emeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem persarafan yang lain# karena sangat subyektif sekali. leh sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik). emeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. emeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. ,ejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling)# mati rasa (numbless)# rasa terbakar@panas (burning)# rasa dingin (coldness) atau perasaan2perasaan abnormal yang lain. :ahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot# t+itching @ kedutan# miotonia# cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik. :ahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi/ $ 5 6 3
>arum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks hammer)# untuk rasa nyeri superfisial. 7apas untuk rasa raba. :otol berisi air hangat @ panas dan air dingin# untuk rasa suhu. ,arpu tala# untuk rasa getar. angka# untuk $ (t+o) point tactile dyscrimination. b. :enda2benda berbentuk (kunci# uang logam# botol# dan sebagainya)# untuk pemeriksaan stereognosis c. en @ pensil# untuk graphesthesia.
'+ Pee%iks##n 5un"si Re,&eks emeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu / % G tidak ada respon - G hypoactive @ penurunan respon# kelemahan (H) $ G normal (HH) 5 G lebih cepat dari rata2rata# tidak perlu dianggap abnormal (HHH)
6 G hyperaktif# dengan klonus (HHHH) 0efleks2refleks yang diperiksa adalah / #
Re,&e $#te&&# asien berbaring terlentang# lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 5%%. 9endon patella (ditengah2tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. 0espon berupa kontraksi otot uadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
;
Re,&e ;i@e$s ari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku)# kemudian dipukul dengan refleks hammer. ormal jika timbul kontraksi otot biceps# sedikit meningkat bila t erjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. :ila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari2jari atau sendi bahu
@
Re,&e t%i@e$s
'
Re,&e #;'*in#& osisi kaki adalah dorsofleksi# untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan @ disilangkan diatas tungkai ba+ah kontralateral. 9endon achilles dipukul dengan refleks hammer# respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
e
Re,&ek B#;inski 'erupakan refleks yang paling penting. Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. =ntuk melakukan test ini# goreslah kuat2kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. 0espon :abinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari2jari lainnya tersebar. 0espon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.
emeriksaan khusus sistem persarafan# untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan/ -. 7aku 7uduk :ila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan# sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada# kaku kuduk positif (H). $. 9anda :rudDinski I
5. 9anda :rudDinski II 9anda :rudDinski II positif (H) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. 6. 9anda 7ernig ;leksi tungkai atas tegak lurus# lalu dicoba meluruskan tungkai ba+ah pada sendi lutut. ormal# bila tungkai ba+ah membentuk sudut -53J terhadap tungkai atas. 7ernig (H) bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
3. 9est
posturing#
terjadi
jika
ada
lesi
pada
traktus
corticospinal. ampak kedua lengan atas menutup kesamping# kedua siku# kedua pergelangan tangan dan jari fleksi# kedua kaki ekstensi dengan memutar kedalam dan kaki plantar fleksi.
b. ecerebrate posturing# terjadi jika ada lesi pada midbrain# pons atau diencephalon.
G+
PEMERIKSAAN PENUN6ANG 0+ Pee%iks##n R#'i*&*"is #+ CT S@#n C92scan kepala harus dilakukan pertama kali pada setiap pasien dengan suspek perdarahan subaraknoid. *asil yang di dapatkan menunjukkan bah+a darah SA* pada C9 Scan tanpa bentuk berarti pada ruang subarakhnoid disekitar otak# kemudian membentuk sesuatu yang secara normal ber+arna gelap muncul menjadi putih. ?fek ini secara khas muncul sebagai bentuk bintang putih pada pusat otak seperti gambar berikut ini.
Sedangkan lokasi darah pada umumnya terdapat di basal cisterns# fisura sylvian# atau fisura interhemisper yang mengindikasikan ruptur saccular aneurysma. arah berada di atas konfeksitas atau dalam parenkim superfisial otak sering mengindikasikan arteriovenous malformation atau mycotic aneurysm rupture (AA# $%%). ;+ Pun"si Lu;#& ilakukan dalam +aktu -$ jam bilamana C9 Scan kepala tidak dapat dikerjakan atau gambaran C9 scan kepala normal# sedangkan klinis sangat mencurigakan suatu perdarahan subaraknoid dan tidak ada kontraindikasi lumbal punksi. *asilnya menunjukkan bah+a terdapat Banthochromia (CS; ber+arna kuning yang disebabkan oleh rusaknya hemoglobin) dimana sensitivitas pemeriksaan ini lebih besar dari 4 (AA# $%%).
@+ CTA (Computed Tomography Angography ) ilakukan jika diagnosis SA* telah dikonfirmasi dengan C9 Scan atau <. '+ R*t"en T*%#ks =ntuk melihat adanya edema pulmonal atau aspirasi. e+ M#"neti@ Res*n#n@e I#"in" (MRI)+ '0I harus dilakukan untuk menutup kemungkinan malformasi vaskular pada otak# batang otak atau batang spinal. '0I dapat menunjukkan perdarahan
intraserebral
dalam
beberapa
jam
pertama
setelah
perdarahan.
+ Pee%iks##n &#;*%#t*%iu a. emeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya anemia atau leukositosis setelah terjadinya bangkitan atau infeksi sistemik (e+anto et al., $%%). b. Adanya diskrasia darah# polisitemia# trombositopenia atau trombosis ("einer# $%%%). c. emeriksaan sebelumnya.
koagulasi
untuk
menentukan
ri+ayat
koagulopati
d. =reum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremia akibat salt +asting.
H+
PENATALAKSANAAN 7elompok Studi Stroke erhimpunan okter Spesialis Saraf Indonesia. ,uideline Stroke $%%1/ 0+ Pe'*#n T#t#&#ks#n# a. erdarahan dengan tanda2tanda ,rade I atau II (*!* SA) 2
Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk untuk upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas. :ed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 5%
dalam ruangan dengan
lingkungan yang tenang dan nyaman# bila perlu diberikan $ $25 <@menit. 2
*ati2hati pemakaian obat2obat sedatif.
2
asang infus IV di ruang ga+at darurat dan monitor ketat kelainan2 kelainan neurologi yang timbul.
b. enderita dengan grade III# IV# atau V (*!* SA)# pera+atan harus lebih intensif/ 2
2
Intubasi endotrakheal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalang nafas yang adekuat.
2
:ila ada tanda2tanda herniasi maka dilakukan intubasi.
2
*indari pemakaian sedatif yang berlebhan karena aan menyulitkan penilaian status neurologi.
+ Tin'#k &#n7ut en@e"#! $e%'#%#!#n u&#n" sete&#! PSA a. Istirahat di tempat
tidur
secara teratur atau pengobatan dengan
antihipertensi saja tidak direkomendasikan untuk mencegah perdarahan ulang setelah terjadi SA# namun kedua hal tersebut sering dipakai dalam pengobatan pasien dengan SA. b. 9erapi antifibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang direkomendasikan pada keadaan klinis tertentu. Contohnya pasien dengan resiko rendah untuk terjadinya vasospasme atau memberikan efek yang bermanfaat pada operasi yang ditunda. c. engikatan karotis tidak bermanfaat pada pencegahan perdarahan ulang. d. enggunaan koil intra luminal dan balon masih uji coba.
4+ O$e%#si $#'# #neu%is# 9#n" %u$tu%e
a. perasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang setelah rupture aneurisma pada SA. b. "alaupun operasi yang segera mengurangi resiko perdarahan ulang setelah
SA#
banyak
penelitian
memperlihatkan
bah+a
secara
keseluruhan hasil akhir tidak berbeda dengan operasi yang ditunda. perasi yang segera dianjurkan pada pasien dengan grade yang lebih baik serta lokasi aneurisma yang tidak rumit. =ntuk keadaan klinis lain# operasi yang segera atau ditunda direkomendasikan tergantung pada situasi klinik khusus. c.
Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko yang tinggi untuk perdarahan ulang .
1+ T#t#&#ks#n# $en@e"#!#n =#s*s$#se a. emberian nimodipin dimulai dengan dosis -2$ mg@jam IV pada hari ke25 atau secara oral &% mg setiap & jam selama $- hari. emakaian nimodipin oral terbukti memperbaiki
deficit
neurologi
yang ditimbulkan
oleh
vasospasme. Calcium antagonist lainnya yang diberikan secara oral atau intravena tidak bermakna. b. engobatan dengan hyperdinamic therapy yang dikenal dengan triple * yaitu
hypervolemic2hypertensive2hemodilution#
mempertahankan
Kcerebral
perfusion
pressureL
dengan sehingga
tujuan dapat
mengurangi terjadinya iskemia serebral akibat vasospasme. *ati2hati terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan ulang pada pasien yang tidak dilakukan embolisasi atau clipping. c. ;ibrinolitik intracisternal# antioksidan# dan anti2inflamasi tidak begitu bermakna. d. Angioplasty transluminal dianjurkan untuk pengobatan vasospasme pada pasien2pasien yang gagal dengan terapi konvensional. e. Cara lain untuk manajemen vasospasme adalah sebagai berikut/ 2
2
encegahan vasospasme •
imodipine &% mg per oral 6 kali sehari.
•
54 aCl IV 3% m< 5 kali sehari.
•
>aga keseimbangan cairan.
elayed vasospasme
•
Stop imodipine# antihipertensi# dan diuretika.
•
:erikan 34 Albumin $3% m< IV.
•
asang S+an2,anD (bila memungkinkan)# usahakan +edge pressure -$2-6 mm*g.
•
>aga cardiac indeB sekitar 6 <@menit@m $.
•
:erikan obutamine $2-3 Mg@kg@menit . 8+ Anti,i;%in*&itik bat2obat anti2fibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. bat2obat yang sering dipakai adalah epsilon aminocaproic acid dengan dosis 5& g@hari atau traneBamid acid dengan dosis &2-$ g@hari. + Anti!i$e%tensi a. >aga 'ean Arterial ressure ('A) sekitar --% mm*g atau tekanan darah sistolik (9S) tidak lebih dari -&% dan tekanan darah diastolic (9) % mm*g (sebelum tindakan operasi aneurisma clipping). b. bat2obat antihipertensi diberikan bila 9S lebih dari -&% mm*g dan 9 lebih dari % mm*g atau 'A diatas -5% mm*g. c. bat antihipertensi yang dapat dipakai adalah
karena
menyebabkan hiponatremi. embatasan
cairan tidak
dianjurkan untuk pengobatan hiponatremi. >+ Ke7#n" 0esiko
kejang
pada
SA
tidak
selalu
terjadi#
sehingga
pemberian
antikonvulsan tidak direkomendasikan secara rutin# hanya dipertimbangkan pada pasien2pasien yang mungkin timbul kejang# umpamanya pada hematom yang luas# aneurisma arteri serebri media# kesadaran yang tidak membaik. Akan tetapi untuk menghindari risiko perdarahan ulang yang disebabkan kejang# diberikan anti konvulsan sebagai profilaksis. apat dipakai fenitoin dengan dosis -32$% mg@kg::@hari oral atau IV. Initial dosis -%% mg oral atau IV 5 kali@hari. osis maintenance 5%%26%% mg@oral@hari dengan dosis terbagi.
:enDodiaDepine
dapat
dipakai
hanya
untuk
menghentikan
kejang.
enggunaan antikonvulsan jangka lama tidak rutin dianjurkan pada penderita yang tidak kejang dan harus dipertimbangkan hanya diberikan pada penderita yang mempunyai faktor2faktor risiko seperti kejang sebelumnya# hematom# infark# atau aneurisma pada arteri serebri media. ?+ Hi'%*se,#&us a. Akut (obstruksi) apat terjadi setelah hari pertama# namun lebih sering dalam 1 hari pertama. 7ejadiannya ventrikulostomi
(atau
kira2kira $%4 dari kasus# dianjurkan untuk drainase
eksternal
ventrikuler)#
+alaupun
kemungkinan risikonya dapat terjadi perdarahan ulang dan infeksi. b. 7ronik (komunikan) Sering terjadi setelah SA. ilakukan pengaliran cairan serebrospinal secara temporer atau permanen seperti ventriculo2peritoneal shunt. 02+ Te%#$i T#;#!#n a.
Asetaminofen N2- g@62& jam dengan dosis maksimal 6 g@hari.
2
7odein fosfat 5%2&% mg oral atau I' per 62& jam.
2
9ylanol dengan kodein.
2
*indari asetosal.
2
ada pasien dengan sangat gelisah dapat diberikan/
2
I+
•
*aloperidol I' -2-% mg tiap & jam.
•
etidin I' 3%2-%% mg atau morfin SC atau IV 32-% mg@62& jam.
•
'idaDolam %#%&2-#- mg@kg@jam.
•
ropofol 52-% mg@kg@jam.
Cegah terjadinya Kstress ulcerL dengan memberikan •
Antagonis *$
•
Antasida
•
Inhibitor pompa proton selama beberapa hari.
•
epsid $% mg IV $ kali sehari atau Dantac 3% mg IV $ kali sehari.
•
Sucralfate - g dalam $% m< air 5 kali sehari.
KOMPLIKASI
0+ Hei$#%esis '#n !ei$&e"i# 7elemahan dan paralisis satu sisi tubuh terjadi karena kerusakan area mata pada korteks atau pada saluran serat piramidal + A$e#ksi# Suatu kondisi dimana klien dapat menggerakkan bagian yag terkena tetapi tidak dapat digunakan untuk pergerakan dengan tujuan spesifik (berjalan# bicara# pembersihan) 4+ A$#si# 7erusakan dalam menggunakan dan interpretasi symbol :ahasa. Apasia mungkin meliputi beberapa atau semua aspek dari penggunaan :ahasa seperti berbicara# membaca# menulis# dan mengerti pembicaraan. 7ategori apasia meliputi/ a. Apasia sensorik (reseptive aphasia) isebut juga "ernicke aphasia# dapat berbicara dengan artikulasi dan gramatikal yang benar tetapi kurang mampu memahami isi@kata yang dibicarakan. b. Apasia motoric (ekspresif aphasia) isebut juga bioca aphasia# tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami# mungkin mampu bicara dalam reson kata tunggal. c. Apasia global 7ombinasi baik apasia reseptive maupun ekpresif. 1+ Dis#t%i# 7esulitan dalam bentuk kata# klien mengerti bahasa tetapi kesulitan mengucapkan kata dan menyambungkannya. isebabkan karena fungsi saraf kranial yang menghasilkan kelemahan dan paralisis dari otot bibir# lidah dan laring atau kehilangan sensasi 8+ Dis,#"i# Sering mempunyai kesulitan mengunyah dan menelan makanan (disfagia) karena rendah control otot. + Pe%u;#!#n $en"e&i!#t#n a. *omonimus hemianopisa (kehilangan setengah lapang pengelihatan pada sisi yang sama) b. iplopia (pengelihatan ganda) c. enurunan ketajaman pengelihatan d. Agnosia (ketidakmampuan mengidentifikasi lingkungan melalui indera)# melalui visual# pendengaran atau taktil 3+ Pe%u;#!#n ;e%,iki% #;st%#k
7etidakmampuan membedakan kanan dan kiri ketidakmampuan mengenali nomor (angka) seperti penggunaantelepon atau mengatakan +aktu. >+ E*si &#;i& ;rustasi# marah# depresi# ketakutan# permusuhan# keputusasaan# kehilangan control diri dan hambatan sosial. ?+ Ink*tinensi# 9idak semua jenis stroke menghasilkan inkontinensia bo+el dan bladder neurogenic bo+el dan bladder# kadang2kadang terjadi setelah stroke.
6+
ASUHAN KEPERAWATAN 0+ Pen"k#7i#n engkajian merupakan tahap a+al dan landasan proses kepera+atan untuk mengenal masalah klien# agar dapat memberi arah kepada tindakan kepera+atan. 9ahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan# yaitu pengumpulan data#
pengelompokkan
data
dan
perumusan
diagnosis
kepera+atan.
(
spiritual#
kognitif#
tingkat
perkembangan#
status
ekonomi#
kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. ('arilynn ?. oenges et al# -8) a) ata demografi 'eliputi nama# umur (kebanyakan terjadi pada usia tua)# jenis kelamin# pendidikan# alamat# pekerjaan# agama# suku bangsa# tanggal dan jam '0S# nomor register# diagnose medis. b) 7eluhan utama idapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan# bicara pelo# dan tidak dapat berkomunikasi. c) 0i+ayat penyakit sekarang d) Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak# pada saat klien sedang melakukan aktivitas. :iasanya terjadi nyeri kepala# mual# muntah bahkan kejang sampai tidak sadar# disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti 0ochani# $%%%) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak# saat istirahat atau bangun pagi# kadang nyeri copula# tidak kejang dan tidak muntah# kesadaran masih baik.
e) 0i+ayat penyakit dahulu Adanya ri+ayat hipertensi# diabetes militus# penyakit jantung# anemia# ri+ayat trauma kepala# kontrasepsi oral yang lama# penggunaan obat2 obat anti koagulan# aspirin# vasodilator# obat2obat adiktif# kegemukan. (onna . Ignativicius# -3) f)
0i+ayat penyakit keluarga :iasanya ada ri+ayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (*endro Susilo# $%%%)
g) 0i+ayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. :iaya untuk pemeriksaan#
pengobatan
dan
pera+atan
dapat
mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(*arsono# -&) h) ola2pola fungsi kesehatan •
ola persepsi dan tata laksana hidup sehat :iasanya ada ri+ayat perokok# penggunaan alkohol# penggunaan obat kontrasepsi oral.
•
ola nutrisi dan metabolism Adanya gejala nafsu makan menurun# mual muntah pada fase akut#
kehilangan
sensasi
(rasa
kecap)
pada
lidah#
pipi#
tenggorokan# disfagia ditandai dengan kesulitan menelan# obesitas (oengoes# $%%%/ $-) •
ola eliminasi ,ejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine# anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih)# bising usus negatif (ilius paralitik)# pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. (oengoes# -8 dan oengoes# $%%%/ $%)
•
ola aktivitas dan latih ,ejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan# kehilangan sensori atau paralise@ hemiplegi# mudah lelah. 9anda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid# spastis)# paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum# gangguan penglihatan# gangguan tingkat kesadaran (oengoes# -8# $%%%/ $%)
•
ola tidur dan istirahat :iasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot@nyeri otot
•
ola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
•
ola persepsi dan konsep diri 7lien merasa tidak berdaya# tidak ada harapan# mudah marah# tidak kooperatif.
•
ola sensori dan kognitif ada pola sensori
klien
mengalami
gangguan penglihatan@
kekaburan pandangan# perabaan@sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. ada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. •
ola reproduksi seksual :iasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke# seperti obat anti kejang# anti hipertensi# antagonis histamin.
•
ola penanggulangan stress 7lien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
•
Integritas ego 9erdapat gejala perasaan tak berdaya# perasaan putus asa dengan tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah# sedih dan gembira# kesulian mengekspresikan diri (oengoes# $%%%/ $%)
•
ola tata nilai dan kepercayaan 7lien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil# kelemahan@kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. ('arilynn ?. oenges# $%%%)
i)
emeriksaan ;isik •
7eadaan umum 2
7esadaran/ umumnya mengelami penurunan kesadaran
2
Suara bicara/ kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti# kadang tidak bisa bicara
2
9anda2tanda vital/ tekanan darah meningkat# denyut nadi bervariasi
•
emeriksaan integument 2
7ulit/ jika klien kekurangan $ kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. i samping itu perlu juga dikaji tanda2tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest $25 minggu
•
2
7uku / perlu dilihat adanya clubbing finger# cyanosis
2
0ambut / umumnya tidak ada kelainan
emeriksaan kepala dan leher 2
7epala / bentuk normocephalik
2
'uka / umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
2 •
emeriksaan dada ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi# +heeDing ataupun suara nafas tambahan# pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan# adanya hambatan jalan nafas. 'erokok merupakan faktor resiko.
•
emeriksaan abdomen idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama# dan kadang terdapat kembung.
•
emeriksaan inguinal# genetalia# anus 7adang terdapat incontinensia atau retensio urine
•
emeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
•
emeriksaan neurologi 2
Saraf 7ranial I (olfaktorius@ penciuman) / :iasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
2
Saraf 7ranial II (optikus@ penglihatan)
/
isfungsi
persepsi
visual karena gangguan jaras sensorik primer di antara mata dan korteks visual. 2
Saraf 7ranial III# IV# dan VI (okulomotorius@ mengangkat kelopak mata# troklearis# dan abdusens) /
Apabila
akibat
stroke
mengakibatkan paralisis seisi otot2otot okularis didapatkan
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit. 2
Saraf 7ranial V (trigeminus) didapatkan
penurunan
/ paralisis saraf trigeminus# kemampuan
koodinasi
gerakan
mengunyah. enyimpangan rahang ba+ah ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot2otot pterigoideus internus dan eksternus. 2
Saraf 7ranial VII (fasialis) / persepsi pengecapan dalam batas normal# +ajah asimetris# otot +ajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
2
Saraf 7ranial VIII (vestibulokoklearis)
/ tidak dietmukan tuli
konduktif dan tuli perseptif. 2
Saraf 7ranial IO dan O (glosofaringeus dan vagus)
/
7emampuan menelan kurang baik# kesukaran membuka mulut. 2
Saraf 7ranial OI (aksesoris)
/
tidak
ada
atrofi
otot
sternokleidomastoideus dan trapesius. 2
Saraf 7ranial OII (hipoglosus)
/
lidah
simetris#
terdapat
deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra pengecap normal. •
emeriksaan
motorik/
*ampir
selalu
terjadi
kelumpuhan@
kelemahan pada salah satu sisi tubuh# kelemahan# kesemutan# kebas# genggaman tidak sama# refleks tendon melemah secara kontralateral# apraksia •
emeriksaan sensorik/ apat terjadi hemihipestesi# hilangnya rangsang sensorik kontralteral.
•
emeriksaan refleks
•
ada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.
•
Sinkop@pusing#
sakitkepala#
gangguan
status
mental@tingkat
kesadaran# gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori# pemecahan masalah# afasia# kekakuan nukhal# kejang# dll (>usuf 'isbach# -# oengoes# $%%%/ $-) •
emeriksaan penunjang a. emeriksaan radiologi b. emeriksaan laboratorium
+ Di#"n*s# Ke$e%##t#n •
0isiko peningkatan 9I7 yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial# penekanan jaringan otak# dan edema serebri.
•
erubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri# oklusi otak# vasospasme# dan edema otak.
•
7etidakefektifan
bersihan
jalan
nafas
yang
berhubungan
dengan
akumulasi sekret# penurunan mobilitas fisik# dan penurunan tingkat kesadaran. •
*ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese@ hemiplegia# kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.
•
0isiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan sensari# luas lapang pandang.
•
efisit pera+atan diri / mandi dan eliminasi berhubungan dengan kelemahan
neuromuskular#
menurunnya
kekuatan
dan
kesadaran#
kehilangan koordinasi otot. •
7erusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada hemisfer otak# kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral# dan kelemahan secara umum.
4+ Inte%=ensi Ke$e%##t#n 0+ 0isiko peningkatan 9I7 yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial# penekanan jaringan otak# dan edema serebri. 9ujuan / Setelah dilakukan tindakan kepera+atan selama 5B$6 jam tidak terjadi peningkatan 9I7. 7riteria hasil/ -
9idak gelisah
-
7eluhan nyeri kepala tidak ada
-
'ual dan muntah tidak ada
-
,CS 63&
-
9idak ada papiledema
-
99V dalam batas normal
Inte%=ensi 7aji keadaan klien# penyebab koma@ penurnan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan 9I7 'emonitor 99V tiap 6 jam.
R#si*n#& 'emperioritaskan intervensi# status neurologis@ tanda2tanda kegagalan untuk menentukan kega+atan atau tindakan pembedahan. Suatu keadaan normal bila sirkulasi
?valuasi pupil.
7aji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pgi hari.
alpasi pembesaran bladder dan monitor adanya konstipasi. baservasi kesadaran dengan ,CS
7olaborasi/ $ sesuai indikasi iuretik osmosis Steroid (deksametason) Analgesik Antihipertensi
serebri terpelihara dengan baik. eningkatan 9# bradikardi# disritmia# dispnea merupakan tanda peningkatan 9I7. eningkatan kebutuhan metabolisme dan $ akan meningkatkan 9I7. 0eaksi pupil dan pergerakan kembali bola mata merupakan tanda dari gangguan saraf jika batang otak terkoyak. 7eseimbangansaraf antara simpatis dan parasimpatis merupakan respons refleks saraf kranial. 9ingkah laku non verbal merupakan indikasi peningkatan 9I7 atau memberikan refleks nyeri dimana klien tidak mampu mengungkapkan keluha secara verbal. apat meningkatkan respon otomatis yang potensial menaikkan 9I7. erubahan kesadaran menunjukkan peningkatan 9I7 dan berguna untuk menentukan lokasi dan perkembangan penyakit. 'engurangi hipoksemia. 'engurangi edema. 'enurunkan inflamasi dan edema. 'engurangi nyeri 'engurangi kerusakan jaringan.
$. erubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri# oklusi otak# vasospasme# dan edema otak. 9ujuan/ Setelah dilakukan tindakan kepera+atan selama $B$6 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal. 7riteria hasil/ 2
9idak gelisah
2
7eluhan nyeri kepala # mual# kejang tidak ada
2
,CS 63&
2
upil isokor
2
0efleks cahaya H
2
99V dalam rentang normal (9/ --%2-$%@8%2% mm*g nadi/ &%2-%% B@menit suhu/ 5ಳ#3 %C 00/ -&2$% B@menit)
Inte%=ensi 9irah baring tanpa bantal. 'onitor asupan dan keluaran.
R#si*n#& 'enurunkan resiko terjadinya herniasi otak. 'encegah terjadinya dehidrasi.
:atasi pengunjung.
0angsangan aktivitas dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
7olaborasi/ Cairan perinfus dengan ketat.
'eminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan 9I7# restriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema. 'onitor A, bila perlu $ Adanya asidosis disertai pelepasan $ tambahan. pada tingkat sel dapat menyebabkan iskemia serebri. 'enurunkan permeabilitas kapiler Steroid 'enurunkan edema serebri Aminofel. 'enurunkan konsumsi sel@ metabolik Antibiotik dan kejang. 5. 7etidakefektifan
bersihan
jalan
nafas
yang
berhubungan
dengan
akumulasi sekret# penurunan mobilitas fisik# dan penurunan tingkat kesadaran. 9ujuan / setelah dilakukan tindakan selama $B$6 jam klien mampu meningkatkan dan mempertahankan jalan nafas tetap bersih dan mencegah aspirasi. 7lriteria hasil/ 2
:unyi nafas bersih
2
9idak ada penumpukan sekrest di saluran nafas
2
apat melakukan batuk efektif
2
00 -&2$% B@menit Inte%=ensi 7aji keadaan jalan nafas
jam
R#si*n#& bstuksi dapat terjadi karena akumulasi sekret ata sisa cairan mukus# perdarahan. ergerakan dada simetris dengan suara nafas dari paru2paru mengindikasikan tidak ada sumbatan. 'engurangi risiko atelektasis.
dan
'engatur venstilasi dan melepaskan sekret karena relaksasi otot.
?valuasi pergerakan dada dan auskultasi kedua lapang paru. =bah posisi setap $ dengan teratur. 7olaborasikan/ Aminofisil# alupen# bronkosol.
DA5TAR PUSTAKA
American Association of Neuroscience Nurses (AA). $%%. Care of the Patient with Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage. +++.aann.org :atticaca# ;ransisca :. $%%8. Asuhan eperawatan pada lien dengan !angguan Sistem Persarafan. >akarta/ Salemba 'edika. *al/ 38. e+anto ,# et al . $%%. Panduan Praktis "iagnosis "an #ata $aksana Penyakit Saraf . >akarta/ ?,C. oenges# '.?.#'oorhouse '.;.#,eissler A.C. ($%%%). 0encana Asuhan 7epera+atan# ?disi 5# ?,C# >akarta. 7elompok Studi Stroke erhimpunan okter Spesialis Saraf Indonesia. ,uideline Stroke $%%1. ?disi 0evisi. erhimpunan okter Spesialis Saraf Indonesia/ >akarta# $%%1. 'uttain A. $%%8. %uku A&ar Asuhan eperawatan lien "engan !angguan Sistem Persarafan. >akarta/ Salemba 'edika. rice# A. Sylvia.$%%& atofisiologi 7onsep 7linis roses2proses enyakit edisi 6. enerbit :uku 7edokteran ?,C. Satyanegara# dkk. $%-%. 'lmu %edah Saraf Satyanegara. ?d. 6. >akarta/ ,ramedia ustaka =tama. "einer# *o+ard <. $%%%. %uku Saku Neurologi . >akarta/ ?,C.
