CASE BASED DISCUSSION ILMU PENYAKIT DALAM DIVISI PULMONOLOGI Nama DM: Ida Bagus Suryajaya Suadnyana (0902005032) Nama Pembimbing: dr. Putu Andrika, Sp.PD-KIC I. IDENTITAS PENDERITA Nama
: IMS
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 47 tahun
Alamat
: Abiansemal, Badung
Bangsa
: Indonesia
Suku
: Bali
Agama
: Hindu
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Status
: Menikah
Tanggal Pemeriksaan
: 23 Juli 2013
II. ANAMNESIS Keluhan utama : Batuk III. ANAMNESIS KHUSUS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk hilang timbul yang dirasakan sejak 4 tahun yang lalu. Batuk-batuk tersebut muncul dan memberat dalam 2 hari terakhir. Batuk disertai dahak kental berwarna putih dan kuning, tidak disertai dengan darah. Dahak dikatakan lebih banyak pada pagi hari. Sesak juga dirasakan muncul sejak 2 hari yang lalu, sebelumnya penderita memiliki riwayat sesak, namun hilang timbul. Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari yang lalu. Keluhan mual ataupun muntah disangkal oleh pasien. 1
Riwayat Pengobatan Pasien sempat dirawat di RSUP Sanglah (26 April 2013) dengan keluhan yang sama dan diberikan obat Cefotaxime 3x1 gr. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi, asma, DM disangkal oleh pasien Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada yang mengalami keluhan ini di keluarganya. Riwayat hipertensi, DM, jantung, asma dikatakan tidak ada pada keluarga pasien. Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien memiliki riwayat merokok beberapa batang per hari, namun berhenti saat pasien mulai mengalami keluhan-keluhan seperti yang telah dijelaskan diatas. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Kesan sakit
: Sedang
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tensi
: 110/60 mmHg
Nadi
: 90x/menit
Respirasi
: 32x/menit
Suhu badan
: 36,60C
Status General Mata
: anemia -/-, ikt +/+, RP +/+ isokor, edema palpebra -/-
THT Telinga
: bentuk normal, tidak ada tanda-tanda radang, ataupun bekas luka. 2
Hidung
: bentuk normal, tanda-tanda radang (-), ekskoriasi (-) bekuan-bekuan darah (-)
Tenggorokan : pembesaran tonsil (-) To/To, hiperemis (-), faring hiperemis (-) Lidah
: atropi papil lidah (-)
Leher
: JV PR + 0 cmH2O
Kelenjar getah bening
: tidak ada pembesaran
Thoraks
: Simetris
Cor
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
:
Auskultasi Po
batas atas
: ICS II PSL S
batas kanan
: PSL D
batas kiri
: MCL S ICS V
: S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Inspeksi
: gerak pernafasan simetris
Palpasi
: VF N/N
Perkusi
:
Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskultasi : ves
+ + + + + +
Rh
- + + + +
Wh
- - - -
Abdomen Inspeksi
: distensi (-), denyut epigastrial (-) Caput medusa (-).
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-) Hepar/Lien : ttb
Perkusi
: Timpani, shifting dullnes (-), Asites (-), Nyeri Ketok CVA(-) undulasi (-) 3
Ekstremitas
: Hangat
+
+
+
+
Clubbing finger
IV.
Edema
-
+
+
+
+
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (22 Juli 2013) Parameter
Hasil
Unit
Remarks
Nilai Normal
WBC
22.1
103/μL
Tinggi
4,1 – 10,9
Ne (% / #)
16,9
%
Tinggi
2,5 – 7,5
Lym (% / #)
2.61
%
Normal
1,0 – 4,0
Mo (% / #)
2.46
%
Tinggi
0,1 – 1,2
Eo (% / #)
0.013
%
Normal
0,0 – 0,5
Ba (% / #)
0.102
%
Tinggi
0 – 0,1
RBC
4.35
103/μL
Rendah
4,5 – 5,9
HGB
12,5
g/dL
Rendah
13,5 – 17,5
HCT
39,9
%
Rendah
41,0 – 53,0
MCV
91,8
fl
Normal
80,0 – 100,0
MCH
28,8
pg
Normal
26,0 – 34,0
MCHC
31.3
g/dl
Normal
31,0 – 36,0
RDW PLT
15,4 397
% K/ul
Tinggi Normal
11,6 – 14,8 150-440
Kimia Darah (22 Juli 2013) Parameter
Hasil
Remarks
Nilai Normal 4
SGOT
13.1 U/L
Normal
11.00 – 27.00
SGPT
7.4 U/L
Rendah
11.00 – 34.00
BUN Creatinin GDS
9 mg/dL 0,71 mg/dL 102 mg/dL
Normal Normal Normal
8,00 – 23,00 0,50 – 1,20 70,00 – 140,00
Analisa Gas Darah (22 Juli 2013) Parameter
Hasil
Remarks
Nilai Normal
pH
7,45
Normal
7,35 – 7,45
pCO2 pO2 HCO3SO2c
44 mmHg 79 mmHg 30,6 mmol/L 96,00 %
Normal Rendah Tinggi Normal
35,00 – 45,00 80,00 – 100,00 22,00 – 26,00 95%-100%
Natrium
129,00 mmol/L
Rendah
135,0-145,00
Kalium
3,70 mmol/L
Normal
3,40-4,80
Imaging Foto Thorax (22 Juli 2013)
Cor : besar dan bentuk normal, tampak kalsifikasi pada aortic knob Pulmo: tampak honey comb appearance di paracardial kanan kiri disertai infiltrat disekitarnya, tampak hyperaerated di kedua lapang paru. Sinus pleura kanan tajam kiri tumpul Diaphragma kanan kiri tertutup honey comb appearance 5
Tulang tulang: tidak tampak kelainan Kesan: Suspek infected bronkiectasis Emphysematous lung Aortosklerosis V.
DIAGNOSIS Obs. Efusi Pleura Bilateral ec susp. Lung TB dd/ susp. malignancy CAP PSI class III
VI.
PENATALAKSANAAN -
MRS
-
IVFD NSà 8 dpm
-
Proof punksi pleura à analisis
-
O2 4 lpm
-
Cefotaxime 3x1 gr IV
-
Azythromycin 1x500 mg IV
-
Bromhexin 3x c1 Planning:
BTA 3x Sputum gram, Kultur darah, C/ST Kultur darah, C/ST Sitologi cairan pleura Monitoring:
VS Keluhan
6
