CASE BASED DISCUSSION LARINGITIS AKUT Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedjati Purwodadi
Disusun Oleh: Marga Adi Winata 3010136985
Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2018
LEMBAR PENGESAHAN
CASE BASED DISCUSSION LARINGITIS INFEKSIUS AKUT Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi
Oleh : Marga Adi Winata
Purwodadi, 25 Juni 2018 Telah dibimbing dan disahkan oleh,
Pembimbing,
(dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A)
2
LAPORAN KASUS I.
II.
IDENTITAS PASIEN a. Nama b. Usia c. Tanggal Lahir d. Jenis Kelamin e. Alamat f. Tanggal Masuk g. Tanggal Pulang h. Berat badan
: An. S. A : 1 tahun 2 bulan : 23 Maret 2017 : Perempuan : Bantengmati 3/4 Karanganyar Purwodadi : 12 Juni 2018 : 14 Juni 2018 : 7,7 kg
ANAMNESIS Dilakukan secara allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 13 Juni
2018 di bangsal Bougenvil RSUD Rr Soedjati Purwodadi : a. Keluhan Utama : demam sejak 3 hari yang lalu b. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit :
-
Pasien demam, batuk, flu disertai demam sejak 3 hari yang lalu (9 Juni 2018). Pada hari ke 4 keluhan anak disertai sesak nafas sampai terdengar suara tambahan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
pernah sakit infeksi paru paru. Pernah dirawat inap sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Tetangga tidak ada yang sedang sakit seperti ini. Lingkungan rumah cukup bersih. Seorang ayah dengan pekerjaan petani dan wiraswasta menafkahi seorang istri sebagai ibu rumah tangga. Biaya RS menggunakan Jamkesda. Kesan sosial ekonomi cukup.
3
f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Saat hamil, ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke puskesmas sebulan 1x. Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu G3P2A0, hamil 39 minggu, lahir spontan di puskemas, langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm. Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam. g. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan. Ibu pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik. h. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Tumbuh kembang baik.
BB lahir
: 2,8 kg
PB lahir
: 48 cm
BB sekarang : 7,7 kg
•
PB sekarang
: 75 cm
Usia
: 1 tahun 2 bulan
Kesan : perawakan baik
4
•
Kesan : gizi baik
•
Kesan : normoweight
5
Perkembangan : Usia 1 bulan : lengan dan kaki bergerak aktif, menatap ibu, tersenyum, •
mengeluarkan suara •
Usia 2-3 bulan : tertawa dan mengamati tangannya
•
Usia 6 bulan : duduk sendiri, mengucapkan “mama”
•
Usia 7-9 bulan : memegang biscuit, senang bermain sendiri, senang bertepuk tangan
•
Usia 11 bulan : berlari Kesan: Perkembangan anak sesuai dengan usia i.
Riwayat Imunisasi
0-7 hari : HB0 1 bulan : BCG dan Polio 1 2 bulan : Pentabio (DPT, HB, HiB), Polio 2 3 bulan : Pentabio (DPT, HB, HiB), Polio 3 4 bulan : Pentabio (DPT, HB, HiB), Polio 4 9 bulan : MR (Measles dan Rubella) j.
Riwayat Makan dan Minum Anak
0-6 bulan
: hanya diberi ASI
6-8 bulan
: Bubur susu, sayur dihaluskan
8-10 bulan : bubur beras, buah, biscuit 10-12 bulan : nasi tim utuh 1 tahun
: nasi dan lauk keluarga
Kesan : ASI eksklusif (+), kualitas dan kuantitas makanan dan minuman adekuat
6
III.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Juni 2018 pukul 13.00 WIB. Anak perempuan usia 1 tahun 2 bulan, berat badan 7,7 kg. 1. Keadaan Umum, kesadaran: lemah, compos mentis 2. Tanda vital : - Nadi : 120 x/ menit - Laju nafas : 24 x/ menit - Suhu : 38 ° C (aksila) 3. Status Generalis a. Kepala : Mesocephale, rambut hitam dan tidak mudah dicabut b. Kulit : Tidak sianosis, ikterus (-), petechie (-) c. Mata : Pupil bulat, isokor (± 3 mm), refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-) d. Hidu ng : bentuk normal, sekret (+), nafas cuping hidung (-/-) e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-) f. Mulut : sianosis (-), pendarahan gusi (-) , sariawan (-) g. Leher : simetris, pembesaran limfe (-), kaku kuduk (-) h. Thorax : dbn
Pulmo - Inspeksi
: Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal saat inspirasi & ekspirasi, Sikatrik (), bekas luka operasi (-), kemerahan (-), Bentuk dada normal, dada tong (-), Retraksi substernal (-). - Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra simetris, benjolan atau massa (-), Nyeri tekan (-) - Perkusi : Sonor (+) pada semua lapang paru - Auskultasi : Suara dasar : vesikuler o Suara tambahan : ronki basah halus (-/-), wheezing (-/-), o stridor (+/+)
Cor : dbn - Inspeksi
: Pulsasi ictus cordis tidak tampak
- Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat - Perkusi : Redup - Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)
7
i. Abdomen : dbn -
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
j. Genitalia k. Ekstremitas
: perut terlihat datar : bising usus (+) : Timpani di seluruh kuadran : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat : Perempuan : dbn Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Sianonis
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
< 2”/ < 2”
< 2”/ < 2”
Capillary refill time
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (12 Juni 2018)
-
Kesan : dalam batas normal
B. DAFTAR MASALAH Anamnesis Batuk, flu, demam disertai sesak 4 hari Pemeriksaan Fisik Suhu 38.00 C (aksila) Sekret di hidung Pemeriksaan Penunjang
Laringoskopi indirek : peradangan pada plika arytenoid,plika vocalis
8
C. DIAGNOSIS BANDING 1 Laringitis infeksius akut 2 Laringitisb Croup 3 Laringitis kronis D. DIAGNOSIS SEMENTARA Laringitis infeksius akut
E. INITIAL PLANNING Initial Plan Diagnosis: Foto rontgen leher AP : bisa tampak pembengkakan jaringan subglotis. •
•
Laringoskopi direk
Initial Plan Terapi: Infus KN13 5tpm Nipe sx 3x250 mg Methyl prednisolone 2x30 mg Gentamycin 1x30 mg Paracetamol drop 30
Initial Plan Monitoring Perlu dilakukan observasi respon terapi dan tanda keterlibatan SSP (terdapat 1 atau lebih tanda berikut : demam ≥ 390C atau ≥48 jam, muntah, letargi, agitasi/iritabilitas, kejang mioklonik, kelemahan Initial Plan Edukasi a. Menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan bergizi. b. Menghindari makanan yg mengiritasi missal makanan pedes dan
minum es. F. PROGNOSIS Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
9
