CASE BASED DISCUSSION ISCHIALGIA Diajukkan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Bagian Ilmu Penyakit Saraf Di RSUD dr.H.Soewondo Kendal
Disusun oleh : LISA RACHMAYANTI 01.208.5702
Pembimbing : dr. Rr. EMMY KUSUMAWATI, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG DI RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL 2013
BAB I PENDAHULUAN
Trigeminal neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang. Disebut Trigeminal neuralgia karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Saraf yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab. Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik. Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2 pada wanita per satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2), dan merupakan penyakit pada kelompok usia dewasa (dekade enam sampai tujuh). Hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum usia empat puluh tahun. Sumber lain menyebutkan, penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka yang berusia di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan anak-anak. Trigeminal Neuralgia merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak mengetahui dan menyalahartikan neuralgia trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas.
BAB II ISCHIALGIA A. Defenisi Iskhialgia adalah nyeri pada daerah tertentu sepanjang tungkai yang merupakan manifestasi rangsangan saraf sensoris perifer dari nervus iskhiadikus (Sidharta,1999). Ahli lain berpendapat bahwa iskialgia merupakan salah satu manifestasi dari nyeri punggung bawah yang dikarenakan adanya penjepitan nervus iskiadikus. Iskialgia atau sciatika adalah nyeri yang menjalar (hipoestesia, parestesia atau disastesia) ke bawah sepanjang perjalanan akar saraf iskidikus (Cailliet,1981).
B. Anatomi Fisiologi
Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen antara spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis, abdomen dan kulit yang menutupi daerah punggung. Columna vertebralis (tulang punggung) terdiri atas : 1. Vertebrae cervicales
7 buah
2. Vertebrae thoracalis
12 buah
3. Vertebrae lumbales
5 buah
4. Vertebrae sacrales
5 buah
5. Vertebrae coccygeus
4-5 buah
Vertebra cervicales, thoracalis dan lumbalis termasuk golongan true vertebrae. Pada vertebrae juga terdapat otot-otot yang terdiri atas : 1. Musculus trapezius 2. Muskulus latissimus dorsi 3. Muskulus rhomboideus mayor 4. Muskulus rhomboideus minor 5. Muskulus levator scapulae 6. Muskulus serratus posterior superior 7. Muskulus serratus posterior inferior 8. Muskulus sacrospinalis 9. Muskulus erector spinae 10. Muskulus transversospinalis 11. Muskulus interspinalis Otot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstrremitas maupun yang terdapat pada bagian punggung itu sendiri.Otot pada punggung memiliki fungsi sebagai pelindung dari columna spinalis, pelvis dan ekstremitas. Otot punggung yang mengalami luka mungkin dapat menyebabkan terjadinya low back pain.
Kedua syaraf sciatic (n. Ischiadicus) adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masingmasing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, syaraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,dibelakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Disana syaraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. Ketika syaraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri-sciatica-bisa menyebar sepanjang panjnag syaraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang
http://kuliahitukeren.blogspot.com/ C. Etiologi
Di tahun 1928, Yeoman menyebutkan bahwa 36% kasus ischialgia ditransmisikan melalui musculus piriformis. Terjadinya ischialgia disebabkan saraf ischiadikus yang mengalami tekanan oleh otot piriformis bisa akibat trauma pada otot piriformis, hipertropi otot piriformis, inflamasi kronik, bursitis tendon piriformis, dll, sehingga perjalanan impuls pada saraf ischiadikus serta daerah-daerah yang dipersarafinya terganggu.
Pada beberapa orang, tidak ada penyebab yang bisa dikenali. Sebaliknya, penyebab tersebut kemungkinan sebuah piringan yang hernia, proyeksi tidak teratur pada tulang, atau pembengkakan disebabkan persendian yang keseleo. Jarang, spinal tenosis, penyakit paget, kerusakan syaraf disebabkan diabetes (diabetic neuropathy), sebuah tumor, atau gumpalan darah menyebabkan sciatica. Beberapa orang tampak mudah terkena sciatica. Penyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifaktor. Di antaranya dapat disebut : 1)
KELAINAN KONGENITAL
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah : a)
Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae itu arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri.
( in utero )
Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang / hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler. b)
Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta. Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum.
Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang. c)
Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk. d)
Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan. e)
Spondylitis.
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang. 2)
TRAUMA DAN GANGGUAN MEKANIS
Trauma dan gngguan mekanis merupakan penyebab utam nyeri pinggang bawah. Pada orangorang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan kegiatan ini dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Cara bekerja di pabrik atau di kantor dengan sikap yang salah lama-lama nenyebabkan nyeri pinggang bawah yang kronis. Patah tulang, pada orang yang umurnya sudah agak lanjut sering oleh karena trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada korpus vertebra. Hal ini banyak ditemukan pada kaum wanita terutam yang sudah sering melahirkan. Dalam hal ini tidak jarang osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi. Fraktur pada salah satu prosesus transversus terutama ditemukan pada orang-orang lebih muda yang melakukan kegiatan olahraga yang terlalu dipaksakan. Pada penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat menggangu keseimbangan statik dan kinetik dari tulang belakang sehingga timbul nyeri pinggang. Ketegangan mental terutama ketegangan dalam bidang seksual atau frustasi seksual dapat ditransfer kepada daerah lumbal sehingga timbul kontraksi otot-otot paraspinal secara terus menerus sehingga timbul rasa nyeri pinggang. Analog dengan tension headache maka nyeri pinggang semacam ini dapat dinamakan “tension backache”. Tidak jarang seorang pemuda mengeluh tentang nyeri pinggang, yang timbul karena adanya anggapan yang salah yaitu bahwa karena seringnya melakukan onani di waktu yang lampau lantas kini sumsum balakangnya telah menjadi kering dan nyeri.
3. RADANG ( INFLAMASI ) Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal. Penyakit Marie-Strumpell Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan ( stiffness ) dan kelainan ini bersifat progresif. 4. TUMOR ( NEOPLASMA ) Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan 5. GANGGUAN METABOLIK Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab banyak keluhan nyeri pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau oleh gangguan hormonal (menopause,penyakit cushing). Sering oleh karena trauma ringan timbul fraktur kompresi atau seluruh panjang kolum vertebra berkurang karena kolaps korpus vertebra.penderita menjadi bongkok dan pendek denga nyeri difus di daerah pinggang. 6. PSIKIS Banyak gangguan psikis yang dapat memberikan gejala nyeri pinggang bawah.misalnya anksietas dapat menyebabkan tegang otot yang mengakibatkan rasa nyeri,misalnya dikuduk atau di pinggang;rasa nyeri ini dapat pula kemudian menambah meningkatnya keadaan anksietas dan diikuti oleh meningkatnya tegang otot dan rasa nyeri.kelainan histeria,kadangkadang juga mempunyai gejala nyeri pinggang bawah. Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada lakilaki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.
D. Klasifikasi Menurut Sidharta (1984), penyebab ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a) Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer adalah adanya peradangan pada saraf ischiadikus. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes melitus (DM), masuk angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (Non-Steroid Anti Inflammatory Drugs). Gejala utama Neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul, tepatnya pada Foramen Infrapiriforme atau Incisura Ischiatika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. Peroneus Communis dan n. Tibialis. Neuritis Ischiadikus primer timbul akut, sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Neuritis Ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. Ischiadikus, m. Tibialis anterior dan m. Peroneus Longus. b) Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis dan radikulopati Ischialgia ini dapat terjadi karena Nucleus Pulposus yang jebol ke dalam Kanalis Vertebralis akibat Hernia Nucleus Pulposus (HNP, osteofit atau peradangan (rematoid spondilitis angkilopoetika, herpes zoster, tuberkulosa) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis. Pada kasus ini pasien akan merasakan nyeri hebat, dimulai dari daerah lumbosacral menjalar menurut perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. Peroneus Communis dan n. Tibialis. Makin ke distal nyeri akan berkurang, ini disebabkan karena radiks saraf yang terangsang sehingga nyeri yang dirasakan akan berkurang. Ischialgia ini dikenal sebagai Ischialgia Disgonik. Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia Radikulopati antara lain: (1) Nyeri punggung (Low Back Pain), (2) Adanya peningkatan tekanan di dalam ruang arachnoidal, seperti: batuk, bersin dan mengejan, (3) Faktor trauma, (4) Lordosis Lumbosacral yang berkurang, (5) Adanya keterbatasan Lingkup Gerak Sendi (LGS) lumbosacral, (6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1, (7) Tes Laseque selalu positif, (8) Tes Nffiger hampir selalu positif. c) Ischialgia sebagai perwujudan dari entrapment neuritis Ischialgia ini terjadi karena n. Ischiadikus terperangkap oleh proses patologis yang terjadi di berbagai jaringan yang dilewatinya. Jaringan tersebut antara lain: (1) Pleksus Lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma eproperitonial, karsinoma uteri dan ovari, (2) Garis persendian sakroiliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami peradangan (sakrolitis), (3) Bursitis di sekitar trochantor
mayor femoris, (4) Bursitis pada bursa karsinoma prostat di tuber ischii.
m.
Piriformis,
(5)
Adanya metatasis
Tempat dari proses patologi primer dari ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes patrick dan kontra patrick. Cara pelaksanaan dari tes patrick adalah pasien tidur terlentang dengan knee fleksi dan tumit diletakkan di atas lutut tungkai yang satunya. Kemudian lutut yang fleksi tadi ditekan ke bawah. Pemeriksaan ini bertujuan untuk merangsang nyeri pada sendi panggul. Sedangkan tes kontra patrick kebalikan dari tes patrick, caranya knee fleksi dengan arah gerakan endorotasi dan adduksi, kemudian knee didorong ke medial. Tes ini untuk membuktikan adanya kelainan pada sendi sakroilliaka.
E. Patologi Maggs (2010) berpendapat bahwa salah satu penyebab sindroma piriformis adalah cedera. Otot piriformis sangat rentan untuk terjadi cedera berulang akibat gerakan (repetitive motion injury / RMI). RMI terjadi apabila otot bekerja diluar kemampuannya, atau tidak diberi cukup waktu untuk fase recovery, akibatnya, otot menjadi memendek (Maggs, 2010). Spasme yang terjadi pada musculus piriformis, selain mengiritasi dapat pula menekan nervus ischiadicus. Hal tersebut terjadi karena apabila otot piriformis memendek, maka n.ischiadicus terjebak. Akibatnya aliran / suplai darah ke . ischiadicus pun terhambat, sedangkan iritasi terjadi akibat tekanan oleh otot piriformis tersebut ( Cluett, 2004). Penekanan pada serabut N. Ischiadicus ini akan memberikan perangsangan, sehingga akan menimbulkan nyeri yang bertolak dari daerah otot piriformis menjalar sampai tungkai dan nyeri ini dirasakan hanya pada satu tungkai saja, karena ada nyeri kemudian timbul spasme pada otot-otot yang dilewati seperti m.Gluteus, m. Triscep Surae, m. Hamstring dan otot-otot para vertebra lumbosakra. Ischialgia oleh karena adanya penekanan saraf Ischiadicus menyebabkan nyeri seperti “sakit gigi” (berdenyut ) seperti bisul mau pecah dan linu. Nyeri hebat dirasakan bertolak dari daerah pantat dan menjalar menurut perjalanan nervus Ischiadicus dan lalu pada nerves peroneus atau nervus tibialis.
F. Patofisiologi Nyeri Ischialgia Nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan yang menyadarkan seseorang untuk membuat tanggap rangsang yang memadai guna mencegah kerusakan lebih lanjut dari
jaringan yang bersangkutan (Parjoto, 2006). Menurut Taxonomi Committee International Association for Study of Pain (IASP) dikutip oleh Basuki (2009), nyeri adalah suatu pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan baik yang aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Nyeri timbul karena adanya stimulus yang mengaktifkan nosiseptor yang ada dikulit, jaringan di bawah kulit dan organ visera. Stimulus yang dapat mengaktifkan nosiseptor adalah stimulus mekanik, kimiawi maupun termal. Jaringan yang mengalami inflamasi akan melepaskan substansi-substansi kalium, histamin, asetilkolin, serotonin, prostalglandin, bradikinin dan substansi P dari ujung saraf setempat. Zat-zat tersebut akan mengaktifkan nosiseptor dan nosiseptor akan berhubungan dengan serabut saraf A-δ bermielin yang menghantarkan nyeri yang tajam, menusuk dan jelas terlokalisir. Serabut saraf tipe C tidak bermielin sehingga menghantarkan rasa terbakar , tidak mengenakkan, dan tidak terlokalisir. Nyeri bisa terjadi bila ada stimulus yang memenuhi syarat yang dimediasi atau difasilitasi oleh bahan kimia tertentu seperti leukotrin, prostalglandin, interleukin dan tromboksan sehingga menimbulkan impuls nyeri atau impuls nosiseptif di nosiseptor yang dikenal dengan proses tranduksi yang kemudian medulla spinalis, batang otak, mesensefalon, korteks serebri dan korteks asosiasinya untuk kemudian disadari baik mengenai sifat, lokasi, maupun berat ringannya ( Widiastuti, 1996 ). Berdasarkan klasifikasinya nyeri dapat dikelompokan menjadi 4 tipe yaitu (1) nyeri fisiologis, (2) nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, (3) nyeri neuropatik, (4) nyeri disfungsional ( Kuntono, 2007 ).Widiastuti (1996) mengelompokkan nyeri menjadi ; (1) nyeri nosiseptif, (2) nyeri neuropatik, (3) nyeri idiopatik, (4) nyeri psikogenik, (5) sindroma nyeri kronik.
Menurut Kuntono (2006) teori mekenisme nyeri ada 3 yaitu: (1) teori spesifikasi, (2) Teori pola (pattern), (3) teori gerbang kontrol (gate control). Teori spesifikasi ini mengemukakan bahwa reseptor dikhususkan untuk menerima suatu stimulus yang spesifik, yang selanjutnya dihantarkan melalui serabut A delta dan serabut tipe C di perifer dan traktus spinothalamikus di medulla spinalis menuju ke pusat nyeri di thalamus. Teori ini tidak mengemukakan komponen psikologis. Teori pola ( pattern ) ini menyatakan bahwa elemen utama pada nyeri adalah pola informasi sensoris. Pola aksi potensial yang timbul oleh adanya suatu stimulus pada tingkat saraf perifer dan stimulus tertentu menimbulkan pola aksi potensial tertentu. Pola aksi potensial untuk nyeri berbeda dengan pola untuk rasa sentuhan. Melzack dan Wall (1965) yang dikutip oleh Kuntono (2006) mengemukakan bahwa teori gerbang kontrol (gate control) merupakan teori yang dikembangkan dari segi neuro fisiologi tentang penggolongan nyeri dari perifer maupun sentral. Konsep dasarnya menggabungkan teori spesifik dan teori pola ditambah dengan interaksi antra afferen perifer dan sistem modulasi yang berbeda di medulla spinalis (substansia gelatinosa). Selain itu juga mengemukakan sistem modulasi descenden (dari pusat ke perifer). Ada beberapa tingkat dalam afferent dimana nyeri dapat dimodulasi yaitu: (1) tingkat reseptor, (2) tingkat spinal, (3) tingkat supraspinal, dan (4) tingkat sentral (Kuntono, 2000). Pada tingkat reseptor ini sasaran modulasi pada reseptor di perifer. Modulasi diperoleh dengan cara menurunkan ekstabilitas reseptor, menghilangkan faktor perangsang reseptor misal dengan memperlancar proses pembuangan melalui
peredaran darah, serta menurunkan aktifitas gamma motor neuron misal dengan pemanasan. Pada tingkat spinal ini sasaran modulasi pada substantia gelatinosa (SG) dengan tujuan memberikan inhibisi terhadap transmisi stimulus nyeri. Berdasarkan teori gerbang control noleh Melzak dan Wall maka untuk dapat menghilangkan atau mengurangi nyeri, SG harus diaktifkan sehingga gerbang menutup. Pada tingkat supraspinal, kontrol nyeri dilakukan oleh peri aquaductal gray matter (PAG) di mid brain. PAG mengirim stimulus ke nucleus raphe magnus (NRM) hyang selanjutnya ke tanduk belakang medulla spinalis (PHC). NRM akan menghambat afferent A delta. Selain itu NRM juga memacu timbulnya serotonin PAG juga memodulasi nyeri melalui produksi endorphin di PHC dengan perantaraan NRM. Melalui locus cerulus (LC) dan medial lateral para branchial nukleus PAG juga memodulasi nyeri enchepalin di PHC. Pada tingkat sentral ini komponen kognitif dan psikologis berperan didalam memodulasi nyeri. Hal ini ditentukan oleh sikap seorang terhadap nyeri dan emosi yang mengendalikan. Misal seorang tentara yang sedang perang tidak merasa nyeri yang hebat meskipun menderita luka berat. Hal ini menunjukkan bahwa nyeri meliputi dua aspek yaiti aspek sensoris dan aspek psikologis. Dengan demikian susunan saraf pusat juga berperan dalam memodulasi nyeri. Pada penderita iskialgia nyeri umumnya disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks dorsalis di daerah lumbal. Kompresi atau iritasi juga menyebabkan nyeri inflamasi yang kemudian diikuti oleh penekanan akson dan berakibat munculnya nyeri neuropatik (Meliala, 2005). Menurut Kuntono (2009) patofisiologis nyeri neuropatik terhadap sistem saraf tepi adalah serabut saraf akan terjadi injuri/cedera, lalu terjadi oedema dan gumpalan darah terjadi pada interface topis lesi dan
selanjutnya letak cedera pada intraneural atau ekstraneural. Fungsi dari serabut saraf akan terganggu oleh karena kerusakan sistem vaskuler (hipoksia pada akson, oedema dan deterioration pada kapiler endothelium, dan fibrotik atau retreksi serabut saraf)
H. Tanda dan Gejala Klinis a) Nyeri Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seeorang merasakannya (Tamsuri, 2007) Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Nyeri merupakan keluhan utama yang dirasakan pada penderita ischialgia. Pada kasus ischialgia akibat spasme otot piriformis, nyeri berasal dari daerah pantat dan menjalar menurut perjalanan n. ischiadicus dan selanjutnya pada n. tibialis dan n. peroneus communis. Adanya nyeri tersebut membuat pasien enggan menggerakkan badannya sehingga lama-kelamaan akan menimbulkan keterbatasan gerak dan kelemahan otot. b) Spasme Otot Spasme otot sudah pasti terjadi pada daerah m. piriformis. Karena pada kasus ini penyebabnya adalah spasme m. piriformis. Namun akibatnya juga bisa menimbulkan spasme pada otot lain. Spasme biasanya mengenai m. erector spine dan pada m. quadratus lumborum. Sering terdapat ketidakseimbangan tonus otot antara m. abductor hip dan juga antar adductor hip. Pada m. hamstring juga kadang lebih tegang dari yang lain. c) Gangguan Aktifitas Pada kasus ischialgia ini gangguan aktifitas terjadi karena pada tungkai yang sakit mengalami penurunan kekuatan otot akibat nyeri sehingga kaki yang sehat menjadi tumpuannya.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah, Nyeri daerah bokong, Rasa kaku/ terik pada punggung bawah, Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis
bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan
setelah
melakukan
aktifitas
yang
berlebihan,
terutama
banyak
membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.
I. Komplikasi Komplikasi yang dapat di timbulkan pada penderita ischialgia antara lain: a) Kekakuan sendi terjadi akibat tungkai dan kaki jarang digerakkan dalam waktu yang lama sehingga terjadi perlengketan jaringan dan kemampuan mobilitas sendi menurun. b) Atropi otot terjadi karena ada rasa nyeri sehingga otot tidak dikontraksikan. Hal ini akan mempercepat proses atropi. c) Kontraktur otot terjadi akibat tungkai dan kaki jarang digerakkan dalam waktu yang lam asehingga terjadi perlengketan jaringan. d) Deformitas dapat terjadi di vertebra (lordosis, skoliosis), tungkai bahkan kaki yang disebabkan kebiasaan yang salah sebagai protaksi mengurangi nyeri. J. Diagnosa 1. ANAMNESA Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan diagnosa Low Back Pain. 1. Apakah terasa nyeri ? 2. Dimana terasa nyeri ? 3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ? 4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan) 5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan? 6. Adakah keluhan lain?
7. apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu? 8. bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda? 9. bagaimana keadaan kehidupan sosial anda? 2. PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks 1. Motorik. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : a. Berjalan dengan menggunakan tumit. b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit. c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok ) 2. Sensorik. a. Nyeri dalam otot. b. Rasa gerak. 3.Refleks. Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal. 4. Test-Test a. Test Lassegue Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0° ) didorong ke arah kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40° dan sejauh 90°.
muka
b. Test Patrick Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.
c. Test Kebalikan Patrick Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka. PENUNJANG FOTO 1.Plain
X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka degeneratif pada spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.X-ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.
2. Myelografi Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.
3. Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI )
CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas. Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CTscan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada
4. Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS ) EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk pemeriksaansaraf pada lengan dan kaki. EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang : 1. Adanya kerusakan pada saraf 2. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik ) 3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal ) 4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf
5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan.
K. Diagnosa Banding a) Sindroma Stenosis Spinalis Merupakan Ischialgia kedua sisi yang diakibatkan oleh penyempitan kanalis, sebab tulang lamina dan periostenum menebal dan mengeras, ini akibat lanjutan dari spondilosis, rasa tidak nyaman pada kedua tungkai yang menjalar sepanjang bagian tulang belakang paha dan berkelanjutan ke bagian samping luar bawah, kalau berjalan dalam waktu yang lama. b) Sindroma Meralgia Parestetika Merupakan parastesia yang dirasakan pada bagian anterolateral paha. Trauma, peninggian pelvis sesisi karena pemendekan salah satu tungkai, duduk sila terlampau lama, obesitas, kehamilan, penggunaan korset yang ketat atau tali pinggang yang terlalu lebar merupakan factor etiologic yang bersifat mekanik dari munculnya sindroma meralgia parastetika ini. c) Sindroma Neuritis Obturatorius Merupakan nyeri yang terasa berpangkal pada daerah medial inguinal dan menjalar sepanjang medioventral dari paha. Jika hernia yang menjadi penyebabnya, maka rasa nyeri itu dapat diprovokasi oleh bersin atau batuk. d) Klaudikasio Intermitten Merupakan nyeri yang menjalar pada tungkai satu sisi. Kedua sisi yang timbul sewaktu berjalan kurang lebih 100 m. Bila dipakai untuk berjalan rasa sakit/nyeri itu timbul dan rasa itu hilang sewaktu dipakai untuk istirahat, hal ini dsebabkan gangguan peredaran darah pada tungkai.
L. Penatalaksanaan Obat 1. Obat-obat analgesik Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar : -
Analgetik narkotik
Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak digunakan untuk pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya : Morfin, heroin, dll. -
Analgetik antipiretik
Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi menjadi 4 golongan : a) Golongan salisilat Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : Aspirin Dosis Aspirin :
Sebagai anlgesik 600 – 900 mg, diberikan 4 x sehari
Sebagai antiinflamasi 750 – 1500 mg, diberikan 4 x sehari Kontraindikasi :
Penderita tukak lambung
Resiko terjadinya pendarahan Gangguan faal ginjal Hipersensitifitas Efek samping :
Gangguan saluran cerna
Anemia defisiensi besi Serangan asma bronkial b) Golongan Paraaminofenol Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi. Dosis terapi :
600 – 900 mg, diberikan 4 x sehari
c) Golongan pirazolon Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang. Dosis terapi :
0,5 – 1 gram, diberikan 3 x sehari
d) Golongan asam organik yang lain
Derivat asam fenamat Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam flufenamat, dan Nameclofenamat.Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis asam mefenamat sehari yaitu 4×500 mg,sedangkan dosis Nameclofenamat sehari adalah 3-4 kali 100 mg. Derivat asam propionat Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif baru, yang juga mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini misalnya ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indoprofen dll. Derifat asam asetat Sebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150 mg 1 kali sehari. Derifat Oksikam Salah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari. Fisioterapi a. Terapi Panas Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat). b. Elektro Stimulus - Acupunture Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi. - Ultra Sound Untuk menghangatkan
- Radiofrequency Lesioning Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf - Spinal Endoscopy Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar. - Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS) - Elektro Thermal Disc Decompression - Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS ) Menggunakan alat dengan tegangan kecil. c. Traction Helaan atau tarikan pada badan ( punggung ) untuk kontraksi otot.
d. Pemijatan atau massage Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merileksi otot belakang dan melancarkan perdarahan. Operasi Tipe operasi yang dilakukan oleh dokter bedah tergantung pada tulang belakang/punggung pasien. Biasanya prosedurnya menyangkut pada LAMINECTOMY yang mana menghendaki bagian yang dinagkat dari vertebral arch untuk memperoleh kepastian apa penyebab dari LBP pasien. Jika disc menonjol atau bermasalah, para ahli bedah akan melakukan bagian laminectomy untuk mencari tahu vertebral kanal, mengidentisir ruptered disc ( disc yang buruk ), dan mengambil atau memindahkan bagian yang baik dari disc yang bergenerasi, khususnya kepingan atau potongan yang menindih saraf. Ahli bedah mungkin mempertimbangkan prosedur kedua yaitu SPINAL FUSION, jika si pasien merasa membutuhkan keseimbangan di bagian spinenya. Spinal fusion merupakan operasi dengan menggabungkan vertebral dengan bone grafts. Kadang graft tersebut dikombinasikan dengan metal plate atau dengan alat yang lain. Ada juga sebagian herniated disc ( disc yang menonjol ) yang dapat diobati dengan teknik PERCUTANEOUS DISCECTOMY, yang mana discnya diperbaiki menembus atau melewati kulit tanpa membedah dengan menggunakan X-ray sebagai pemandu.
Ada juga cara lain yaitu CHEMONEUCLOLYSIS, cara ini menggunakan penyuntikan enzim-enzim ke dalam disc. Cara ini sudah jarang digunakan. Larangan a. Berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok. b. Membawa beban yang berat. c. Duduk terlalu lama. d. Memakai sepatu hak tinggi. e. Menulis sambil membungkuk terlalu lama. f. Tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur yang terlalu empuk. Anjuran a. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang. b. Duduk tegak 90 derajat. c. Gunakanlah sepatu yang nyaman. d. Jika ingin duduk dengan jangka wqktu yang lama, istirahatkan kaki di lantai atau apa saja yang mnurut anda nyaman. e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut. f. Hindari berat badan yang berlebihan. g. Ketika memerlukan berdiri dalam waktu lama salah satu kaki diletakkan diatas supaya sudut ferguson tidak terlalu besar ( sudut ferguson adalah sudut kemiringan sakrum dengan garis horisontal )
BAB III LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Jumrotun
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 46 tahun
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Weleri, Kendal
DATA SUBYEKTIF ANAMNESA A. Keluhan Utama
: Nyeri pada wajah sebelah kiri
B. Riwayat penyakit Sekarang 1. Onset: sejak 2 minggu yang lalu 2. Kualitas: Nyeri diakui pasien seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas menjalar pada pipi, dahi, sekitar mata ,dan rahang bawah sebelah kiri. 3. Kuantitas: Nyeri dirasakan pasien terus menerus hampir setiap hari 4. Faktor memperberat: Nyeri diakui pasien semakin terasa jika tersentuh 5. Faktor memperingan: Nyeri dirasa sedikit berkurang ketika malam hari atau untuk tidur. 6. Gejala penyerta: Keluhan pada wajah sebelah kanan disangkal pasien. Keluhan kelainan pada pendengaran disangkal 7. Kronologis: Awalnya nyeri hanya dirasakan pada pipi kiri dan rahang bawah sebelah kiri serta terasa kurang dari lima menit namun lama kelamaan nyeri menjalar hingga ke sekitar mata kiri dan dirasakan hampir sepanjang hari.
C. Riwayat Penyakit Dahulu -
Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
-
Riwayat hipertensi (-)
-
Riwayat DM (-)
-
Riwayat penyakit jantung (-)
-
Riwayat hiperkolesterol (-)
-
Riwayat trauma (-)
-
Riwayat herpes (-)
-
Riwayat konsumsi alkohol (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga -
tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
-
Riwayat hipertensi (-)
-
Riwayat DM (-)
-
Riwayat penyakit jantung (-)
-
Riwayat hiperkolesterol (-)
E. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh ASKES Kesan ekonomi : sedang
DATA OBYEKTIF 1. Status Present a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran
: composmentis E4V5M6
c. Tanda-tanda vital - Tekanan Darah : 120/80 - HR
: 80 x/menit
- RR
: 22x/menit
- Suhu
: 36,5 0C
d. Status internus - Kepala
: Mesocephal
- Mata
: pupil: isokor ; refleks cahaya +/+
- Leher
: simetris, pembesaran kelenjar limfe -, kaku kuduk (-),
rangsang meningeal (-). - Thorax
hemithorax dextra et sinistra simetris
Jantung
: BJ I, II reguler, murmur(-), galops (-)
Paru
: SD vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
- Abdomen Inspeksi : datar; Auskultasi: Bising usus + normal; perkusi: timpani; palpasi : nyeri tekan (-) e. Status Psikis - Cara berpikir : realistik - Perasaan hati : eutimik - Tingkah laku : normoaktif - Ingatan
: cukup
f. Status Neurologis - Kepala
Bentuk
: mesochepale
Nyeri tekan: -
-
Simetris
: simetris kanan-kiri
Pulsasi
:-
Leher Sikap
: normal
Pergerakan
: normal
Kaku kuduk
: normal
g. Saraf kepala
kanan
kiri
- N.I (Olfaktorius)
normal
normal
- N.II (Optikus)
normal
normal
- N.III(Occulomotorius)
normal
normal
- N. IV (Troklearis)
normal
normal
normal
hiperestesi
N. Maxilaris
normal
hiperestesi
N. Mandibularis
normal
hiperestesi
- N.V (Trigeminus) Sensorik: N. Ophtalmicus
Motorik
: Gerakan membuka dan Menutup mulut baik
- N.VI (Abducens)
normal
normal
- N VII (Fascialis)
normal
normal
- N. VIII (Vestibulocochlearis) normal
normal
- N. IX (Glossofaringeus )
normal
normal
- N. X (Vagus)
normal
normal
- N.XI (Asesorius)
normal
normal
- N. XII (Hipoglosus)
normal
normal
Motorik Gerakan Kekuatan
Superior
Inferior
Bebas/bebas
Bebas/ bebas
5/5
5/5
N/N
N/N
-/-
-/-
N.N
N.N
-/-
-/-
Tonus Klonus Ref. Fisiologis Ref. Patologis
BAB IV DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : Neuralgia Trigeminal
DIAGNOSA TOPIK : N. Trigeminus sinistra
DIAGNOSA ETIOLOGI : Idiopatik
Usulan Pemeriksaan Penunjang : -
Darah rutin
-
Lemak : kolesterol, HDL/LDL, Trigleserida, Asam urat
-
CT Scan/MRI
BAB V PEMBAHASAN
Dari hasil anamnesis ditemukan: Pasien wanita berusia 46 tahun datang ke poliklinik saraf RSUD Dr.H.Soewondo Kendal dengan keluhan nyeri pada wajah sebelah kiri sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan nyeri pada wajah sebelah kiri dirasakan menjalar pada pipi, dahi , sekitar mata ,dan rahang bawah sebelah kiri. Nyeri diakui pasien seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas terutama jika tersentuh. Nyeri dirasakan pasien terus menerus hampir setiap hari. Pada Pemeriksaan fisik didapatkan N V (N. Trigeminus) sinistra Sensorik
: N. Ophtalmicus
: hiperestesi
N. Maxilaris
: hiperestesi
N. Mandibularis
: hiperestesi
Motorik : Gerakan membuka dan Menutup mulut baik
BAB VI TERAPI DAN PROGNOSIS TERAPI Carbamazepin
3 x 100 mg
Na Diclovenac
2 x 50 mg
B1
1 x 100 mg
B6
1x1
B12
1x1
EDUKASI -
Minum obat secara teratur
-
Kontrol rutin
-
Menjelaskan penyakit pada keluarga pasien
PROGNOSIS -
Quo ad Vitam
: bonam
-
Quoa ad Sanam
: bonam
-
Quo ad Fungsional
: bonam
DAFTAR PUSTAKA Kuntono, Heru Purbo. 2009. Nyeri Neuropatik pada Kondisi Neuromuskuloskeletal : Seminar dan Pelatihan Nasional Nyeri Muskuloskeletal.
Mardiman, Sri. 2001. Modulasi Nyeri dan Mekanisme Penguran Nyeri dengan Modalitas Fisioterapi. Makalah disajikan dalam Pelatihan Penatalaksanaan Fisioterapi Komprehensif pada Nyeri, RSOP Surakarta 7-10 Maret.
Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. 1988. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT. Dian Rakyat.
Sidharta, Priguna. 1984. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek Umum. Jakarta:PT. Dian Rakyat.
Tamsuri, A. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC.
Wibowo, R.S. 2010. Sindroma Piriformis / Piriformis Syndrome. (Online). http://one4share.blogspot.com/
http://imphysicaltherapist.blogspot.com/2013/03/ischialgia-akibat-spasme-ototpiriformis.html http://fisioterapishartanto.blogspot.com/2011/11/ischialgiaiskhialgia.html Lumbantobing SM, Tjokronegoro A, Junada A. Nyeri Pinggang Bawah. Jakarta. Fakultas . Kedokteran Universitas Indonesia. 1983 Nursamsu, Handono Kalim. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Malang. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya. 2004 Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta. EGC. 2002
