A. KON KONSEP SEP DAS DASAR AR PENY PENYAKIT 1. DEFIN DEFINISI ISI PENGE PENGERTI RTIAN AN
Kolelitiasis adalah inflamasi akut atau kronis dari kandung empedu, biasanya berhubungan dengan deng an bat batu u emp empedu edu yan yang g ter tersan sangkut gkut pada dukt duktus us kis kistik tik,, men menyeb yebabka abkan n dis disten tensi si kand kandung ung empedu. (Doenges, Marilynn, E., 1999) Kolelitiasis adalah (kalkulus atau kalkuli, batu empedu) biasanya terbentuk dalam kandung empedu emp edu dar darii uns unsurur-uns unsur ur pada padatt yan yang g mem membent bentuk uk ai airan ran emp empedu. edu. !at !atu u emp empedu edu mem memili iliki ki ukuran, bentuk dan komposisi yang sangat ber"ariasi. (#melt$er, #u$anne, %. &''1). Kolelitias Kolel itiasisko iskoledokol ledokolitias itiasis is meru merupakan pakan adany adanyaa batu dikand dikandung ung empedu atau pada salur saluran an kandung empedu yang pada umumnya komposisi utamanya adalah kolesterol (illiams,&''*). (illiams,&''*). 2. EPIDEM EPIDEMIOLOG IOLOGI/ I/ INSIDE INSIDEN N KASUS Distribusi dan Fr!unsi K"##itiasis $rdasar!an Oran% Di negara barat barat,, batu empedu mengenai 1'+ orang deasa. ngka ngka pre"al pre"alensin ensin orang deasa
lebih tinggi. ngka pre"alensi orang deasa lebih tinggi di egara merika /atin (&'+ hingga 0'+)) dan ren 0'+ rendah dah di nega negara ra s sia ia (*+ hingga 0+) 0+).. !at !atu u emp empedu edu men menimb imbulk ulkan an mas masala alah h kesehatan yang ukup besar, seperti ditunukkan oleh statistik # # ini2 a. /ebih dari &' uta pasien diperkirakan mengidap batu empedu, yang total beratnya beberapa ton. b. #ekitar 1 uta pasien baru terdiagnosis mengidap batu empedu per tahun, dengan dua pertiganya menalani pembedahan Kole Ko leli liti tias asis is te term rmas asuk uk pen penya yaki kitt ya yang ng a ara rang ng pa pada da an anak ak.. Me Menu nuru rutt 3a 3ane nesh sh et al da dala lamn mn pengamatannya dari tahun anuari 1999 sampai desember &''* di Kanhi kamakoti %hild trust hospit hos pital, al, me mendap ndapatk atkan an dar darii 1*.4 1*.456 56 ana anak k yan yang g men mendapa dapatka tkan n pem pemeri eriksa ksaan an 7#3 7#3,, (', (',*+) *+) terdeteksi memiliki batu kandung empedu. #emua ukuran batu sekitar kurang dari 6 mm, dan 64+ batu merupakan batu soliter. Empat puluh satu anak (96,*+) dengan geala asimptomatik dan hanya & anak dengan geala (3ustaan, &''5).
Distribusi dan &r!unsi !"##itiasis brdasar!an t'(at
8iap tahun 6''.''' kasus baru dari batu empedu ditemukan di merika #erikat. Kasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia pubertas, sedangkan pada anak-anak arang. nsiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di merika #erikat diperkirakan &' uta orang yaitu 6 uta pria dan 16 uta anita. :ada npemeriksaan autopsy di merika, batu kandung empedu
ditemukan pada &'+ anita dan ;+ pria.16 :ada pemeriksaan autopsy di %hiago, ditemukan 4,*+ ya yang ng men mender derita ita kol koleli elitia tiasis sis.. #eki #ekitar tar &'+ dar darii pend penduduk uduk nege negeri ri !el !eland andaa men mengid gidap ap penyakit batu empedu yang bergeala atau yang tidak. :ersentase penduduk yang mengidap penyakit batu empedu pada penduduk egro Masai ialah 16-6' +. :ada orang-orang ndian :ima di merika 7tara, frekuensi batu empedu adalah ;'+. Di ndonesia, kolelitiasis baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. #ebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan
). PENYE$A$/FA PENYE$A$/FAKTOR KTOR PREDISPOSISI Eti"#"%i
!atu-batu (kalkuli) dibuat oleh kolesterol, kalsium bilirubinat, atau ampuran, disebabkan oleh perubahan pada komposisi empedu. !atu empedu dapat terdi pada duktus koledukus, duktus hepatika, dan duktus pankreas. Kristal dapat uga terbentuk pada submukosa kandung empedu menyebabkan penyebaran inflamasi. #ering diderita pada usia di atas 0' tahun, banyak teradi pada anita. (Doenges, Marilynn, E. 1999) Fa!t"r risi!"
rang
dengan usia ? 0' tahun lebih enderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda. Di merika #erikat, &' + anita lebih dari 0' tahun mengidap mengi dap batu empedu. #emak #emakin in menin meningkat gkat usia, pre"al pre"alensi ensi batu emped empedu u semak semakin in tinggi. @al ini disebabkan2 1. !at !atu u emped empedu u sangat sangat ar arang ang menga mengalam lamii disolu disolusi si spon spontan tan.. &. Meni Meningk ngkatny atnyaa sekresi sekresi kole koleste sterol rol ke ke dalam dalam emped empedu u sesuai sesuai dengan dengan bertambahnya usia. *. Emp Empedu edu mena menadi di semaki semakin n litogeni litogenik k bila usia usia semakin semakin berta bertamba mbah. h. b. Aenis Kelamin anita mempunyai risiko dua kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. ni dikarenakan oleh hormon h ormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. @ingga dekade ke-4, &' + anita dan 1' + pria mender men derita ita bat batu u emp empedu edu dan pre pre"al "alens ensiny inyaa men mening ingkat kat deng dengan an ber bertam tambah bahnya nya usi usia, a, alaupun umumnya selalu pada anita.
. !erat badan (!M). >rang dengan !ody Mass ndeB (!M) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk teradi kolelitiasis. ni karenakan dengan tingginya !M maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan uga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi pengosongan kandung empedu. d. Makanan. Konsumsi makanan yang mengandung lemak terutama lemak heani berisiko untuk menderita kolelitiasis. Kolesterol merupakan komponen dari lemak. Aika kadar kolesterol yang terdapat dalam airan empedu melebihi batas normal, airan empedu dapat mengendap dan lama kelamaan menadi batu. ntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang epat mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu. e. ktifitas fisik. Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan
resiko teradinya
kolelitiasis. ni mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi. *. PATOFISIOLOGI TER+ADINYA PENYAKIT Ti%a ,a# -an% ''uda,!an tradin-a batu !"#str"# di !andun% '(du -aitu su(rsaturasi !"#str"# ('btu!an inti !"#str"# dan dis&un%si !andun% '(du. Su(rsaturasi !"#str"# S0ara n"r'a# !"'("sisi '(du trdiri atas 3 %ara' '(du 223 &"s&"#i(id 4truta'a #sitin5 *3 !"#str"# )3 (r"tin dan )3 bi#irubin.16 Trbntu!n-a batu '(du tr%antun% dari !si'ban%an !adar %ara' '(du !"#str"# dan #sitin. S'a!in tin%%i !adar !"#str"# atau s'a!in rnda, !andun%an %ara' '(du a!an ''buat !"ndisi di da#a' !andun% '(du nu, a!an !"#str"# 4su(rsaturasi !"#str"#5. K"#str"# disintsis di,ati dan di!s!rsi!an da#a' bntu! %ara' '(du.
Dn%an
'nin%!atn-a
sintsis
dan
s!rsi
!"#str"#
rsi!"
trbntu!n-a '(du u%a 'nin%!at. Pnurunan brat badan -an% tr#a#u 0(at 4!arna ,ati 'nsintsis !"#str"# #bi,
ban-a!5 'a!a str"%n dan !"ntras(si 4'nurun!an sintsis %ara' '(du5 'n-bab!an su(rsaturasi !"#str"#. 2.*.1.2. P'bntu!an inti !"#str"# Na'(a!n-a &a!t"r ('bntu!an inti !"#str"# ''(un-ai (ran #bi, bsar da#a' (r"ss ('bntu!an dibandin%!an &a!t"r su(rsaturasi. K"#str"# baru da(at di'tab"#is' di da#a' usus da#a' bntu! tr#arut air. Dan '(du ''ain!an (ran trsbut. K"#str"# dian%!ut da#a' bntu! 'is# dan 7si!#. Mis# 'ru(a!an a%r%at -an% brisi &"s&"#i(id 4truta'a #sitin5 %ara' '(du dan !"#str"#. A(abi#a saturasi !"#str"# #bi, tin%%i 'a!a a!an dian%!ut da#a' bntu! 7si!#. 8si!# ibarat sbua, #in%!aran dua #a(is. A(abi#a !"sntrasi !"#str"# san%at ban-a! dan su(a-a !"#str"# da(at tran%!ut 'a!a 7si!# a!an ''(rban-a! #a(isan #in%!arann-a s,in%%a disbut sba%ai 7si!# br#a(is9#a(is 47si0#s 'u#ti#a'##ar5. Pada a!,irn-a di da#a' !andun% '(du (n%an%!ut !"#str"# bai! 'is# dan 7si!# a!an br%abun% 'nadi 7si!# 'u#ti#a(is. 8si!# ini dn%an adan-a (r"tin 'usin a!an ''bntu! Krista# !"#str"#. Krista# !"#str"# -an% tr&ra%'ntasi (ada a!,irn-a a!an di #' 4disatu!an5 "#, (r"tin '(du ''bntu! batu !"#str"#. 2.*.1.). Pnurunan &un%si !andun% '(du Mnurunn-a !'a'(uan !"ntra!si dan
!rusa!an
dindin%
!andun%
'(du
''uda,!an ss"ran% 'ndrita batu '(du. K"ntra!si !andun% '(du -an% '#'a, a!an 'n-bab!an stasis '(du. Stasis '(du a!an ''buat 'usin -an% di (r"du!si di !andun% '(du tra!u'u#asi sirin% dn%an #a'an-a 0airan '(du trta'(un% da#a' !andun% '(du. Musin trsbut a!an s'a!in !nta# dan s'a!in (!at s,in%%a s'a!in 'n-u#it!an (r"ss (n%"s"n%an 0airan '(du. $i#a da-a !"ntra!si !andun% '(du 'nurun dan di da#a' !andun% '(du trsbut
suda, ada Krista# 'a!a Krista# trsbut tida! a!an da(at dibuan% !#uar ! du"dnu'. $bra(a !"ndisi -an% da(at 'n%an%%u da-a !"ntra!si !andun% '(du -aitu ,i("'"ti#itas (arntra# t"ta# 4'n-bab!an a#iran '(du 'nadi #a'bat5 !,a'i#an 0dra 'du##a s(ina#is dan diabts '#itus
PAT:;AY 4Tr#a'(ir5 <. KLASIFIKASI Ti( $atu E'(du da * tipe batu Empedu, yaitu2 1. $atu E'(du K"#str"# !atu kolesterol mengandung paling sedikit 5'+ kolesterol, dan sisanya adalah kalsium
karbonat, kalsium palmitit, dan kalsium bilirubinat. !entuknya lebih ber"ariasi dibandingkan bentuk batu pigmen. 8erbentuknya hampir selalu di dalam kandung empedu, dapat berupa soliter atau multipel. :ermukaannya mungkin liin atau multifaset, bulat, berduri, dan ada yang seperti buah murbei. !atu Kolesterol teradi kerena konsentrasi kolesterol di dalam airan empedu tinggi. ni akibat dari kolesterol di dalam
darah ukup tinggi. Aika kolesterol dalam kantong empedu tinggi, pengendapan akan teradi dan lama kelamaan menadi batu. :enyebab lain adalah pengosongan airan empedu di dalam kantong empedu kurang sempurna, masih adanya sisa-sisa airan empedu di dalam kantong setelah proses pemompaan empedu sehingga teradi pengendapan. 2. $atu E'(du Pi%'n :enampilan batu kalsium bilirubinat yang disebut uga batu lumpur atau batu pigmen, tidak banyak ber"ariasi. #ering ditemukan berbentuk tidak teratur, keilkeil, dapat berumlah banyak, arnanya ber"ariasi antara oklat, kemerahan, sampai hitam, dan berbentuk seperti lumpur atau tanah yang rapuh. !atu pigmen teradi karena bilirubin tak terkonugasi di saluran empedu (yang sukar larut dalam air), pengendapan garam bilirubin kalsium dan akibat penyakit infeksi. ). $atu E'(du =a'(uran !atu ini adalah enis yang paling banyak diumpai (C;'+) dan terdiri atas kolesterol, pigmen empedu, dan berbagai garam kalsium. !iasanya berganda dan sedikit mengandung kalsium sehingga bersifat radioopaue. *. GE+ALA KLINIS
%holedoholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu tersembunyi (silent stone) tidak memberikan geala sama sekali. !ila menimbulkan tanda sumbatan baru memberikan geala ikterus holestati. :ada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya sementara, karena yang sering menimbulkan sumbatan sebagian, arang menimbulkan sumbatan lengkap. 3eala batu empedu yang dapat diperaya adalah kolik bilier (holeystitis akut sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat spesifik. #ekitar penderita mengeluh nyeri yang letaknya di perut kanan atas berlangsung lebih dari *' menit dan kurang dari 1& am. /okasi nyeri bisa uga di kiri dan prekordial. :ada saat serangan timbul kolik empedu yang intermiten, sehingga membuat gelisah penderita. Kadang-kadang sifat nyeri tersebut menetap yang menalar ke punggung dan di daerah sapula kanan, sering disertai muntah. :ada palpasi teraba nyeri tekan di epigastrium dan perut kanan atas. :enderita dapat berkeringat banyak atau beralan mondar-mandir atau berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. :asien sering memiliki riayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama.
>bstruksi aliran empedu uga akan mengganggu absorbsi "itamin ,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan geala defisiensi "itamin-"itamin ini ika obstruksi biliaris berlangsung lama. Defisiensi "itamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal. Di samping adanya regurgitasi gas berupa flatus dan sendaa. <. PEMERIKSAAN FISIK
8anda murphy positif ditemukan pada pemeriksaan fisik. Kulit atau mata menguning merupakan suatu tanda penting untuk obstruksi biliaris. Dan pada holedoholithiasis atau pankreatitis sering ditemukan pula adanya ikterus, feses yang tidak lagi diarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut Flay-oloredG. Ekskresi pigmen empedu oleh ginal akan membuat urin berarna sangat gelap. #elain tanda-tanda tersebut, ika didapatkan demam dan menggigil, maka diagnosa yang dipertimbangkan adalah holangitis asendes. >. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUN+ANG P'ri!saanRadi"#"%is
Manfaat
pemeriksaan
endosopi
retrograde
radiologi
inter"ensional,
diantaranya2
holangiopanreatography
dan
Digunakan
pemeriksaan
perutaneous
transhepati
holangiography. =adiologi inter"ensional memiliki keakuratan yang sangat tinggi untuk mendeteksi holedoholithiasis dan sebagai akses dalam memberikan terapi. Merupakan suatu tataara yang in"asif dengan risiko teradinya pankreatitis, hemoragik dan sepsis. :emeriksaan untuk menunukkan lokasi batu dalam saluran empedu, antara lain24 a. %8 #an bdominal b. Endosopi retrograde holangiography (E=%:) . Magneti resonane holangiopanreatography (M=%:) d. :erutaneous transhepati holangiogram (:8%) U#tras"n"%ra&i !atu empedu yang terletak di dalam saluran empedu utama (duktus holedohus) akan menyebabkan timbulnya sumbatan dengan segala geala-gealanya. 8etapi bila batunya keil belum tentu menyebabkan sumbatan, oleh karena itu sulit dideteksi. @anya saa batu keil tersebut dapat menimbulkan tanda peradangan, atau menimbulkan kolik. Hisualisasi batu yaitu dikelilingi oleh ehogeni, ukurannya antara & sampai ? &' mm dan bayangannya mungkin lebih sulit untuk didapatkan daripada batu pada kandung empedu. #elain itu, harus uriga
meningkatnya umlah batu empedu khususnya
ika multipel dan
berukuran
keil.
!atu yang terletak di dalam saluran empedu utama yang mengakibatkan sumbatan, seara 7#3 akan tampak pelebaran saluran empedu. /etak saluran empedu seara anatomi di depan dan beralan seaar dengan "ena porta, sehingga tampaknya seperti ada dua saluran. Diameter saluran empedu yang normal kurang dari * mm, dan diameter saluran empedu utama yang kurang dari ; mm. #aluran empedu yang melebar diameternya akan melebihi ukuran normal. 7ntuk usia dekade di atas 4' tahun dilatasi saluran empedu ? 4 mm I 1 mm, dan ? 1' mm post-holeystetomy. :ada holedoholithiasis, akan tampak pelebaran duktus holedohus dan uga tampak massa gema padat dengan densitas meninggi disertai bayangan akustik. #elain daripada itu uga terlihat dilatasi saluran empedu intrahepatik dan pembesaran kandung empedu. 3ambaran 7#3 demikian merupakan tanda khas dari holestays ekstrahepatal.
:elebaran saluran empedu merupakan tabung (tubulus) yang anekoik (airan) dengan dinding hiperekoik yang berkelok-kelok dan sering berlobulasi. Kadang-kadang berkonfluensi membentuk gambaran stellata yang tidak terdapat pada "ena porta. :ada dinding baah bagian posteriornya mengalami penguatan akustik (aousti enhanement). !ila kita ragu-ragu apakah suatu duktus holedohus melebar atau tidak, maka pemeriksaan dilakukan setelah penderita diberi makan lemak terlebih dahulu. :ada keadaan obstruksi duktus holedohus, maka setelah fatty meal tersebut akan terlihat lebih lebarJ sedangkan pelebaran fisiologik, misalnya pada usia tua, di mana elastisitas dinding saluran sudah berkurang, maka diameternya akan menadi lebih keil. :rosedur ini akan memberikan hasil yang paling akurat ika pasien sudah berpuasa pada malam
harinya
sehingga
kandung
empedunya
berada
dalam
keadaan
distensi.
F"t" P"#"s Abd"'n :ada foto polos abdomen kadang-kadang ditemukan batu yang radioopak. !atu radioopak
merupakan batu pigmen hitam yang bisa dideteksi oleh B-ray, sedangkan batu pigmen oklat tampak radiolusen dan tidak bisa dideteksi dengan sinar B-ray. !atu berpigmen hitam biasanya ditemukan pada kandung empedu dan batu berpigmen oklat lebih sering terlihat di saluran empedu. >leh karena itu, dilakukan E=%: yang tampak elas adanya batu di duktus holedohus. Demikian pula :8% dapat membantu menentukan diagnosis, yaitu akan tampak batu radiolusen di duktus holedohus. #ering pula ditemukan gambaran batu di kandung
empedu. #ebagaimana diketahui sebagian besar di duktus holedohus berasal dari kandung empedu yang mengalami migrasi. ="'(utd T"'"%ra(,- 4=T5 %8 sensitif dalam mendeteksi kalsifikasi, dilatasi biliaris, menentukan komposisi batu, dan kadang-kadang kurang sensitif daripada 7# untuk kalkulus yang memiliki keuntungan "isualisasi pada bagian distal biliaris ketika dikaburkan oleh 7#. %8 bisa uga mendeteksi dengan akurat adanya tumor obstruktif. =ata-rata &'+ holedoholithiasis teradi bersama kasus-kasus ikterus obstruksi pada orang deasa. 1'+ populasi didapatkan adanya batu empedu di dalam kandung empedu, akan tetapi batu ini tidak diartikan penyebabnya adalah obstruksi saluran. Dalam keadaan tertentu, 1+ sampai *+ pasien dengan holedoholithiasis tidak memiliki batu dalam kandung empedu. P'ri!saan =,"#0-st"%ra(,%holeystography sukar menemukan batu di duktus holedohus. >ral holeystography ditemukan pertama kali 5' tahun yang lalu dan banyak diadakan perubahan kontras nontoBi iodinated organi ompound diberikan oral yang diserap di dalam usus keil, diekskresi oleh hati dan dipekatkan di dalam empedu memberikan kesempatan untuk menemukan batu kandung empedu yang tidak mengapur sebelum operasi. ntra"enous holeystography dikerakan sebagai pengganti oral holeystography. !ahan kontras dipergunakan adalah iodipamide (biligrafin yang mengandung iodine 6'+). End"s0"(i0 Rtr"%rad =,"#an%i"(an0rat"%ra(,- 4ER=P5 E=%: terutama digunakan untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit-penyakit saluran empedu
termasuk
batu
empedu.
#ampai
saat
ini,
endosopi
retrograde
holangiopanreatography (E=%:) menadi kriteria standar untuk diagnosis dan terapi holedoholithiasis. Karena E=%: merupakan pedoman tehnik diagnostik untuk "isualisasi lithiasis traktus biliaris. !agaimanapun ini merupakan teknik yang in"asif dan dihubungkan dengan kelahiran maupun kematian. E=%: merupakan kombinasi antara sebuah endoskopi (panang,fleksibel, pipa berahaya) dengan prosedur fluoroskopi yang menggunakan sinar pada biliaris memberikan efek yang sama seperti M=%:, tetapi keuntungan yang didapatkan pada sesuai dengan prosedur terapi seperti sfingterotomi dengan pengangkatan batu dan penempatan biliaris. E=%: dikerakan dengan menyuntikkan bahan kontras di baah fluoroskopi melalui arum sempit, gauge berada di dalam parenkim hati. ni penting, keuntungannya memungkinkan operator mengadakan drainage empedu, bila perlu biopsi arum (needle biopsy). Drainage dari kumpulan airan dan menempatkan eksternal dan internal drainage stents dapat dikerakan seara perkutan.
:emeriksaan E=%: memerlukan aktu sekitar *' menit hingga & am. #ebaiknya untuk prosedur yang aman dan akurat, perut dan duodenum harus dikosongkan. 8idak boleh makan atau minum apapun setelah tengah malam sebelum malam melakukan prosedur, atau untuk 4 hingga ; am sebelumnya, tergantung dari aktu sesuai dengan prosedur dan uga operator harus mengetahui adanya alergi atau tidak, khususnya terhadap iodine.&' Ma%nti0 Rs"nan0 =,"#an%i"(an0rat"%ra(,- 4MR=P5 M=%: adalah sebuah teknik penitraan terbaru yang memberikan gambaran sama seperti E=%: tetapi tanpa menggunakan $at kontras medium, instrument, dan radiasi ion. :ada M=%: saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini ook untuk mendiagnosis batu saluran empedu. M=%: merupakan non-in"asif dan tidak menyebabkan kematian, memberikan indikasi yang terbatas terhadap yang diamati. M=%: memainkan peranan penting atau fundamental untuk diagnosis pasien yang memiliki kemungkinan keil adanya holedoholithiasis, situasi ini sama seperti E=%: yang mengalami kegagalan untuk mendeteksi holedoholithiasis. #ebagai tambahan, M=%: uga memiliki peranan penting untuk mengkonfirmasi adanya eliminasi holedoholithiasis yang spontan sesudah E=%: dan sfingterotomi dan pasien suspek holedoholithiasis dengan pembedahan gastritis atau kandung empedu. Pr0utan"us Trans,(ati0 =,"#an%i"%ra(,- 4PT=5 :8% mungkin merupakan pilihan untuk pasien yang tidak bisa menggunakan pemeriksaan E=%: (misalnya, dengan pembedahan gastritis atau obstruksi batu %!D bagian distal atau kurang berpengalamannya operator) dan uga pada pasien dengan penyakit batu intrahepatik yang ekstensif dan holangiohepatitis. Maka diperlukan needle yang panang dan besar untuk dimasukkan ke dalam duktus intrahepatik dan holangiografi. Kontraindikasi untuk :8% yaitu tidak teradi koagulopati dan ukuran duktus intrahepatik yang normal menyulitkan pemeriksaan ini. ntibiotik propipaktik direkomendasikan untuk faktor risiko holangitis. ngka keaatan rata-rata 1' +, dan kematian 1+. Komplikasi :8% adalah perdarahan, luka pada duktus, kebooran kandung empedu, dan holangitis. Keberhasilan pemeriksaan ini antara 56-;6+. P'ri!saan Lab"rat"riu' 8es laboratorium sangat membantu, tetapi memberikan hasil yang tidak spesifik untuk diagnosis holedoholithiasis. Karena pasien dengan holedoholithiasis tidak menimbulkan geala atau sering asimptomatik sehingga hasil tes laboratorium normal berarti tidak ditemukan
kelainan. :ada pasien dilakukan pemeriksaan darah yaitu bilirubin, tes fungsi hati, dan en$im pankreatik. @asil yang diperoleh, diantaranya 2 • Meningkatnya serum kolesterol • Meningkatnya fosfolipid • Menurunnya ester kolesterol • Meningkatnya protrombin serum time • 8es fungsi hati J meningkatnya bilirubin total lebih dari *mgd/, transaminase (serum glumati-pyru"i
transaminase
dan
serum
glutami-oBaloaeti
transaminase)
meningkat pada pasien holedoholithiasis dengan komplikasi holangitis, pankreatitis • •
atau keduanya. Menurunnya urobilirubin Aumlah darah J meningkatnya sel darah putih sebagai tanda adanya infeksi atau
•
inflamasi, tapi penemuan ini non-spesifik. Meningkatnya serum amylaselipase, bila pankreas terlibat yaitu pankreatitis akut akibat
•
komplikasi holedoholithiasis atau bila ada batu di duktus utama. Kultur darah J seringkali positif pada holangitis.
. DIAGNOSIS/ KRITERIA DIAGNOSIS Ana'nsis #etengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin
timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. :ada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. =asa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 16 menit, dan kadang baru menghilang beberapa am kemudian. 8imbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada *'+ kasus timbul tiba-tiba. /ebih kurang seperempat penderita melaporkan baha nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau teradi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada aktu menarik nafas dalam. USG atau P'ri!saan U#tras"n"%ra&i 7#3 ini merupakan pemeriksaan standard, yang sangat baik untuk menegakkan diagnosa !atu Kantong Empedu. Kebenaran dari 7#3 ini dapat menapai 96+ di tangan hli =adiologi. =T S0annin%. :emeriksaan dengan %8 #anning dilakukan bila batu berada di dalam saluran empedu. Ma%nti0 Rs"nan0 I'a%in% 4MRI5 Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan ini apabila ada komplikasi sakit kuning. P'ri!saan #ab"rat"riu'
!atu kandung empedu yang asimptomatik, umumnya tidak menunukkan kelainan laboratorik. Kenaikan ringan bilirubin serum teradi akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dan penalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut. 6. T:ERAPY/TINDAKAN PENANGANAN Pnan%%u#an%an n"n bda, 1. Dis"#usi Mdis Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi kriteria terapi non operatif diantaranya batu
kolesterol diameternya L&'mm dan batu kurang dari 0 batu, fungsi kandung empedu baik, dan duktus sistik paten. 2. End"s0"(i0 Rtr"%rad =,"#an%i" Pan0rat"%ra(,- 4ER=P5 7ntuk mengangkat batu saluran empedu dapat dilakukan E=%: terapeutik dengan melakukan sfingterektomi endoskopik. 8eknik ini mulai berkembang seak tahun 1950 hingga sekarang sebagai standar baku terapi non-operatif untuk batu saluran empedu. #elanutnya batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kaat atau balon ekstraksi melalui muara yang sudah besar tersebut menuu lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tina. 7ntuk batu saluran empedu sulit (batu besar, batu yang terepit di saluran empedu atau batu yang terletak di atas saluran empedu yang sempit) diperlukan beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi seperti pemeahan batu dengan litotripsi mekanik dan litotripsi laser. ). E?tra0"r("ra# S,"0! ;a7 Lit,"tri(s- 4ES;L5 /itotripsi 3elombang Elektrosyok (E#/) adalah :emeahan batu dengan gelombang suara. E#/ #angat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya manfaat pada saat ini memperlihatkan baha prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menalani terapi ini. Pnan%%u#an%an bda, 1. K"#sist!t"'i trbu!a >perasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan kolelitiasis
simtomatik. ndikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. 2. K"#sist!t"'i #a(ar"s!"(i! Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 199' dan sekarang ini sekitar 9'+ kolesistektomi dilakukan seara laparoskopik. Delapan puluh sampai sembilan puluh persen batu empedu di nggris dibuang dengan ara ini. Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan leat sayatan keil di dinding perut. ndikasi
pembedahan batu kandung empedu adalah bila simptomatik, adanya keluhan bilier yang mengganggu atau semakin sering atau berat. ndikasi lain adalah yang menandakan stadium lanut, atau kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari & m, sebab lebih sering menimbulkan kolesistitis akut dibanding dengan batu yang lebih keil. Kolesistektomi laparoskopik telah menadi prosedur baku untuk pengangkatan batu kandung empedu simtomatik. Kelebihan yang diperoleh pasien dengan teknik ini meliputi luka operasi keil (&-1' mm) sehingga nyeri pasa bedah minimal. ).
KOMPLIKASI 1. K"#sistisis Kolesistisis adalah peradangan kandung empedu, saluran kandung empedu tersumbat
oleh batu empedu, menyebabkan infeksi dan peradangan kandung empedu. 2. K"#an%itis Kolangitis adalah peradangan pada saluran empedu, teradi karena infeksi yang menyebar melalui saluran-saluran dari usus keil setelah saluran-saluran menadi terhalang oleh sebuah batu empedu. ). :idr"(s >bstruksi kronis dari kandung empedu dapat menimbulkan hidrops kandung empedu. Dalam keadaan ini, tidak ada peradangan akut dan sindrom yang berkaitan dengannya. @idrops biasanya disebabkan oleh obstruksi duktus sistikus sehingga tidak dapa t diisi lagi empedu pada kandung empedu yang normal. Kolesistektomi bersifat kuratif. *. E'(i'a :ada empiema, kandung empedu berisi nanah. Komplikasi ini dapat membahayakan ia
dan membutuhkan kolesistektomi darurat segera. $. KONSEP DASAR ASU:AN KEPERA;ATAN 1. PENGKA+IAN 4DATA SU$+EKTIF DAN O$+EKTIF5 Ana'nsa 1. Idntitas Pasin 2. Sara,/Ri@a-at
Menentukan berat, ras, enis kelamin, umur. =iayat kehamilan, pil K!, esterogen, atau hormone suplemen. Keenderungan makan (kesenangan makan) menentukan apakah dietnya berlebihan lemak dan kolesterol. =iayat keluarga 2 !atu empedu, pengobatan medis, dan operasi ). P'ri!saan U'u'
a.
kti"itas dan istirahat2
#ubyektif 2 kelemahan
>byektif 2 kelelahan
b.
#irkulasi 2
>byektif 2 8akikardia, Diaphoresis
.
Eliminasi 2
#ubyektif 2 :erubahan pada arna urine dan fees
>byektif 2 Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atasuadran kanan atass
urine pekat . d.
Makan minum (airan)
#ubyektif 2 noreksia, ausea"omit.
8idak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.
=egurgitasi ulang, eruption, flatunasi.
=asa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).
da peristaltik, kembung dan dyspepsia.
>byektif 2
Kegemukan.
Kehilangan berat badan (kurus).
e.
yeri Kenyamanan 2
#ubyektif 2
yeri abdomen menalar ke punggung sampai ke bahu. Dirasakan tiba-tiba
yeri epigastrium setelah makan.
f.
=espirasi 2
>byektif 2 :ernafasan panang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman. g.
Keamanan 2
>byektif 2 demam menggigil, Aundie, kulit kering dan pruritus , enderung perdarahan ( defisiensi Hit K ).
*. P'ri!saan Pnunan%
#3>8, /D/ (/o Density /ipoprotein) meningkat
!ilurubin direk dan indirek meningkat bila teradi obstruksi (pembuntuan)
/ekosit meningkat sebagai tanda radang.
!ila ada keterlibatan panreas, emylase darah dan amylase urin meningkat.
mylase adalah 2 suatu en$im penernaan yang diproduksi oleh pankreas.
=ontgen
>ral holeystogram
M=
%8 #an
7#3 2 adalah yang paling sensiti"e atau spesifik dan in"asi"e dan tidak mahal.
7ntuk mendetksi batu empedu.
E=%: membutuhkan pemeriksaan pada saluran empedu dalam prosedur ini sebuah
alat endosopy dimasukkan melalui duodenum dan papilla "ater, airan kontras radiopague dimassukkan pada saluran empedu memunulkan bayangan kontras pada =ay. !atu pada empedu meunul sebagai
Dia%n"sa K(ra@atan
1.
yeri akut berhubungan dengan obstruksi spasmeduktus, proses inflamasi, iskemia aringan nekrisis
&.
Kekurangan "olume airan (resiko tinggi terhadap) berhubungan dengan muntah, distensi dan hipermotilitas gaster, gangguan proses pembekuan
*.
=esiko tinggi perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan gangguan penernaan lemak, mual muntah, dispepsia, nyeri
0.
Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosa, pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi
=.
Intr7nsi K(ra@atan
1.
N-ri a!ut br,ubun%an dn%an "bstru!si / s(as'du!tus (r"ss in&#a'asi
is!'ia arin%an / n!risis
8uuan 2 yeri terkontrol, teradaptasi Kriteria hasil 2
:enurunan respon terhadap nyeri (ekspresi)
/aporan nyeri terkontrol
=enana inter"ensi 2 a. =
>bser"asi atat lokasi, tingkat dan karakter nyeri membantu
mengidentifikasi
nyeri
dan
memberi
informasi
tentang
teradinya
perkembangannya b.
%atat respon terhadap obat nyeri
= nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunukkan teradinya komplikasi .
8ingkatkan tirah baring (foler) posisi yang nyaman
= posisi foler menurunkan tekanan-tekanan intra abdominal d.
arkan teknik relaksasi (nafas dalam)
= meningkatkan istirahat dan koping e.
%iptakan lingkungan yang nyaman (turunkan suhu ruangan)
= mendukung mental psikologik dalam persepsi tentang nyeri f.
Kompres hangat
= dilatasi dingin empedu spasme menurun g.
Kolaborasi
ntibiotik
nalgetik
#edatif
=elaksasi otot halus
2.
K!uran%an 7"#u' 0airan 4rsi!" tin%%i tr,ada(5 br,ubun%an dn%an 'unta,
distnsi dan ,i(r'"ti#itas %astr %an%%uan (r"ss ('b!uan
8uuan 2 Menunukkan keseimbangan airan yang adekuat Kriteria hasil 2
8urgor kulit yang baik
Membran mukosa lembab
:engisian kapiler baik
7rine ukup
88H stabil
8idak ada muntah
=enana inter"ensi 2
a.
:ertahankan intakke dan output airan
= mempertahankan "olume sirkulasi b.
asi tanda rangsangan muntah
= muntah berkepanangan, aspirasi gaster dan pembatasan pemasukan oral menimbulkan degfisit natrium, kalium dan klorida .
nurkan ukup minum (1 botol aua 16'' mlhr)
= mempertahankan keseimbangan airan dalam tubuh d.
Kolaborasi 2
:emberian antiemetik
:emberian airan H
:emasangan 38
).
Rsi!" tin%%i (ruba,an nutrisi 4!uran% dari !butu,an5 br,ubun%an dn%an
%an%%uan (n0rnaan #'a! 'ua# 'unta, dis((sia n-ri
8uuan 2 Menunukkan kestabilan !! Kriteria hasil 2 !! stabil, laporan tidak mual muntah =enana inter"ensi 2 a.
Kai perkiraan kebutuhan kalori tubuh
= mengidentifikasi umlah intake kalori yang diperlukan tiap hari b.
8imbang !! sesuai indikasi
= mengaali keseimbangan diet b.
Diskusi menu yang disukai dan ditoleransi
= meningkatkan toleransi intake makanan .
nurkan gosok gigi sebelum atau sesudah makan
= menaga kebersihan mulut agar tidak bau dan meningkatkan nafsu makan d.
Konsultasi pada ahli gi$i untuk menetapkan diit yang tepat
= berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi indi"idual melalui rute yang paling tepat
e.
nurkan mengurangi makan na berlemak dan menghasilkan gas
= pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan nyeri f.
!erikan diit rendah lemak
= menegah mual dan spasme
g.
Kai distensi abdomen, berhati-hati, menolak gerak
= menunukkan ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan penernaan, nyeri gas h.
mbulasi dan tingkatkan akti"itas sesuai toleransi
= membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen i.
Kolaborasi 2
utrisi total
3aram empedu
*.
Kuran% (n%ta,uan tntan% (n-a!it (r"%n"sa (n%"batan br,ubun%an dn%an
sa#a, intr(rtasi in&"r'asi
8uuan 2 menyatakan pemahaman klien Kriteria hasil 2 Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam pengobatan =enana inter"ensi 2 a.
Kai informasi yang pernah didapat
= mengkai tingkat pemahaman klien b.
!eri penelasn tentang penyakit, prognosa, dan tindakan diagnostik
= memungkinkan teradinya partisipasi aktif .
!eritahukan diit yang tepat, teknik relaksasi, untuk persiapan operasi
d.
nurkan teknik istirahat yang harus dilaporkan tentang penyakitnya
e.
nurkan untuk menghindari makanan atau minuman tinggi lemak
= menegah membatasi terulangnya serangan kandung empedu f.
Diskusikan program penurunan berat badan
= kegemukan adalah faktor resiko teradinya olesistitis g.
Kai ulang program obat, kemungkinan efek samping
= batu empedu sering berulang, perlu terapi angka panang kti"itas dan istirahat2 subyektif 2 kelemahan #irkulasi 2
>byektif 2 8akikardia, Diaphoresis *.
pada arna urine dan fees
Eliminasi 2
#ubektif 2 :erubahan
>byektif 2 Distensi abdomen, teraba massa di abdomen
atasuadran kanan atas, urine pekat . 0. ausea"omit.
>byektif 2 kelelahan &.
Makan minum (airan) #ubyektif 2 noreksia,
8idak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.
ulang, eruption, flatunasi.
=egurgitasi
=asa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).
peristaltik, kembung dan dyspepsia. >byektif 2
Kegemukan.
da
Kehilangan berat badan
(kurus). 6.
yeri Kenyamanan 2 #ubyektif 2
sampai ke bahu.
yeri abdomen menalar ke punggung
yeri apigastrium setelah makan.
yeri tiba-tiba dan menapai
punak setelah *' menit. >byektif 2 %enderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan =7N dan menunukan tanda marfin (I). 4.
=espirasi 2 >byektif 2 :ernafasan panang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak
nyaman. 5.
Keamanan 2 >byektif 2 demam menggigil, Aundie, kulit kering dan pruritus ,
enderung perdarahan ( defisiensi Hit K ). ;.
!elaar mengaar 2 >byektif 2 :ada keluarga uga
pada kehamilan enderung mengalami batu kandung empedu. Auga pada riayat DM dan gangguan peradangan pada saluran erna bagian baah. :rioritas :eraatan 2 a. Meningkatkan
fungsi
pernafasan.
b.
Menegah
komplikasi.
.
Memberi
informasipengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan pengobatan 8uuan suhan :eraatan 2 a. .
Hentilasioksigenasi yang adekat. b.
Menegahmengurangi komplikasi.
Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatan
Diagnosa :eraatan2 .
:ola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot,
kelemahan kelelahan, ditandai dengan 2 :enurunan "ital kapasitas.
8akipneu
:ernafasan tambahan
Kekurangan airan sehubungan dengan 2 Muntah.
:embatasan intake
aktu beku lama. %.
:erubahan pernafasan
!atuk terus menerus !.
Kehilangan airan dari nasogastrik.
3angguan koagulasi, ontoh 2 protrombon menurun,
:enurunan integritas kulitaringan sehubungan dengan
:emasanagan drainase 8 8ube. (empedu) ditandai dengan 2
:erubahan metabolisme. adanya gangguan kulit. D.
imformasi. informasi.
Mis nterpretasi imformasi.
:engaruh bahan kimia
Menanyakan kembali tentang
!elumtidak kenal dengan sumber
ditandai 2 . pernyataan yang salah. . 8idak mengikuti instruksi.
<. DIAGNOSA KEPERA;ATAN YANG MUNGKIN MUN=UL >. REN=ANA ASU:AN KEPERA;ATAN . E8ALUASI
A. Pn%rtian
Kurangnya pengetahuan tentang
prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan 2 imformasi.
:otensial
. permintaan terhadap
Kolelitiasis adalah inflamasi akut atau kronis dari kandung empedu, biasanya berhubungand engan batu empedu yang tersangkut pada duktus kistik, menyebabkan distensi kandung empedu. (Doenges, Marilynn, E., 1999) Kolelitiasis adalah (kalkulus atau kalkuli, batu empedu) biasanya terbentuk dalam kandung empedu dari unsur-unsur padat yang membentuk airan empedu. !atu empedu memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang sangat ber"ariasi. (#melt$er, #u$anne, %. &''1)
$. Eti"#"%i
=. Pat"&isi"#"%i
da dua tipe utama batu empedu 2 batu yang tersusun dari pigmen dan batu yang tersusun dari kolesterol. 1. !atu pigmen 2 kemungkinan akan terbentuk bila pigmen yang tak terkonugasi dalam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga teradi batu-batu ini tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan alan operasi. &. !atu kolesterol 2 kolesterol sebagai pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air, kelarutannya tergantung pada asam empedu dan lesitin (fosfolipid) dalam empedu. :asien penderita batu empedu akan teradi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati, keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu yang enuh oleh kolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu, mengendap dan membentuk batu dan menadi iritan yang menyebabkan peradangan dalam kandung empedu (#melt$er, #u$anne %., &''') D. Mani&stasi K#inis
1. ktifitas atau istirahat 3eala 2 kelemahan 8anda 2 gelisah &. #irkulasi 8anda 2 takikardi, berkeringat *. Eliminasi 3eala 2 perubahan arnaa urin dan feses 8anda 2 distensi abdomen, teraba massa pada kuadran kanan atas, urin gelap, pekat, feses arna tanah liat, steaforea.
0. Makanan airan 3eala 2 anoreksia, mual atau muntah, regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, flatus, dispepsia 8anda 2 kegemukan, adanya penurunan berat badan 6. yeri kenyamanan 3eala 2 nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan, kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan. 8anda 2 nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadaran kanan atas ditekan 4. :ernafasan 8anda 2 peningkatan frekuensi pernafasan, nafas pendek, dangkal 5. Keamanan 8anda 2 demam, menggigil, ikterik, berkeringat dan gatal, perdarahan (kekurangan "itamin K) (Doenges, Marilynn E, 1999) E. P'ri!saan Dia%n"sti!
1. :emeriksaan sinar -bdomen &. 7ltrasonografi (7#3) *. :emeriksaan penitraan radionukleida atau koleskintografi 0. Kolesistogragi 6. Kolanlopankreatogragi
retrogad
endoskopik
%E=%:
2
Endosopi
=etrograde
%holangiopanreatography) 2 pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat-optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga menapai duodenum pars desendens. 4. Kolangiografi transhepatik perkutan 2 penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam perabangan bilier. (#melt$er, #u$anne, %. &''1) 5. Darah lengkap 2 lekositosis sedang ;. !ilirubin dan amilase serum meningkat 9. En$im hati serum O#8 (#3>8), /8 (#3:8), /D@ meningkat 1'. Kadar protrombin 2 menurun
11. %8-san (Doenges, Marlynn, E, 1999)
F. Pnata#a!sanaan
1. :enatalaksanaan non bedah a. :enatalaksanaan pendukung dan diet ;'+ dari pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, airan infus, pengisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Diit yang dianurkan adalah tinggi protein dan karbohidrat. b.
G. Pat,@a- dan Masa#a, K(ra@atan
Ekskresi
kolesterol
E. oli
bilirubin
↓
↓
Masak
Kristalisasi
kolesterol
dalam
empedu
bilirubin
↓
↓
!ilirubin glukoronis 8erbentuk batu
diubah adi bilirubin ↓
↓ Menyumbat holeduktusistikus ↓ liran asam empedu
bebas
:ergerakan batu
↓
↓
liran
bilirubin
ritasi mukosa empedu
terkonugasi
↓
↓
kti"itas syaraf nyer organ :enumpukan
↓ Kontriksi kantong empedu
"iseral
dan
akti"itas bilirubin
simpatis
↓ Distensi kandung empedu
↓
↓
Masuk aliran darah
Motilitas
↓ #ensiti"itas syaraf nyeri ↓ yeri
lambung ↓
menurun
Menumpuk
↓
pada
subkutis
:engosongan
lambung ↓
lambat
Merangsang produksi histamin
kumulasi asam
↓
↓
:erut terasa penuh
/ Mual ambung ↓ ritasi mukosa lambung
3atal
↓
↓
afsu makan menurun
=esiko
↓ utrisi
kerusakan
integritas kulit kurang
kebutuhan tubuh
dari
↓ Merangsang pusat muntah ↓ Muntah
:. K"'(#i!asi
1. Kolistitis obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koleduktus &. :eritonitus *. =uptur dinding kandung kemih (rif Mansoer, &''1)
