LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR) RUANGAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL MAKASSAR
DISUSUN OLEH :
SITI NURUL HAFIIZHA EPPE PO714201161084
CI LAHAN
(
CI INSTITUSI
)
(
POLTEKNIK KESEHATAN MAKASSAR D.IV KEPERAWATAN 2018
)
LAPORAN PENDAHULUAN I.
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah kurang dari 1500 gram (Indrasanto, 2008). Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction/IUGR) (IDAI, 2010).
B. ETIOLOGI
Pada umumnya BBLSR disebabkan persalinan kurang bulan (umur kehamilan antara 28-36 minggu) atau bayi lahir kecil masa kehamilan (KMK) karena adanya hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat/intra uterine growth retardation) atau kombinasi keduanya. Kematangan fungsi organ tergantung pada usia kehamilan walaupun berat lahirnya kecil. Semakin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh semakin kurang sempurna dan prognosisnya semakin kurang baik (Gomella TL, 2009). Penyebab lahirnya bayi kurang bulan antara lain berat ibu yang rendah, usia ibu remaja, kehamilan ganda, riwayat kelahiran prematur, perdarahan antepartum, penyakit sistemik akut. Penyebab kelahiran bayi kecil masa kehamilan antara lain ibu kurang gizi, hipertensi, toksemia, anemia, kehamilan ganda, penyakit kronik, dan merokok. Retardasi pertumbuhan intrauterin dan efek mereka terhadap janin bervariasi tergantung dari cara dan lama terpapar serta tahap pertumbuhan janin saat gangguan tersebut terjadi (Kiess N, 2009).
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Sebelum bayi baru lahir a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati. b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan c. Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat dan tidak sesuia menurut yang seharusnya. d. Sering dijumpai kehamilan dengan olgradramnion gravidarum atau pendarahan anterpartum. 2. Setelah bayi lahir a. Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterin b. Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu c. Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterine d. Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya (Nanda, 2013)
D. PATOFISIOLOGI
Terjadinya BBLR/ BBLSR dapat di pengaruhi faktor ibu, faktor janin,
faktor
plasenta,
dan
faktor
lingkungan.
Sehingga
dapat
menyebabkan sindrom aspirasi mekonium yaitu bayi bisa mengalami asfiksi intra uterin, janin gasping dalam uterus, cairan amnion bercampur dengan mekonium masuk dan lengket di paru janin. Maka janin dapat beresiko gangguan pertukaran gas dan resiko tidak efektifnya jalan nafas. Dapat terjadi juga imaturitas hepar gangguan transportasi albumin dan defesiensi albumin gangguan pengambilan bilirubin. Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “Primary gasping” yang
kemudian akan berlanjut dengan pernafasan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia.
E. PATHWAY
Sumber: Nanda NIC NOC, 2015
F. KLASIFIKASI
1. Prematuritas murni Yaitu bayi dengan masa kehamilan yang kurang dari 37 minggu dan berat badan sesuai dengan berat badan untuk usia kahamilan ( berat terletak antara persentil ke -10 sampai persentil ke – 90 pada intrauterus grwoth curve, atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai untuk Masa Kehamilan (NKB - SMK), Neonatus Cukup Bulan – Sesuai Masa Kehamilan (NCB - SMK), Neonatus Lebih Bulan – Sesuai Masa Kehamilan (NLB - SMK) 2. Dismaturitas Yaitu bayi dengan berat badan kurang dari berat badannya yang seharusnya untuk usia kehamilan. Ini menunjukan bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin,dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, post term. Dismatur ini dapat juga : Neonatus kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKBKMK), G. KOMPLIKASI
1. Hipotermi 2. Hipoglikemia 3. Ikterus / hiperbilirubin 4. Masalah nutrisi 5. Sepsis 6. MAS (Syndroma Aspirasi Meconium)
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis 2. Urinalisis 3. Ultrasonografi untuk melihat taksiran berat janin dan letak plasenta 4. Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa organ janin, seperti rasio lesitin sfingomielin, surfaktan
I. PENATALAKSANAAN
Dengan
memperhatikan
gambaran
klinik
dan
berbagai
kemungkinan yang dapat terjadi maka perawatan dan pengawasan bayi prematuritas ditujukan pada pengaturan panas badan, pemberian makanan bayi, dan menghindari infeksi. 1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLSR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah. Oleh karena itu, bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. 2. Makanan bayi prematur/BBLSR Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan mengisap cairan lambung. Reflek mengisap masih lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI-lah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor mengisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar 50 sampai 60 cc/kgBB/hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kgBB/hari. 3. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas (BBLSR). 4. Penimbangan ketat Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh
II.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. FOKUS PENGKAJIAN
1. Keadaan umum Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. 2. Tanda-tanda Vital Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36
C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh > 37
C.
Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5 C – 37,5 C, nadi normal
antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87). 3. Kardiovaskuler
-
Denyut jantung rata - rata 120 - 16 permenit pada bagian apekal dengan ritme yang teratur.
-
Pada saat kelahiran : kebisingan jantung terdengar pada setengah bagian interkostal yang menunjukan aliran dari kanan ke kiri karena hipertensi atau atetektasis paru.
4. Gastrointestinal
-
Penonjolan abdomen dan pengeluaran mekonuim terjadi dalam waktu 12 jam
-
Reflek menelan dan menghisap lemah
-
Ada atau tidaknya anus, ketidak normalan kogenital lain.
5. Integumen
-
Kulit berwarna merah, merah muda, kekuning – kuningan. sianosis atau campuran bermacam warna.
-
Sedikit vernik kaseosa
-
Rambut lanugo disekitar / disekujur tubuh
-
Kurus, kulit tampak transparan, halus dan mengkilap
-
Edema yang menyeluruh ,atau dibagian tertentu yang terjadi saat kelahiran.
-
Kuku pendek,belum melewati ujung jari, rambut jarang mungkin tidak ada sama sekali
-
Pteki atau ekimosis
6. Muskuloskeletal
-
Tulang
kjatilago
telinga
belum
tumbuh
denagn
sempurna,lembut dan lunak
-
Tulang tengkorak dan tulang rusuk lunak
-
Gerakan lemah dan tidak agresif
7. Neurologis
-
Reflek dan gerakan pada tes neurologis tampak tidak resisten, gerak kembalinya hanya berkembang sebagian.
-
Menelan,menghisap dan batuk sangat lemah atau tidak efektif
-
Tidak ada atau menurunnya tanda neurologis
-
Mata mungkin tertutup atau mengatup apabila umur kehamilan belum mencapai 25 – 26 minggu
-
Suhu tubuh tidak stabil, biasanya hipotermi
-
Gemetar, kejang dan mata berputar – putar biasaya bersifat sementara tetapi mungkin juga ini mengindikasikan adanya kelainan neurologis.
8. Pernafasan
-
Jumlah penafasan rata - rata 40 – 60 permenit dibagi dengan periode apnoe
-
Pernafasan tidak teratur dengan flaring nasal (nasal melebar) dengkuran, retraksi (interkostal,supra sternal,substernal)
-
Terdengar suara gemerisik pada auskultasi paru – paru
9. Ginjal
-
Berkemih setelah 8 jam kelahiran
-
Ketidak mampuan untuk melarutkan ekskresi kedalam urine
10. Reproduksi
-
Bayi perempuan klitoris menonjol, labia mayora belum berkembang
-
Bayi laki – laki skrotum yanag menonjol dengan rugae kecil.testis belum turun di skrotum
11. Aktivitas / Istirahat Bayi sadar mungkin 2 – 3 jam beberapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam dan tangis masih lemah, tidak aktif, tremor.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Adapun diagnosa menurut NANDA 2013 adalah : 1.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya ekspansi paru
2.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktan
3.
Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
ginjal
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit 4.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat
5.
Hipotermi berhubungan dengan imaturitas control dan pengatur suhu tubuh dan berkurangnya lemak sub cutan di dalam tubuh
6.
Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh
C. PERENCANAAN Menurut Doenges (2000), perencanaan dalam proses keperawatan adalah metode pemberian langsung kepada klien terdiri atas tiga fase yaitu menentukan prioritas, merumuskan tujuan dan membuat intervensi keperawatan. 1.
Diagnosa Keperawatan 1 :
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya ekspansi
paru
Tujuan : Pola nafas yang efektif Kriteria Hasil : a. Kebutuhan oksigen menurun b. Nafas spontan, adekuat c. Tidak sesak d. Tidak ada retraksi Intervensi a.
Kaji frekwensi dan pola pernapasan, perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung Rasional : Membantu dalam membedakan periode perputaran pernapasan normal dari serangan apnetik sejati, terutama sering terjadi pad gestasi minggu ke-30
b.
Isap jalan napas sesuai kebutuhan Rasional : Menghilangkan mukus yang menyumbat jalan napas
c.
Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan sedikit ekstensi Rasional : Posisi ini memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apnea, khususnya bila ditemukan adanya hipoksia, asidosis metabolik atau hiperkapnea
d.
Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang akan memperberat depresi pernapasan pada bayi Rasional : Magnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernapasan dan aktifitas SSP Kolaborasi :
e.
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Rasional
:
Hipoksia,
asidosis
hipoglikemia, hipokalsemia dan sepsis
netabolik,
hiperkapnea,
f.
Berikan oksigen sesuai indikasi Rasional : Perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatkan funsi pernapasan
g. 2.
Berikan obat-obatan yang sesuai indikasi
Diagnosa Keperawatan 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktan Tujuan : Pertukaran gas adekuat. Kriteria : a. Tidak sianosis b. Analisa gas darah normal c. Saturasi oksigen normal. Intervensi : a. Letakkan bayi terlentang dengan alas yang data, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm Rasional : Memberi rasa nyaman dan mengantisipasi flexi leher yang dapat mengurangi kelancaran jalan nafas b. Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu Rasional : Jalan nafas harus tetap dipertahankan bebas dari lendir untuk menjamin pertukaran gas yang sempurna. c. Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam Rasional : Deteksi dini adanya kelainan. d. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri Rasional : Mencegah terjadinya hipoglikemia
3.
Diagnosa Keperawatan 3 : Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
ginjal
Tujuan : Hidrasi baik Kriteria : a. Turgor kulit elastik b. Tidak ada edema c. Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam d. Elektrolit darah dalam batas normal Intervensi : Mandiri : a. Bandingkan masukan dan pengeluaran urine setiap shift dan keseimbangan kumulatif setiap periodik 24 jam Rasional : Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari pertama, meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari pada hari ketiga postpartum. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht. b. Pantau berat jenis urine setiap selesai berkemih atau setiap 2-4 jam dengan menginspirasi urine dari popok bayi bila bayi tidak tahan dengan kantong penampung urine. Rasional : Meskipun imaturitas ginjal dan ketidaknyamanan untuk mengonsentrasikan urine biasanya mengakibatkan berat jenis yang rendah pada bayi preterm (rentang normal1,006-1,013). Kadar yang rendah menandakan volume cairan berlebihan dan kadar lebih besar dari 1,013 menandakan ketidakmampuan masukan cairan dan dehidrasi. c. Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, dan keadaan fontanel anterior. Rasional : Kehilangan atau perpindahan cairan yang minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk, membran mukosa kering, dan fontanel cekung. Kolaborasi : d. Berikan infus parenteral dalam jumlah lebih besar dari 180 ml/kg, khususnya pada PDA, displasia bronkopulmonal (BPD), atau
entero
coltis
nekrotisan
(NEC)
Rasional : Dehidrasi meningkatkan kadar Ht diatas normal 45-53% kalium serum e. Berikan tranfusi darah. Rasional : Penggantian cairan darah menambah volume darah, membantu mengenbalikan vasokonstriksi akibat dengan hipoksia, asidosis, dan pirau kanan ke kiri melalui PDA dan telah membantu dalam penurunan komplikasi enterokolitis nekrotisan dan displasia bronkopulmonal. 4.
Diagnosa Keperawatan 4 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat Tujuan : Nutrisi adekuat Kriteria : a. Berat badan naik 10-30 gram / hari b. Tidak ada edema c. Protein dan albumin darah dalam batas normal Intervensi : Mandiri : a. Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya: mengisap, menelan, dan batuk) Rasional : Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi b. Auskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan statuys pernapasan Rasiona l: Pemberian makan pertama bayi stabil memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam setelah kelahiran. Bila distres pernapasan ada cairan parenteral di indikasikan dan cairan peroral harus ditunda
c. Kaji berat badan dengan menimbang berat badan setiap hari, kemudian dokumentasikan pada grafik pertumbuhan bayi Rasional : Mengidentifikasikan adanya resiko derajat dan resiko terhadap pola pertumbuhan. Bayi SGA dengan kelebihan cairan ekstrasel kemungkinan kehilangan 15% BB lahir. Bayi SGA mungkin telah mengalami penurunan berat badan dealam uterus atau mengalami penurunan simpanan lemak/glikogen. d. Pantau masukan dan dan pengeluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari Rasional : Memberikan informasi tentang masukan aktual dalam hubungannya dengan perkiraan kebutuhan untuk digunakan dalam penyesuaian diet e. Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urine, kondisi membran mukosa, fruktuasi berat badan. Rasional : Peningkatan kebutuhan metabolik dari bayi SGA dapat meningkatkan kebutuhan cairan. Keadaan bayi hiperglikemia dapat mengakibatkan diuresi pada bayi. Pemberian cairan intravena mungkin diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan, tetapi harus dengan hati-hati ditangani untuk menghindari kelebihan cairan f. Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea dan pernapasan tidak teratur, apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan diaphoresis. Pemberian makan buruk, gugup, menangis, nada tinggi, gemetar, mata terbalik,
dan
aktifitas
kejang.
Rasional : Karena glukosa adalah sumber utama dari bahan bakar untuk otak, kekurangan dapat menyebabkan kerusakan SSP permanen.hipoglikemia secara bermakna meningkatkan mobilitas mortalitas serta efek berat yang lama bergantung pada durasi masing-masing episode. Kolaborasi : g. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3 jam lahir bayi
SGA saat cadangan glikogen dengan cepat berkurang dan glukoneogenesis tidak adekuat karena penurunan simpanan protein obat dan lemak h. Kolaborasi dalam pemberian nutrisi parenteral 5.
Diagnosa keperawatan 5: Hipotermi berhubungan dengan imaturitas control dan pengatur suhu tubuh dan berkurangnya lemak sub cutan di dalam tubuh Tujuan : Klien mempertahankan suhu tubuh stabil Kriteria hasil: Suhu aksila bayi tetap dalam rentang normal Intervensi : a. Tempatkan bayi pada inkubator, penghangat rsian, atau pakaian hangat dalam keranjang terbuka b. Atur unit servokontrol atau kontrol suhu udara sesuai kebutuhan c. Gunakan pelindung panas plastik bila tepat d. Periksa suhu bayi dalam hubungannya dengan suhu ambien dan suhu unit pemanas e. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
6.
Diagnosa keperawatan 6 : Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh Tujuan : Klien tidak menunjukkan infeksi nosokomial Kriteria hasil: bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi nosokomial
Intervensi : a. Pastikan bahwa semua pemberi perawatan mencuci tangan sebelum dan setelah mengurus bayi b. Pastikan bahwa semua alat kontak dengan bayi sudah bersih atau steril c. Isolasi bayi lain yang mengalami infeksi sesuai kebijakan institusional d. Instruksikan pekerja perawatan kesehatan dan orangtua dalam prosedur kontrol infeksi e. Beri terapi antibiotik sesuai instruksi
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2008. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta Hanifah, 2010. Perawatan Pediatic. Jakarta : TUSCA Hidayat,Alimul
A.2005.
PengantarIlmuKeperawatan
Anak1.Penerbit
SalembaMedica : Jakarta. NANDA. 2015. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia Prawirohardjo, 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sitohang ,Nur Asnah.2006. AsuhanKeperawatanPadaBeratBadanLahirRendah. USU Repository
