LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA An. Z DENGAN BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR) DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak Program Profesi Ners XXXII Unpad
Disusun Oleh : Neng Nopi Varida 220112160025
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2016
Tanggal Pengkajian
I.
: 17 September 2016 Pukul 17.15 WIB
IDENTITAS KLIEN A. Identitas Klien 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tanggal Lahir 4. Usia 5. Agama 6. Suku Bangsa 7. Alamat 8. Anak ke
: An. Z : Perempuan : 26 Agustus 2016 : 11 hari : Islam : Sunda : Banjaran, Bandung :1
Identitas Orang Tua 1. Nama Ayah 2. Nama Ibu 3. Umur Ayah 4. Umur Ibu 5. Pendidikan Ayah 6. Pendidikan Ibu 7. Pekerjaan Ayah 8. Pekerjaan Ibu 9. Hubungan dengan klien 9. Alamat
: Tn. D : Ny. T : 31 tahun : 24 tahun : SMA : SMA : Buruh : Ibu Rumah Tangga : Orang Tua kandung : Banjaran, Bandung
B. Alasan ke Puskesmas Ayah klien mengatakan bahwa anaknya mengalami BBLSR C. Riwayat Kesehatan Dahulu Prenatal
Menurut ayah klien, pada trimester pertama ibu klien hanya mual muntah seperti ibu-ibu pada umumnya, dan pada trimester kedua mengalami preeklamsi bahkan sampai dirawat di Rumah Sakit. Tekanan darah ibu klien hingga 180/110 mmHg. Ibu klien juga untuk darah tinggi selama hamil.
Natal
Menurut Ayah klien, klien lahir pada saat usia kehamilan menginjak usia 35 minggu dengan persalinan SC. BBL : 1.100 gram, PB : 39 cm. Post Natal
Setelah bayi lahir langsung dibawa ke ruang perinatology, dipasang Oral Gastric Tube (OGT) dan terapi O2 via nasal Neonatal
Ayah klien mengatakan setelah bayi lahir langsung dibawa ke urang perinatology untuk mendapatkan perawatan dan dimasukkan ke dalam inkubator. D. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit keturunan, seperti kanker, thalasemia, penyakit jantung bawaaan dan kelainan darah lainnya.
E. Genogram
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien
F. Data fisik Keadaan Umum Tingkat kesadaran : compos mentis Penampilan : Klien bersih dan kulit kemerah-merahan Tanda-tanda vital Nadi: 140 x/menit, Suhu : 37,2 0 C, Respirasi : 65x/menit Antropometri BB : 1100 gram PB : 39 cm LK : 28 cm Head to toe a) Kepala dan leher Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi dan pembengkakan atau massa. konjungtiva berwarna merah muda, sklera putih, refelek pupil +/+, reflek kornea +/+. Struktur telinga simetris, pina elastis. Bentuk hidung simetris, sekret (-), pernafasan cuping hidung (+), sianosis (-), bibir berwarna merah muda tidak ada lesi, membran mukosa dan bibir lembap, rongga mulut dan lidah tampak putih, gigi belum tumbuh,. Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis. b) Dada Bentuk dan gerakan dada simetris, terdapat retraksi interkostalis dan ada tekanan dinding dada bawah, tampak adanya penggunaan otot-otot nafas bantuan. Pulsasi jantung tidak tampak dari luar, suara jantung S1 dan S2 murni reguler. c) Abdomen Bentuk abdomen datar kontur lembut, tidak ada lesi, distensi dan acites. Perkusi terdengar suara thympani, turgor kulit perut memanjang, tidak teraba hepatomegali dan splenomegali. d) Punggung dan bokong Tulang belakang simetris, tidak ada deformitas, lesi dan massa. bokong tampak bersih dan tidak ada iritasi atau lesi.
e) Genetalia dan Anus Genetalia bersih, organ kelamin utuh. Anus bersih tidak ada kemerahan dan tidak tampak lecet.
f) Ekstremitas Atas : tidak ada oedema, kecacatan kongenital dan terlihat kemerahan, CRT kembali dalam 3 detik. Pergerakan tangan fleksi ekstensi aktif. Bawah : pergerakan kaki fleksi ekstensi aktif, tidak ada odema, lesi, pembengkakan atau
massa. Refleks babynski positif. Tidak ada
kecacatan kongenital. g) Integumen Kulit bersih, tidak ada lesi, dan ekstremitas teraba hangat. G. Data psiko, sosial, spiritual keluarga 1)
Sosial keluarga Ayah selalu menengok klien setiap hari diizinkan bezoek,dan mengajak anaknya bermain sambil digendong dengan metode kangguru. Ibu klien belum bias mengunjungi anaknya karena luka post op section masih belum sembuh total.
2)
Psikologis keluarga Klien adalah anak pertama, orang tua klien mengatakan menghadapi kondisi klien merupakan suatu perjuangan namun orang tua klien tetap optimis terhadap kesembuhan anaknya.
3)
Spiritual Ayah klien mengatakan percaya pada kebesaran Allah SWT. Mengaku taat beribadah dan selalu mengajarkan kaidah islami kepada anak-anaknya.
H. Kebutu han pendidikan kesehatan Ayah klien mengatakan tidak begitu paham tentang kondisi anaknya.
I. Analisa Data Data yang menyimpang
Etiologi
Masalah
DS : DO : Terdapat nafas cepat pada saat istirahat atau aktivitas RR : 65x/menit HR : 140x/menit CRT >3” Adanya pernafasan cuping hidung
Faktor ibu ↓ BBLSR ↓ Prematuritas ↓ Fungsi organ belum baik (Paru-paru) ↓ Pertumbuhan dinding dada belum sempurna, vaskuler paru imatur ↓ Insuf pernafasan ↓ Ketidakefektifan pola nafas
Ketidakefektifan pola nafas
DS : DO : Klien cegukan dan menangis ketika dikeluarkan dari incubator saat mau digendong ayahnya, dan berhenti menangis ketika dimasukan kembali ke dalam inkubator
Faktor ibu ↓ BBLSR ↓ Permukaan tubuh relative lebih luas ↓ Pemaparan dengan suhu luar ↓ Kehilangan panas ↓ Resiko perubahan suhu tubuh Faktor ibu ↓ BBLSR ↓ Permukaan tubuh relative lebih luas ↓
Resiko perubahan suhu tubuh
DS: Ayah klien mengatakan belum faham tentang kondisi anaknya dan belum bisa PMK DO: -
Pemaparan dengan suhu luar ↓ Kehilangan panas ↓ Perlunya PMK agar suhu tubuh tetap hangat meskipun diluar inkubator
Defisiensi pengetahuan berhubungan
J.
Diagnosa Keperawatan. 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot – otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru 2. Resiko perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan. 3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif akibat kurangnya informasi mengenai kondisi klien
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No.
1.
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot – otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru
Tujuan
Intervensi
tujuan dilakukannya intervensi keperawatan yaitu : Respiratory status : airway patency Tanda-tanda vital dalam batas normal setelah dilakukan intervensi keperawatan status oksigenasi klien adekuat dengan tandatanda tidak ada dispneu pada saat istirahat atau aktivitas, tidak ada gelisah dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Atur posisi semifowler
untuk memaksimalkan pengembangan paru Kaji tingkat kesadaran dan
adanya perubahan mental
Kaji bunyi napas, frekuensi
napas dan kedalaman
Lakukan tindakan untuk
menurunkan konsumsi O2 misalkan pengendalian demam dan nyeri serta mengurangi anxietas
Kolaborasi pemberian
oksigen terapi dengan nasal kanul Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien Menjaga patensi jalan napas
Rasional Dengan posisi yang tepat
semifowler dapat mempertahankan kepatenan perkembangan paru-paru Untuk mencegah terjadinya penurunan kesadaran secara tiba-tiba akibat terjadinya penurunan saturasi oksigen karena pemenuhan oksigen tidak adekuat Untuk mengetahui tindakan selanjutnya mengenai pemenuhan oksigen yang adekuat Demam, nyeri serta kecemasan akan merangsang saraf simpatis dan parasimpatis serta meningkatkan metabolism yang pada akhirnya akan membutuhkan oksigen lebih sebagai kompensasi tubuhnya Untuk memenuhi kebutuhan oksigen Mengkaji perkembangan pernapasan lebih lanjut untuk intervensi keperawatan selanjutnya Mempertahankan status oksigen yang adekuat.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No.
1.
Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
Waktu
Senin, 17 September 2016
Impelementasi Atur posisi untuk memaksimalkan
pengembangan paru dan mengurangi dispneu
Evaluasi
S : Ayah klien mengatakan sesak klien mengalami penurunan
dengan imaturitas otot – otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru
Pukul 17.30
Kaji tingkat kesadaran dan adanya
perubahan mental Kaji bunyi napas, frekuensi napas dan kedalaman Auskultasi bunyi napas Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi O2 misalkan pengendalian demam dan nyeri serta mengurangi anxietas Kolaborasi pemberian oksigen terapi dengan nasal kanul Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien Menjaga patensi jalan napas
O : tanda-tanda vital stabil RR 55x/menit, HR 140x/menit, A: klien tampak tenang dan bisa beristirahat tidur. P: pertahankan patensi jalan napas dan keefektifan oksigen terapi serta posisi klien.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No.
2.
Diagnosa Keperawatan Resiko perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan.
Tujuan
Intervensi
Tujuan dilakukannya intervensi keperawatan yaitu : Setalah dilakukannya tindakan keperawatan suhu tubuh pasien tetap stabil dengan kriteria : Suhu tubuh dalam batas normal (35,5 – 37,5) Tanda – tanda vitalnormal sesuai usia
Kaji tanda dan gejala awal
hipotermi/hipertermi
Pantau tanda-tanda vital
minimal 2 jam sekali
Ajarkan keluarga metode
kangguru
Rasional Dengan mengetahui tanda
dan gejalanya dari awal diharapkan kondisi yang tidak diinginkan (hipertermi/hipotermi) dapat dicegah Mengetahui adanya perubahan tanda-tanda vital yang membahayakan Agar suhu bayi tetap hangat dan keterikatan psikologis semakin kuat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No.
2
Diagnosa Keperawatan Resiko perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan mempertahankan suhu tubuh, pengurangan jaringan lemak subkutan
Waktu
Senin, 17 September 2016 Pukul 17.30
Impelementasi Mengkaji tanda dan gejala
hipotermi/hipertermi Pantau tanda-tand avital minimal
2 jam seali Ajarkan keluarga metode kangguru
Evaluasi
S : Petugas kesehatan mengatakan tidak ada tanda dan gejala hipotermi/hipertermi O : tanda-tanda vital stabil RR 55x/menit, HR 140x/menit, A: klien tampak tenang dan tidak tidur nyenyak P: pertahankan suhu klien agar tetap hangat dan tenang
RENCANA INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN No.
1.
Diagnosa Keperawatan Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif akibat kurangnya informasi mengenai kondisi klien
Tujuan
Intervensi
tujuan dilakukannya intervensi keperawatan yaitu : untuk memberikan pemahaman mengenai kondisi klien khususnya cara PMK. Setelah dilakukan intervensi keperawatan orang tua menyatakan pemahaman tentang kondisi klie, khususnya PMK yang dijelaskan dan dipraktekan secara benar, serta orangtua mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat atau tim kesehatan lainnya.
Rasional
Memberikan penilaian
Untuk mengidentifikasi
mengenai tingkat pengetahuan orangtua mengenai kondisi klien dan PMK Gambarkan dan jelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul pada klien
sejauh mana pemahan orang tua dan hal apa saja yang dibutuhkan oleh orang tua mengenai intervensi perawatan klien di rumah Penanganan cepat dan tepat pada pasien penting untuk dilakukan sehingga diperlukan adanya pemahaman mengenai tanda dan gejala yang perlu penanganan lebih lanjut. PMK memerlukan suatu keterampilan dan pemahaman secara baik dan benar sehingga perlu dilakukan edukasi pada orang tua agar klien terhindar dari komplikasi akibat dari penanganan yang tidak dilakukan secara benar.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No.
1.
Diagnosa Keperawatan Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif akibat kurangnya informasi mengenai perawatan klien
Waktu
Senin, Selasa 05, 06 September 2016 Pukul 15.00
Impelementasi Memberikan penilaian mengenai
tingkat pengetahuan orangtua mengenai proses penyakit dan perawatan klien dirumah Gambarkan dan jelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit ketika klien mengalami kondisi oksigen tidak adekuat
Kolaborasi memberikan
penjelasan mengenai pentingnya perawatan klien mengenai oksigen terapi dan cara melakukan oksigen terapi ketika di rumah kepada orang tua.
Evaluasi
S : Orang tua klien mengatakan paham mengenai perawatan khusunya terapi oksigen pada klien serta memahami apa saja tanda dan gejala penyakit yang memerlukan penanganan cepat dan tepat. O : orang tua klien mampu menjelaskan dan mendemonstrasikan kembali mengenai cara perawatan klien dirumah A: orang tua klien sudah dapat memahami tentang cara perawatan klien dirumah. P: libatkan keluarga mengenai pemahaman cara perawatan klien dirumah.
