CASE BASED DISCUSSION Perdarahan Subkonjungtiva
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang
Disusun Oleh : Indra Wijaya 01.208. 5680
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012
A. IDENTITAS PASIEN Nama
: An. Wahyu Joko
Umur
: 10 tahun
No RM
: 07- 07- 77
Alamat
: Tuguran
Pekerjaan
: Siswa
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa-Indonesia
Tanggal masuk poli
: 12-07-2012
B. ANAMNESIS Keluhan Utama
“ Mata kiri merah”
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh orangtuanya dengan keluhan mata merah. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga merasa matanya terasa pegal. Keluhan ini dirasakan pasien secara tiba-tiba. Pasien tidak merasa nyeri pada mata, tidak kabur, tidak pusing, tidak mengeluh silau jika terkena sinar, tidak mengeluarkan secret, dan tidak ada riwayat trauma pada kedua mata pasien. Pasien mengalami batuk sejak 2 bulan lalu dan sampai sekarang belum membaik. Pasien belum pernah memeriksakan matanya kedokter.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini. Riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit seperti ini disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Perawatan rumah sakit ditanggung JAMKESMAS
C. PEMERIKSAAN FISIK Status Umum Kesadaran
: Compos mentis
Aktivitas
: Normoaktif
Status gizi
: Baik
Vital Sign TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
RR
: 22 x/menit
Suhu
: 36,80
Status Ophtalmica No.
Pemeriksaan
1.
Visus
2.
Gerak bola mata
3.
Palpebra Superior
Oculus Dexter
Oculus Sinister
6/6
6/6
Baik ke segala arah
Baik ke segala arah
Edema
(-)
(-)
Hematom
(-)
(-)
Hiperemi
(-)
(-)
Vulnus Laserasi
(-)
(-)
Entropion / Ektropion 4.
(-)
(-)
Palpebra Inferior
Edema
(-)
(-)
Hematom
(-)
(-)
Hiperemi
(-)
(-)
Vulnus Laserasi
(-)
(-)
Entropion / Ektropion
(-)
(-)
5.
6.
Konjungtiva
Hiperemi
(-)
(-)
Injeksi Konjungtiva
(-)
(-)
Injeksi Siliar
(-)
(-)
Sekret
(-)
(-)
Perdarahan
(-)
(+)
Jernih
Jernih
Edema
(-)
(-)
Infiltrat
(-)
(-)
Keratic precipitates
(-)
(-)
Ulkus
(-)
(-)
Sikatrik
(-)
(-)
Cukup
Cukup
(-)
(-)
(-)
(-)
± 2 mm
± 2 mm
(+)
(+)
Jernih
Jernih
Jernih
Jernih
(+)
(+)
Palpasi Normal
Palpasi Normal
Kornea
Permukaan
7.
COA
Kedalaman Isi (Hifema / Hipopion) 8.
Iris
Sinekia 9.
Pupil
Diameter Reflek pupil 10.
Lensa
Kejernihan 11.
Corpus Vitreum
Kejernihan 12.
Retina
Fundus Refleks 13.
TIO
D. DIAGNOSA BANDING Mata Merah
1. Glaukoma akut :
Disingkirkan karena tidak ada penurunan
visus, nyeri kepala, peningkatan TIO, fotofobia, halo, injeksi silier dan injeksi konjungtiva. 2. Keratitis :
Disingkirkan karena tidak ada penurunan visus,
nyeri, fotofobia, injeksi silier, injeksi konjungtiva dn sekret. 3. Uveitis :
Disingkirkan karena tidak ada penurunan visus,
nyeri, fotofobia, injeksi silier, injeksi konjungtiva dan sekret. 4. Konjungtivitis : Disingkirkan karena tidak ada eksudat, gatal, demam, injeksi konjungtiva dan sekret yang keluar. 5. Trauma : Disingkirkan karena pasien menyangkal terkena trauma. 6. Hematom subkonjungtiva : perdarahan
pada
Dipertahankan
subkonjungtiva.
Pasien
karena tidak
terdapat mengalami
penurunan visus, nyeri, fotofobia, injeksi silier, injeksi konjungtiva dn sekret. Pasien mengalami batuk sejak 2 bulan lalu dan sampai sekarang belum membaik.
E. DIAGNOSA
OS : Perdarahan Subkonjungtiva
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
G. TERAPI Medikamentosa Asam Traneksamat Cendo Vasacon
H. PROGNOSA Oculus Dexter
Quo ad visam
: Bonam
Quo ad sanam
: Bonam
Quo ad functionam
: Bonam
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad kosmetikam
: Bonam
Oculus Sinister
Quo ad visam
: Bonam
Quo ad sanam
: Dubia Ad Bonam
Quo ad functionam
: Dubia Ad B`onam
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad kosmetikam
: Dubia Ad Bonam
HEMATOM SUBKONJUNGTIVA
Definisi
Perdarahan subkonjunctiva adalah perdarahan akibat r upturnya pembuluh darah dibawah lapisan konjunctiva. Etiologi
Hematom Subkonjungtiva dapat terjadi pada keadaan-keadaan dimana pembuluh darah rapuh (umur, hipertensi, arteriosklerosis, konjungtivitis hemoragic, anemia, pemakaian antikoagulan dan batuk rejan). Perdarahan subkonjungtiva dapat juga terjadi akibat trauma langsung maupun tidak langsung, yang kadang – kadang menutupi perforasi jaringan bola mata yang terjadi. Pada fraktur basis cranii akan terlihat hematom kaca mata karna berbentuk kacamata biru pada kedua mata. Perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi karena trauma mayor, minor, atau sebab yang tidak dapat dideteksi yang terjadi pada mata bagian depan. Secara klinis, perdarahan subkonjungtiva tampak sebagai perdarahan yang datar, berwarna merah, di bawah konjungtiva dan dapat menjadi cukup berat sehingga menyebabkan kemotik kantung darah yang berat dan menonjol di atas tepi kelopak mata. Hal ini akan berlangsung lebih dari 2 sampai 3 minggu. Konjungtiva mengandung banyak pembuluh darah kecil dan rapuh yang mudah pecah atau rusak. Ketika hal ini terjadi, darah bocor ke dalam ruang antara konjungtiva dan sklera. Perdarahan subkonjungtiva merupakan akibat dari rupturnya pembuluh darah konjungtivalis atau episklera. Namun kadang tidak dapat ditemukan penyebabnya (perdarahan subkonjungtiva idiopatik). Manuver Valsava sebelumnya (misalnya, batuk, tegang, muntah-muntah, mengejan) juga bisa menjadi penyebab perdarahan subkonjungtiva. Penyebab lain meliputi hipertensi dan gangguan fungsi koagulasi, misalnya karena obat antikoagulan atau penyakit leukemia. Selain itu, infeksi umum yang berhubungan dengan demam, defisiensi vitamin C (scurvy), trauma mata tumpul atau tajam, benda asing, pembedahan pada mata, dan konjungtivitis juga dapat menjadi kemungkinan penyebabnya. Berbagai macam obat-obatan seperti obat antiinflamasi nonsteroid, aspirin, kontrasepsi, vitamin A dan D juga berhubungan dengan terjadinya perdarahan subkonjungtiva. Perdarahan subkonjungtiva juga telah dilaporkan sebagai akibat emboli dari patah tulang panjang, kompresi dada, angiografi jantung, operasi jantung, dan operasi-operasi lain.
Klasifikasi Berdasarkan mekanismenya, perdarahan subkonjungtiva dibagi menjadi dua, yaitu: 1. Perdarahan subkonjungtiva tipe spontan Sesuai namanya perdarahan subkonjungtiva ini adalah terjadi secara tiba – tiba (spontan). Perdarahan tipe ini diakibatkan oleh menurunnya fungsi endotel sehingga pembuluh darah rapuh dan mudah pecah. Keadaan yang dapat menyebabkan pembuluh darah menjadi rapuh adalah umur, hipertensi,arterisklerosis, konjungtivitis hemoragik, anemia, pemakaian antikoagulan dan batuk rejan. Perdarahan subkonjungtiva tipe spontan ini biasanya terjadi unilateral. Namun pada keadaan tertentu dapat menjadi bilateral atau kambuh kembali; untuk kasus seperti ini kemungkinan diskrasia darah (gangguan hemolitik) harus disingkirkanterlebih dahulu. (vaughan, 124)
2. Perdarahan subkonjungtiva tipe traumatik Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien sebelumnya mengalami trauma di mata langsung atau tidak langsung yang mengenai kepala daerah orbita. Perdarahanyang terjadi kadang – kadang menutupi perforasi jaringan bola mata yang terjadi. Pada fraktur basis kranii akan terlihat hematoma kaca mata karena berbentuk kacamata yang berwarna biru pada kedua mata (racoon eyes). Trauma tumpul yang mengenai konjungtiva dapat menyebabkan dua hal, yaitu : a) Edema konjungtiva Jaringan konjungtiva yang bersifat selaput lendir dapat menjadi kemotik padasetiap kelainannya, demikian pula akibat trauma tumpul. Bila kelopak terpajan ke dunia luar dan konjungtiva secara langsung kena angin tanpa dapatmengedip, maka keadaan ini telah dapat mengakibatkan edema konjungtiva. Kemosis adalah nama yang diberikan untuk edema atau pembengkakan pada konjungtiva. Pembuluh darah konjungtiva membesar karena kompresi venaorbital dan dalam kasus yang parah konjungtiva dapat menjadi edema sehingga terbentuk sebuah kantong berisi cairan menggantung di bawah kelopak mata. Hal ini terjadi terutama dengan peradangan tetapi juga dapat terjadi secara terpisah, misalnya karena abnormalitas aliran orbita atau obat-obatan tertentu. Selain itu kemosis konjungtiva mungkin terjadi karena alergi, meskipun agen penyebabnya seringkali tidak dapat ditemukan. Pengeringan (xerosis) darikonjungtiva ditandai oleh permukaan konjungtiva yang tumpul yang sedikit bersinar atau tidak sama sekali. Selanjutnya keratinisasi dari sel epitel dapat terjadi. Xerosis biasanya berkembang sebagai akibat dari paparan jangka panjang (lagoftalmos) atau defisisensi air mata mayor. Kekurangan vitamin A jarang terjadi, tetapi biasanya khas untuk xerosis, yang sering ditekankan diregio fisura palpebra atau Bitot’s spot.
Kemotik konjungtiva yang berat dapat mengakibatkan palpebra tidak menutupsehingga bertambah rangsangan terhadap konjungtiva. Pada edemakonjungtiva dapat diberikan dekongestan untuk mencegah pembendungancairan di dalam selaput lendir konjungtiva. Sedangkan jika telah terjadikemotik konjungtiva berat dapat dilakukan diinsisi sehingga cairankonjungtiva kemotik keluar melalui insisi tersebut.(Sidarta ilyas, 261)Selain karena trauma tumpul kemosis konjungtiva juga dapat diakibatkan olehkonjungtivitis alergika. (Vaughan, Oftalmologi umum 102) Penyebab kemosis konjungtiva adalah sebagai berikut: • Gangguan infeksi: Mukormikosis, rhinocerebral/phycomyco's, gonokok ataumeningokok dan terutama konjungtivitis adenovirus • Peradangan: iritasi, benda asing • Alergi, gangguan autoimun: conjunctival contact allergy, skleritis/episkleritis,konjungtivitis alergi, konjungtivitis vernal • Gangguan vaskuler dan vena, arteriosklerosis: trombosis sinus kavernosus,angioedema • Gangguan vegetatif, autonomik, endokrin: peningkatan tekanan intrakranial,oftalmopati tirotoksis • Trauma: trauma kimia, trauma tumpul Obat-obatan: antibiotik, ACE inhibitor, analgetik b) Hematoma subkonjungtiva Bila perdarahan ini timbul sebagai akibat trauma tumpul maka perlu dipastikan bahwa tidak terdapat robekan di di bawah jaringan konjungtiva atau sklera.Kadang – kadang hematoma subkonjungtiva menutupi keadaan mata yang lebih buruk seperti perforasi bola mata. Pemeriksaan funduskopi adalah perlu padasetiap penderita dengan perdarahan subkonjungtiva akibat trauma.Apabila tekanan bola mata rendah dengan pupil lonjong disertai tajam penglihatanmenurun dan hematoma subkonjungtiva maka sebaiknya dilakukan eksplorasi bola mata untuk mencari kemungkinan adanya ruptur bulbus okuli. Manifestasi klinis Sebagian besar tidak ada gejala simptomatis yang berhubungan dengan perdarahan subkonjungtiva selain terlihat darah pada bagian sklera. Perdarahan Subkonjungtiva
•
Sangat jarang mengalami nyeri ketika terjadi perdarahan subkonjungtiva pada permulaan. Ketika perdarahan terjadi pertama kali, akan terasa penuh dibawahkonjungtiva palpebre. Ketika hematoma menjadi larut akan mengalami iritasimata sedang.
•
Perdarahan subkonjungtiva sendiri akan jelas terlihat, permukaannya berwarnamerah terang dan halus disekitar sklera bahkan seluruh permukaan sklera dapatterisi darah. • Pada perdarahan subkonjungtiva spontan (idiopatik), tidak ada darah yang akan keluar dari mata. Jika mengusapkan tisu ke bola mata maka tidak akandidapati darah di tisu tersebut. • Perdarahan akan terlihat meluas dalam 24 jam pertama setelah itu kemudianakan berkurang perlahan ukurannya karena diabsorpsi.Karena struktur konjungtiva yang halus, sedikit darah dapat menyebar secara difus di jaringan ikat subkonjungtiva dan menyebabkan eritema difus, yang biasanya memiliki intensitas yang sama dan menyembunyikan pembuluh darah. Pada pasien tertentu, harus segera dikonsulkan ke dokter spesialis mata, misalnya jika pasien merasa nyeri pada matanya, terjadi perubahan visus (misalnya, penglihatan kabur, penglihatan ganda, kesulitan melihat), terdapat riwayat cedera atau trauma baru-baru ini, terdapat riwayat gangguan perdarahan, atau riwayat tekanan darah tinggi. Diagnosis
Diagnosis dibuat secara klinis dan anamnesis tentang riwayat dapat membantu penegakan diagnosis dan terapi lebih lanjut. Ketika ditemukan adanya trauma, trauma dari bola mata atau orbita harus disingkirkan. Apabila perdarahan subkonjungtiva idiopatik terjadi untuk pertama kalinya, langkah-langkah diagnostik lebih lanjut biasanya tidak diperlukan. Dalam kejadian kekambuhan, hipertensi arteri dan kelainan koagulasi harus disingkirkan. Pemeriksaan fisik bisa dilakukan dengan memberi tetes mata proparacaine (topikal anestesi) jika pasien tidak dapat membuka mata karena sakit; dan curiga etiologi lain jika nyeri terasa berat atau terdapat fotofobia. Memeriksa ketajaman visual juga diperlukan. Selanjutnya, periksa reaktivitas pupil dan mencari apakah ada defek pupil, bila perlu, lakukan pemeriksaan dengan slit lamp. Curigai ruptur bola mata jika perdarahan subkonjungtiva terjadi penuh pada 360°. Jika pasien memiliki riwayat perdarahan subkonjungtiva berulang, pertimbangkan untuk memeriksa waktu pendarahan, waktu prothrombin, parsial tromboplastin, dan hitung darah lengkap dengan jumlah trombosit, serta protein C dan S. Pasien dengan pendarahan berulang, tes laboratorium seperti Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) dan hitung darah lengkap harus diperiksa untuk menyingkirkan penyakit sistemik. Tes laboratorium ini juga penting untuk pasien yang menggunakan obat antikoagulan seperti heparin dan warfarin, penyakit von Willebrand's, hemofili, dan defisiensi vitamin K. Tes laboratorium PT adalah untuk protrombin, yang merupakan protein yang diproduksi oleh hati dan yang produksinya tergantung pada vitamin K. PT mengevaluasi mekanisme pembekuan ekstrinsik, termasuk faktor I, II, V, VII dan X.
Terapi
Perdarahan subkonjungtiva biasanya tidak memerlukan pengobatan. Pada bentuk bentuk berat yang menyebabkan kelainan dari kornea, dapat dilakukan sayatan dari konjungtiva untuk drainase dari perdarahan. Pemberian air mata buatan juga dapat membantu pada pasien yang simtomatis. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dicari penyebab utamanya, kemudian terapi dilakukan sesuai dengan penyebabnya. Medikamentosa 1. VASACON
KOMPOSISI : Nafazolin HCl. INDIKASI : Sembab pada mata, menghilangkan gejala-gejala konjungtivitis (radang selaput ikat mata) yang diakibatkan oleh bakteri, al ergi, & yang berkaitan dengan musim semi, mengurangi blefarospasme (kejang pada kelopak mata), mengontrol hiperemia (kelebihan darah di satu ba gian tubuh) pada selaput ikat kelopak mata dan selaput ikat bola mata & berbagai kondisi yang ditandai oleh vaskularitas kornea superfisial. CARA KERJA Nafazolin Hidroklorida, suatu senyawa turunan imidazolin yang memiliki efek simpatomimetik dengan waktu kerja relatif panjang. Mekanisme kerja nafazolin hidroklorida adalah sebagai dekongestan yang membatasi respon vaskular konjungtiva dengan cara vaksokontriksi. PERHATIAN : Glaukoma sudut sempit. KEMASAN : Larutan untuk mata 15 ml. DOSIS : Teteskan 1-3 tetes.
2. ASAM TRANEKSAMAT Farmakologi : Asam traneksamat merupakan inhibitor fibrinolitik sintetik bentuk trans dari asam karboksilat sikloheksana aminometil. Secara in vitro, asam traneksamat 10 kali lebih poten dari asam aminokaproat. Asam traneksamat merupakan competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin dan faktor pembekuan darah lain, oleh karena itu asam traneksamat dapat digunakan untuk membantu mengatasi perdarahan akibat fibrinolisis yang berlebihan.
Indikasi : Fibrinolisis pada menoragia, epistaksis , traumatic hyphaemia, neoplasma tertentu, komplikasi pada persalinan (obstetric complications) dan berbagai prosedur operasi termasuk operasi kandung kemih, prostatektomi atau konisasi serviks. Hemofilia pada pencabutan gigi dan profilaksis pada angioedema herediter.
Kontraindikasi : Penderita yang hipersensitif terhadap asam traneksamat. Penderita perdarahan subarakhnoid. Penderita dengan riwayat tromboembolik. Tidak diberikan pada pasien dengan pembekuan intravaskular aktif. Penderita buta warna.
Dosis : Fibrinolisis lokal : angioneuritik edema herediter; 1-1 gram (oral) 2-3 x sehari. Perdarahan abdominal setelah operasi : 1 gram 3 x sehari (injeksi IV pelan-pelan) pada 3 hari pertama, dilanjutkan pemberian oral 1 gram 3-4 x sehari (mulai pada hari ke-4 setelah operasi sampai tidak tampak hematuria secara makroskopis). Untuk mencegah perdarahan ulang dapat diberikan peroral 1 gram 3-4 x sehari selama 7 hari. Perdarahan setelah operasi gigi pada penderita hemofilia : Efek samping : Gangguan pada saluran pencernaan (mual, muntah, diare) gejala ini akan hilang bila dosis dikurangi. Hipotensi jarang terjadi.
Peringatan dan perhatian : Hati-hati jika diberikan pada penderita gangguan fungsi ginjal karena risiko akumulasi. Hati-hati jika diberikan pada penderita hematuria. Hati-hati penggunaan pada wanita hamil dan menyusui. Hati-hati pada setiap kondisi yang merupakan predisposisi trombosis. Hati-hati pemberian pada anak-anak.
Komplikasi
Perdarahan subkonjungtiva akan diabsorpsi sendiri oleh tubuh dalam waktu 1 – 2minggu, sehingga tidak ada komplikasi serius yang terjadi. Namun adanya perdarahansubkonjungtiva harus segera dirujuk ke dokter spesialis mata jika ditemui berbagai halseperti yang telah disebutkan diatas. Pada perdarahan subkonjungtiva yang sifatnya menetap atau berulang (kambuhan)harus dipikirkan keadaan lain. Penelitian yang dilakukan oleh Hicks D dan Mick Amengenai perdarahan subkonjungtiva yang menetap atau mengalami kekambuhandidapatkan kesimpulan bahwa perdarahan subkonjungtiva yang menetap merupakangejala awal dari limfoma adneksa okuler.
