LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS GYNECKOLOGI PADA KASUS Ca CERVIX di RSPAD GATOT SOEBROTO
Disusun Oleh : D. ELIZABETH SITINJAK 1310.721.030
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA 2014
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. KANKER SERVIKS 1. Definisi
Menurut Faradina (2006) kanker serviks adalah penyakit keganasan primer pada serviks uterus. Dimana serviks adalah bagian dari uterus yang bentuknya silindris, diproyeksikan ke dinding vagina anterior bagian atas dan berhubungan dengan vagina melalui sebuah saluran yg dibatasi ostium uterus eksternum & internum. Kanker serviks dapat berasal dari permukaan oktoserviks atau endoserviks. Kanker merupakan gangguan pada gen atau proses pertumbuhan sel yg tidak terkendali yg dapat menyusup ke jaringan tubuh normal sehingga mempengaruhi jaringan tubuh sehingga mempengaruhi fungsi tubuh (Diananda, 2008). Kanker serviks adalah kanker yg terjadi pada leher rahim daerah organ reproduksi wanita yg merupakan pintu masuk kea rah rahim yg terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (Suharja, 2000).
2. Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab utama kanker serviks adalah virus HPV ( human papilloma virus). Penyebaran virus ini terutama melalui hubungan seksual. Dari banyak tipe HPV, tipe 16 & 18 mempunyai peranan yg penting melalui sekuensi gen Onkoprotein dari E6 akan meningkat & menjadikan gen penekan tumor (p53) menjadi tidak aktif, sedangkan onkoprotein E7 akan berkaitan & menjadikan produk gen retinoblastoma (pRb) menjadi tidak aktif. Ada beberapa faktor resiko untuk terjadinya kanker serviks yaitu: Faktor Demografi a. Ras di Amerika Serikat insiden kanker serviks paling banyak dijumpai pada wanita Amerika Latin, Amerika Afrika, & penduduk asli b. Status ekonomi rendah
prevalensi
kanker serviks lebih tinggi pada wanita
sosio-ekonomi rendah c. Usia kanker serviks lebih banyak dijumpai pada wanita usia tua Faktor kebiasaan a. Jarang atau tidak pernah pap smear 2
b. Koitus usia dini
jika
pertama kali koitus <18 tahun, resiko relative menjadi
kanker serviks adalah 1,6 c. Pasangan seksual >1
wanita
dengan riwayat >6 pasangan seksual memiliki
resiko relative kanker serviks sebanyak 2,2 x dan pasangan laki-laki memiliki pasangan seksual >1 d. Merokok
merokok
meningkatkan resiko relative menjadi kanker serviks
sebanyak 1,7x e. Malnutrisi Faktor medis: a. Paritas insiden kanker serviks lebih banyak dijumpai pada wanita multipara (RR= 1,5-5,0) b. Imunosupresi
3. Klasifikasi
Klasifikasi kanker serviks menurut KOmite Ginekologi Onkologi FIGO merekomendasikan (Faradina, 2006): Stadium FIGO
Keterangan
I
Kanker serviks terbatas di serviks (penyebaran ke corpus uteri diabaikan)
IA
Kanker invasive didiagnosa hanya dengan mikroskopis. Semua lesi yg dapat terlihat dengan mikroskop – meskipun dengan invasi superficial – adalah stadium IB/T1B
IA1
Invasi stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3 mm atau dengan penyebaran horizontal 7 mm atau kurang
IA2
Invasi stroma dengan kedalaman >3 mm dan <5 mm dengan penyebaran horizontal 7 mm atau kurang
IB
Lesi yg dapat dilihat secara klinis dikhususkan di serviks atau lesi mikroskopik lebih besar dari IA2
IB2
Lesi yg dapat dilihat secara klinis >4 cm pada dimensi yg paling besar
II
Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul
IIA
Besar tumor mempunyai prognosis yg sama dengan stadium IB
IIA1
Besar tumor ≤4 cm dengan keterlibatan vagina <2/3 atas
IIA2
Besar tumor >4 cm dengan keterlibatan vagina <2/3 atas
IIB
Dengan invasi parametrium
III
Tumor meluas ke dinding pelvis dan/atau melibatkan 1/3 bawah vagina dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau afungsi ginjal
IIIA
Tumor melibatkan 1/3 bawah vagina & infiltrasi parametrium, tidak terdapat perluasan ke dinding pelvis
IIIB
Tumor
meluas
ke
dinding
pelvis
dan/atau
menyebabkan
hidronefrosis atau afungsi ginjal IVA
Tumor menginvasi mukosa kandung kencing atau rectum dan/atau meluas ke pelvis
IVB
Metastasis jauh
4. Patofisiologi
Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun, didalam kanalis serviks. Tumor dapat tumbuh: a. Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. b. Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infitratif membentuk ulkus c. Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua 4
jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatikdiskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akan berjalan terus.
Gambar 2. Lokasi Kanker Leher Rahim
Gambar 3. Progresivitas Kanker Serviks
Gambar 4. Perbandingan Gambaran Serviks yang Normal dan Abnormal 8 Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar, tulang). Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah: a. fornices dan dinding vagina b. korpus uteri c. Parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovagina dan kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika,
parasakral, paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklvia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak. 5. Manifestasi Klinis
Gejala umum yg dapat ditemukan yaitu: perdarahan kontak, keputihan campur darah & berbau, serta tanda2 anemia. Sedangkan gejala khusus yg dijumpai yaitu: keluar cairan dari kemaluan berupa darah bercampur dengan keputihan & berbau khas. Dengan semakin berlanjutnya penyakit, tanda-tanda klinis akan terlihat jelas, berupa serviks yg membesar, irregular & padat. Pertumbuhan serviks dapat berupa
endofitik,
eksofitik
maupun ulseratif.
Dapat
melibatkan
vagina,
parametrium maupun dinding panggul. Menurut Dalimartha (2004) pada tahap awal, terjadinya kanker serviks tidak ada gejala2 khusus. Biasanya timbul gejala berupa ketidakteraturannya siklus haid, amenorrhea, hipermenorrhea, & penyaluran secret vagina yg sering atau perdarahan intermenstrual, post koitus serta latihan berat. Perdarahan yg khas terjadi pada penyakit ini yaitu darah yg keluar berbentuk mukoid. Nyeri yg dirasakan dapat menjalar ke ekstremitas bagian bahwah dari daerah lumbal.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan pap smear Dilakukan untuk mendeteksi sel kanker lebih awal pada pasien yg tidak memberikan keluhan. Sel kanker dapat diketahui pada secret yg diambil dari posio serviks. Pemeriksaan ini harus mulai dilakukan pada wanita usia 18 tahun atau ketika telah melakukan aktivitas seksual sebelum itu. Setelah 3x hasil pemeriksaan pap smear setiap 3 tahun sekali sampai usia 65 tahun. b. Pemeriksaan DNA HPV Pemeriksaan ini dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan pap’s smear untuk wanita diatas 30 tahun. Deteksi DNA HPV yg positif yg ditemukan kemudian dianggap sebagai HPV yg persisten. Apabila hal ini dialami pada wanita dengan usia yg lebih tua maka akan terjadi peningkatan resiko kanker serviks. c. Biopsy Biopsy
dilakukan
jika
pemeriksaan
panggul
tampak
suatu
pertumbuhan atau luka pada serviks atau jika hasil pemeriksaan pap smear 6
emnunjukkan suatu abnormalitas atau kanker. Teknik yg biasa dilakukan adalah punch biopsy yg tdk memerlukan anastesi & teknik cone biopsy yg menggunakan anastesi. Biopsy dilakukan untuk mengetahui kelainan yg ada pada serbiks. Jaringan yg diambil dari daerah bawah kanal servikal. Hasil biopsy akan memperjelas apakah yg terjadi itu kanker invasive atau hanya tumor saja. d. Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar) Kolposkopi dilakukan untuk melihat daerah yg terkena proses metaplasia. Pemeriksaan ini kurang efisien dibandingkan dengan pap smear karena kolposkopi memerlukan ketrampilan & kemampuan kolpokospi dalam mengetes darah yg abnormal. e. Tes schiller Pada pemeriksaan ini serviks diolesi dengan larutan iodium. Pada serviks yg normal akan membentuk bayangan yg terjadi pada sel epitel serviks karena adanya glikogen. Sedangkan pada sel epitel serviks yg mengadnung kanker akan menunjukkan warna yg tidak berubah karena tidak ada glikogen. f.
Radiologi Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih & rectum yg meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, & sigmoidoskopi. Magnetic resonance imaging (MRI) atau CT scan abdomen/pelvis digunakan untuk menilai penyebaran local tumor &/atau terkenanya nodus limpa regional. Pelvic limphangiografi
dapat
menunjukkan adanya gangguan pada saluran
pelvic atau peroartik limfe Pemeriksaan intravena urografi
dilakukan
pada kanker serviks tahap lanjut,
yg dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter t erminal.
7. Penatalaksanaan
a. Stadium A1 Penatalaksanaan yg direkomendasikan adalah histerektomi total (perabdominal
atau
pervaginam).Jika
terdapat
vaginal
intraepithelial
neoplasie (VAIN) maka histerektomi menyertakan pengangkatan vagina sampai batas yg diperkirakan dari VAIN.
Jika fertilitas masih diinginkan, terapi cukup dengan konisasi dilanjutkan dengan pengamatan lanjut (pap smear pada bulan ke-4 & kemudian tiap tahun jika kesua smear sebelumnya nagatif) b. Stadium IA2 Terdapat potensi untuk terjadinya metastasis ke kelenjar getah bening (KGB), untuk membuktikan metastasis ke KGB maka harus dilakukan limfadektomi pelvis. Pengobatan yg direkomendasikan adalah histerektomi radikal (tipe 2) & limfadektomi pelvis. Jika fertilitas masih diinginkan pilihannya adalah: trakelektomi radikal & limfadektomi pelvis ekstra peritoneal atau laparoskopi. c. Stadium IB1 <4 cm, IIA <4 cm Pengobatan pembedahan standar stadium IB1/IIa (diameter 4 cm) adalah histerektomi radikal (tipe II & III berdasarkan klasifikasi Piper Rutledge) dan limfadenektomi pelvis. Pada psien yg lebih muda, ovarium dapat ditinggalkan & atau digantungkan diluar lapangan radiasi. Untuk stadium IB1 <2 cm, dapat dilakukan tindakan trakelektomi radikal. d. Stadium IB2 – IIA >4 cm Pilihan untuk terapi primer pada stadium ini antara lain: 1) Kemoradiasi primer 2) Histerektomi radikal primer & limfadenektomi pelvis bilateral, yg biasanya diikuti dengan radiasi ajuvan 3) Kemoterapi neoajuvan (pemberian 3 seri kemoterapi) diikuti dengan histerektomi radikal & limfadenektomi pelvis ± radiasi atau kemoradiasi ajuvan pasca operasi. Dalam sumber lain disebutkan terapi untuk kanker srviks ditetapkan berdasarkan stadium klinik. Dalam hal ini dikenal (1) terapi bedah (2) radioterapi (3)kemoterapi. 1) Terapi bedah Pada karsinoma in situ & mikroinvasif, tumor dibuang dengan cara konisasi, koagulasi, ataupun histerektomi. Khusus karsinoma lebih banyak memilih histerektomi total & pembuatan manset vaginal kecil. Khusus mikroinvasif banyak memilih karsinoma radikal. Bagi wanita yg masih menginginkan anak dapat dipertimbangkan konisasi atau kriokoagulasi dan elektrokoagulasi 8
2) Radioterapi Pada karsinoma invasive sstadium lanjut (IIB, III, IV) tetapi biasanya bersifat faliatif , dititik beratkan pada radiasi eksternal dan internal. Radioterapi pada saat ini radiasi diarahkan pada massa tumor secara akurat, sehingga pemberian dosis tinggi tidak menimbulkan penyulit yg berarti. Kemoterapi, pada umumnya sitistatika hanya merupakan terapi ajuvan
B. Asuhan Keperawatan Teoritis 1. Pengkajian Data dasar.
Pengumpulan data pada pasien dan keluarga dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik dan melalui pemeriksaan penunjang a. Identitas pasien Usia, status perkawinan, pekerjaan jumlah anak, agama, alamat jenis kelamin dan pendidikan terakhir b. Keluhan utama Pasien biasanya datang dengan keluhan intra servikal dan disertai keputihan menyerupai air. c. Riwayat penyakit sekarang Biasanya klien pada stsdium awal tidak merasakan keluhan yang mengganggu, baru pada stadium akhir yaitu stadium 3 dan 4 timbul keluhan seperti : perdarahan, keputihan dan rasa nyeri intra servikal. d. Riwayat penyakit sebelumnya Data yang perlu dikaji adalah Riwayat abortus, infeksi pasca abortus, infeksi masa nifas, riwayat ooperasi kandungan, serta adanya tumor. Riwayat keluarga yang menderita kanker. e. Keadaan Psiko-sosial-ekonomi dan budaya Ca. Serviks sering dijumpai pada kelompok sosial ekonomi yang rendah, berkaitan erat dengan kualitas dan kuantitas makanan atau gizi yang dapat mempengaruhi imunitas tubuh, serta tingkat personal hygiene terutama kebersihan dari saluran urogenital. f.
Data khusus Riwayat kebidanan paritas, kelainan menstruasi, lama,jumlah dan warna darah, adakah hubungan perdarahan dengan aktifitas, apakah darah keluar setelah koitus, pekerjaan yang dilakukan sekarang
g. Pemeriksaan penunjang Sitologi dengan cara pemeriksaan Pap Smear, kolposkopi, servikografi, pemeriksaan visual langsung, gineskopi.
10
2. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan a. Gangguan perfusi jaringan (anemia) berhubungan dengan perdarahn intraservikal
Tujuan : Setelah diberikan perawatan selama 3 X 24 jam diharapkan perfusi jaringan membaik : Kriteria hasil : 1) Perdarahan intra servikal sudah berkurang 2) Konjunctiva tidak pucat 3) Mukosa bibir basah dan kemerahan 4) Ektremitas hangat 5) Hb 11-15 gr % 6) Tanda vital 120-140 / 70 - 80 mm Hg, Nadi : 70 - 80 X/mnt, S : 36-37 Derajat C, RR : 18 - 24 X/mnt. Intervensi : 1) Observasi tanda-tanda vital 2) Observasi perdarahan ( jumlah, warna, lama ) 3) Cek Hb 4) Beri O2 jika diperlukan 5) Pemasangan vaginal tampon. 6) Therapi IV b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan nafsu makan
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan kebutuhan nutrisi klien akan terpenuhi Kriteria hasil : 1) Tidak terjadi penurunan berat badan 2) Porsi makan yang disediakan habis 3) Keluhan mual dan muntah kurang Intervensi :
1) Jelaskan tentang pentingnya nutrisi untuk penyembuhan 2) Berikan makan tinggi karbohidrat tinggi protein 3) Anjurkan makan sedikit tapi sering 4) Jaga lingkungan pada saat makan 5) Pasang NGT jika perlu 6) Beri Nutrisi parenteral jika perlu. c. Nyeri akut berhubungan dengan proses desakan pada jaringan intra servikal
Tujuan: setelah dilakukan keperawatan 3x24 jam klien merasa nyaman dan nyeri menurun dengan penurunan skala nyeri. Kriteria hasil: a) Mengungkapkan terkontrol
nyeri
berkurang,
ketidaknyamanan
hilang
atau
b) Menunjukkan tidak adanya ketegangan (rileks) Intervensi: a) Kaji tingkat nyeri (skala nyeri) klien Rasional: untuk mengetahui skala nyeri klien b) Atur posisi senyaman mungkin Rasional: dengan posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri c) Ajarkan teknik relaksasi, distraksi untuk mengurangi rasa n yeri klien Rasional: mengurangi rasa nyeri d) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik Rasional: mengurangi rasa nyeri dengan obat-obatan pain killer. d. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang Ca. Serviks dan pengobatannya.
Tujuan: setelah dilakukan proses keperawatan 1x24 jam pasien paham tentang proses penyakit dan kecemasan klien berkurang. Kriteria hasil: 1) Klien mengatakan mengerti pengertian dari ca serviks 12
2) Menunjukkan strategi koping yang adaptif Intervensi: 1) Kaji ulang tingkat pemahaman klien Rasional: mengkaji seberapa jauh pengetahuan klien 2) Menginformasikan tentang prosedur rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan Rasional: memberi gambaran pada klien dan meminimalkan tingkat kecemasan klien.
PATHWAY
Usia koitus
Sering paritas
Berganti-ganti
pertama kali <16 tahun
Sel mukosa pada
Merokok
Penggunaan
Lender serviks
pasangan Sering terjadi perlukaan di organ
Resiko tertular
antiseptic
mengandung
reproduksi
penyakit menular
berlebihan
nikotin
Iritasi mukosa
Menurunkan daya
serviks belum matang
Hygiene
seksual tinggi Port de enrtry kuman terbuka
tahan serviks
Rentan terhadap rangsangan
Mukosa rentan Infeksi virus HPV
Terhadap
Rentan terhadap
rangsangan
invasi virus
Masuknya mutagen
Metaplasia sel
Neoplasia intraepitelia serviks
Dysplasia sel
Deferensiasi sel2 epitel
Perubahan struktur sel & fungsi sel2 normal
Aktivitas regenerasi sel meningkat
Sel2 ganas/karsinoma
Menekan jaringan
Kurang
sekitar
pengetahuan tentang 14
proses
penyakit Ulkus
nekrosis
Iskemia jaringan
jaringan
Ansietas
Pengeluaran Perdarahan
Jaringan
Perdarahan
bradikinin,
saat koitus
sekitar
massif
histamine
serviks rapuh Ketidakpuasan saat koitus
Deficit Kerusakan
cairan
volume
Penekanan
ujung
saraf simpatik
integritas Perubahan
pola jaringan
Respon nyeri
seksual Nyeri akut
DAFTAR PUSTAKA
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28690/3/Chapter%20II.pdf. Diakses tanggal 3 Februari 2014. Pukul 22.00 WIB. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21557/4/Chapter%20II.pdf. Diakses tanggal 3 Februari 2014. Pukul 22.00 WIB. Faradina, D. 2009. Tesis: Histerektomi Radikal pada Kanker Serviks di RSUP H. Adam Malik Medan
Januari
2002-Desember
2006.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6451/1/09E00708.pdf. Diakses tanggal 30 Januari 2014, pukul 21.00 WIB. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 1981. Ginekologi. Bandung: Elfstar Offset. Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Price, Sylvia Anderson, Lorraine McCarty Wilson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Hakimi, M. 1996. Fisiolgi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica. Jakarta. Manuaba, I. 2005. Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan. EGC. Jakarta.
16
