LAPORAN PENDAHULUAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) ( CKD) DENGAN ASISDOSIS METABOLIK METABOLIK DAN HEMODIALISA
Untuk Memenuhi Tug! Tug! P"#$e!i Ne"! De%"temen Me&ik' &i Rung Hem#&i'i! RSU D" Si$u' An" An" M'ng
O'eh * +in Sitt A'$ini ,-../.0...,,,1.
PROGRAM STUDI ILMU KEPERA2ATA KEPERA2ATAN N 3AKULTA 3AKULTAS S KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNI+ERSITAS BRA2I4AYA MALANG 1.,/
LAPORAN PENDAHULUAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) ( CKD) DENGAN ASISDOSIS METABOLIK METABOLIK DAN HEMODIALISA CHRONIC KIDNEY DISEASE(CKD) A Penge" ge"ti tin
Chronic kidney disease (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Smeltzer, 2!)" CKD didefinisikan sebagai adanya kerusakan gin#al yang dimanifestasikan oleh ekskresi albumin yang menurun atau penurunan fungsi gin#al yang secara kuantitatif diukur dengan $%& ($lomerular %iltration &ate), dan ter#adi lebih dari ' bulan (homas et al", 2)" *ilai normal $%& adalah ++- m./min bagi pria dan !++! m./min bagi 0anita"" he Kidney Disease 1utcomes uality 3nitiative (K/D13) of the *ational Kidney %oundation (*K%) mengklasifikasikan gagal gin#al kronis sebagai berikut (4ranay, 2+)5 +" Stad Stadiu ium m +5 keru kerusa saka kann gin# gin#al al deng dengan an norm normal al atau atau peni pening ngka kata tann $%& $%& ($%& ($%& 67 67 2" '" -" !"
m./min/+"8' m2) Stadium Stadium 25 penurun penurunan an ringan ringan pada pada $%& ($%& 97 97 m./min/ m./min/+"8 +"8'' m2) Stadium Stadium '5 penurun penurunan an sedang sedang pada pada $%& ($%& '!7 '!7 m./min/ m./min/+"8' +"8' m2) m2) Stadium Stadium -5 penurun penurunan an berat berat pada $%& ($%& ($%& +!27 +!27 m./min/+ m./min/+"8' "8' m2) Stadium !5 gagal gagal gin#al gin#al terminal terminal ($%& ($%& :+! m./min/+"8' m2 atau atau dialisis) dialisis)
Stadium gagal gin#al kronik dan potensial komplikasi (*ational Kidney %undation, 22)5
B K'! K'!i$ i$ik ik! !ii Menu"ut C#"in (1..,) $$K dibagi men#adi beberapa tahapan, yaitu5
ahap 3 5 4enurunan Cadangan $in#al
$%& - -8 8 ml/ ml/m min/m in/meenurun run ! !; <=* dan dan Cre Creat atin inin in norm normal al ting tinggi gi
idak dak ada ada ma mannifes ifesta tasi si klin klinik ik CC 5 89+ ml/min
4ada 4ada stage stage ini tidak tidak ada ada akumu akumula lasi si sisa sisa met metab aboli olic" c" *efro *efronn seha sehatt ma mampu mpu menngkomp me mpeensasi
nefron ron
yang
sudah
rus rusak"
4enurun runan
kemm mmaapuan
mengkonsentrasi urin menyebabkan nokturia dan poliuria" +" ahap hap 3333 5 3nsufi 3nsufisie siens nsii $in# $in#al al $%& $%& 2 2- - ml/m ml/min in atau atau $%& $%& 2 2'! '!; ; <=* da dan Cr Creatinin na naik >nem >nemia ia rin ringa gan, n, pol polyu yuria ria,, noct noctur uria ia,, edem edemaa CC 5 298! ml/min *efro *efronn yang yang tersis tersisaa sang sangat at renta rentann me meng ngala alami mi kerus kerusaka akann sendi sendiri ri karen karenaa beratnya beban yang dterima" ?ulai ter#adi akumulasi sisa metabolic dalam darah karena nefron sehat tidak mampu lagi mengkompensasi" 2" ahap hap 333 333 5 $ag $agal al $in# $in#al al $%& $%& 5 +2 +2 ml/ ml/mi minn ata atauu :2 :2; ; nor norma mall >nemia mia sedang, azotemi temiaa $ang $anggu guan an elek elektr trol olitit 5 *a @, K @, dan dan 41- @ CC 5 92! ml/min ?akin banyak nefron yang mati '" ahap hap 3A 5 BS& BS&D D (Bnd (Bnd Stage Stage &en &enal al Dise Disease ase)) $%& $%& 5 : + + ml/m ml/min in atau atau :!; :!; nor norma mall Kerus Kerusaka akann fungsi fungsi gin# gin#al al dalam dalam pen penga gatur turan an,, ecret ecretory ory dan dan hormo hormona nall <=* dan Creatinin CC 5 : ! ml/min any anyaa sediki sedikitt nefro nefronn fung fungsio siona nall yang yang tersi tersisa sa"" Diselu Diseluruh ruh gin#a gin#all ditem ditemuk ukan an #aringan parut parut dan atrofi tubulus" tubulus" >kumulasi >kumulasi sisa metabolic metabolic dalam #umlah #umlah banyak banyak seperti ureum, kreatinin, dalam darah" $in#al tidak mampu mempertahankan homeostatsis" ?embutuhkan pengobatan dialisa / transplantasi gin#al &umus 4erhitungan $%& 5 •
4ria $%& (ml/mnt/+,8'm2 (ml/mnt/+,8'm 2 (+- umur) E berat badan 82 E kreatinin plasma (mg/dl)
•
Fanita pada 0anita sedikit berbeda, $&% (ml/mnt/+,8'm2 (+- umur) berat badan ,! 82 E kreatinin plasma (mg/dl) Menu"ut Ame"i5n Di6ete A!!#5iti#n7 1../
Stadium 1
Seseorang yang berada pada stadium + gagal gin#al kronik ($$K) biasanya belum merasakan ge#ala yang mengindikasikan adanya kerusakan pada gin#al" al ini disebabkan gin#al tetap berfungsi secara normal meskipun tidak lagi dalam kondisi +;, sehingga banyak penderita yang tidak mengetahui kondisi gin#alnya dalam stadium +" Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi" Stadium 2
Sama seperti pada stadium a0al, tanda G tanda seseorang berada pada
stadium 2 #uga tidak merasakan ge#ala karena gin#al tetap dapat berfungsi dengan baik" Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi" Stadium 3
Seseorang yang menderita $$K stadium ' mengalami penurunan $%&
moderat yaitu diantara ' s/d !7 ml/min" Dengan penurunan pada tingkat ini akumulasi sisaGsisa metabolisme akan menumpuk dalam darah yang disebut uremia" 4ada stadium ini muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia atau keluhan pada tulang" $e#ala ge#ala #uga terkadang mulai dirasakan seperti5
%atiHue5 rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia"
Kelebihan cairan5 Seiring dengan menurunnya fungsi gin#al membuat gin#al tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam tubuh" al ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan sekitar kaki bagian ba0ah, seputar 0a#ah atau tangan" 4enderita #uga dapat mengalami sesak nafas akaibat teralu banyak cairan yang berada dalam tubuh"
4erubahan pada urin5 urin yang keluar dapat berbusa yang menandakan adanya kandungan protein di urin" Selain itu 0arna urin #uga mengalami perubahan men#adi coklat, orannye tua, atau merah apabila bercampur dengan darah"
Kuantitas urin bisa bertambah atau berkurang dan terkadang penderita sering trbangun untuk buang air kecil di tengah malam"
&asa sakit pada gin#al" &asa sakit sekitar pinggang tempat gin#al berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai masalah gin#al seperti polikistik dan infeksi"
Sulit tidur5 Sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur disebabkan munculnya rasa gatal, kram ataupun restless legs "
4enderita $$K stadium ' disarankan untuk memeriksakan diri ke seorang ahli gin#al hipertensi (nephrolog)" Dokter akan memberikan rekomendasi terbaik serta terapi G terapi yang bertu#uan untuk memperlambat la#u penurunan fungsi gin#al" Selain itu sangat disarankan #uga untuk meminta bantuan ahli gizi untuk mendapatkan perencanaan diet yang tepat" 4enderita $$K pada stadium ini biasanya akan diminta untuk men#aga kecukupan protein namun tetap me0aspadai kadar fosfor yang ada dalam makanan tersebut, karena men#aga kadar fosfor dalam darah tetap rendah penting bagi kelangsungan fungsi gin#al" Selain itu penderita #uga harus membatasi asupan kalsium apabila kandungan dalam darah terlalu tinggi" idak ada pembatasan kalium kecuali didapati kadar dalam darah diatas normal" ?embatasi karbohidrat biasanya #uga dian#urkan bagi penderita yang #uga mempunyai diabetes" ?engontrol minuman diperlukan selain pembatasan sodium untuk penderita hipertensi"
Stadium 4
4ada stadium ini fungsi gin#al hanya sekitar +!G'; sa#a dan apabila seseorang berada pada stadium ini sangat mungkin dalam 0aktu dekat diharuskan men#alani terapi pengganti gin#al/dialisis atau melakukan transplantasi" Kondisi dimana ter#adi penumpukan racun dalam darah atau uremia biasanya muncul pada stadium ini" Selain itu besar kemungkinan muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia, penyakit tulang, masalah pada #antung dan penyakit kardiovaskular lainnya" $e#ala yang mungkin dirasakan pada stadium - hampir sama dengan stadium ', yaitu5
%atiHue5 rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia"
Kelebihan cairan5 Seiring dengan menurunnya fungsi gin#al membuat gin#al tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam tubuh" al ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan sekitar kaki bagian ba0ah, seputar
0a#ah atau tangan" 4enderita #uga dapat mengalami sesak nafas akaibat teralu banyak cairan yang berada dalam tubuh"
4erubahan pada urin5 urin yang keluar dapat berbusa yang menandakan adanya kandungan protein di urin" Selain itu 0arna urin #uga mengalami perubahan men#adi coklat, orannye tua, atau merah apabila bercampur dengan darah" Kuantitas urin bisa bertambah atau berkurang dan terkadang penderita sering trbangun untuk buang air kecil di tengah malam"
&asa sakit pada gin#al" &asa sakit sekitar pinggang tempat gin#al berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai masalah gin#al seperti polikistik dan infeksi"
Sulit tidur5 Sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur disebabkan munculnya rasa gatal, kram ataupunrestless legs"
*ausea 5 muntah atau rasa ingin muntah"
4erubahan cita rasa makanan 5 dapat ter#adi bah0a makanan yang dikonsumsi tidak terasa seperti biasanya"
Sulit berkonsentrasi
Stadium 5 (gagal ginjal terminal)
4ada level ini gin#al kehilangan hampir seluruh kemampuannya untuk beker#a secara optimal" =ntuk itu diperlukan suatu terapi pengganti gin#al (dialisis) atau transplantasi agar penderita dapat bertahan hidup" $e#ala yang dapat timbul pada stadium ! antara lain5
Kehilangan nafsu makan
*ausea"
Sakit kepala"
?erasa lelah"
idak mampu berkonsentrasi"
$atal G gatal"
=rin tidak keluar atau hanya sedikit sekali"
Kram otot
4erubahan 0arna kulit
Se!ui &engn te!t k"etinin k'i"en! (.ong, +779) maka $$K dapat di
klasifikasikan dera#at penurunan faal gin#al sebagai berikut5 Dera#at
4rimer (.%$)
Sekunder I Kreatinin
>
*ormal
(mg ;) *ormal
<
! G ; normal
*ormal G 2,-
C
2 G ! ; normal
2,! G -,7
D
+ G 2 ; normal
!, G 8,7
B
! G + ; normal
, G +2,
%
: ! ; normal
6 +2,
C Eti#'#gi
Btiologi penyakit gin#al kronik sangat bervariasi, etiologi yang sering men#adi penyebab penyakit gin#al kronik antara lain5 +" $lomerulonefritis $lomerulonefritis ($*) adalah penyakit parenkim gin#al progesif dan difus yang sering berakhir dengan gagal gin#al kronik, disebabkan oleh respon imunologik dan hanya #enis tertentu sa#a yang secara pasti telah diketahui etiologinya" Secara garis besar dua mekanisme ter#adinya $* yaitu circulating immune complex dan terbentuknya deposit kompleks imun secara insitu" Kerusakan glomerulus tidak langsung disebabkan oleh kompleks imun, berbagai
faktor seperti proses inflamasi, sel
inflamasi, mediator inflamasi dan komponen berperan pada kerusakan glomerulus $lomerulonefritis ditandai dengan proteinuria, hematuri, penurunan fungsi gin#al dan perubahan eksresi garam dengan akibat edema, kongesti aliran darah dan hipertensi" ?anifestasi klinik $* merupakan sindrom klinik yang terdiri dari kelainan urin asimptomatik, sindrom nefrotik dan $* kronik" Di 3ndonesia $* masih men#adi penyebab utama penyakit gin#al kronik dan penyakit gin#al tahap akhir" 2" Diabetes ?ellitus Diabetes ?elitus (D?) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karateristik hiperglikemia yang ter#adi karena kelainan sekresi insulin, ker#a insulin atau keduaduanya" iperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan #angka pan#ang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, gin#al, syaraf, #antung dan pembuluh darah" ?asalah yang akan dihadapi oleh
penderita D? cukup komplek sehubungan dengan ter#adinya komplikasi kronis baik mikro maupun makroangiopati" Salah satu komplikasi mikroangiopati adalah nefropati diabetik yang bersifat kronik progresif" Perhimpunan Nefrologi Indonesia pada tahun 2 menyebutkan diabetes mellitus sebagai penyebab nomor 2 terbanyak penyakit gin#al kronik dengan insidensi +,9!; '" ipertensi ipertensi merupakan salah satu faktor pemburuk fungsi gin#al disamping faktor lain seperti proteinuria, #enis penyakit gin#al, hiperglikemi dan faktor lain"4enyakit gin#al hipertensi men#adi salah satu penyebab penyakit gin#al kronik" 3nsideni hipertensi esensial berat yang berakhir dengan gagal gin#al kronik (Kristanto, 2+) 4enyebab lain dari gagal gin#al kronis meliputi5 a) >danya infeksi 5 pielonefritis kronik" 4ielonefritis adalah infeksi bakteri pada salah satu atau kedua gin#al" b) ?empunyai penyakit peradangan 5 $lumerulonefritis c) 4enyakit vascular hipertensi 5 nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna stenosis arteria renalis" *efrosklerosis ?aligna adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan tekanan darah tinggi ( hipertensi maligna), maligna atau penurunan tekanan darah yang berlebihan menyebabkan aliran darah gin#al berkurang sehingga arteriarteri yang terkecil (arteriola) di dalam gin#al mengalami kerusakan dan dengan segera ter#adi gagal gin#al" d) $angguan #aringan penyambung 5 lupus eritematosus sistematik, poliarteritis nodosa, sklerosis sistematik progresif" .upus ini ter#adi ketika antibodi dan komplemen terbentuk di gin#al yang menyebabkan ter#adinya proses peradangan yang biasanya menyebabkan sindrom nefrotik (pengeluaran protein yang besar) dan dapat cepat men#adi penyebab gagal ginjal.
e) $angguan kongerital dan hereditas 5 penyakit gin#al polikistik,asidosis tubulus gin#al f) 4enyakit metabolic 5 hipertensi,diabetes militus, gout, hiperparatiroidisme, amyloidosis (4riceJFilson, 29) Semua faktor tersebut akan merusak #aringan gin#al secara bertahap dan menyebabkan gagalnya gin#al" >pabila seseorang menderita gagal gin#al akut yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan, maka akan terbentuk gagal gin#al kronik" D 3kt#" "i!ik#
Kondisikondisi yang meningkatkan risiko mengalami CKD5 &i0ayat penyakit gin#al polikistik atau penyakit gin#al genetik lainnya di keluarga
>nakanak dengan ri0ayat gagal gin#al akut akibat hipoksia perinatal atau serangan akut lainnya pada gin#al ipoplasia atau displasia gin#al $angguan urologis, terutama uropati obstruktif &efluks vesikoureter yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih berulang dan parut di gin#al &i0ayat menderita sindrom nefrotik dan nefritis akut &i0ayat menderita sindrom uremik hemolitik &i0ayat menderita purpura enochSchnlein Diabetes ?elitus .upus Britermatosus Sistemik &i0ayat menderita hipertensi 4enggunaan #angka pan#ang obat anti inflamasi non steroid (Suhard#ono dkk, 2+) D Pt#$i!i#'#gi
(Te"'m%i")
E Mni$e!t!i k'inik
?enurut Smeltzer dan
•
renin G angiotensin G aldosteron" *yeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi perikardial, penyakit #antung koroner (akibat aterosklerosis yang timbul dini), dan gagal #antung (akibat
•
penimbunan cairan dan hipertensi)" $angguan irama #antung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit dan
klasifikasi metastastik" Bdema akibat penimbunan cairan" 3ntegumen Kulit ber0arna pucat akibat anemia dan kekuning G kuningan akibat penimbunan •
•
urochrome"
•
$atal G gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremik dan pengendapan kalsium di
pori G pori kulit" Bchymosis akibat gangguan hematologik" =rea fost 5 akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat"
akumulasi cairan, kesakitan pneumonia serta kesulitan bernafas karena adanya gagal #antung kongesif" $e#ala lainnya berpa suara napas krekles, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernafasan kussmaul" $astrointestinal >noreksia, nausea, dan vomitus, yang berhubungan dengan gangguan •
metabolisme protein di dalam usus, terbentuknya zat Gzat toksik akibat metabolisme bakteri usus seperti amonia dan metil guanidin, serta sembabnya •
mukosa usus" %oetor uremicum disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri di mulut men#adi amonia sehingga nafas berbau amonia" >kibat yang lain
adalah timbulnya stomatitis dan parotitis" Cegukan (hiccup), sebabnya yang pasti belum diketahui" $astritis erosevia, ulkus peptikum dan kolitis uremika" *eurologi Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, ke#ang, kelemahan pada tungkai, rasa • •
panas pada telapak kaki, perubahan perilaku ?uskuloskeletal “restless leg syndrome” 5 penderita merasa pegal di tungkai ba0ah dan selalu •
menggerakkan kakinya" •
•
•
“burning feet syndrome” 5 rasa semutan dan seperti terbakar, terutama di telapak
kaki" Bnsofalotpati metabolik 5 - .emah, tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi" - remor, asteriksis, mioklonus" - Ke#ang G ke#ang" ?iopati 5 kelemahan dan hipotrofi otot G otot terutama otot G otot proksimal
ekstremitas" 4erubahan darah >nemia normokrom, normositer" -
-
sumsum tulang menurun " emolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana toksik
-
uremia" Defisiensi besi, asam folat, akibat nafsu makan yang berkurang"
4erdarahan pada saluran pncernaan kulit" %ibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroit sekunder" $angguan fungsi trombosit dan trombositopenia" - ?asa pendarahan meman#ang" - 4erdarahan akibat agregasi J adhesi trombosit yang berkurang serta -
•
menurunnya faktor trombosit 333 >D4 (adenosine fosfat)" $angguan leukosit" - ipersegmentasi lekosit" - %agositosis dan kemotaksis berkurang, hingga memudahkan timbulnya infeksi" Kelen#ar endokrin $angguan seksual 5 libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki G laki akibat •
•
produksi testoseron dan spermatogenesis yang menurun, #uga dihubungkan dengan metabolit tertentu (zink, hormon paratiroit)" 4ada 0anita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai ameorrhoe" $angguan toleransi glukosa" $angguan metabolisme lemak" $angguan metabolisme vitamin D" $angguan .ainnya ulang 5 osteoditrofirenal, yaitu osteomalasia, osteitis fibrosa, osteosklerosis, dan • • •
•
•
klasifikasi metastatik" >sam basa 5 asidosis metabolik akibat penimbunan asam organik sebagai hasil
•
metabolisme" Blektrolit 5 hipokalsemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia" Karena pada gagal gin#al kronik telah ter#adi gangguan keseimbangan homeostatik pada seluruh tubuh maka gangguan pada suatu sistim akan mempengaruhi sistim lain, sehingga suatu gangguan metabolik dapat menimbulkan kelainan pada berbagai sistem / organ tubuh"
3 Peme"ik!n %enun8ng
4emeriksaan laboratorium dilaksanakan untuk menetapkan adanya gagal gin#al kronik, menentukan ada tidaknya kega0atan, menentukan dera#at gagal gin#al kronik, menetapkan gangguan sistem, dan membantu menetapkan etiologi" $ambaran laboratorium penyakit gin#al kronik meliputi5 a" Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya seperti diabetes mellitus, infeksi traktus urinarius, hipertensi, .upus eritomatosus sistemik (.BS) b" 4enurunan fungsi gin#al berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan .%$" Kadar kreatinin serum sa#a tidak bisa digunakan untuk memperkirakan fungsi gin#al" c" Kelainan biokimia0i darah"
d" Kelainan urinalisasi meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria (?ans#oer, 22) 4emeriksaan G pemeriksaan yang umumnya dianggap menun#ang kemungkinan adanya suatu gagal gin#al kronik adalah 5 • • • •
.a#u endap darah meninggi yang diperberat oleh adanya anemi dan hipoalbuminemia" >nemia normositer normokrom, dan #umlah retikulosit yang menurun" =reum darah dan kreatinin serum meninggi"
• •
(K=) dan tes kliren kreatinin (KK) menurun" iponatremia, umumnya karena kelebihan cairan" iperkalemia biasanya ter#adi pada gagal gin#al lan#ut (KK : ! ml/menit) bersama dengan menurunnya diuresis" ipokalemia ter#adi pada penyakit gin#al tubuler atau
• •
pemakaian diuretik yang berlebihan" ipokalsemia dan hiperfosfatemia" ipokalsemia terutama ter#adi akibat berkurangnya absorbsi kalsium di dalam usus halus karena berkurangnya sintesis +,2! (1)2" iperfosfatemia ter#adi akibat gangguan fungsi gin#al sehingga pengeluaran fosfor berkurang" >ntara hipokalasemia, hiperfosfatemia, vitamin D, parathormon serta metabolisme tulang terdapat hubungan
•
saling mempengaruhi" %osfatase lindi meninggi, akibat gangguan metabolisme tulang, yang meninggi terutama
•
isoensim fosfatalase lindi tulang" ipoalbuminemia dan hipokolesterolemia umumnya disebabkan gangguan metabolisme
•
dan diit yang tidak cukup / rendah protein" 4eninggian gula darah akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal gin#al, yang diperkirakan desebabkan oleh intoleransi terhadap glukosa akibat resistensi
•
terhadap pengaruh insulin pada #aringan perifer dan pengaruh hormon somatotropik" ipertrigliseridemia, akibat gangguan metabolisme lemak, yang disebabkan oleh
•
peninggian hormon insulin, hormon somatotropik dan menurunnya lipapase lipoprotein" >sidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menun#ukan p yang menurun, Lbase eerciseM (
₂
yang menurun,
semuanya disebabkan retensi asam Gasam organik pada gagal gin#al dan kompensasi paru G paru (?ans#oer, 22) G K#m%'ik!i
Komplikasi penyakit gagal gin#al kronik menurut Smeltzer dan
+" iperkalemia akibat penurunan eksresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diet berlebihan 2" 4erikarditis, efusi pericardial dan tamponade #antung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat '" ipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renninangiostensin aldosteron -" >nemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin dan kehilangan darah selama hemodialysis !" 4enyakit tulang serta kalsifikasi metastatic akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal dan peningkatan kadar alumunium"
H Pent'k!nn
,
K#n!e"9ti$
Diet tinggi kalori rendah protein 4rotein dibatasi karea urea, asam urat dan asam organic merupakan hasil pemecahan protein yang akan menumpuk secara cepat dalam darah #ika terdapat
gangguan pada klirens renal" 4rotein yang dikonsumsi harus bernilai biologis (produksi susu, telur, daging) dimana makanan tersebut dapat mensuplai asam amino untuk perbaikan dan pertumbuhan sel"
Te"%i %enggnti •
emodialisa erapi hemodialisa merupakan teknologi tinggi sebagai terapi pengganti untuk mengeluarkan sisasisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hidrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat zat lain melalui membran semi permiabel sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada gin#al buatan dimana ter#adi proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi (
•
C>4D (continous >mbulatory 4eritoneal Dialysis) C>4D adalah salah satu treatment yang tersedia dan digunakan untuk membuang produk sisa dan kelebihan cairan dari darah ketika fungsi gin#al tidak lagi normal (>>K4, 2!)" C>4D yang lazim digunakan adalah Continous Cycling 4eritoneal Dialysis (C>4D), dimana pada proses C>4D penderita melakukan sendiri tindakan medis tanpa bantuan mesin biasanya berlanngsung - kali sehari masing masing selama ' menit" 4eritoneal Dialysis menggunakan peritoneum G sebuah membrane alami yang bersifat semipermeable yang menutupi organ dalam abdomen dan membatasi dinding abdomen yang dimiliki oleh pasien" ?embrane ini berperan sebgai filter" 4eritoneum adalah membrane berpori yang dapat menyaring toksin dan cairan dari darah" 3ndikasi medik C>4D, yaitu pasien anak anak dan orang tua (umur lebih dari 9! tahun), pasienpasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasienpasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan >A shunting, pasien dengan stroke, pasien $$ (gagal gin#al terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai comorbidity dan comortality" 3ndikasi nonmedik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual
tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang #auh dari pusat gin#al •
(Sukandar, 29)" ransplantasi gin#al ransplantasi gin#al merupakan terapi pengganti utama karena sudah terbukti lebih baik dibandingakan dengan dialysis terutama dalam perbaikan kualitas hidup, salah satunya adalah tercapainya tingkat kesegaran #asmanai yang lebih baik" ransplantasi gin#al yang berhasil sebenarnya merupakan cara penanganan gagal gin#al yang paling ideal, karena dapat mengatasi seluruh #enis penurunan fungsi gin#al" Oang mana dilain pihak, dialysis hanya mengatasi akibat sebagian #enis penurunan fungsi gin#al"
II A
ASIDOSIS METABOLIK DE3INISI
>sidosis metabolic adalah keasaman darah yang berlebihan,yang di tandai
dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah" sidosis metabolic (kekurangan C1' ) adalah gangguan sistemik yang di tandai dengan penurunan primer kadar bikarbonat plasma,sehingga menyebabkan ter#adinya penurunan 4h (peningkatan PQR)" PC1'R BC% adalah kurang dari 22 mBH/. dan p nya kurang dari 8,'!" Konpensasi pernapasan kemudian segera di mulai untuk
menurunkan 4aC12 melalui hoperventilasi sehingga asidosis metabolic #arang ter#adi secara akut" B
ETIOLOGI
4enyebab asidosis metabolic dapat dikelompokkan ke dalam ' bentuk utama 5 a" umlah asam dalam tubuh dapat meningkat #ika mengkonsumsi suatu asam atau bahan yang diubah men#adi asam" Sebagian besar bahan yang dapat mengakibatkan asidosis bila di makan di anggap beracun" Contohnya adalah methanol (alcohol kayu ) dan zat anti beku (etilen glikol)" 1verdosis aspirinpun dapat menyebabkan asidosis metabolic" b" ubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa penyakit, salah satu diantaranya adalah diabetes tipe +" ika diabetes tidak dikendalikan dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang di sebut keton" >sam yang berlebihan #uga di temukan pada shok stadium lan#ut, dimana asam laktat di bentuk dari metabolism gula" c" >sidosis metabolic bisa ter#adi #ika gin#al tidak mampu untuk membuang asam dalam #umlah yang semestinya"
3AKTOR RESIKO
%aktor resiko ter#adinya asidosis metabolic antara lain 5 Kondisi dimana banyak plasma dengan asam metabolik ($angguan gin#al, D?) Kondisi te#adi penurunan bikarbonat (diare) Cairan infus yang berlebihan" (*aCl) *apas berbau *apas Kussmaul (dalam dan cepat) .etargi Sakit kepala Kelemahan Disorientasi
• • • • • • • • •
D
PATO3ISIOLOGI (Terlampir)
E
MANI3ESTASI KLINIS
>sidosis ringan bisa tidak menimbulkan ge#ala,namun biasanya penderita
merasakan mual,muntah dan kelelahan" 4ernapasan lebih dalam dan men#adi lebih
cepat, namunkebanyakan penderita tidak memperhatikan hal ini" Se#alan dengan memburuknya asidosis,penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa,rasa ngantuk,semakin mual dan mengalami krbingungan " bila asidosis semakin memburuk,tekanan darah dapat menurun,menyebabkan syok, koma dan kematian" Diagnosa asidosis biasanya di tegakkan berdasarkan hasil pengukuran 4 darah yang diambil dari darah arteri (arteri radialis di pergelangan tangan )" =ntuk mengetahui penyebabnya,dilakukan pengukuran kadar bikarbonat dan bikarbonat dalam darah" ?ungkin
diperlukan
pemeriksaan
tambahan
untuk
membantu
menentukan
penyebabnya" ?isalnya kadar gula darah tinggi dan adanya keton dalam urin biasanya menun#ukkan suatu diabetes yang tak terkendali" >danya bahan toksik dalam darah menun#ukkan bah0a asidosis metabolic yang ter#adi di sebabkan oleh keracunan atau overdosis, kadang kadang dilakukan pemeriksaaan air kemih secara mikroskopis dan pengukuran 4 air kemih" 3
PENATALAKSANAAN
4engobatan asidosis metabolic tergantung pada penyebabnya" Sebagai contoh
,diabetes dikendalikan dengan insulin atau keracunan dilatasi dengan membuang bahan racun tersebut dari dalam darah" Kadangkadang perlu dilakukan analisa untuk mengobati overdosis atau keracunan yang berat" >sidosis metabilik #uga dapat diobati secara langsung bila ter#adi asidosis ringan,yang di perlikan hanya caira intravena dan pengobatan terhadap penyebabnya" sidosis metabolic aharus dikoreksi secara berlahan untuk menghindari timbulnya komplikasi akibat pemberian *aC1' 3A berikut ini 5 a" 4eningkatan cairan serebrospinal (CS%) dan penekanan pacu pernafasan, sehingga menyebabkan berkurangnya konpensasi pernapasan" b" >lkalosisis respiratorik respiratorik karena pasien cenderung hiperventilasi selama beberapa #am setelah asidosis BC% terkoreksi" c" 4ergeseran kurva disosiasi oksihemoglobin ke kiri pada komplikasi alkalosis respiratorik,yang meningkatkan afinitas oksigen terhadap hemoglobin dan mungkin mengurangi hantaran oksigen ke #aringan"
d" >lkalosis metabolic (karena tidak ter#adi kehilangan bikarbonat potensial, dan asam asam keto dapat di metabolism kembali men#adi laktat ) pada penderita ketoasidosis diabetic (DK> )" 4emakaian insulin #uga biasanya dapat memulihkan keseimbangan asam basa Tnamun penting untuk melakukan pemantauan KQ serum selama asidosis dikoreksi ,karena asidosis dapat menutupi kekurangan KQ yang ter#adi" e" >sidosis metabolic berat di sebabkan oleh koreksi asidosis laktat yang berlebihan akibat henti #antung"
4asien dapat asimtomatik,kecuali #ika PC1'R serum turun di ba0ah +! mBH/."
pernapasan kusmaul (napas dalam dan cepat yang menun#ukkan adanya hiperventilasi konpensatorik ) mungkin lebih menon#ol pada asidosis akibat ketoasidosis diabetic di bandingkan pada asidosis akibat gagal gin#al" $e#ala dan tanda utam asidosis metabolic adalah kelainan kardiovaskuler,neorologis dan fungsi tulang" >pabila p di ba0ah 8,+ ,maka ter#adi penurunan kontraktilitas #antung dan respons inotropik terhadap ketokolamin"
III KONSEP HEMODIALISA A De$ini!i
Dialisis adalah suatu proses difusi zat terlarut dan air secara pasif melalui suatu membran berpori dari satu kompartemen cair lainnya" emodialisi adalah suatu mesin gin#al buatan (atau alat hemodialisis) terutama terdiri dari membran semipermeabel dengan darah di satu sisi dan cairan dialisis di sisi lain" (4rice, 2!) emodoalisis adalah suatu dialisis eksternal terdiri dari sebuah coil yang berfungsi sebagai membran semipermeable (tembus air)" Darah pasien mengalir keluar dari tubuh dan melalui coil dan kemudian kembali ke dalam tubuh" Selain coil, terdapat #uga solusi hipertonic yang disebut dialysate yang menarik produkproduk buangan yang berasal dari darah melintasi membran semipermeable" (&eeves, 2+) emodialisa adalah suatu tindakan yang digunakan pada gagal gin#al untuk menghilangkan sisa toksik, kelebihan air, cairan, dan untuk memperbaiki keseimbangan elektrolit, dengan prinsip filtrasi, osmosis, dan difusi, dengan menggunakan sistem dialisa eksternalT terdapat beberapa tipe akses vaskular yang dapat digunakan5 pirausementaraT sambungan eksternal diantara arteri dan venaT fistulapermanen, sambungan internal atau tandur diantara arteri dan vena dilengan atau pahaT #alur subklavia atau femoralsementara, kateter eksternal pada vena besar (urker, +777) " adi dapat disimpulkan bah0a hemodialisa adalah suatu proses penyaringan kotoran dan racun dalam darah dengan menggunakan suatu alat dialisis atau gin#al buatan dengan prinsip disfusi, osmosis dan filtrasi" B In&ik!i &n K#nt"in&ik!i
In&ik!i
4rice dan Filson (+77!) menerangkan bah0a tidak ada petun#uk yang #elas berdasarkan kadar kreatinin darah untuk menentukan kapan pengobatan harus dimulai" Kebanyakan ahli gin#al mengambil keputusan berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita ra0at #alan" 4engobatan biasanya dimulai apabila penderita sudah tidak sanggup lagi beker#a purna 0aktu, menderita neuropati perifer atau memperlihatkan ge#ala klinis lainnya" 4engobatan biasanya #uga dapat dimulai #ika kadar kreatinin serum diatas 9 mg/+ ml pada pria , - mg/+ ml pada 0anita dan glomeluro filtration rate ($%&) kurang dari - ml/menit" 4enderita tidak boleh dibiarkan terus menerus berbaring ditempat tidur atau sakit berat sampai kegiatan seharihari tidak dilakukan lagi" K#nt"in&ik!i
?enurut hiser dan Filco (+778) kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik" Sedangkan menurut 4B&*B%&3 (2') kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak mungkin didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi" Kontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alzheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lan#ut dengan ensefalopati dan keganasan lan#ut (4B&*B%&3, 2')" C K#m%#nen Hem#&i'i!
erdapat lima komponen esensial pada hemodialisa yaitu5 ?esin hemodialisa, dialyzer , dialisat, akses vaskular dan sistem penyaluran darah (4usparini, 2T Setiati
dkk, 2+-T Callaghan C1, 28) +) ?esin hemodialisa" ?esin hemodialisa merupakan mesin yang dibuat dengan sistem komputerisasi yang berfungsi untuk pengaturan dan monitoring yang penting untuk mencapai adekuasi hemodialisa"?esin hemodialisa terdiri dari pompa darah, sistem penyaluran dialisis, dan berbagai monitor pengaman" 2) Dialyzer. Dialyzer terdiri atas suatu alat plastik dengan fasilitas untuk mengalirkan darah dan mendialisis kembali" 4roses ini berupa pembilasan berulang kompartemen darah dan dialisat dengan air, pembersihan dengan bahan kimia0i disertai reverse infiltrationdari kompartemen dialisat ke kompartemen darah, mengu#i patensi dialyzer
dan yang terakhir, disinfeksi dialyzer. ') Dialisat Konsentrasi kalium dalam dialisat mungkin bervariasi dari sampai - mmol bergantung pada konsentrasi kalium plasma sebelum dialisis" Konsentrasi kalsium
dialisat dipusatpusat dialisis >S biasanya adalah +,2! mmol meskipun mungkin diperlukan modifikasi pada situasisituasi tertentu" Konsentrasi natrium dialisat yang lazim adalah +- mmol/." konsentrasi natrium dialisat yang lebih rendah lebih berkaitan dengan peningkatan frekuensi hipotensi, kram, mual, muntah, lesu, dan pusing" 4ada pasien yang sering mengalami hipotensi, selama proses dialisis, sering digunakan sodium modeling untuk mengimbangi gradient osmolar akibat urea"
-) >kses vaskular" emodialisa idealnya membutuhkan dua titik akses ke sirkulasi5
satu untuk mengeluarkan darah dan satu untuk mengembalikannya dari mesin dialisis kedalam tubuh (Callaghan C1, 28)" >kses vaskular dialisis diperlukan untuk memperoleh aliran darah yang cukup besar" >kses ini dapat berupa fistula (arterivena) graft maupun kateter intravena yang berfungsi untuk mengalirkan darah saat hemodialisa" %istula dibuat dengan melakukan anastomosis arteri ke vena (misalnya fistula brescia!cimino dimana dibuat anastomosis end ti side dari vena sefalika dan arteri radialis) sehingga terbentuk suatu arterialisasi dari vena" al ini memungkinkan untuk dilakukannya penusukan #arum yang besar kedalam sirkulasi sehingga dapat mengalirkan darah sampai lebih dari ' ml/menit fistula memiliki patensi #angka pan#ang paling lama diantara semua pilihan akses dialisis" Di >merika Serikat bayak pasien dipasang graft arteriovenosus (yaitu interposisi bahan prostetik, biasanya politetraflouroetilen, diantara arteri dan vena)" !) Sistem 4enyaluran Darah " Sistem penyaluran darah terdiri
dari sirkuit
ekstrakorporeal didalam mesin dan akses dialisis"4ompa darah mengalirkan darah dari tempat akses, melalui dialyzer , dan kembali ke pasien"Kecepatan aliran darah dapat berkisar dari 2!! m./menit, terutama bergantung pada #enis dan integritas akses vaskular"ekanan hidrostatik negatif di sisi dialisat dapat dimanipulasi untuk memperoleh ultrafiltrasi atau pengeluaran cairan sesuai keinginan"?embran dialisis memiliki berbagai koefisien ultrafiltrasi sehingga bersama dengan perubahan hidrostatik, pengeluaran cairan dapat diubah ubah"Sistem penyalur larutan dialisis mengencerkan dialisat pekat dengan air dan memantau suhu sifat hantaran, dan aliran dialisat" D P"#!e! Hem#&i'i!
Dalam proses hemodialisa, proses difusi dan filtrasi ber#alan secara bersamaan serta dapat diprogram sesuai dengan keadaan klinis pasien" 4roses dialisis memerlukan cairan dialisat yang mengalir dengan arah berla0anan terhadap darah ( countercurrent ) sehingga tetap mempertahankan kecepatan difusi optimal" 4ada hemofiltrasi yang paling sederhana, darah diberikan tekanan mele0ati satu sisi dari membran yang permeabilitasnya tinggi, sehingga air dan zat yang terlarut dapat keluar melalui membran dengan aliran konveksi, besarannya tergantung pada tipe membran dan permeabilitasnya" Selama hemofiltrasi, filtrat akan dibuang dan pasien menerimacairan pengganti, baik itu sebelum (predilusi) atau setelah (pascadilusi) dialyzer " Kecepatan pembuangan cairan dan substitusi cairan infus disesuaikan dengan kebutuhan pasien" erdapat berbagai teknik hemofiltrasi antara lain SC% ( "lo# $ontinous %emofiltration ) yang digunakan pada keadaan gangguan gin#al akut sehingga dapat
mempertahankan keseimbangan cairan yang optimal" 4roses hemofiltrasi ini tidak memerlukan cairan dialisat" >pabila dilakukan dengan mesin khusus cara ini disebut dengan C&& ( $ontinous &enal &eplacement 'reatment ), yang sering dipakai pada pasien pera0atan intensif" >pabila menggunakan mesin hemodialisa yang konvensional, tanpa dialisat, proses ini disebut #uga sebagai CAA( $ontinous (eno(enous %emofiltration ) (Setiati dkk, 2+-)"
$ambar 2" Skema D (Sumber5 .iu J Cherto0, 2+) E D#!i! Hem#&i'i!
Sampai tahun +78an para dokter spesialis dalam bidang gin#al menentukan dosis hemodialisa atas dasar pertimbangan klinis sa#a, bahkan lebih memperhatikan pengeluaran air dibandingkan usaha untuk mengeluarkan sisa metabolisme" Bfisiensi dialisis ditentukan oleh la#u aliran darah dan dialisat melalui dialyzer yang sesuai dengan karakteristik dialyzer. 4anduan hemodialisa dari 3nggris menyatakan hemodialisa minimal adalah ' kali seminggu"
Sebagai terapi pengganti gin#al, hemodialisa mempunyai manfaat (amenson dkk, 2+')5 +" ?empertahankan atau mengembalikan sistem buffer tubuh" 2" ?embuang kelebihan air" '" ?empertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh" -" ?emperbaiki status kesehatan penderita" !" ?embuang urea, kreatinin, dan asam urat" G E$ek Sm%ing Hem#&i'i!
Bfek samping dalam pelaksanaan hemodialisa yang sering ter#adi pada saat dilakukan terapi adalah (Sudoyo dkk, 27T Fidyastuti dkk, 2+-T amenson dkk, 2+') +) ipotensi" ipotensi disebabkan oleh ultrafiltrasi dengan #umlah besar disertai mekanisme kompensasi pengisian vaskular yang tidak adekuat, gangguan respon vasoaktif atau otonom, osmolar shift , pemberian antihipertensi yang berlebihan dan menurunnya kemampuan pompa #antung" 2) Kram otot" Kram otot disebakan oleh gangguan perfusi otot karena pengambilan cairan yang agresif dan pemakaian dialisat rendah sodium"
akan berdampak langsung dengan proses sintesa 3g>" al ini akan mempengaruhi kualitas saliva sebagai alat mekanisme pertahanan rongga mulut sehingga memudahkan bakteri untuk berkolonisasi dan ter#adinya penyakit periodontal" -) &eaksi hipersensitif" &eaksi hipersensitif terhadap dialyzer , terutama pada pemakaian pertama, sering dilaporkan ter#adi pada membran biokompatibel yang mengandung selulosa" &eaksi terhadap dialyzer dapat dibagi men#adi dua tipe, yaitu > dan <" pada reaksi tipe > ter#adi reaksi hipersensitivitas intermediate yang diperantarai ole 3gB terhadap etilen oksida yag dipakai untuk sterilisasi dialyzer yang baru" &eaksi tipe < terdiri atas kumpulan ge#ala dari nyeri dada dan punggung yang tidak spesifik yang mungkin disebabkan oleh aktivasi komplemen dan pelepasan sitokin" H A&eku!i Hem#&i'i!
?enurut Konsensus 4ernefri (2') untuk mencapai adekuasi D diperlukan dosis ++2 #am perminggu yang dapat dicapai dengan frekuensi D 2 kali/minggu dengan lama 0aktu ! #am atau ' kali/minggu dengan lama 0aktu - #am" Dalam penelitian ini, dikatakan pasien D reguler adalah sesuai dengan pengertian diatas, yaitu pasien yang men#alani D minimal 2 kali/minggu dengan lama 0aktu ! #am I
K#m%'ik!i
Komplikasi dari hemodialisa menurut evon (2-) adalah sebagai berikut 5 emodialisis, akibat kerusakan sel darah merah ketika mele0ati pompa, dapat menyebabkan hiperkalemia dan henti #antung" >mati adanya nyeri dada
dan
dispnea" Darah didalam sirkuit vena mungkin memiliki tampilan Lport 0ineM (>dam J 1bsborne +777) Bmbolisme udara 5 amati adanya nyeri dada dan dispnea &eaksi terhadap membran 5 #ika menggunakan cuprophane (membran dializer) berbahandasar selulosa, dapat menyebabkan sindrom respon inflamasi sistemik (akim +77') yang dapat menyebabkan lambatnya pemulihan gin#al dan peningkatan mortalitas (akim et al" +77-) Diskuilibrium 5 komplikasi ini disebabkan oleh pengeluaran ureum dan toksin uremik secara tibatiba dan pasien dapat mengalami nyeri kepala, muntah, gelisah, konvulsi dan koma (>dam 8 1sborne +777) 3nfeksi 5 perhatian yang ketat harus diberikan untuk mempertahankan kondisi aseptik setiap saat ipoglikemia
ipertensi ?alnutrisi 4eningkatan berat badan berlebihan saat dialisa 4 Pent'k!nn P"in!i% Di'i!e
Dialise berdasarkan tiga prinsip 5 difusi, osmose dan ultrafiltrasi" Difusi berhubungan dengan pergeseran partikelpertikel dari daerah konsentrasi yang tinggi ke daerah yang lebih rendah" Didalam tubuh ini ter#adi mele0ati membran semipermiabel" Difusi berhubungan dengan keperluan pembersihan bahan yang terlarut dari tubuh pasien ke hemodialise dan peritoneal dialise" Difusi menyebabkan pergeseran urea, kreatinin dan uric acid dari darah pasien ke larutan dialisat" .arutan mengandung lebih sedikit partikel partikel yang harus dibuang dari aliran darah dan harus ditambah konsentrasi partikel partikel yang lebih tinggi" Karena dialisis tidak mengandung produk sisa protein, konsentrasi dari zatzat ini di dalam darah akan berkurang karena peergeseran random partikelpartikel le0at membran semipermiabel ke dialisat" 4rinsip yang sama berlaku untuk ionion potasium" Falaupun konsentrasi selsel eritrosit dan protein lebih tinggi didalam darah, molekulmolekulnya lebih besar dan tidak bisa berdisfusi melalui poripori dari membran karena itu tidak terbuang dari darah"
1smone menyangkut pergeseran cairan le0at membran semipermiabel dari daerah yang kadar pertikelpartikel rendah ke darah yang kadar partikel lebih tinggi" 1smose bertanggung #a0ab atas pergeseran cairan dari pasien, terutama pada peritoneal dialise" 4ada gambar memperlihatkan bah0a glukosa telah dibubuhkan ke dialisat untuk meningkatkan #onsentrasi partikelpartikel lebih tinggi dari yang terdapat pada aliran darah pasien" Cairan kemudian akan bergeser le0at poripori dari membran dari darah pasien ke dialisat" =ltrafiltrasi terdiri dari pergeeseran cairan le0at membran semipermiabel
dampak dari ramuan tekanan yang dikreasikan secara buatan" =ltrafiltrasi lebih efisisen dari osmose untuk menggeser cairan dan dipergunakan pada dialise untuk tu#uan tersebut" 4ada 0aktu dialise, osmose dan difusi atau uultrafiltrasi dan difusi ter#adi simultan" (.ong, +779) 6
P"#!e&u"
emodialisa mencakup shunting / pengalihan arus darah dari tubuh pasien ke dialisator dimana ter#adi difusi dan ultrafiltrasi dan kemudian kembali ke sirkulasi pasien" =ntuk pelaksanaan hemodialisa ter#adi yang masuk ke darah pasien, suatu mekanisme yang mentraspor darah ke dan dari dialisator, dan dialisator (daerah dimana ter#adi pertukaran larutan elektrolit dan produkproduk sisa berlangsung)" Sekarang terdapat lima cara utama agar ter#adi yang masuk ke aliran darah pasien" 3ni terdiri dari yang berikut 5 a" b" c" d"
%istula aerteriovena Bternal arteriovenous/arus arteriorvena eksternal Kateterisasi vena femoral Kateterisasi vena subklavia 3ndikasi G indikasi dan berbagi implikasi cara memasukan ke vaskuler untuk
hemodialisa
4engobatan dialisis berlangsung ' sampai ! #am tergantung kepada tipe dialisator yang dipakai dan #umlah 0aktu yang yang diperlukan demi koreksi cairan, elektrolit, asam basa dan masalaah produk sisa yang ada" Dialise untuk masalah yang akut harus dilaksanakan
tiap hari atau lebih sering berdasarkan kondisi pasien yang masih men#amin" emodialisa bagi orang dengan gaggal gin#al kronik biasanya diker#akan dua atau tiga kali seminggu" (.ong, +779) 5 Pe"tn P" Di'i!
Sebelum dilakukan prosedur pasien biasanya diberi K3B terkait apa yang akan ia rasakan selama prosedur yaitu berupa 5 ?erasa sedikit nyeri saat alatalat dipasangkan ke tubuhnya Durasi dialisa dilakukan Kondisi yang mungkin ter#adi saat ataupun setelah prosedur dilakukan (pusing, mual) 4ada tahap ini perlu dilakukan monitoring berupa 5 berat badan tandatanda vital sebelum prosedur ?engka#i kelebihan cairan (edema pada pedis, periorbital, distensi vena leher kelainan bunyi nafas) ?engka#i akses vaskular anda dan ge#ala infeksi Sebelumya pasien harus diberitahukan bah0a ia akan mengalami sedikit sakit kepala dan mual pada 0aktu pengobatan dan beberapa #am sesudahnya" Sakit kepala adalah dampak dari perubahan cairan, asam dan basa, dan keseimbangan produk sisa selama dialisis" $e#alage#ala tersebut seharusnya tidak ter#adi secara berlebihan artinya ge#ala tersebut akan berkurang setelah istirahat dan tidur, atau diberikan analgetik ringan dan anti piretik" ipertensi postural bisa #uga ter#adi pada saat dialisis, sifatnya sementara dan disebabkan oleh kekurangan volume sekunder dampak dari pergeseran cairan" ipotensi menyebabkan pusing yang dapat disembuhkan dengan istirahat beberapa #am" 4asien harus diyakinkan bah0a semua ge#ala tersebut adalah akan mereda, oleh karena itu pera0atan pada saat prosedur dialisa adalah memantau ge#alge#ala tersebut tidak ter#adi secara berlebihan/menetap" (.ong, +779) & Pe"tn St P"#!e&u"
suhan kepera0atan terdiri dari peningkatan kenyamanan fisik karena selama proses pasien hanya akan berbaring dan berlangsung beberapa #am, hal tersebut dapat menimbulkan ketidaknyamanan" 4asien dian#urkan berkumur bila mual dan muntah" Bkstremitas atas dipertahankanimobilitas pada 0aktu dialisa oleh karena itu pasien perlu dibantu bila ada ketika membutuhkan sesuatu"
I+ ASUHAN KEPERA2ATAN A Pengk8in Bi#&t
$agal $in#al Kronik ter#adi terutama pada usia lan#ut (!8 th), usia muda, dapat ter#adi pada semua #enis kelamin tetapi 8 ; pada pria" 6 Ke'uhn utm
Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada kulit" 5 Ri:t %en:kit
+) Sekarang Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, ren#atan kardiogenik" 2) Dahulu &i0ayat penyakit gagal gin#al akut, infeksi saluran kemih, payah #antung, hipertensi, penggunaan obatobat nefrotoksik, danya penyakit keturunan Diabetes ?ellitus (D?)" & Tn& 9it'
4eningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam (Kussmaul), dyspnea" e Peme"ik!n 3i!ik *
+) 4ernafasan (< + 5
anda5 akhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, lvi (< ! 5 noreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan Diare 9) ulang1tot3ntegumen (< 9 5
P#' kti9it! !eh"i;h"i
+) 4ola persepsi dan tata laksana hidup sehat 4ada pasien gagal gin#al kronik ter#adi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal gin#al kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan pera0atan yang lama, oleh karena itu perlu adanya pen#elasan yang benar dan mudah dimengerti pasien"
2) 4ola nutrisi dan metabolisme >noreksia, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang"dan mudah lelah" Keadaan tersebut dapat mengakibatkan ter#adinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien" 4eningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia), 4enggunaan diuretic, $angguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, ke#ang, rambut tipis, kuku rapuh" ') 4ola Bliminasi Kencing sedikit (kurang dari - cc/hari), 0arna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing"4enurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lan#ut) abdomen kembung, diare atau konstipasi, 4erubahan 0arna urine, (pekat, merah, coklat, bera0an) oliguria atau anuria" -) 4ola tidur dan 3stirahat $elisah, cemas, gangguan tidur" !) 4ola >ktivitas dan latihan Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas seharihari secara maksimal, Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak" 9) 4ola hubungan dan peran Kesulitan menentukan kondisi" (tidak mampu beker#a, mempertahankan fungsi peran)" 8) 4ola sensori dan kognitif Klien dengan gagal gin#al kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma" Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak" ) 4ola persepsi dan konsep diri >danya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri" .amanya pera0atan, banyaknya biaya pera0atan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem)" 7) 4ola seksual dan reproduksi >ngiopati dapat ter#adi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta
memberi dampak pada proses e#akulasi serta orgasme" 4enurunan libido, amenorea, infertilitas" +) 4ola mekanisme / penanggulangan stress dan koping .amanya 0aktu pera0atan, per#alanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain G lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif" %aktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan"?enolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian" ++) 4ola tata nilai dan kepercayaan >danya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal gin#al kronik
dapat
menghambat
klien
dalam
melaksanakan
ibadah
maupun
mempengaruhi pola ibadah klien B Dign#! Ke%e"tn
Dign#! P"e Hem#&i'i!
+" Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema sekunder 5 volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi *a dan 21 2" Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penumpukan cairan (edema paru) '" 3ntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan karena supply oksigen menurun -" $angguan pola seksual berhubungan dengan penurunan hormone seksual !" 4erubahan eliminasi urin berhubungan dengan gangguan filtrasi gin#al 9" Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan tingginya kadar urochrome, toksik uremik 8" $angguan pertukaan gas berhubungan dengan peningkatan tekanan kapiler paru dan edema paru " $angguan perfusi #aringan berhubungan dengan supply darah dan oksigen ke #aringan menurun 7" Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional, perubahan status kesehatan
Dign#! Int" Hem#&i'i!
+" &esiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan dilakukannya dialisat darah 2" Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan atau penurunan kadar elektrolit tubuh '" Ketidakseimbangan nutrisi5 kurang/lebih dari kebutuhan tubuh behubungan dengan prognosis penyakit dan gangguan metabolik serta kadar asam basa dalam tubuh
-" *yeri akut behubungan dengan aktivasi receptor nyeri di area insersi, aterosklerosis, perikarditis, efusi pericardial !" &esiko syok berhubungan dengan penarikan cairan (=% goal)
Dign#! P#!t Hem#&i'i!
+" &esiko perdarahan berhubungan dengan penggunaan heparin 2" &esiko 3nfeksi berhubungan dengan port de entry akibat penusukan daerah insersi C Pe"en5nn , Ke'e6ihn 9#'ume 5i"n
Ditandai dengan oedema , hasil laboratorium kadar elektrolit @, peningkatan D, peningkatan <<, penurunan urine output, turgor kulit buruk u#uan 5 setelah dilakukan tindakan kepera0atan selama '2- #am, tanda kelebihan volume cairan berada pada skala 2U dan !UU Kriteria hasil5 • • •
4asien rileks idak ter#adi oedema, asites, berat badan stabil dan turgor kulit baik D +2/ mmg, && +92/menit, * 9+/menit, suhu '9,! o'8,2o
*1C5 %luid
In&ikt#"
-
+U
ekanan darah5 +2/ mmg
2U
*adi5 9+/menit
'U
urgor kulit
-U
Kestabilan berat badan
!UU
ipotensi ortostatik
V
9UU
>sites
V
8UU
Bdema perifer
V
Keterangan penilaianU5 +5 sangat kompromi 25 kompromi sebagian '5 kompromi sedang -5 kompromi ringan !5 tidak kompromi
criteria penilaianUU5 +5 sangat parah 25 parah '5 sedang -5 ringan !5 tidak
NIC* 3'ui&
-
Cek D, suhu, nadi dan && >tur intake cairan sesuai indikasi ?onitor hasil laboratorium pada keseimbangan cairan (kematokrit, <=*, albumin, dll) ?onitor intake dan output 1bservasi adanya tanda retensi cairan
1
Int#'e"n!i kti9it!
u#uan5 setelah dilakukan tindakan kepera0atan selama 22- #am, pasien toleran terhadap aktivitasnya Kriteria hasil5 D +2/mmg, && +92/menit, *adi 9+/menit, suhu '9,! o'8,2oC 4ada saat evaluasi indicator *1C berada pada skor ! • •
*1C5 toleran aktivitas N#
In&i5t#"
-
+"
A
2"
Kekuatan otot
'"
Kemudahan melakukan aktivitas
-"
Kemampuan untuk berbicara saat aktivitas fisik
Criteria penilaian5 +5 selalu 25 sering '5 kadangkadang -5 #arang !5 tidak pernah NIC Ene"g: Mngemnent -
Ka#i membrane mukosa dan 0arna kulit ?onitor A ingkatkan aktivitas motorik secara bertahap sesuai toleransi D. klien
0 Keti&k!eim6ngn nut"i!i ku"ng &"i ke6utuhn
Ditandai dengan penurunan nafsu makan, porsi makan berkurang, pemasukan cairan tidak sesuai kebutuhan, lemah u#uan5
setelah
dilakukan
tindakan
kepera0atan
selama
'2-
#am,
ketidakseimbangan nutrisi dapat teratasi Kriteria hasil 5 pada saat evaluasi didapatkan skor ! pada indicator *1C *1C5 nafsu makan N#
In&i5t#"
+"
>da keinginan makan
2"
?enghabiskan porsi makan
'"
4emasukan cairan sesuai kebutuhan dan indikasi
Criteria penilaian5 +5 selalu
-
25 sering '5 kadangkadang -5 #arang !5 tidak pernah NIC* Nutiti#n Mngement -
-
3dentifikasi makanan kesukaan Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan #umlah kalori gizi yang dibutuhkan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya ?onitor intake dan output ?onitor <<
= Gnggun %e"tuk"n g!
u#uan5 setelah dilakukan tindakan kepera0atan selama '2- #am, pertukaran gas dalam tubuh tidak mengalami gangguan Criteria hasil 5 pada saat evaluasi didapatkan skor ! pada indicator *1C *1C5 respiratory status5gas echange
N#
In&i5t#"
+"
4a12
2"
4aC12
'"
Saturasi oksigen
-"
Dsypnea at rest
!"
Dsypnea 0ith mild eertion
9"
Sianosis
8"
3mpaired cognition
-
Kriteria penilaianU5 +5 severe deviation from normal range 25 substantial deviation '5 moderate deviation -5 mild deviation !5 no deviation NIC A5i& B'n5e -
-
?onitor rate, ritme, kedalaman dari nafas ?onitor adanya suara pernafasan seperti snoring atau cro0ning ?onitor pola pernafasan5 bradypnea, tachypnea, hyperventilation, pernafasan
Kussmaul >uskultasi suara nafas 3dentifikasi suction apabila dibutuhkan ?onitor kemampuan pasien untuk batuk efektif ?onitor secret pernafasan pasien Kolaborasi terapi pernafasan (missal nebulizer) #ika dibutuhkan
- Gnggun %e"$u!i 8"ingn
u#uan5 setelah dilakukan tindakan kepera0atan selama '2- #am, tidak ter#adi gangguan perfusi #aringan Criteria hasil 5 pada saat evaluasi didapatkan skor ! pada indicator *1C *1C5 tissue perfusion5cellular N#
In&i5t#"
+"
ekanan darah
2"
%luid balance
'"
eart rhythm
-"
Capillary refill
!"
=rine output
9"
Creatinin clearance
8"
>gitation
"
*ausea
7"
Aomiting
+"
4ain
++"
4ale, cold skin
+2"
Decreased level of conciousness
-
Kriteria penilaianU5 +5 severe deviation from normal range 25 substantial deviation '5 moderate deviation -5 mild deviation !5 no deviation NIC -
Ka#i 4erubahan BK$, &espirasi (Kecepatan dan kedalamannya) serta tanda G tanda
-
chvostekMs dan rousseauMs" &asional 5 ingginya gelombang , 4an#angnya interval 4& dan .ebarnya kompleks &S dihubungkan dengan serum Kalium T 4ernapasan kusmaul dihubungkan dengan acidosis, ke#ang yang mungkin ter#adi dihubungkan dengan rendahnya
-
calsium" ?onitor datadata laboratorium 5 Serum p, idrogen, 4otasium, bicarbonat, calsium
-
magnesium, b, , <=* dan serum kreatinin" &asional 5 *ilai laboratorium merupakan indikasi kegagalan
-
gin#al untuk
mengeluarkan sisa metabolit dan kemunduran fungsi sekretori gin#al" angan berikan obat G obat *ephrothoic" &asional 5 1bat G obat nephrotoic akan memperburuk keadaan gin#al
-
&asional 5 Dosis obat mungkin berkurang dan intervalnya men#adi lebih lama" ?onitor respon terhadap pengobatan untuk menentukan efektivitas obat yang diberikan dan kemungkinan timbulnya efek samping obat"
DA3TAR PUSTAKA
