CASE-BASED DISCUSSION SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNUD / RSUD SANJIWANI GIANYAR.
Nama : Sughanthi Chandiasekhara NIM : 0802005183 Pebimbing : Dr. I Putu Alit Sudarsana, Sp.PD
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
INS
Umur
:
36 tahun
Jenis kelamin
:
Laki - laki
Bangsa
:
Indonesia
Suku
:
Bali
Agama
:
Hindu
Pekerjaan
:
Pegawai Swasta
Alamat
:
Br.Gigit, Gianyar
Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan
:
4 November 2012 :
7 November 2012
:
Panas badan
B. ANAMNESIS Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang mengeluh mengalami panas badan sejak 7 hari yang lalu. Panas badan dikatakan muncul mendadak. Panas badan dirasakan terus-menerus sepanjang hari tanpa disertai dengan menggigil. Pada saat panas hari ketiga, pasien pergi berobat ke dokter umum. Pada saat itu pasien diberikan obat penurun panas, paracetamol tablet yang diminum 3 kali sehari. Pasien mengatakan panasnya turun setelah
1
meminum obat tersebut, namun panas badan kembali meningkat beberapa jam kemudian. Panas dikatakan cukup berat hingga mengganggu aktivitas pasien. Sampai saat perawatan pasien menyatakan masih panas hari ke-11. Panasnya dikatakan mencapai puncak pada sore hari. Pasien juga mengeluh mengalami mual 2 hari setelah munculnya panas badan. Mual dikatakan dialami terus-menerus. Mual dirasakan memberat saat pasien makan dan membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien menyangkal adanya keluhan muntah. Pasien juga mengeluhkan batuk sebelum. Batuk dikatakan muncul sejak bersamaan dengan keluhan demam. Batuk dirasakan pasien terus-menerus sepanjang hari dengan dahak berwarna putih. Volume dahak yang keluar sekali batuk sekitar ¼ hingga ½ sendok makan. Batuk dengan dahak berdarah disangkal oleh pasien. Sampai saat perawatan pasien menyatakan batuknya sudah membaik. Riwayat keluar bintik-bintik merah pada kulit dibenarkan oleh pasien. Pasien menyatakan keluar bintik-bintik merah pada paha kiri pasien pada hari ke-3 MRS. Riwayat mimisan dan muntah darah disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dikatakan normal. BAK dikatakan berwarna kuning jernih tanpa disertai darah. Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada BAB. BAB dikatakan 1 kali sehari dengan konsistensi padat dan tidak disertai darah.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat penyakit demam berdarah sebelum ini disangkal oleh pasien. Pasien tidak pernah mengalami demam mendadak tinggi seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga yang menderita demam berdarah.
2
Riwayat Pribadi dan Sosial
Di lingkungan rumah tidak ada yang mengalami keluhan panas atau menderita demam berdarah. Lingkungan rumah dikatakan bersih, genangan air.
C. PEMERIKSAAN FISIK (07-11-2012) Tanda Vital
Kesan sakit
: Sedang
Kesadaran
: Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi
: 20 kali/menit
Temp. Axilla
:
o
37.9 C
Status General
Mata
: anemis +/+, ikterus -/-, refleks pupil (+/+) isokor
THT Telinga
:
sekret tidak ada
Hidung
: epistaxis (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-) Leher
: JVP PR + 0 cmH2O Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Thoraks
:
- Cor Inspeksi
: Ictus Kordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus Kordis teraba di ICS V, 1 cm lateral MCL S
Perkusi
: batas kanan
: PSL D
batas kiri
: MCL S 1 cm lateral
batas atas
: ICS II
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
3
- Pulmo Inspeksi
: simetris
Palpasi
: VF N/N
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi : ves +/+, Rhonki -/-, Wh -/Abdomen
:
Inspeksi
: distensi (-)
Auskultasi : BU (+) N Palpasi
: nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Ekstremitas
:
Akral hangat +/+, edema -/- , Petechi (+) paha kiri +/+ -/Rumple-leed test ( )
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap Parameter
04/11/2012
WBC
5.2
Lym (% / #)
22 (1.1)
MID (% / #)
07/11/2012
4.9
Unit
Remarks
Nilai Normal
10 /μL
Normal
4,1 – 10,9
13.8(0.7)
10 /μL
Normal
10.3 (0.5)
9.3(0.5)
10 /μL
Normal
GRA (% / #)
67.7 (3.5)
76.9(3.8)
10 /μL
Normal
(13 - 40 %) 1,0 – 4,0 (2,0 – 16,0 %) 0,1 – 1,2 (0 – 5%) 0,0 – 0,5
RBC
5.13
4.73
10 /μL
Normal
4,5 – 5,9
HGB
15.9
14.3
g/dL
Normal
13,5 – 17,5
HCT
45.3
41.3
%
Normal
41,0 – 53,0
MCV
88.4
87.6
fl
Normal
80,0 – 100,0
MCH
31.0
30.2
pg
Normal
26,0 – 34,0
MCHC
35.1
34.5
g/dl
Normal
31,0 – 36,0
RDW PLT MPV
13.4 117 8.8
12.9 128 7.7
% K/ul fL
Normal Rendah Normal
11,6 – 14,8 150-440 6,80-10,00
4
JENIS PEMERIKSAAN
NILAI NORMAL
HASIL
Salmonella Paratyphi AO
(+) jika kenaikan titer >1/160
(-)
Salmonella Paratyphi BO
(+) jika kenaikan titer >1/160
(-)
Salmonella Paratyphi O
(+) jika kenaikan titer >1/160
(-)
Salmonella Paratyphi H
(+) jika kenaikan titer >1/160
(+):1/300
Tes widal (4/11/2012)
E. DIAGNOSIS
Suspek Dengue Hemorrhagic Fever grade I day-11 dd/ demam tifoid
F. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tts/menit
Pharmadol 2x 1fls
Cefotaxime 3x1gr
Imvnos 3x1
PSIDII 2x1
Antasida 3xCI
Ducolac syp 1xCI
PCT 3x1 tab
Pransa 1x1 vial
Metronidazole 2x1fls Planning
DL setiap 24 jam
Serologi anti dengue
5
Monitoring
Vital sign
Keluhan
6
