LAPORAN PENDAHULU P ENDAHULUAN AN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DENGAN KOMPLIKASI ORD DI RUANG HEMODIALISA RSUD dr SAIFUL ANWAR MALANG Disusun untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Departemen Medikal
Oleh : M. Hendra Fatriyadi 201610461011022
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULT AKULTAS ILMU KESEHAT KESE HATAN AN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2017 CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) A. DEFINISI agal gin!al kr"nis merupakan kegagalan #ungsi gin!al $unit ne#r"n ne#r"n%% yang yang
&erlan &erlangsu gsung ng pelah pelahan' an'lah lahan an karena karena penye penye&a& &a&
&erlangsung lama dan menetap yang mengaki&atkan penumpukan sisa meta&"lit $t"ksik uremik%sehingga uremik%sehingga gin!al tidak dapat memenuhi ke&utu ke&utuhan han &iasa &iasa lagi lagi dan dan menim& menim&ulk ulkan an ge!ala ge!ala sakit sakit $Hudak $Hudak ( all") 1**6%. agal gin!al kr"nis atau penyakit renal tahap akhir $+,-D% merupakan gangguan #ungsi renal yang pr"gresi# dan irreersi&el diman imana a
kema kemam mpuan puan
meta&"lisme
dan
tu&u u&uh
gagal agal
keseim&angan
untu untuk k /airan
memp empert ertahan ahanka kan n dan
elektr"lit)
menye&a&kan uremia $retensi urea dan sampah nitr"gen lain dalam darah%. darah%. $runner $runner ( ,uddarth ,uddarth)) 2001%. 2001%. agal agal gin!al gin!al kr"nis kr"nis ter!adi ter!adi deng dengan an
lam& lam&at at
sela selama ma
&er& &er&ul ulan an'& '&ul ulan an
atau atau
&ert &ertah ahun un't 'tah ahun un))
dengan penurunan &ertahap dengan #ungsi gin!al dan peningkatan &ertahap dalam ge!ala'ge!ala) menye&a&kan penyakit gin!al tahap akhir $T%. agal agal gin!al gin!al kr"nik kr"nik adalah adalah kerus kerusaka akan n gin!al gin!al yang yang ter!ad ter!adii selama selama le&ih le&ih dari dari 3 &ulan) &ulan) &erdas &erdasark arkan an kelain kelainan an pat"l pat"l"gi "gis s atau atau petanda kerusakan gin!al seperti pr"teinuria. ika tidak ada tanda kerusa kerusakan kan gin!al gin!al)) diagn diagn"si "sis s penyak penyakit it gin!al gin!al kr"nik kr"nik ditega ditegakka kkan n se&agai &erikut: 1. Kerus erusak akan an gin! gin!al al 5 3 &ula &ulan) n) yait yaitu u kela kelain inan an stru strukt ktur ur atau atau #ung #ungsi si gin! gin!al al)) deng dengan an atau atau tanp tanpa a penu penuru runa nan n la!u la!u ltr ltras asii gl"merulus &erdasarkan: •
Kelainan pat"l"gik
•
etanda kerusakan gin!al seperti pr"teinuria atau kelainan pada pemeriksaan pen/itraan
2. 7a!u ltrasi gl"merulus 8 60 ml9menit91)3m; selama 5 3 &ulan dengan atau tanpa kerusakan gin!al $,um&er:
am&ar: nat"mi gin!al . ETIOLOGI erdasarkan data yang sampai saat ini dapat dikumpulkan "leh Indonesian Renal Registry (IRR) pada tahun 200'200> didapatkan
urutan
eti"l"gi
ter&anyak
se&agai
&erikut
gl"merul"ne#ritis $2=?%) dia&etes melitus $23?%) hipertensi $20?% dan gin!al p"likistik $10?% $-"esli) 200>%. a. l"merul"ne#ritis @stilah
gl"merul"ne#ritis
digunakan
untuk
&er&agai
penyakit gin!al yang eti"l"ginya tidak !elas) akan tetapi se/ara umum
mem&erikan
gam&aran
hist"pat"l"gi
tertentu
pada
gl"merulus $Markum) 1**>%. erdasarkan sum&er ter!adinya kelainan) gl"merul"ne#ritis di&edakan primer dan sekunder. l"merul"ne#ritis primer apa&ila penyakit dasarnya &erasal dari gin!al sendiri sedangkan gl"merul"ne#ritis sekunder apa&ila kelainan gin!al ter!adi aki&at penyakit sistemik lain seperti dia&etes melitus) lupus eritemat"sus sistemik $7+,%) miel"ma multipel) atau amil"id"sis $r"d!"sud!adi) 2006%. am&aran klinik gl"merul"ne#ritis mungkin tanpa keluhan dan ditemukan se/ara ke&etulan dari pemeriksaan urin rutin atau keluhan ringan atau keadaan darurat medik yang harus memerlukan terapi pengganti gin!al seperti dialisis $,ukandar) 2006%.
&. Dia&etes melitus Menurut American Diabetes Association $2003% dalam ,"eg"nd" $200=% dia&etes melitus merupakan suatu kel"mp"k penyakit meta&"lik dengan karakteristik hiperglikemia yang ter!adi karena kelainan sekresi insulin) ker!a insulin atau kedua' duanya. Dia&etes melitus sering dise&ut se&agai the great imitator ) karena penyakit ini dapat mengenai semua "rgan tu&uh dan menim&ulkan &er&agai ma/am keluhan. e!alanya sangat &erariasi. Dia&etes melitus dapat tim&ul se/ara perlahan'lahan sehingga pasien tidak menyadari akan adanya peru&ahan seperti minum yang men!adi le&ih &anyak) &uang air ke/il le&ih sering ataupun &erat &adan yang menurun. e!ala terse&ut dapat &erlangsung lama tanpa diperhatikan) sampai kemudian "rang terse&ut pergi ke d"kter dan diperiksa kadar gluk"sa darahnya $Aaspad!i) 1**6%. /. Hipertensi Hipertensi adalah tekanan darah sist"lik B 140 mmHg dan tekanan darah diast"lik B *0 mmHg) atau &ila pasien memakai "&at antihipertensi $Mans!"er) 2001%. erdasarkan penye&a&nya) hipertensi di&agi men!adi dua g"l"ngan yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penye&a&nya atau idi"patik) dan hipertensi sekunder atau dise&ut !uga hipertensi renal $,ida&utar) 1**>%. d. in!al p"likistik Kista adalah suatu r"ngga yang &erdinding epitel dan &erisi /airan atau material yang semis"lid. "likistik &erarti &anyak kista. ada keadaan ini dapat ditemukan kista'kista yang terse&ar di kedua gin!al) &aik di k"rteks maupun di medula. ,elain "leh karena kelainan genetik) kista dapat dise&a&kan "leh &er&agai keadaan atau penyakit. adi gin!al p"likistik merupakan kelainan genetik yang paling sering didapatkan. Cama lain yang le&ih dahulu dipakai adalah penyakit gin!al p"likistik deasa $adult polycystic kidney disease%) "leh karena se&agian &esar
&aru &ermani#estasi pada usia di atas 30 tahun. Ternyata kelainan ini dapat ditemukan pada #etus) &ayi dan anak ke/il) sehingga istilah d"minan aut"s"mal le&ih tepat dipakai daripada istilah penyakit gin!al p"likistik deasa $,uhard!"n") 1**>%.
C. FAKTOR RESIKO Fakt"r resik" gagal gin!al kr"nik) yaitu pada pasien dengan dia&etes melitus atau hipertensi) "&esitas atau per"k"k) &erumur le&ih dari =0 tahun) dan indiidu dengan riayat penyakit dia&etes melitus) hipertensi) dan penyakit gin!al dalam keluarga $Cati"nal Kidney F"undati"n) 200*%. D. KLASIFIKASI Terdapat
=
stadium
penyakit gagal
gin!al kr"nis yang
ditentukan melalui penghitungan nilai lumerular Filtrati"n -ate $F-%. Entuk menghitung F- d"kter akan memeriksakan sampel darah penderita ke la&"rat"rium untuk melihat kadar kreatinin dalam darah. Kreatinin adalah pr"duk sisa yang &erasal dari aktiitas "t"t yang seharusnya disaring dari dalam darah "leh gin!al yang sehat. Di&aah ini = stadium penyakit gagal gin!al kr"nis se&agai &erikut : •
,tadium 1) dengan F- n"rmal $5 *0 ml9min%
•
,tadium 2) dengan penurunan F- ringan $60 s9d >* ml9min%
•
,tadium 3) dengan penurunan F- m"derat $ 30 s9d =* ml9min %
•
,tadium 4) dengan penurunan F- parah $1= s.d 2* ml9min%
•
,tadium =) penyakit gin!al stadium akhir9 terminal $51= ml9min% Entuk menilai F- $l"melular Filtrati"n -ate% 9 <
$
CreatinineClearance =
( 140 −age ) ×mass ( kg ) [× 0,85 if female ] 72 × serum creatinine (
mg ) dL
1. S!"d#$% 1 ,ese"rang yang &erada pada stadium 1 gagal gin!al kr"nik $K% &iasanya &elum merasakan ge!ala yang mengindikasikan adanya kerusakan pada gin!alnya. Hal ini dise&a&kan gin!al tetap &er#ungsi se/ara n"rmal meskipun tidak lagi dalam k"ndisi tidak lagi
100
persen)
sehingga
&anyak
penderita
yang
tidak
mengetahui k"ndisi gin!alnya dalam stadium 1. Kalaupun hal terse&ut diketahui &iasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti dia&etes dan hipertensi. 2. S!"d#$% 2 ,ama seperti pada stadium aal) tanda'tanda sese"rang &erada pada stadium 2 !uga dapat tidak merasakan ge!ala yang aneh karena gin!al tetap dapat &er#ungsi dengan &aik. Kalaupun hal terse&ut diketahui &iasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti dia&etes dan hipertensi. &. S!"d#$% & ,ese"rang yang menderita K stadium 3 mengalami penurunan F- m"derat yaitu diantara 30 s9d =* ml9min. dengan penurunan pada
tingkat
ini
akumulasi
sisa'sisa
meta&"lisme
akan
menumpuk dalam darah yang dise&ut uremia. ada stadium ini mun/ul k"mplikasi seperti tekanan darah tinggi $hipertensi%) anemia atau keluhan pada tulang. e!ala'ge!ala !uga terkadang mulai dirasakan seperti :
Fatigue -asa lemah9lelah yang &iasanya diaki&atkan "leh anemia.
Kele&ihan /airan ,eiring dengan menurunnya #ungsi gin!al mem&uat gin!al tidak dapat lagi mengatur k"mp"sisi /airan yang &erada dalam tu&uh.
Hal
ini
mem&uat
penderita
akan
mengalami
pem&engkakan sekitar kaki &agian &aah) seputar a!ah atau tangan. enderita !uga dapat mengalami sesak na#as aki&at terlalu &anyak /airan yang &erada dalam tu&uh.
eru&ahan pada urin Erin yang keluar dapat &er&usa yang menandakan adanya kandungan pr"tein di urin. ,elain itu arna urin !uga
mengalami peru&ahan men!adi /"klat) "rannye tua) atau merah apa&ila &er/ampur dengan darah. Kuantitas urin &isa &ertam&ah atau &erkurang dan terkadang penderita sering ter&angun untuk &uang air ke/il di tengah malam.
-asa sakit pada gin!al -asa sakit sekitar pinggang tempat gin!al &erada dapat dialami "leh se&agian penderita yang mempunyai masalah gin!al seperti p"likistik dan in#eksi.
,ulit tidur ,e&agian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur dise&a&kan mun/ulnya rasa gatal) kram ataupun restless legs. enderita memeriksakan
K diri
stadium
ke
3
se"rang
disarankan
ahli
gin!al
untuk
hipertensi
$nephr"l"g%. D"kter akan mem&erikan rek"mendasi ter&aik serta terapi'terapi yang &ertu!uan untuk memperlam&at la!u penurunan #ungsi gin!al. ,elain itu sangat disarankan !uga untuk
meminta
&antuan
ahli
gii
untuk
mendapatkan
peren/anaan diet yang tepat. enderita K pada stadium ini &iasanya akan diminta untuk men!aga ke/ukupan pr"tein namun tetap measpadai kadar #"s#"r yang ada dalam makanan terse&ut) karena men!aga kadar #"s#"r dalam darah tetap rendah penting &agi kelangsungan #ungsi gin!al. ,elain itu penderita !uga harus mem&atasi asupan kalsium apa&ila kandungan dalam darah terlalu tinggi. Tidak ada pem&atasan kalium ke/uali didapati kadar dalam darah diatas n"rmal. Mem&atasi
kar&"hidrat
penderita
yang
!uga
minuman
diperlukan
&iasanya mempunyai
selain
!uga
dian!urkan
dia&etes.
pem&atasan
&agi
Meng"ntr"l
s"dium
untuk
penderita hipertensi. '. S!"d#$% ' ada stadium ini #ungsi gin!al hanya sekitar 1=G30 persen sa!a dan apa&ila sese"rang &erada pada stadium ini maka sangat mungkin dalam aktu dekat diharuskan men!alani terapi
pengganti gin!al9dialisis atau melakukan transplantasi. K"ndisi dimana ter!adi penumpukan ra/un dalam darah atau uremia &iasanya
mun/ul
pada
stadium
ini.
,elain
itu
&esar
kemungkinan mun/ul k"mplikasi seperti tekanan darah tinggi $hipertensi%) anemia) penyakit tulang) masalah pada !antung dan
penyakit kardi"askular lainnya. e!ala yang mungkin dirasakan pada stadium 4 adalah :
Fatigue
Kele&ihan /airan
eru&ahan pada urin
-asa sakit pada gin!al.
,ulit tidur
Causea
eru&ahan /ita rasa makanan Dapat ter!adi &aha makanan yang dik"nsumsi tidak terasa seperti &iasanya.
au mulut uremi/ Ereum yang menumpuk dalam darah dapat dideteksi melalui &au perna#asan yang tidak enak.
,ulit &erk"nsentrasi
. S!"d#$% (""* #+,"* !-r%#+"*) ada leel ini gin!al kehilangan hampir seluruh kemampuannya untuk &eker!a se/ara "ptimal. Entuk itu diperlukan suatu terapi pengganti gin!al $dialisis% atau transplantasi agar penderita
dapat &ertahan hidup. e!ala yang dapat tim&ul pada stadium = antara lain :
Kehilangan na#su makan
Causea.
,akit kepala.
Merasa lelah.
Tidak mampu &erk"nsentrasi.
atal'gatal.
Erin tidak keluar atau hanya sedikit sekali.
engkak) terutama di seputar a!ah) mata dan pergelangan kaki.
Keram "t"t
eru&ahan arna kulit
E. PATOFISIOLOGI @n#eksi $@,K)
gl"merul"nephritis)
piel"ne#ritis%)
penyakit
askuler) adanya at t"ksik serta penyakit k"ngenital dapat mempengaruhi
F-.
Khususnya
penyakit
askuler
dapat
mengham&at suplai darah ke gin!al. Hal ini menye&a&kan F- gin!al men!adi turun. K"ndisi ini menye&a&kan kerusakan se&agian ne#r"n. Ce#r"n yang utuh men/"&a untuk meningkatkan rea&s"rpsi dan ltrasi) sehingga ter!adilah hipertr"p ne#r"n. ang akan meningkatkan !umlah ne#r"n yang rusak. ,elan!utnya karena !umlah ne#r"n yang rusak &ertam&ah &anyak "liguri tim&ul disertai retensi pr"duk sisa. Titik dimana tim&ulnya ge!ala'ge!ala pada pasien men!adi le&ih !elas dan mun/ul ge!ala'ge!ala khas kegagalan gin!al &ila kira'kira #ungsi gin!al telah hilang >0? ' *0?. ada tingkat ini #ungsi renal yang demikian nilai kreatinin /learan/e turun sampai 1= ml9menit atau le&ih rendah itu. agal gin!al kr"nis !uga akan mempengaruhi aktiasi -. Dimana renin akan dipr"duksi dan akan merangsang angi"tensin 1 yang selan!utnya akan diu&ah men!adi angi"tensin 2 dan akan merangsang sekresi ald"ster"ne. r"ses ini akan menye&a&kan retensi natrium dan air sehingga ter!adi peningkatan tekanan kapiler dan pada akhirnya mempengaruhi "lume interstitial yang meningkat. ada penderita K akan tim&ul se&agai k"ndisi edema yang &iasanya ter!adi pada area ektremitas. Fungsi renal menurun) pr"duk akhir meta&"lisme pr"tein $yang n"rmalnya diekskresikan ke dalam urin% tertim&un dalam darah. Ter!adi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tu&uh. ,emakin &anyak tim&unan pr"duk sampah maka ge!ala akan semakin. Kemudian tim&ul k"ndisi perp"spatemia yang akan menim&ulkan k"ndis gatal'gatal dikulit. ,indr"m uremia !uga
menye&a&kan gangguan asam &asa dalam meta&"lisme tu&uh yang akan mempangaruhi pr"duksi asam dalam lam&ung. r"duksi asam lam&ung ini selan!utnya akan mengiritasi lam&ung. F. TANDA DAN GEALA enurunan #ungsi gin!al akan mengaki&atkan &er&agai mani#estasi klinik mengenai dihampir semua sistem tu&uh manusia) seperti: 1. angguan pada astr"intestinal Dapat &erupa an"reksia) nausea) muntah yang dihu&ungkan dengan ter&entuknya at t"ksik $am"niak) metal guanidin% aki&at meta&"lisme pr"tein yang terganggu "leh &akteri usus sering pula #akt"r uremikum aki&at &au am"niak dari mulut. Disamping itu sering tim&ul st"matitis) /egukan !uga sering yang &elum !elas penye&a&nya. astritis er"si# hampir di!umpai pada *0 ? kasus gagal gin!al kr"nik) &ahkan kemungkinan ter!adi ulkus peptikum dan k"litis uremik 2. Kulit Kulit &erarna pu/at) mudah le/et) rapuh) kering) tim&ul &intik' &intik hitam dan gatal aki&at uremik atau pengendapan kalsium pada kulit. 3. Hemat"l"gi nemia merupakan ge!ala yang hampir selalu ada pada gagal gin!al kr"nik. pa&ila terdapat penurunan #ungsi gin!al tanpa disertai anemia perlu dipikirkan apakah suatu gagal gin!al akut atau gagal gin!al kr"nik dengan penye&a& p"likistik gin!al yang disertai p"listemi. Hem"lisis merupakan sering tim&ul anemi) selain anemi pada gagal gin!al kr"nik sering disertai pendarahan aki&at gangguan #ungsi tr"m&"sit atau dapat pula disertai tr"m&"sit"peni. Fungsi leuk"sit maupun limp"sit dapat pula terganggu sehingga pertahanan seluler terganggu sehingga pada penderita gagal gin!al kr"nik mudah terin#eksi "leh karena imunitas yang menurun. 4. ,istem ,ara# Ot"t
enderita sering mengeluh tungkai &aah selalu &ergerak'gerak $restlesslessleg syndr"me%) kadang tersa ter&akar pada kaki) gangguan syara# dapat pula &erupa kelemahan) gangguan tidur) gangguan
k"nsentrasi)
trem"r)
ke!ang
sampai
penurunan
kesadaran atau k"ma. =. ,istem Kardi"askuler ada gagal gin!al kr"nik hampir selalu disertai hipertensi. Mekanisme ter!adinya hipertensi pada gagal gin!al kr"nik "leh karena
penim&unan
garam
dan
air)
atau
sistem
renin
angi"stensin ald"ster"n $-%. ,esak na#as merupakan ge!ala yang sering di!umpai aki&at kele&ihan /airan tu&uh) dapat pula ter!adi perikarditis yang disertai e#usi perikardial. angguan irama !antung sering di!umpai aki&at gangguan elektr"lit. 6. ,istem +nd"krin angguan seksual seperti penurunan li&id") i"n #ertilitas sering di!umpai pada gagal gin!al kr"nik) pada anita dapat pula ter!adi gangguan menstruasi sampai amin"re. T"leransi gluk"sa sering terganggu pada gagal gin!al kr"nik) !uga gangguan meta&"lik itamin D. . angguan lain ki&at hipertir"id sering ter!adi "ste"p"r"sis) "steitis) &rasi) gangguan elektr"lit dan asam &asa hampir selalu di!umpai) seperti
asid"sis
meta&"lik)
hiperkalemia)
hiper#"r#atemi)
hip"kalsemia. am&aran klinik gagal gin!al kr"nik &erat disertai sindr"m a"temia sangat k"mpleks) meliputi kelainan'kelainan &er&agai "rgan seperti: kelainan hem"p"eisis) saluran /erna) mata) kulit) selaput ser"sa) kelainan neur"psikiatri dan kelainan kardi"askular $,ukandar) 2006%.
G. PEMERIKSAAN PENUNANG Ur#+' I"lume : iasanya kurang dari 400 ml924 !am $"liguria% atau urine tak keluar $anuria%
'
Aarna : ,e/ara a&n"rmal urine keruh mungkin dise&a&kan "leh pus &akteri) lemak) partikel k"l"id) #"r#at atau urat. ,edimen
'
k"t"r) ke/"klatan menun!ukan adanya darah) H) mi"gl"&in. erat !enis : Kurang dari 1)01= $menetap pada 1)010 menun!ukan
'
kerusakan gin!al &erat%. Osm"lalitas : Kurang dari 3=0 m"sm9kg menun!ukan kerusakan
' '
tu&ular) dan rasi" urine9serum sering 1:1 Klirens keratin : Mungkin agak menurun Catrium : 7e&ih &esar dari 40 m +J97 karena gin!al tidak mampu
'
merea&s"r&si natrium. r"tein : Dera!at tinggi
pr"teinuria
$3'4%
se/ara
kuat
menun!ukan kerusakan gl"merulus &ila ,DM dan #ragmen !uga
'
ada. D"r"/ EC 9 Kreatin : Meningkat) &iasanya meningkat dalam pr"p"rsi kadar kreatinin 16 mg9d7 diduga tahap akhir $mungkin rendah
yaitu =% ' Hitung darah lengkap : Ht : Menurun pada adanya anemia '
H&:&iasanya kurang ari > g9d7 ,DM : Aaktu hidup menurun pada desiensi aritr"p"etin seperti
'
pada a"temia. D : pH : enurunan asid"sis meta&"lik $kurang dari )2% ter!adi karena kehilangan kemampuan gin!al untuk mengeksresi hydr"gen dan am"nia atau hasil akhir kata&"lisme pr"tein.
'
ikar&"nat menurun)
'
Catrium atas n"rmal $menun!ukan status dilusi hipernatremia%. Kalium : eningkatan sehu&ungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler $asid"sis% atau pengeluaran !aringan. ada
'
tahap akhir) peru&ahan +K mungkin tidak ter!adi sampai kalium 6)= MJ atau le&ih
' ' '
&esar. Magnesium9F"s#at : Meningkat Kalsium : Menurun r"tein $khususnya l&umin% : Kadar serum menurun dapat menun!ukkan kehilangan pr"tein melalui urine) perpindahan /airan) penurunan pemasukan) atau penurunan sintesis karena kurang asam amin" esensial.
'
Osm"lalitas ,erum : 7e&ih &esar dari 2>= mOsm9kg) sering sama
'
dengan urine. P#*-r"% I+!r"-+" i"legram -etr"grad : Menunu!ukkan a&n"rmallitas pelis gin!al
'
dan ureter. rteri"gram
mengidentikasi ekstraaskular massa. S#!$r-!rr"% -r3-%#/ 4 Menun!ukan ukuran kandung
kemih) reNuks ke dalam ureter) terensi. U*!r"+ G#+,"* 4 Menentukan ukuran gin!al dan adanya
massa) kista) "&struksi pada saluran perkemihan &agian atas. #5# G#+,"* 4 Mungkin dilakukan se/ara end"sk"pik untuk
menentukan sel !aringan untuk diagn"sis hist"ligis. E+d35# G#+,"*6 N-r35# 4 Dilakukan untuk menentukan
in!al
:
Mengka!i
sirkulasi
gin!al
dan
pelis gin!al) keluar &atu) hematuria dan pengangkatan tum"r
selekti#. EKG : Mungkin
a&n"rmal
menun!ukan
ketidakseim&angan
elektr"lit dan asam9&asa. F"t" Kaki) Tengk"rak) K"lmna ,piral dan Tangan : Dapat menun!ukan demineralisasi.
H. KOMPLIKASI ". Hiperkalemia 8. erikarditis 9. Hipertensi d. nemia -. enyakit tulang $,melter ( are) 2001% I. PENATALAKSANAAN 1. Terapi k"nserati# Tu!uan dari terapi k"nserati# adalah men/egah mem&uruknya #aal gin!al se/ara pr"gresi#) meringankan keluhan'keluhan aki&at akumulasi t"ksin a"temia) memper&aiki meta&"lisme se/ara "ptimal dan memelihara keseim&angan /airan dan elektr"lit $,ukandar) 2006%. a. eranan diet Terapi
diet
rendah
pr"tein
$D-%
menguntungkan
untuk
men/egah atau mengurangi t"ksin a"temia) tetapi untuk !angka
lama dapat merugikan terutama gangguan keseim&angan negati# nitr"gen. &. Ke&utuhan !umlah kal"ri Ke&utuhan !umlah kal"ri $sum&er energi% untuk K harus adekuat
dengan
tu!uan
utama)
yaitu
mempertahankan
keseim&angan p"siti# nitr"gen) memelihara status nutrisi dan memelihara status gii. /. Ke&utuhan /airan ila ureum serum 5 1=0 mg? ke&utuhan /airan harus adekuat supaya !umlah diuresis men/apai 2 7 per hari. d. Ke&utuhan elektr"lit dan mineral Ke&utuhan !umlah mineral dan elektr"lit &ersi#at indiidual tergantung dari 7F dan penyakit gin!al dasar $ underlying renal disease%. 2. Terapi simt"matik a. sid"sis meta&"lik sid"sis meta&"lik harus dik"reksi karena meningkatkan serum kalium $hiperkalemia%. Entuk men/egah dan meng"&ati asid"sis meta&"lik dapat di&erikan suplemen alkali. Terapi alkali $sodium bicarbonat% harus segera di&erikan intraena &ila pH )3= atau serum &ikar&"nat 20 m+J97. &. nemia Trans#usi darah misalnya Paked Red Cell $-<% merupakan salah satu
pilihan
pem&erian
terapi
trans#usi
alternati#) darah
murah)
harus
dan
e#ekti#.
Terapi
hati'hati
karena
dapat
menye&a&kan kematian mendadak. /. Keluhan gastr"intestinal n"reksi) /egukan) mual dan muntah) merupakan keluhan yang sering
di!umpai
pada
K.
Keluhan
gastr"intestinal
ini
merupakan keluhan utama $chief complaint% dari K. Keluhan gastr"intestinal yang lain adalah ulserasi muk"sa mulai dari mulut sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu pr"gram terapi dialisis adekuat dan "&at'"&atan simt"matik.
d. Kelainan kulit Tindakan yang di&erikan harus tergantung dengan !enis keluhan kulit. e. Kelainan neur"muskular e&erapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi hem"dialisis reguler yang adekuat) medikament"sa atau "perasi su&t"tal paratir"idekt"mi. #. Hipertensi em&erian "&at'"&atan anti hipertensi. g. Kelainan sistem kardi"askular Tindakan
yang
di&erikan
tergantung
dari
kelainan
kardi"askular yang diderita. 3. Terapi pengganti gin!al Terapi pengganti gin!al dilakukan pada penyakit gin!al kr"nik stadium =) yaitu pada 7F kurang dari 1= ml9menit. Terapi terse&ut dapat &erupa hem"dialisis) dialisis perit"neal) dan transplantasi gin!al $,uitra) 2006%. a. Hem"dialisis Tindakan terapi dialisis tidak &"leh terlam&at untuk men/egah ge!ala t"ksik a"temia) dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak &"leh terlalu /epat pada pasien K yang &elum tahap akhir akan memper&uruk #aal gin!al $7F%. @ndikasi tindakan terapi dialisis) yaitu
indikasi
termasuk
a&s"lut
dalam
dan
indikasi
indikasi
elekti#.
a&s"lut)
e&erapa yang
yaitu
perikarditis)
ense#al"pati9neur"pati a"temik) &endungan paru dan kele&ihan /airan yang tidak resp"nsi# dengan diuretik) hipertensi re#rakter) muntah persisten) dan Blood Uremic itrogen $EC% 5 120 mg? dan kreatinin 5 10 mg?. @ndikasi elekti#) yaitu 7F antara = dan > m79menit91)3m;) mual) an"reksia) muntah) dan astenia &erat $,ukandar) 2006%. Hem"dialisis di @nd"nesia dimulai pada tahun 1*0 dan sampai sekarang telah dilaksanakan di &anyak rumah sakit ru!ukan.
Emumnya
dipergunakan
gin!al
&uatan
yang
k"mpartemen semipermia&el
darahnya $hollo!
adalah
"bre
kapiler'kapiler
kidney %.
Kualitas
selaput
hidup
yang
diper"leh /ukup &aik dan pan!ang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah &iaya yang mahal $-ahard!") 2006%.
am&ar. Hem"dialisa
&. Dialisis perit"neal $D% khir'akhir
ini
sudah
p"puler
Continuous
Ambulatory
Peritoneal Dialysis $<D% di pusat gin!al di luar negeri dan di @nd"nesia. @ndikasi medik <D) yaitu pasien anak'anak dan "rang tua $umur le&ih dari 6= tahun%) pasien'pasien yang telah menderita penyakit sistem kardi"askular) pasien'pasien yang /enderung
akan
mengalami
perdarahan
&ila
dilakukan
hem"dialisis) kesulitan pem&uatan I shunting) pasien dengan str"ke) pasien T $gagal gin!al terminal% dengan residual urin masih /ukup) dan pasien ne#r"pati dia&etik disertai co#morbidity dan co#mortality . @ndikasi n"n'medik) yaitu keinginan pasien sendiri)
tingkat
intelektual
tinggi
untuk
melakukan
sendiri
$mandiri%) dan di daerah yang !auh dari pusat gin!al $,ukandar) 2006%.
/. Transplantasi gin!al Transplantasi gin!al merupakan terapi pengganti gin!al $anat"mi dan #aal%. ertim&angan pr"gram transplantasi gin!al) yaitu: 1.
0? #aal gin!al alamiah. 2. Kualitas hidup n"rmal kem&ali 3. Masa hidup $sur$i$al rate% le&ih lama 4. K"mplikasi
$&iasanya
dapat
diantisipasi%
terutama
&erhu&ungan dengan "&at imun"supresi# untuk men/egah reaksi pen"lakan =. iaya le&ih murah dan dapat di&atasi
. PASIEN CKD DENGAN ORD (OSTEO RENAL DISTROFI) 1. DEFINISI Oste"distr" gin!al adalah kelainan tulang pada K aki&at gangguan a&s"rpsi kalsium) hiper#ungsi paratir"id dan gangguan pem&entukan itamin D akti# $kalsitri"l%. ang ter!adi adalah penim&unan asam #"s#at yang mengaki&atkan hiper#"s#atemia dan kadar i"n kalsium serum menurun. Keadaan ini merangsang kelen!ar paratir"id mengeluarkan h"rm"n le&ih &anyak) agar ekskresi #"s#"r meningkat dan kadar #"s#at kem&ali n"rmal. e!ala klinis &erupa gangguan pertum&uhan) gangguan &entuk tulang) #raktur sp"ntan) dan nyeri tulang. pa&ila disertai ge!ala rakitis) akan tim&ul hip"t"nia umum) lemah "t"t) dan nyeri "t"t. kan ditemukan "ste"p"r"sis dan "ste"malasia. 2. HORMON PARATIROID Kelen!ar paratir"id
mengeluarkan
h"rm"n
paratir"id
$parathir"id h"rm"ne) TH% yang &ersama'sama dengan Iitamin D3 $1.2='dthydr"Py/h"l//al/i#eral%) dan kalsit"nin mengatur kadar kalsium dalam darah. ,intesis TH dikendalikan "leh kadar kalsium plasma) yaitu diham&at sintesisnya apa&ila kadar kalsium tinggi dan dirangsang &ila kadar kalsium rendah. TH akan
merangsang rea&s"r&si kalsium pada tu&ulus gin!al) meningkatkan a&s"r&si
kalsium
pada
usus
halus)
se&aliknya
mengham&at
rea&s"r&si #"s#at dan melepaskan kalsium dari tulang. adi TH akan
akti#
&eker!a
pada
tiga
titik
sasaran
utama
dalam
mengendalikan h"me"stasis kalsium yaitu di gin!al) tulang dan usus. Kadar n"rmal TH utuh dalam plasma adalah 10'== pg9m7. Aaktu paruh TH kurang dari 20 menit) dan p"lipeptida yang disekresikan ini /epat diuraikan "leh sel'sel KupQer di hati men!adi 2 p"lipeptida) se&uah #ragmen terminal < yang tidak akti# se/ara &i"l"gis dengan &erat m"lekul 2=00. TH &eker!a langsung pada tulang untuk meningkatkan res"rpsi tulang dan mem"&ilisasi
karena
ter!adi
peningkatan
!umlah
yang
diltrasi yang mele&ihi e#ek rea&s"rpsi. TH !uga meningkatkan pem&entukan 1)2= dihidr"ksik"lekalsi#er"l) meta&"lit itamin D yang se/ara si"l"gis akti#. +#ek h"rm"n paratir"id terhadap k"nsentrasi kalsium dan #"s#at dalam /airan ekstraselular. Caiknya k"nsentrasi kalsium terutama dise&a&kan "leh dua e#ek &erikut ini: $1% e#ek h"rm"n paratir"id yang menye&a&kan ter!adinya a&s"rpsi kalsium dan #"s#at dari tulang) dan $2% e#ek yang /epat dari h"rm"n paratir"id dalam
mengurangi
ekskresi
kalsium
"leh
gin!al.
,e&aliknya
&erkurangnya k"nsentrasi #"s#at dise&a&kan "leh e#ek yang sangat kuat dari h"rm"n paratir"id terhadap gin!al dalam menye&a&kan tim&ulnya ekskresi #"s#at dari gin!al se/ara &erle&ihan) yang merupakan
suatu
e#ek
yang /ukup
&esar
untuk
mengatasi
peningkatan a&s"rpsi #"s#at dri tulang. &s"rpsi kalsium dan #"s#at dari tulang yang dise&a&kan "leh h"rm"n paratir"id. H"rm"n paratir"id mempunyai dua e#ek pada
tulang dalam menim&ulkan a&s"rpsi kalsium dan #"s#at. ertama merupakan suatu tahap /epat yang dimulai dalam aktu &e&erapa menit dan meningkat se/ara pr"gresi# dalam &e&erapa !am. Tahap ini diyakini dise&a&kan "leh aktiasi sel'sel tulang yang sudah ada $terutama "ste"sit% untuk meningkatkan a&s"rpsi kalsium dan #"s#at. Tahap yang kedua adalah tahap yang le&ih lam&at) dan mem&utuhkan aktu &e&erapa hari atau &ahkan &e&erapa minggu untuk men!adi &erkem&ang penuhR #ase ini dise&a&kan "leh adanya pr"ses
pr"li#erasi
"ste"klas)
yang
diikuti
dengan
sangat
meningkatnya rea&s"rpsi "ste"klastik pada tulang sendiri) !adi &ukan hanya a&s"rpsi garam #"s#at kalsium dari tulang. &. HIPERPARATIROID Hiperparatir"id adalah karakter penyakit yang dise&a&kan kele&ihan
sekresi
h"rm"ne
paratir"id)
h"rm"n
asam
amin"
p"lipeptida. ,ekresi h"rm"n paratir"id diatur se/ara langsung "leh k"nsentrasi /airan i"n kalsium. +#ek utama dari h"rm"n paratir"id adalah
meningkatkan
k"nsentrasi
/airan
kalsium
dengan
meningkatkan pelepasan kalsium dan #"s#at dari matriks tulang) meningkatkan penyerapan kalsium "leh gin!al) dan meningkatkan a&s"r&si kalsium di usus. H"rm"n paratir"id !uga menye&a&kan #"s#aturia) yang se/ara tidak langsung menye&a&kan ter!adinya hip"#"s#atemia.
Hiperparatir"idisme
ter&agi
men!adi
primer)
sekunder dan tersier. Hiperparatir"id sekunder merupakan suatu keadaan dimana sekresi h"rm"n paratir"id meningkat le&ih &anyak di&anding dengan keadaan n"rmal) karena ke&utuhan tu&uh meningkat se&agai pr"ses k"mpensasi. ada keadaan ini terdapat hiperplasi dan hiper#unsi merata pada keempat kelen!ar paratir"id) terutama dari /hie# /ells. iasanya penye&a& primer adalah gagal gin!al kr"nik) dan gl"merul"ne#ritis atau pyel"ne#ritis menahun. enyakit
lain yang !uga dapat
menye&a&kan
hiperparatir"id
sekunder adalah "ste"genesis imper#ekta) penyakit paget multiple miel"ma) karsin"ma dengan metastase tulang.
ada keadaan gagal gin!al) ada &anyak #a/t"r yang merangsang pr"duksi
h"rm"n
paratir"id
&erle&ih.
,alah
satu
#akt"rnya
termasuk hip"kalsemia) kekurangan pr"duksi itamin D karena penyakit gin!al) dan hiperp"spatemia. Hiperp"spatemia &erperan penting dalam perkem&angan hyperplasia paratir"id yang akhirnya akan meningkatkan pr"duksi h"rm"n paratir"id. '. PATOFISIOLOGI at"genesis ter!adinya hiperparatir"idisme sekunder sudah dihip"tesiskan se!ak S 30 tahun yang lalu) dikenal dengan trade#o% theory . ada K) ter!adi penurunan la!u ltrasi gl"merulus dan !umlah massa gin!al yang &er#ungsi) sehingga akan mengurangi ekskresi maupun #ungsi meta&"liknya. ,alah satu su&stansi yang tidak dapat diekskresikan "leh gin!al ialah #"s#at. ki&atnya ter!adi hiper#"s#atemia. mensekresikan gin!al
akan
in!al kalsitri"l
!uga
merupakan
$1)2=$OH%2D3%.
mengaki&atkan
"rgan
utama
erkurangnya
&erkurangnya
sekresi
yang massa
kalsitri"l
$hip"kalsitri"lemia%. Hiper#"s#atemia dan hip"kalsitri"lemia ini merupakan sekunder. ada
penye&a& K)
mengaki&atkan
utama
ter!adinya
ter!adinya
hiperparatir"idisme
hiper#"s#atemia
hip"kalsemia)
yaitu
se/ara
melalui
langsung
mekanisme
keseim&angan kalsium dan #"s#at: i"n kalsium hidr"gen #"s#at
menye&a&kan
hal'hal
se&agai
&erikut:
$1%
hip"kalsemia melalui keseim&angan sik"kimiai) $2% mengurangi aktiitas kalsitri"l dengan mengham&at 1 hidr"ksilase) $3% diduga se/ara langsung meningkatkan sekresi hiperparatir"id. Hip"kalsitri"lemia mengaki&atkan hal'hal se&agai &erikut: $1% hiperparatir"idemia melalui hilangnya pengham&atan terhadap sintesis pre'pr" TH) dan hiperplasia sel kelen!ar paratir"id) $2% hip"kalsemia melalui: &erkurangnya a&s"r&si kalsium di saluran /erna) terham&atnya rea&s"r&si kalsium di tu&ulus renalis) dan terham&atnya m"&ilisasi kalsium dari tulang.
. MANIFESTASI KLINIS Karena hiperparatir"idisme
sekunder
dise&a&kan
"leh
&er&agai ma/am eti"l"gi) maka mani#estasi klinis yang sering mun/ul selalu diserati dengan adanya mani#estasi klinis aki&at kelainan yang mendasarinya) yaitu gagal gin!al atau desiensi itamin D $"ste"malasia atau mi"pati%. asien mungkin tidak atau mengalami tanda'tanda dan ge!ala aki&at terganggunya &e&erapa sistem "rgan pada kasus hiperparatir"idisme sekunder yang lama dan &erat. e!ala apatis) keluhan mudah lelah) kelemahan "t"t) mual) muntah) k"nstipasi) hipertensi dan aritmia !antung dapat ter!adi) semua ini &erkaitan dengan peningkatan kadar kalsium dalam darah. Mani#estasi psik"l"gis dapat &erariasi mulai dari em"si yang mudah tersinggung dan neur"sis hingga keadaan psik"sis yang dise&a&kan "leh e#ek langsung kalsium pada "tak serta sistem sara#. eningkatan kadar kalsium akan menurunkan p"tensial eksitasi !aringan sara# dan "t"t. Mani#estasi utama dari hiperparatir"idisme terutama pada gin!al dan muskul"skeletal. em&entukan &atu pada salah satu atau kedua gin!al yang &erkaitan dengan peningkatan ekskresi kalsium dan #"s#"r merupakan salah satu k"mplikasi hiperparatir"idisme. Kerusakan gin!al ter!adi aki&at presipitasi kalsium "ksalat atau kalsium
#"s#at
dalam
pelis
dan
parenkim
gin!al
yang
mengaki&atkan ne#r"lithiasis) "&struksi) piel"ne#ritis serta gagal gin!al. Ce#r"litiasis !uga menye&a&kan penurunan #ungsi gin!al dan retensi #"s#at. Mani#estasi skeletal
yang menyertai hiperparatir"idisme
dapat ter!adi aki&at demineralisasi tulang atau tum"r tulang) yang mun/ul &erupa sel'sel
raksasa
&enigna
aki&at pertum&uhan
"ste"klast yang &erle&ihan) dise&ut se&agai "steitis &r"sa /ysti/a. ,e/ara hist"l"gis) gam&aran pat"gn"m"nik adalah peningkatan giant multinukleal "ste"klas pada lakuna H"ship dan penggantian sel n"rmal dan sumsum tulang dengan !aringan &r"tik. asien dapat mengalami nyeri skeletal dan nyeri tekan) khususnya di
daerah punggung) panggul) tungkai dan persendian lutut serta) nyeri ketika menyangga tu&uh) #raktur pat"l"gik) de#"rmitas) "ste"malasia dan kip"sk"li"sis. Cyeri persendian aki&at dep"sit kristal hidr"ksiapatite) karena adanya hiper#"s#atemia. ahkan) dapat ter!adi neksr"sis aaskular pada /aput #em"ris karena adanya renal distr" yang menye&a&kan nyeri sendi panggul. Kehilangan tulang yang &erkaitan dengan hiperparatir"idisme merupakan #akt"r risik" ter!adinya #raktur. ada pasien dapat disertai dengan ge!ala dis#ungsi sistem sara# pusat) nerus dan "t"t peri#er) traktus gastr"intestinal) dan sendi. Mani#estasi dari neur"mus/ular termasuk tenaga "t"t &erkurang $par"Pysmal mus/ular eakness% yang perlahan'lahan) mudah lelah) dan atr" "t"t yang mungkin meny"l"k adalah tanda kelainan neur"mus/ular primer. Mani#estasi pada traktus gastr"intestinal kadang'kadang ringan. @nsidens ulkus peptikum dan pankreatis meningkat pada hiperparatir"idisme dan dapat menye&a&kan ter!adinya ge!ala gastr"itestinal. ada anak'anak dengan a"temia) ter!adi de#"rmitas skeletal &erupa pem&engk"kan ti&ia dan #emur. Kalsikasi askular dan nekr"sis iskemia peri#er dapat menye&a&kan arna kulit !ari dan kuku men!adi pu/at. Kadang) ul/er dan s/ar dapat tim&ul. Dan didapatkan adanya hu&ungan ke!adian sten"sis mitral dan a"rta pada pasien anak dengan hem"dialisis. :. PENATALAKSANAAN ada kasus desiensi itamin D dapat dik"reksi dengan pem&erian kapsul itamin D =0.000 @E9kapsul satu kali seminggu selama > minggu dan dapat diulang > minggu lagi apa&ila tanda desiensi masih terlihat. ada kasus gagal gin!al kr"nik) Cati"nal Kidney F"undati"n $CKF% merek"mendasikan penurunan kadar TH
untuk
meminimalisasi
men"rmalkan
turn"er
mineral
tulang
dan
ter&entuknya kalsikasi ekt"pik. asien yang
mengalami dialisis gagal gin!al) &iasanya mengalami peningkatan kadar h"rm"n paratir"id. erikut pilihan terapi n"n &edah yang
dian!urkan &agi pasien hiperparatir"idisme sekunder pada kasus gagal gin!al kr"nik: 1. -estriksi k"nsumsi
#"s#at)
!ika
dari
hasil
pemeriksaan
la&"rat"rium didapatkan kadar 2='hydr"Pyitamin D 530 ng9m7. 2. h"sphate &inder
dan
hiperparatir"idisme
ari/al/it"l)
sekunder.
d"Per/al/i#er"l)
#ale/al/itri"l =. Kalsimimetik) seperti /ina/al/et Kalsimimetik digunakan e#eknya
nal"g
maPa/al/it"l)
dalam
dan
meningkatkan
sensitiitas resept"r kalsium dan mengham&at pengeluaran dari TH. ,elain itu) kalsimimetik !uga dapat menurunkan kadar #"s#"r dalam darah. enyem&uhan dengan /al/itri"l dan
kalsium
dapat
men/egah
atau
meminimalisir
hiperparatir"idisme sekunder. K"ntr"l kadar /airan #"s#at dengan
diet
rendah #"s#at
!uga penting.
asien yang
mengalami dialysis'dependent /hr"ni/ #ailure mem&utuhkan /al/itri"l) suplemen kalsium) #"s#at &e&as aluminium) dan /ina/al/et $sensipar% untuk memelihara leel /airan kalsium dan #"s#at.
DAFTAR PUSTAKA ar&ara) <7.) 1**6) eraatan Medikal edah $,uatu endekatan pr"ses keperaatan%) andung. runner ( ,uddarth) 2002) uku !ar Keperaatan Medikal edah) alih &ahasa: Aaluy" gung.) asmin sih.) uli) Kun/ara.) @.made karyasa) +<) akarta.
untuk asien)
peren/anaan +disi'3)
,umarati)C.M.) +<) akarta
lih
dan
penduk"mentasian
&ahasaR
Kariasa)@.M.)
M/
1**6) ursing
Inter$entions
Classi"cations)
,e/"nd edisi) y M"s&y'ear &""k.@n/)Cey"rk CCD) 2001'2002) ursing Diagnosis& De"nitions and classi"cation' hiladelphia) E,Eniersity @OA.) C@< and CO< r"!e/t.) 1**1) ursing outcome Classi"cations)hiladelphia) E, u!i -ahard!") 2001) Buku Aar Ilmu Penyakit Dalam) ilit @@) +disi @@@) FKE@ akarta. Hundak) all") 1**6) epera!atan ritis& Pendekatan *olistik) I"lume @@) akarta) +<. uidelines
#"r
planning
and
d"/umenting
patients
/are.
lih
&ahasa:Kariasa)@.M. akarta: +
