ASIDOSIS METABOLIK
A. DEF DEFINIS INISII
Asidosis metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, ber lebihan, ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam. Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam urin. Tetapi Tetapi kedua mekanisme mekanisme tersebut bisa berlebihan berlebihan jika tubuh terus menerus menerus menghasilka menghasilkan n terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma B. ETIO ETIOLO LOGI GI
Asidosis metabolik dapat disebabkan disebabkan oleh beberapa penyebab umum seperti !. "egagalan "egagalan ginjal ginjal untuk mengekr mengekresika esikan n asam metabolik metabolik yang yang normalnya normalnya dibentuk dibentuk dalam tubuh. #. Pembentukan Pembentukan asam metabolik metabolik yang berlebihan berlebihan dalam dalam tubuh. tubuh. $. Penambahan Penambahan asam metabolik metabolik ke ke dalam dalam tubuh tubuh melalui melalui makanan. makanan. %. "ehila "ehilanga ngan n basa basa dari cair cairan an tubuh tubuh &faal' &faal'.. Asidosis di tubulus ginjal Akibat dari gangguan ekskresi ion hidrogen atau reabsorbsi bikarbonat oleh ginjal atau keduaduanya. (angguan reabsorbsi bikarbonat di tubulus ginjal menyebabkan hilangnya bikarbonat dalam urin atau ketidakmampuan mekanisme sekresi hidrogen di tubulus ginjal untuk mencapai keasaman urin yang normal menyebabkan eksresi urin yang alkalis
)iare )iare berat merupakan penyebab asidosis yang paling sering. Penyebabnya adalah hilangnya sejumlah sejumlah besar natrium bikarbonat bikarbonat melalui feses karena sekresi sekresi gastrointes gastrointestinal tinal yang secara normal normal mengand mengandung ung sejuml sejumlah ah besar besar bikarb bikarbona onatt dan diare diare ini menyeba menyebabka bkan n hilangn hilangnya ya ion bikarbonat dari tubuh. Bentuk asidosis metabolik ini berlangsung berat dan dapat menyebabkan kematian terutama pada anak-anak.
)iabetes *elitus&)*' )iabetes melitus disebabkan oleh tidak adanya sekresi insulin oleh pankreas yang menghambat penggunaan glukosa dalam metabolisme. Hal ini terjadi karena adanya pemecahan lemak menjadi asam asetoasetat dan asam ini dimetabolisme oleh jaringan untuk menghasilkan energi, menggantikan glukosa. Pada )* yang berat kadar asetoasetat dalam darah meningkat sangat tinggi sehingga menyebabkan asidosis metabolik yang berat Penyerapan Asam +arang sekali sejumlah besar asam diserap dari makanan normal akan tetapi asidosis metabolik yang berat kadang-kadang dapat disebabkan oleh keracuan asam tertentu antara lain aspirin dan metil alkohol. (agal (injal "ronis Saat fungsi ginjal sangat menurun terjadi pembentukan anion dari asam lemak dalam cairan tubuh yang tidak eksresikan oleh ginjal. Selain itu penurunan laju filtrasi glomerulus mengurangi eksresi fosfat dan H% yang mengurangi jumlah bikarbonat. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normal bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. "elainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita dengan kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam
C. PATOGENESIS
Pada keadaan normal, pH darah dipertahankan dalam rentang yang sempit &,$/-,%/' agar sel tubuh dapat bekerja dengan baik. 0ni dimungkinkan dengan adanya sistem buffer yang dibantu mekanisme kompensasi dan koreksi fisiologis oleh paru-paru dan ginjal. Bila pH darah meningkat dari normal disebut alkalemia dan sebaliknya pH darah menurun disebut asidemia. Sedangkan istilah 1 osis &asidosis atau alkalosis' merupakan proses yang menyebabkan perubahan kadar asam atau basa dalam darah &asidemia atau alkalemia'. )emikian juga, istilah - osis tidak selalu berarti ada perubahan pH darah. *isalnya, pada asidosis metabolik tidak selalu ada asidemia. "arena penumpukan asam dapat dinetralisir oleh sistem buffer yang dibantu mekanisme kompensasi dan koreksi oleh paru-paru dan ginjal. )ari persamaan Henderson-Hasselbalch pH 2 p" log H34$5
H#34$
Terlihat pH dipengaruhi oleh rasio kadar bikarbonat &H34$-' dan asam karbonat darah &H#34$' sedangkan kadar asam karbonat darah dipengaruhi oleh tekanan 34# darah &p34#'. Bila rasio ini berubah, pH akan naik atau turun. Penurunan pH darah di ba6ah normal yang disebabkan penurunan kadar bikarbonat darah disebut asidosis metabolik. Sebagai kompensasi penurunan bikarbonat darah, akan dijumpai pernafasan cepat dan dalam &pernafasan "ussmaul' sehingga tekanan 34# darah menurun &hipokarbia'. Selain itu ginjal akan membentuk bikarbonat baru &asidifikasi urine' sehingga pH urine akan menjadi asam. Penurunan kadar bikarbonat darah bisa disebabkan oleh hilangnya bikarbonat dari dalam tubuh &keluar melalui saluran cerna atau ginjal' ataupun disebabkan oleh penumpukan asam-asam organik, -baik endogen maupun eksogen-, yang menetralisir bikarbonat. Berdasarkan hukum elektroneutral, jumlah kation harus sama dengan jumlah anion dalam satu larutan, pada asidosis metabolik di mana terjadi penurunan kadar bikarbonat plasma akibat penumpukan asam organik dalam plasma &anion yang tidak terukur meningkat', dijumpai kadar klorida darah normal. "eadaan ini disebut asidosis metabolik dengan anion gap &kesenjangan anion' meningkat atau asidosis metabolik normokloremia. Sebaliknya bila asidosis metabolik terjadi karena penurunan kadar bikarbonat plasma akibat hilangnya bikarbonat dari tubuh, akan dijumpai peninggian kadar klorida darah. 0ni disebut dengan asidosis metabolik dengan anion gap &kesenjangan anion' normal ataupun asidosis metabolik hiperkloremia. Anion gap
&kesenjangan anion' dihitung dengan cara mengurangi kadar natrium darah dengan jumlah bikarbonat dan klorida darah atau anion gap 2 a - &H34$5 3l5'. ormalnya antara 71!8 m9:;<. "arena itu pemeriksaan kadar klorida darah, disamping kadar bikarbonat dan natrium darah diperlukan untuk membedakan kedua jenis asidosis metabolik tersebut di atas D. MANIFESTASI KLINIS
Asidosis metabolik ringan bisa tidak menimbulkan gejala, namun biasanya penderita merasakan mual, muntah dan kelelahan. Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih cepat. Sejalan dengan memburuknya asidosis, penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa, rasa mengantuk, semakin mual dan mengalami kebingungan. Apabila asidosis semakin memburuk, tekanan darah dapat turun, menyebabkan syok, koma dan kematian Penyakit asidosis jika dibiarkan bisa menimbulkan dampak berikut •
=endahnya kadar kalium dalam darah. +ika kadar kalium darah rendah, maka terjadi kelainan neurologis seperti kelemahan otot, penurunan refleks dan bahkan kelumpuhan.
•
Pengendapan kalsium di dalam ginjal yang dapat mengakibatkan pembentukan batu ginjal. +ika itu terjadi maka bisa terjadi kerusakan pada sel-sel ginjal dan gagal ginjal kronis.
•
"ecenderungan terjadinya dehidrasi &kekurangan cairan'.
•
Perlunakan dan pembengkokan tulang yang menimbulkan rasa nyeri &osteomalasia atau rakhitis'.
•
(angguan motorik tungkai ba6ah merupakan keluhan utama yang sering ditemukan, sehingga anak mengalami keterlambatan untuk dapat duduk, merangkak, dan berjalan.
•
"ecenderungan gangguan pencernaan, karena kelebihan asam dalam lambung dan usus, sehingga pasien mengalami gangguan penyerapan >at gi>i dari usus ke dalam darah. Akibat selanjutnya pasien akan mengalami keterlambatan tumbuh kembang &delayed development ' dan berat badan kurang.
E. PENGUKURAN KLINIS DAN ANALISIS ASIDOSIS
)iagnosis asidosis dapat dilakukan dari analisis gas darah karena dapat
memberikan
gambaran homeostasis dari keseimbangan asam basa, perbedaan basa, dan oksigenasi darah.
Pengukuran
Nilai normal ar!eri"
pH &rentang'
.% &.$8-.%%'
p4# &mmHg' &turun sesuai usia'
7?-!??
p34# &mmHg'
$8-%%
Sa4# &turun sesuai usia'
@/
H34$ &m9:;<'
##-#8
B9
-# s.d #
Tabel !. ilai A() normal
•
ilai pH kurang dari ,%. "onsentrasi P34# plasma akan meningkat dari %% mmHg. "onsentrasi bikarbonat kurang dari ## m9:;<.
Selain dari A() dapat diperlukan pemeriksaan tambahan untuk membantu menentukan penyebabnya. *isalnya kadar gula darah yang tinggi dan adanya keton dalam urin biasanya menunjukkan suatu diabetes yang tidak terkendali. Adanya bahan toksik dalam darah menunjukkan bah6a asidosis metabolik yang terjadi disebabkan oleh keracunan atau kelebihan dosis. "adang-kadang dilakukan pemeriksaan urinalisa secara mikroskopis dan pengukuran pH urin serta kadar elektrolit serum.
DAFTAR PUSTAKA
!. (omella <, Haist S. Blood Gases and Acid Base Disorders . )alam 3linicians Pocket =eference !?th ed. e6 ork, *c(ra66-HillC #??%!/-!8% #. Sabatine *. Acid Base Disturbances. )alam Pocket *edicine $rd ed. Philadelphia,
ALKALOSIS RESPIRATORIK # Penger!ian #
Alkalosis respiratorik adalah suatu keadaan dimana darah menjadi $a%a. Terjadi pada gangguan sistem respirasi dengan mengeluarkan 34# yang berlebihan sebagai kompensasi untuk mengurangi hypoIia yang ditandai dengan bernafas cepat dan dalam agar kadar 34# menjadi rendah dalam darah. "elainan ini dia6ali oleh penurunan kadar P34# sehingga ion H rendah akan mengasilkan peningkatan pH &P34# J $/ dan pH @ ,%/'. "ompensasi ginjal berupa penurunan ekresi H dengan akibat lebih sedikit absorbsi H34$-. E!iologi #
Penyebab dasarnya adalah hiperKentilasi. HiperKentilasi menyebabkan kadar 34# tubuh menurun sehingga terjadi kompensasi tubuh untuk menurunkan pH dengan meretensi H oleh ginjal agar absorpsi H34$- berkurang. Penyebab hiperKentilasi yang sering ditemukan adalah kecemasan. Penyebab lainnya •
=angsangan pusat pernafasan - HiperKentilasi psikogenik yang disebabkan oleh stress emosional &penyebab -
tersering' "eadaan hipermetabolik demam, tirotoksikosis gangguan 3S 3edera kepala atau gangguan pembuluh darah otak, tumor otak, intoksikasi salisilat &a6al'
•
Hipoksia
• • • • • • • • •
Pneumoni, asma, edema paru (agal jantung kongestif Fibrosis paru Tinggal ditempat yang tinggi &oleh karena kadar oksigen yang rendah' Lentilasi mekanis yang berlebihan Sepsis gram negatiKe Sirosis hepatis
Ge&ala klini% #
Pasien sering menguap afas cepat dan dalam "epala terasa ringan Parestesi &kesemutan' sekitar mulut "esemutan dan terasa kebas dijari tangan dan kaki Apabila alkalosisnya sudah cukup parah dapat timbul kelelahan kronis, berdebar debar, cemas, mulut terasa kering, tidak bisa tidur. Telapak tangan dan kaki teraba dingin dan lembab "etegangan emosi (angguan konsentrasi, kekacauan mental, dan sinkop
Pa!ogene%a #
Pada keadaan hiperKentilasi seperti saat mengalami stress,maka terjadi pengeluaran 34# yang berlebihan sehingga kadar ion H dalam darah menurun dan hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan pH. Pada keadaan inilah yang akan meyebabkan terjadinya alkalosis respiratorik. Hipoksia adalah penyebab la>im terjadinya hiperKentilasi.hiperKentilasi kronis terjadi sebagai respon penyesuain terhadap ketinggian &tekanan oksigen lingkungan yang rendah '.alkalosis respiratorik juga dapat disebabkan oleh factor iatrogenic akibat fentilasi mekanis dengan fentilator siklus Kolume atau tekanan. Alkalosis respiratorik sering terjadi pada sepsis gram negatiKe dan serosis hati.hiper pnea pada latihan fisik yang berat kadang juga dapat menimbulkan alkalosis respiratorik untuk semantara Alkalosis akut juga merangsang pembentukan asam laktat dan piruKat didalam sel dan membantu pelepasan H lebih banyak kedalam cairan ekstra sel &93F'. Bafer ekstra sel oleh
protein plasma hanya sedikit menurunkan H34$- plasma. 9fek mekanisme bafer 93F dan 03F sedikit menurunkan H34$M plasma.apabila hipokapnia tetap berlangsung,maka penyesuain ginjal mengakibatkan lebih banyak H34$- plasma yang berkurang. Terjadi hambatan reabrsobsi tubulus ginjal dan pembentukan H34$- baru.kompensasi pada alkalosis respiratorik kronik jauh lebih sempurna dibandikangkan pada keadaan akut.pada keadaan akut,penurunan kadar H34$- plasma diperkirakan sebesar #m9:;< untuk setiap penurunan P34# sebesar !?mmHg. Diagno%a #
Pada alkalosis respiratorik )iagnosis pasti yaitu dengan penurunan kadar 34# yang rendah. Peningkatan frekuensi dan dalam pernafasan umumnya meningkat bermakna terutama bila disebabkan oleh kelainan otak atau metabolic. "eluhan pasien umumnya adalah rasa cemas berlebihan dan sesak atau nyeri dada. Hal lain yang mungkin terjadi dalam kaitan dengan alkalosis respiretorik adalah tetani,parestasia sirkumoral atau sinkop.diagnosis alkalosis respiratorik dapat dipastikan dengan kadar P34# yanng rendah. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan untuk melihat apakah terdapat gejala-gejala alkalosis yang dapat dilihat melalui inspeksi,palpasi dan auskultasi. Pa'a in%(ek%i akan ditemukan parestesia circum oral dan digitalis, iritabilitas, spasme
carpopedal, tetani dan ganguan gerak pernafasan. Pa'a (al(a%i akan didapatkan disritmia Kentricular dan supra Kentricular akibat
hipokapnea. Pa'a au%kul!a%i akan didapatkan peningkatan frekuansi dan Kolume Kentilasi.Pada
alkalosis respiratorik akut dapat terjadi takipnea yang tampak jelas, dan pada respiratorik kronik gejala takipnea dapat digantikan oleh peningkatan dalamnya Kentilasi.
PEMERIKSAAN PENUN)ANG
Pemeriksaan laboratorium pada alkalosis respiratorik akut adalah PH yang lebih dari ,%/ dan Pa34# yang kurang dari $/ mmHg. Pada alkalosis respiratorik akut maupun kronis akan terjadi penurunan kompensasi dari kadar bikarbonat plasma sebesar #,? me:;<&akut' dan
/,? me:;< &kronik' untuk tiap !? mmHg penurunan Paco# yang akan menyebabkan kenaikan pH darah. Pemeriksaan laboratorium lainnya hiperkloremia timbal balik. )iagnosis alkalosis respiratorik ditegakkan berdasarkan pada anamnesis, gejala dan tanda, serta dipastikan dengan bukti hasil pemeriksaan laboratorium. a. Pemeriksaan
Analisa gas darah adalah suatu pemeriksaan daya serap ; interaksi darah dengan gas yang dihirup le6at pernafasan. sampel darah diambil langsung dari arteri. Adapun prosedur nya yaitu •
9lektrolit, ph dan co# diukur dengan menggunakan elektroda spesifik untuk
•
masing masing parameter. kadar a dan " diukur dengan metode fotometrik nyala api atau ion selectiKe electrode.kadar cl diukur dengan metode ftokolimetrik, cuolometry &titrasi
• •
berdasarkan pembentukan agcl;perak clorida' atau ion selectiKe electrode. pengukuran pH dilakukan dengan electrode ph pengukuran p34# dilakukan elekroda 34#.elektroda berada dalam lingkungan buffer bikarbonat dan dipisahkan dari sampel darah oleh suatu memebran semipermeabel untuk 34#.34# yang berdifusi kedalam buffer menyebabkan
•
perubahan ph dan nilai ini yang di ukur oleh elekroda. pengukuran p4# di ukur dengan elektroda ?#.
Saat ini pengukuran ph darah dilakukan bersamaan dengan parameter lain seperti pco# ,hco$-, na, k, cl, glukosa, aseton, ureum, kreatinin dan osmolaritas. Penetapan hco$ dilakukan melalui perhitungan ph dan dan pco# berdasarkan persaaman Henderson-haselbalch. ilai co# total adalah sesuai dengan jumlah asam karbonat ditambah bikarbonat.pengukuran co# total umumnya sesuai dengan kadar hco$-. Nilai normal
)arah arteri atau kapiler Parameter Ph P34#&mmHg' H34$-&m9:;<' P4#&N'
eonates dan bayi .$#-,% #8,%-%!,# !8-#% /-
Anak dan de6asa ,$/-,%$ $/-%/ #!-#7 /-
)arah Kena Parameter Ph P34#&mmHg' H34$-& m9:;<'
Anak dan de6asa ,$#-,%$ $7-/? ##-#
!# ±$ m9:;< b. Pemeriksaan saturasi oksigen Pemeriksaan saturasi oksigen perlu dilakukan untuk mengetahui kadar oksigen dalam tubuh. Gntuk mengetahuinya diperlukan peralatan yaitu pulse oIimetri.
Diagno%a Ban'ing #
Asidosis
De*ini%i
Ge&ala
Peningkatan
Sesak
respiratorik P34#
Te% la$ora!orium
nafas,
nyeri Peningkatan
dan kepala,iritabilitas,delirium,mengant kompensasi dari kadar
terjadi
uk dan koma.
bikarbonat,
Pco#
penurunan
&penurunan ?, mmHg
pH
untuk tiap peningkatan !,?
m9:;<
kadar
bikarbonat',hipokalemi a, kemih yang asam dan hipokloremia Asidosis
Turun
kadar Hipokalemia,hiperkalemia,penuru
Penurunan pH serum,
metabolik
ion
H34$ nan
Kolume,demikian
pula penurunan
kadar
diikuti dengan hiperKentilasi
bikarbonat
plasma,
penurunan
penurunan
tekanan
Pco#&yaitu,penurunan
parsial 34# di
Pco#
dalam arteri
mmHg untuk setiap
sebesar
penurunan
!,# kadar
bikarbonat !,? me:;l' Alkalosis
Peningkatan
(ejala-gejala penurunan Kolume Ph serum yang lebih
metabolic
primer
dan hipokalemia
tinggi,
meningkatkan
bikarbonat
kadar
bikarbonat,
dalam
Pco#&penurunan
?,
sehingga
mmHg
tiap
P34#
peningkatan
meningkat di
me:;<
arteri
bikarbonat',
arteri
dan
untuk
!,? kadar
meningkatnya
hipokalemia,kemih
konsentrasi
yang
H34$ dalam
hipokloremia
asam
dan
urin.
+.,.- Pena!alak%anaan #
Pengobatan yang dilakukan adalah memperlambat pernafasan.jika penyebabnya adalah kecemasan, memeperlambat pernafasan bisa meredakan penyakit ini. +ika penyebabnya adalah rasa nyeri,maka diberikan pereda nyeri.menghembuskan nafas dalam kantung kertas bisa membantu meningkatkan kadar karbondioksida setelah penderita menghirup kembali karbondioksida yang dihembuskannya. Pilihan lainnya adalah mengajarkan penderita untuk menahan nafasnya selama mungkin,kemudian menarik nafasnya selama mungkin.Hal ini dilakukan beerulang dalam satu rangkaian sebanyak 8-!? kali. +ika kadar karbondioksida menigkat, gejala hiperKentilasi akan membaik, sehingga mengurangi kecemasan penderita dan menghentikan serangan alkalosis respiratorik.
Pada kondisi normal, PH darah berkisar antara ,$/-,%/. Pada kondisi PHJ, terjadi kerusakan struktur ikatan kimia6i dan perubahan bentuk protein yang menyebabkan kerusakan jaringan dan perubahan fungsi selular. Bila PH@, terjadi kontraksi otot skelet yang tidak terkendali. Tata laksana alkalosis respiratorik ditujukan terhadap kelainan primernya. Alkalosis yang disebabkan oleh hipoksemia diatasi dengan member terapi oksigen. Alkalosis respiratorik yang disebabkan oleh serangan panik diatasi dengan menenangkan pasien atau memberikan pernafasan menggunakan system air rebreathing. 4KerKentilasi pada pasien dengan Kentilasi mekanik diatasi dengan mengurangi minute Kentilation atau dengan menambahkan dead space. Alkalosis respiratorik yang disebabkan oleh hipoksemia diterapi dengan oksigen dan memperbaiki penyebab gangguan pertukara gas. "oreksi alkalosis respiratorik dengan menggunakan rebreathing mask harus berhati-hati, terutama pada pasien dengan kelainan susunan saraf pusat,untuk menghindari ketidakseimbangan PH cairan serebrospinal dan PH perifer. •
+ika hipoksia yang menjadi penyebabnya lakukan koreksi secepatnya dengan
•
memberikan oksigen tambahan 3arilah dan obati setiap penyeban dasar terutama emboli paru Gntuk hiperKentilasi psikogenik gunakan kantong kertas untuk penghisapan
•
kembali 34# atau berikan dia>epam /-!?mg secara oral atau secara intraKena sesuai indikasi Kom(lika%i #
Pada kondisi PHJ, terjadi kerusakan struktur ikatan kimia6i dan perubahan bentuk protein yang menyebabkan kerusakan jaringan dan perubahan fungsi selular. Bila PH@, terjadi kontraksi otot skelet yang tidak terkendali. !. #. $. %. /.
gagal nafas akut gagal jantung gagal ginjal kronik kerusakan otak kematian
Penega/an #
*engurangi aktiKitas yang menyebabkan factor pencetus;kelainan primer !. Selalu sediakan 4"S0(9 #. *engetahui cara system air rebreathin
)AFTA= PGSTA"A
•
Gtama,Hendra.dr.dkk. #?!?. GANGGUAN KESE!BANGAN A"#E$EK%"&$% DAN ASA! BASA. +akarta balai penerbit F"G0.
•
*ark H. S6art>. !/. BUKU A'A" DAGN&S%K (SK . +akarta 9(3
•
*engel, mark B.*).*PH. < peter sch6iebert.*). #??!. "E(E"ENS !ANUA$ KED&K%E"AN KE$UA"GA . +akarta Hipokrates.
•
(uyton , Arthur 3. #??. BG"G A'A" (S&$&G KED&K%E"AN . +akarta Hipokrates.
• •
A prince , SylKia, Dilson
•
Sudoyo, Aru D, dkk. #??. $!U *EN/AK% DA$A!- 'il#, . +akarta 0nterna Publishing.
•
•
Baron, )n. !?. KA*%A SE$EK%A *A%&$&G K$ 0". +akarta 9(3.
•
Soebrata, #??. $AB&"A%&"U! K$NK . +akarta )ian =akyat.
•
9liastam, *ichelle. !7. *ENUN%UN KEDA"U"A%AN !EDS) 'akarta 1 EG2
•
"umala, Poppy. !7. KA!US SAKU KED&K%E"AN D&"$AND . +akarta 9(3.
